Effective date: 1 Jan 2017 AP-007

บันทึกข้อความ
ส่วนงาน............................................................................... โทร...................................................................
ที่ ……………/............................................ วันที่..............................................................................
เรื่อง ขอเสนอโครงการวิจยั ประเภท Retrospective study/Medical record review/Case report เพือ่ ขอรับการ
พิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์

เรียน ประธานคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ข้าพเจ้า นายณัฐพล กิจธารทอง สังกัด ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะ

แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ขอเสนอโครงการวิจยั เรือ่ ง การประเมินคุณภาพการจัดการผูป้ ว่ ยโรค
ความดันโลหิตสูงในหน่วยบริการปฐมภูมโิ รงพยาบาลสงขลานครินทร์ (Assessment on quality care management of
hypertension in Primary Care Unit, Songklanagarind hospital) เพือ่ ขอรับการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์
และได้แนบเอกสารประกอบการพิจารณา ดังนี้
1. หลักฐานการลงทะเบียนในฐานข้อมูล RMIS 1 ชุด
2. แบบเสนอเพือ่ ขอรับการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (submission form AP-007) 3 ชุด
3. โครงร่างการวิจยั ฉบับสมบูรณ์ (protocol) 3 ชุด
4. ประวัตแิ ละความรูค้ วามชำนาญของนักวิจยั ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษ 3 ชุด
5. หลักฐานการอบรมจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ของนักวิจยั ทุกคน (ไม่เกิน 2 ปี) 3 ชุด
6. เครือ่ งมือการวิจยั ได้แก่ แบบสอบถาม แบบเก็บข้อมูล 3 ชุด
7. แผ่นบรรจุขอ้ มูลโครงการวิจยั ทัง้ หมด (CD/DVD) 1 แผ่น
จึงเรียนมาเพือ่ โปรดพิจารณา

ลงชือ่ …………………………………………… ลงชือ่ ……………………………………………

(แพทย์หญิงรัตนาภรณ์ ชูทอง) (นายณัฐพล กิจธารทอง)
อาจารย์ทป่ี รึกษาโครงการ หัวหน้าโครงการวิจยั
กรณีหวั หน้าโครงการวิจยั เป็ นนักศึกษา

ลงชือ่ ………………………………….………….……………
(ผศ.นพ.กฤษณะ สุวรรณภูม)ิ
หัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน

หน้า 1 จาก 1 หน้า

Effective date: 1 Jan 2017 AP-007

แบบเสนอเพื่อขอรับการพิ จารณาด้านจริ ยธรรมการวิ จยั ในมนุษย์

สำหรับโครงการที่ใช้วิธีรวบรวมข้อมูลที่มีอยู่เดิ ม
Submission Form for Retrospective Study/Medical Record Review/Case Report
1. ชื่อโครงการวิ จยั การประเมินคุณภาพการจัดการผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในหน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาล
สงขลานครินทร์ (Assessment on quality care management of hypertension in Primary Care Unit,
Songklanagarind hospital)

2. หัวหน้ าโครงการวิ จยั และหน่ วยงานที่สงั กัด

ชือ่ -สกุล นายณัฐพล กิจธารทอง (Mr. Nuttaphon Kittarnthong)
หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์
3. ผูร้ ่วมโครงการวิ จยั และหน่ วยงานที่สงั กัด
1.1. ชือ่ -สกุล นายณฐพล รัตนมูสกิ (Mr. Natapon Rattanamusik)
หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

1.2. ชือ่ -สกุล นางสาวบัณฑิตา บุญมาศ (Ms. Banthita Boonmart)

หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

1.3. ชือ่ -สกุล นายภัททนพ เงาดุลยวัต (Mr. Pattanop Ngaodulyawat)

หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

1.4. ชือ่ -สกุล นายปรมินทร์ แก่นยะกูล (Mr. Poramin Kanyakool)

หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

1.5. ชือ่ -สกุล นางสาวสมจินตนา โภชนาธาร (Ms. Somjintana Phochanatarn)

หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

1.6. ชือ่ -สกุล นางสาวทิพญาดา ศรีวชิรวัฒน์ (Ms. Tipyada Sriwachirawat)

หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

1.7. ชือ่ -สกุล นายวุฒพิ งศ์ พุทธสอน (Mr. Wuttiphong Putthasorn)

หน่วยงาน ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา
นครินทร์

4. โครงการโดยสรุป (Executive summary) ความยาวไม่เกิ น 2 หน้ า A4

 วัตถุประสงค์

หน้า 1 จาก 3 หน้า

Effective date: 1 Jan 2017 AP-007

วัตถุประสงค์หลัก 1. เพือ่ ศึกษาคุณภาพการจัดการผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในหน่วยบริการปฐมภูมิ

โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
2. เพือ่ ศึกษาปจั จัยทีม่ ผี ลต่อการควบคุมระดับความดันโลหิต
 รวบรวมข้อมูล
เก็บรวบรวมข้อมูลของผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การวินิจฉัยว่าเป็ นโรคความดันโลหิตสูงปฐมภูมใิ นหน่วยบริการ
ปฐมภูมิ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ทม่ี าเข้ารับการรักษากับแพทย์ทโ่ี รงพยาบาลสงขลานครินทร์ในช่วง
1 ปี (1 มกราคม – 31 ธันวาคม พ.ศ. 2559) จากฐานข้อมูลเวชระเบียนโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ โดย
เก็บข้อมูลตามแบบกรอกข้อมูลทีส่ ร้างไว้
 ช่วงระยะเวลาทีต่ อ้ งการรวบรวมข้อมูล
1 ปี (1 มกราคม – 31 ธันวาคม พ.ศ. 2559)
 หัวข้อของข้อมูลทีจ่ ะนำมาใช้ในการวิจยั มีอะไรบ้าง
ข้อมูลของผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การวินิจฉัยว่าเป็ นโรคความดันโลหิตสูงปฐมภูมใิ นหน่วยบริการปฐมภูมิ โรง
พยาบาลสงขลานครินทร์ทม่ี าเข้ารับการรักษากับแพทย์ทโ่ี รงพยาบาลสงขลานครินทร์ในช่วง 1 ปี
(1 มกราคม – 31 ธันวาคม พ.ศ. 2559) จากฐานข้อมูลเวชระเบียนโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ โดยเก็บ
ข้อมูลตัวชีว้ ดั ทีบ่ ่งบอกคุณภาพการจัดการผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูง และปจั จัยทีส่ ง่ ผลต่อการควบคุม
ระดับความดันโลหิต ประกอบด้วย อายุ เพศ น้ำหนัก ส่วนสูง ศาสนา สิทธิ ์การรักษา อาชีพ โรคประจำ
ตัวร่วม ประวัตกิ ารดืม่ สุรา สูบบุหรี่ ยาประจำตัว ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด ระบบไหลเวียนโลหิต
และไต การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารประจำปี
 การคำนวณขนาดตัวอย่างเพื่อตอบคำถามการวิจยั
คำนวณขนาดตัวอย่างในวัตถุประสงค์หลักข้อทีห่ นึ่ง โดยใช้สตู ร infinite population formula(W. G.
Cochran) ได้จำนวนขนาดตัวอย่างเท่ากับ 384 คน
คำนวณขนาดตัวอย่างในวัตถุประสงค์หลักข้อทีส่ อง ด้วยวิธี logistic regression โดยใช้โปรแกรม G
power version 3.1.9.2 ซึง่ ใช้สตู ร Hsieh et al. formula ในการคำนวณ ได้จำนวนขนาดตัวอย่างเท่ากับ
218 คน โดยสรุปแล้ว จึงใช้ขนาดตัวอย่างในการวิจยั นี้ เท่ากับ 400 คน
 แผนการวิเคราะห์ขอ้ มูล การนำเสนอข้อมูล การตีพมิ พ์
นำข้อมูลคุณภาพการจัดการผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในหน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาลสงขลา
นครินทร์ มาวิเคราะห์ขอ้ มูลสถิตเิ ชิงพรรณนาและสถิตเิ ชิงวิเคราะห์ ด้วยโปรแกรม R version 3.4.1 และ
Microsoft Excel 2013 เพือ่ นำเสนอข้อมูล ร้อยละ(percent) ของ และนำเสนอข้อมูลในรูปแบบรูปเล่ม
รายงานวิจยั และการนำเสนอด้วยโปรแกรม Microsoft PowerPoint 2013

5. ประเด็นทางจริ ยธรรมการวิ จยั

ข้อมูลทีไ่ ด้จากระบบฐานข้อมูลเวชระเบียนโรงพยาบาลสงขลานครินทร์จะถูกเก็บเป็ นความลับ
สำหรับผูเ้ ข้าร่วม ผูว้ จิ ยั และผูทำ
้ การวิเคราะห์ขอ้ มูล และใช้สำหรับการวิจยั นี้เท่านัน้ มีการควบคุมการเก็บรักษา
และการแจกจ่ายข้อมูลส่วนบุคคล โดยมีคำชีแ้ จงอย่างชัดเจนว่าจะนำเสนอเป็ นข้อมูลโดยรวมจากการวิจยั
เท่านัน้ ไม่เผยแพร่ต่อสาธารณะเป็ นรายบุคคล ไม่มกี ารเปิดเผยข้อมูลทีร่ ะบุตวั ตน มีการใช้ตวั เลขสมมติเพือ่ เป็ น
รหัสแทนผูป้ ว่ ยแต่ละคน
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็ นความจริง และเข้าใจความหมายโดยชัดเจนทุกประการ

หน้า 2 จาก 3 หน้า

Effective date: 1 Jan 2017 AP-007

ลงชือ่ ..........................................................
( นายณัฐพล กิจธารทอง )
หัวหน้าโครงการวิจยั

ลงชือ่ ..................................................... ลงชือ่ ..........................................................

(นายณฐพล รัตนมูสกิ ) (นายภัททนพ เงาดุลยวัต)
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

ลงชือ่ .......................................................... ลงชือ่ ..........................................................

( นางสาวบัณฑิตา บุญมาศ ) (นางสาวสมจินตนา โภชนาธาร)
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

ลงชือ่ .......................................................... ลงชือ่ ..........................................................

( นายปรมินทร์ แก่นยะกูล ) (นายวุฒพิ งศ์ พุทธสอน)
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

ลงชือ่ ..........................................................
( นางสาวทิพญาดา ศรีวชิรวัฒน์ )
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

โครงการวิ จยั นี้ ได้ผา่ นความเห็นชอบ

จากหน่ วยงานต้นสังกัดแล้ว

ลงชือ่ ………………………………….………….……………
(ผศ.นพ.กฤษณะ สุวรรณภูม)ิ
หัวหน้าภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน

หน้า 3 จาก 3 หน้า