Professional Documents
Culture Documents
Tringer László - A Pszichiátria Tankönyve
Tringer László - A Pszichiátria Tankönyve
fejezet Ø BEVEZETÉS 35
Tringer László
A pszichiátria tankönyve
Tringer László
A
PSZICHIÁTRIA
TANKÖNYVE
egyetemi tankönyv, negyedik átdolgozott kiadás
Az e-könyv alapja
Tringer László: A Pszichiátria tankönyve, 2010-as évben kiadott, negyedik átdolgozott kiadása
(ISBN 978 963 9656 42 0)
A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos
kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncse-
lekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerzõ és a kiadó elõzetes írás-
beli engedélye alapján jogszerû.
Tartalom
1. fejezet
BEVEZETÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Az emberi magatartást meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
A magatartás vizsgálata általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
A magatartás szubjektív vetülete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A magatartás-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A magatartás zavarai és a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A pszichiátria megalapozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A pszichiátria részterületei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Szakvizsgával rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A bio-pszicho-szociális nézõpont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. fejezet
A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Az elmeügy „rendészeti” vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása . . . . . . . . . . . . . 25
A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A paralysis progressiva terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A görcskezelések kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichoterápiák fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban . . . . . . 28
A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A pszichiátria jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elutasítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VI Ø TARTALOM
4. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE . . . . . . . . . . . . 53
A vulnerabilitás-koncepció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Biológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pszichiátriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
A pszichiátriai genetika módszerei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Strukturális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Az agyburkok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
A likvor és az agykamrák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Az agykéreg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
A limbikus rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A hipotalamohipofizeális rendszer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A bazális ganglionok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A felszálló aktiváló rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
TARTALOM Ø VII
Neurokémiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Jelátvitel a szinapszisokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Biogén aminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Aminosavak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Peptidek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Az intracelluláris jelátvitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Endokrin vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Immunológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Kronobiológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pszichológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A szociális tanulás elmélete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A személyiség fejlõdésével kapcsolatos nézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kognitív vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Elsõdleges szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Szociális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Az életesemények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Antropológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mentális egészség és spiritualitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5. fejezet
A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA . . . . . . . . . . . . 75
A pszichopatológia virágkora és hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A magatartás általános leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A magatartás szervezõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A pszichiátriai tünet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Az ép tudat mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A tudati vigilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A vigilitás normál variációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudati integráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudati integráció normál variációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudati vigilitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudati integráció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Integrációs zavarok ép vigilitás mellett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
A tudat vigilitásának és integrációjának együttes zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
A tudat struktúrája. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Az éntudat (a szubjektum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Harmonikus énstruktúra (reális önkép) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Az én védekezési mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Az énstruktúra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Az énidentitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Megismerési funkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A valóság átélésének egészleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A figyelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A tájékozódás (orientáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az orientáció zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az ismeretfeldolgozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Az érzékelés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Az érzékelés mennyiségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
VIII Ø TARTALOM
Személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Az alkattan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Mélylélektani személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Freud elméletének lényegi megállapításai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
A pszichoanalitikus elmélet általános jellemzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Az énvédõ mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Egyéb jelentõs dinamikus személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Humanisztikus pszichológiai irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A behaviorizmus személyiségmodellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A szociálpszichológiai személyiségmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Az önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
A negatív önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
A pozitív önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Az expektancia-motívum (White). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A kognitív személyiségmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A személyiség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A norma és a deviáns magatartásmódok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A személyiségzavarok pozitív aspektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Elsõdleges és másodlagos személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Agyi károsodásra visszavezethetõ személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Toxikus eredetû személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Szenvedélykeltõ szerek okozta személyiségváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Gyógyszerek okozta személyiségváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
A személyiségzavarok és pszichopátia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6. fejezet
A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
A pszichiátria történeti kategóriái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Kvantitatív-pszichometriai megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
7. fejezet
NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
A neurózisokról általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózis fogalmának vázlatos története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózisfogalom hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Új osztályozási rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Az új osztályozási rendszerekkel kapcsolatos problémák . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Az orvosi gondolkodási modell elégtelensége. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
A neurózis újraértelmezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Részletes neurózistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A pszichogén kórképek gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Pszichoreaktív állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A pszichoreaktív kórképek betegségmivolta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
TARTALOM Ø XI
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
A pszichoreaktív állapotok csoportosítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Akut stresszreakció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Alkalmazkodási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Krónikus gyász-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok definíciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A magatartás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Az élménymód zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A vegetatív idegrendszer zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A neurotikus zavarok progresszív jellege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A neurózis és a személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A környezettel való patológiás egyensúly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurózisok osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurózisok hagyományos osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurózisok etiopatogenetikai osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
A neurózisok leíró osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Szorongásos zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A generalizált szorongásos zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Pánik-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Fóbiás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Poszttraumás stressz-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Neurotikus affektív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Disztímia (neurotikus depresszió). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A hisztériacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Szomatoform zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Szomatizációs zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Konverziós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Hipochondriás neurózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Pszichogén fájdalom-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Diszmorfiás testsémazavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Disszociatív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Disszociatív amnézia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Pszichogén elkóborlás (fuga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Deperszonalizációs zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A neurotikus állapotok gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Pszichoterápiás eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Csoportos módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Antidepresszív szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Béta-blokkoló szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Egyéb biológiai eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Alternatív gyógymódok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
XII Ø TARTALOM
8. fejezet
SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA). . . . . . . . . . . . 209
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Az organikus pszichoszindrómák felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Delíriumot kiváltó fontosabb ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delírium patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delírium epidemiológiai adatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delíriumok klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
A tudatzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Érzékcsalódások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Érzelmi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Kognitív mûködések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Magatartás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Testi tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
A delírium lefolyása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
A delírium kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia (elbutulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Bevezetõ tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Szubjektív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
A folyamat további progressziója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Kortikális és szubkortikális demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Globális és lakunáris demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Elsõdleges és másodlagos demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A demencia diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A mentális károsodás okainak feltárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A neurológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A károsodás mértékének meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Pszichológiai teljesítményvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
A demenciák okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Egyes demenciák sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Alzheimer-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Vaszkuláris eredetû demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Pick-féle betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Creutzfeldt-Jakob-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Huntington-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Parkinson-kórhoz társuló demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
HIV-fertõzéshez társuló demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Neurosyphilis (neurolues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Paralysis progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Traumás eredetû kognitív és magatartászavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Normotenziós hydrocephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Gyógyszerek okozta kognitív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Egyéb eredetû demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A pszeudodemencia tünetcsoportja (affektív jellegû kognitív zavarok) . . . . . . . . . . . 225
A demenciák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Kognitív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
TARTALOM Ø XIII
9. fejezet
SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
A szenvedélybetegségek általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedély fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Biokémiai vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Pszichológiai mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Szociális vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Általános epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
A szenvedélyek kialakulásának folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A szenvedélybeteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedélybetegségek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Az akut intoxikáció tünetcsoportja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Az abúzus (visszaélés) tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A függõség (dependencia) tünetcsoportja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
A megvonási tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Megvonási delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Szerhasználattal kapcsolatos pszichózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Amnesztikus tünetcsoportok (Korszakov-tünetcsoportok) . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Késõi következmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
XIV Ø TARTALOM
10. fejezet
A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Az affektív kórképek epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
A depressziók etiológiai kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Biokémiai tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Neuroendokrin reguláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Kronobiológiai zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Az immunrendszer mûködési zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Genetikai hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Pszichológiai elméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Szociológiai megfontolások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektív kórképek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az osztályozás logikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
A depressziós tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Magatartásbeli és szubjektív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Szomatikus-vegetatív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
A depressziós tünetcsoport súlyosság szerinti kategóriái . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Enyhe depressziós epizód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Közepes depressziós epizód. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Súlyos depressziós epizód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Depresszió pszichotikus tünetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Szkizoaffektív pszichózis, depressziós típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Sajátos depressziós tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Atípusos depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
A depresszió katatóniás típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
A depresszió szorongásos típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Életszakaszokhoz kötött depressziós tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Gyermek- és serdülõkori depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Postpartum (laktációs) depresszió. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
XVI Ø TARTALOM
11. fejezet
SZKIZOFRÉNIÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
A „szkizofrénia”-koncepció története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
A szkizofrénia kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizoid tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizofrénia mint betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrénia tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A) A gondolkodás zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
B) Külsõ erõk általi irányítottság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
C) Érzékcsalódások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
D) Téveszmék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
E) Érzelmi közöny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
F) Az asszociációk fellazulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
G) Pszichomotoros tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
H) Aktivitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
I) Szociális kapcsolatok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A szkizofrénia diagnózisának kritériumai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A szkizofrénia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A szkizofrén beteg testi vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Pszichológiai tesztvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Kiegészítõ vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
A szkizofrénia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A szkizofréniák kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofréniák prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
A szkizofréniák kóroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Genetikai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Ikervizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Adopciós vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Egyéb biológiai faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
A szkizofrénia és neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Szerotonin és egyéb transzmitter-rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
XVIII Ø TARTALOM
12. fejezet
EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Atípusos szkizofréniaformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tünetei nélkül) . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tüneteivel) . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut szkizoform zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Szkizotípiás zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Az atípusos szkizofréniák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A szkizoaffektív zavar depressziós típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A szkizoaffektív pszichózis mániás típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Terápiás irányelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Paranoid állapotok (általános jellemzés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
A paranoid állapotok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Szenzitív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Perszekutoros típus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Féltékenységi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Expanzív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Grandiózus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Vallási paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Erotomániás típus (szerelmi téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
TARTALOM Ø XIX
13. fejezet
SZEMÉLYISÉGZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
A személyiségzavarok felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Az A) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Paranoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizotípiás személyiségzavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
A B) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antiszociális személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Az instabil (határeseti) személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Hisztrionikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Narcisztikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A C) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Függõ (dependens) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Kényszeres személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Egyéb személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A személyiségzavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
