26 L (CeDE), PROCESOS SANITARIOS Desarrollo de los temas Anatomia patolégica macroscépica del sistema nervioso central. elaborado por EL EQUIPO DE PROFESORES DEL CENTRO DOCUMENTACION262 CEDE PROCESOS SANITARIOS GUION - INDICE . INTRODUCCION ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC 2.1. Infecciones bacterianas 2.2. Micosis 2.3. Infecciones parasitarias 2.4. Infecciones viricas 2.5. Encefaliis alérgica experimental . ENFERMEDADES CIRCULATORIAS 3.1. Lesiones cerebrales isquémicas 3.2. Lesiones cerebrales hemorragicas |. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS 44. Atrofia cerebral simple 4.2. Enfermedad de Alzheimer 4.3. Enfermedad de Pick o atrofia lobar 4.4, Demencia multiinfarto o demencia arteriosclerdtica 4.8. Enfermedad de Parkinson 4.6. Corea de Huntington 4.7. Degeneraciones espinocerebelosas 4.8, Amiotrofias nucleares . TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 5.1, Tumores neuronales 5.2, Tumores ependimarios 5.3. Tumores coroideos 5.4, Tumores astrocitarios 5.5. Tumores oligodendréglicos 5.6. Meduloblastomas 5.7. Tumores aracnoideos 5.8. Tumores vasculares 5.9. Tumores disembrioplasicos 5.10. Pinealoma 5.11. Linfomas 5.12. Metastasis en el SNC CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C) CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94- 564.39 94 - 28002 MADRIDnL PROCESOS SANITARIOS CEeDE 26.3 BIBLIOGRAFIA FARINA, J y otros Anatomia Patolégica. Ed. Salvat Editores, 1990. ropes Patologia Estructural y Funcional. Ed. Interamericana, 1975, COMENTARIO BIBLIOGRAFICO Como el mismo Robbins sefiala, el estudio de cualquier tema de anatomia patolégica requiere poseer unos conocimientos de base muy amplios en lo que se refiere a anatomia, fisiologia e incluso patologia del sistema estudiado y, por tanto, se hace necesario recurrir a textos que recojan ese tipo de informacién para sentar conceptos previos. Para realizar este tema nos basamos principalmente en el Farifia, pues hace un estudio mucho més esquematico y comprensible, aunque remitimos al estudiante al Robbins para ampliar el estudio, ya que es mucho mas completo. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94-564 39 94 - 28002 MADRID26.4 CEDE PROCESOS SANITARIOS 1. INTRODUCCION El sistema nervioso central se compone de dos tipos celulares: neuronas y células de glia. Ante cualquier proceso que ataque a éstos tipos celulares (por ejemplo, cam- bios anéxicos), la primera clase de célula que se ve afectada y puede llegar a morir es la neu- rona, Ataques que comprometan a los axones neuronales pueden llegar a ser reparados con ayuda de las células gliales, pero cuando el ataque afecta al soma neuronal, lo mas probable es que la célula muera, Las células de glia se encargan de reparar zonas de muerte neuronal, sufriendo una reaccién muy semejante a la reaccién fibrosa que repara lesiones en otros luga- res de la economia Una caracteristica importante del sistema nervioso central, que puede agra- var las lesiones a este nivel, es el hecho de poseer una envoltura ésea que deja poco espacio para que se produzca expansién de su contenido en caso de compresiones (ejemplo, tumo- res). Ademas, las estructuras que pueden ser comprimidas a este nivel son de vital importancia y dan lugar a sintomas graves y muy llamativos. 2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC Como en cualquier otro sistema, las manifestaciones inflamatorias del siste- ma nervioso pueden ser debidas a una gran variedad de agentes que incluye: bacterias, hon- gos, pardsitos y virus, asi como procesos de naturaleza alérgica, los cuales guardan relacién con enfermedades que cursan con destruccién de la mielina (enfermedades mielinoclésticas 0 desmieiinizantes). 2.1, INFECCIONES BACTERIANAS Estos procesos pueden cursar de dos formas posibles: aguda o crénica. A. Infeccion bacteriana aguda Estan representadas fundamentalmente por infecciones piégenas localizadas a nivel de los distintos espacios de la cavidad craneal o espinal. Podemos destacar dos tipos de proce- sos: 1, Meningitis purulenta: Es debida a la infeccién de las meninges por cocos pidégenos: meningococo, estrepto- coco, estafilococo y neumococo principalmente. Puede transmitirse por via sanguinea CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 564 39 94 - 28002 MADRIDELE PROCESOS SANITARIOS CeDE 26.5 © por continuidad. Por via sanguinea, la diseminacién se ve facilitada por la gran canti- dad de vasos que posee la leptomeninge y la presencia en el espacio subaracnoideo del liquido cefalorraquideo, el cual es un excelente caldo de cultivo para los gérmenes. La transmisin desde focos vecinos puede producirse a través de una fractura abierta de la calota, a partir de un foco de otitis media supurada o desde una tromboflebitis retrégrada del seno. Las meninges aparecen ocupadas por un exudado purulento, blanco o blanco-amari- llento, Ademés, se producen fenémenos de cicatrizacién que pueden llegar a colapsar el espacio subaracnoideo, originando quistes 0 alterando Ia circulacién del liquide cefalorraquideo. 2. Absceso cerebral: La infeccién purulenta del sistema nervioso central suele estar localizada en forma de absceso, cuyo origen puede ser igualmente un foco vecino 0 una diseminacién hema- tégena. Procesos que llegan por sangre originan abscesos multiples localizados en la unién cortico-subcortical. Los originados de focos vecinos son abscesos Unicos, gene- ralmente situados en la vecindad del foco; habitualmente proceden de una mastoiditis © una otitis media supurada, siendo su localizacién predominante el I6bulo temporal y el hemisferio cerebeloso del mismo lado. El absceso cerebral da lugar en principio a una encefalitis presupurativa, con necrosis del tejido, congestion vascular, hemorragias, trombosis, presencia de exudados fibrino- sos perivasculares, etc. Esta rodeado por edema cerebral, que puede dar lugar a hipertensién craneal, formandose un tejido de granulacién en torno al foco necrético y una astrogliosis periférica. En ocasiones, el absceso provoca aumento de presién intra- craneal y progresa hasta el ventriculo, rompiéndose y originando un empiema ventricu- lar. B, Infecciones bacterianas subagudas y crénicas Estén representadas fundamentalmente por la tuberculosis, que afecta tanto a menin- ' ges como al parénquima nervioso. Manifestaciones similares en las meninges son provocadas | por hongos, mientras que las manifestaciones intraparenquimatosas se parecen mucho a las : provocadas por procesos micéticos, sifiis y algunas parasitosis. ' CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES ' C/ CARTAGENA, 129 TELS. 564 42 94 564 39 94. 