Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : …………………………………….
Puskesmas : ………………………………..

Bayi yang lahir dari

Ibu HIV Positif
Ibu hamil ANC yang
Target Ibu Ibu Hamil yang Ibu Hamil yang Ibu HIV Bersalin di Secara Kotrimoxazol
Ibu Hamil HIV Positif HIV positif dirujuk Fasilitas Kesehatan Secara Pervaginam ARV Profilaksis Dites HIV
Sasaran capaian K1 Hamil K1 Ditawarkan Tes HIV Dites HIV
ke layanan ART
Perabdominam Profilaksis
NO DESA Penduduk Sasaran Ibu sampai bulan yang
Hamil 2014 Bayi Lahir hidup
2014 ini ditawarkan
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

Total

Mengetahui,

Kepala Puskesmas ……………………………

NIP.
ayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : JANUARI - MARET 2014

Kab/Kota JOMBANG
Provinsi : Jawa Timur

Ibu hamil
NO ANC Ibu HIV
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu yang HIV Bersalin Secara Secara
yang Hamil positif di Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif
Target Ibu yang Dites Pervagi Perabdo Kotrimox
Sasaran Sasaran Ibu Capaian K1 Hamil K1 Ditawarka HIV
HIV dirujuk Fasilitas
nam minam ARV azol
Nama Puskesmas Penduduk yang n Tes HIV Positif ke Kesehata
Hamil 2014 bln ini layanan n Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
2014 ditawarkan hidup s s
Tes HIV ART

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Bandar Kedung Mulyo 44,037 833 298 578 220 38.06 220 38.00 0 0.0 0 100 0 0 0 0 0 0
2 Perak 50,430 984 314 663 185 27.90 196 105.95 0.0 ###
3 Blimbing Gudo 26,095 494 185 343 - #DIV/0! #DIV/0! ###
4 Plumbon Gambang 28,225 479 161 371 45 12.13 45 100.00 0 0.0 0 ### 0 0 0 0 0 0
5 Cukir 40,634 1,193 384 534 29 5.43 106 365.52 0 0.0 ###
6 Brambang 63,122 769 249 830 161 19.40 162 100.62 0.0 ###
7 Pulorejo 27,240 786 309 358 95 26.54 - #DIV/0! ###
8 Kesamben Ngoro 35,832 543 204 427 - 82 #DIV/0! 0.0 ###
9 Mojowarno 30,339 963 291 399 - #DIV/0! #DIV/0! ###
10 Japanan 36,758 696 204 484 - #DIV/0! #DIV/0! ###
11 Bareng 21,858 954 315 288 280 97.22 274 97.86 0 0.0 ### 0
12 Wonosalam 22,984 594 215 302 - #DIV/0! #DIV/0! ###
13 Mojoagung 40,417 805 247 531 - #DIV/0! #DIV/0! ###
14 Gambiran 38,707 614 243 509 - #DIV/0! #DIV/0! ###
15 Sumobito 39,758 767 284 523 - #DIV/0! #DIV/0! ###
16 Jogoloyo 21,281 732 262 280 - #DIV/0! #DIV/0! ###
17 Mayangan 33,007 815 262 434 230 53.00 235 102.17 2 0.9 2 100
18 Jarak Kulon 28,671 414 132 377 - #DIV/0! #DIV/0! 0 ###
19 Peterongan 43,055 728 237 566 225 39.75 165 73.33 0 0.0 0 ###
20 Dukuh Klopo 37,260 515 134 490 - #DIV/0! #DIV/0! ###
21 Jelakombo 39,186 765 229 559 - #DIV/0! #DIV/0! ###
22 Jabon 50,874 574 169 669 - #DIV/0! #DIV/0! ###
23 Tambakrejo 51,982 677 232 684 - 12 #DIV/0! 0.0 ###
24 Pulo Lor 38,443 660 192 505 - #DIV/0! #DIV/0! ###
25 Megaluh 35,961 705 166 473 - #DIV/0! #DIV/0! ###
26 Tembelang 39,519 520 168 519 - #DIV/0! #DIV/0! ###
27 Jatiwates 25,320 435 123 333 96 28.83 - #DIV/0! ###
28 Kesamben 34,874 625 180 459 - #DIV/0! #DIV/0! ###
29 Blimbing Kesamben 41,545 534 169 547 - #DIV/0! #DIV/0! ###
30 Tapen 40,512 544 188 533 140 26.27 195 139.29 0 0.0 0 ### 0 0 0 0 0 0
31 Keboan 35,785 403 108 470 - #DIV/0! #DIV/0! ###
32 Bawangan 28,744 748 199 378 129 34.13 129 100.00 0 0.0 0 ### 0
33 Kabuh 27,455 752 216 361 100 27.70 100 100.00 0 0.0 0 ### 0
34 Plandaan 31,367 681 194 412 - #DIV/0! #DIV/0! ###
35 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ###
36 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ###
Total 1,231,277 23,301 7,463 16,189 1935 11.95 1921 99.28 2 0.1 2 100 0 0 0 0
……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
Dites HIV

