‫‪........................................................

‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫المملكة المغربية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫‪..................................................... :‬‬ ‫جهة‬
‫عمالة ‪ /‬إقليم ‪..................................................... :‬‬

‫‪..................................................... :‬‬ ‫رقم‬

‫شهادة تنقل استثنائية‬

‫أنا الموقع (ة) أسفله‬

‫‪............................................................. .......................................................................... .............................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫السيد(ة)‬
‫‪............................................................. .........................................................................................................‬‬ ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية ‪:‬‬
‫‪.............................................. ......................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬

‫‪........................................................................................................... ..................................... ..................................... ..................................... ......................‬‬

‫أشهد أن تنقلي خارج المسكن تفرضه الضرورة المشار إليها أسفله (ضع عالمة على الخانة المناسبة) ‪:‬‬

‫)؛‬ ‫‪................................................................................................................................................................‬‬ ‫(قطاع ‪ .....................................................................................................‬عنوان مقر العمل‬ ‫تنقل للعمل‬

‫تنقل من أجل اقتناء المشتريات الضرورية للمعيش اليومي في محيط مقر سكني؛‬

‫تنقل من أجل العالج؛‬

‫تنقل من أجل اقتناء األدوية؛‬

‫تنقل من أجل غاية ملحة (*)‪.‬‬

‫إمضاء العون المراقب ‪:‬‬ ‫إمضاء صاحب الشهادة ‪:‬‬

‫(*) بعد موافقة العون المراقب‬