FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 21-Aug-2019 3579023108010001 PRAMUDIKA

2 21-Aug-2109 3579020201620001 LESMAUN
3 21-Aug-2019 3579024403030001 RANIA MAULINA
4 21-Aug-2019 3579021809850001 IRWAN
5 21-Aug-2019 3579026002890001 HENI PUJI LESTARI
6 21-Aug-2019 3579025908700001 SULASTRI
7 21-Aug-2019 3579025307030001 ETA SETYORINI
8 21-Aug-2019 3579020606680004 MARKATAM
9 21-Aug-2019 3579024803830003 HERMIN
10 21-Aug-2019 3579021005670001 NGATEMO
11 21-Aug-2019 3579024506800001 MARTI IRAWAN
12 21-Aug-2019 3579021712940001 FAISAL BURHANUDIN
13 21-Aug-2019 3579026511960001 MITHA NOVIA PUTRI
14 21-Aug-2019 3579020804820001 ENDRI
15 21-Aug-2019 3579016306870003 NURMA YUNITA
16 21-Aug-2019 3579025008830002 SUWANTI
17 21-Aug-2019 3579026906010003 SITI MIFTAHUL
18 21-Aug-2019 3573050211910001 SENJA NUGRAHA
19 21-Aug-2019 3579022507980001 TIAN MAHARTIAN
20 21-Aug-2019 3579022712740001 NURAHMAN SOLEH ANSORI
21 21-Aug-2019 3579025906030002 NURULYA YUNIARWATI
22 21-Aug-2019 3579026411030001 ANNUR WARDATUN JANAH
23 21-Aug-2019 3579025006730006 JUMAATI
24 21-Aug-2019 3579022208880001 AGUS HERMAWAN
25 21-Aug-2019 3579026010780001 SRI WAHYUNI
26 21-Aug-2019 3579026206830002 AKHADIYAH
27 21-Aug-2019 3579020709700001 ISKAK
28 21-Aug-2019 3579021904820001 NURKOLIS
29 21-Aug-2019 3579025606990002 MAHDA REFITASARI
30 21-Aug-2019 3579024106800003 MIZA YUNIARTI
31 21-Aug-2019 3579026007590001 TUTIATI
32 21-Aug-2019 3579027007720001 DWI SUDARMI
33 21-Aug-2019 3502186904930006 NELA ASIH
34 21-Aug-2019 3579020512900001 RIKI DWI RATNO
35 21-Aug-2019 3579021808100001 USMAN HADI
36 21-Aug-2019 3579045011870010 NOVIA ANGGRAINI
37 21-Aug-2019 3579020205800001 JOKO SULIYANTO
38 21-Aug-2019 3579015804870004 SUPRIYATI
39 21-Aug-2019 3579020808760004 JOKO SUROWO
40 21-Aug-2019 3579024903840004 JUATI WULANDARI
41 21-Aug-2019 3579022802040002 RIZKY SABTA FEBRIYANSYAH
42 21-Aug-2019 3579024504640001 MUTMAINI
43 21-Aug-2019 3579020108590002 SUPRIADI
44 21-Aug-2019 3579022105890001 MULIADI
45 21-Aug-2019 3579020809740003 SUSIANTO
46 21-Aug-2019 3579025212760003 SRI YULIATI
47 21-Aug-2019 3579025212800008 SUSIANAH
48 21-Aug-2019 3579025405660001 PUJIARTI
49 21-Aug-2019 3579022106930001 FAUZUR ROKHMAN
50 21-Aug-2019 3579020812590001 PIAN
M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

11-May-2001 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM

2-Jan-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
4-Mar-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
18-Sep-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
20-Feb-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
19-Aug-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
13-Jul-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
6-Jun-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
8-Mar-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
10-May-1967 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
9-Jun-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
17-Dec-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
25-Nov-1996 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
18-Apr-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
23-Jun-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
10-Aug-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
29-Jun-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
2-Nov-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
25-Jul-1998 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
27-Dec-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
19-Jun-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
24-Nov-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
10-Jun-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
22-Aug-1998 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
20-Oct-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
12-Jun-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
7-Sep-1970 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
18-Apr-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
16-Jun-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
1-Jun-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
20-Jul-1959 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
30-Jul-1972 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
29-Apr-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
5-Dec-1990 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
3-Dec-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
10-Nov-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
2-May-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
18-Apr-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
8-Aug-1976 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
9-Mar-1984 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
28-Feb-2004 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
5-Apr-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
1-Aug-1959 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
21-May-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
8-Sep-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
12-Dec-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
12-Dec-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
14-May-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
21-Jun-1993 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
8-Dec-1959 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kota Batu ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

