ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An……...

DENGAN ………………………………………….

I. Identitas Pasien
Nama : …………………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Reg : …………………………………………………………………..
Diagnosa medis : ……………………………………………………………………
Tanggal MRS : ……………………………………………………………………
Jam MRS : ……………………………………………………………………
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………..
Jam pengkajian : …………………………………………………………………..

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Provocative
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Quality
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Regio/Radiation
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Severe-severity
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
  Skala
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Time
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
III. Data Obyektif
 Airway
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Breathing
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Circulation
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Disability
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Exposure
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Full Vital Sign
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Give Comfort measures
…………………………………………………………………………………………………

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 2

 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

 Head to Toe
 Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Kepala dan Wajah
- Kepala
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mata
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Telinga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Hidung
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mulut
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Leher
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Dada
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Perut dan Pinggang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 3

  Pelvis dan Perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Ekstremitas
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
IV. Pemeriksaan Penunjang
 ECG
 Ro Toraks
 BGA :
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : ……………………………………………………….
 pH : ……………………………………………………….
 HCO3 : ……………………………………………………….

V. Therapi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 4

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem
1

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 5

 2

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 6

 3

VIII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 7

 3

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 8

IX. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasionalisasi
1

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 9

 3

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 10

X. Implementasi

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 11

 Dx Tgl/ Respon Klien
Implementasi Ttd
Kep Jam

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 12

XI. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 13

 O:

A:

P:

XII. Discharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 14

  Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
 RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
 Sa O2: 85%, CRT: 3”
 Pernafasan cuping hidung
 Wheezing berkuang
O  Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat
A  Masalah sebagian teratasi
 Pertahankan intervensi

 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
 Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
 Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
 Masalah sebagian teratasi

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 15

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal…………………….,
jam………….WIB dengan diagnosa medis…………………………….telah diberikan
tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di………………………kunjungan
rutin ke……………………….mulai tanggal………………………..

Terapi obat yang diberikan.:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Anjuran :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Malang, ………………………….
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 16