Straight Wire - O Conceito e o Aparelho Lawrence F. Andrews , D.D.S.Capitulo 3 AS SEIS CHAVES DA OCLUSAO PERFEITA* 0 terceiro e —em retrospectiva~ 0 mais importante passo na diregdo do desenvolvimento de um aparelho totalmente programado foi a descoberta de seis caracteristicas consistentemente presentes na colegdo de 120 modelos de oclusdo perfeita natural [4]. Essas qualidades serio chamadas de As Seis Chaves de uma Oclusdo Perfeita. As chaves, individualmente, nao sao inteiramente novas, mas, reunidas, adquirem um valor extraordinario para 0 ortodontista, porque (1) representam 0 conjunto completo de indicadores de uma oclusao perfeita, (2) podem ser avaliadas por meio de pontos de referéncias tangiveis, (3) podem ser avaliadas pelas superficies vestibulares ¢ oclusais das coroas, diminuindo a necessidade de uma vista lingual ou de papel articulador para confirmar o contato oclusal. Muitos autores descreveram em detalhe como as superficies oclusais dos dentes devem-se encaixar, contudo essas informagées nao tem sido adequadas Para os ortodontistas, uma vez que eles trabalham Principalmente com a superficie vestibular dos dentes. Ainda nao se sabe até que ponto as superticies vestibulares de cada tipo de dente guardam sempre * Chamada de As Seis Chaves da Oclusio Normal nos primeiros artigos, mas “perfeita” é mais correto. 13 relagdes angulares fidedignas com suas superficies oclusais e com o plano oclusal, quando os dentes estéio posicionados perfeitamente. Algumas dessas relagdes miituas tém sido admitidas, mas sem a sua constatagio cientifica e especificacio quantitativa. Consequentemente, o tratamento tem sido conduzido na base de tentativa e erro em alguns aspectos. Esse fator pode ser parcialmente responsavel por resultados de tratamento to dfspares. Os critérios tradicionais usados pelos ortodontistas para avaliar indiretamente a oclusao tém sido individualmente inadequados e coletivamente incompletos. Um desses critérios € 0 conceit clissico da relagao interarcos entre os primeiros molares permanentes. Em 1,899, Angle defendia, como uma condigdo sine quanon de uma oclusdo perfeita, que a cuispide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente deveria ocluir no sulco vestibular entre as clispides vestibulares mesial e central do primeiro molar inferior{6]. Angle ndo discutiu se esse fator sozinho iria produzir uma oclusdo perfeita. Muitas oclusdes, antes ou depois do tratamento, continuam inadequadas, mesmo na presenga da relagio molar preferida de Angle. Um critério mais recente (1.953) para aStance Wine or ‘valiagtio de um aspecto da oclusio langa mio da cefalometria radiografica, Esse critério admite inclinagdes pré-estabelecidas para os incisivos centrais superiores e inferiores de acordo com as varias relagGes intermaxilares [23]. Esse critério ndo pode ser aplicado intrabucalmente, nem no proprio modelo, porque refere-se ao eixo longitudinal do dente, que no pode ser visto clinicamente. Ainda com relacio a este critério, mesmo quando se conseguem inclinagGes perfeitas dos incisivos, juntamente coma relagdo de molar preferida de Angle, a oclusio total pode ainda nao ser perfeita. Assim, levantou-se a questo: da viabilidade de se obter critérios suficientes para avaliagao do contato oclusal sem papel articulador e sem uma vista lingual. Isto possibilitaria admitir uma oclusdo como perfeita ou pelo menos equilibrada se todos esses critérios estivessem presentes. As posig6es e as relagGes interarcos de todas as coroas da colegéo de 120 modelos com oclusao perfeita foram estudadas minuciosamente para identificar as caracterfsticas que consistentemente ocorriam em todos eles. A referéncia de Angle sobre a relagio clispide-sulco do molar foi novamente validada. Entretanto, a intercuspidagdo dos molares nesses modelos exibiu trés caracteristicas primordiais, ndo apenas uma, e as outras duas so. to importantes quanto & relagdo cispide-sulco (Ver Chave I, pag.18). Outras