Abs %

0
ayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : MEI 2014

Kab/Kota JOMBANG
Provinsi : Jawa Timur

NO Ibu Hamil Ibu Ibu hamil ANC Ibu HIV

Ibu Hamil Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif
Target Ibu yang Hamil yang HIV positif Bersalin di Kotrimox
yang Dites Secara
Sasaran Hamil K1 Ditawarka HIV
HIV dirujuk ke Fasilitas Secara ARV azol
Sasaran Ibu Capaian K1 n Tes HIV Positif layanan ART Kesehatan Pervagi Perabdomi Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
Nama Puskesmas Penduduk Hamil 2014 bln ini yang
nam nam hidup s s
2014 ditawarkan
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Bandar Kedung Mulyo 44,037 833 360 360 220 61.11 220 38.00 0 0.0 0 100 0 0 0 0 0 0
2 Perak 50,430 984 386 386 192 49.74 192 100.00 0.0 ###
3 Blimbing Gudo 26,095 494 225 225 - #DIV/0! #DIV/0! ###
4 Plumbon Gambang 28,225 479 194 194 45 23.20 45 100.00 0.0 ###
5 Cukir 40,634 1,193 479 478 29 6.07 29 100.00 0 0.0 ###
6 Brambang 63,122 769 325 325 161 49.54 161 100.00 0.0 ###
7 Pulorejo 27,240 786 358 358 - #DIV/0! #DIV/0! ###
8 Kesamben Ngoro 35,832 543 255 255 82 32.16 82 100.00 0.0 ###
9 Mojowarno 30,339 963 371 371 - #DIV/0! #DIV/0! ###
10 Japanan 36,758 696 255 251 - 0 #DIV/0! #DIV/0! ###
11 Bareng 21,858 954 414 414 280 67.63 274 97.86 0 0.0 ### 0
12 Wonosalam 22,984 594 259 259 135 52.12 135 100.00 1 0.7 1 ### 0 0 0 0 0 0
13 Mojoagung 40,417 805 334 334 - #DIV/0! #DIV/0! ###
14 Gambiran 38,707 614 300 300 - #DIV/0! #DIV/0! ###
15 Sumobito 39,758 767 350 350 89 25.43 82 92.13 1 1.2 ###
16 Jogoloyo 21,281 732 303 303 - #DIV/0! #DIV/0! ###
17 Mayangan 33,007 815 334 334 237 70.96 237 100.00 2 0.8 2 100 1 0 1 1 1
18 Jarak Kulon 28,671 414 157 167 - #DIV/0! #DIV/0! 0 ###
19 Peterongan 43,055 728 275 275 225 81.82 225 100.00 0 0.0 0 ###
20 Dukuh Klopo 37,260 515 172 172 65 37.79 65 100.00 0 0.0 0 ### 0 0 0 0 0 0
21 Jelakombo 39,186 765 279 279 - #DIV/0! #DIV/0! ###
22 Jabon 50,874 574 192 192 55 28.65 55 100.00 0 0.0 ###
23 Tambakrejo 51,982 677 284 284 - #DIV/0! #DIV/0! ###
24 Pulo Lor 38,443 660 250 250 - #DIV/0! #DIV/0! ###
25 Megaluh 35,961 705 209 209 - #DIV/0! #DIV/0! ###
26 Tembelang 39,519 520 207 207 - #DIV/0! #DIV/0! ###
27 Jatiwates 25,320 435 159 159 96 60.38 96 100.00 0 0.0 0 ### 0 0 0 0 0 0
28 Kesamben 34,874 625 220 220 - #DIV/0! #DIV/0! ###
29 Blimbing Kesamben 41,545 534 211 211 - #DIV/0! #DIV/0! ###
30 Tapen 40,512 544 238 238 140 58.82 140 100.00 0.0 ###
31 Keboan 35,785 403 133 133 - #DIV/0! #DIV/0! ###
32 Bawangan 28,744 748 246 246 129 52.44 129 100.00 0 0.0 0 ### 0
33 Kabuh 27,455 752 257 257 100 38.91 100 100.00 0 0.0 0 ### 0
34 Plandaan 31,367 681 242 242 - #DIV/0! #DIV/0! ###
35 225 - #DIV/0! #DIV/0! ###
36 194 - #DIV/0! #DIV/0! ###
Total 1,231,277 23,301 9,233 478 2280 476.99 2267 99.43 4 0.2 3 75 0 1 1 1
325
358
255
371
251
414
259 ……………………………………,………………………………..2013
334 Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
300 Dinas Kesehatan Kab/Kota
350
303
334
167 (……………………………………………….…………….)
275
172
279
192
284
250
209
207
159
220
211
238
133
246
257
242
Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Dites HIV

Abs %

0
ayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : MEI 2014

Kab/Kota JOMBANG
Provinsi : Jawa Timur Ibu hamil
Ibu HIV
Target Ibu ANC Bersali
Sasaran Hamil K1 Ibu yang HIV n di
Capaian K1 Hamil positif
NO Nama Puskesmas Penduduk 0 yang Fasilita
2014 bln ini ditawarka Ibu HIV dirujuk s Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif
Ibu Positif ke Kotrimox
Sasaran ibu Capaian k1 n Tes HIV Hamil
yang Hamil layanan Keseha Secara Secara ARV azol
sampai bln yang ART tan Perva Perabdomi
hamil Ditawar Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
ini Dites ginam nam hidup s s
kan Tes
HIV
HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 Bandar Kedung Mulyo 41,445 833 794 424 424 284 66.98 220 38.00 0 0.0 0 100 0 0 0 0 0 0
2 Perak 50,430 984 473 473 473 265 56.03 199 75.09 0.0 #DIV/0!
3 Blimbing Gudo 26,095 494 256 256 256 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Plumbon Gambang 28,225 479 217 217 217 88 40.55 88 100.00 0.0 #DIV/0!
5 Cukir 40,634 1,193 569 569 569 89 15.64 89 100.00 0 0.0 #DIV/0!
6 Brambang 63,122 769 385 385 385 0 - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Pulorejo 27,240 786 404 404 404 60 14.85 - #DIV/0! #DIV/0!
8 Kesamben Ngoro 35,832 543 290 290 290 86 29.66 82 95.35 0 0.0 #DIV/0!
9 Mojowarno 30,339 963 447 447 447 35 7.83 82 234.29 0.0 #DIV/0! 1 1 1 1
10 Japanan 36,758 696 322 322 322 976 303.11 0 - #DIV/0! #DIV/0!
11 Bareng 21,858 954 520 520 520 280 - 274 97.86 0 0.0 #DIV/0! 0
12 Wonosalam 22,984 594 297 297 297 90 30.30 90 100.00 1 1.1 1 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
13 Mojoagung 40,417 805 403 403 403 88 21.84 0 - #DIV/0! #DIV/0!
14 Gambiran 38,707 614 354 354 354 54 15.25 54 100.00 0.0 #DIV/0!
15 Sumobito 39,758 767 405 405 405 57 14.07 0 - 1 #DIV/0! #DIV/0!
16 Jogoloyo 21,281 732 355 355 355 52 14.65 52 100.00 0.0 #DIV/0!
17 Mayangan 33,007 815 417 417 417 237 56.83 237 100.00 2 0.8 2 100 1 0 1 1 1
18 Jarak Kulon 28,671 414 193 193 193 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 Peterongan 43,055 728 333 333 333 28 8.41 0 - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 Dukuh Klopo 37,260 515 218 218 218 0 - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
21 Jelakombo 39,186 765 330 330 330 51 15.45 0 - #DIV/0! #DIV/0!
22 Jabon 50,874 574 218 218 218 0 - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
23 Tambakrejo 51,982 677 326 326 326 16 4.91 0 - #DIV/0! #DIV/0!
24 Pulo Lor 38,443 660 299 299 299 49 16.39 0 - #DIV/0! #DIV/0!
25 Megaluh 35,961 705 252 252 252 0 - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 Tembelang 39,519 520 246 246 246 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27 Jatiwates 25,320 435 176 176 176 0 - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
28 Kesamben 34,874 625 280 280 280 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29 Blimbing Kesamben 41,545 534 258 258 258 47 18.22 - #DIV/0! #DIV/0!
30 Tapen 40,512 544 271 271 271 0 - 140 #DIV/0! 0.0 #DIV/0!
31 Keboan 35,785 403 148 148 148 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32 Bawangan 28,744 748 287 287 287 129 44.95 129 100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
33 Kabuh 27,455 752 298 298 298 100 33.56 100 100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
34 Plandaan 31,367 681 283 283 283 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35 225 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
36 194 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 1,228,685 23,301 11,324 478 3161 661.30 1836 58.08 4 0.2 3 75 1 1 2 2
325
358
255
371
251
414
259 ……………………………………,………………………………..2013
334 Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
300 Dinas Kesehatan Kab/Kota
350
303
334
167 (……………………………………………….…………….)
275
172
279
192
284
250
209
207
159
220
211
238
133
246
257
242
 Dites HIV

% Abs %

0
NO
Target Ibu Hamil
Ibu Hamil yang Ibu Hamil
Sasaran Ditawark yang
Capaian K1 yang
Nama Puskesmas Penduduk 0
K1 bln ini ditawark an Tes Dites HIV
2014 an Tes HIV
HIV
Abs % Abs
1 Bandar Kedung Mu 41,445 839 477 477 348 72.96 220
2 Perak 50,430 947 539 539 352 65.31 224
3 Blimbing Gudo 26,095 490 300 300 -
4 Plumbon Gambang 28,225 530 249 249 88 35.34 88
5 Cukir 40,634 763 673 673 149 22.14 149
6 Brambang 63,122 1,186 433 433 150 34.64 85
7 Pulorejo 27,240 512 454 454 104 22.91 104
8 Kesamben Ngoro 35,832 610 328 328 168 51.22 168
9 Mojowarno 30,339 570 518 518 35 6.76 82
10 Japanan 36,758 691 373 373 19 5.09 19
11 Bareng 21,858 411 597 597 280 46.90 274
12 Wonosalam 22,984 833 345 345 90 26.09 0
13 Mojoagung 40,417 984 466 466 151 32.40 0
14 Gambiran 38,707 494 406 406 105 25.86 105
15 Sumobito 39,758 479 456 456 120 26.32 120
16 Jogoloyo 21,281 1,193 404 404 52 12.87 52
17 Mayangan 33,007 769 486 486 252 51.85 252
18 Jarak Kulon 28,671 786 214 214 10 4.67 7
19 Peterongan 43,055 543 381 381 76 19.95 76
20 Dukuh Klopo 37,260 963 244 244 113 46.31 110
21 Jelakombo 39,186 696 378 378 51 13.49 0
22 Jabon 50,874 954 252 252 112 44.44 55
23 Tambakrejo 51,982 594 369 369 16 4.34 0
24 Pulo Lor 38,443 805 345 345 49 14.20 0
25 Megaluh 35,961 614 293 293 0 - 0
26 Tembelang 39,519 767 293 293 -
27 Jatiwates 25,320 732 203 203 0 - 0
28 Kesamben 34,874 815 318 318 85 26.73 77
29 Blimbing Kesambe 41,545 414 293 293 47 16.04 0
30 Tapen 40,512 728 310 310 0 - 140
31 Keboan 35,785 515 167 167 65 38.92 0
32 Bawangan 28,744 765 326 326 163 50.00 149
33 Kabuh 27,455 574 337 337 100 29.67 100
34 Plandaan 31,367 677 319 319 -
35 660 #DIV/0!
36 705 293 293 -
Total 1,228,685 520 293 293 3350 1,143.34 2656
435 203 203
625 318 318
534 293 293
544 310 310
403 167 167
748 326 326
752 337 337
681 319 319
 Ibu HIV
Bersalin
Ibu Hamil Ibu hamil ANC yang
di Secara Secara
HIV HIV positif dirujuk
Fasilitas Pervagina Perabdomi
Positif ke layanan ART
Kesehata m nam
n
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
38.00 0 0.0 0 100 0 0 0
63.64 1 0.4 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0.0 #DIV/0!
100.00 1 0.7 #DIV/0!
56.67 0 0.0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
234.29 0 0.0 #DIV/0! 1 1
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
97.86 0 0.0 0 #DIV/0! 0
90.00 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
100.00 1 0.8 #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
100.00 2 0.8 2 100 1 0
70.00 0 0.0 0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
97.35 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
49.11 0 0.0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
90.59 1 1.3 0
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0.0 #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0!
91.41 0 0.0 0 #DIV/0! 0
100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
79.28 7 0.3 3 42.85714 1 1
……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
 Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Kotrimox
ARV azol
Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
hidup s s Dites HIV
% Abs % Abs % Abs % Abs %
0 0 0 0