14. fejezet
PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
(PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A magatartás-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A specificitás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A krónikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
A krónikus stressz mediátorai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Testi betegség képében jelentkezõ pszichiátriai kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichoszomatikus betegségek és személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egészség-magatartás és betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Kardiovaszkuláris betegségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ischaemiás szívbetegség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hipertónia-betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
DaCosta-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Gyomor-bél rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Fekélybetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Irritábilis colon szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
XX Ø TARTALOM
15. fejezet
A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
A szexuális funkció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
I. A szexuális késztetés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
II. Az izgalmi fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Az oldódási fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Exhibicionizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pedofília. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mazochizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Egyéb parafíliák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A pszichoszexuális identitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzszexualizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexuális magatartás zavarainak kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Biológiai gyógymódok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Szexuálterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
16. fejezet
A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Az evészavarok meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Az anorexia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Kórlefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
A bulimia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
A bulimia kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
TARTALOM Ø XXI
17. fejezet
AZ ALVÁS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Az alvás élettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Alvásciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Az alvás élettani változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Az alvászavar mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Inszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Hiperszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Obstruktív alvási apnoe szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Paraszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A lassú hullámú alvás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A REM-fázisban fellépõ zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety). . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvászavarok kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
18. fejezet
GYERMEKPSZICHIÁTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
A teljesítményzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
A teljesítményzavarok okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az olvasás zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Epidemiológia, prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Az írás zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Prognózis, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A számolási készségek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Epidemiológia, prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dadogás (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Etiológia, kórlefolyás, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Hadarás (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A kifejezõ beszéd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Etiológia, kórlefolyás, kezelés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A beszédmegértés zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
XXII Ø TARTALOM
19. fejezet
OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Genetikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Down-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Törékeny X szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Veleszületett anyagcsere-anomáliák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fenilketonúria és egyéb aminosavanyagcsere-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neurokután szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Egyéb anyagcserezavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Prenatális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Fertõzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Toxikus ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kábítószer-függõség és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Terhességi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Perinatális ártalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Gyermekkori betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pszichoszociális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
A mentális retardáció megjelenési formái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Enyhe mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Közepes mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Igen súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Kórlefolyás és terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
XXIV Ø TARTALOM
20. fejezet
AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Az idõskor pszichiátriai sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
A személyiség alakulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Kognitív változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Biológiai változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Pszichoszociális tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
A szociális kapcsolatok beszûkülése: izolálódás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Az aktív életmód elsorvadása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az örömforrások megfogyatkozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõsekkel való visszaélés (elder abuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõskori pszichiátriai kórképek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Affektív zavarok idõskorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Bipoláris zavarok idõskorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Az idõskori affektív zavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Demenciával járó kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Téveszmés zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Neurotikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alvászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alkohol- és szerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Az idõskor mentálhigiénéje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
21. fejezet
SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szervi eredetû sürgõsségi állapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Sürgõsség neurotikus állapotokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pszichoszociális eredetû sürgõsség (krízisállapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Az erõszakos, támadó magatartás kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Az agresszív magatartás farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Szerrel kapcsolatos sürgõsségi állapotok farmakoterápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Heveny szorongásos állapotok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A krízisállapotok farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Szociális munka a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Telefonos lelki elsõsegély szolgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
22. fejezet
ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Az öngyilkosság fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
TARTALOM Ø XXV
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Az öngyilkossági kockázat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Öngyilkossági veszély és endogenitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Az öngyilkosság mint személyes történet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A Ringel-féle preszuicidális szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A szuicidális állapot leírása más modellek szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Idõbeli lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Az öngyilkos magatartás típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Pszichotikus öngyilkossági cselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A reménytelen típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „hisztrionikus” típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „racionális” öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kiterjesztett öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az elkövetés módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az öngyilkosság okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Magyarázatok az egyén oldaláról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Biológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Genetikai háttér. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Neurokémiai elképzelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Öngyilkosság és depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Pszichodinamikai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Szociológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Migráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Vallás, kultúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Foglalkozási csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Családi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Egyéb önkárosító magatartások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
23. fejezet
GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A pszichofarmakonok hatása a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Specifikus hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Neurotranszmisszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Intracelluláris folyamatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Evolúciós pszichofarmakológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Aspecifikus hatások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Járulékos hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A gyógyszer saját placebóeffektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A betegbõl fakadó placebóhatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Az orvos-beteg kapcsolatból fakadó hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Az orvos személyébõl fakadó hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika . . . . . . . . . . . . . 438
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
A pszichofarmakonok fõbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
XXVI Ø TARTALOM
24. fejezet
EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Történeti visszapillantás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
TARTALOM Ø XXVII
25. fejezet
PSZICHOTERÁPIÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
A pszichoterápiák alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A segítõ kapcsolatok egyes formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A kommunikáció általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A kommunikáció alapszabályai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A szükségszerûség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A többcsatornás jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A többszintûség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A tagoltság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A promotív jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A kommunikáció mint pszichológiai szükséglet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A beszéd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A nyelvi térképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A kommunikáció csatornái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A verbális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A szabályos–szabálytalan dimenzió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A mélységi dimenzió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verbális csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verbális csatornák funkciói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Érzelmek és attitûdök kifejezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Illusztratív funkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Szabályozó funkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Adaptív funkció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Csoporthoz tartozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
A vokális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
A mimika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
A mozgásos közlési csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Kulturális jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Vegetatív jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
A metakommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a befogadóhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a tartalomhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a szituációhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
A pszichoterápia alapfeltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
XXVIII Ø TARTALOM
26. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK . . . . . . . . . . . . . . . 497
Rehabilitációs alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció intézményrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitációs munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitálandó személy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Terápiás közösség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Zeneterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Képzõmûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
TARTALOM Ø XXIX
Biblioterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Színjátszó csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Táncterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fizioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . 503
27. fejezet
KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Az egészségügyi árrobbanás és következményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
A terápiás sikerek viszonylagossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatok megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
28. fejezet
A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Fekvõbeteg-intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Speciális fekvõbeteg-osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Addiktológiai profilú osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Krízis-intervenciós osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Gyermek- és serdülõosztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Pszichoszomatikus osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Krónikus pszichiátriai osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Rehabilitációs intézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Elmeszociális otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Átmeneti („félúti”) intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Nappali kórház . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Éjjeli szanatórium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Védett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Védett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Járóbeteg-ellátó intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai gondozóintézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Speciális gondozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai szakambulanciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Magánorvosi tevékenység . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Csapatmunka a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
A csapatmunka résztvevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Klinikai pszichológus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Pszichiátriai ápoló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógyfoglalkoztató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógytornász–fizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Szociális munkás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önkéntes segítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önsegítõ csoportok, érdekvédelmi egyesületek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . 518
XXX Ø TARTALOM
29. fejezet
AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ. . . . . . . . . . . . . 519
A mentálhigiéné meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Az elme egészségét meghatározó tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Társadalmi környezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiénés mozgalom története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Epidemiológiai kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Elsõdleges prevenció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Másodlagos prevenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Harmadlagos megelõzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
30. fejezet
A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI. A FORENZIKUS PSZICHIÁTRIA. . . . . . . . . . . . 525
A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pszichiátriai osztályra történõ beutalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Bírói felülvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A pszichiáter mint szakértõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Polgári peres eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Gondnokság alá helyezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Kártérítési perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Végrendeletek, szerzõdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Családjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Büntetõeljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Kóros elmeállapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
A szakértõi vizsgálat és vélemény. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése . . . . . . . . 530
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
TÁRGYMUTATÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
ELÕSZÓ Ø XXXI
dei alatt, a tankönyv írása során Nyírõ Gyula átriába. Medicina, 1997). Az átfogó tan- és kézi-
klasszikus mûve lebegett a szeme elõtt könyvek mellett számos monográfia, tanulmány-
(Psychiatria. Medicina, Budapest). 1962 óta tan- kötet jelent meg az elmúlt években. A pszichiátri-
székünk munkatársai további, jelentõs tanköny- át tanulmányozó hallgató vagy szakorvosjelölt te-
vekkel, illetve kézikönyvekkel gazdagították a ha- hát bõséges magyar nyelvû szakirodalommal vér-
zai szakirodalmat. A fontosabbak: Juhász Pál, tezheti fel magát.
Pethõ Bertalan: Általános pszichiátria (Medicina, Tankönyvünk több mint két évig tartó munka
1983), majd Pethõ Bertalan (szerk.): Részletes eredménye. A végsõ változat kialakítása során
pszichiátria (M. Pszichiátriai Társaság, 1989). mindvégig támaszkodhattam a lektorok folyama-
Egészen napjainkig használatban van a Magyar tos és aktív segítségére. Huszár Ilona és Ozsváth
István szerkesztette Psychiatria (Semmelweis Ki- Károly bíráló megjegyzései, tanácsai hasznos se-
adó, 1993). A jelen könyv szerzõje megtisztelve gítségemre voltak az egyes fejezetek megformálá-
érzi magát akkor, amikor e jeles szerzõk nyomdo- sa során. Számos munkatársam ugyancsak hasz-
kaiba lépve a magyar orvosképzés szolgálatában nos tanácsokkal látott el egy-egy fejezetet átolva-
maga is részt vállalhat. sása kapcsán. Így különösen Rajna Péternek,
Az utóbbi évtizedben a magyar nyelvû pszichi- Bitter Istvánnak, Simon Lajosnak, Fohn Mártá-
átriai irodalom látványos fejlõdésnek indult. Mo- nak, valamint Csibri Évának mondok köszönetet.
nográfiák, kézikönyvek láttak napvilágot. 1998- A kézirat technikai kivitelezésében elsõsorban
ban, majd 2001-ben jelent meg a vezetõ hazai Fellegi Zsuzsa, valamint Kádár Petra voltak se-
szakemberek közös vállalkozása. (A pszichiátria gítségemre. A címlap témájához illõ miniatúra fel-
magyar kézikönyve, Füredi János, Németh Atti- kutatását Barcza Katalinnak köszönhetem.
la és Tariska Péter szerkesztésében, Medicina Végül hálámat fejezem ki a Semmelweis Ki-
Könyvkiadó). Közel egyidõben magyarul is kiad- adónak magas színvonalú munkájáért.
ták az egyik legismertebb amerikai tankönyvet (N.
C. Andreasen, D.W. Black: Bevezetés a pszichi- Tringer László
ELÕSZÓ Ø XXXIII
A pszichiátria tankönyve az elmúlt évtized- tek képviselõi is. Jelentõs érdeklõdés mutatkozik
ben az orvostanhallgatók felkészülésének meg- nem szakmabéli olvasók részérõl is. A szerzõnek
szokott eszközévé vált. Ugyancsak haszonnal for- az a törekvése, hogy az új osztályozási rendszere-
gatták azok a kollégák is, akik a szakvizsgára való ket bizonyos távolságtartással kezelje, az idõ
felkészülés szinte áttekinthetetlen ismeretanyagát függvényében ugyancsak szerencsésnek bizo-
áttekinthetõ szerkezetû alapokra építkezve kí- nyult. Hamarosan számolnunk kell ugyanis a je-
vánták rendszerezni. lenlegi klasszifikáció ismételt átalakításával. A
Az elsõ kiadás elején megfogalmazott kijelen- könyv alapstruktúrája nem változott. Az eltelt
tés, miszerint a „pszichiátria az egész orvostudo- évek alatt azonban – mint minden tudományterü-
mány, csak másként” az eltelt évtized változásai leten – a pszichiátriában is új ismeretek és új kuta-
alapján még nagyobb hangsúlyt kapott. Az Egész- tási irányok bontakoztak ki. A szerzõ csak azokat
ségügyi Világszervezet (WHO) adatai alapján a a jelentõsebb területeket építi be az új kiadásba,
fejlett országokban a betegségek által okozott amelyek a részismereteken túlmutatóan általáno-
gazdasági teher elsõ öt helyén pszichiátriai kórké- sabb jelentõséggel bírnak (például a farmako-
pek állnak, sõt, e szomorú rangsorban a követke- genetika). Ennek következtében a könyv terjedel-
zõ öt betegséget pedig a pszichoszomatikus kór- mében csak kis mértékben növekedett, figyelem-
képek közé soroljuk. Nincs tehát szükség arra, be véve az orvostanhallgatók igényeinek megfele-
hogy szakterületünknek a modern egészségügyi lõ ismeretanyag szükségszerû és ésszerû korlátait.
rendszerben játszott szerepét bizonygassuk. Tan- Ezúton fejezem ki köszönetemet a Semmel-
könyvünk továbbra is hangsúlyozottan szem elõtt weis Kiadónak, különösen is Vincze Juditnak, a
tartja az általános orvoslás szempontjait, nemcsak könyv szerkesztése során tanúsított gondosságá-
ismereteket, hanem szemléletet is közvetít. ért.