caracterfsticas da oclusdo perfeita ficaram evidentes. Em uma dentadura com oclusdio perfeita, por exemplo, quase todo tipo de dente tem seu préprio grau de inclinagdo e angulagdo da coroa, mas 0s valores para cada tipo de dente eram semelhantes para outras dentaduras também perfeitas. A profundidade da curva de Spee variou pouco e, sem duivida, representava uma caracteristica importante da oclusio perfeita. Em resumo, as Seis Chaves tornam possivel avaliar uma oclusdo tanto por vestibular como por oclusal sem usar instrumentos de medigao. Subsequentemente com o intuito de projetar 0 novo aparelho, foram usados instrumentos para quantificar a angulagao, a inclinacio, a proeminéncia vestibular Telativa de cada coroa, e outros fatores relevantes, Os termos seguintes sdo necessérios para a dissertagdo das Seis Chaves: Plano de Andrews. Superficie ou plano coincidente com o plano médio-transverso de todas ‘as coroas de uma arcada quando os dentes encontram- se bem posicionados (Fig. 3.1). Se ele € céncavo ou convexo, tecnicamente é considerado uma superficie; mas aqui seré sempre referido como Plano de Andrews. Coroa cliniea. Normalmente, a porgao da coroa que pode ser vista intrabucalmente ou em um. modelo de estudo. Neste livro, coroa clinica refere-se & parte visivel no final da dentadura mista e em dentaduras adultas com gengiva saudavel e sem recessao (Fig 3.2). Orban definiu a coroa clinica como a altura da coroa anatémica menos 1,8mm [21]. Em pacientes jovens ou naqueles com gengiva hipertrofiada oucom recessio, a altura da coroa clinica pode ser encontrada medindo-se a distancia da borda incisal ou ponta da ctispide da coroa 2 juneao cemento-esmalte e depois subtraindo 1.8mm. Angulagio da coroa. Angulo formado pelo eixo vestibular da coroa clinica (EVCC) em relacdo auma linha perpendicular ao plano oclusal (Fig. 3.3 A A Fig. 3.1, Quando uma coroa encontra-se posicionads perfeitamente, seu plano médio-transverso (A) concise cov & Plano de Andrews (B), 4anatémica Fig. 3.3. Angulacio da coroa: A, positiva; B, negativa, A angulacao da coroa € considerada positiva quando a por¢do oclusal do EVCC estiver mesial & Porcao gengival (Fig. 3.3A); negativa, quando estiver distal (Fig. 3.3B) O grau exato de angulagio da coroa nao pode Ser precisado, mas a natureza da angulagdo (positiva ‘ou negativa) e se € excessiva, pode (Fig. 3.4) Inclinagdo da coroa. Angulo formado entre ‘uma linha perpendicular ao plano oclusal e uma linha Paralela e tangente ao EVCC* no seu ponto central (0 ponto EV). A inclinagaio da coroa é determinada ‘de uma perspectiva mesial ou distal. Ocasionalmente tecebe 0 nome incorreto de torque, o que implica na forga de torgao. "Tangente a" significa que a linha ‘que representa a inclinagao do EVCC deve ser ‘equidistante de cada extremidade da coroa clinica, 40 tocar o EV. i Caviruto 3: As Stis CHavEs DA Octusko Perrin, 4. Exemplos de angulagtio da coroa para cada grupo de dente: A. superior positiva (a) negativa (b): B, inferior positiva (ae negativa (b). A inclinagio da coroa é considerada positiva se sua porgiio oclusal, a linha tangente, ou 0 EVCC, for vestibular a sua poredo gengival; ¢ negativa, se for lingual (Fig. 3.5). O grau de inclinago da coroa no pode ser precisado, mas a sua natureza (positiva, ou negativa), ¢ se & excessiva, pode (Fig. 3.6). Eixo vestibular da coroa clinica (EVCC)*. Para todos os dentes, exceto os molares,o EVCC corresponde & porgdio mais proeminente do Iébulo central da superficie vestibular de cada coroa (Fig. 3.7); para os molares, 0 sulco vestibular que separa as duas grandes ctispides vestibulares (Fig. 3.8). * Chamado de eixo longitudinal da coroa clinica (ELEC) nas ‘primeiras publicagdes. Do ponto de vista anatOmico e geomeético, ‘ termo "eixo vestibular” 0 mais coreto,Fig. 3.5 Inclinacao da coroa: A, positiva; B, negativa. ji 4 4 S2vy ada pada 3.6. Exemplos de inclinaga0 de coroa para cada o rupo de les:A, superior postiva (a)e negativa (b); B, inferior pesitiva (a) € negativa (b), 16 As coroas se desenvolvem a partir da fusio dos I6bulos embrioniirios. Apés a maturagio, esses Isbulos conservam sua identidade como areas de proeminéncia (ctispides ¢ saliéncias) e linhas delimitadoras (fissuras € sulcos) (Fig. 3.9). Clinicamente, o EVCC de todos os dentes, exceto os molares, pode ser realgado com a superficie de um lapis (Fig. 3.10); para os molares, ele pode ser salientado com a ponta de um lipis (Fig. 3.11). Da perspectiva vestibular, o EVCC € visto como uma linha reta (Figs. 3.7 e 3.8). Da perspe distal, essa r ainelina a mesial ou feréncia anatémica € usada para avaliar dio, mediante o emprego de uma linha reta que é paralela ao EVCC ¢ tangente a um ponto do EVCC que separa a metade gengival da metade oclusal da coroa (Fig. 3.12). 999 344 Fi incisivos (0): A, superiores: B, inkeriores a BB A 8 7. Eixo vestibular dos pré-molares (ct), caninos (b), & 3S. inferiores Eixo vestibular dos molares: A superiores: 8:Cari & ay 3 ¢ 33k . “ ~ & @ 99 A B a B CC assinalado em todas as coroas da arcada Fig. 3.11. 4, demarcagio do EVCC do primeiro molar com a ponta de um lipis. 8, EVCC assinalads entsSravour Wine m7 UY aa_aa4 Fig. 3.12. Da perspectiva mesial ou distal, 0 eixo vestibular representa uma linha imagingria tangente a0 ponto do eixo vestibular. Os exemplos so de cada grupo de dentes superiores (Ale inferiores (B). .-O ponto do eixo vestibular (ponto EV) é 0 ponto do (CC que separa a metade gengival da coroa elinica da sua metade oclusal. Os exemplos sio de cada grupo de dentes superiores (A) e inferiores (B). Deve-se notar que 0 EVCC difere das referéncias convencionais (eixo longitudinal da coroa ou do dente, pontos de contato, cristas marginais, isais) por permitir avaliar a angulacdo ea neias tradicionais nado sao Ponto do eixo ves ibular (ponto EV)*, Ponto sobre o eixo vestibular que separa a metade gengival da coroa clinica da metade oclusal (Fig, 3.13). As distancias entre as extremidades oclusais & gengivais das superficies vestibulares nao so Para todas as coroas de uma arcada, mas para cada coroa elas sito equidistantes do ponto EV (Fig. 3.14). * Chamado de ponto do eixo longitudinal (ponto EL) nos primeiros artigos. Anatéimica e geomet vestibular” & mais correto, nente, "ponte do eixo 18 3.14. A distancia entre as boras oclusais e gengivais varia de uma coroa para outra em uma arcada, Entretanto, as bordas sempre slo equidistantes do ponto EV da coroa, e equidistantes do Plano de Andrews quando os dentes esti posicionados perfeitamente Grupo de dentes. Grupo de dentes que apresentam forma e fungZo semelhantes. Os grupos compreendem os incisivos, caninos, pré-molares € os molares. ipo de dente. Uma categoria especitica dentro de um grupo de dentes. Os pré-molares correspondem a um grupo de dentes e sido nolar inferior € um semelhantes; um primeiro pré- tipo e € diferente de qualquer outro tipo de dente, assim como um segundo pré-molar inferior. Chave I: Relagio interarcos A chave I retrata a primeira das seis importantes caracteristicas consistentemente presentes na colegio de 120 modelos com oclusio perfeita, A chave I diz respeito & oclusiio eas relagdes inter os dos dentes. Esta chave consiste de sete partes, 1. A ctispide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco entre as ctispides mesial e mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente (Fig.3.15Ab) conforme definido por Angle [6]nal distal do primeiro molar superior oclui com a crista marginal mesial do segundo 3.15Aa), molar inferior (Fig. A ctispide mesiolingual do primeiro molar supe- rior oclui na fossa central do primeiro molar inferior (Fig. 3.15Bd, Ce). 