28002 MADRID26.6 CeDE PROCESOS SANITARIOS 1. Meningitis tuberculosa: La tuberculosis nerviosa presenta una afectacién predominante de las meninges basa- les. Aparecen los rasgos tipicos: presencia de exudado y de los tubérculos tipicos. Debido a su localizacién, la circulacién del liquido cefalorraquideo puede verse compro- metida, asi como puede producirse compresién de los nervios craneales que emergen y circulan a ese nivel Los "tubérculos cerebrales" aparecen como lesiones esféricas, a veces coalescentes, en torno a los cuales se desarrolla astrogliosis. Se localizan sobre todo en la unién cortico- subcortical, en el cerebelo, en el segmento pontino y en el lobulo paracentral. Las lesio- nes evolucionan hacia una calcificacién. 2. Sifilis: La siflis puede producir distintos tipos de afectacién del sistema nervioso, que abarca desde una meningitis sifiltica subaguda y crénica, y la aparicién de "gomas sifilticos", hasta la pardlisis cerebral progresiva y la "tabes dorsalis" (degeneracién de los cordo- nes posteriores y de las raices espinales). 3. Brucelosis: La brucelosis provoca manifestaciones subagudas de tipo meningoencefalitico, menin- gomielitico y de meningomielorradiculits. 2.2. MICOSIS Este tipo de infecciones suele observarse en situaciones especiales, tales como el trata- miiento prolongado con antibidticos, enfermedades hematolégicas o linforreticulares o situacio- nes de inmunodepresién. Provocan una meningitis granulomatosa y abscesos micéticos intra- parenquimatosos, La mucormicosis puede dar lugar a afectacién del seno cavernoso y zonas adyacentes clel sistema nervioso en casos de diabetes descompensada con acidosis metabéli- ca. 2.3. INFECCIONES PARASITARIAS Las infecciones parasitarias suelen tener curso subagudo, con localizacién similar a las lesiones de la tuberculosis, y pueden afectar igualmente a las meninges 0 al parénquima. En nuestro medio destacan las infecciones por cisticercos y quiste hidatidico, y en enfermos de CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42.94 - 56439 94 - 28002 MADRIDPROCESOS SANITARIOS CEDE 26.7 SIDA la infeccién oportunista por Toxoplasma. Las dos primeras provocan lesiones quisticas, siendo mayor el quiste de la hidatidosis que el de la cisticercosis. 2.4, INFECCIONES ViRICAS La definicién neuropatolégica de una infeccién virica supone la existencia de: alteracio- nes infitrativas, fenémenos reactivos representados por astrogliosis con formacién de nodullllos microgliales, y ademas, alteraciones parenquimatosas (pérdida neuronal y desmielinizacion). Los virus pueden llegar al sistema nervioso por vias neural, olfatoria y hematégena. Seguin el lugar en que se localicen en el sistema nervioso, las infecciones pueden clasificarse en: leucoencefalitis, en la sustancia blanca; policencefaiitis en la sustancia gris, y panencefalitis en ambas Los principales agentes causales hallados son: a) Virus RNA: enterovirus (poliovirus y virus Coxsackie), arbovirus (vehiculados por mosquitos como las encefalitis de San Luis, equina y japonesa B; 0 por garrapatas como las encefalitis rusa y centroeuropea), rabdomiovirus (rabia), paramixovirus y retro- virus (SIDA). b) Virus DNA: herpesvirus (simplex, citomegalovirus y varicela-zéster) y papovavirus (leucoencefalopatia multitocal progresiva). Existen otras encefalitis producidas por agentes no identificados, y algunas cuyos agentes etiolégicos transmisibles no son convencionales (enfermedad kuru y encefalopatias espongiformes). Por citimo, las encefalitis viricas pueden ser clasificadas desde un punto de vista patolé- gico y evolutivo en 1) Encefalitis agudas: debidas a virus convencionales (herpes simplex y arbovirus) 2) Encefalitis toxicas o alérgicas: procesos de hiperreactividad del sistema nervioso. 3) Encefalitis lentas: debidas a persistencia de virus convencionales (encefalitis saram- pionosa) o a virus no convencionales (kuru y encefalopatias espongiformes). CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS, 564 42.94 - 564.39 94 - 28002 MADRID268 CeDE PROCESOS SANITARIOS 2.5. ENCEFALITIS ALERGICA EXPERIMENTAL Esta entidad es un ejemplo de las enfermedades mielinicas humanas, en las cuales se distinguen cuatro defectos fundamentales: obtiene formas: a. Defectos enzimaticos genéticos, en los que se destruye la mielina una vez formada por defectos de su mantenimiento metabélico. Ejemplos, leucodistrofia metacromética, leucodistrofia de Krabbe, etc. b. Enfermedades hipomielinizantes. ejemplo, enfermedad de Pelizaeus-Merzobacher. ©. Enfermedades adquiridas con toxicidad para la mielina. ejemplo, difteria. d. Esclerosis multiple y similares, enfermedades adquiridas asociadas a una reaccién inmunolégica frente al sistema nervioso, a infeccién virica 0 a ambas. Experimentalmente, inoculando la proteina basica de la mielina con un adyuvante se este tipo de respuesta inflamatoria en el sistema nervioso, que da lugar a diferentes A) Forma ordinaria. Suele cursar de forma aguda, monofésica y se manifiesta como infitracién a nivel de sustancia blanca, en localizacién perivascular, y acompafiada de destruecién de la mielina. 8) Forma ordinaria localizada. Se produce tras manipulacién del tejicdo. C) Forma hiperaguda. Se obtiene cuando en la inoculacién se incluye también la vacuna pertussis, apareciendo anticuerpos reaginicos tipo IgE. Estas formas pueden ser localizadas 0 difusas también. Cuando la inflamacién va desapareciendo, comien- zan a predominar fendmenos hemorragicos, edematosos y necréticos. 