Asztma

2012.
OKTÓBER ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Az asztma diagnosztikájának, kezelésének

és gondozásának alapelvei felnőttkorban*
TAMÁSI LILLA DR., BALIKÓ ZOLTÁN DR.,
BÁLINT BEATRIX DR., BÁRTFAI ZOLTÁN DR., BAUKNECHT ÉVA DR.,
BÖSZÖRMÉNYI NAGY GYÖRGY DR., GÁLFFY GABRIELLA DR.,
HERJAVECZ IRÉN DR., HORVÁTH ILDIKÓ DR.,
LOSONCZY GYÖRGY DR., MÁRK ZSUZSA DR.,
MÜLLER VERONIKA DR., SOMFAY ATTILA DR.,
SZILASI MÁRIA DR.
1. ALAPVETŐ MEGFONTOLÁSOK férhetővé vált szakmai tudásanyaggal kibővítve szere-

pel a jelen alapelvekben.
Az asztma reverzibilis kilégzési áramláskorlátozott-
sággal, légúti gyulladással, nyálkahártya ödémával, 1.1. Az alapelvek célja és érvényességi
és bronchialis hyperreactivitással (BHR) járó krónikus területe
tüdőbetegség, amely a beteg életminőségének jelen-
tős romlásához vezethet. Az elmúlt évtizedek során a Az asztma nem gyógyítható betegség, azonban a
betegség gyulladásos hátterének felismerése hatékony fenntartó kezelés fejlődése eredményeképpen nap-
megelőző terápiás készítmények előállítását eredmé- jainkban rendelkezésre állnak azok a készítmények,
nyezte, amelyek hazánkban is hozzáférhetőek. Az amelyek alkalmazásával a tünetek kialakulása a betegek
asztmával kapcsolatos bővülő ismeretanyagon ala- jelentős részében megelőzhető. Ennek ellenére a bete-
puló nemzetközi ajánlás elkészítésének igénye hívta gek nem elhanyagolható hányada még napjainkban is
életre 1993-ban a Global Initiative for Asthma (GINA) tünetes, betegségük nem megfelelően kontrollált. A
programot. A program eredményeként 1995-ben jelent jelen alapelv-rendszer kizárólag a felnőtt betegpopu-
meg az első nemzetközi ajánlás, a Global Strategy for lációra vonatkozik, célja, hogy segítséget nyújtson az
Asthma Management and Prevention, amelyet később asztmás betegek ellátásában kompetens szakemberek-
2002-ben és 2006-ban felújítottak. A 2006-os GINA nek (kompetenciaszintek):
munkacsoport által kiadott nemzetközi ajánlás az • Tüdőgyógyász szakorvos: az asztma diagnosztizá-
asztma kontroll alapján történő ellátását hangsúlyoz- lása, gyógyszeres kezelése, gondozása, akut súlyos
ta a korábbi, súlyossági besoroláson alapuló terápia asztma ellátása; tüdőgyógyász és allergológus: az
helyett. A jelen közlemény két alapvető forrásmun- asztma diagnosztizálása, kezelése – beleértve az
ka tartalmán alapszik, amelyek a következők: a hazai, allergén specifikus immunterápiát – és gondozása,
2007-ben a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium által akut súlyos asztma ellátása;
kiadott irányelv (Az Egészségügyi Minisztérium szak- • Háziorvos: az asztma gondozása a tüdőgyógyász
mai irányelve az asztma diagnosztizálásáról, keze- vagy tüdőgyógyász-allergológus szakorvos írásos
léséről és gondozásáról), illetve a 2011 végén frissí- utasítása alapján és az abban megjelölt határidőig
tett nemzetközi ajánlás (Global Strategy for Asthma (maximum 6 hónap);
Management and Prevention, 2011 Update). A fenti • Intenzív terápiás szakorvos: az akut súlyos asztma
két irányelv tartalma az ezek megjelenése óta hozzá- ellátása.
*Az alapelvek kidolgozása az EMMI Egészségügyi Szakmai Kollégium Tüdőgyógyászati Tagozata felkérésére történt
MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 307

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 2012. OKTÓBER
2. AZ ASZTMA DEFINÍCIÓJA, TÁRSADALMI A világ különböző régióiban végzett költségelemzések

JELENTŐSÉGE, EPIDEMIOLÓGIÁJA alapján az alábbi tények állapíthatók meg:
ÉS PATHOMECHANIZMUSA – az asztma ellátás költsége a betegség súlyosságá-
nak és kontrolljának függvénye, és az exacerbatiok
2.1 Az asztma definíciója elkerülésének sikerességétől függ;
– a sürgősségi ellátás drágább a tervezett megelőző
Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, kezelésnél;
amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és – a nem egészségügyi, indirekt költségek asztma ese-
sejtalkotó játszik szerepet. A gyulladás következményes tében jelentős mértékűek;
légúti hyperreaktivitással jár, amely eredményeként visz- – az asztma megelőző kezelésének költséges volta
szatérő sípoló légzéssel, nehézlégzéssel, mellkasi feszü- ellenére a megfelelő megelőző terápia elmulasztása
léssel, és köhögéssel járó epizódok alakulnak ki. A tüne- drágább;
tek leginkább éjszaka, vagy kora reggel jelentkeznek, – a rossz gyógyszeradherencia ugyan csökkenti a gyógy-
terhelésre súlyosbodnak és kiterjedt, de változó mértékű szerkiadásokat, de az emiatt gyakorivá váló sürgősségi
légúti obstrukcióval kapcsolatosak, amely spontán vagy ellátás és hospitalizáció drágává teszi a kezelést.
gyógyszeres kezelés hatására gyakran reverzibilis.
A szakmai irányelvek útmutatásai alapján végzett
2.2. Az asztma epidemiológiája és társadalmi kezelés költségkímélő, a korszerű terápiával az asztma
jelentősége kontroll a betegek nagy részében elérhető és fenntart-
ható. Ezzel csökkenthető a költséges ellátást igénylő
Az asztma becsült előfordulási gyakorisága világszer- asztma exacerbatiok és sürgősségi vizitek száma.
te mintegy 300 millió ember, Európa legtöbb orszá-
gában az átlagos asztma prevalencia 5–10% körü- 2.3. Az asztma kialakulását befolyásoló
li. Hazánkban a tüdőbeteg gondozó intézetek által tényezők
nyilvántartott asztmások száma 2011-ben 262 000 fő
volt. Az éves új megbetegedések száma (incidencia) Az asztma oka komplex és valószínűleg multifaktorialis,
az utóbbi 5 évben 15 000–20 000 között moz- a kockázatát meghatározó tényezőket két csoportra
gott. Ez a szám nem tartalmazza a különböző tüdő- oszthatjuk: az asztma kialakulásáért felelős tényezők-
gyógyászati fekvőbeteg intézmények ambulanciáin, re és az asztma megjelenését befolyásoló tényezőkre.
gyermekpulmonológiai hálózatban, illetve a háziorvo- Az előbbi magába foglal genetikai és környezeti ténye-
si praxisokban gondozott betegeket, így feltehetően zőket, az utóbbit pedig leginkább környezeti faktorok
alulbecsüli az asztmások valódi előfordulási gyakori- alkotják. Az asztma kialakulását és megjelenést befo-
ságát. Az asztma mortalitása nem korrelál a betegség lyásoló tényezőket az I. táblázat foglalja össze.
előfordulási gyakoriságával; évente világszerte 250 000
ember halálát okozza a betegség, a mortalitás alakulá- 2.4. Az asztma pathomechanizmusa
sa Európában 5/100 000 asztmás/év körüli érték.
Az asztma társadalmi jelentősége a betegek nagy Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége,
száma, illetve a döntően munkaképes korosztály meg- amit bronchialis hyperreaktivitás (BHR) kísér. A kli-
betegedése folytán nagy. A közvetlen egészségügyi nikai tünetek e két kórélettani jellemző, a gyulladás
(gyógyszerelés, kórházi vagy sürgősségi ellátás stb.) és és hyperreaktivitás következményei. A légúti áramlási
a közvetett, nem-egészségügyi (korai halálozás, mun- korlátozottság a hörgő simaizom kontrakció, a nyál-
kahelytől távol töltött napok stb.) kiadások egyértelmű kahártya ödéma, a nyáktúltermelés következménye,
összefüggést mutatnak az asztma súlyosságával és az amelyeket egyes esetekben légúti strukturális átépülés,
asztma kontroll fokával. ún. remodelling kísér.
308 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
I. táblázat: Az asztma kialakulását és klinikai receptorokon keresztül allergének okozzák, de ozmo-

megjelenését befolyásoló tényezők tikus stimulusok hatására is létrejöhet. A hízósejtekből
BETEGGEL KAPCSOLATOS TÉNYEZŐK felszabaduló mediátoranyagok a histamin, cysteinyl
• Genetikai: atópiás betegségekre hajlamosító gének; a leukotrienek, prostaglandin D2. Az eosinophilsejtek
gyulladásos mediátorok expresszióját és a
Thelper(Th)1/Th2/Tregulatorikus/Th17 immunválasz a légúti epitheliumot károsító toxikus proteineket,
arányát meghatározó genetikai konstellációk továbbá növekedési faktorokat termelnek és szere-
• Elhízás
• Nem
pük van a légúti remodelling folyamatában. A lég-
KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK utakban az epithelialis sejtek állnak közvetlen kapcso-
• Allergének latban a környezettel, és valószínűleg kulcsszerepük
1 Beltéri: házipor-atka, szőrös állatok (kutya, macska, van az inhalált ágensek (allergének, vírusok, légszeny-
egér), csótány, gombák, penészgombák
2 Kültéri: pollenek, gombák, penészgombák nyezés) hatására kialakuló gyulladásos reakció sza-
• Infekciók (elsősorban vírusos eredetűek, pl. RSV, bályozásában. Számos gyulladásos mediátort termel-
parainfluenza) nek (citokineket, lipid mediátorokat, chemokineket).
• Foglalkozási allergének
• Dohányfüst (passzív dohányzás; aktív dohányzás)
A légúti simaizomsejtek az epithel sejtekhez hasonló-
• Kültéri/beltéri légszennyezés an részt vesznek a gyulladásos mediátortermelésben, a
• Táplálkozás fibroblastok és myofibroblastok pedig kötőszöveti ele-
meket szekretálnak, amelyeknek a légúti remodelling
kialakulásában van szerepük. A légúti cholinerg ideg-
Az asztma klinikai megjelenése nagyon változó lehet, végződések reflexes aktivációja hörgőgörcsöt és nyák-
azonban a krónikus és perzisztáló légúti gyulladás termelést indukálhat.
jelenléte az asztma alapvető jellemvonása. A légúti A légúti gyulladás mellett az asztmások egy részében
gyulladás asztmában folyamatosan jelen van annak irreverzibilis strukturális változás, remodelling alakul
ellenére, hogy a tünetek megjelenése epizodikus; a ki. Jellemzői a subepithelialis fibrosis (a bazálmembrán
gyulladás mértéke és a tünetek intenzitása közötti kap- alatt kollagén és proteoglikán felszaporodással), a lég-
csolat nem igazolt. A gyulladás a légutak egészében úti simaizom tömeg növekedése, következményes
jelen van, a legtöbb beteg esetében a felsőlégutak, az hörgőfal megvastagodás, az epithelialis kehelysejtek
orr is érintettek, de élettani hatása legkifejezettebb a túltengése és fokozott nyáktermelése, a légúti erek
közepes- és kisméretű hörgők szintjén. proliferációja.
Az asztmás gyulladást aktivált hízósejtek, nagyszámú
aktivált eosinophil sejt és T helper (Th)2 lymphocyta 3. AZ ASZTMA DIAGNOSZTIKÁJA
jelenléte jellemzi. Emellett az immuntolerancia fő sej- ÉS OSZTÁLYOZÁSA
tes elemeként ismert regulatorikus T-lymphocyták
csökkent száma, és – főleg súlyos, kevéssé sztero- 3.1. Az asztma diagnózisának felállítása
id-érzékeny asztma esetén – a Th17 sejtek emel-
kedett száma mutatható ki asztmás betegekben. A Az asztma diagnózisának gyanúja a jellemző tüne-
dentrikus sejtek antigén prezentáló sejtekként működ- tek alapján merül fel, alátámasztásához szükség van
nek, az általuk prezentált allergének aktiválják a Th2- az obstrukció igazolására légzésfunkciós vizsgálattal/
sejteket, amelyek specifikus citokintermelésükkel (IL– vizsgálatokkal. Alapvetően igazolni kell:
4, IL–5, IL–9 és az IL–13) Th2 irányultságú specifikus
immunválaszt hoznak létre, és irányítják az egész Th2 1. A légúti obstrukció okozta nehézlégzéses
dominanciájú allergiás gyulladásos folyamat kialaku- epizódokat
lását és lezajlását. Ennek folytán alakul ki a B-sejtek 2. Az obstruktív funkciózavar reverzibilitását
IgE termelése és a szöveti eosinophilia. A hízósejtek 3. Az elkülönítő kórisme szempontjából felmerülő
aktivációját klasszikus esetben a nagy affinitású IgE- egyéb kórképek kizárhatóságát.

3.1.1. Jellemző anamnézis latnak a kivitelezését jól definiált nemzetközi proto-

Az asztma jellemzője a változékony lefolyás, epizodi- koll írja le. A spirometria jól reprodukálható, de effort
kusan jelentkező tünetek és stabil, tünetmentes idő- dependens vizsgálat, 3 mérésből a legjobb értékeket
szakok követik egymást. A betegség családi halmo- kell figyelembe venni. A légzésfunkciós vizsgálatok
zódást mutathat. A tünetek, amelyek gyakran hirtelen mindegyikének értelmezése és az asztma diagnózis fel-
alakulnak ki, hosszabb-rövidebb ideig perzisztálnak, állítása tüdőgyógyász vagy tüdőgyógyász-allergológus
majd spontán vagy hörgőtágító kezelésre reverzibili- szakorvos kompetenciája.
tást mutatnak, az alábbiak: Az asztma diagnosztika legfontosabb paramétere-
• nehézlégzés, fulladás, it erőltetett kilégzési manőver során mérjük; ezek az
• köhögés, gyakran éjszaka is, szárazon vagy viszkó- erőltetett kilégzési másodperctérfogat (FEV1 – forced
zus köpettel, expiratory volume in 1 second; L),, az erőltetett kilég-
• visszatérő sípoló légzés (főként kilégzésben), zés során mért vitálkapacitás (FVC – forced vital
• mellkasi feszülés, esetleg nyomásérzés, capacity; L), FEV1/FVC aránya, és a kilégzési csúcs-
• a panaszok éjszakai romlása, áramlás (PEF – peak expiratory flow; L/sec). Ezek kor,
• kísérőbetegségként ekzema, rhinitis fordulhat elő. nem és testmagasság alapján számított normálérté-
A kialakult légúti hörgőgörcsöt (bronchospasmust) kei ismertek, a spirometriás berendezések az abszolút
gyorshatású inhalált 2-agonista oldja. érték mellett a kívánt értékhez viszonyított százalékos
értéket is megadják. Teljestest-pletizmográffal történő
3.1.2. Fizikális vizsgálat mérés során lehetőség van a légúti áramlási ellenállás
A tüdő hallgatózási lelete a beteg aktuális állapotától (Raw – resistance of the airways) mérésére is, ennek
függ. Tünetmentes periódusban fizikális eltérést nem normálértéke független a kortól, nemtől és testmagas-
tapasztalunk, negatív hallgatózási status tehát nem ságtól (normálértéke: 0,22 kPa*s/L).
zárja ki az asztma fennállását. Tünetes periódusban,
légúti obstrukció esetén kilégzési sípolás, búgás (elő- A légzésfunkciós vizsgálatok célja:
fordul, hogy csak erőltetett kilégzésben hallható) a jel- 1. a légúti obstrukció jelenlétének és az obstrukció
lemző, amely súlyos obstrukció esetén a belégzés alatt reverzibilitásának igazolása tünetes periódusban
is jelen van. Életet veszélyeztető akut súlyos asztma (farmakospirometria, reverzibilitási próba)
ideje alatt a tüdő néma lehet. Ilyenkor olyan fizikális 2. tünetmentes periódusban, normál tüdőfunkció ese-
jelek észlelhetőek, amelyek jelentős segítséget adhat- tén a bronchialis provokálhatóság (légúti
nak a diagnózis felállításában: a tüdő hyperinflációja, hyperreaktivitás, BHR) igazolása vagy a csúcsáramlás
légzési segédizmok működése, acrocyanosis, éberség (PEF) 20%-nál nagyobb napi variabilitásának kimuta-
csökkenése, tudati állapot megváltozása. tása.
3.1.3. Légzésfunkciós diagnosztika • Reverzibilitási próba (farmakospirometria):

Az asztma diagnózisának gyanúja a jellemző tüne- Reverzibilitási teszt az orvosi vizsgálat során tüne-
tek alapján merül fel, alátámasztásához a légúti obst- tes és légúti obstrukcióval rendelkező (FEV1<80%
rukció légzésfunkciós vizsgálattal/vizsgálatokkal tör- ÉS FEV1/FVC<75%) beteg esetében alkalmazandó.
ténő igazolása vagy a légutak kaliberingadozásának A teszt során a kiindulási légzésfunkció mérése után
dokumentált detektálása szükséges. A légzésfunkciós gyors hatású 2-agonista hörgőtágítót (salbutamol
vizsgálatok történhetnek spirometria vagy teljestest- 200–400 µg) inhalál a beteg, majd 15–20 perc múlva
pletizmográfia elvégzésével, a légutak kaliberingado- ismételt spirometriára kerül sor. Reverzibilis a lég-
zásának igazolásához a kilégzési csúcsáramlás értékek úti obstrukció, amennyiben a kiindulási FEV1 érté-
otthoni monitorozása szükséges (hordozható csúcs- ket 12%-kal meghaladó, és legalább 200 ml-es FEV1
áramlás mérővel). Magának a légzésfunkciós vizsgá- növekedés alakul ki a gyors hatású hörgőtágító alkal-

mazását követően. A reverzibilitás a legtöbb aszt- • Bronchialis hyperreaktivitás (BHR) igazolása:

más esetében nem mutatható ki minden időpontban, Asztmára jellemző tünetek, de az orvosi vizsgá-
különösen nem a kezelés alatt álló betegeknél, így az lat időpontjában fiziológiás légzésfunkció esetén az
alacsony szenzitivitás miatt ismételt vizsgálatok elvég- asztma diagnózisának alátámasztására az elsődlege-
zése javasolt. A gyors hatású hörgőtágítóval végzett sen választandó módszer a BHR igazolása. A BHR
ún. akut farmakospirometria mellett végezhető tartós, csaknem minden asztmás betegben kimutatható lég-
ún. krónikus reverzibilitási teszt is, amely inhalációs úti abnormalitás, ami klinikai értelemben azt jelen-
kortikoszteroid-terápia napokig-hetekig történő alkal- ti, hogy a betegek kifejezett légúti obstrukcióval vála-
mazása után igazolható reverzibilitást mér. szolnak olyan stimulusokra, (hisztamin, acetilkolin,
A százalékos reverzibilitás számítása: metacholin, hipertoniás KCl, adenosin, mannitol, stb.)
[(FEV1 hörgőtágító után–FEV1 hörgőtágító előtt)/ amelyek egészséges személyekben nem vagy csak sok-
FEV1 hörgőtágító előtt] X 100 kal magasabb dózisban okoznak reakciót. A BHR vizs-
gálata során a beteg a hörgőrendszert aspecifikusan
• Csúcsáramlás monitorozás: provokáló ágenset lélegez be, és az ezt követően
A csúcsáramlásmérő egyszerű, olcsó eszköz a tüdőfunk- mért légzésfunkcióból következtetünk a BHR meglété-
ció otthoni ellenőrzéséhez, azonban vannak az alkalmaz- re, ugyanis az aspecifikus inhalációs provokáló anyag
hatóságát korlátozó tényezők. A PEF mérése erő- és mód- (metakolin, acetilkolin, mannitol, KCl 10%-os oldat)
szerfüggő, ezért a mérés technikáját a betegnek meg kell hatására kialakuló reakció a légutak „szenzitivitását”
tanítani. Rossz kooperáció esetében hamis értékeket kap- mutatja. Metakolin vagy acetilkolin provokáció ese-
hatunk. Emellett hyperinflált tüdő esetében, légcsapdák tében jellemzőként a provokáló anyag 20%-os FEV1-
kialakulásakor a PEF-mérés alábecsülheti a légúti obstruk- csökkenést eredményező koncentrációja (vagy dózisa)
ció valós mértékét. A PEF monitorozása hasznos lehet az a diagnosztikus (PC20-érték). A légúti válaszkészség
asztma diagnózisának felállításához, illetve az asztma- ilyen mérése érzékeny módszer az asztma diagnózis
kontroll, a tüdőfunkció otthoni ellenőrzéséhez. felállításához, de a teszt specificitásáról az alábbiakat
Az asztma diagnosztika előnyben részesítendő mód- figyelembe kell venni: az alacsony PC20 koncentráci-
szerei a farmakospirometria tünetes és a BHR vizsgálata ók (0,03–0,06–0,12–0,25 mg/ml) specifikusak igazán
tünetmentes betegnél, azonban esetenként elfogadha- asztmára, ennél magasabb PC20-érték egyéb betegsé-
tó a PEF monitorozása is a diagnózis megerősítéséhez. gekben is előfordulhat (COPD, bronchiectasia, aller-
A PEF monitorozás 2–4 hetes megfigyelési időszakot giás rhinitis). Káliumos aspecifikus bronchialis pro-
jelent, amely során a PEF diurnalis variabilitásának szá- vokáció esetén a 10%-os KCL oldat 140 inhalációját
mításához használt leggyakoribb módszer az esti PEF- követően kialakuló 20%-os FEV1 érték csökkenés vagy
érték és a reggeli PEF-érték különbsége a napi átlagos 100%-os Raw-emelkedés asztmára magasan szenzitív
PEF-érték %-ában kifejezve. Egyszerűbb módszer az egy és elfogadhatóan specifikus. Asztmára utaló klinikai
heti időszakban mért legkisebb reggeli PEF-értéknek és a panaszok, de a vizsgálat idején negatív spirometriás
betegre jellemző ismert legjobb PEF-értékének a hánya- lelet esetében a provokációs vizsgálat – főként fiatal
dosa (%-ban megadva) – ekkor elegendő csak a reggeli betegek esetében – fizikai terheléssel is történhet. A
PEF-mérések végzése. Asztmára a PEF-értékek 20%-nál klinikai rutindiagnosztika céljára nem szükséges stan-
nagyobb napi variabilitása jellemző. dardizált módszer, 8 perc szabad levegőn történő
Hasznos lehet a PEF monitorozása foglalkozási ágensek futás után kialakuló légúti spasmus (a terhelés után
okozta tünetfokozódás igazolására is, a munkahelyen 10–15 perccel 15%-nál nagyobb FEV1-csökkenés) iga-
végzett mérések igazolhatják az adott ágens etiológiai zolhatja az asztma fennállását.
szerepét. Betegkövetéskor a beteg stabil, jól kontrol- Az inhalációs vagy terheléses provokációs vizsgálatra
lált állapotában mért ún. „legjobb” PEF-értékhez kell az kizárólag tünetmentes betegben, normális tüdőfunkció
aktuálisan mérhető PEF-értéket hasonlítani. esetén kerülhet sor. A tüdőfunkciót az életkortól, nemtől

és testmagasságtól függő „kívánt” érték legalább 80%-os 3.2. Az asztma elkülönítő kórisméje
teljesülése esetében normálisnak véleményezzük, jóllehet
fiatal enyhe asztmások esetében a 80–85%-os FEV1-érték A leggyakoribb elkülönítendő kórképek felnőttko-
nem zárja ki enyhe obstrukció jelenlétét. Ez fizikális vizs- ri asztmában: – hiperventilációs szindróma, pánik
gálattal jól felismerhető, gyors, erőltetett kilégzés végén roham; – felsőlégúti obstrukció (jó és rosszindulatú
a tüdő felett sípolás hallható. Ez esetben, a „normális” daganatok, idegentest); – hangszalag diszfunkció; –
tüdőfunkció ellenére nem provokációs vizsgálat, hanem egyéb obstruktív tüdőbetegség, elsősorban COPD; –
reverzibilitási próba történhet. kongesztív szívbetegség; – pulmonalis embolisatio; –
Pozitív bronchialis provokációs teszt esetén a vizsgálat pulmonalis infiltratum eosinophiliával; – interstíciális
után gyors-hatású hörgőtágító (pl. salbutamol) inha- tüdőbetegségek (kötőszöveti megbetegedésekhez tár-
lációjával a hörgőgörcs oldandó, így a reverzibilitás is suló formák is); – gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE-
igazolható. inhibitorok) indukálta köhögés; – gastrooesophagea-
lis reflux. Az elkülönítő diagnosztikát segítő kiegészítő
3.1.4. A légúti gyulladás markereinek non-invazív vizsgálatok: mellkas röntgen és mellkas-CT, orrmel-
mérése léküreg felvétel, rhinoscopia, oesophagus pH-mérés,
A kilégzett levegő nitrogén-oxid (FeNO) koncentráci- bronchoscopia, echokardiografia, tüdő-scintigrafia.
ója a légúti gyulladás nem-invazívan mérhető markere, A COPD és az asztma elkülönítése 40 évesnél idősebb
amely specificitása alacsony. Diagnosztikus értékét betegnél okozhat problémát. COPD-ben, asztmával
prospektív vizsgálatok nem támasztják alá asztmában, ellentétben, a légúti obstrukció nem vagy csak részben
ezért a FeNO rendszeres mérése az asztma diagnoszti- reverzibilis, a betegek stabil állapotában a FEV1 rever-
zálásához, ellátásához nem feltétlenül szükséges vizs- zibilitás mértéke nem éri el a 12%-ot. Mindemellett
gálómódszer. Új adatok alapján klinikai haszna lehet ismert, hogy az asztmások kb. 15%-a egyidejű COPD-
az alábbiak terén: az eosinophil légúti gyulladás ész- ben is szenved, erre asztmában az alábbiak hajlamo-
lelése; a kortikoszteroid-kezelésre adott válaszkészség sítanak: dohányzás, évek óta fennálló, nem kontrollált
mértékének előrejelzése; a légúti gyulladás monitoro- asztma, 45 éves kor feletti beteg (az asztma – COPD
zása a megemelkedett kortikoszteroid-szükséglet ész- együttállást nevezik időnként az angolszász irodalom-
lelése céljából; a kortikoszteroid-terápiát érintő beteg ban asztma – COPD „overlap-nek”).
együttműködési zavar észlelése.
3.3. Az asztma osztályozása
3.1.5. Allergológiai diagnosztika
Az allergológiai diagnosztika asztmában használt mód- 3.3.1. Az asztma kontroll foka, az asztma
szerei a jellegzetes kórelőzmény (atópiás dermatitis, aller- kontroll szerint történő osztályozása
giás rhinitis az anamnézisben) és pozitív családi anam- Az asztma osztályzásának alapja a kontroll foka (szint-
nézis felvétele mellett: bőrpróba (prick-teszt) és in vitro je), a kezelés célja pedig a minél teljesebb tünetmentes-
specifikus IgE meghatározás. Ez utóbbi drága, megbízha- ség, a betegség kontrolljának elérése és tartós, bizton-
tósága nem múlja felül a bőrpróbáét, ezért csak akkor java- ságos fenntartása, minél kisebb jövőbeli rizikó mellett.
solt, ha a prick-teszt nem végezhető el (ellenjavallt – kis- Az asztma kontroll fokának három szintje különböztet-
gyermekkor, kiterjedt atópiás dermatitis, terhesség –, vagy hető meg: a kontrollált, a részlegesen kontrollált, vala-
a bőrpróba értékelhetőségét korlátozó felfüggeszthetetlen mint a nem kontrollált betegség szintje. A II. táblázat
gyógyszerszükséglete van a betegnek). Ha a kórelőzmény az asztma kontroll alapján történő osztályzásának klini-
adatai nem erősítik meg a kérdéses allergén lehetséges kai jellemzőit, illetve a fokozott jövőbeli rizikót jelentő
szerepét az asztmás rohamok, exacerbatiok kiváltásában, tényezőket mutatja be. E klinikai tüneti kontroll megha-
akkor a pozitív bőrpróbák (vagy az in vitro tesztek pozitív tározható a II. táblázat alapján, az eredmény jól korrelál
eredménye) nem tekinthetők relevánsnak. az ún. Asthma Control Test kérdőívvel meghatározott

II. táblázat: Az asztma kontroll szintje, illetve a jövőbeli rizikót fokozó tényezők
A. Az asztma klinikai kontrolljának meghatározása (lehetőség szerint 4 hetes periódusra vonatkoztatva)
Jellemző Kontrollált Részlegesen kontrollált Nem kontrollált

(mindegyik igaz) (bármelyik jellemző
jelenléte bármely héten)
nappali tünetek nincs ( 2 alkalom / hét) gyakrabban, mint heti 2x bármely héten a
fizikai aktivitás korlátozottsága nincs van részlegesen kontrollált
éjszakai tünetek, ébredések nincs van asztma legalább három
rohamoldó gyógyszer nincs ( 2 alkalom / hét) gyakrabban, mint heti 2x jellemzője jelen van
szükséglet
légzésfunkció normális < a kívánt érték vagy
(PEF vagy FEV1)* személyes maximum
80%-a
Az asztma exacerbációja kimeríti a nem kontrollált asztma fogalmát és a fenntartó kezelés megfelelő voltának
újraértékelését indokolja**
B. Az asztma jövőbeli kockázatát növelő tényezők felmérése:

– exacerbatio rizikója
– labilis asztma
– gyógyszer mellékhatások
– gyors légzésfunkció-vesztés.
*Hörgtágító alkalmazása előtt.
**Bármilyen exacerbatio esetén felül kell vizsgálni a fenntartó kezelés megfelelőségét (ld. terápiát leíró fejezet).
*** Definíció szerint, ha bármely héten exacerbatio alakul ki, a beteg asztmája nem kontrollált.
asztmakontroll szinttel, amely magyar nyelven is ren- 3.3.3. Etiológia szerinti osztályozás
delkezésre áll. Általánosságban elmondható, hogy a tar- Az asztma kialakulásának legfontosabb kockázati ténye-
tósan kontrollált állapot az exacerbatiok számának és az zője az atópia, a környezeti allergének elleni IgE terme-
asztma jövőbeli rizikójának a csökkenését eredményezi. lés képessége. Felnőtt asztmás betegek 60–70%-a pozi-
tív bőrpróbát ad egy vagy több környezeti allergénre,
3.3.2. Az asztma súlyossága ezek expozíciója klinikai tüneteket eredményezhet, de
A korábbi nemzetközi és hazai asztma ajánlások a gyakran alakul ki asztma megelőző allergiás betegség
tünetek és a tüdőfunkciós értékek alapján osztályoz- és fennálló szenzitizáció nélkül is. Az asztmának ez az
ták az asztmát enyhe intermittáló, enyhe perzisztáló, „intrinsic” formája gyakran légúti vírus infekciót köve-
közepesen súlyos perzisztáló és súlyos perzisztáló tően kezdődik. Az allergiás (extrinsic) és a nem aller-
csoportokba sorolva. Jelenleg az asztma súlyosságá- giás (intrinsic) etiológiájú asztma gyógyszeres kezelése
nak meghatározása a kontrollált állapot eléréséhez lényegében nem különbözik, de allergiás asztmában, az
szükséges fenntartó kezelés intenzitásától függ. Enyhe ismert allergének kerülése javulást eredményezhet.
perzisztáló a betegség, amennyiben alacsony dózisú
inhalációs kortikoszteroid- vagy leukotrién-receptor 3.3.4. Klinikai megjelenési forma, fenotípus
antagonista kezelés mellett kontrollálható. Súlyos az Az asztma változatos klinikai megjelenési formái, ún.
asztma, amennyiben 4. vagy 5. terápiás lépcsővel fenotípusai, a genetikai háttér és környezeti ténye-
érhető el a kontrollált szint, vagy amennyiben a kont- zők együttes hatása eredményeképpen alakulnak ki.
rollált szint még 4. és 5. lépcsőn alkalmazott kezelés Számos kísérlet történt már az asztma fenotípus sze-
mellett sem érhető el. Mérsékelten súlyos betegség a rinti osztályzására, a legjelentősebb a gyulladás jelle-
kettő közötti súlyossági stádium. gén alapuló csoportosítás, amely az indukált köpetben

detektálható gyulladásos sejtek típusa alapján történik. belégző eszközök állnak rendelkezésre: hajtógázzal, túl-
Így elkülöníthető az eosinophil, szteroid-szenzitív és nyomással működő adagoló aeroszolok, amelyeket az
nem-eosinophil, kevésbé szteroid-szenzitív fenotípus. angol név alapján adagolószelepes aeroszolnak neve-
A betegség súlyossága szerinti fenotípizálás elkülöní- zünk (MDI-metered dose inhaler), száraz por belégzők
ti a súlyos, terápiarezisztens asztmát, aminek rendsze- (DPI – dry powder inhaler) és vizes gyógyszeroldatot
res, gondozása pulmonológus szakorvosi feladat. porlasztó eszközök (gépi porlasztók).
A kezelés sikeressége nagymértékben függ a megfe-
4. KEZELÉS lelő inhalációs eszköz kiválasztásától, és az inhaláci-
ós eszköz beteg által történő helyes alkalmazásától.
4.1. Az asztma kezelésében használt Nem mindegy, hogy milyen inhalációs eszközt alkal-
gyógyszerek és a gyógyszerbevitel módja maz a beteg:
• Fontos, hogy a készüléket elhagyó gyógyszer
Az asztma terápiája döntően inhalációs készítmények- minél nagyobb hányada érje el a tüdőt (minél
ből áll, ezért nem csupán a hatóanyag, de az inhaláci- nagyobb legyen a pulmonalis depozíció), és
ós eszköz helyes megválasztása is nélkülözhetetlen a minél kisebb mennyiség rakodjon le a száj-garat
mindennapi gyakorlatban sikeres kezeléshez. üregben.
• A tüdőbe kerülő rész esetében előnyös, ha a köze-
Az asztma kezelésében alkalmazott gyógyszerkészít- pes- és kislégutak területére is jut a gyógyszerből
mények két csoportba sorolhatók: (az asztmás gyulladás egy része a kislégutakban
zajlik).
a. Fenntartó terápia gyógyszerei (kontrolláló/meg- • A sikeres kezelés nélkülözhetetlen eleme a beteg-
előző szerek, melyek folyamatosan napi rendszeres- barát eszköz és a megfelelő eszközhasználat tüdő-
séggel alkalmazandók) gyógyász- vagy tüdőgyógyász-allergológus szakor-
• inhalációs szteroidok (ICS) vos, vagy erre a célra kiképzett egészségügyi
• antileukotriének/leukotrién-receptor antagonisák szakember által történő oktatása és a helyes inha-
• hosszú hatású 2-agonisták lációs eszközhasználat rendszeres ellenőrzése.
• hosszú hatású theophyllinek Az egyes belégzők között – még az azonos csoporton
• anti-IgE belül is –, jelentős különbségek vannak a készülékek
• szisztémás hatású szteroidok technikai felépítése, a kibocsátott gyógyszer szemcse-
• egyéb gyulladáscsökkentők nagysága, méreteloszlása között, a készülék alkalma-
zásának egyszerűsége, illetve a készülék által kibo-
b. Tünetoldó/rohamoldó szerek csátott gyógyszer tüdőbe jutó hányadának (tüdőbeli
• gyors hatású 2-agonisták depozíciójának) mértéke között. Az optimális inhalált
• szisztémás szteroidok gyógyszer-részecske nagyság, amely megfelelő mér-
• anticholinerg szerek tékű pulmonalis depozíciót eredményez, az 5 µm-nél
• theophyllineek. kisebb átlagos részecske-nagyság, ez a gyógyszer-
szemcse nagyság alkalmas a tüdőgyógyászati gyógy-
4.1.1. A gyógyszerbevitel eszközei asztmában szerbevitel céljára. A kis, ún. finom (1–5 µm) és
Az asztma kezelésének gyógyszerbevitele lehet inhaláci- extrafinom (0,5–1 µm) részecskéket kibocsátó eszkö-
ós, orális vagy parenteralis bejuttatás. A legáltalánosabb zök alkalmazásával magas tüdőbeli, és ezen belül peri-
és javasolt gyógyszerbeviteli mód az inhaláció, ugyan- fériás/kislégúti depozíció érhető el. A készüléket elha-
is így a készítmény azonnal a hatás helyszínére kerül, gyó gyógyszerködön belül a finom részecskék aránya
a szisztémás mellékhatások valószínűsége pedig jelen- és a gyógyszer tüdőben mérhető depozíciója egyene-
tősen csökken. Ehhez különböző technikával működő sen arányos egymással.

Az adagolószelepes aeroszol (MDI) egy hajtógázos 4.2. A fenntartó terápia gyógyszerei

spray, amely a gyógyszer pontosan kimért adagját
juttatja egy puffban a külvilágba. A hatóanyag folya- 4.2.1. Inhalációs kortikoszteroidok
dék, és a készülék alkalmazása során gáz formájában (ICS – inhaled corticosteroid)
távozik. A klasszikus hajtógázos „asztma pumpák” A leghatékonyabb gyulladáscsökkentők asztmában
hajtó gáza a klorfluorokarbon (CFC) volt, ezeket már az inhalációs kortikoszteroidok; az asztma fenntartó
kivonták a forgalomból. Ma a legtöbb esetben a CFC kezelésének alapját jelentik. Nagyszámú vizsgálattal
helyettesítésére a hidrofluoroalkan (HFA) valamely igazolt, hogy csökkentik a tüneteket, javítják a tüdő-
vegyületét, általában a norflurant alkalmazzák. Az új funkciót, az életminőséget, mérséklik a bronchialis
HFA hajtógázzal működő adagolószelepes aeroszolok hiperreaktivitást, a légúti gyulladást, csökkentik az
esetében a régi aeroszoloknál magasabb a tüdőben exacerbatiok gyakoriságát és súlyosságát, valamint az
deponálódó gyógyszer mennyisége és ez a tüdőbeli asztma mortalitást (A evidencia). Hazánkban a leg-
depozíció még tovább emelhető, ha a gyógyszer nem gyakrabban alkalmazott inhalációs kortikoszteroidok
szuszpenziót, hanem oldatot képez a HFA-val. Ezen a következők: beclometasone,
eclometasone, budesonide, fluti-
készítmények esetében kisebb átlagos részecskemé- casone, ciclesonide. Az ICS-ek hatékonysága és
retű gyógyszert tartalmazó gyógyszerfelhő képezhe- biohasznosulása különböző, de a relatíve lapos dózis–
tő, így az oldatból keletkező aeroszol 60%-a a belé- válasz görbéjük miatt viszonylag kisszámú vizsgálat
legezhető mérettartományba esik, ami a pulmonalis tudott klinikailag releváns különbséget kimutatni az
depozíció megduplázását teszi lehetővé. Ezt az új egyes molekulák között. A lll. táblázat a klinikai gya-
készítményekre átállított betegek esetében a dózis- korlatban használt ICS-ok megközelítő ekvivalens napi
számolásnál figyelembe kell venni (egyes inhaláci- adagjait mutatja. Néhány molekula klinikai hatékony-
ós készítmények esetében ugyanis azonos hatóanyag sága függ a belégző eszköztől (az eszköz által biz-
eltérő eszközben eltérő dózisban alkalmazandó). A tosított pulmonalis depozíciótól), erre tekintettel kell
CFC helyett HFA alapú hajtógázt tartalmazó, olda- lenni a terápia megválasztása vagy változtatása során
tos új generációs adagolószelepes pumpák esetében (pl. beclometasone esetében a régi, CFC-hajtógázos
a beteg belégzés-mozgás koordinációjára továbbra is aeroszolból adott 250 µg beclometasone hatékony-
szükség van, azonban alkalmazásuk helyes kivitele- sága a mindennapi klinikai gyakorlatban 100 µg HFA-
zése könnyebb, az eszközt elhagyó gyógyszerköd hajtógázos, oldattechnológiával készült aeroszolból
lassabb mozgásának köszönhetően. adott beclometasone hatékonyságának felel meg).
A szárazpor inhalátorok alkalmazása általában köny- Az inhalációs szteroidok pozitív hatásai már viszony-
nyebb a betegek számára, ezek hajtógázt nem tartalmaz- lag kis dózisok mellett kialakulnak. Kb. 400 µg/nap
nak, a beteg belégzésének erejét használják fel a gyógy- adagú budesonide-nak megfelelő adagú ICS hatás/mel-
szer tüdőbe juttatása céljából. A hatóanyag kislégutakba lékhatás profilja optimális. Az ICS-kezelés hatékony-
való jutásához minimális belégzési áramlásra szükség van, sága dózisfüggő, azonban 800–1200 µg budesonide-
ami néhány beteg esetében nehézséget okozhat, meg- nak megfelelő napi adag felett a dózis-hatás görbe
felelő belégzési erő megléte mellett azonban megfelelő ellapul, tehát e feletti dózis alkalmazása már nem jár
pulmonalis depozíciót biztosítanak. A száraz-por belég- további előnnyel, a lokális és szisztémás mellékhatá-
zők három típusa ismert és használt a klinikai gyakorlat- sok viszont gyakoribbá válhatnak. Az ICS-okra adott
ban, egyszeri dózisú eszközök, többszöri dózisú eszkö- terápiás válasz nagy individuális különbségeket mutat.
zök és rezervoár típusú eszközök (ez utóbbiak használata Részben emiatt, részben pedig a gyakran tapasztalt
kényelmesebb a betegek számára). gyenge terápiás adherencia miatt sok beteg a napi
Felnőttkori asztma fenntartó kezeléséhez a gépi gyógy- 400 µg budesonide-nak megfelelő adagnál nagyobb
szerporlasztók, porlasztó készülékek alkalmazására dózisokat igényel. Dohányosokban csökken az ICS-
ritkán kerül sor. kezelésre adott válaszkészség, ezért a dohányos aszt-

III. táblázat: Inhalációs szteroidok becsült ekvivalens napi adagjai felnőttekben

Hatóanyag Alacsony napi dózis (µg) Közepes napi dózis (µg) Magas napi dózis (µg) ‡
Beclometasone-dipropionát 200–500 >500–1000 >1000–2000
CFC (nincs forgalomban)
Beclometasone-dipropionát 100–250 >250–500 >500–1000
HFA
Budesonide* 200–400 >400–800 >800–1600
Ciclesonide* 80–160 >160–320 >320–1280
Fluticasone 100–250 >250–500 >500–1000
†Az összehasonlítás hatásossági adatokon alapszik;

‡Azokat a betegeket, akiknél nagy napi dózisok hosszú ideig történő adagolása szükséges, szakorvoshoz kell utalni, a fenntartó
gyógyszerek valamilyen alternatív kombinációjának beállítása érdekében. A maximális ajánlott dózisok tartós alkalmazása a szisztémás
mellékhatások fokozott kockázatával jár.
*Enyhe asztmás betegeknél napi egyszeri adagolása is engedélyezett.
másoknak is nagyobb ICS-adagokra lehet szükségük. hosszú ideig alkalmazott, kifejezetten nagy adagú ICS-
Mindazonáltal, amennyiben az asztma kontrollja kis terápia (a napi 800–1 600 µg budesonide-nak megfe-
dózisú ICS-terápia mellett nem valósul meg, az adag lelő magas napi dózis felett) bőr alatti bevérzéseket,
emelése helyett az ICS egyéb megelőző szerrel való mellékvesekéreg szuppressziót, csontritkulást, szür-
kombinálása javasolt. Súlyos asztmában, az ICS bizo- ke- és zöldhályogot, csontritkulást okozhat. Miután
nyított akut exacerbatio számot és mortalitást csök- azonban a nagy adagú ICS-kezelésre szoruló súlyos
kentő effektusa miatt, nagy adagú ICS-terápiára lehet asztmások gyakran igényelnek szisztémás szteroid
szükség. lökésterápiát is, nehéz elkülöníteni, hogy a kialakult
ICS alkalmazása mellett szisztémás mellékhatással jellegzetes szteroid mellékhatásokért mennyiben fele-
nagyon ritkán és csak magas dózis esetén kell számol- lős a nagyadagú ICS és mennyiben a szisztémás szte-
ni, lokális mellékhatásaik az alábbiak lehetnek: száj- roid. Az ICS-kezelés nem növeli a pulmonalis infek-
penész, rekedtség, a hangképzés zavarai, esetleg irri- ciók – beleértve a tuberkulózist – kockázatát, az ICS
táció okozta köhögés. Ezek előfordulási gyakorisága nem ellenjavallt aktív tuberkulózisban.
csökkenthető az alkalmazásukat követő szájöblítés-
sel, illetve olyan hatóanyagok alkalmazásával, amelyek 4.2.2. Leukotrién-receptor antagonisták (LTRA)/
a gyógyszerbeviteli eszközben és a száj-garatüregben anti-leukotriének
inaktív formában vannak jelen, majd a tüdőben képző- A hazánkban forgalmazott LTRA hatású vegyüle-
dik belőlük az aktív, farmakológiai hatással rendelkező tek a cysteinyl-leukotrien-1-receptor antagonistái
molekula (pl. ciclesonide, beclometasone). Emellett az (montelukast, zafirlukast). Gyulladáscsökkentő hatá-
új, oldattechnológiával készült, HFA hajtógázt alkal- suk asztmában elmarad a kisdózisú ICS-terápia
mazó MDI-k esetében elhanyagolható oropharyngealis gyulladásgátló hatásától. Klinikai vizsgálatok sze-
depozícióval kell számolni, ami minimálisra csökken- rint csökkentik az asztmás légúti gyulladást, javítják
ti a lokális mellékhatások kialakulási valószínűségét. a tüdőfunkciót, mérséklik a tüneteket és csökkentik
Az ICS-ok felszívódnak a tüdőből, ami bizonyos fokú az exacerbatiok számát. Enyhe krónikus felnőttko-
szisztémás biohasznosulással jár. A következményes ri asztmában a kisadagú ICS-terápia alternatívái lehet-
szisztémás mellékhatások kockázata a napi dózis- nek, illetve aszpirin asztmában a betegek egy része jól
tól, a hatáserősségtől, a belégző eszköztől, a mole- reagál anti-leukotrienekre. Kiegészítő gyulladáscsök-
kula májbeli metabolizmusától és a keringésbe került kentőként adva közepesen súlyos és súlyos asztmá-
gyógyszer plazmafelezési idejétől függ. Kis- és köze- ban rendszerint csökkenthető az ICS adagja, illetve
pes dózisú tartós ICS-terápiának érdemi szisztémás közepes- vagy nagydózisú ICS-terápiával nem kont-
hatása bizonyítottan nincs. Bizonyos adatok alapján a rollált asztmában a LTRA hozzáadása a kontroll javu-

lását eredményezheti. A klinikai vizsgálatok azt iga- salmeterol és a formoterol hörgőtágító hatásának idő-
zolják, hogy az asztma exacerbatio prevenciójában az tartama hasonló, legalább 12 óra, de a formoterol hatá-
ICS+LABA kombináció hatékonyabb, mint az ICS + sa gyorsan kialakul, ami alkalmassá teszi a formoterol
anti-leukotrien kombináció (A evidencia). tartalmú ICS+LABA fix kombinációt rohamoldásra és
A montelukast (napi adagja 1x10mg) és zafirlukast (napi a tünetek prevenciójára is. A formoterol + budesonide
adagja 1x20mg) lényeges mellékhatással nem rendelkez- kombináció a formoterol gyors hatáskezdete miatt a
nek. Néhány esetben a LTRA-kezelés bevezetése után fenntartó kezelés mellett rohamoldóként is használ-
Churg-Strauss szindróma kialakulását írták le, amely- ható.
nek megjelenése egybeesett a szisztémás szteroid keze- A hosszú hatású 2-agonisták rendszeres használata,
lés megvonásával és úgy magyarázható, hogy a súlyos hasonlóan a rövid hatású szerekhez, részleges toleran-
asztma miatt alkalmazott szisztémás szteroidkezeléssel cia kialakulásával járhat a receptorok deszenzitizációja
tünetmentesen tartott kísérő eosinophyl betegség, a révén, ami azt jelenti, hogy a szerek hörgőtágító hatása
szteroid elvonás következtében exacerbálódott, de az a kezelés során csökkenhet. A betegek egy kis csoportjá-
oki összefüggés nem zárható ki teljesen. ban az ICS nélküli salmeterol használat fokozta az aszt-
ma mortalitás kockázatát, ezért több ország gyógyszer-
4.2.3. Hosszú hatású inhalációs béta2-agonisták ügyi hatósága felhívja a betegek figyelmét is arra, hogy
(LABA – long acting beta-agonist) a hosszú hatású 2-agonisták (formoterol, salmeterol)
A LABA formoterol és salmeterol monoterápiaként csak ICS-sel együtt használhatók asztmában.
asztmában nem alkalmazhatók, mivel érdemi gyulla-
dáscsökkentő hatásuk nincs. ICS hatóanyaggal kombi- 4.2.4. Theophylline
nációban javasolt adagolásuk (a 3. terápiás lépcsőn az A theophylline mérsékelt hörgőtágító, enyhe gyul-
ICS adagjának emelése helyett az ICS+LABA kombiná- ladáscsökkentő hatású asztmában. Nyújtott hatá-
ció a preferált terápiás alternatíva). LABA kis-, köze- sú tablettás kiszerelési formája napi egyszeri vagy
pes- vagy nagydózisú ICS-kezeléshez való hozzáadása kétszeri adagolást tesz lehetővé (átlagos napi dózis
asztmában javítja a tüneteket, csökkenti a rohamol- 2x4mg/testsúlykg). A theophylline hörgőtágító hatá-
dó gyógyszerszükségletet és az akut exacerbatiok gya- sa a gyógyszer szérumkoncentrációjának a függvénye,
koriságát (A evidencia), valamint a betegek nagyobb az összefüggés lineáris, bár az individuális különbsé-
arányában eredményez kontrollált állapotot, mint a gek nagyok. Az asztma fenntartó kezelésében a nyúj-
magasabb dózisú ICS-monoterápia. A formoterol napi tott hatású theophyllinek csak másodvonalbeli sze-
adagja 2x4,5–9 µg, a salmeterolé 2x50 µg. rek, ICS kiegészítőjeként kevésbé hatékonyak, mint
LABA+ICS kombinációt egy eszközben tartalma- az ICS+LABA kombináció. Mindemellett alkalma-
zó, ún. fix kombinációk is rendelkezésre állnak: zásuk során számos mellékhatással kell számolni. A
formoterol+beclometasone, salmeterol+fluticasone, theophylline terápiás indexe (hatásos dózis/mellék-
formoterol+budesonide fix kombinációk érhetők el egy hatást okozó dózis) előnytelen, a legkisebb hatékony
eszközben. A legtöbb kontrollált vizsgálat eredményei dózis és a legnagyobb még tűrt adag közötti különb-
alapján külön és egy eszközből alkalmazott ICS+LABA ség kicsi. A terápiás szint 10–15 mg/L közötti érték.
kombináció hatékonysága megegyezik, azonban a fix A theophylline mellékhatások különösen magasabb,
kombináció alkalmazása kényelmesebb a beteg számá- 10 mg/L szérumkoncentráció felett gyakoriak, 20 mg/L
ra, ezáltal az asztma sikeres kezelésének egyik legna- koncentráció felett pedig súlyosak lehetnek, ezért
gyobb problémáját, a beteg adherenciát javítja, illetve fenntartó kezeléshez a dózis gondos beállítása szük-
biztosítja azt, hogy a LABA-t ICS nélkül ne alkalmaz- séges. Alacsony fenntartó dózis esetén szérumszint
zon az asztmás beteg. Újabb adatok a fix kombináció monitorozás nem szükséges (kivéve panasz esetén), de
előnyét mutatják a külön komponensek együttes ada- magasabb alkalmazott dózis beállításához szükség van
golásával szemben az asztma kontroll tekintetében. A szérumszint monitorozásra. A mellékhatások az alábbi-

ak lehetnek: fejfájás, hányinger, a diuresis fokozódása, mineralokortikoid aktivitása, rövidebb plazmafelezési