4. A ctispide vestibular dos pré-molares superiores mantém uma relagao ctispide-ameia com os pré- molares inferiores (Fig. 3.15Ac, D) 5. A. ciispide lingual dos pré-molares superiores, buscam uma relago ctispide-fossa com os pré 3.15CP) molares inferiores (Fig 6. O canino superior tem uma relagio ctispide-ameia molar inferiores. A com @ canino e primeiro pr ponta de sua cispide apresenta-se mesial & ameia (Fig. 3.15D). iramente Os incisivos superiores sobrepdem-se aos incisivos inferiores (Fig. 3.15D), com as linhas médias das Fig. 3.5. Chave I: Relagio interarcos econtato coclusal perfeitos. A, relagdes interarcos de molares ¢ pré-molares: marginal; 6, relagio cispide-suleo do molar; c relacdo cspide-ameia do pré-molar. B. Perspectiva mesial de contato oclusal do molar ou pré-molar: d, relagio ctispide-fossa. C Perspectiva lingual do contato oclusal: e, oclusao Ccdspide-fossa dos molares; f; oclusio cuispide fossa dos pré-molares. D,relagdo interarcos dos 4, oclusio de erista iT) Capiruto 3: As Seis CHAVES DA OcLusko Perverts As condigdes ctispide-sulco e crista marginal dos molares, a relagao cispide-ameia dos pré-molares € caninos, € a sobressalié ia dos incisivos podem ser observados diretamente de uma perspectiva vestibular (Fig. 3.15). O EVCC permite avaliar a oclusio cispide-lingual dos molares e pré-molares quando esses dentes sio vistos de uma perspectiva mesiovestibular, conforme explicado a seguir. A relacao interarcos dos dentes posteriores de duas oclusdes pode ser igual, mas o contato entre as superficies oclusais de ambas as ocluses pode diferit por causa das diferengas na inclinagao das coroas. E insuficiente, portanto, avaliar a inclinago de uma coroa (e portanto, 0 contato oclusal) apenas de uma perspectiva vestibular a tentati Pode-se comparar isso com de saber se as chapas de uma dobradiga estdo juntas ou separadas, olhando apenas para seu 3.16) contato oclusal correto depende tanto da relacio interarcos correta, como também da angulagao € da inclinagao da coroa. A relagdo interarcos ¢ a angulagdo sio melhor avaliadas de uma perspectiva vestibular (Fig. 3.16); inclinagao da coroa dos dentes posteriores € melhor avaliada de ma_perspectivaStearcr Wine, oe mesiovestibular (Fig. 3.17). A avaliagao da oclusdo posterior, primeiro da perspectiva vestibular (para a angulagao e relacao interarcos) e depois da perspectiva mesiovestibular (para a inclinagao) fornece informag&es que podem ser sistematicamente descritas ¢ quantificadas. Essas informagoes. juntamente com outros critérios ndo oclusais, proporcionam um conjunto de padrdes em confronto com os quais podem ser identificados os desvios oclusais, Chave II: Angulagao da Coroa Uma informagao importante € que todas as coroas da amostra apresentam uma angulacio positiva* (Fig. 3.18). Todas as coroas de cada grupo de dentes assemelham-se na magnitude de angula (Capitulo 2). (Wheeler [29] nota a similaridade na posi¢o do ponto de contato para cada grupo de dentes, 0 que corrobora os resultados da amostra perfeita). **A angulagao dos segundos molares superiores torna-se positiva somente ap6s a sua irrupedo completa. Os terceiros molares nao foram avaliados por nem sempre estarem presentes, Chaye III: Inclinag&o da Coroa Do mesmo modo que na angulagio, Padroes constantes também prevalecem na inclinacio da coroa, com as seguintes caracterfsticas para os dentes individuais. 1. A maioria dos incisivos superiores (81,5%) exibe uma inclinagao positiva (Fig. 3.19A,B): os incisivos inferiores mostram uma inclinagao ligeiramente negativa (Fig. 3.19A,C). Na maior parte da amostra perfeita, o Angulo interincisivos da coroa é menor que 180°. A coroa dos incisivos superiores tém uma inclinagao mais positiva, em relagdo a uma linha em 90° com o plano oclusal do que os incisivos inferiores que tém inclinagao negativa em relagdo & mesma linha (Fig. 3.20). 