PANDAN SLTA LAINNYA

PANDAN SARJANA DOSEN/GURU
PANDAN SD/SLTP PELAJAR
KARYAWAN /
PANDAN SLTA PEGAWAI
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SD/SLTP PELAJAR
PANDAN SD/SLTP PETANI
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SD/SLTP PETANI
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
IBU RUMAH
PANDAN SLTA
TANGGA
PANDAN SLTA PETANI
IBU RUMAH
PANDAN SLTA
TANGGA
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
KARYAWAN /
PANDAN SLTA
PEGAWAI
PANDAN SLTA PELAJAR
PANDAN SLTA PELAJAR
IBU RUMAH
PANDAN SLTA TANGGA
KARYAWAN /
PANDAN SLTA
PEGAWAI
IBU RUMAH
PANDAN SLTA
TANGGA
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
PANDAN SLTA PETANI
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
PANDAN SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
PANDAN SD/SLTP
TANGGA
PANDAN SLTA PETANI
PANDAN SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
PANDAN SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
PANDAN SLTA PETANI
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SLTA PETANI
IBU RUMAH
PANDAN SLTA TANGGA
PEDAGANG /
PANDAN SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
PANDAN SLTA TANGGA
PANDAN SLTA PELAJAR
PEDAGANG /
PANDAN SD/SLTP
WIRASWASTA
PANDAN SD/SLTP PETANI
PANDAN SLTA PETANI
PANDAN SLTA PETANI
PANDAN SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PANDAN SLTA PETANI
PANDAN SD/SLTP PETANI
KARYAWAN /
PANDAN SLTA PEGAWAI
PANDAN SD/SLTP PETANI
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK YA TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK YA
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK YA
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK YA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH YA YA TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Y TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 163
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 137
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK YA 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 134
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 98
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 111
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 147
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 106
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 107
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

70 175.00 65.00 75.00

97 162.00 61.00 88.00
80 157.00 51.00 69.00
90 170.00 78.00 90.00
83 156.00 60.00 81.00
98 153.00 74.00 91.00
79 155.00 48.00 73.00
93 160.00 50.00 77.00
79 159.00 62.00 83.00
65 163.00 57.00 70.00
77 165.00 65.00 70.00
82 176.00 88.00 94.00
102 150.00 68.00 89.00
102 158.00 85.00 104.00
78 155.00 61.00 89.00
104 154.00 67.00 95.00
77 157.00 55.00 76.00
75 170.00 58.00 75.00
81 175.00 58.00 75.00
80 160.00 55.00 80.00
85 147.00 45.00 78.00
65 146.00 38.00 70.00
82 137.00 42.00 68.00
72 163.00 50.00 76.00
91 152.00 64.00 85.00
90 150.00 65.00 84.00
85 163.00 60.00 90.00
94 185.00 71.00 79.00
82 144.00 42.00 64.00
83 155.00 67.00 85.00
90 145.00 51.00 86.00
100 145.00 69.00 95.00
80 155.00 59.00 80.00
78 165.00 62.00 81.00
80 161.00 57.00 76.00
66 161.00 50.00 68.00
80 151.00 55.00 82.00
80 151.00 45.00 72.00
79 170.00 65.00 83.00
77 152.00 59.00 80.00
75 157.00 49.00 78.00
78 148.00 65.00 96.00
90 155.00 55.00 79.00
79 145.00 59.00 78.00
81 153.00 56.00 79.00
82 159.00 65.00 84.00
112 157.00 81.00 100.00
70 148.00 41.00 70.00
65 175.00 50.00 65.00
80 160.00 53.00 84.00
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 DIIS

Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap

Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura