Rujukan:577/2018/3093047(M)

BAHAGIAN 1
BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DAN IMUNISASI

Anak tuan/puan bernama ________________________ akan diberikan perkhidmatan

kesihatan secara percuma (bagi Warganegara Malaysia) seperti di bawah:

1.Pemeriksaan fizikal.

2.Rawatan.

3.Imunisasi:

Tahun Satu

- DT (Difteria Tetanus) Dos Tambahan

- MR (Measles, Rubella)

Tingkatan Satu ( perempuan sahaja )

- HPV

Tingkatan Tiga

- Tetanus Toxoid

4.Saringan Thalassaemia Tingkatan Empat.

Saya bernama ____________________,Nombor Kad Pengenalan: __________________

ibu/bapa/penjaga kepada murid di atas BERSETUJU/TIDAK SETUJU perkhidmatan

kesihatan di atas diberi kepada anak di bawah jagaan.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga:.
...............................................