3. ENFERMEDADES CIRCULATORIAS El sistema nervioso central tiene necesidad de un gran aporte energético para su funcionamiento, por lo que el flujo sanguineo y consiguiente aporte de oxigeno son elevados. El encéfalo puede recibir asi, hasta el 15% del flujo sanguineo total. También el apor- te de glucosa con la sangre ha de ser continuo. La alteracién fundamental en la anoxia cerebral es la "lesién neuronal isqué- mica", que acaba en degeneracién y muerte de la neurona, Las células de glia son ligeramente més resistentes a este tipo de cambios que las neuronas. A esta lesién pueden asociarse CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94 - 564 39 94 - 28002 MADRIDEee PROCESOS SANITARIOS CeDE 26.9 edema del tejido, proliferacién capilar e hinchazén endotelial. Sélo en formas de anoxia hipera- guda se produce congestién severa con microhemorragias perivasculares. En cuanto a los territorios cerebrales més afectados por la anoxia, son las capas corticales medias, el sector de Sommer del asta de Ammon del hipocampo, el nticleo palido y las células de Purkinje de la corteza cerebelosa. Las causas primordiales de estas patologias radican en alteraciones respira- torias que no permiten oxigenar la sangre y, sobre todo, en alteraciones del flujo sanguineo cerebral. Este ultimo tiene como principal causa la arteriosclerosis, y en menor medida embo- lias y arteritis de vasos cerebrales, La arteriosclerosis puede afectar al citado flujo sanguineo de varios modos: - Produciendo estenosis o trombosis arterial (isquemia). - Dando lugar a fenémenos embélicos a partir del trombo (isquemia en lugares més distales) - Produciendo aneurismas fusiformes que pueden romper la pared vascular {hemorragia). La arteriosclerosis lesiona fundamentalmente los grandes vasos del poligo- no de Willis en la base cerebral, por lo que sus consecuencias suelen afectar grandes territo- rios vasculares. Sin embargo, dado el sistema de suplencias que existe entre diferentes vasos del poligono, raramente se afecta un territorio vascular completo. Las consecuencias de la arteriosclerosis son de dos tipos: a) Isquémicas: con produccién de microinfartos o lagunas, de localizacin preferente en ganglios basales, télamo y protuberancia, b) Hemorragicas: producidas por rotura de microaneurismas y con locali- zacién en ganglios basales sobre todo. 3.1. LESIONES CEREBRALES ISQUEMICAS La disminucién 0 ausencia de riego vascular en el tejido cerebral producen una zona de necrosis o infarto en el territorio irrigado por el vaso afectado. Las principales causas de isquemia cerebral son: - Arteriosclerosis con oclusién vascular por trombos o émbolos. - Espasmo arterial secundario a hemorragia subaracnoidea, CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES (C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94-564 39 94- 28002 MADRID26.10 CEDE PROCESOS SANITARIOS - Fallo en la perfusion, de origen generalmente cardiaco. El aspecto de un infarto puede ser muy variable, dependiendo de su localizacién, tiem- po de evolucién, edad del paciente y etiologia de la lesién Segun su etiologia, los infartos mas frecuentes, los debidos a oclusién vascular, pre- sentan generalmente una zona hemorragica que corresponde a la sustancia gris necrosada y otra zona palida correspondiente a la sustancia blanca. Todo ello tiene lugar en el territorio. irrigado por el vaso en cuestién. Los infartos debidos a embolias suelen ser de menor tamafio que los que provoca un trombo arteriosclerético, ya que los vasos en que se impacta el émbo- lo son menores; también en este caso, es probable que el infarto sea hemorragico, incluso en la sustancia blanca, debido al efecto del "corrimiento del émbolo", que se va impactando cada vez en zonas més distales del vaso que previamente hablan dejado isquémico y van producien- do asi rotura de la pared del vaso a distintos niveles. La necrosis tisular producida por traumatismos craneales muestran una topografia caracteristica, localizandose en la corteza de crestas de circunvoluciones, generalmente en lobulos frontales u occipitales, y tienen siempre un componente hemorragico. Por Ultimo, los infartos por obstruccién venosa se caracterizan por la severidad de los rasgos hemorragicos que afectan a meninges, corteza y, especialmente, a sustancia blanca En cuanto a la edad del paciente, en recién nacidos existe una gran capacidad reacti- va a cargo de macréfagos, no produciéndose gliosis fibrilar como en el adulto, sino una rpida licuefaccién del tejido que deja como resultado una cavidad de bordes lisos. Hablamos ahora de la localizacién del infarto. Como en otros érganos, los infartos cerebrales pueden ser hemorragicos 0 anémicos (pélidos). Ello depende sobre todo del tipo de circulacién que exista en la zona necrosada; la corteza cerebral y los ganglios basales tienen doble circulacién sanguinea y los infartos que se producen en ellos son habitualmente hemorra- gicos; la sustancia blanca, por contra, tiene circulacién Unica y en ella los infartos son palides. Por otro lado, como ya citamos, dadas las multiples comunicaciones vasculares existen- tes en la circulacién cerebral, por lo comin, no todo el territorio irrigado por el vaso ocluido sufre el infarto Por ultimo, en cuanto al tiempo de evolucién del infarto, podemos clasificar a éstos en antiguos 0 cavitados y recientes, con aumento de volumen por el edema acompafiante. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42.94. 564 39 94. 28002 MADRIDLEE PROCESOS SANITARIOS CeDE 26.11 En las primeras horas después de haberse producido un infarto no se observa altera- cién alguna, aun cuando las neuronas pueden estar ya irreversiblemente dafadas. Entre 12 y 48 horas aumenta la zona necrosada debido a un edema progresivo; esto provoca reblandeci- miento de esa zona. A partir del 5° dia el edema comienza a regresar, el tejido infartado se licda por accién de los macréfagos que fagocitan los restos y, posteriormente, queda la cavi- dad de un infarto antiguo. La astroglia vecina a la zona infartada habré reaccionado para ello, produciendo la cicatrizacién de la lesién (gliosis fibriar). El resultado final es una cavidad qui ca de contornos irregulares. 