2. As inclinagdes da coroa dos incisivos superiores siio geralmente positivas ~ sendo a dos centrais mais acentuadas do que a dos laterais. Os caninos € os pré-mola muito semelhantes. As inclinag6es dos primeiros ¢ es sio negativos e segundos molares superiores também sao 16. A relagio interarcos das duas dentaduras pode ser a mesma (Aa ¢ Aa’), Entretanto, seu contato oclusal pose diferie (Abel De maneira semethante, as juntas de duas dobradigas (Ba e Ba’) parecem iguais quando as chapas estio juntas (Bb) ow Sep B As linhas verticais nas coroas indicam os eixos vestibulares; 0 cruzamento das linhas horizontais ¢ verticais indicam 0s ponCariruto 3: As Seis CHAVES pa OcLuSio PERFErTA 1. A, inclinagio e nclinagao usal. As EV Fig. 3.48. Angulagio positiva do EVCC para cada tipo de dente na amostra perfeita. Foram coladosfios nos pontos EV, paralelos #0 enFig. 3.19. Inclinagdo do incisivo. A inclinago do incisivo superior 6 sempre positiva(4,B); a inclinagdo do incisivo inferior € sempre (A.C), Fig.3 superiores. Os incisivos centrais (A) sio mais positivos do que os laterais (B); os dentes posteriores so negativos(C), Foram colados fios nos pontos EV, EVCC de cada coroa, . 1. Inclinagdes das coroas ralelos 20 negativas e semelhantes, mas ligeiramente mais negativas do que as dos caninos e pré-molares (Fig. 3.21). Os molares so mais negativos porque sfo medidos do sulco e no do Iébulo vestibular proeminente, da qual so medidos os caninos e os pré-molares. 3. As inclinagdes das coroas inferiores sao progressivamente mais negativas desde os incisivos até os segundos molares (Fig. 3. ar ‘angulo Interincisivo da coroa de 174°/ \ y Fig. 3.20. O dingulo interincisivo da coroa para a maior parte da mostra perfeita era menor que 180°, Chave IV: Rotagoes A quarta chave de uma oclusiio perfeita refere- se & auséncia de rotagdes dos dentes (Fig. 3.23). Chave V: Contatos Justos Os pontos de contato devem ser justos, a menos ; ; area que exista uma diserepaneia no didmetro mesiodist da coroa (Fig.3.23)al suavemente negativa).A am colados fis nos pontos EV paralelos a0 EVCC de cada coroa, Fig. 3.23. Chave VI: Curva de Spee A profundidade da curva de Spee varia de um plano raso até uma superficie ligeiramente céncava (Fig. 3.24) Discussao Embora as perfeita natural apresentem diferencas individuais no contorno da arcada e no tamanho dos dentes, elas geralmente possuem as caracteristicas das Seis Chaves descritas acima. A auséncia de qualquer uma das seis caracterfsticas resulta em uma oclusdo proporcionalmente inferior 4 amostra natural perfeita, 120 dentaduras com oclusio 23 As Seis CHavES DA OcLusio Pi Arcadas superior (A) ¢ inferior (B) sem rotagbes e sem espago interdental. Os pontos representam os pontos de contato. As Seis Chaves sao elementos interdepen: dentes do sistema estrutural de uma oclusto perfeita. Assim sendo, servem de base para avaliagio da oclusdo. Mais importante ainda, elas podem ser usadas como metas terapéuticas para a maioria dos pacientes, Em 1.974, no 17° encontro anual da Fundagao para Pesquisa e Formagdo Ortodéntica da Saint Louis, Ronald H. Roth narrow sua experiéncia com os critérios das Seis Chaves: se eu tivesse que definir de maneira bem simples tanto Universidade de os requisitos de uma oclusio perfeita, anatémica quanto funcionalmente, para a dentadura natural, eu diria: ‘incorporaria as Seis Chaves com ica’ a mandfbula em relaco céntrica gnatolé Alcangar esses objetivos pode no ser possivel em todos os casos, mas desistir quando eles sio passiveis de serem atingidos é inaceitavelA amostra de oclusio perfeita apontou semelhangas nos padrdes de angulacio, inclinagao, forma, ¢ tamanho relativo (proeminéncia vestibular) nos tipos de dentes. Parecia que essas caracteristicas poderiam ser incorporadas em um aparelho ortodéntico para garantir a precisio e consisténcia na finalizag&o do tratamento. Mas isso nao era suficiente para 0 desenho de um aparelho. Os préximos passos eram explorar e quantificar até que ponto a posi¢ao, a forma e o tamanho relativo eram distribuidos, em cada tipo de dente. Essa informagao era vital para determinar até que ponto um aparelho poderia ser programado e a0 mesmo tempo joria dos pacientes. apropriado para am Fig. 3.24, Arcada inferior com uma curva de Spee dentro do limite de profundidade de 0 - 2,5mm.