1 

 
 
What influences vaccine acceptance: A model of determinants of vaccine hesitancy 
 
Definition of vaccine hesitancy 
 Vaccine hesitancy is a behavior, influenced by a number of factors including issues of confidence (do not trust vaccine or provider), complacency (do not perceive 
a need for a vaccine, do not value the vaccine), and convenience (access). Vaccine hesitant individuals are a heterogeneous group who hold varying degrees of 
indecision about specific vaccines or vaccination in general. Vaccine hesitant individuals may accept all vaccines but remain concerned about vaccines, some may 
refuse or delay some vaccines, but accept others; some individuals may refuse all vaccines.  
 
Definition of vaccination confidence 
Trust in the effectiveness and safety of vaccines and in the system that delivers them, including the reliability and competence of the health services and health 
professionals and having trust in the motivations of the policy‐makers who decide which vaccines are needed and when they are needed. Vaccination confidence 
exists on a continuum, ranging from zero‐to‐100% confidence. Vaccination confidence is only one of a number of factors that affect an individual’s decision to 
accept a vaccine.   
 
Definition of vaccine complacency 
Vaccine complacency exists where perceived risks of vaccine‐preventable diseases are low and vaccination is not deemed a necessary preventive action. Besides 
perceptions of the threat of disease severity and/or transmission, complacency about a particular vaccine or about vaccination in general can be influenced by 
under‐appreciation of the value of vaccine (effectiveness and/or safety profile) or lack of knowledge.  Immunization program success may result in complacency 
and ultimately, hesitancy, as individuals weigh risks of vaccines against risks of diseases that are no longer common as a result of immunization. 
 
Definition of vaccination convenience  
The quality of the service (real and/or perceived) and the degree to which vaccination services are delivered at a time and place and in a way that is considered 
appealing, affordable, convenient and comfortable, also affects the decision to vaccinate. Vaccination convenience and complacency are also determined by the 
priority that an individual places on vaccination.  

 
 
Vaccine decision making by a caregiver or patient is a complex process with many factors influencing this both directly and indirectly.  Some factors may 
be more important in certain contexts than in others. Experience and circumstances may change the weight of a factor(s) in different settings. 

The SAGE Vaccine Hesitancy Working Group           18 March 2013 
 
 
 2 
 
CONTEXTUAL a.Communication  b. Influential  c.Historical influences  d.Religion/culture/ge e. Politics/policies   f.Geographic barriers   g.Pharmaceutical industry  
INFLUENCES and media  leaders,     nder/socio‐economic   (Mandates)     
environment   gatekeepers and   Historic influences such      A population can have  Industry may be distrusted 
Influences   anti‐ or pro‐ as the negative  A few examples of the  Vaccine mandates  general confidence in a  and influence vaccine 
arising due Media and social   vaccination  experience of the  interplay of  can provoke vaccine  vaccine and health  hesitancy when perceived as 
media can create  lobbies  Trovan trial in Nigeria  hesitancy not  service, and be  driven only by financial 
to historic, religious/cultural 
a negative or    can undermine public  influences include:  necessarily because  motivated to receive a  motives and not in public 
socio- positive vaccine  Community  trust and influence  of safety or other  vaccine but hesitate as  health  interest; This can 
 
cultural, sentiment and  leaders and  vaccine acceptance, as  concerns, but due to  the health center is too  extend to distrust in 
Some religious 
environment can provide a  influencers,  it did for polio,  leaders prohibit  resistance to the  far away or access is  government when perceived 
al, health platform for  including religious  especially when  vaccines  notion of  forced  difficult.   that they are also being 
system/instit lobbies and key  leaders in some  combined with    vaccination     pushed by industry and not 
opinion leaders to  settings,  pressures of influential  transparent. 
utional, Some cultures do not 
influence others;  celebrities in  leaders and media. A  want men vaccinating   
economic or social media  others, can all  community’s experience  children 
political allows users  to  have a significant  isn’t necessarily limited   
factors freely voice  influence on  to vaccination but may  Some cultures value 
opinions and  vaccine  affect it.  boys over  girls and 
experiences and it  acceptance or  fathers don’t  allow 
can facilitate the  hesitancy.   children to be 
organization of  vaccinated),  
social networks   
for or against   
vaccines . 

The SAGE Vaccine Hesitancy Working Group           18 March 2013 
 
 
 3 
 
INDIVIDUAL and a. Experience  b.Beliefs, attitudes  c.Knowledge/awareness   d. Health system and  e. Risk/benefit (perceived,  f. Immunisation as a social 
GROUP with past  about health and    providers‐trust and  heuristic)   norm vs. not 
vaccination  prevention   Decisions to vaccinate or  personal experience.    needed/harmful 
INFLUENCES
    not are influenced by a   Perceptions of risk as well as   
Influences arising Trust or distrust in 
  Vaccine hesitancy  number of the factors  perceptions of lack of risk can affect  Vaccine acceptance or 
from personal Past negative or  can result from 1)  addressed here,  government or  vaccine acceptance. Complacency  hesitancy is influenced by 
perception of the positive  beliefs that vaccine  including level of  authorities in general,  sets in when the perception of  peer group and social norms  
vaccine or experience with  preventable diseases  knowledge and  can affect trust in  disease risk is low and little felt need 
influences of the a particular  (VPD) are needed to  awareness. Vaccine  vaccines and  for vaccination. E.g. Patient’s or 
vaccination can  build immunity (and  acceptance or hesitancy  vaccination  caregiver’s perceptions of their own 
social/peer
influence  that vaccines destroy  can be affected by  programmes delivered  or their children’s risk of the natural 
environment  or mandated by the 
hesitancy or  important natural  whether an individual or  disease or caregivers’ perceptions of 
willingness to  immunity) or 2)  group has accurate  government. Past  how serious or life threatening the 
vaccinate.   beliefs that other  knowledge, a lack of  experiences that  VPD is. 
Knowledge of  behaviors  awareness due to no  influence hesitancy can   
someone who  (breastfeeding,  information, or  includes system   
suffered from a  traditional/alternativ misperceptions due to  procedures that were   
VPD due to non‐  e medicine or  misinformation.   too long or complex, or   
vaccination may  naturopathy) are as  Accurate knowledge  personal interactions   
enhance vaccine  or more important  alone is not enough to  were difficult.   
acceptance.  than vaccination to  ensure vaccine   
Personal  maintain health and  acceptance, and     
experience or  prevent VPDs.   misperceptions may   
knowledge of    cause hesitancy, but still   
someone who  result in vaccine   
experienced an  acceptance.   
AEFI can also   
influence   
hesitancy.   
   