1 1

0 0 0 0

1 1 1 1

0 0 0 0

0 0 0 0

2 2
NO
Target Ibu Hamil
Ibu Hamil yang
Sasaran Ditawark
Sasaran Capaian K1 yang
Nama Puskesmas Penduduk 0
2014 ibu hamil K1 bln ini ditawark an Tes
an Tes HIV
HIV
Abs
1 Bandar Kedung Mu 41,445 839 833 540 540 411
2 Perak 50,430 947 984 619 619 432
3 Blimbing Gudo 26,095 490 494 341 341
4 Plumbon Gambang 28,225 530 479 281 281 88
5 Cukir 40,634 763 1,193 790 790 174
6 Brambang 63,122 1,186 769 489 489 166
7 Pulorejo 27,240 512 786 514 514 164
8 Kesamben Ngoro 35,832 610 543 369 369 209
9 Mojowarno 30,339 570 963 588 588 35
10 Japanan 36,758 691 696 427 427 19
11 Bareng 21,858 411 954 676 676 280
12 Wonosalam 22,984 432 594 387 387 90
13 Mojoagung 40,417 759 805 530 530 151
14 Gambiran 38,707 727 614 452 452 151
15 Sumobito 39,758 747 767 507 507 173
16 Jogoloyo 21,281 400 732 458 458 106
17 Mayangan 33,007 620 815 553 553 260
18 Jarak Kulon 28,671 539 414 247 247 10
19 Peterongan 43,055 809 728 441 441 76
20 Dukuh Klopo 37,260 700 515 269 269 113
21 Jelakombo 39,186 799 765 429 429 102
22 Jabon 50,874 956 574 287 287 112
23 Tambakrejo 51,982 977 677 422 422 37
24 Pulo Lor 38,443 722 660 406 406 110
25 Megaluh 35,961 676 705 340 340 0
26 Tembelang 39,519 742 520 329 329
27 Jatiwates 25,320 476 435 227 227 52
28 Kesamben 34,874 655 625 351 351 85
29 Blimbing Kesambe 41,545 781 534 328 328 47
30 Tapen 40,512 761 544 340 340 0
31 Keboan 35,785 672 403 196 196 65
32 Bawangan 28,744 540 748 399 399 163
33 Kabuh 27,455 516 752 394 394 100
34 Plandaan 31,367 589 681 366 366
35
36
Total 1,228,685 23,145 14,292 478 3981
 Ibu HIV
Bersalin
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil ANC yang
di
yang HIV HIV positif dirujuk
Fasilitas
Dites HIV Positif ke layanan ART
Kesehata
n
% Abs % Abs % Abs % Abs %
76.11 220 38.00 0 0.0 0 100 0
69.79 224 51.85 1 0.4 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31.32 88 100.00 0.0 #DIV/0!
22.03 149 85.63 1 0.7 #DIV/0!
33.95 85 51.20 0 0.0 #DIV/0!
31.91 104 63.41 0 0.0 0 #DIV/0!
56.64 168 80.38 0 0.0 #DIV/0!
5.95 82 234.29 0 0.0 #DIV/0! 1
4.45 19 100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
41.42 274 97.86 0 0.0 0 #DIV/0! 0
23.26 0 90.00 1 #DIV/0! 1 0 0
28.49 0 - #DIV/0! #DIV/0!
33.41 105 69.54 0 0.0 #DIV/0!
34.12 120 69.36 1 0.8 #DIV/0!
23.14 52 49.06 0 0.0 #DIV/0!
47.02 260 100.00 2 0.8 2 100
4.05 7 70.00 0 0.0 0 #DIV/0!
17.23 76 100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
42.01 110 97.35 0 0.0 0 #DIV/0! 0
23.78 0 - #DIV/0! #DIV/0!
39.02 55 49.11 0 0.0 #DIV/0!
8.77 0 - #DIV/0! #DIV/0!
27.09 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 52 100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
24.22 77 90.59 1 1.3 0
14.33 0 - #DIV/0! #DIV/0!
- 140 #DIV/0! 0.0 #DIV/0!
33.16 0 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
40.85 149 91.41 0 0.0 0 #DIV/0! 0
25.38 100 100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
832.85 2716 68.22 7 0.3 3 42.85714 1
……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
 Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Secara Secara Kotrimox

Pervagina Perabdomi ARV azol
m nam Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
hidup s s
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
0 0 0 0 0