3.2. LESIONES CEREBRALES HEMORRAGICAS La extravasacién sanguinea en el parénquima cerebral o en las meninges constituye la “hemorragia intracraneal’, Las causas pueden ser multiples: hipertensi6n, rotura de un aneuris- ma sacular, traumatismos, alteraciones de la coagulacién, hemorragia en tumores cerebrales, ete. Vamos a denominar a la hemorragia de diferentes formas, dependiendo de la zona donde se localicen: 1. Hemorragias epidurales. Se localizan entre la duramacre y el hueso y se originan la mayoria por la rotura de arterias epidurales, secundarias a fracturas éseas. La arteria atectada més frecuentemente es la meningea media. Al tratarse de una hemorragia arterial, aumenta répidamente de volumen y produce la muerte en pocas horas por hipertensién craneal 2, Hemorragias subdurales. Son colecciones hematicas o hematomas que se locali- zan entre duramadre y leptomeninge o piamadre-aracnoides. Suelen ser de origen venoso, y son mas frecuentes en ancianos, producidas por rotura traumatica de las venas que cruzan el espacio subdural. Pueden presentarse de formas aguda o crénica. La hemorragia esta constituida por una coleccién de liquido de color pardo, que se coagula y puede suftir organizacién y fibrosis, con formacién de una membrana cuyo grosor guarda una relacién directa con la antigliedad del hematoma. 3. Hemorragias subaracnoideas. Se localizan entre las dos hojas de la leptomeninge y se extienden difusamente por el espacio subaracnoideo. Se producen por la rotura de una arteria de la corteza cerebral secundaria a traumatismos 0, mas frecuentemente por rotura de un aneurisma sacular congénito. La hemorragia suele reabsorberse en CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 664 42 94-564 99 94 - 28002 MADRID26.12 CeDe PROCESOS SANITARIOS ausencia de complicaciones, aunque el espacio subaracnoideo puede quedar tabicado, lo que dificultaré la circulacién del liquido cetalorraquideo 4. Hemorragias intraparenquimatosas. Su causa mas frecuente es la hipertensién arterial, que provoca rotura de un aneurisma en paredes degeneradas por arterioscle- rosis. Su localizacién preferente los ganglios basales y las cpsulas interna y externa (hemorragia capsulolenticular), seguidos por la sustancia blanca del centro oval (hemo- rragias lobares), el talamo, los hemisferios cerebelosos y la protuberancia. Segiin su tamaho, las hemorragias intraparenquimatosas se clasifican en masivas (ma- yores de 3 cm), pequefias (1-2 cm) y "en hendidura o llama’, localizadas generalmente en la unién cortico-subcortical. Todas ellas estén constituidas por una coleccién hemati- ca que desplaza las estructuras vecinas y se acompafia de edema focal. Las hemorragias masivas se presentan como procesos expansivos que producen hipertensién craneal y de evolucién fatal. Pueden abrirse al sistema ventricular, princi- palmente a nivel del ngulo de los ventriculos laterales o en la zona talamo-estriada, con el subsiguiente paso de sangre al espacio subaracnoideo. Las hemorragias meno- res suelen reabsorberse, dejando una cavidad de bordes irregulares y pigmentados, de color anaranjado. Los astrocitos produciran la reaccién de gliosis fibrilar. 4, ENFERMEDADES DEGENERATIVAS, Bajo esta denominacién se recoge un grupo muy heterogéneo de entida- des, cuyos signos y sintomas expresan la distuncidn o necrosis de determinados grupos neu- ronales 0 sus prolongaciones. Las caracteristicas generales de estas enfermedades son: © Son de etiopatogenia mal conocida. ® Son de curso insidioso, con evolucién lenta y progresiva. © En ocasiones existe un claro patron hereditario. © No responden adecuadamente a tratamientos actuales. Los hallazgos morfolégicos clave podrian resumirse en: progresiva desapa- ricién neuronal, escasa reaccién inflamatoria y gliosis reactiva bastante sutil y poco llamativa. La forma mas util de clasificar los procesos degenerativos del sistema ner- vioso se basa en cual es el lugar anatémico que predominantemente se afecta: CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42.94 - 56439 94 - 28002 MADRIDPROCESOS SANITARIOS CEDE 26.13 a. Afectacion predominante de la corteza cerebral: - Atrofia cerebral simple. - Enfermedad de Alzheimer - Enfermedad de Pick 0 atrofia lobar. - Demencia multiinfarto. b. Afectacién predominante extrapiramidal: - Enfermedad de Parkinson. - Corea de Huntington. - Degeneraciones espinocerebelosas. - Afectacién predominante del sistema motor (mielopatias nucleares progresivas 0 amiotrofias nucleares). 4.1, ATROFIA CEREBRAL SIMPLE Se trata de un cambio “fisiologico”, propio del envejecimiento. Su rapidez de instaura- cién y grado de desarrollo varian mucho de unas personas a otras. No tiene por qué acompa- farse de deterioro mental evidenciable, Los hallazgos macroscépicos que se presentan son: 1. Disminucién del volumen y peso cerebral. La atrofia parece empezar antes en la mujer que en el varén 2. Circunvoluciones algo estrechadas y surcos ensanchados. 3. Al corte se demuestra cierto grado de dilatacién ventricular por pérdida de parénqui- ma 4.2, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Por su frecuencia (es la causa mas comin de demencia en el adulto) e implicaciones sociales, es, sin duda, la enfermedad degenerativa del sistema nervioso més importante. Anti- guamente, si el paciente tenia mas de 65 afios de edad, atin con los cambios caracteristicos de esta enfermedad se le diagnosticaba “demencia senil', reservandose las denominaciones “de- mencia presenil' o “enfermedad de Alzheimer" para pacientes menores de esa edad. Hoy en dia, se habla de “enfermedad de Alzheimer" o de "demencia senil tipo Alzheimer’ si se satista- cen los criterios histolégicos, independientemente de la edad. Esta entidad es responsable por si misma del 50% de las demencias del adulto y en el 25% de las restantes se combina con enfermedad cerebrovascular. Hay unos pocos casos con CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94- 564.39 94- 28002 MADRID26.14 CEeDE PROCESOS SANITARIOS un fuerte componente genético, aunque sélo se demuestran antecedentes familiares en un numero reducido de pacientes. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. La enfermedad se manifiesta en principio con alteraciones de la memoria reciente, apatia, ansiedad y depresién, El cuadro clinico progresa después y se afiaden desorientacion, atasia y grave déficit en la funcion cognitiva, hasta que el paciente requiere por completo otra persona para su atencién diaria. Macroscépicamente hallamos: - Disminucién del tamano y peso cerebral (a veces pesa menos de 100 grs). En casos severos hay hasta 1 cm o mas de separacién entre la superficie cerebral y la tabla interna é6sea. - Arteriosclerosis de grandes vasos encefélicos escasa o ausente. - Atrofia de circunvoluciones y ensanchamiento de los surcos. La atrofia es generaliza- da y simétrica, pero tiende a afectar més a los I6bulos frontal y temporal. - Leptomeninges engrosadas y opacas, Aparecen a menudo “lagos" de liquido cefalo- rraquideo al separarse las leptomeninges de la superficie cerebral atréfica. - En secciones frontales, el tamafo ventricular es variable, siendo habitual una conside- rable dilataci6n en los dementes mas viejos. Histolégicamente, todos estos signos se corresponden con areas de degeneracién tipicas, conocidas con nombres caracteristicos: "placas seniles’, "ovillos neurofibrilares" o "dege- neracién neurofibrilar de Alzheimer’, “degeneracién granulovacuolar", etc. 4.3, ENFERMEDAD DE PICK O ATROFIA LOBAR Es una enfermedad rara, manifestada clinicamente por demencia, que se presenta a edades muy avanzadas. Macroscépicamente hallamos una atrofia cerebral circunscrita frontotemporal. La afecta- cién es simétrica en un tercio de los casos, més a la izquierda en la mitad y més a la derecha en un quinto de los pacientes. Habitualmente, el tercio posterior de la primera circunvolucion temporal se atrofia poco. La sustancia gris profunda también puede verse implicada, detect4n- dose cierto grado de atrofia del nucleo caudado. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y¥ OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129- TELS. 564 42 94 - 564 39 94 - 28002 MADRID—_—_—_————__—_=_=_———n eee PROCESOS SANITARIOS CEDE 26.15 4.4, DEMENCIA MULTIINFARTO O DEMENCIA ARTERIOSCLEROTICA Es la segunda causa mas frecuente de demencia en el individuo de edad, pudiendo combinarse con enfermedad de Alzheimer. Aislada, es responsable del 10-20% de las demen- cias que acontecen por encima de los 65 afios. En cuanto a los hallazgos anatomopatolégicos, con frecuencia el cerebro es de tamafio normal, sin presentar atrofia cortical ni anomalias en las meninges. Los vasos del poligono de Willis muestran numerosas placas de ateroma. En secciones seriadas del cerebro fijado se detectan focos de reblandecimiento que afectan ambos hemisferios, comprometiendo la corte- za, sustancia blanca, ganglios basales y, a veces, tronco encefalico 4.5. ENFERMEDAD DE PARKINSON La forma que vamos a considerar es la idiopatica, en la cual, la principal lesion asienta en la sustancia negra y en el locus coeruleus, los cuales presentan despigmentacién. Tal efecto se corresponde con degeneraciones neuronales y gliosis reactiva. 4.6. COREA DE HUNTINGTON Es una corea hereditaria (se manifiesta dominante en el heterocigoto) con deterioro mental, que comienza a hacerse evidente hacia la mitad de la vida, y es progresiva y fatal. Desde el punto de vista macroscépico, lo mas definitorio es la severa atrofia del corpus striatum, demostrable en las secciones frontales del cerebro fijado. La cabeza del nticleo cau- dado, al haberse reducido tanto su volumen, ya no hace relieve en el ventriculo, apareciendo muy agrandadas las astas frontales de los ventriculos laterales. Hay, ademas, una discreta atrofia del globus pallidus y una moderada atrofia cortical, preferentemente a nivel frontal y parietal. 4.7, DEGENERACIONES ESPINOCEREBELOSAS Son un grupo amplio y heterogéneo de entidades, a veces hereditarias, caracterizadas por la afectacién de una o més de las siguientes estructuras: cerebelo, protuberancia, oliva inferior, tractos espinales, ojos, ofdos, cerebro, nervio periférico, sistema musculoesquelético y visceras como el corazén. La lesion basica es una degeneracién inespecifica, con pérdida de neuronas y fibras mielinicas. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 TELS. 564 42 94 - 664 39 94 - 28002 MADRID26.16 CeDE PROCESOS SANITARIOS Quizés el cuadro mas conocido es una afectacién predominantemente espinal (también presenta cardiomiopatia), la ataxia de Friedreich, cuyas areas de degeneracién radican princi- palmente en la mitad posterior de la médula espinal, comprometiéndose las columnas dorsales, nucleo de Clarke, tractos espinocerebelosos dorsales y vias corticospinales laterales. 4.8. AMIOTROFIAS NUCLEARES Comprenden un grupo de enfermedades diversas, en las que se presenta degenera- cién primaria de motoneuronas. La més importante es la esclerosis lateral amiotréfica o enfer- medad de Charcot. 5, TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La incidencia de este tipo de tumores es realmente baja, pero hay que tener en cuenta que las especiales condiciones del craneo como cavidad inextensible, hacen que a la gravedad intrinseca de los tumores malignos haya que sumar la de los tumores benignos, que pueden causar la muerte por compresién directa de estructuras vitales 0 por hipertensién craneal. Los mecanismos que dan lugar a esa hipertensién pueden ser de tres tipos cuando aparece un tumor: el propio crecimiento del tumor, el edema peritumoral y la hidrocefalia obs- tructiva si el proceso compromete la circulacién del liquido cefalorraquideo. La hipertension craneal provoca casi invariablemente establecimiento de hernias de tejido cerebral, es decir, salida de tejido cerebral a través de orificios de las membranas semirrigidas intracraneales (hoz del cerebro, tienda del cerebelo). ‘Aunque algunos tumores del sistema nervioso periférico pueden crecer ademas en créneo 0 raquis, nosotros nos vamos a cefiir a aquellos tumores que afectan pri- mordialmente al sistema nervioso central: encéfalo y médula espinal Todas las neoplasias primitivas intracraneales tienen en comin la incapaci- dad de dar metastasis a distancia, las cuales han sido descritas siempre con caracter excepcio- nal. Por el contrario, las siembras a través del liquido cefalorraquideo o en el espacio aracnoi- deo son més frecuentes. 