Az olvasók visszajelzései alapján a könyv ol-
vasmányos, szerkezete világos és könnyen átlát- Budapest, 2010. február 18.
ható. Nem véletlen, hogy a tankönyvet széles kör-
ben használják pszichológusok és más szakterüle- Tringer László
XXXIV Ø AJÁNLÁS
Ajánlás
1. fejezet
BEVEZETÉS
Az emberi magatartást meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
A magatartás vizsgálata általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
A magatartás szubjektív vetülete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A magatartás-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A magatartás zavarai és a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A pszichiátria megalapozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A pszichiátria részterületei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Szakvizsgával rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A bio-pszicho-szociális nézõpont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
vizsgálataink szerint a legsúlyosabb esemény a fel. E cél érdekében egyik legfontosabb módszer
„gyermek halála”, illetve a „házastárs halála”. az állati viselkedés kísérleti manipulációja, ugyan-
Az események fõbb csoportjai: veszteségek, is a viselkedés legáltalánosabb törvényszerûségei
konfliktusok, változások, sõt, örömteli esemé- (például tanulás, kondicionálás, kioltás, félelem
nyek is. Elõfordul, hogy épp valamilyen pozitív stb.) az idegrendszerrel bíró élõlények körében
esemény az „utolsó csepp a pohárban”, amely a azonosak.
magatartás dekompenzációját elindítja. A magatartás folyamatos áramlásként fogható
fel. Kísérleti vizsgálat vagy klinikai elemzés szem-
Fiatal értelmiségi nõ boldog házasságban él. Nagyon pontjából ezen áramlásban egységeket kell elkü-
szeretne gyermeket. Férje másfél évi házasság után lönítenünk. Az egységek lehetnek elemi mozgá-
vallja be, hogy herebetegsége miatt nagy valószínûség- sok (mint például a faciális tic), de lehetnek össze-
gel nemzõképtelen. Bár ez a közlés meglehetõsen le-
tett cselekvések is (például a szexuális aktivitás). A
sújtotta az asszonyt, kapcsolatuk ereje átsegítette az
konkrét cél dönti el, milyen típusú egységeket vo-
elsõ megrázkódtatáson. Szakorvoshoz fordultak, kü-
nunk be a vizsgálódás körébe.
lönféle vizsgálatokon mentek keresztül, próbálták,
amit lehet. Közben megérkezett az örömhír: hosszabb A következõ lépésben ezen magatartásegysé-
külföldi kiküldetésre mehetnek. A felkészülés nem kis gekhez számokat rendelünk annak érdekében,
feszültséggel járt. Mindemellett az asszony egy fontos hogy kvantitatív összefüggéseket tárhassunk fel.
szakmai vizsgára is készült. Ekkor, egy viszonylag je- A természettudományok területén a kutatási ada-
lentéktelen, de kedvezõtlen orvosi lelet kézhezvétele- tok többnyire önmagukban is mennyiségek. A ma-
kor hirtelen összeomlott. Nem evett, nem tudott alud- gatartás egységei viszont önmagukban még nem
ni, koncentrálni, képtelen volt tanulni. A legkülönbö- adnak számokat. Számok rendelése a lelki jelen-
zõbb betegségeket vélte felfedezni magán. Munkáját ségekhez külön tudományterület: a pszichomet-
nem tudta ellátni, úgyszólván állandó felügyeletre szo- ria.
rult. Sürgõsséggel fordultak pszichiáterhez.
Egyik legismertebb módszer a pszichopatológiában a
Az életesemény-koncepció lehetõvé teszi, depresszió súlyosságát mérõ Hamilton-féle skála. A
hogy egy konkrét beteg szociális hátterében föl- depresszió 17, jól definiált tünetét súlyossági foka sze-
lelhetõ „stresszorokat” tesztmódszer segítségével rint 1–4 ponttal jellemezzük. A pontok összege a de-
minõségi és mennyiségi szempontból is föltérké- presszió súlyosságának egy lehetséges mérõszáma. A
pezzük. kezelés folyamán az állapot változását a skála össz-
pontérték segítségével számszerûen is követhetjük, s
valamely gyógyeljárás hatékonyságát összehasonlít-
hatjuk egy másikéval. A Hamilton-skála magyar válto-
A magatartás vizsgálata zata egyben az elsõ magyar nyelven standardizált
általában pszichometriai becslõskála (Tringer, 1969).
ségesen elfogadott álláspont szerint bizonyos, tes- lás, az orvossal való együttmûködés (comp-
ti elváltozással is járó megbetegedésekben lelki liance) lényegében magatartási kérdés. Kuta-
hatások meghatározó szerepet játszanak. A pszi- tási adatok bizonyítják, hogy stressz helyze-
choszomatikus betegségek e szûkebb értelmezé- tekhez való optimista viszonyulás esetén pszi-
sében a funkcionális testi zavarokkal járó pszi- choszomatikus betegség kialakulása kevésbé
chogén kórképek nem tartoznak a pszichoszoma- valószínû, mint ha a beteg pesszimista. A szív-
tikus betegségek körébe (pl. hisztériás/konverziós infarktus túlélési valószínûsége egyértelmûen
testi tünetek vagy vegetatív funkciózavarok). csökken olyan betegeknél, amelyben kétség-
A klasszikus pszichoszomatikus betegségek beesés és depressziós magatartás válik uralko-
létrejöttében a pszichológiai, azaz kognitív síkon dóvá.
zajló stressz és a testi tünetek közötti közvetítõ le- 3. Az alapellátásban megforduló betegek mint-
het a Selye-féle általános adaptációs rendszer, a egy 1/3-a elsõdleges magatartásza-
hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely. varokkal keresi fel az orvost. Legnagyobb
Más nézetek szerint az immunrendszernek is sze- csoportot a neurózis formakörbe tartozó álla-
repe van a folyamatokban (monociták és neuro- potok, az önpusztító viselkedésformák (szen-
peptidek interakciója). Krónikus stressz állapot- vedélybetegségek, öngyilkosság), személyiség-
ban csökken a limfocitaszám, csökken a killer- zavarok alkotják. Az egyre nagyobb gondot je-
sejtek aktivitása. lentõ AIDS és más, nemi úton terjedõ betegsé-
A 70-es évektõl kezdõdõen a „pszichoszoma- gek robbanásszerû megjelenését a felelõtlen
tikus” kifejezés háttérbe szorul, s egy átfogóbb fo- szexuális magatartás is elõsegíti.
galomnak, a magatartás-orvostannak a részévé
válik. Maga a kifejezés elõször Birk könyvének cí- A magatartás-orvostan nem új specialitás az
meként bukkan fel a szakirodalomban, 1973-ban. orvostudományon belül. Elsõsorban szemlélet-
A magatartás-orvostan felfogása szerint az ember mód, amely a maga holisztikus (egészleges) meg-
betegségeinek kialakulásában, lefolyásában, a be- közelítésével az egész ember vizsgálatára és
tegség kimenetelében a magatartásnak alapvetõ gyógykezelésére törekszik.
szerepe van. Vagyis a magatartás figyelembevétele
nélkül a betegségekkel való foglalkozás szükség-
képpen egyoldalú és részleges. A magatartás- A lelki beteg
szempont megjelenése három területen különö-
sen szembetûnõ:
az egészségügyben.
1. A betegségek kockázati tényezõi A konzultációs (liaison-)
között a magatartásnak kiemelt jelentõséget pszichiátria
tulajdonítunk. Közhely, hogy a leggyakoribb
népbetegségek jelentõs része a helytelen élet- Mivel a magatartás szempontjai az orvostudo-
mód következménye, amelyben az egészség, mányban kiemelt szerepet játszanak, a magatartás
mint érték alárendelt szerepet játszik más „ér- „szakértõje”, a pszichiáter, mint konzultáns, a
tékek” (mint pl. a túlzott táplálkozás) mellett. klinikai orvoslás területén egyre nagyobb jelentõ-
Az ischaemiás szívbetegség rizikótényezõi ségre tesz szert.
majdnem mind magatartási problémák (kivéve Ma még sajnálatos módon gyakori, hogy az or-
a genetikai faktorokat). vosok figyelmen kívül hagyják a betegségek lelki
2. A már kialakult, többnyire népbetegségnek aspektusát. A beteg orvostól orvosig jár, mivel pa-
számító krónikus állapotok gyógykeze- naszainak csak szomatikus vetületével foglalkoz-
lésének sikere jelentõs részben a beteg maga- nak. Hosszú betegkarrierek alakulnak ki az
tartásán múlik. A betegséghez való viszonyu- egészségügy útvesztõiben. A beteg nemegyszer
8 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
csak évekig tartó hányattatás után (gyakran már 1. A norma mint társadalmi konven-
túl késõn) jut el oda, ahol panaszainak lelki erede- ció. Minden helyzetre és a benne szereplõkre
tét felismerik. A beteg által bejárt egészségügyi vonatkozóan létezik egy nehezen definiálható
„pálya” utólagos elemzése az intézményrendszer elõírásrendszer. Az ezen belüli magatartást
számos mûködési rendellenességére hívja fel a fi- „normálisnak”, az elõírásrendszert figyelmen
gyelmet. kívül hagyó magatartást pedig normaszegõ-
Az orvosi szakterületek és a pszichiátria kor- nek, „deviánsnak” tartjuk. Amennyiben va-
szerû együttmûködési formája az ún. liaison-pszi- laki rendszeresen átlépi ezen íratlan szabályok
chiátria. Ennek lényege, hogy a pszichiáter a bete- határait, a deviáns jelzõt magára a személyre
get kezelõ orvos (belgyógyász stb.) konzultánsa, vonatkoztatjuk. Az elõírások a történelmi kor,
szakértõje. A beteg ügyeit továbbra is a kezelõ or- a kultúra, a résztvevõk neveltetése és iskolá-
vosa viszi, az eredeti orvos–beteg kapcsolat meg- zottsága, valamint életkora függvényében
marad. Mivel azonban a pszichés problémák a be- rendkívül eltérõek lehetnek. Ma már nem
tegségben jelentõs szerepet játszanak, a kezelõ tartható normaszegésnek például, ha egy fiatal
orvos szakmai segítséget, tanácsot, esetleg szu- beteg kezdeményezésére az ugyancsak fiatal
pervíziót igényel a pszichiátertõl. Tehát hatékony orvossal tegezõdõ viszonyban folyik a vizsgálat
szakértõi együttmûködés lép a formális pszichiát- (bár nem is ajánlható). Egy ugyanilyen ajánlat
riai konzílium helyébe. A pszichiáter nem annyira normaszegésnek minõsül azonban akkor, ha
a konkrét beteggel, mint inkább orvosával tart mindketten ötven év körüliek, s a tegezõdésre
kapcsolatot, segítve õt abban, hogy eligazodjék egyéb alap nincs (pl. egyetemi kollégák, közös
betegének bonyolult lelki problémáiban is. iskola stb.).
A liaison-pszichiátriai szolgálat kiépülése az 2. Kulturális norma. Az elõbbivel rokon vi-
orvosi szemlélet átalakítását is feltételezi, és bizo- szonyítási alap. Bizonyos magatartásmódok
nyos finanszírozási reformokat is szükségessé egy közösségben teljesen elfogadottak, míg
tesz. más körülmények között kórosnak minõsül-
nek. A különbségek lehetnek nagy kultúrkö-
rök függvényei vagy úgynevezett szubkultúrák
A magatartás zavarai normáiból fakadó eltérések.
