Cộng Hoà Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam

Bảo Hiểm Xã Hội Huyện Tân Thành Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
Thị Trấn Phú Mỹ, Tân Thành, Bà Rịa – Vũng
Tàu

GIẤY BIÊN NHẬN HỒ SƠ

Họ và tên: ............................................................................................................................
Chức vụ: ..............................................................................................................................
Đơn vị công tác: ..................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Đã tiếp nhận hồ sơ của:
Ông (bà): Nguyễn Văn Hoàng
CMND số: 271861815 Cấp ngày: 30/4/2004. Nơi cấp: Công an Đồng Nai
Bao gồm:
1) đơn đề nghị chốt sổ BHXH
2) sổ BHXH số: 5105007946

Người nhận
(ký và ghi rõ họ tên)