5.1, TUMORES NEURONALES En general, son tumores raros. EI més frecuente y mas diferenciado a la vez, es el ganglioneuroma cerebral, propio de jévenes, consistente, nodular y de curso lento, si bien puede malignizarse en su evolucion, CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42.94 - 56439 94. 28002 MADRID a eee!Lr. aa PROCESOS SANITARIOS CEDE 26.17 originando areas de blastoma. Si se asocian astrocitos en este tumor se origina el llamado neuroastrocitoma 0 ganglioglioma. El neuroblastoma cerebral es mAs raro que el anterior, aunque su evolucién es menos favorable El neuroepitelioma y el meduloepitelioma son neoplasias excepcionales, que repro- ducen estadios primitivos del tubo neural, afectando a nifios de alrededor de 1 arto de edad y con evolucién rapidisima y fatal. El hamartoma de la base encefélica es mas una disembriopatia que un tumor auténti- co. Se localiza en el infundibulo del Ill ventriculo, situacién comprometida que lo hace peligroso a pesar de su benignidad. 5.2, TUMORES EPENDIMARIOS El ependimoma se origina en el revestimiento ependimario y, por tanto, puede apare- cer a cualquier nivel del SNC. Predomina en el IV ventriculo y hemisferios cerebrales, en nitios de hasta 15 afios. Son tumores compactos, rojizos, bien delimitados y arborescentes cuando crecen en el interior de los ventriculos cerebrales. Su evolucidn es buena, apareciendo escasas formas malignas, 5.3. TUMORES COROIDEOS El papiloma de los plexos coroideos, poco frecuente, se desarrolla en los ventriculos laterales en nifios y en el IV ventriculo en adultos, en forma de masas arborescentes intraventri- culares. Son tumores benignos, que sélo excepcionalmente se transforman en malignos cuan- do aparecen en los ventriculos laterales de pacientes muy jovenes. 5.4. TUMORES ASTROCITARIOS Los astrocitomas son el grupo de tumores mas numeroso entre los gliomas. Seguin el tipo de astrocito de que derivan se diferencian dos tipos: astrocitomas de la linea media y astrocitomas de los hemisferios cerebrales. 1. Astrocitomas de Ia linea media: Se trata de tumores relativamente frecuentes que afectan a jévenes entre 1 y 15 aos de edad, localizindose en el cerebelo, tronco cerebral y médula espinal. Unas veces son blan- CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES (C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94-564 39 94- 28002 MADRID26.18 CeEDE PROCESOS SANITARIOS dos y otras, compactos y a menudo quisticos. El prototipo de localizacién cerebelosa, localiza- cién mas frecuente, corresponde a tumores que al principio son blandos, poco celulares y con espacios quisticos; con el tiempo, se hacen més compactos y en su interior se desarrollan cavidades de hasta 3 cm. Estos tumores crecen lentamente, con un indice de malignidad muy bajo. 2. Astrocitomas de los hemisferios cerebrales: Este grupo es el mayor contingente de tumores malignos intracraneales, que afectan a adultos comprendidos entre 20 y 50 afios de edad, Se desarrollan en las regiones anteriores: frontal y temporal, y, al contrario que los anteriores, presentan una mayor malignidad intrinseca y se van haciendo mas malignos en su evolucién. Macroscépicamente, son masas mal delimitadas, blandas y translicidas, sumdndosele focos de necrosis y hemorragias en los grados de mayor malignidad (Ill y IV). 3. Glioblastoma: Corresponde al grado maximo de malignidad. Es un tumor propio de adultos (45-60 afios de vida), que puede desarrollarse en forma primitiva 0 secundaria sobre un previo astroci- toma. Se localiza en las mismas zonas que los astrocitomas cerebrales (areas frontales y tem- porales). A veces afectan la sustancia blanca de ambos hemisferios y del cuerpo calloso ("glio- ma en mariposa"), y rara vez son multiples. Aparecen como masas irregularmente delimitadas o difusas, sembradas de areas he- morragicas y necréticas. El sistema vascular es muy anormal, con vasos dilatados y luz fre- cuentemente trombosada, cuya consecuencia es la aparicién de abundantes zonas necréticas, alrededor de las cuales se disponen las células tumorales en forma de guirnaldas. EI pronéstico del glioblastoma es muy desfavorable, siendo uno de los tumores més agresivos del organismo. 5.5. TUMORES OLIGODENDROGLICOS El oligodendroglioma afecta a adultos de 35-45 afios de edad. Suponen un 5% en el total de tumores intracraneales, desarrollandose en los hemisferios cerebrales como masas sélidas ¢ infittrantes, especialmente en las areas frontal y temporal, A veces crece en la sustan- cia blanca de ambos lados y en el cuerpo calloso ("glioma en mariposa’). Apenas hay necrosis CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94-564 39 94. 28002 MADRIDTLE PROCESOS SANITARIOS CEDE 26.19 © hemorragias, pero pueden hallarse calcificaciones esferulares, que son detectables por radio- logia, en cerca del 50% de los casos. La evolucién es en general buena, aunque unos pocos casos, mas polimorfos y anaplé- sicos, son de pronéstico mas destavorable 5.6. MEDULOBLASTOMAS El meduloblastoma es un tumor muy agresivo, propio de nifios de 5-10 afios y que se siti constantemente en el vermis del cerebelo. Su origen es dudoso, siendo muy probable que se desarrolle a partir de neuroblastos muy primitivos. Se presenta como una masa vermiana, rosada, muy extensa, blanda e infiltrante, que ocupa el IV ventriculo, siendo por ello causa de hidrocefalia obstructiva. Desde aqui puede diseminarse por los ventriculos y el espacio subaracnoideo, siendo frecuentes las siembras por decantacién en la cola de caballo. Hemorragias y necrosis son raras. Su evolucién es en gene- ral mala. El meduloblastoma desmoplésico es una variante rara, propia de adultos de 20-30 afios, que se localiza en los hemisferios cerebelosos y cuyo pronéstico no varia. 