és a norma Franciaországban az emberek általában magázódnak,
és csak a közeli családtagok vagy barátok között szo-
Amennyiben a pszichiátriát a magatartászava- kás a tegezõdés. Tanulmányutam során, mintegy 30
rok tudományaként definiáljuk, meg kell adnunk évvel ezelõtt olyan körökben mozogtam, ahol a magá-
zódás volt az általános. Egy nemzetközi diákszálló
azt a viszonyítási alapot is, amelyhez képest a za-
klubjában, nem kis meglepetésemre, a nálamnál több
var definiálható. A pszichiáter a kóros–nem kóros
mint húsz évvel fiatalabb diák tegezõdve szólított meg.
magatartás megítélésében óhatatlanul viszonyít, s
a viszonyítás alapja valamely norma. A norma A pszichiátriai kórképek tünettana az adott
meghatározása azonban rendkívül nehéz és prob- kultúra sajátosságait is magán viseli. Vannak
lematikus. Nyilvánvaló, hogy a norma filozófiai, speciális, kultúrkörökhöz tartozó kórképek is
ezen belül etikai természetû kérdés (nem erkölcsi, (pl. a délkelet-ázsiai koro betegség). E kérdé-
hanem filozófiai-etikai értelemben). A norma sekkel a transzkulturális pszichiátria (más
egységes meghatározása nem lehetséges. Többfé- néven etnopszichiátria) foglalkozik.
le megközelítési mód létezik, és a pszichiátriai A szubkultúrák saját normarendszert fejlesz-
gyakorlat során többféle normadefiníciót is érvé- tenek ki, amelyet a nagyobb társadalom ne-
nyesítünk. megyszer egészében normaszegõnek minõsít.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS 9
emelt jelentõsége van. Nem ritka, hogy feltûnõ A pszichiátriai probléma gyakran akkor kerül
viselkedésbeli zavar nélkül is elviselhetetlen az orvos elé, ha a szenvedés egy bizonyos mérté-
szenvedés kínozza az egyént (pl. kényszergon- ket meghalad. Ezért is fontos ennek a kritérium-
dolat vagy kényszerimpulzus). Ilyen esetekre a nak külön számbavétele. „Szenvedésnyomás”
legmegrázóbb példák az „érthetetlen” öngyil- szóval (Leidensdruck) fejezzük ki azt a késztetést,
kossági esetek. A szenvedés szót ezúttal szûkí- segítség-keresési indítékot, melynek forrása az el-
tõ értelemben használjuk. Csak azokat az álla- viselhetõség küszöbén túli szenvedés. Ez egyben a
potokat soroljuk ide, amelyekben a szenvedés kezeléssel való együttmûködésnek, a kezelésben
forrása maga az egyén, a szenvedés a diszhar- való kitartásnak is egyik motivációs forrása. Szen-
monikus énstruktúrából eredeztethetõ. Külsõ vedésnyomás nélkül a beteg és környezete hihe-
traumák, megrázkódtatások, életesemények tetlen hosszú ideig képes tûrni a tüneteket és azok
okozta stressz, lelki fájdalom nem tartozik súlyosbodását.
ide. (Ez „objektív” szenvedés. Analógiával él-
ve: nem a végtag-amputációra vezetõ keringé- A 29 éves lánybeteg miatt elõször anyja keresi fel a
si zavar okozta fájdalomról, hanem a fantom- pszichiátert, egy családi barát bíztatására. A lány má-
fájdalomról beszélünk.) sodikos gimnazista kora óta, közel 15 éve fokozatosan
zárkózottá vált, abbahagyta tanulmányait, magántanu-
A személyiség-struktúrából fakadó szenvedés
lóként üggyel-bajjal eljutott a középiskola végéig, de
esetén viszonyítási alapunk ugyanaz a személy
az érettségi vizsgákat már nem tette le. Adminisztrá-
szenvedés-mentesen. E viszonyítási kritéri-
torként próbált elhelyezkedni, de hamarosan megvál-
umnak két típusa van: tak tõle alkalmatlansága miatt. Azóta otthon van, kap-
a) Internalizált szenvedés: a diszharmónia csolatot anyján és a család barátján kívül senkivel nem
belsõ megélése az egyénnek magának tart, a lakásból legfeljebb anyjával együtt mozdul ki.
okoz kínokat, anélkül, hogy ez kifelé fel- Egész nap a szobájában tartózkodik, olvasgat, TV-t
tûnõ módon megjelenne. Természetesen a néz, és az újságok álláshirdetéseit böngészgeti. A neki
szûkebb környezet is észreveheti az öröm- tetszõt kijegyzeteli, de soha senkit fel nem hív, levelet
telenséget, boldogtalanságot. A homosze- nem ír, sehova el nem megy. Jövedelme nincs, anyja
xualitás 1973 óta nem szerepel a betegsé- nyugdíjából élnek. Orvoshoz nem hajlandó menni, be-
gek jegyzékeiben. Ugyanakkor a homosze- tegségbelátása nincs. Egy következõ alkalommal a csa-
ládi barát hozza a lányt. Mint kiderül, azt mondta neki,
xuális egyének egy csoportja nem tudja el-
hogy „majd a professzor úr szerez neki állást”. A be-
fogadni szexuális orientációjának ezt a sa-
szélgetés során hamarosan kiderült, hogy a szkizofré-
játosságát, szenved miatta, sõt, alkalma- nia negatív tünetes, lappangva kialakuló formájáról
sint segítséget keres problémájának meg- van szó. A szenvedés teljes hiánya miatt a kezelés kilá-
oldására, szenvedésének enyhítésére. tásai meglehetõsen bizonytalanok, mivel a beteg
b) Externalizált szenvedés: a beteg pszichés együttmûködésre nem hajlandó. (A kórkép prognózisa
egyensúlyának zavara kivetül a környezet- még kezelés mellett sem túl kedvezõ.)
re. Az egyén a kapcsolatait szenvedéssel éli
át, következésképpen konfliktusokat ger- A pszichiátriai gyakorlatban a norma vala-
jeszt maga körül. Önmaga azután feszült- mennyi értelmezésének jelentõsége van. A kóros-
ségeit úgy éli meg, mintha azok a konflik- sá minõsítés során elõször többnyire a konvencio-
tusok következményei lennének. Az elõb- nális normát vesszük figyelembe, valamint tekin-
bi típusú szenvedés (korábbi pszichopato- tettel vagyunk a szenvedés-kritérium szempontja-
lógiai terminológia szerint) a neurózisokra, ira. Elõbbi különösen akkor érvényesül, ha a beteg
utóbbi inkább a pszichopátiákra jellemzõ, kezelését a környezet vagy a háziorvos kezdemé-
ahol nem annyira az egyén, mint inkább a nyezi. Utóbbi kritérium a saját indítékú kezelési
környezete szenved. igény esetén játszik szerepet. Kiegészítõ pszicho-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS 11
lógiai vizsgálatok során a statisztikai vagy átlag- önmagukban is, de még inkább hajlamosító ténye-
norma áll elõtérben. zõként ugyancsak okozhatnak pszichiátriai prob-
lémákat, nem szerepelnek a táblázatban. A sze-
mélyiségzavar önmagában ugyanis nem minõsül
A pszichiátriát általánosan betegségnek, inkább kockázati tényezõnek kell
jellemzõ epidemiológiai felfognunk.
adatok Magyarországi vizsgálatok hasonlóan magas
értékeket szolgáltatnak. A SOTE Pszichiátriai
Közhelyszámba megy, hogy az elme- és lelki Klinikája által végzett felmérés szerint (Juhász,
betegségek száma szaporodik. Ki-ki felfogásának, Huszár, Kopp) Budapest VIII. kerületében a pszi-
beállítottságának megfelelõen értelmezi ezt a ki- chés zavarok gyakorisága 37%. Ezen belül az ér-
jelentést. Sokan például a modern, elsõsorban zelmi funkciózavarok elõfordulása 11,9% a belsõ
nagyvárosi élet zaklatottságát okolják, mások a Józsefvárosban, 15,5% a külsõ Józsefvárosban.
politikai-gazdasági változásokkal együtt járó meg- Egy közel 6000 fõre kiterjedõ országos felmérés
rázkódtatásokat, ismét mások az erkölcsök ha- szerint (Kopp, Skrabski, 1987) a neurózis szem-
nyatlásáról panaszkodnak. Tovább sorolhatnánk pontjából veszélyeztetettek aránya a férfiak köré-
az egyéni filozófiai, erkölcsi, politikai és egyéb né- ben 14,9, nõk esetében 32 százalék.
zetek sokaságát, amelyeket képviselõik a pszichi- Juhász Pál ismert csengersimai kutatásai
átriai megbetegedések gyakoriságának problémá- megdöntötték azt a közkeletû vélekedést, misze-
jára vetítenek. rint a városi életmód mellett a pszichés megbete-
Óvatosan kell kezelnünk az ilyen „magánel- gedések gyakrabban fordulnak elõ. E távoli, vi-
méleteket”. szonylag izolált, mintegy 600-as lélekszámú határ
Kétségtelen, hogy a pszichiátriai megbetege- menti faluban a városi adatokkal csaknem azonos
dések száma magas. Különösen, ha e betegségek megbetegedési arányokat mutatott ki. Ez termé-
élethosszig tartó elõfordulásának valószínûségét szetesen nem mond ellent annak a ténynek, hogy
vesszük alapul (élethossz-prevalencia). egyes betegségcsoportok földrajzi megoszlásában
Egy ilyen megbízható, az Egyesült Államok- különbségek vannak. Például a szkizofrénia gya-
ban végzett nagyszabású vizsgálat a 18 év feletti koribb a nagyvárosok sûrûn lakott negyedeiben.
lakosságra vonatkoztatva a következõ adatokat Gazdasági-társadalmi vonatkozásban alacsonyabb
tárta fel (National Institut of Mental Health szintû rétegek körében ugyancsak gyakoribb a
Epidemiologic Catchment Area, 1980): szkizofrénia (lásd a Szkizofréniák c. 11. fejezetet).
Különösen óvatosan kell kezelnünk azokat az
Kórképcsoport Élethossz- adatokat, amelyek a mentális betegségek szaporo-
prevalencia dása mellett szólnak. Az epidemiológiai vizsgála-
Összes pszichiátriai zavar 32,2% tok kulcskérdése: az egyes betegségek pontos de-
finíciója. Amennyiben az adott kórkép határait tá-
Alkohol- és drogfüggõség 16,4%
gabbra vonjuk, nagyobb elõfordulási adatokat ka-
Szkizofrénia 1,3%
punk. Így például a neurotikus állapotokra vonat-
Affektív zavarok 8,3%
kozó felmérések jelentõs szórást mutatnak.
Szorongásos zavarok 14,6% A kutató érdeklõdése (sõt, érdekeltsége) jelen-
tõsen befolyásolja az adott betegségcsoport iránti
Összefoglalóan tehát minden harmadik fel- „érzékenységet”, és ez az epidemiológiai adatok
nõtt ember számíthat arra, hogy élete folyamán növekedését eredményezheti. A kutatócsoportok
pszichiátriai zavarokkal fog küszködni. Mint lát- jelentései gyakran azzal kezdõdnek, hogy az álta-
juk a táblázatból, a személyiségzavarok, amelyek luk vizsgált betegségek „népbetegség” jellegûek.
12 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
Az elme mûködésére vonatkozó nézeteket a szociális hatások azonban nem közvetlenül, ha-
század elején döntõen a pszichoanalízis szemléle- nem a szubjektum szûrõjén keresztül érvényesül-
te határozta meg. Az elmúlt 2-3 évtizedre a bioló- nek. Ilyen módon agyunk, mint az emberi lét leg-
giai determinizmus nézõpontja volt inkább jellem- fõbb „szerve”, tág lehetõségeket biztosít az indi-
zõ. Mai álláspontunk szerint az agy alapvetõ pá- viduális önmegvalósításra. Ez utóbbi vonatkozás-
lya- és kapcsolatrendszerei genetikai hatások alatt ban agyunk plaszticitása szinte korlátlan, s az agy
fejlõdnek ki. Az elme finomabb és egyéni mûkö- belsõ kapcsolatrendszerei egész életen keresztül
dését lehetõvé tevõ további kapcsolatok azonban fejlõdhetnek.
a szociális tanulás eredményeképp jönnek létre. A
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE 17
2. fejezet
A PSZICHIÁTRIA
RÖVID TÖRTÉNETE
A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Az elmeügy „rendészeti” vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása . . . . . . . . . . . . . 25
A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A paralysis progressiva terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A görcskezelések kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichoterápiák fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban . . . . . . 28
A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A pszichiátria jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
18 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Az volt az általános vélemény róluk ugyanis, hogy aki bírálni merészelte a szovjet, vagy a nemze-
állatokkal közösülnek. Német területeken e bete- ti-szocialista rendszert (KGB, ill. Gestapo).
geket máglyára küldték, Franciaországban va- Az elmebetegség-bûnözés határterülete nap-
dászták õket (utoljára 1573-ban!). A középkori jainkban is állandóan változó megítélés alá esik.
ember babonákra való hajlama is szerepet játszha- Jelen századunk végén a személyi szabadságjogok
tott abban, hogy a paranoid kórképek e változata kerülnek elõtérbe, a deviáns egyén elleni korláto-
egyes helyeken szinte járványszerû méreteket öl- zó intézkedésekre csak végsõ esetben kerül sor.
tött. Ezáltal viszont a közösségek tûrõképessége na-
A középkor folyamán, elsõsorban a XIII. gyobb igénybevételnek van kitéve.
sz.-ban az elmebetegeket nem egy helyen vasba
verték. Feljegyzések tanúsága szerint Magyaror-
szágon is elõfordultak ilyen esetek. Ismeretesek A pszichiátria
olyan középkori börtönök, ahova elsõsorban el- elõtörténetének vallási
mebetegeket zártak. Az elsõ ismert elmeintézetet vonulata
1305-ben létesítették Uppsalában. Számos helyen
korábbi börtönöket használtak fel elmebetegek A hívõ embernek természetfölötti világról van
elhelyezésére a XIV-XV. sz. folyamán. Ezekben tudomása, s a vallás lényegében a transzcendens
az intézményekben a betegeket többször tortúrá- világgal való szerves, strukturált kapcsolat. Az
nak vetették alá. Elõfordult, hogy elmebetegeket emberrõl alkotott vallásos kép természetesen az
kimustrált vitoláshajóra raktak, s megfelelõ szél- elmebetegre is vonatkozik, aki éppen sajátos em-
járás idején a hajót nekieresztették az óceánnak. ber-mivoltában mutat zavarokat. Érthetõ tehát az
(H. Bosch megfestett egy ilyen jelenetet: a felfogás, miszerint e betegségek természetfölötti
Stultifera navis, „Bolondok hajója” címen.) lényekkel állnak kapcsolatban (pl. ördögtõl, go-
nosz lélektõl, démonoktól való megszállottság),
A középkori városok fallal vették körül magukat. Az vagy pedig isteni eredetû törvények megszegésé-
esti kapuzárás után kívül rekedtek (például zavart, tá- nek, azaz a bûnnek következményei. Az elmebe-
jékozatlan pszichiátriai betegek) sorsa ugyancsak bi-
tegségek egyes tüneteibe egyébként is könnyû be-
zonytalanná vált: rablók, vadállatok, kóbor kutyák ál-
lelátni a természetfeletti világ közvetlen megnyil-
dozatául eshettek.