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

The SAGE Vaccine Hesitancy Working Group           18 March 2013 
 
 
 4 
 
VACCINE/ a.  Risk/ Benefit  b. Introduction of   c. Mode of  d. Design of  e. Reliability  f. Vaccination  g. Costs  h. Role of healthcare 
VACCINATION (scientific  a new vaccine or  administrati vaccination  and/or source of  schedule     professionals  
evidence)  new formulation   on   program/Mode  vaccine supply    An individual   
-specific
      of delivery     Although there may  may have   
issues
Scientific  Individuals may  Mode of     Individuals may  be an appreciation  confidence in a  Health care professionals 
evidence of  hesitate to accept  administratio   hesitate if they do  for the importance  vaccine’s safety  (HCP)are important role 
Directly risk/benefit and  a new vaccine  n can  Delivery mode  not have  of preventing  and the system  models for their patients; if 
related to history of safety  when they feel it  influence  can affect vaccine  confidence in the  individual vaccine  that delivers it,  HCPs hesitate for any reason 
vaccine or issues can  has not been  vaccine  hesitancy in  system’s ability to  preventable  be motivated to  (e.g. due to lack of confidence 
vaccination prompt  used/tested for  hesitancy for  multiple ways.  provide vaccine(s)  diseases, there may  vaccinate, but  in a vaccine’s safety or need)  
individuals to  long enough or  different  Some parents  or might not have  be reluctance to  not be able to  it can influence  their clients’ 
hesitate, even  feel that the new  reasons. E.g.  may not have  confidence in the  comply with the  afford the  willingness to vaccinate  
when safety  vaccine is not  oral or nasal  confidence in a  source of the  recommended  vaccine or the 
issues have  needed, or do not  administratio vaccinator  supply (e.g. if  schedule (e.g.  costs associated 
been clarified  see the direct  ns are more  coming house‐to‐ produced in a  multiple vaccines or  with getting 
and/or  impact of the  convenient  house; or a  country/culture the  age of vaccination).  themselves and 
addressed  vaccine (e.g. HPV  and may be  campaign  individual is    their child(ren) 
e.g. suspension  vaccine preventing  accepted by  approach driven  suspicious of) ;  Vaccination  to the 
of rotavirus  cervical cancer).  those who  by the  health workers may  schedules have  immunization 
vaccine due to  Individuals may be  find  government.  also be hesitant to  some flexibility that  point. 
intussusception;  more willing (i.e.  injections  Alternatively if a  administer a  may allow for slight  Alternatively,  
Guillain‐Barre  not complacent)  fearful or  health centre is  vaccine (especially  adjustment to meet  the value of the 
syndrome  to accept a new  they do not  too far or the  a new one)   if they  individual needs  vaccine might 
following swine  vaccine if  have  hours are  do not have  and preferences.   be diminished if 
flu vaccine  perception of the  confidence in  inconvenient  confidence that the  While this may  provided for 
(1976) or  VPD risk is high.   the health  supply will continue  alleviate hesitancy  free. 
narcolepsy  workers skills  as it affects their  issues, 
(2011) following  or devices  clients trust in  accommodating 
(A)H1N1   used.  them.  individual demands 
vaccination;    Caregivers may not  are not feasible at 
milder, local  have confidence  a population level. 
adverse events  that a needed   
can also  vaccine and or   
provoke  health staff will be 
hesitancy.  at the health 
  facility if they go 
there. 
  
 

The SAGE Vaccine Hesitancy Working Group           18 March 2013 
 
 
 5 
 
While some of the factors presented in this matrix could easily be understood as mostly convenience issues (e.g. costs, geographic distance to vaccination 
clinic), to some extent all of these factors can affect confidence (e.g. if I have to pay for the vaccine it can make me hesitate to accept it, because “if it was 
really important, it would be included in the publicly funded program”). Some factors could also be included in the three Cs, depending on the context. For 
instance, “vaccination schedule” could be understood as a confidence issue (e.g. if parents lack confidence in it – “too many vaccines, too early”), as a 
convenience issue (e.g. if parents have transport problems to come for all visits needed to fully immunize their child) or as complacency issue (e.g. if parents 
don’t think that it is important for their child to receive booster doses). Indeed, confidence, complacency and convenience issues can all result in vaccine 
hesitancy.  
 
Understanding how barriers to vaccine uptake belong to one or many of the Cs is important in the design of activities and strategies that could have a positive 
impact on vaccine hesitancy. The varied drivers of hesitancy require different type of interventions (convenience issues call for activities and strategies such 
as reducing costs or enhancing geographic access to vaccination services, etc. whereas issues around low confidence may require trust building strategies 
such as improved dialogue). 

The SAGE Vaccine Hesitancy Working Group           18 March 2013