nyugtalanság, álmatlanság, tachycardia, súlyosabb eset- ideje, rugalmasabb dozírozhatósága miatt). A fenntar-
ben arrhythmia, hypotonia, generalizált görcsök, illetve tó adag a legkisebb, az asztma kontrollt még biztosító
theophylline okozta halált is leírtak. A theophyllineek dózis legyen. Tartós orális kortikoszteroid igény esetén
metabolizmusát számos körülmény befolyásolja. figyelembe kell venni, hogy a súlyos asztmások egy
Csökken a theophylline clearance májbetegségekben, részében a tüdőfunkció nem normalizálható, a kontroll
jobbszívfél elégtelenségben, lázas állapotok kapcsán, felmérésében esetükben a legjobb stabil állapotukban
enzim-inhibitor gyógyszerek (cimetidin, erythromycin, mért tüdőfunkció az irányadó és elérendő (esetükben
ciprofloxacin, ofloxacin, zileuton)) hatására, idős kor- nem kell normális légzésfunkció elérésére törekedni).
ban, nagy szénhidrát tartalmú diéták esetében. Nő a A tartós szisztémás szteroid-kezelés lehetséges mel-
kiválasztása enzim-induktorok (rifampicin, fenobarbitál) lékhatásai: osteoporosis, hipertonia, duodenalis ulcus,
hatására, dohányosokban, gyermekekben, magas fehér- diabetes, mellékvese szuppresszió, obesitas, katarak-
je, kis szénhidrát tartalmú diéta mellett. ta, glaukoma, a bőr elvékonyodása, striák és bőr alat-
ti suffusiók képződése, szteroid myopathia, a haránt-
4.2.5. Anti-IgE csíkolt izmok atrofiája, gyengülése. A folyamatosan
Az anti-IgE (omalizumab) allergiás etiológiájú súlyos szisztémás szteroidra szoruló asztmások osteoporosis
perzisztáló asztmában jelent terápiás lehetőséget, profilaxisa ajánlott. Hosszas szisztémás szteroid keze-
magas szérum összIgE szint esetén, ahol javítja az lés után, a hormon elhagyása, vagy adagjának csök-
asztmakontrollt, mérsékli a tüneteket, csökkenti az kentése után mellékvesekéreg elégtelenség manifesz-
akut exacerbatiok számát és a szisztémás kortikosz- tálódhat, továbbá a szteroid-kezeléssel tünetmentesen
teroid igényt. Az eddigi vizsgálatokban ICS+LABA tartott egyéb betegség (rhinitis, Churg-Strauss szind-
terápia mellett adva az omalizumab biztonságos- róma) exacerbálódhat.
nak bizonyult. Indikációja: olyan asztmás betegek, A tartós kortikoszteroid expozíció osteoporosist okozó
akiknek pozitív bőrteszt vagy in vitro vizsgálat iga- mellékhatása miatt az alábbi esetekben szükséges
zolja perenniális aeroallergénnel szembeni reakti- osteodenzitometria:
vitását; akiknek a légzésfunkciója csökkent (FEV 1 • minden olyan asztmás, aki legalább 6 hónapon
<80%); valamint gyakori nappali tüneteik vagy éjsza- keresztül kapott átlagosan legalább napi 7,5 mg
kai ébredéseik vannak; és akiknél nagy dózisú inha- prednisolone-nak megfelelő adagban orális szteroid-
lációs kortikoszteroidok és tartós hatású inhalációs kezelést;
béta-2 agonisták alkalmazása ellenére, többszörösen • nőbetegek posztmenopauzában: minden olyan
dokumentált, súlyos asztma exacerbatiok lépnek fel. beteg, aki legalább 3 hónapon keresztül kapott átla-
Adagja a szérum összIgE szintjétől és a beteg testsú- gosan legalább napi 5 mg prednisolone-nak megfe-
lyától függ. lelő adagban orális szteroid-kezelést;
• minden olyan asztmás, akinek az anamnézisében
4.2.6. Szisztémás kortikoszteroidok osteoporosis okozta csonttörés szerepel.
A tartós szisztémás szteroid-kezelés (SCS – system- Az osteodenzitometriát fel kell ajánlani minden olyan
ic corticosteroid) (két hetes lökésterápiánál hosszabb) asztmás betegnek, aki gyakran részesül rövid időtar-
súlyos nem kontrollált asztmában lehet indokolt, és tamú, de nagy dózisú szisztémás szteroid lökéskeze-
egyértelműen mellékhatásokkal járhat (A eviden- lésben.
cia). A tartós, folyamatos ICS-kezelés terápiás indexe Az osteodenzitometriát fel kell ajánlani az alábbi ese-
(hatás/mellékhatás) minden esetben kedvezőbb, mint tekben ICS terápia mellett is:
a szisztémás kezelésé. Parenteralis (iv., im.) alkalma- • asztmás nőbetegek posztmenopauzában, akik napi
zás folyamatos fenntartó kezeléshez ellenjavallt! Orális ICS dózisa > 2 mg beclometasone, vagy annak
terápiához methyl-prednisolone javasolt (alacsonyabb megfelelő.

4.2.7. Allergén-specifikus immunterápia 4.3.2. Szisztémás szteroidok

Az allergén-specifikus immunterápia szerepe felnőttko- A szisztémás hatású szteroidokat rendszerint nem
ri asztmában jelentéktelen. Alkalmazása kizárólag olyan sorolják a rohamoldó szerek közé, jóllehet súlyos aszt-
izoláltan egy inhalatív allergén okozta nem súlyos asztma okozta exacerbatioban fékezik a tünetek progresszi-
mában mérlegelhető, amelyben az adott allergén oki sze- óját, csökkentik a sürgősségi ellátás és a hospitalizáció
repe klinikailag is igazolható, az allergén elimináció nem szükségességét, a betegség morbiditását. Klinikai hatá-
oldható meg, és a szokásos gyógyszeres terápiával, – suk akut asztmában 4–6 óra után válik nyilvánvaló-
beleértve az ICS, LABA, LTRA terápiát-, az asztma nem vá. Az intravénás és orális terápia egyformán haté-
kontrollálható. A terápia súlyos mellékhatásokkal járhat konyak akut asztma exacerbatioban, az átlagos napi
(az anafilaxiás szövődmények veszélye miatt az injekciók szteroid dózis 40–50 mg prednisolone vagy methyl-
beadása után a betegnek legalább 1 órán át a rendelőben prednisolone az exacerbatio súlyosságától függően
kell maradni). Allergén injekció csak teljesen tünetmentes 5–10 napig adva. A tünetek enyhülése, a tüdőfunk-
betegnek és normál tüdőfunkció esetében adható be inté- ció javulása után (a beteghez tartozó legjobb értékig)
zeti, kórházi osztályos háttér, életmentésre alkalmas sze- inhalációs szteroid védelemben a p. o. szteroid leépít-
mélyi és tárgyi feltételek megléte mellett. hető, elhagyható.
4.3. Tüneti szerek, rohamoldók 4.3.3. Anticholinerg szerek

A rövid hatású anticholinerg hörgőtágító inhalált
4.3.1. Gyors hatású inhalációs béta2-agonisták ipratropium bromide bronchospasmolitikus hatá-
(RABA – rapid acting beta-agonist) sa asztmában gyengébb, mint a 2-agonistáké. Akut
RABA a választandó rohamoldó akut asztmás exacer- asztmában, 2-agonistával együtt adva javítja a tüdő-
batioban,, asztmás tünetek jelentkezésekor, és a pre- funkciót.
ventíven alkalmazandó hörgőtágító terhelés indu-
kálta bronchoconstrictióban. E célra a rövid hatású 4.3.4. Theophylline
béta-agonista (SABA – short acting beta-agonist) A rövid hatású theophyllinek hatékonysága az akut
salbutamol és terbutalin alkalmazhatók elsősorban asztma okozta tünetek oldásában ellentmondá-
(fenoterol hazánkban csak ipratropiummal kombinálva áll sos. Hörgőtágító hatásuk mérsékeltebb, mint a béta-
rendelkezésre). A hosszú hatású formoterol hatáskezde- agonistáké, ugyanakkor rendszeresen nyújtott hatású
te szintén gyors, de rohamoldóként csak ICS-kezeléssel theophylline-t szedő betegek esetében iv. theophylline-t
együtt alkalmazható. A gyorshatású 2-agonisták hasz- adni csak a szérumszint ismeretében lehet.
nálata szükség esetén javasolt. Amennyiben erre növekvő
igény van, az az asztma kontroll romlását jelzi, a fenntar- 4.4. Az asztma rendszeres kezelése
tó gyulladáscsökkentő terápia módosítását teszi szük- és gondozása
ségessé. Amennyiben akut asztma okozta exacerbatio
esetén nincs gyors és tartós javulás a belélegzett gyors Az asztma ellátásának az alábbi 5 alappillére van:
hatású inhalált 2-agonistáktól, szisztémás szteroid kúra • partnerközpontú orvos-beteg kapcsolat kialakítása
kezdése ajánlott. A 2-agonista hörgőtágítók lehetséges • a rizikótényezők felismerése és kiiktatása
mellékhatásai a következők: tremor, tachycardia, a hör- • az asztmakontroll-szintjének felmérése, e szerinti
gőtágító hatás tekintetében kialakuló tolerancia. A tremor megelőző/fenntartó kezelés, rendszeres kontroll
a harántcsíkolt izomsejtek -receptorainak stimulásával újraértékelés
kapcsolatos, krónikus kezelés során fokozatosan mérsék- • az akut exacerbatiok ellátása
lődik, a hozzászokás e tekintetben gyorsan kialakul. A • megfelelő kezelés speciális körülmények (terhesség,
cardiovascularis mellékhatások dózisfüggőek, a javasolt perioperatív időszak) között is.
terápiás adagok mellett nem jelentősek.

4.4.1. Partnerszintű orvos–beteg kapcsolat IV. táblázat: Asztmás beteg állapotromlásához

kialakítása vezető rizikótényezők
A betegoktatásnak a változékony lefolyású asztma sikeres • Allergének
kezelésében kulcsfontosságú szerepe van, alapfeltétele a (pl. atkák, pollenek, állati szőrök, penészgombák, ételek,
ételfestékek, nehézfémsók)
megfelelő, partneri viszonyon alapuló orvos-beteg kap- • Irritáló gázok (pl. SO2, O3, dohányfüst, nitrosus gázok,
csolat. A következő ismeretek beteg által történő elsajátí- erős szagok)
tása szükséges: a rohamoldó gyógyszerek és a megelőző, • Fizikai terhelés, száraz, hideg levegő belégzése
fenntartó készítmények közötti különbség megértése; az • Sűrű köd
• Légúti vírusfertőzések
inhalációs gyógyszerek helyes használata; az állapotrom- • Gastro-oesophagealis reflux, hormonális hatások
lást kiváltó rizikótényezők ismerete és kerülése; a beteg- • Nem cardioszelektív béta-blokkolók
ség követése a tünetek szintjén és szükség esetén ottho- • Nemszteroid gyulladásgátlók (pl. aspirin, indomethacin)
ni kilégzési csúcsáramlás (PEF) mérés/monitorozás útján; • Szulfitképző anyagok
• Pszichés hatások
az állapotromlás korai jeleinek felismerése és a szüksé-
ges terápiás módosítások végrehajtása; szükség esetén a
megfelelő orvosi segítség kérésének módja. a beteg jövőbeni asztma okozta rizikójának lehetőség sze-
rinti csökkentése (II. táblázat). A jövőbeli rizikó legfonto-
4.4.2. A rizikótényezők felismerése és kerülése sabb meghatározója a jelen asztma kontroll szintje; emel-
Az asztma és atópia kialakulásának a prevenciója. lett fokozott rizikót jelent az akut exacerbatio, gyógyszer
Sajnos hatékony prevenciós módszerek asztmában okozta mellékhatás, labilis, instabil betegség, illetve a gyors
nem ismertek, kizárólag az anyai dohányzásról iga- légzésfunkciós hanyatlás jelenléte. Asztmában hatékony
zolódott, hogy elhagyása a terhesség idején, illetve a farmakoterápiás lehetőségek állnak rendelkezésre, a klinikai
szülés után preventív hatású az asztma kialakulásá- kontroll elérése és fenntartása, ezzel az életminőség javítá-
ra (B evidencia). Az immunterápia hatékonyságának sa az esetek nagy részében megvalósítható.
igazolása asztmában további vizsgálatokat igényel.
Az asztma tüneteinek és exacerbatiojának a megelőzé- Az asztma kezelése 3 fő lépés ismétlődéséből áll:
se. Asztma exacerbatiot specifikus (allergének) és nem A. Kontrollszint-meghatározás,
specifikus (vírus infekciók, légszennyezők, gyógyszerek, B. Kezelés a kontrollszint alapján,
stb.) ágensek okozhatnak, amelyeknek kerülése, meg- C. Ellenőrzés, ismételt kontrollszint-meghatározás,
előzése, illetve eliminálása a beteg környezetéből javít- és szükség esetén a fenntartó kezelés módosítása
hatja az asztma kontrollt és csökkentheti a gyógyszer- a tartósan kontrollált állapot biztosítása
szükségletet (lV. táblázat). Tekintve azonban, hogy érdekében.
a legtöbb beteg esetében a tünetekért olyan tényezők
felelősek, amelyek jelenléte a környezetben ubiquiter, 4.4.3.1. A kontroll felmérése
elkerülésük a mindennapi életben nem vagy nehezen Az orvosi viziten tisztázni kell az asztma aktuális kont-
oldható meg. A megelőző gyógyszeres kezelés hatására roll szintjét (ld. lll. táblázat), a megelőző időszakban
mérséklődik a gyulladás, csökken a légutak érzékenysé- alkalmazott terápiát, a beteg erre vonatkozó terápiás
ge ezekre az ágensekre. fegyelmét (adherenciát).
4.4.3. Az asztma kontroll alapú kezelése 4.4.3.2. Terápiás lépcsők az asztma kontrollált
és gondozása állapota eléréséhez
A rendszeresen alkalmazott fenntartó/megelőző kezelés A rohamoldó valamennyi terápiás lépcsőn RABA
célja a kontrollált állapot elérése és hosszú távú fenntartá- (ennek rendszeres használatára való igény azt jelzi,
sa, ami gyakorlatilag fiziológiás funkcionális paraméterek- hogy az asztma nem kontrollált, hatékonyabb megelő-
kel jár, és teljes életvitelt eredményez. Emellett terápiás cél ző gyulladáscsökkentő terápia szükséges). A roham-