A bretagne-i Saint Malo városa egy part menti szigeten
vánulásait (például hallucinációk, vallási tévesz-
települt. A városfal és a tenger között keskeny parti mék, mániás egzaltáció, hisztériás elragadtatás ál-
sáv marad szabadon. A falhoz kívülrõl csatlakozik a lapotai, disszociációs zavarok, vagy a depressziós
város vérebeinek ketrece, amelynek ajtaját az esti, ha- bûntudat stb.).
rangszóval jelzett városkapu-zárás után nyitották ki. A Az „elmebetegügy” vallási-egyházi megoldása
tudatosan éheztetett vérebek reggelre mindenkit fel- a történelmi korok során sok esetben az egyetlen
faltak, aki a kapun kívül rekedt. lehetõsége volt a betegnek arra, hogy emberi bá-
násmódban legyen része. Mint már utaltunk rá, az
A középkor folyamán egyes elmebetegek bo- ókorban a gyógyhelyek, serapionok vagy askle-
szorkánynak, mások eretneknek minõsülhettek. pionok lényegében kultikus helyek voltak. A zsidó
Az adott kor és szûkebb közösség uralkodó felfo- vallás, a kereszténység, az iszlám, de más világval-
gása döntötte el, hogy milyen bánásmódban része- lások is elõírják a hívõknek, hogy a szegényeket,
sültek. A veszélyeztetõnek minõsülõ betegek az elesetteket támogassák, gyámolítsák (az elme-
többsége ilyen módon börtönökbe került. Az érett betegek mindig is ezekbe a csoportokba tartoz-
és késõi középkorban a vallási téveszmékben tak). A kora középkortól kezdve gyógyhelyeket,
szenvedõ beteg ugyanolyan elbánásban részesül- kórházakat, ahol elmebetegeket is ápoltak, lénye-
hetett (pl. inkvizíció), mint az a paranoid beteg, gében csak az Egyház, illetve a szerzetesrendek
22 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Egy másik típusú pszichopatológiai újrafesté- mények között tartották, nemegyszer rögzítve,
se a történelemnek, ha az emberiség kiemelkedõ sõt, láncra verve.
személyiségeit pszichopatológiai szempontból Már a XIX. század elején megindult egy moz-
elemezzük. Jól dokumentált életrajzi adatok alap- galom, amely az elmebetegekkel való emberi bá-
ján valószínûsíteni, vagy akár igazolni lehet, hogy násmódot tûzte ki célul. E mozgalom vezéralakja
jeles történelmi alakok ilyen és ilyen pszichiátriai Európában Stahl volt, aki úgy vélte, hogy az elme-
betegségben szenvedtek. Bár az ilyen elemzések baj a morális rend megbomlásának következmé-
érdekessége nem vitatható, a szerzõ könnyen ab- nye. A gyógyítás tehát lényegében az erkölcsi rend
ba a hibába esik, hogy túldimenzionálja a pszicho- helyreállítása. Ezért a betegeket újra meg kell ta-
patológia történelemben játszott szerepét nítani az emberi életre, foglalkoztatni, tanítani,
A középkor egységes vallási világképének fel- szórakoztatni kell õket. E nézetek miatt a moz-
bomlása után az elmebetegek ellátásának társa- galmat „morális terápiák” néven foglalták össze.
dalmi ügye még évszázadokig vallási intézmé- Pinel Franciaországban már 1793-ban, majd
nyekhez kötõdött, sõt, kötõdik részben még nap- Tuke Angliában levéteti a betegek láncait. Bécs-
jainkban is. A „civil”, szekularizált elmeügy a ben Vinárik Mihály egyetemi tanár képviselte
XVIII. századtól kezdve jelenik meg Európában. ezt a humanista irányzatot, aki a Narrenturmban
A szûkebb értelemben vett pszichoterápia szeku- (Õrültek tornya) õrzött betegeknél megszûntette
larizációja mintegy száz évvel késõbb, a XIX. és a fizikai kényszerítõ eszközöket. Hatására fordult
XX. század fordulóján bontakozik ki. Pólya József, majd Schwarzer Ferenc érdeklõdé-
se az elmegyógyászat irányába. 1817-ben Ameri-
kában is létrejön egy intézet (Friends’ Asylum),
Az önálló pszichiátria ahol a betegek számára humánus körülményeket
igyekeztek teremteni.
kialakulása A nagy elmegyógyintézetek rendszere ha-
(a „pszichiátria korszaka”) zánkban is kialakult a XIX. század folyamán.
A Szent Rókus Kórház elsõ igazgatója 1794-
A XIV-XV. század folyamán tehát szórványo- ben már kezdeményezte, hogy elmebetegek szá-
san már létesítettek elkülönült gyógyintézeteket mára is épüljön kórházi osztály. Terve akkor nem
is Európában. (A fent említetteken kívül például valósulhatott meg. 1807-ben gyûjtést indítottak
Hamburgban – 1376, Sevillában – 1436, Frank- egy országos tébolyda felállítására. A gyûjtés, kel-
furtban – 1460.) lõ mértékû adakozó kedv híján, elhalt. Pólya Jó-
A reneszánsz, majd a felvilágosodás korának zsef 1840-ben saját költségén „õrjintézetet” léte-
szellemi átalakulása természetesen kihatással volt sített 10 ággyal Angyalföldön, egy használaton kí-
az elmebetegek társadalmi megítélésére is. A val- vüli katonai telepen. Támogatás híján az intézetet
lási megfontolások háttérbe szorultak. Az elme- hamarosan be kellett zárnia. Az elsõ magyaror-
betegek sorsát az orvosi szemlélet, valamint a tár- szági elmeosztály Kolozsvárott létesült 1857-ben
sadalom önvédelmi reflexe határozta meg. Mint a Karolina kórházban. 1863-ban nyílt meg Nagy-
már utaltunk rá, Napóleon kezdeményezte a té- szebenben az elsõ nagy állami elmegyógyintézet.
bolydák országos hálózatának kiépítését. Ettõl Schwarzer Ferenc, aki a pesti egyetemen elsõ-
számíthatjuk Európában az elmegyógyintézetek, ként adott elõ (magántanárként) elmegyógyásza-
korabeli néven tébolydák korszakát. tot, elõbb Vácott, mad Budán magán-elmegyógy-
A XIX. század folyamán Európa-szerte hatal- intézetet tartott fenn. A Lipótmezei Állami Elme-
mas, mind külsejükben, mind belülrõl a börtönök- gyógyintézet 1968-ban nyílt meg. Ezt követõen
re emlékeztetõ zárt intézetek létesültek. E téboly- sorra létesültek nagyobb intézetek Balassagyar-
dákban a betegeket kezdetben embertelen körül- maton, Sátoraljaújhelyen, Gyulán, Szekszárdon és
24 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
másutt. 1883-ban nyílt meg az Angyalföldi Elme- sos elmezavar). A pszichiátriai terminológia to-
gyógyintézet (ma Nyírõ Gyula Kórház). 1896-ban vábbi kidolgozása, illetve a pszichopatológia meg-
Nagykálló egykori megyeházát elmegyógyintézet- alapozása többek között Karl Jaspers és Kurt
té alakították át. Schneider érdeme, akik a leíró (fenomenológiai)
A XIX. század elsõ felének humánus fellendü- pszichiátria jelentõs képviselõi.
lését hamarosan — az 50-es évektõl kezdõdõen —
a mentális betegségek örökletes, degeneratív jel-
legérõl szóló tanok váltották fel. Griesinger leszö- A pszichoterápia
gezi: „Az elme betegségei az agy betegségei”. Bár önállósodásának kezdetei
õ maga az elmebetegekkel való humánus foglal-
kozás fontosságát is hangsúlyozta, az intézetek- A nagy elmegyógyintézetek kialakulásának
ben újra a kusztodiális (õrzõ) szempontok kerül- korára esik az önálló pszichoterápia megjelenése
tek elõtérbe. A veszélyes betegek részére elkülö- is. A lélekgyógyászat elsõ módszeres formája a
nítõket létesítettek. Az izgatott, nyugtalan bete- hipnózis volt. A XVIII. század folyamán Messmer
get kényszerzubbonnyal rögzítették, vagy hálós német orvos tanai terjedtek el. Messmer vélemé-
ágyba zárták. Kezelésül ma már embertelennek nye szerint a hipnózis során valamilyen láthatatlan
tûnõ módszereket is alkalmaztak (például hideg energia, „fluidum” árad ki a hipnotizõrbõl, amely
vízbe ejtéssel „sokkírozták” a beteget. Vagy kü- segít a neurózisban szenvedõ betegen. Mint emlí-
lönféle mechanikus eszközökkel annyi ideig for- tettük, Cullen ezidõben dolgozta ki a neurózis fo-
gatták, hogy nem tudott lábra állni (pl. hordóba galmát, amelyrõl azt képzelte, hogy az idegi ener-
rögzítették, amelyet azután, fogaskerekes áttétel gia hiányára vezethetõ vissza. Az „energiát adó”
segítségével az ápoló forgatott). hipnózis mintegy ezt a hiányt pótolja. A mess-
A XIX. század második felére tehetjük a tudo- merizmus néven ismert tanok nagy népszerûség-
mányos pszichiátria kezdeteit is. Kidolgozták a nek örvendtek. A XIX. században Franciaország-
ma is használatos pszichiátriai terminológia alap- ban két nagy hipnózis-iskola mûködött, egyik
jait. Nancyban (Bernheim), a másik a párizsi
Cullen a XVII. század végén a betegségek osz- Salpêtrière kórházban (Charcot). A két híres ideg-
tályozását az akkor kibontakozó növényrendszer- orvos fõleg a hisztériát tanulmányozta. Felfogá-
tan mintájára képzelte el. Õ használja elõször a suk azonban különbözött. Bernheim inkább pszi-
„neurózis” fogalmát. A XIX. század közepén chológiai, Charcot viszont neurológiai magyaráza-
Briquet, mad késõbb Charcot részletesen leírja a tokkal élt.
hysteria tünettanát. Beard a neurasthenia kór- Siegmund Freud (1853-1939), a Bécsi Egye-
képét különíti el. A pszichózisok ma is használa- tem idegklinikájának gyakornoka mindkét iskolá-
tos rendszertanát Emil Kraepelin alapozza meg. ban hosszabb idõt töltött franciaországi tanul-
Hangsúlyozta, hogy a betegségeket egymástól el- mányútja során. Bécsi magánrendelõjében eleinte
sõsorban a hosszú távú lefolyás alapján különít- õ is hipnoterápiával foglalkozott, és hisztériás be-
hetjük el. Elválasztotta egymástól az endogén és tegek kezelésében szerzett tapasztalatokat. Elé-
az exogén kórképek csoportját. Elõbbieken belül gedetlen volt a hipnózis eredményeivel, s új utakat
elkülönítette a ciklikusan visszatérõ (psychosis keresett. Ezidõben váltak ismertté Wundtnak az
maniaco-depressiva) csoportot a defekt állapotba asszociációk kísérleti vizsgálatával kapcsolatos el-
torkolló dementia praecoxtól. A svájci Eugen sõ eredményei. Wundt hozta létre az elsõ lélektani
Beluler ez utóbbit schizophreniának nevezte el, s laboratóriumot Lipcsében, 1882-ben, így ma õt
ez a megjelölés vált használatossá (a görög tarjuk a kísérleti lélektan megalapítójának.
