UTHM/FPTV/LM/01/09-1

FAKULTI PENDIDIKAN TEKNIKAL DAN VOKASIONAL

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
86400 PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TA’ZIM
TEL : 07- 4564114 /4011 FAX : 07-4536585
http://www.uthm.edu.my

BORANG LAPOR DIRI

Nama
Institusi/Sekolah :

Alamat :

Bil. Nama Pelatih No. Matrik Bidang T. Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Catatan : ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tanda Tangan Ketua Kumpulan Pengesahan Pengarah/Pengetua

_________________________________ _________________________________
(Nama : ) Cop Rasmi:
Tarikh : Tarikh :

 Ketua Kumpulan dikehendaki menghantar satu salinan borang Lapor Diri ini setelah disahkan oleh
Pengarah/Pengetua , kepada Penyelaras Latihan Mengajar UTHM atau Ketua Penyelaras Zon atau
Penyelia.
 Sebarang cuti / kes tidak hadir mesti disertakan dengan surat cuti atau surat kebenaran.
 Diisi dalam dua (2) salinan. Satu salinan disimpan oleh ketua kumpulan.

470988220.doc