5.7. TUMORES ARACNOIDEOS: f El meningioma es un tumor propio de adultos de 40-50 arios de vida, que se origina a partir del revestimiento aracnoideo, con una frecuencia de! 15% de tumores intracraneales. Puede desarrollarse en cualquier punto del SNC: surco olfatorio y ala del esfenoides, angulo pontocerebeloso, canal raquides e incluso ventriculos, Forma masas nodulares, duras, bien delimitadas y no infiltrantes, que en zonas mas 0 menos amplias estén adheridos a la duramadre. Su evolucién es muy favorable, si bien hay variantes més agresivas: meningiomas malignos, meningioma angioblastico. 5.8, TUMORES VASCULARES El tumor vascular mas importante del SNC es el hemangioblastoma, que suele desa- rrollarse en un hemisterio cerebeloso en adultos, creciendo en forma de masas rojizas asocia- das a un quiste de tamafio variable. Es un tumor rigurosamente benigno, pero puede asociarse a angiomas retinianos (sindrome de von Hippel-Lindau) y empeorar su pronéstico. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94- 564 39 94- 28002 MADRID26.20 CeDE PROCESOS SANITARIOS Existen ademas otros procesos de cardcter mas malformativo que neoplasico, pero que pueden ser motivo de hipertensién craneal 0 de hemorragias, como son las malformaciones vasculares arterio-venosas, formadas por ovillos de vasos arteriales y venosos y capilares. Junto a ellos, hay que considerar los angiomas capilares y las telangiectasias. Todos son procesos benignos, cuya gravedad depende de las complicaciones citadas. 5.9. TUMORES DISEMBRIOPLASICOS Son de origen teratoideo, es decir, muestran mezcla de varios tejidos en proporcién variable, Seguin los tejidos existentes y su procedencia embriolégica, podemos encontrar bider- momas (teratoides), formados por tejidos procedentes de dos hojas blastodérmicas, y trider- momas (teratornas), formados por tejidos de las tres hojas. Incluso algunos tumores derivan de una unica hoja del embrién, como los epidermoides. Estos crecimientos pueden formarse por dos mecanismos: a) Defectos en el cierre de fisuras 0 desplazamiento de estructuras embrionarias, y b) Proliferacién de células germinales multipotenciales de forma similar a la de sus homénimos en el aparato genital En el primer grupo figuran los teratomas frontales de la fosa posterior y del canal ra- quideo, que suelen ser bi o tridermomas, casi siempre benignos. El craneofaringioma es una disembrioplasia ‘de Ia silla turca 0 de la base encefalica, que aparece a cualquier edad y depende de defectos en el desarrollo de la bolsa de Rathke. Es un tumor abollonado, quistico, con contenido aceitoso y con frecuentes calcificaciones. Es intrinsecamente benigno, pero su situacién crea graves problemas. El epidermoide intracraneal es propio de adultos y crece en la aracnoides de la base encefalica, regién sillar, surco de Silvio y, rara vez, interior de los ventriculos, en forma de pla- cas blancas nacaradas. Es también un proceso benigno, pero que puede crear problemas por adherencias, en la circulacién del liquido cefalorraquideo o compromiso de estructuras vecinas. El quiste coloide del III ventriculo es una pequefa vesicula dependiente del plexo coroideo, que puede provocar hidrocefalia intermitente por obstruccién de los agujeros de Monro, En el segundo grupo figuran los teratomas y carcinomas embrionarios: tumor del seno endodérmico, germinoma y coriocarcinoma, localizados todos en la regién pineal. Son CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 564 39 94 - 28002 MADRIDPROCESOS SANITARIOS CeDE 26.21 neoplasias raras que reproducen la imagen de los correspondientes tumores testiculares y covaricos, y de pronéstico muy malo. 5.10, PINEALOMA Los pinealomas son tumores infrecuentes, propios de nifios, que causan sindromes endocrinos con macrogenitosomia y pubertad precoz, asi como hidrocefalia obstructiva. Se localizan en la regién pineal, pudiendo extenderse hacia el tercer ventriculo y acueducto de Silvio, hacia la lamina cuadrigémina o hacia atrds, afectando los pedinculos cerebelosos supe- riores 0 produciendo siembras ventriculares (pinealoma ect6pico). Su evolucién es mala 5.11, LINFOMAS Los linfomas del SNC son raros, salvo en pacientes con déficit de respuesta inmunolé- gica (trasplantados, SIDA). Puede presentarse en forma primaria 0 secundaria, con arreglo a la siguiente distribucién topogratica a) Afectaciones éseas en raquis y craneo. b) Afectaciones de las envolturas meningeas en raquis y craneo. ) Afectaciones intraparenquimatosas, como nédulos Unicos o multiples, extensiones paraventriculares o crecimientos difusos perivasculares. 5.12. METASTASIS EN EL SNC No menos de un 5% de tumores encefélicos son secundarios a neoplasias en otros érganos. Las décadas més afectadas son de los 50 a los 70 anos. Desde el punto de vista topografico, las metastasis en el SNC responden a la siguiente distribucion: 1) Metastasis en el estuche éseo con afectacién secundaria de! parénquima nervioso. Ejemplos, infiltraciones de la base craneal en carcinomas nasofaringeos y linfomas, y afectacién de columna vertebral en carcinomas de préstata, mama, pulmén y linfomas. 2) Metastasis en las envolturas encefalicas. Ejemplo, carcinomatosis de duramadre y aracnoides en carcinomas y linfomas. 3) Metastasis intracerebrales en forma de nédulos Unicos o multiples. Ejemplos, carci- noma broncopulmonar, melanoma, tumores renales, carcinoma de mama en la mujer. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS ¥ OPOSICIONES (C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94-564 39 94- 28002 MADRID26.22 CEDE PROCESOS SANITARIOS RESUMEN Para realizar el estudio desde el punto de vista anatomo-patolégico del sistema nervio- so central, hemos hecho una divisién de los procesos del siguiente modo: enfermedades infla- matorias, enfermedades circulatorias, enfermedades degenerativas y procesos tumorales. En cuanto a los procesos inflamatorios (infecciones), éstos pueden ser provocados por diferentes tipos de agentes: bacterias, hongos, pardsitos, rickettsias, virus, alergias. Las infec- ciones bacterianas pueden ser agudas o subagudas/crénicas. Entre las agudas destacan la meningitis purulenta, producida por los tipicos cocos pidgenos, y el absceso cerebral. Su origen suele ser la diseminacién hematégena o siembra por continuidad, y como datos macros- cépicos primordiales hallamos infltraciones inflamatorias en el primer caso, en distintas localiza- ciones, y el tipico absceso en el segundo, rodeado de zonas de necrosis, hemorragia y edema. Entre las infecciones bacterianas crénicas destaca Ia tuberculosis, que crea lesiones de tipo granulomatoso. Estas lesiones pueden ser equiparadas a las provocadas por hongos y parési- tos (ejemplos: hongos del género Mucor y procesos parasitarios como cisticercosis y quistes hidatidicos).. En cuanto a las infecciones viricas, las alteraciones que hallamos son también debidas a presencia de infiltrados inflamatorios, con zonas variables de edema, hemorragia 0 necrosis. Destacan como procesos causantes: poliomielitis, encefalitis de San Luis, encefalitis equina y encefalitis japonesa (arbovirus en los tres casos), rabia, SIDA, Herpes, encefalopatias espongi- formes (virus lentos), etc. Las encefalitis alérgicas suelen asociarse con procesos desmielinizantes, Las alteraciones circulatorias del SNC pueden separarse en dos grandes grupos: lesio- nes isquémico-anéxicas y lesiones hemorragicas. Las lesiones isquémico-anéxicas (trombosis, arteriosclerosis) provocan la denominada "lesién neuronal isquémica', que puede llevar a la muerte de neuronas por falta de aporte de oxigeno y nutrientes (muy necesarios en el tejido nervioso). Secundariamente se produce gliosis o proliferacién de células de glia, que trata de reparar la zona lesionada, ya que las células gliales son mas resistentes a la hipoxia que las neuronas. Como lesién se produce un “infarto" (hemorragico o anémico), que puede ser recien- te, es decir, una zona necrosada y reblandecida que se rodea de edema, o antiguo (cavitado), apareciendo como una peque/ia zona cavitaria debida a la muerte de parte del tejido y reposi- cién fibrosa del mismo. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES CI CARTAGENA, 129 - TELS, 564 42 94 - 564.29 94- 28002 MADRIDee PROCESOS SANITARIOS CEDE 26.23 Las hemorragias del SNC pueden tener diferentes localizaciones, seguin lo cual pueden ser epidurales/subdurales, subaracnoideas 0 intraparenquimatosas. Suelen ser secundarias a traumatismos, rotura de aneurismas, ete. Entre las enfermedades degenerativas del SNC destacan: atrofia cerebral simple, enfer- medad de Alzheimer, enfermedad de Pick o atrofia lobar, demencia multiinfarto, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, degeneraciones espinocerebelosas y amiotrofias nucleares. Todas tienen en comtn ser enfermedades de etiopatogenia mal conocida, de curso insidioso, lento y progresivo, que no responden a tratamiento, Las lesiones comunes consisten en desa- paricién neuronal (degeneracién) y gliosis reactiva discreta. Segunn la zona afectada y su exten- sién, muchas de estas entidades cursan con atrofias cerebrales y afectacién variable de las meninges, que pueden aparecer engrosadas y opacas (ejemplo, enfermedad de Alzheimer). Clinicamente estos procesos se caracterizan por dar lugar a diferentes grados de demencia en individuos, por lo general, de edad avanzada. Por ultimo, los procesos tumorales del SNC tienen importancia, no sélo por su maligni- dad intrinseca en aquellos que la poseen, sino porque la caja ésea craneana acta como una cavidad inextensible que ante un proceso expansivo (tumor) no permite acomodacién de su contenido, Asi, los tumores son peligrosos en estas localizaciones porque suelen comprimir estructuras nerviosas, como sabemos vitales, dando lugar a hipertensién craneal y sus conse- cuencias, y/o a salida de estructuras nerviosas a través de las membranas semirrigidas intracra- neales (hoz cerebral y tienda del cerebelo), lo que conocemos como hernias. La hipertensién craneal puede deberse a tres efectos: el propio crecimiento tumoral, el edema peritumoral y/o compromiso de la circulacién del liquide cefalorraquideo si se obstruyen ventriculos u orificios de salida de aquél Los tumores se han dividido en: tumores neuronales, ependimarios, coroideos, astroci- tarios, oligodendréglicos, meduloblastomas, aracnoideos, vasculares, tumores disembrioplési- cos, pinealoma, linfoma y metastasis del SNC Por su frecuencia destacan las neoplasias astrocitarias, que seguin el tipo de astrocito de que deriven pueden ser: de la linea media o de los hemisferios cerebrales. Suelen ser tumo- res malignos, en forma de masas, blandas o compactas, y a veces quisticos, que pueden acompajarse de zonas de hemorragias y necrosis. El oligadendroglioma es el segundo tipo de glioma por su frecuencia; crece en forma de masas sdlidas e infitrantes en los hemisferios cerebrales. EI meduloblastoma es un tumor muy agresivo que se localiza en el vermis del cerebelo. Se presenta como una masa vermiana, rosada, muy extensa, blanda e infiltrante. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 TELS. 564 42 94 - 564 39 97> 28002 MADRID26.24 CeDe PROCESOS SANITARIOS Son frecuentes también los tumores aracnoideos (meningioma), poco agresivos y que se observan como masas nodulares duras y bien delimitadas, en ocasiones adheridas a la duramadre par varios puntos. Estos tumores no suelen dar lugar a metastasis a distancia. Iqualmente, las metastasis en el SNC son raras, aunque pueden aparecer desde tumores broncopulmonares, carcinomas de préstata o de mama, linfomas, etc. EDITA Y DISTRIBUYE: CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES (C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94-564 39 94 - 28002 MADRID