„schidzein” hasítok szóból. Ebbõl ered a magyar Freud figyelme is az asszociációk törvénysze-
megfelelõ is: tudathasadás, helyesebben: hasadá- rûségei felé fordult. A szabad asszociáció módsze-
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE 25
keresztül egységes orvosi szakspecialitásnak mi- fejlõdés következett be, amelyet joggal nevezhe-
nõsült. Csak a 80-as évektõl indult meg a két tünk terápiás „forradalomnak”.
szakma fokozatos különválása, amely egyes intéz-
ményekben még ma sem valósult meg teljesen. Ma
is léteznek egyesületek, amelyek mindkét szakte- A pszichiátriai terápiák
rületet képviselik (pl. a Magyar Ideg- és Elmeor-
vosok Társasága), folyóiratok, amelyek mindkét
fejlõdése:
területrõl közölnek tanulmányokat (pl. az Ideg- a terápiás forradalom
gyógyászati Szemle, vagy a német Nervenarzt). E
fejlõdés egyik következménye, hogy a közvéle- Mint utaltunk rá, a tudományos pszichiátria
mény az „ideggyógyász” kifejezésen még ma is kibontakozásának idején a gyógyítás lehetõségei
gyakran pszichiátert ért, vagy hogy a pszichiátriai nagyon szerények voltak. A Nagyszebeni Elme-
gondozókat még ma is gyakran „ideggondozók- gyógyintézet 50 éves statisztikája 20%-os gyógy-
nak” nevezik. ulási arányt mutat ki (amelynek jelentõs részét
Az angolszász országokban a két szak soha feltehetõen a reberzíbilis jellegû affektív pszichó-
nem integrálódott ilyen mértékben. A neurológia zisok tették ki).
és a pszichiátria mindig is külön területként fejlõ-
dött.
A kórházasítási mozgalom egyik hazai képvi- A paralysis progressiva
selõje Nyírõ Gyula, akit 1938-ban neveztek ki az terápiája
Angyalföldi Elmegyógyintézet élére. Felfogása
szerint a kórházban történõ kezelés védelmet je- A múlt század végén és a század elején az el-
lent a beteg számára a tébolydák megbélyegzõ ha- meosztályok betegeinek legnagyobb csoportját a
tása ellen. Az orvosok számára is kedvezõ, hogy „terjedõhûdben”, avagy a hûdéses elmebajban
szorosabb kapcsolatba kerülnek más szakterüle- szenvedõk tették ki. A fent említett intézet sta-
tek képviselõivel. Az Angyalföldi Elmegyógyinté- tisztikájában 6506 felvétel közül 1361 tartozott
zet kórházasításához a II. Világháború okozta ebbe a csoportba (Pándy). (Második legnagyobb
szükségmegoldások is hozzájárultak: az ostrom csoport a „tébolyodottság” 1125 fõvel.)
alatt ide települt osztályok ugyanis az újjáépítés Wagner von Jauregg bécsi egyetemi tanár
után is megmaradtak. nevéhez fûzõdik annak felfedezése, hogy a
E folyamat keretében gyakorlatilag minden Spirocheta pallidum elpusztul 41 fok körüli hõ-
megyei jellegû kórházban létesült ideg-elmeosz- mérsékleten. Ezért malária beoltásával lázat idé-
tály is. A többnyire pavilon rendszerû kórházak- zett elõ, s e módszerrel a hûdéses elmezavar egyes
ban ideg-elmepavilonok jöttek létre, amelyeket a eseteiben drámai javulást ért el. Eredménye olyan
többi osztálytól többnyire kissé elkülönítve telepí- tudományos siker volt, hogy Nobel-díjjal tüntet-
tettek. Még a legújabb idõkben is külön elmepavi- ték ki. (Máig az egyetlen Nobel-díjas pszichiáter.)
lon létesült az egyébként már egy tömbben épült A nem veszélytelen maláriaterápia helyett a ké-
kórházban (pl. a dél-pesti Jahn Ferenc Kórház). A sõbbiekben veszélytelenebb lázkeltõ eljárásokat
pszichiátria, ha kissé „elkülönülve is”, de az or- kezdtek alkalmazni (pl. typhus-vakcinát, majd el-
vostudomány integráns részévé vált. ölt coli bacillusokat). A penicillin felfedezése után
Nyilvánvaló, hogy ez a fejlõdés elõmozdította a lázterápia úgyszólván feledésbe merült. Maga a
a pszichiátria tudományos kibontakozását is, paralysis progressiva is „eltûnt” a civilizált orszá-
amelynek eredményeképp a szakma terápiás le- gokban, az antibiotikumok megjelenésének és a
hetõségei nagymértékben kibõvültek. A kórháza- fejlettebb egészségügyi ellátásnak köszönhetõen.
sítási mozgalommal átfedésben olyan látványos A neurolueses megbetegedések gyakorisága
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE 27
15/100 000, leggyakoribb az 50-60 év közötti fér- a neuroleptikumok hosszú sorát állították elõ.
fiaknál. Mivel a friss lueses fertõzések száma is- 1960-as évek elejétõl jelentek meg a piacon a
mét növekszik, nincs kizárva, hogy a neurolueses benzodiazepinek és az antidepresszív hatású sze-
szövõdmények száma is szaporodni fog a jövõben. rek. E készítmények klinikai használata gyökere-
sen megváltoztatta a pszichiátria mindennapjait.
Ma a világ gyógyszerfogyasztásában a pszicho-
A görcskezelések kora farmakonok „elõkelõ” helyet foglalnak el. Az
utóbbi évtizedben a túlzott és kellõ kritika nélküli
Az endogén pszichózisok gyógykezelésében pszichofarmakon-felhasználás árnyoldalai is fel-
az áttörést a görcskezeléseknek köszönhetjük. színre kerültek. Tartós gyógyszerhasználat követ-
Magyar orvosok is jelentõs szerepet játszottak e keztében eddig ismeretlen kórképek jelentek
módszerek felfedezésében és kidolgozásában. meg, egyes vegyületcsoportokkal szembeni füg-
Nyírõ Gyulának tûnt fel a 30-as évek elején, gõségi szindrómák alakultak ki stb.
hogy ritka az a beteg, aki epilepsziás, és ugyanak-
kor szkizofréniában is szenved. Meduna László
az ötletet a gyakorlatba vitte át: idült szkizofrén A pszichoterápiák fejlõdése
betegeknél kámfor injekcióval epilepsziás roha-
mot váltott ki. Meglepetésére a hallucinációk A pszichoanalitikus iskola kibontakozását kö-
megszûntek vagy ritkultak. Mivel a kámforral vetõen hamarosan eltérõ elméleti alapokon álló
(intramuszkuláris olajos injekció) kiváltott epilep- irányzatok is megjelentek. A viselkedésterápiás
sziás görcs nehezen szabályozható és meglehetõ- (behaviorista) irányzat a kísérleti lélektan ered-
sen drasztikus eljárás volt, késõbb intravénás ményeire támaszkodik. Jelentõsége, modern, kü-
kardiazolt alkalmazott a rohamok kiváltására. A lönösen kognitív változatai napjainkban egyre na-
terápiás eredmények meggyõzõek voltak. gyobb jelentõségre tesznek szert. A század közepe
Az olasz Cerletti felismerte, hogy epilepsziás táján „személyközpontú irányzat” néven egy har-
rohamot legkönnyebben a koponyára, bitempo- madik jelentõs iskola bontakozott ki, amely a hu-
rálisan alkalmazott rövid áramimpulzussal lehet manisztikus pszichológia szemléletmódját állítja
kiváltani. Tõlük függetlenül Sakel fedezte fel, elõtérbe. A II. világháború után a csoportmódsze-
hogy inzulinnal kiváltott mesterséges hipo- rek, a családterápiás megközelítés, a szuggesztív
glikémiás állapot, esetenként epilepsziás roham módszerek új változatai gazdagították a pszicho-
ugyancsak javítja a szkizofrén és depressziós bete- terápiák módszertani alapjait. Az utóbbi évtize-
gek állapotát. dekben a pszichoterápiás iskolák és módszerek
A késõbbiek folyamán az elektrosokk kezelés robbanásszerû szaporodása következett be
(ma inkább elektrokonvulzív kezelésrõl beszé- (ugyanúgy, ahogy a gyógyszerkészítmények szá-
lünk) terjedt el, mivel a legkevésbé kockázatos és ma is exponenciális növekedést mutat). Egyes iro-
technikailag a legkönnyebben alkalmazható. A dalmi adatok szerint ma már több mint félezer,
modern pszichofarmakonok korában az elektro- önmagát „önállónak” deklaráló pszichoterápiás
konvulzív kezelés háttérbe szorult. Bizonyos ese- eljárás létezik. A 80-as évektõl egyre több olyan
tekben azonban még ma sem nélkülözhetõ. kutatási beszámoló lát napvilágot, amely a pszi-
choterápiás módszerek hatékonyságát teszi vizs-
gálat tárgyává.
A pszichofarmakonok kora
Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a pszi-
1952-ben jelent meg az elsõ modern pszicho- choterápiák hatékonyságát ma már nem lehet
farmakon, a klórpromazin (Delay). Ezt követõen megkérdõjelezni. Sõt, a pszichiátriai zavarok je-
28 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
lentõs részénél a lélektani gyógykezeléseknek el- nem annyira a betegségnek, mint inkább a tartós
sõdleges szerepet kell tulajdonítanunk intézeti ápolásnak a következményei. Mivel a te-
A terápiás „forradalom” e négy nagy fejezete rápiás lehetõségek javulásával az intézeti tartóz-
természetesen sok részlettel lenne gazdagítható. kodás ideje egyre rövidebb lett, e „mûtermék” tü-
A változások következtében a pszichiátriai osztá- neteket ma már alig látjuk (pl. egyes katatoniás
lyok képe gyökeresen átalakult. A betegek jóval tünetek). Az elmeintézetek és osztályok súlya az
nagyobb százalékánál lehet jó remissziót vagy ellátás egészén belül fokozatosan csökkent.
akár gyógyulást elérni. Megváltozott az elmeosz- E súlyvesztéshez azonban társadalmi-politikai
tályok képe is. A hatékonyabb módszerek követ- tényezõk is hozzájárultak. Az elmeosztályokkal
keztében a betegek jelentõs része otthonában is kapcsolatos, mindig is meglévõ elõítéletek az
kezelhetõvé vált. 1968-as diákzavargások idején különösen felerõ-
A századforduló elmeintézeteiben a leggyako- södtek. Bal és szélsõbal irányzatú politikai moz-
ribb betegség a „hûdéses elmebaj”, a paralysis galmak szemléletében a pszichiátriai intézmények
progressiva volt. A század közepe táján az elme- az emberi személyiség elnyomásának egyik eszkö-
osztályok lakóinak többségét szkizofrén betegek zeként jelentek meg. Irodalmi mûvek sora látott
tették ki. A terápiás eredmények javulásának kö- napvilágot, amelyek az elmegyógyintézetek belsõ
vetkeztében ezek a betegek (különösen kezdõdõ viszonyait és ezek torzulásait taglalták. Legismer-
szkizofréniák) egyre ritkábban fordulnak elõ az tebb ezek közül Ken Kasey: Száll a kakukk fész-
osztályokon. Az ezredfordulón a pszichiátria (és kére címû mûve, amelybõl film és színdarab is ké-
az orvostudomány egésze) új kihívással néz szem- szült. Ez idõ óta megszokott dolog, hogy a pszi-
be: az önpusztító magatartásmódokkal és ezek chiátria témaköréhez tartozó nemzetközi kong-
következményeivel. Az elmeosztályokon a szki- resszusokon militáns mozgalmak képviselõi pszi-
zofrének helyét többnyire alkohol- és más szenve- chiátria elleni tiltakozó megmozdulásokat szer-
délybetegek foglalják el. veznek.