oldó gyógyszer mellett az asztmás beteg különböző Inhalált anticholinerg szer csak azon esetben, ha a
fenntartó/megelőző készítményeket alkalmaz rendsze- 2-agonista alkalmazása ellenjavallt.
resen, ezek kiválasztása terápiás lépcsők alapján tör- Külön kérdésként merülhet fel a terhelés indukálta
ténik (V. táblázat). Az egyes terápiás lépcsőkön fel- bronchospasmus. A fizikai terhelés sok asztmás beteg
ajánlott kezelési formák, kombinációk közötti döntés provokáló ágense, néhány esetben a tünetek kizáró-
mindig egyéni, legfontosabb alapja maga a beteg és lagos okozója. Amennyiben az asztma egyébként jól
betegsége: meg kell találni az adott beteg számára kontrollált, a terhelés előtt vagy a kialakult tünetek ide-
optimális hatóanyagot és optimális inhalációs eszközt/ jén inhalációs 2-agonista adható. A terhelésre jelent-
kezelési módot, adagolást, figyelembe véve a beteg- kező bronchospasmus azonban legtöbbször azt jelzi,
gel kapcsolatos valamennyi tényezőt (együttműködés, hogy az asztma nem jól kontrollált, ez esetben a haté-
dohányzás, tünetek jellege, rhinitissel való szövődés, konyabb megelőző gyulladáscsökkentő terápia csök-
nehezen kezelhető betegség stb.). kentheti a fizikai terheléstől függő tüneteket.
A további lépcsők mindegyikének kiegészítője a
Új asztma diagnózis esetén az elsőként bevezetendő szükség szerint adott inhalációs gyors hatású béta-
fenntartó terápia általában a 2. lépcső, csak azon agonista hörgtágító, az ún. rohamoldó gyógyszer.
frissen diagnosztizált betegek esetében javasolt a 3.
lépcsőn kezdeni a fenntartó kezelést, akik a diagnó-
zis időpontjában a nem-kontrollált állapot kritériuma- 2. terápiás lépcső – rohamoldó és egy megelőző
it kimerítik. szer. Kisdózisú inhalációs kortikoszteroid javasolt,
Ezt követően az asztma aktuális kontrollfoka és a mint kezdő megelőző gyulladáscsökkentő kezelés
korábbi terápia alapján kell dönteni a fenntartó/meg- minden életkorban (A evidencia). Az ICS-ok ekviva-
előző kezelés folytatásáról vagy változtatásáról:
lens adagjait a III. táblázat tartalmazza. A 2. lépcsőn
• kontrollált esetben a kontrollt eredményező kezelés
alternatív gyulladáscsökkentőként LTRA adható (A
fenntartása javasolt, 3 hónap kontrollált állapot
után a visszalépés a terápiás lépcsőkön mérlegel- evidencia), választása elsősorban akkor javasolt, ha
hető, 6 hónap után javasolt; a beteg nem fogadja el az ICS-t, ha az ICS nem tole-
• nem-kontrollált betegség esetén felfelé lépés javasolt; rálható lokális mellékhatást okoz, illetve mérlegelhe-
• részlegesen kontrollált betegség esetében a felfelé tő ha az asztma mellett egyidejűleg allergiás rhinitis
lépés megfontolható a kontrollált állapot elérése
is fennáll (C evidencia). Egyéb fenntartó kezelés nem
érdekében (V. táblázat).
javasolt a 2. lépcsőn.
1. terápiás lépcső – tünet esetén használt rohamoldó. 3. terápiás lépcső – rohamoldó és egy vagy két meg-
A tünet esetén használt rohamoldó, mint kizárólagos előző szer. A 3. lépcsőn első választásként javasolt
asztma terápia, csak azoknak a betegeknek elégséges, terápia a kis dózisú inhalációs szteroid hosszú hatá-
akiknek tüneteik nagyon ritkán (nappali tünet heten- sú 2-agonistával kombinálva (A evidencia). A két
te kétszer vagy ritkábban, éjszakai tünet még ritkáb- szer additív hatásának köszönhetően a kisdózisú ICS
ban) jelentkeznek, enyhék és rövid ideig állnak fenn rendszerint elegendő a megfelelő kontroll eléréséhez,
(néhány óra). A panaszos epizódok között a beteg az adag emelésére akkor van szükség, ha az asztma
tünetmentes, tüdőfunkciója normális és éjszakai pana- kontroll 3–4 hónapos kezelés után nem érhető el (A
sza nincs, állapota megfelel a kontrollált asztma krité- evidencia). A hosszú hatású 2-agonista formoterol
riumainak. Ha a tünetek gyakoribbak és/vagy időnként hatáskezdete gyors. Rohamoldóként monoterápiában
romlanak, a beteg folyamatos megelőző gyulladás- való alkalmazása asztmában szigorúan ellenjavallt,
csökkentő terápia beállítását igényli a szükség esetén ha azonban az ICS/LABA kombinációs kezeléshez a
használt rohamoldó mellett (B evidencia). budesonide/formoterol fix kombinációs készítmény a
Az 1. lépcsőn a legtöbb betegnek gyors hatású inha- választott gyógyszer, ez rohamoldó és fenntartó terá-
lált 2-agonista javasolt rohamoldónak (A evidencia). piához is alkalmazható. Így használva viszonylag kis

V. táblázat: Az asztma kontroll szinten alapuló kezelési stratégiája 5 évesnél idősebb gyermekek,
serdülők és felnőttek esetén
Csökkenteni
A kontroll szintje A szükséges terápiás lépés
Kontrollált A kezelés fenntartása és a kontrollt biztosító

legalacsonyabb terápiás lépcső megtalálása
Részben kontrollált Megfontolni a kezelés fokozását
a kontroll elérése érdekében
Fokozni
Nem kontrollált A kezelés fokozása a kontroll eléréséig
Exacerbáció Exacerbációnak megfelelő kezelés
Csökkenteni, ha lehetséges Terápiás lépések Fokozni, ha szükséges
1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső
Betegoktatás, Környezeti kontroll
Szükség szerint gyorshatású Szükség szerint gyorshatású 2-agonista

2-agonista
Egyet kiválasztani Egyet kiválasztani Eggyel vagy többel Eggyel vagy

kiegészíteni mindkettővel
a 3. lépcsőt*** kiegészíteni
a 4. lépcsőt
Kis dózisú ICS* Kis dózisú ICS + Közepes vagy nagy Orális
hosszú hatású dózisú ICS + hosszú kortikoszteroid
Fenntartó gyógyszerekre 2-agonista hatású 2-agonista (a legkisebb
vonatkozó dózisban)
lehetőségek** Leukotrién. Közepes vagy Leukotrién Anti-IgE-kezelés
antagonista† nagy dózisú ICS antagonista
Kis dózisú ICS + Nyújtott hatású
leukotrién theophylline
antagonista
Kis dózisú ICS +
nyújtott hatású
theophylline
* ICS: inhalációs kortikoszteroid;

+: receptor antagonista vagy szintézis-gátló;
**:a preferált alternatívák az egyes lépcsők esetében halványszürke, árnyékolt mezőben láthatók. Az alternatív rohamoldószerek közé
tartoznak még: inhalációs antikolinerg szerek, egyes hosszú hatású 2-agonisták és a rövid hatású theophylline. A 2-agonisták rendszeres
alkalmazása egyidejűleg rendszeresen alkalmazott inhalációs kortikoszteroid-kezelés mellett javasolt.
***A 4. lépcső lehetőségeinek értelmezése: a preferált alternatíva 4. lépcsőn a közepes vagy nagy dózisú ICS + hosszú hatású 2-agonista.
Emellett választható a korábbiakban alkalmazott 3. lépcső függvényében kisdózisú ICS+LABA kiegészítése LTRA vagy nyújtott hatású
theophylline készítménnyel vagy mindkettővel; közepes vagy nagydózisú ICS kiegészítése LTRA vagy nyújtott hatású theophylline
készítménnyel; közepes vagy nagydózisú ICS+LABA kiegészítése LTRA vagy nyújtott hatású theophylline készítménnyel vagy mindkettővel.
Megjegyzések: A folyamatos, tartós nagydózisú ICS-terápia mellékhatásokkal járhat. A theophylline készítmények hatékonysága elmarad a
többi felsorolt készítmény hatékonyságától, mellékhatásaik és ismert gyógyszer-interakcióik jelentősek, ezért fenntartó kezelésként történő
adásuk asztmában csak a többi terápiás lehetőség kimerülése esetén javasolt.
dózisai csökkentették az exacerbatiok számát és javí- evidencia). További terápiás választási lehetőség a 3. lép-
tották az asztmakontrollt (A evidencia). csőn a kisdózisú ICS + LTRA kombináció (A evidencia).
A kisdózisú ICS + LABA kombináció alternatívája a 3. Végül esetleg mérlegelhető a kis dózisú ICS nyújtott hatá-
lépcsőn a közepes- vagy nagydózisú ICS monoterápia (A sú theophyllinenel történő alkalmazása (B evidencia).

4. terápiás lépcső – rohamoldó és két vagy több 4.4.3.3. Ellenőrzés, ismételt kontrollszint meghatáro-
megelőző szer. A 4. lépcsőn a terápia kiválasztá- zás és szükség esetén a fenntartó kezelés
sa jórészt a korábbiakban a 3. és 2. lépcsőn adott módosítása a tartósan kontrollált állapot
megelőző kezeléstől függ. A 3. lépcsőn adott terá- biztosítása érdekében
pia mellett nem megfelelően kontrollálható asztmás Ha az asztmakontroll megvalósult, a fenntartása érdeké-
beteget javasolt olyan asztma centrumba irányítani, ben folyamatos gondozás és ellenőrzés javasolt, amely-
ahol elegendő tapasztalattal rendelkeznek a súlyos nek során meg kell keresni azt a legkevesebb gyógyszert
asztmások kezelésében. A javasolt első vonalbe- tartalmazó kezelési formát, amellyel a kontroll még fenn-
li terápia a 4. lépcsőn a közepes- vagy nagydózisú tartható. Ilyen módon csökkenthetők az ellátás költségei
ICS+LABA-kombináció. Bár a legtöbb beteg eseté- és a gyógyszer mellékhatások kockázata. Másrészről az
ben a közepes adagú ICS dózisemelése már kevés asztma súlyossága időről időre változik, a kontrollszint
klinikai haszonnal jár (A evidencia), 3–6 hónapos romolhat, ezt a gyógyszereléssel követni kell.
terápiás tesztben a nagy adag alkalmazása megkí- A szakorvosi vizitek javasolt időpontja: a diagnózis
sérelhető, amikor az asztma kontroll nem biztosít- felállítása utáni első vizit 1–3 hónappal a diagnózis
ható kp. adagú ICS-t kombinálva LABA-val és/vagy felállítása után következzék, majd 3–6 havonta szük-
egy harmadik megelőző szerrel (LTRA vagy nyúj- séges az asztmás beteget visszahívni (asztma kont-
tott hatású theophylline; B evidencia). A folyama- roll szintjétől és súlyosságától függően). Exacerbatiok
tos, tartós nagydózisú ICS-terápia mellékhatásokkal után átmenetileg gyakrabban (D evidencia).
járhat. A közepes és nagy adagú ICS-t rendszerint A gyógyszerelés csökkentése kontrollált állapot mel-
napi két dózisban javasolt alkalmazni (A eviden- lett. Lefelé lépés a lépcsőkön 3 hónapos tartós kont-
cia). Az anti-leukotriének a közepes- és nagydózi- rollált állapot esetén mérlegelhető, 6 hónapos kontrol-
sú ICS kiegészítőiként javítják a terápia hatékonysá- lált állapot után javasolt.
gát (A evidencia), de rendszerint kisebb mértékben, • Ha a kontroll közepes/ nagy adagú ICS-sel volt biz-
mint a LABA hozzáadása (A evidencia). Kombináló tosított, a napi dózis 50%-os csökkentése kísérelhe-
szerként a nagydózisú ICS+LABA-kezeléshez eset- tő meg (B evidencia);
leg nyújtott hatású theophylline mérlegelhető (B • Ha a kontrollt kisadagú ICS biztosította, át lehet
evidencia). térni annak napi 1x-i adására (A evidencia);
5. terápiás lépcső – rohamoldó és kiegészítő gyul- • Ha a kontrollt biztosító megelőző kezelés közepes/
ladáscsökkentők. A p. o. szteroidok adása más nagy dózisú ICS + LABA, az ICS adagjának 50%-os
preventív szerek mellé hatékony lehet (D evi- csökkentése javasolt, változatlan LABA mellett (B
dencia), de a folyamatos alkalmazás súlyos mel- evidencia) és ha a kontroll maradt, az ICS adagját
lékhatásokkal jár (A evidencia). Ezért csak olyan kis dózisig csökkenteni, ezt követheti a LABA elha-
súlyos esetekben indokolt, ahol a 4. lépcsőn gyása (D evidencia);
javasolt terápia ellenére folyamatosan korláto- • Ha az asztma ICS + nem LABA kombinációval volt
zott a betegek aktivitása és gyakoriak az asztma kontrollált, az ICS adagjának 50%-os csökkentése
exacerbatiok. Súlyos allergiás asztmában, megfele- javasolt a kis napi dózisig, ezt követheti a kombiná-
lő indikációban (ld. fenn), ha nagy adagú ICS vagy ló szer elhagyása (D evidencia);
p. o. szteroidkezelés ellenére az asztmakontroll • A megelőző gyulladáscsökkentő kezelés teljesen
nem érhető el, a kiegészítő anti-IgE-terápia javít- csak abban az esetben hagyható el, ha annak legki-
ja az asztmakontrollt (A evidencia). Az 5. lépcső sebb adagjával a kontroll legalább egy éve fennáll
mindig a korábbi kezelés mellett (és nem helyett) (D evidencia).
alkalmazandó, a hozzáférhetőség és mellékhatá- A gyógyszeres kezelés emelése nem megfelelő kont-
sok figyelembevétele mellett. roll esetén. Amennyiben a betegség nem kontrollált, a
terápiás lépcsőkön felfelé lépés szükséges a 4. lépcsőig,