1 1 1

0 0 0 0 0

1 0 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 2 2
Positif

Dites HIV
% Abs %
0

0
NO
Target Ibu Hamil
Ibu Hamil yang Ibu Hamil
Sasaran Ditawark yang
sasaran Capaian K1 yang
Nama Puskesmas Penduduk
bumil K1 bln ini ditawark an Tes Dites HIV
2014 an Tes HIV
HIV
Abs % Abs
1 Bandar Kedung Mu 41,445 833 601 601 409 68.05 220
2 Perak 50,430 984 708 708 432 61.02 224
3 Blimbing Gudo 26,095 494 383 383 -
4 Plumbon Gambang 28,225 479 320 320 88 27.50 88
5 Cukir 40,634 1,193 911 911 152 16.68 149
6 Brambang 63,122 769 550 550 211 38.36 85
7 Pulorejo 27,240 786 564 564 204 36.17 104
8 Kesamben Ngoro 35,832 543 410 410 209 50.98 168
9 Mojowarno 30,339 963 662 662 35 5.29 82
10 Japanan 36,758 696 475 475 19 4.00 19
11 Bareng 21,858 954 763 763 281 36.83 274
12 Wonosalam 22,984 594 447 447 90 20.13 0
13 Mojoagung 40,417 805 618 618 189 30.58 0
14 Gambiran 38,707 614 505 505 105 20.79 105
15 Sumobito 39,758 767 570 570 162 28.42 120
16 Jogoloyo 21,281 732 517 517 111 21.47 52
17 Mayangan 33,007 815 623 623 273 43.82 273
18 Jarak Kulon 28,671 414 279 279 10 3.58 7
19 Peterongan 43,055 728 512 512 76 14.84 76
20 Dukuh Klopo 37,260 515 317 317 113 35.65 110
21 Jelakombo 39,186 765 483 483 51 10.56 0
22 Jabon 50,874 574 349 349 112 32.09 55
23 Tambakrejo 51,982 677 484 484 36 7.44 0
24 Pulo Lor 38,443 660 469 469 112 23.88 0
25 Megaluh 35,961 705 412 412 0 - 0
26 Tembelang 39,519 520 372 372 -
27 Jatiwates 25,320 435 276 276 52 - 52
28 Kesamben 34,874 625 406 406 85 20.94 77
29 Blimbing Kesambe 41,545 534 362 362 47 12.98 33
30 Tapen 40,512 544 394 394 0 - 140
31 Keboan 35,785 403 254 254 65 25.59 0
32 Bawangan 28,744 748 486 486 163 33.54 149
33 Kabuh 27,455 752 468 468 100 21.37 100
34 Plandaan 31,367 681 428 428 -
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
Total 1,228,685 23,301 16,378 478 3992 835.15 2762
 Ibu HIV
Bersalin
Ibu Hamil Ibu hamil ANC yang
di Secara Secara
HIV HIV positif dirujuk
Fasilitas Pervagina Perabdomi
Positif ke layanan ART
Kesehata m nam
n
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
38.00 0 0.0 0 100 0 0 0
51.85 1 0.4 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0.0 #DIV/0!
98.03 1 0.7 #DIV/0!
40.28 0 0.0 #DIV/0!
50.98 0 0.0 0 #DIV/0!
80.38 0 0.0 #DIV/0!
234.29 0 0.0 #DIV/0! 1 1
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
97.51 0 0.0 0 #DIV/0! 0
90.00 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
74.07 1 0.8 #DIV/0!
46.85 0 0.0 #DIV/0!
100.00 2 0.7 2 100 1 0
70.00 0 0.0 0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
97.35 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
49.11 0 0.0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0
90.59 1 1.3 0
70.21 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! 0.0 #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0!
91.41 0 0.0 0 #DIV/0! 0
100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
69.19 7 0.3 3 42.85714 1 1
……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
 Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Kotrimox
ARV azol
Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
hidup s s Dites HIV
% Abs % Abs % Abs % Abs %
0 0 0 0

1 1

0 0 0 0

1 1 1 1

0 0 0 0

0 0 0 0

2 2
NO
Target Ibu Hamil
Ibu Hamil yang
Sasaran Ditawark
Nama Puskesmas Penduduk 0 SASARAN Capaian K1 yang
2014 IBU HAMIL K1 bln ini ditawark an Tes
an Tes HIV
HIV
Abs %
1 Bandar Kedung Mu 41,445 839 833 667 667 472 70.76
2 Perak 50,430 947 984 788 788 512 64.97
3 Blimbing Gudo 26,095 490 494 421 421 -
4 Plumbon Gambang 28,225 530 479 363 363 88 24.24
5 Cukir 40,634 763 1,193 1,030 1,030 173 16.80
6 Brambang 63,122 1,186 769 626 626 211 33.71
7 Pulorejo 27,240 512 786 630 630 342 54.29
8 Kesamben Ngoro 35,832 610 543 490 490 209 42.65
9 Mojowarno 30,339 570 963 700 700 35 5.00
10 Japanan 36,758 691 696 518 518 19 3.67
11 Bareng 21,858 411 954 882 882 281 31.86
12 Wonosalam 22,984 432 594 489 489 210 42.94
13 Mojoagung 40,417 759 805 690 690 200 28.99
14 Gambiran 38,707 727 614 551 551 151 27.40
15 Sumobito 39,758 747 767 630 630 211 33.49
16 Jogoloyo 21,281 400 732 581 581 174 29.95
17 Mayangan 33,007 620 815 702 702 273 38.89
18 Jarak Kulon 28,671 539 414 329 329 210 63.83
19 Peterongan 43,055 809 728 568 568 76 13.38
20 Dukuh Klopo 37,260 700 515 362 362 160 44.20
21 Jelakombo 39,186 799 765 530 530 98 18.49
22 Jabon 50,874 956 574 381 381 112 29.40
23 Tambakrejo 51,982 977 677 549 549 36 6.56
24 Pulo Lor 38,443 722 660 532 532 175 32.89
25 Megaluh 35,961 676 705 466 466 0 -
26 Tembelang 39,519 742 520 415 415 -
27 Jatiwates 25,320 476 435 314 314 52 16.56
28 Kesamben 34,874 655 625 451 451 85 18.85
29 Blimbing Kesambe 41,545 781 534 409 409 47 11.49
30 Tapen 40,512 761 544 435 435 185 42.53
31 Keboan 35,785 672 403 300 300 65 21.67
32 Bawangan 28,744 540 748 533 533 163 30.58
33 Kabuh 27,455 516 752 524 524 524 100.00
34 Plandaan 31,367 589 681 472 472 -
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
Total 1,228,685 23,145 23,301 18,328 478 5549 1,160.88
 Ibu HIV
Bersalin
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil ANC yang
di Secara
yang HIV HIV positif dirujuk
Fasilitas Pervagina
Dites HIV Positif ke layanan ART
Kesehata m
n
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
284 60.17 0 0.0 0 100 0 0
276 53.91 1 0.4 0 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
88 100.00 0.0 #DIV/0!
170 98.27 1 0.6 #DIV/0!
85 40.28 0 0.0 #DIV/0!
174 50.88 0 0.0 0 #DIV/0!
168 80.38 0 0.0 #DIV/0!
82 234.29 0 0.0 #DIV/0! 1
19 100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
274 97.51 0 0.0 0 #DIV/0! 0
130 90.00 1 0.8 1 0 0 0
0 - #DIV/0! #DIV/0!
105 69.54 0 0.0 #DIV/0!
120 56.87 1 0.8 #DIV/0!
52 29.89 0 0.0 #DIV/0!
273 100.00 2 0.7 2 100 1
210 100.00 1 0.5 1 100 1 1
76 100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
110 68.75 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0
0 - #DIV/0! #DIV/0!
55 49.11 0 0.0 #DIV/0!
0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 - #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
52 100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0
77 90.59 1 1.3 0
33 70.21 0.0 #DIV/0!
140 75.68 0.0 #DIV/0!
65 100.00 0 0.0 #DIV/0!
149 91.41 0 0.0 0 #DIV/0! 0
524 100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3791 68.32 8 0.2 4 50 2 2
……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
 Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Secara Kotrimox
Perabdomi ARV azol
nam Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
hidup s s Dites HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
0 0 0 0 0