A korábban zárt osztályok és intézetek több- A modern egészségügy minden fejlett ország-
sége ma már nyitott ajtó (open door) rendszerben ban finanszírozási gondokkal küzd, mivel a szol-
mûködik. Megváltozott a pszichiátriai ellátás in- gáltatások mögött megbúvó piaci érdekek e szol-
tézményi struktúrája. Számos intézetben terápiás gáltatások vég nélküli bõvítésében érdekeltek, a
közösségek jöttek létre. A kórházi kezelés jelen- finanszírozó pedig kénytelen korlátokat állítani e
tõsége beszûkült, és az ú.n. extrahospitális ellátó bõvüléssel szemben. Az orvos-szakmákon belül a
szolgálatok szerepe került elõtérbe. Egy adott te- pszichiátria érdekérvényesítõ ereje relatíve cse-
rület teljes pszichiátriai ellátásának integrált rend- kély: a pszichiátriai betegek nem képesek önma-
szerét az ún. „szektorizált pszichiátria” valósítja gukat megszervezni, nem vonulnak az utcára tün-
meg. Ez a fejlõdés már a jelen korba vezet ben- tetni egy-egy intézmény sérelmezett leépítése mi-
nünket. att (szemben más típusú betegekkel). A pszichiát-
riai kórházi intézményekben mindenütt jelentõs
leépítések történtek az elmúlt évtizedek folya-
A második intézményi mán. Az Egyesült Államokban, vagy a skandináv
„forradalom”: országokban a pszichiátriai ágyak száma egy idõ-
ben elérte vagy meg is haladta a 40-et 10.000 la-
a pszichiátriai szolgálatok kosra számítva. Ma ezek a számok 7-8 körül ala-
átalakulása napjainkban kulnak, de még ezt is magasnak tartják. E folya-
matok kései megnyilvánulásaként számolták fel
Már a pszichofarmakonok megjelenése elõtt is az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetet
ismeretes volt, hogy egyes pszichiátriai tünetek (OPNI, hagyományos nevén: Lipótmezõ) 2007-
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE 29
ben, és csökkentették másutt is a kórházi ágy-ka- kritikus érték alá esik, a kikerülõ betegek jelentõs
pacitást. része a hajléktalanok számát gyarapítja, vagy bör-
E több irányból is determinált folyamattal pár- tönökbe kerül (ahol ellátása az adófizetõ polgár
huzamosan a legtöbb fejlett országban kiépültek a számára nagyobb megterhelést jelent).
nem kórházi bázisra támaszkodó pszichiátriai el- Hazánkban 1994/96-os években indult el az
látás intézményei és szolgálatai (szektorizáció). elsõ, majd 2006-2007-ben a második kórházi
Legismertebb és egyik korai példa a Párizs XIII. ágyszám csökkentési program, amely a pszichiát-
kerületében megszervezett ellátás (Paumelle). E riát sem hagyta érintetlenül, sõt, a szakmai érdek-
szolgálatok legfontosabbika a hatékony járóbe- viszonyok függvényében a csökkentés helyenként
teg-rendelõ és gondozó, a csak nappali ellátást az átlagot is meghaladta. Hazánkban a pszichiátri-
nyújtó nappali kórház, a betegeket szükség esetén ai ágyak száma soha nem érte el a WHO által aján-
otthonában kezelõ, mobilis szolgálat lott 15/100 000 értéket, amely arra az esetre érvé-
(hospitalisation à domicile), éjjeli szanatórium, vé- nyes, ha az extrahospitális szolgálatok kiépültek.
dett foglalkoztató, védett betegotthon, betegek Hazánkban az ágyszám a leépítési kampány kö-
klubja, stb. Tágabb értelemben ide tartoznak a be- vetkeztében 6 alá esett (tízezer lakosra), ugyanak-
tegek és hozzátartozóik érdekvédõ, öngyógyító kor az alternatív ellátás intézményei még nem
egyesületei. (Lásd pl. a Névtelen Alkoholisták, épültek ki.
Alcholics Anonimous, AA mozgalmát.) Ezen ellá- A pszichiátriai intézmények reformja tehát
tó szolgálatok közel vannak a lakossághoz, a bajo- nem megszûnést, hanem átalakulást jelent, s a la-
kat a keletkezésük helyén igyekeznek orvosolni kosság ellátásának zöme az ún. könnyû intézmé-
(család, iskola, munkahely) olyanmódon, hogy a nyekre tevõdik át. Az alternatív intézményekben
súlyosabb helyzet kialakulásának mintegy való gyógykezelés jóval kisebb költséggel jár a biz-
elébemennek. tosítók számára, mint a hagyományos ellátás.
Az átalakulásnak ezt a folyamatát deinstitu- Ugyanakkor emberközeli, kevésbé stigmatizáló és
cionalizációnak is nevezik, mivel az ellátás súlya a legalább annyira hatékony gyógykezelést tesz le-
kevéssé intézményesedett módozatokra tevõdött hetõvé.
át. E szolgálatokat francia nyelvterületen „inter- Az alternatív szolgálatok legújabb változatai-
medier struktúráknak” is nevezik, mivel az egyén ban a hangsúly a beteg családjának és tágabb kör-
és a társadalom nagy intézményei között mintegy nyezetének a kezelési folyamatba való bevonására
átmeneti helyet foglalnak el. irányul. Ezért újabban a „közösségi pszichiátria”
A hagyományos intézmények leépítése során (community psychiatry) kifejezés használatos.
sok helyen (politikai, vagy pénzügyi indíttatású)
türelmetlenség mutatkozott. Elõbbire példa a
Basaglia nevéhez fûzõdõ olasz „kísérlet”, amely- A magyarországi
nek számos pozitív hozadéka ellenére egyik látvá-
nyos „eredménye” volt, hogy Trieszt utcáit, köz-
pszichiátria jelentõsebb
tereit, parkjait ellepték a hajléktalanná vált elme- alakjai
betegek. A pénzügyi megszorítások következmé-
nyeire hazánk lehet a példa. A pszichiátriai intézményrendszer magyaror-
E próbálkozások ráirányították a figyelmet ar- szági fejlõdését az egyetemes történet keretében
ra, hogy sajnos, ma még elég jelentõs a pszichiátri- vázlatosan érintettük. A jelentõsebb személyisé-
ai betegeknek az a köre, akik számára a tartós in- gekrõl külön is megemlékezünk.
tézeti elhelyezés jelenti az egyetlen megoldást. Schwarzer Ferenc, az elmegyógyászat elsõ
Számos más, pl. Egyesült Államok-beli tapasztalat elõadója a pesti egyetemen. Budán magán-elme-
is azt sugallja, hogy ha a pszichiátriai ágyszám egy gyógyintézetet létesített. Jelentõsebb tanítványai:
30 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
A 60-as évek közepétõl (az ideológiai kötött- chés problémákkal küszködik. Soka nem lesz
ségek oldódásának ideje) a hazai szakemberek is- annyi pszichiáter (nem is lenne kívánatos), hogy
mét bekapcsolódhattak a pszichoterápiás kutatá- képes legyen ilyen tömegû beteg ellátására. A
sok nemzetközi áramába. Hamarosan megindult a pszichiáter feladata inkább abban áll, hogy segít-
képzés és kutatás a nem-pszichoanalitikus pszi- séget nyújtson a kezelõorvosoknak abban, hogy a
choterápiák területén is. Ma már minden jelentõs betegek lelki vagy lelki eredetû problémáiban is
módszert alkalmaznak nálunk is. A személyköz- elboldoguljanak (liaison pszichiátria). A pszichiát-
pontú vagy a magatartás- és kognitív terápiák és riai ellátás egyre nagyobb hányada nem-orvos
egyéb eljárások gyakorlati, tudományos és egyesü- szakemberek feladata lesz (diplomás ápolók, szo-
leti szinten egyaránt képviselve vannak. ciális munkások stb.). A pszichiáter feladatai kö-
zött a szupervízió, az oktatás egyre nagyobb hang-
súly kap.
Egyszóval a jövõ pszichiáterének munkájában
A pszichiátria jövõje csökken a közvetlen betegellátásra fordított há-
nyad, s növekszik a mentális egészség területén
A fejlõdés tendenciáit figyelembe véve valószí- dolgozó egyéb szakembereken keresztül érvénye-
nûsíthetõ, hogy a pszichiátria szerepe az orvosi sülõ közvetett tevékenység. Ugyancsak elõtérben
szakágazatokon belül növekedni fog. Az általános kerül a pszichiátriai betegségek megelõzése érde-
orvosi rendeléseken a betegek több mint fele pszi- kében való munkálkodás.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA 33
3. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI
BETEG VIZSGÁLATA
Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elutasítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elõtérbe kerülése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Hibás orvosi magatartásminták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A betegvizsgálat általános szempontjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A pszichiátriai tünetek mibenléte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A beteg vizsgálatának célkitûzései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A pszichiátriai anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A probléma hátterének feltárása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A tünetek rendszerezése és leírása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A kapcsolat kiépítése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A vizsgálat „technikája” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
A problémacentrikus exploráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Egyes explorációs „technikák” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
A zavart beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A veszélyeztetõ beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A „nehéz” beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A vizsgálat lezárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A pszichiátriai kórrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Kiegészítõ vizsgálatok a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Kötelezõ és ajánlott laborvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Klinikai szindrómák pszichometriai vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
34 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Beteg Orvos
ban bevonjuk az események menetébe, és számá- viszony õskonfliktusa (Urkonflikt) az érzelmi kö-
ra több választási lehetõséget ajánlunk fel. zelség és a szakszerûség kettõsében feszül. A kap-
csolat egyrészt annyira bizalmi, mint a barátság.
Másrészrõl viszont szakmai, tárgyilagos, elfogult-
Az orvos-beteg viszony ságoktól lehetõleg mentes. A kettõ közötti pozíció
dinamizmusa helyes megválasztása az orvosi hivatás igazi mûvé-
szete.
A beteggel való tartósabb kapcsolat során a vi-
szony aszimmetriája enyhül, és kiegyenlítettebb Freud elméletében az orvos-beteg kapcsolat érzelmi
kapcsolatnak adja át helyét. Különösen jellemzõ a vonatkozásainak kiemelt jelentõsége van. A beteg tu-
dattalanul orvosára vetíti korábbi érzelmi kapcsolatai-
pszichoterápiás kapcsolatokra, hogy a beteg kez-
nak mintáit (pl. a szülõ-gyermek viszony konfliktusa-
detben passzív, a megoldásokat a terapeutától
it), s így az orvos iránt megnyilvánuló érzéseiben, indu-
várja. Sikeres kezelés során aktivitása, részvétele
lataiban korábbi érzelmi tapasztalatai élednek újra. Az
fokozódik, saját sorsát maga alakítja tovább. Nem orvos-beteg kapcsolatban megjelenõ érzelmek eredete
„elszenvedõje” többé bizonyos mûveleteknek, tehát a beteg múltjában keresendõ. Ezt a jelenséget
amelyeket rajta végrehajtanak, hanem aktív részt- nevezte Freud indulatáttételnek (Übertragung). A be-
vevõje, nemegyszer kivitelezõje a terápiás lépé- teg érzelmi megnyilvánulásai az orvosban érzelmi
seknek (ilyen pl. a fóbiás betegek önkontroll- viszontreakciókat váltanak ki. Ez a viszont-indulatát-
módszerrel történõ kezelése). tétel (Gegenübertragung). A pszichoterápia lényege az
Az orvos-beteg viszonynak ezt a dinamizmu- orvos-beteg kapcsolat érzelmi megnyilvánulásainak
sát a tanár-tanítvány viszonnyal is szemléltethet- feltárása, az indulatáttétel és a viszont-indulatáttétel
jük. Ahogy a tanítvány felnõ tanárához, úgy „válik feldolgozása. A Bálint-csoportok módszere során
ugyancsak nagy hangsúly helyeznek az orvos-beteg
felnõtté” a beteg is, betegségének „ügyvitelét”
kapcsolat nem tudatos érzelmi mozzanatainak elem-
maga veszi kézbe, kikérve természetesen szakér-
zésére.
tõje tanácsait.