illetve az 5. lépcsőig – itt a biztonságosság és hozzáfér- ra), és a beteg szorosabb követését indokolják: akut
hetőség figyelembevétele mellett. Részlegesen kontrol- súlyos asztma az anamnézisben, amely intubációt tett
lált esetben a felfelé lépés megfontolandó. szükségessé; az elmúlt egy év során sürgősségi osztá-
lyon vagy kórházban kezelés akut asztmás állapotrom-
4.4.3.4. Nehezen kezelhető, súlyos asztma lás miatt, szisztémás kortikoszteroid-terápiát igénylő
Az asztmás betegek mintegy 5–10%-a a 4. lépcső asztma; ICS-terápia hiánya; nagy mennyiségű roham-
gyógyszerei segítségével sem kontrollálható megfele- oldó gyógyszerfelhasználás; pszichés labilitás; rossz
lően, ők az ún. nehezen kezelhető asztmások csoport- adherencia.
ja („difficult-to-treat-asthma”) – ellátásuk különleges oda-
figyelést és szakértelmet igényel. Az ő esetükben fel kell 5.1. Az asztma akut állapotromlásának
térképezni és kezelni szükséges a nem megfelelő asztma tünetei és osztályozása
kontroll esetleges egyéb okait: compliance problémák,
dohányzás, egyéb társbetegségek. A nehezen kezelhető Az asztma exacerbatio (asztmás roham) tünetei a
súlyos perzisztáló asztmások esetében elfogadható egy progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípo-
alacsonyabb szintű tüneti kontroll elérése és fenntartása, ló légzés, mellkasi feszülés, majd a paradox pulzus,
ahol a legfontosabb cél az akut exacerbatiok és sürgős- néma tüdő, légzési elégtelenség kialakulása. Enyhe,
ségi ellátások elkerülése. Ezen betegeknél a rohamoldó középsúlyos és súlyos formája, valamint légzésleál-
gyógyszer heti két alkalomnál többszöri szükséglete vagy lással fenyegető legsúlyosabb formája ismert, ame-
rohamoldóként a rövid hatású anticholinergicummal lyek elkülönítése a tüneteken alapul (Vl. táblázat).
kiegészített béta-agonista alkalmazása megengedhe- A súlyosság megítéléséhez a beteg fizikális vizsgála-
tő. Itt a gyulladás alacsonyabb szteroid-szenzitivitásával ta (légzésszám, belégzési segédizmok használata, pul-
találkozunk, ezért ezek a betegek magasabb dózisú ICS- zusszám), a ventiláció objektív mérése (csúcsáramlás
kezelést igényelnek a megszokottnál. Hangsúlyozni kell meghatározás) és a vérgáz analízissel meghatározott
azonban, hogy a tartósan alkalmazott nagy adagú ICS- PaO2, SaO2, PaCO2 értékek adnak támpontot.
terápia (napi >800–1 600 µg budesonide-nál maga-
sabb dózis) szisztémás mellékhatásokkal járhat, ezért 5.2. AZ ASZTMA AKUT
6 hónapon túl történő fenntartása csak akkor javasolt, ÁLLAPOTROMLÁSÁNAK ELLÁTÁSA
amennyiben ennél kisebb dózis mellett az elfogadható
asztmakontroll sem érhető el. Az exacerbatio kezelésének célja a légúti obstrukció
oldása, a hypoxaemia gyors megszüntetése és az ismé-
5. AZ ASZTMA AKUT ÁLLAPOTROMLÁSA, telt exacerbatiok prevenciója. Az enyhe exacerbatio
AKUT SÚLYOS ASZTMA területen kezelhető. A középsúlyos állapotromlás, ha
a megkezdett terápia ellenére néhány órán belül nem
Az asztma exacerbatio (asztmás roham) progresszí- javul, kórházi beutalást igényel. A súlyos exacerbatio
ven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szük-
mellkasi feszülés, illetve ezen tünetek kombinációja. A ségessé. Az akut, súlyos asztma (súlyos és fenyegető
leggyakoribb okok: légúti vírus infekció, nagy allergén légzésleállással járó exacerbatio) olyan elhúzódó légúti
expozíció, fizikai terhelés, aspecifikus légúti irritánsok, obstrukciót jelent, amely nem befolyásolható a szoká-
gyógyszerek (béta-blokkolók, nem-szteroid gyulladás- sos kezeléssel.
csökkentők) nem kívánt hatásai. Bármilyen súlyos-
ságú asztmában, így enyhe intermittáló asztmában 5.2.1. Az asztma exacerbatio ellátása területen
is előfordulhat akut súlyos asztma. Az alábbi ténye- Az enyhe és a megkezdett szisztémás szteroid terápi-
zők hajlamosítják az asztmás beteget asztma okoz- ára jól reagáló közepesen súlyos asztma exacerbatio
ta halálozásra (illetve akut súlyos asztma kialakulásá- otthon kezelhető. Az enyhe exacerbatio rövid hatású

VI. táblázat: Az asztma exacerbatio súlyossági fokozatai

Exacerbatio súlyosság Enyhe Közép-súlyos Súlyos Fenyegető légzésleállás
Nehézlégzés járáskor beszédkor nyugalomban
Testhelyzet fekszik ül kitámaszkodva ül
Beszéd folyamatos szaggatott csak szavakat zavart
képes mondani
Éberség mérsékelt izgatottság izgatottság erős nyugtalanság zavartság,
aluszékonyság
Légzésszám emelkedett emelkedett >30/perc
Légzési segédizmok nem igen igen paradox
Sípolás mérsékelt hangos hangos „néma tüdő”
Pulzusszám < 100/perc 100–120/perc >120/perc bradycardia
Pulzus paradoxus nincs legfeljebb > 25 Hgmm hiányzik, ami a
10–25 Hgmm légzőizmok
kifáradásának jele
Csúcsáramlás >80% 60–80% <60% nem mérhető
(referencia érték %-ában)
PaO2 normális > 60 Hgmm < 60 Hgmm
PaCO2 < 45 Hgmm < 45 Hgmm > 45 Hgmm
SaO2 > 95% 91–95% < 90%
2-agonista ismételt használata mellett javulni kezd történő ellátása során alkalmazandó terápiás algorit-
(2–4 puff 20 percenként az első órában, majd 4 órán- musát tartalmazza.
ként ismételve az első 24 órában), és a szokásos fenn- Az akut súlyos asztma és a kezelésre nem reagáló
tartó terápia emelését teszi szükségessé. A közepesen asztma exacerbatio terápiás algoritmusa:
súlyos exacerbatioban rövid hatású 2-agonista ismé- • adagolószelepes aeroszolból (szükség esetén tolda-
telt használata mellett (2–4 puff 20 percenként az első lékkal) vagy gépi porlasztóból inhalált 2-agonista,
órában, majd 6–10 puff 2 óránként) p.o. szteroid kúra amely 20 percenként ismételhető (A evidencia);
indítása javasolt (methyl-prednisolone; 0,5–1 mg/kg • orr- vagy garatszondán, esetleg orrmaszk segítségével
kezdő napi adag; teljes időtartam kb. 7 nap a klini- adagolt oxigénnel az artériás oxigén szaturációt 90%
kai kép függvényében). Amennyiben a hörgtágító és fölé kell emelni (gyakran 4–6 l/perc oxigénre van
szisztémás kortikoszteronid bevezetése után néhány szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló
órával a beteg állapota nem javul, kórházi beutalás COPD vagy súlyos remodelling hiányában);
szükséges. • kortikoszteroid (felnőtt: 120–180 mg/nap iv. 3–4
adagban elosztva 48 órán át, majd 60–80 mg/nap,
5.2.2. Az asztma exacerbatio kórházi kezelése majd tovább csökkentve; A evidencia), és ha nincs
A területen kezelésre nem reagáló középsúlyos exacer- javulás, mérlegelendők a továbbiak;
batio és az akut súlyos asztma kórházi kezelést indo- • ipratropium bromid -agonistával együtt inhalációs
kolnak. Az akut súlyos asztma kialakulása, esetleges oldatból gépi porlasztóval porlasztva jelentősebb
letális végződése csaknem minden esetben elkerülhe- légzésfunkciós javulást eredményez, mint a
tő, ha a beteg és az orvos időben felismeri az asztma -agonista önmagában (B evidencia);
exacerbato kialakulását, az állapot súlyosságát, a beteg • amennyiben előzetesen theophylline-kezelés nem
gépi lélegeztetésre is felkészült intézetbe kerül, ahol történt, iv. aminophyllin (5 mg/ttkg 30 perces
az állapotfelmérést követően megkezdik a megfelelő cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2–0,4 mg/
kezelést. Az 1. ábra az asztma akut állapotromlásá- kg/óra fenntartó adagként)
nak, az akut asztma okozta exacerbationak kórházban • subcutan terbutaline vagy adrenalin 0,2–0,3 mg;

KÓRHÁZI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ EXACERBATIO (KÖZÉPSÚLYOS, SÚLYOS ÁLLAPOTROMLÁS VAGY FENYEGETŐ LÉGZÉSLEÁLLÁS)
Kiinduláskor elvégzendő vizsgálatok:

anamnézis, fizikális vizsgálat, az exacerbatio súlyosságának megállapítása, PEF vagy FEV1 lehetőség szerint, pulzoxymetria vagy vérgáz vizsgálat
Kezdő kezelés:
oxigénpótlás az SO2 90% fölé emelése érdekében; folyamatos inhalációs SABA terápia egy órán át; azonnali
javulás hiányában és amennyiben nem enyhe exacerbatio tünetei állnak fenn, szisztémás glükokortikoid terápia indítása (methyl-prednisolone,
adagolást ld. lenn). A szedáció kontraindikált.
Ismételten elvégzendő vizsgálatok 1 óra múlva:

fizikális vizsgálat, az exacerbatio súlyosságának megállapítása, PEF vagy FEV1
lehetőség szerint, pulzoxymetria vagy vérgáz
!!!!!!!!!!
KÖZÉPSÚLYOS EXACERBATIO SÚLYOS EXACERBATIO
oxigénpótlás, inhalációs SABA+SAMA kombinációjának adagolása oxigénpótlás, inhalációs SABA+SAMA adagolása
60 percenként, orális glükokortikoid terápia (methyl-prednisolone; 60 percenként, iv. glükokortikoid terápia (felnőtt:
0,5–1 mg/kg napi adag 3–4 részletben 4–5 napig, majd 10 napig 120–180 mg/nap iv. 3–4 adagban elosztva 48 órán át, majd 60–80
csökkentett dózisban) mg/nap, majd tovább csökkentve),
i.v. magnézium (2 g)
!!!!!!!!!!
Ismételt súlyosság meghatározó vizsgálatok
1 óra múlva (mint fenn)
!!!!!! !!!!!!
Megfelelő terápiás válasz: Inkomplett terápiás válasz (akut Terápiás válasz hiánya
fizikális vizsgálattal rendeződő viszonyok, súlyos asztma rizikótényezőinek fennállta, (akut súlyos asztma rizikótényezőinek
PEF>70%, SO2>90% PEF<60%, Oxigénszaturáció <90%): fennállta, PEF<30%, pCO2>45 Hgmm,
Vérgázvizsgálat, Folyamatos SO2 és pO2<60 Hgmm):
pulzusmonitorozás mellett Áthelyezés intenzív terápiás osztályra és
oxigénpótlás, inhalációs rövid hatású ott
SABA±SAMA kombinációja, iv. oxigénpótlás, inhalációs SABA+ SAMA
glükokortikoid terápia, iv. magnézium kombinációja, iv. glükokortikoid terápia, iv.
magnézium, az iv. theophylline és iv. béta-
!!! ! ! ! agonista (hazánkban inkább sc. Bricanyl
vagy Tonogén) megfontolása, sz.e.
!!! intubáció és gépi lélegeztetés
Ismételt súlyosság meghatározó vizsgálatok
1 óra múlva (mint fenn)
! ! !! ! !!! !! !!!! "

Inkomplett terápiás válasz vagy terápiás válasz
! ! !! ! !!! hiánya (kritériumokat ld. fenn).
A kórházból való hazaengedés kritériumai:
!!!!!!!!!
fizikális vizsgálattal rendeződő viszonyok, PEF>60%
(a beteg ismert maximumának vagy a kíván értéknek Megfelelő terápiás válasz, javuló állapot (kritériumokat ld. fenn).
a százalékában), oxigén szaturáció>90% és a beteg
ezen állapota orális és inhalációs gyógyszerekkel
fenntartható
1. ábra: Akut asztma okozta exacerbatio, akut súlyos asztma kórházi ellátásának algoritmusa.