1 1 1

0 0 0 0 0

0 1 1 1 1
1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

3 3
NO
Target Ibu Hamil
Ibu Hamil yang Ibu Hamil
Sasaran
Capaian K1 yang Ditawark yang
Desa Penduduk 0
2014 K1 bln ini ditawark an Tes Dites HIV
an Tes HIV
HIV
Abs % Abs
1 Bandar Kedung Mu 41,445 839 794 794 348 43.83 282
2 Perak 50,430 967 687 687 687 100.00 224
3 Blimbing Gudo 26,095 490 256 256 -
4 Plumbon Gambang 28,225 530 217 217 49 22.58 49
5 Cukir 40,634 763 569 569 149 26.19 138
6 Brambang 63,122 1,186 385 385 150 38.96 85
7 Pulorejo 27,240 512 404 404 104 25.74 104
8 Kesamben Ngoro 35,832 610 290 290 168 57.93 82
9 Mojowarno 30,339 570 817 817 817 100.00 1
10 Japanan 36,758 691 322 19 19 100.00 19
11 Bareng 21,858 411 520 520 301 57.88 274
12 Wonosalam 22,984 432 297 297 90 30.30 0
13 Mojoagung 40,417 759 403 403 151 37.47 0
14 Gambiran 38,707 727 354 600 600 100.00 100
15 Sumobito 39,758 747 405 405 694 171.36 82
16 Jogoloyo 21,281 400 355 355 52 14.65 0
17 Mayangan 33,007 815 417 417 377 90.41 377
18 Jarak Kulon 28,671 397 193 193 251 130.05 183
19 Peterongan 43,055 809 333 333 76 22.82 201
20 Dukuh Klopo 37,260 700 218 218 113 51.83 110
21 Jelakombo 39,186 799 330 468 468 100.00 54
22 Jabon 50,874 574 218 218 59 27.06 59
23 Tambakrejo 51,982 672 315 315 315 100.00 20
24 Pulo Lor 38,443 722 299 299 49 16.39 0
25 Megaluh 35,961 676 532 532 532 100.00 0
26 Tembelang 39,519 742 246 246 -
27 Jatiwates 25,320 476 176 176 0 - 91
28 Kesamben 34,874 655 280 280 205 73.21 205
29 Blimbing Kesambe 41,545 781 258 258 47 18.22 123
30 Tapen 40,512 761 271 271 0 - 140
31 Keboan 35,785 672 148 148 65 43.92 0
32 Bawangan 28,744 748 287 748 240 32.09 228
33 Kabuh 27,455 723 577 577 577 100.00 577
34 Plandaan 31,367 589 283 283 -
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
Total 1,228,685 22,946 12,456 478 7753 1,621.97 3808
 Ibu HIV
Bersalin
Ibu Hamil Ibu hamil ANC yang
HIV HIV positif dirujuk di Secara Secara
Fasilitas Pervagina Perabdomi
Positif ke layanan ART
Kesehata m nam
n
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
38.00 0 0.0 0 100 0 0 0
32.61 1 0.4 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
92.62 1 0.7 100
56.67 0 0.0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
48.81 0 0.0 #DIV/0!
0.12 1 100.0 1 #DIV/0! 1 1
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
91.03 0 0.0 0 #DIV/0! 0
90.00 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
16.67 0 0.0 0 #DIV/0!
11.82 1 1.2 #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0!
100.00 2 0.5 2 100 1 0
72.91 0 0.0 0 #DIV/0!
264.47 0 0.0 0 #DIV/0!
97.35 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0
11.54 1 1.9 1 100 0
100.00 0 0.0 #DIV/0!
6.35 0 0.0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0
100.00 1 0.5 0
261.70 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! 0.0 #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0!
95.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
49.12 9 0.2 5 55.55556 1 1

……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
 Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Kotrimox
ARV azol
Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
hidup s s Dites HIV
% Abs % Abs % Abs % Abs %
0 0 0 0

