GÉPJÁRMŰ MŰSZAKI ÁLLAPOT FELMÉRŐ LAP

M = megfelelő, Gy = gyenge (beállítandó), R-H = rossz-hibás (javítandó, ill. cserélendő) Szerkezeti jellemzők M Gy R-H
Forgalmi Engedély száma: Távolsági fényszóró:
Forgalmi engedély szerinti adatok

Gyártmány: Topított fényszóró:

Elektromos berendezés,
Típus, kivitel (Eurotax szerint): Helyzetjelzők:
Forgalmi rendszám: Féklámpa:

világítás
Alvázszám: Vészjelző:
Motorszám: Irányjelzők:
Gyártási év: Akkumulátor:
Színe: Indítómotor:
Hengerek száma, űrtartalma: Tolatólámpa:
Legutolsó műszaki vizsga: Elektromos műszerek működése:
Következő műszaki vizsga: Generátor (dinamó) töltés:
Üzemmód (hajtóanyag): Olajnyomás:

Motor, hajtás
Teljesítmény: CO% / Diesel K. tényező:
Magyaro.-i 1. üzembehelyezés: év hó nap Kipufogó rendszer:
Km-óra állása: Hűtési rendszer:
Fotómelléklet: 2db elöl-hátul átlósan, rendszámmal. Tengelykapcsoló:
Szerkezeti jellemzők M Gy R-H Kormány holtjáték:

kocsiszekrény
B.H. B.E. Bal e.: Kormányrudazat:
Kormány,
Fékrendszer

Jobb e.: Utastér állapota:

Bal h.: Karosszéria korrodáltsága:
J.H. J.E. Jobb h.: Fényezés állapota, karcosság:
Rögzítőfék: Fényezés állapota, mattság:
Pedálhézag: Szélvédőüveg épsége:
Alváz, felépítmény

Bal e.: Visszapillantó tükör:

Futómű, abroncs

B.H. B.E.
Jobb e.: Biztonsági öv:
Bal h.: Ablakmosó működése:
J.H. J.E. Jobb h.: Sebességmérő működése:
Kerékabroncs (felni): Egyéb műszerek működése:
Gumiabroncs: Rádió, stb. működése:

Az EUROTAX azonosító szám: Az alvázszám helye a karosszérián:

Az alvázszám tartalmazza a gk. ismérveit?: igen - nem Az alvázszám szerinti évjárat:
Adattábla: van - nincs Az adattábla szegecselt?: igen - nem
Az alvázszám azonos az adattáblán lévővel?:igen - nem A motorszám illeszkedik a gépkocsihoz?: igen - nem
Ajtók száma: 2 3 4 5 Fényezés: eredeti - újrafest.
Forgalmi Engedély: eredeti - másodlat Forgalmi Engedély: hibátlan - sérült
Szervizkönyv: van - vezetett - nincs Műszaki vizsga sorszámcsík száma:
Előző tulajdonos: lízingcég - márkakereskedő - használt autó kereskedő - magánszemély - egyéb:
Kicserélt fődarabok a csere időpontjával:
Káresemények (időpont, kárösszeg, biztosító):
Törzskönyv van?: igen - nem Vagyonvédélmi berendezés távirányítói: db
Vagyonvédelmi berendezés gyártmánya: típusa: értéke:
Eredeti gyári kulcsok száma: db Másolt kulcsok száma: db
Karikázza be a gyári extrákat, a ‰ Elektromos ablakemelő ‰ Hátsó ablaktörlő ‰ Önzáró differenciálmű
többit pedig jelölje x-szel! ‰ Elektromos tolótető ‰ Indításgátló ‰ Parkolófűtés
‰ Elektromos áll. ülések ‰ Jobb oldali tükör ‰ Rádió előkészítés
‰ ABS ‰ Elektromos tükör ‰ Katalizátor ‰ Riasztó
‰ Airbag ‰ Fedélzeti computer ‰ Keménytető ‰ Sport ülések
‰ ASR ‰ Fejtámlák elöl ‰ Kézi vez. légkondícionáló ‰ Szervokormány
‰ Autom.légkondícionáló ‰ Fejtámlák hátul ‰ Központi zár ‰ Tempomat
‰ Autom. sebességváltó ‰ Fényszóró mosó ‰ Különleges keréktárcsa ‰ Velúr kárpit
‰ 5 fok. sebességváltó ‰ Fordulatszámmérő ‰ Mechanikus tolótető ‰ Vonóhorog
‰ 2 db külső tükör ‰ Fűthető ülések ‰ Metál fényezés ‰ Egyéb:
‰ Bőr kárpit ‰ Halogén ködfényszóró ‰ Műbőr kárpit

Mint zárttechnológiás hatósági műszaki megvizsgálási jogosultsággal rendelkező szerviz igazoljuk, hogy a kipofogógáz emissziós vizsgálatokat elvégeztük,
dokumentáltuk, jelen állapotlap adatai a valóságnak mindenben megfelelnek . Ezen tájékoztatást, mint Ügyfél tudomásul vettem.

Kelt: __________________, 20____ év ____ hó ____ nap ______________________________ ______________________________

Szerviz hivatalos aláírása Ügyfél hivatalos aláírása