• 2 g iv. magnézium 20 perces infúzióban javasolt Az asztma gyógyszeres kezelése a terhesség során is a
25–30% közötti, alacsony kiindulási FEV1 esetén (A betegség kontroll szintjétől függ, alapelvei lépcsős terápi-
evidencia); ás sémával írhatók le. Minden gravid beteg esetében cél
• intenzív osztályra helyezés, gépi lélegeztetés mérle- a kontrollált állapot elérése és fenntartása. A VII. táblázat
gelése (pO2<60 Hgmm, pCO2>45 Hgmm, p<7,3). az asztma terhesség alatt történő kezelésének rövid algo-
Antihisztaminok, antidepresszánsok, szedatívumok, ritmusát tartalmazza. Az ICS-készítmények közül első
altatók alkalmazása akut asztmában ellenjavallt (csak választásként a budesonide vagy beclometasone alkal-
gépi légzéstámogatás mellett megengedett). Az erélyes mazása javasolt, a béta-agonista inhalációs készítmények
farmakoterápia, valamint oxigénpótlás ellenére súlyosbo- alkalmazása szintén biztonságos. A LTRA montelukast
dó asztmás roham Intenzív Terápiás Osztályra történő biztonságosságát alátámasztó irodalmi adatok is ismer-
áthelyezést tehet szükségessé. A keringés-, légzésleállás, tek, azonban az asztma terhesség alatt alkalmazott meg-
a befolyásolhatatlan respiratorikus acidózis vagy tudatza- előző kezelése során elsősorban inhalációs készítménye-
var az invazív gépi lélegeztetés abszolút indikációi. ket célszerű alkalmazni.
Akut asztmás exacerbatio kórházi kezelését követően VII. táblázat: Az asztma terhesség alatti
az otthoni kezelés az alábbi: fenntartó/megelőző kezelésének algoritmusa
• inhalációs rövid hatású béta-agonista folytatása, Lépcső Választandó Alternatív
majd csak szükség esetén fenntartó kezelés fenntartó kezelés
1 Nincs —
• orális szteroid folytatása, majd leépítése
2 Kisdózisú ICS LTRA, theophyllin
• fix kombinációban adott ICS+LABA megfontolása. 3 Közepes dózisú ICS Kisdózisú ICS + LABA
vagy LTRA vagy
theophyllin
6. AZ ASZTMA KEZELÉSE KÜLÖNLEGES 4 Közepes dózisú ICS Közepes dózisú ICS +
HELYZETEKBEN + LABA LTRA vagy theophyllin
5 Nagydózisú ICS Nagydózisú ICS +
+ LABA LABA+ LTRA
6.1. Az asztma kezelése terhességben 6 Nagydózisú ICS —
+ LABA + p.o.
szteroid
Az asztma a terhesség alatt előforduló egyik leggyako-
ribb krónikus betegség, amely számos anyai és mag-
zati szövődmény rizikófaktora. A terhesség a betegek 6.2. Az asztmás beteg műtéte
mintegy 33%-a esetében rontja az asztmát. Az aszt-
ma terhesség alatt történő kezelésének irányelvei: a Az altatás és műtéti stressz fokozhatja a légúti
nem gyógyszeres kezelés egyidejű alkalmazása; min- hyperreaktivitást és mucus termelést, ezért a kívánt érték
den esetleges magzatkárosító gyógyszer elhagyása; a 80%-a alatti FEV1 értékkel rendelkező asztmás betegek
gyógyszerek legkisebb hatékony dózisának alkalma- műtét előtti szisztémás kortikoszteroid premedikációja
zása; a legkisebb szérumszintet eredményező gyógy- javasolt. Tervezett műtétekhez a FEV1 értéket a beteg-
szerbeviteli út előnyben részesítése; célszerű a bete- hez tartozó legjobb szintre kell felhozni megfelelő terápi-
get a fogantatás előtt tünetmentes állapotba hozni; ával, akár rövid per os szteroid-kúrával. Ha megoldható,
új szerek bevezetését a terhesség alatt lehetőség sze- az általános anesztéziával szemben előnyben részesí-
rint kerüljük el. Nem lehet eléggé hangsúlyozni azon- tendő a spinalis, epiduralis vagy helyi érzéstelenítést. A
ban, hogy a legfontosabb a magzati hypoxia elkerü- posztoperatív szakban kerülni kell a kábító fájdalomcsil-
lése, aminek érdekében a leghatékonyabb, megfelelő lapítókat. Folyamatosan szisztémás hatású szteroid keze-
dózisú gyógyszereket kell alkalmaznunk, mivel a sze- lésben részesülő betegekben a műtéti stressz hatására
rek mellékhatásai elenyészők a hypoxia okozta irrever- részleges mellékvesekéreg-elégtelenség alakulhat ki, ezért
zibilis károsodások veszélyéhez képest. azokat a betegeket, akik a műtétet megelőző 6 hónapon

belül több mint 2 hétig szisztémás szteroidot kaptak, a A szindróma laboratóriumi jellemzői: perzisztáló eosin-
műtét idején szteroid szubsztitúcióban kell részesíteni. ophylia a vérben, a légutakban és az orrpolypokban,
A szokásos adagolás a műtét napján 8 óránként 20 mg továbbá emelkedett vizelet leukotrien E4 (LTE4) tarta-
methyl-prednisolone, ami a műtét után 24 órával, a beteg lom. Ismert túlérzékenység esetén a betegnek kerülnie
postoperatív állapotától függően gyorsan csökkenthető (a kell az aspirint és a COX-l gátlókat. A COX–2 inhibitorok
szteroidok ronthatják a sebgyógyulást). óvatosan próbálhatók, a bevételt követő 1 órában orvo-
si felügyelet szükséges. Felnőttkorban kezdődő asztmás
6.3. Szénanátha betegekben, akiknek nasalis polyposissal kísért krónikus
rhinitises panaszaik is vannak leghelyesebb elkerülni az
Az asztmások nagy részének (kb. kétharmadának) aspirin és a COX–1 gátlók adását, helyettük paracetamol
egyidejűleg rhinitise is van és az allergiás rhinitises adható. Az AIA–ban, annak mechanizmusából adódó-
betegek kb. 30%-ának van vagy fejlődik ki asztmája. Az an, az inhalációs szteroidok mellett az anti-leukotrienek
asztma gyakrabban fordul elő perennialis rhinitisben, hasznos kiegészítő gyulladáscsökkentők (B evidencia).
mint a betegség szezonális formájában, kialakulásának
kockázata perzisztáló rhinitises betegek esetében 3–6- 6.5. Gastro-oesphagealis reflux
szor nagyobb, mint a nem rhinitises populációban. Az
asztma és rhinitis együttes megjelenése speciális terá- Asztmában az átlagpopulációhoz hasonlítva három-
piás szempontokat vet fel: szor gyakrabban fordul elő gastro-oesophagealis reflux
• az allergiás rhinitis megfelelő kezelése javítja az betegség, amely – főleg éjszaka – ronthatja a tünete-
asztma okozta tüneteket (A evidencia); ket. A -agonisták és theophyllinek nyelőcső sphincter-
• az asztma kezelését az asztmára vonatkozó nem- izomzatot ellazító hatása tovább ronthatják a refluxot,
zetközi és nemzeti ajánlás alapján kell beállítani amely H2-blokkolóval vagy protonpumpa-gátlóval történő
• emellett asztmában és rhinitisben egyaránt haté- kezelése szükséges, de nem javítja az asztma kontrollt.
kony szerek léteznek, ezek a lokális szteroidok,
anti-leukotrienek, és az omalizumab (A evidencia), 6.6. Foglalkozási asztma
• míg az antihisztaminok csak rhinitisben, a 2-agonisták
csak asztmában hatásosak (A evidencia). A foglalkozási asztma diagnózisának felállítását köve-
tően alapvető feladat a beteg foglalkozási környezetből
6.4. Aspirin-indukálta asztma (AIA) való kiemelése – ez a kezelés alapja. A kiemelés után a
foglalkozási asztma tünetei még évekig perzisztálhatnak,
Felnőtt asztmás betegek körében 5–28%-ra tehető az azonban az allergén elimináció nélkül a súlyos asztma
AIA előfordulási gyakorisága, ezekben a betegekben az kialakulásának veszélye magas. A foglalkozási asztma
aspirin, illetve más nem-szteroid gyulladáscsökkentők további kezelése megegyezik az asztma kezelésével.
(NSAID) asztma exacerbatiot provokálnak. A szindró- IRODALOMJEGYZÉK:
1. Az asthma bronchiale definíciója, epidemiológiája és mechanizmusa: a
ma gyakoribb a nem-allergiás, súlyos asztmás populá- Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása (szerk: Herjavecz I.). Medicina
Thoracalis 2007(60): 4-8.
cióban. Jellemző klinikai megjelenése, illetve a beteg- 2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011 UPDATE (www.
ginasthma.org; 2012.09.07.)
ség természetes lefolyása: 30–40 éves korig krónikus 3. European Lung White Book, European Respiratory Society, 2003
4. Korányi Bulletin, 2012 (www.koranyi.hu; 2012.09.07.)
rhinitises panaszok, melyeket orrdugulás, profúz vizes 5. Magyar P, Hutás I, Vastag E.: Pulmonológia. Medicina Kiadó, Budapest, 1998.
orrfolyás, nasalis polyposis jellemez. Időközben ala- 6. Magyar P, Vastag E: Pulmonológiai betegségek. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005.
7. Dweik RA et al. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled
kul ki az aspirin túlérzékenység. Az aspirin, illetve más Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2011 184: 602-615.
cyclooxygenase-1 (COX–1) inhibitor bevételét köve- 8. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids
and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):332-6.
tően néhány perctől 1–2 órán belül conjunctiva belö- 9. ARIA ajánlás – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (WWW.WHIAR.ORG;
2012.09.07.)
velltség, orrdugulás, orrfolyás, súlyos asztmás roham, 10. Huchon G, Magnussen H, Chuchalin A, Dymek L, Gonod FB, Bousquet J. Lung
function and asthma control with beclomethasone and formoterol in a single inhaler.
ritkán légzésleállás, eszméletvesztés, sokk alakul ki. Respir Med. 2009 Jan;103(1):41-9.

Asztma

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asztma

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2012.

OKTÓBER ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Az asztma diagnosztikájának, kezelésének

1. ALAPVETŐ MEGFONTOLÁSOK férhetővé vált szakmai tudásanyaggal kibővítve szere-

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 307

2. AZ ASZTMA DEFINÍCIÓJA, TÁRSADALMI A világ különböző régióiban végzett költségelemzések

308 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

I. táblázat: Az asztma kialakulását és klinikai receptorokon keresztül allergének okozzák, de ozmo-

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 309

3.1.1. Jellemző anamnézis latnak a kivitelezését jól definiált nemzetközi proto-

3.1.3. Légzésfunkciós diagnosztika • Reverzibilitási próba (farmakospirometria):

310 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

mazását követően. A reverzibilitás a legtöbb aszt- • Bronchialis hyperreaktivitás (BHR) igazolása:

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 311

312 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

Jellemző Kontrollált Részlegesen kontrollált Nem kontrollált

B. Az asztma jövőbeli kockázatát növelő tényezők felmérése:

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 313

314 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

Az adagolószelepes aeroszol (MDI) egy hajtógázos 4.2. A fenntartó terápia gyógyszerei

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 315

III. táblázat: Inhalációs szteroidok becsült ekvivalens napi adagjai felnőttekben

†Az összehasonlítás hatásossági adatokon alapszik;

316 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 317

ak lehetnek: fejfájás, hányinger, a diuresis fokozódása, mineralokortikoid aktivitása, rövidebb plazmafelezési

318 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

4.2.7. Allergén-specifikus immunterápia 4.3.2. Szisztémás szteroidok

4.3. Tüneti szerek, rohamoldók 4.3.3. Anticholinerg szerek

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 319

4.4.1. Partnerszintű orvos–beteg kapcsolat IV. táblázat: Asztmás beteg állapotromlásához

320 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 321

Kontrollált A kezelés fenntartása és a kontrollt biztosító

Csökkenteni, ha lehetséges Terápiás lépések Fokozni, ha szükséges

1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső

Betegoktatás, Környezeti kontroll

Szükség szerint gyorshatású Szükség szerint gyorshatású 2-agonista

Egyet kiválasztani Egyet kiválasztani Eggyel vagy többel Eggyel vagy

* ICS: inhalációs kortikoszteroid;

322 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 323

324 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

VI. táblázat: Az asztma exacerbatio súlyossági fokozatai

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 325

Kiinduláskor elvégzendő vizsgálatok:

Ismételten elvégzendő vizsgálatok 1 óra múlva:

! ! !! ! !!! !! !!!! "

326 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5. 327

328 MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

You might also like