1 1

0 0 0 0

1 1 1 1

0 0 0 0

0 0 0 0
2 2
NO
Target Ibu Hamil
Ibu Hamil yang Ibu Hamil
Sasaran Ditawark yang
Capaian K1 yang
Nama Puskesmas Penduduk 0
K1 bln ini ditawark an Tes Dites HIV
2014 an Tes HIV
HIV
Abs % Abs
1 Bandar Kedung Mu 41,445 839 794 794 348 43.83 220
2 Perak 50,430 947 473 473 352 74.42 224
3 Blimbing Gudo 26,095 490 256 256 -
4 Plumbon Gambang 28,225 530 217 217 88 40.55 88
5 Cukir 40,634 763 569 569 149 26.19 149
6 Brambang 63,122 1,186 385 385 150 38.96 85
7 Pulorejo 27,240 512 404 404 104 25.74 104
8 Kesamben Ngoro 35,832 610 290 290 168 57.93 168
9 Mojowarno 30,339 570 447 447 35 7.83 82
10 Japanan 36,758 691 322 19 19 100.00 19
11 Bareng 21,858 411 520 520 280 53.85 274
12 Wonosalam 22,984 432 297 297 90 30.30 0
13 Mojoagung 40,417 759 403 403 151 37.47 0
14 Gambiran 38,707 727 354 354 105 29.66 105
15 Sumobito 39,758 747 405 405 120 29.63 120
16 Jogoloyo 21,281 400 355 355 52 14.65 52
17 Mayangan 33,007 620 417 417 0 - 22
18 Jarak Kulon 28,671 539 193 193 10 5.18 7
19 Peterongan 43,055 809 333 333 76 22.82 76
20 Dukuh Klopo 37,260 700 218 218 113 51.83 110
21 Jelakombo 39,186 799 330 330 51 15.45 0
22 Jabon 50,874 956 218 218 112 51.38 55
23 Tambakrejo 51,982 977 326 326 16 4.91 0
24 Pulo Lor 38,443 722 299 299 49 16.39 0
25 Megaluh 35,961 676 252 252 0 - 0
26 Tembelang 39,519 742 246 246 -
27 Jatiwates 25,320 476 176 176 0 - 0
28 Kesamben 34,874 655 280 280 85 30.36 77
29 Blimbing Kesambe 41,545 781 258 258 47 18.22 0
30 Tapen 40,512 761 271 271 0 - 140
31 Keboan 35,785 672 148 148 65 43.92 0
32 Bawangan 28,744 540 287 287 163 56.79 149
33 Kabuh 27,455 516 298 298 100 33.56 100
34 Plandaan 31,367 589 283 283 -
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
Total 1,228,685 23,145 11,324 478 3098 648.12 2426
 Ibu HIV
Bersalin
Ibu Hamil Ibu hamil ANC yang
di Secara Secara
HIV HIV positif dirujuk
Fasilitas Pervagina Perabdomi
Positif ke layanan ART
Kesehata m nam
n
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
38.00 0 0.0 0 100 0 0 0
63.64 1 0.4 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0.0 #DIV/0!
100.00 1 0.7 #DIV/0!
56.67 0 0.0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
234.29 0 0.0 #DIV/0! 1 1
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
97.86 0 0.0 0 #DIV/0! 0
90.00 1 #DIV/0! 1 0 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
100.00 1 0.8 #DIV/0!
100.00 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! 2 9.1 2 100 1 0
70.00 0 0.0 0 #DIV/0!
100.00 0 0.0 0 #DIV/0!
97.35 0 0.0 0 #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0!
49.11 0 0.0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
90.59 1 1.3 0
- #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0.0 #DIV/0!
- 0 #DIV/0! #DIV/0!
91.41 0 0.0 0 #DIV/0! 0
100.00 0 0.0 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
78.31 7 0.3 3 42.85714 1 1
……………………………………,………………………………..2013
Kepala Bidang Bina Kesga Dan Gizi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

(……………………………………………….…………….)
 Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif

Kotrimox
ARV azol
Bayi Lahir Profilaksi Profilaksi
hidup s s Dites HIV
% Abs % Abs % Abs % Abs %
0 0 0 0

1 1

0 0 0 0

1 1 1 1

0 0 0 0

0 0 0 0

2 2
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : …………………………………….
Puskesmas : ………………………………..

Bayi yang lahir dari

Ibu HIV Positif
Ibu hamil ANC yang
Target Ibu Ibu Hamil yang Ibu Hamil yang Ibu HIV Bersalin di Secara Kotrimoxazol
Ibu Hamil HIV Positif HIV positif dirujuk Fasilitas Kesehatan Secara Pervaginam ARV Profilaksis Dites HIV
Sasaran Sasaran Ibu capaian K1 Hamil K1 Ditawarkan Tes HIV Dites HIV
ke layanan ART
Perabdominam Profilaksis
NO DESA Penduduk Hamil 2015 sampai bulan yang Bayi Lahir hidup
2015 ini ditawarkan
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 NGORO
2 KAUMAN
3 KERTOREJO
4 KESAMBEN
5 GAJAH
6 SUGIH WARAS

Total

Mengetahui,Tgl

Kepala Puskesmas Kesamben

drg. IDA DWI PANTI ARINI

NIP.19600227 198603 2 008
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : MARET 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 153 34 34 11
2 KAUMAN 3,463 65 18 18 7
3 KERTOREJO 4,339 81 22 22 7
4 KESAMBEN 4,507 84 25 25 10
5 GAJAH 4,528 85 22 22 5
6 SUGIH WARAS 3,772 71 15 15 6

Total 28,827 539 136 136 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 30 MARET 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : APRIL 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 153 44 44 10
2 KAUMAN 3,463 65 21 21 3
3 KERTOREJO 4,339 81 29 29 7
4 KESAMBEN 4,507 84 34 34 9
5 GAJAH 4,528 85 28 28 6
6 SUGIH WARAS 3,772 71 23 23 8

Total 28,827 539 179 179 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 30 APRIL 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : MEI 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 6,647 124 49 49 11
2 KAUMAN 4,267 75 20 20 2
3 KERTOREJO 4,028 76 30 30 6
4 KESAMBEN 4,125 80 20 20 1
5 GAJAH 4,373 82 29 29 5
6 SUGIH WARAS 3,791 72 20 20 2 1

Total 27,231 509 168 168 27 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 29 MEI 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : MEI 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 6,647 124 58 58 14
2 KAUMAN 4,267 75 27 27 6
3 KERTOREJO 4,028 76 36 36 7
4 KESAMBEN 4,125 80 43 43 9
5 GAJAH 4,373 82 35 35 7
6 SUGIH WARAS 3,791 72 29 29 6 1

Total 27,231 509 228 228 49 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 29 MEI 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : JUNI 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 153 72 72 14
2 KAUMAN 3,463 65 31 31 4
3 KERTOREJO 4,339 81 43 43 7
4 KESAMBEN 4,507 84 50 50 7
5 GAJAH 4,528 85 43 43 8
6 SUGIH WARAS 3,772 71 35 35 6

Total 28,827 539 274 274 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 30 JUNI 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : JULI 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 124 84 84 12
2 KAUMAN 3,463 75 33 33 2
3 KERTOREJO 4,339 76 50 50 7
4 KESAMBEN 4,507 80 56 56 6
5 GAJAH 4,528 82 50 50 7
6 SUGIH WARAS 3,772 72 40 40 5

Total 28,827 509 313 313 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 31 JULI 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : AGUSTUS 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 124 95 95 11 18
2 KAUMAN 3,463 75 36 36 3 4
3 KERTOREJO 4,339 76 60 60 10 14
4 KESAMBEN 4,507 80 61 61 5 19
5 GAJAH 4,528 82 57 57 7 17
6 SUGIH WARAS 3,772 72 46 46 6 24

Total 28,827 509 355 355 42 96 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9E+23 JOMBANG, TGL 31 AGUSTUS 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : SEPTEMBER 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 124 106 106 11
2 KAUMAN 3,463 75 42 42 6
3 KERTOREJO 4,339 76 70 70 10
4 KESAMBEN 4,507 80 67 67 6
5 GAJAH 4,528 82 66 66 9
6 SUGIH WARAS 3,772 72 57 57 11

Total 28,827 509 408 408 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 30 SEPTEMBER 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : OKTOBER 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 124 112 112 6
2 KAUMAN 3,463 75 51 51 9
3 KERTOREJO 4,339 76 75 75 5
4 KESAMBEN 4,507 80 72 72 5
5 GAJAH 4,528 82 74 74 8 1
6 SUGIH WARAS 3,772 72 62 62 5

Total 28,827 509 446 446 38 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 31 OKTOBER 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : NOPEMBER 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 124 120 120 8
2 KAUMAN 3,463 75 59 59 8
3 KERTOREJO 4,339 76 84 84 9
4 KESAMBEN 4,507 80 77 77 5
5 GAJAH 4,528 82 83 83 9
6 SUGIH WARAS 3,772 72 68 68 6

Total 28,827 509 491 491 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 30 NOPEMBER 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : DESEMBER 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu Hamil Ibu HIV lahir dari Ibu
Ibu Hamil ANC yang HIV Secara
capaian Target Ibu yang yang Dites Ibu Hamil HIV positif dirujuk Bersalin di Secara Perabdomina HIV Positif ARV Kotrimoxazol Dites HIV
Sasaran Sasaran K1 Hamil K1 Ditawarkan Positif Fasilitas Pervaginam Profilaksis Profilaksis
NO DESA Penduduk Ibu Hamil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai Tes HIV Kesehatan hidup
2015 2015 ditawarkan ART
bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 NGORO 8,218 124 121 121 1 6
2 KAUMAN 3,463 75 70 70 11 3
3 KERTOREJO 4,339 76 84 84 0 8
4 KESAMBEN 4,507 80 83 83 6 15
5 GAJAH 4,528 82 88 88 5 9
6 SUGIH WARAS 3,772 72 69 69 1 10

Total 28,827 509 515 515 24 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 31 DESEMBER 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015
Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Bulan/Tahun : JANUARI - DESEMBER 2015

Puskesmas : KESAMBEN NGORO

Ibu hamil Bayi yang

Ibu HIV lahir dari Ibu
Target Ibu Ibu Hamil yang ANC yang HIV
Ibu Hamil yang Ibu Hamil HIV positif Bersalin di Secara Secara
HIV Positif ARV Kotrimoxazol
Sasaran Sasaran capaian
K1 Hamil K1 Ditawarkan Tes Dites HIV Positif
dirujuk
Fasilitas Pervaginam
Perabdomina
Profilaksis Profilaksis
Dites HIV
NO DESA Penduduk Bumil yang HIV ke layanan m Bayi Lahir
sampai ditawarkan ART Kesehatan hidup
2015 2015 bulan ini
Tes HIV
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 NGORO 8218 124 121 121 121 97.58 24 19.35

2 KAUMAN 3463 75 70 70 70 93.33 7 9.33

3 KERTOREJO 4339 76 84 84 84 110.53 22 28.95

4 KESAMBEN 4507 80 83 83 83 103.75 34 42.50

5 GAJAH 4528 82 88 88 88 107.32 27 32.93

6 SUGIH WARAS 3772 72 69 69 69 95.83 35 48.61

Total 28827 509 515 515 515 101.18 149 29.27 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JOMBANG, TGL 31 DESEMBER 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben Ngoro Koordinator KB

drg. IDA DWI PANTI ARINI ULFAH MUNAWAROH ,Amd Keb

NIP.19600227 198603 2 008 NIP.19760502 200701 2015