Példaként említem a „pszichoedukáció” elnevezésû
programot, amelynek kifejezetten az a célja, hogy a Az orvos-beteg kapcsolat szövevényében az
szkizofrén betegek tanulják meg a betegséggel való empátia fogalom segít eligazodni. Az empátia szó
együttélés mikéntjét. A visszatérõ depresszióban szen- szerint beleélést jelent. Kommunikációelméleti
vedõ beteget megtaníthatjuk arra, miként alkalmazza szakkifejezésként empátián a partner által közölt
otthonában az alvásmegvonás módszerét, amellyel ál- verbális és metakommunikatív közlések lehetõ
lapotát egyensúlyban tarthatja. legpontosabb megértését, dekódolását értjük. Az
empátiás orvos olyan mértékig képes megérteni
betege belsõ világát, szenvedéseit, mintha maga is
Érzelmi mozzanatok átélné azokat. Ez a „mintha” azonban mindvégig
az orvos-beteg megmarad. Azonosulás, identifikáció esetén a
kapcsolatban „mintha” eltûnik, a terapeuta maga is szenved,
szomorkodik, kétségbeesik betegével együtt. Az
Az aszimmetrikus-szimmetrikus dimenzióban empátiás orvos felismeri betegében azokat a hatá-
tehát elmozdulás történik egy-egy konkrét beteg sokat is, amelyeket maga vált ki tevékenysége so-
kezelése során. A megfelelõ arányok kialakítása rán.
esetenként más és más megoldást tesz szükséges- Az optimális orvosi magatartás tehát az empá-
sé. tia, amely természetesen inkább mint követendõ
Schultz német pszichiáter (az autogén tréning irány, és nem mint abszolút feltétel értelmezhetõ.
módszerének kidolgozója) szerint az orvos-beteg
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA 37
boratóriumi leletek és képalkotó eljárások) több- ket, a levonható következtetéseket, a terápiás fo-
nyire pontosítják a képet, részletkérdésekre ad- lyamatot a pszichiátriai kórrajz tartalmazza. A di-
nak felvilágosítást. agnosztikai besorolás során valamely nemzetközi-
Az anamnézis felvétele során lehetõleg enged- leg is használatos rendszerhez tartjuk magunkat.
jük a beteget szabadon megnyilatkozni, csak köz-
vetett módon, megjegyzésekkel, kiegészítõ kérdé-
sekkel irányítsuk. Természetesen vannak betegek A pszichiátriai vizsgálat
(pl. mániások), akiket határozottabban kell irányí- gyakorlata
tani. Ismét más esetben a beteg kommunikációra
képtelen vagy alig beszél. Ilyenkor célzott kérdé- A kapcsolat kiépítése
seket kell feltennünk.
A pszichiátriai vizsgálat során mindig töreked- Kiemelt jelentõsége van a beteggel (és hozzá-
jünk heteroanamnézis beszerzésére is. A hetero- tartozójával) való elsõ találkozásnak. Gyakran már
anamnézis felvétele lehetõleg a beteg tudtával és itt eldõl, milyen lesz a kapcsolat egésze, amely a
beleegyezésével történjék. Sokszor meglepõen el- kezelés eredményességét is meghatározhatja. Az
térnek a beteg és a hozzátartozók által elõadottak. orvosnak megnyugtató, bizalmat és biztonságot
nyújtó légkört kell sugároznia. Ennek külsõ és
A probléma hátterének belsõ feltételei vannak.
feltárása A pszichiátriai vizsgálat helyszíne lehetõleg
kellemesen berendezett, inkább irodára, mint or-
Részletes elemzõ munkára van szükség, vosi vizsgálóra emlékeztetõ helyiség legyen. A be-
amelyhez a heteroanamnézis adatait is felhasznál- teg és orvosa kis dohányzóasztal mellett kényel-
juk. Külön figyelmet fordítsunk arra, mi vezette a mesen elhelyezkedve beszélgessen. Az orvos sem-
beteget és/vagy hozzátartozóját arra, hogy éppen miképpen ne bújjék íróasztala mögé. A beteg biz-
most jelentkezzenek (a többnyire nem új keletû) tonságérzetét növeli, ha orvosát „teljes egészé-
problémával. A háttér feltárásához néha kiegészí- ben” láthatja. A testi vizsgálat céljából természe-
tõ adatokra is szükségünk van (heteroanamnézis tesen igénybe vehetünk orvosi vizsgálóként be-
másoktól is, környezettanulmány, pszichológiai rendezett helyiséget is.
tesztvizsgálatok). Nem nélkülözhetjük a rutin és A kapcsolat kiépítésének szubjektív feltételei
célzott laboratóriumi vizsgálatokat, ill. a képalko- között a szakképzettségen túlmenõen legfonto-
tó eljárásokat sem. Gyakran az EEG-vizsgálat ad sabb, hogy az orvos kellõ idõt és figyelmet tudjon
hasznos felvilágosítást a tünetek természetérõl. szentelni betegének. A pszichiátriai vizsgálat idõ-
igényes. A gyakorlatban elõfordulhat, hogy elsõ
alkalommal csak rövid, tájékozódó beszélgetésre
A tünetek rendszerezése és nyílik lehetõség. Ezt célszerû elõre közölni a be-
leírása teggel, utalva arra, hogy a beszélgetés folytatására
késõbb még lesz mód. Ne fordulhasson elõ, hogy
A diagnosztikai munkának ebben a fázisában vizsgálat közben az orvost telefonon vagy szemé-
az orvosi szakma szabályai szerint rendszerezzük lyesen félbeszakítják.
adatainkat. Hipotéziseket alkotunk a betegség Nem lehet általános szabályt alkotni arra vo-
természetére, a diagnosztikai besorolásra vonat- natkozóan, hogy a hozzátartozók meghallgatása
kozóan. Elemezzük a kórkép dinamikáját. Kité- mikor és milyen módon történjék. Kezelését ön-
rünk differenciáldiagnosztikai kérdésekre is. ként vállaló betegtõl beleegyezését kell kérnünk
A diagnosztika három fázisa természetesen ahhoz, hogy hozzátartozójával felvegyük a kap-
egymásba átfolyó egységet alkot. Az eredménye- csolatot. Ettõl csak indokolt esetben térhetünk el,
40 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
riai kezelést ugyanis elutasította. Elmondja, hogy elképzeléseket. Súlyos hiba, ha az orvos semmibe
hosszabb ideje nem tud aludni, 8 kg-ot fogyott az el- veszi betegének saját állapotával kapcsolatos né-
múlt hónapokban. Semmi nem köti le tartósan, ideges, zeteit, magyarázatait, „elméleteit”. Csak hosz-
ingerült, kedélye labilis. Öngyilkosságba azért mene-
szabb terápiás kapcsolat keretében lehetséges a
kül, mert nem lát megoldást házassági problémájára:
téves nézetek korrekciója.
férjével együtt sem tud élni, de nélküle sem tudja el-
képzelni életét. Tettét megelõzõen pár nappal megbi-
Ismeretelméleti szempontból természetesen az orvos
zonyosodott arról, hogy férjének van valakije, így ko-
diagnózisa, elképzelései is „hipotézisek”. A „téves”
rábbi gyanúja beigazolódott.
megjelölés tehát egy szaktudomány hipotézisrendsze-
A továbbiakban kiderül, hogy a beteg meglehetõsen zi-
réhez viszonyítva jelenthetõ ki. A beteg hipotézisei sa-
lált családi körülmények között nevelkedett. Egyik
ját értelmezési keretén belül éppúgy igazak, mint az
testvére bûnözõ, másik is kórosnak minõsíthetõ sze-
orvoséi. Amikor mégis korrekcióról beszélünk, tuda-
mélyiség. Betegünk 17-19 éves korában, szerelmi csa-
tában vagyunk annak, hogy a beteg saját elképzelései
lódásokat követõen már két alkalommal is feküdt pszi-
inadaptívak, diszfunkcionálisak, hiszen éppen ez ve-
chiátriai osztályon. Féltékeny természetû, férjét állan-
zetett a „betegség” képében megjelenõ magatartási
dóan „összehozta” valakivel. Szeszélyes, kiszámítha-
dekompenzációhoz. A terápia során olyan egyéni hi-
tatlan, labilis egyéniség. Színész akart lenni, de a felvé-
potéziseket próbálunk kidolgozni, amelyek a beteg si-
teli vizsgára nem ment el. Környezetével állandó konf-
keresebb adaptációját teszik lehetõvé. (Pl. egy beteg-
liktusban van, ismerõsei általában gyerekesnek tartják.
ségtudat híján lévõ szkizofrén a sorozatos kudarcait
ellenségek ármánykodásának tulajdoníthatja.
Az exploráció összefoglaló ismertetése tükrö-
Amennyiben sikerül új „hipotézist”, azaz betegségtu-
zi a vizsgálat problémacentrikus irányát, amely- datot kialakítani, megnyerhetjük a kezelésben való
nek három rétege különíthetõ el. együttmûködésre.)
1. A tünetcsoport (a probléma): hangulati és ve-
getatív zavarok, öngyilkossági kísérlet. Orvosi Bálint Mihály a betegek hipotéziseit „meg-
megjelölés: depresszió. ajánlott konfliktusoknak” nevezi, amelyeket
2. Házastársak közötti konfliktus, megcsalatás. mintegy felkínálnak az orvosnak. Hangsúlyozza,
Orvosi megjelölés: súlyos életesemény, követ- hogy ezeket a hipotéziseket el kell fogadni, s csak
kezményes alkalmazkodási zavar és szuicid óvatos és türelmes munkával szabad a beteg néze-
kísérlet. teit az orvosi elképzelések irányába terelni. Ön-
3. A konfliktusok többségének forrása maga a magában terápiás értéke van, ha az orvos el tudja
személy, aki folyamatosan konfliktusokat ger- fogadtatni saját nézeteit, mintegy „megtéríteni”
jeszt maga körül, különösen házasságában. betegét. Ezt a törekvést Bálint találóan az orvos
Orvosi megjelölés: hisztrionikus személyiség- „apostoli funkciójának” nevezi.
zavar, házassági konfliktus, alkalmazkodási A betegségrõl alkotott saját hipotéziseknek
zavar, szuicid kísérlet. énvédõ funkciója van, védekezés a fenyegetõ is-
meretlennel szemben. Ha tudom ugyanis a ma-
Az exploráció során a felszínen megjelenõ, gyarázatát annak, ami bennem lezajlik, már ko-
többnyire tünet értékû problémák felõl közelítjük rántsem annyira félelmetes. Ezért sem szabad a
meg a mögöttes, mélyebb rétegeket. A hagyomá- beteg elképzeléseit durván és idõnek elõtte meg-
nyos orvosi diagnózis felállítása már egy fordított kérdõjelezni.
irányú logikát követ (ok-okozati összefüggések). A lelki zavarok eredetét illetõen a közgondol-
A probléma-centrikus feltárás során többnyire kodásban népszerû hiedelmek, mintegy „közhi-
azt tapasztaljuk, hogy betegünk saját hipotézise- potézisek” keringenek, amelyek idõnként divat-
ket alkot tüneteinek és problémáinak értelmezé- szerûen változnak, s amelyek keletkezésében,
sére. Nagy tapintattal kell kezelnünk ezeket a fenntartásában a médiumoknak is szerepe van.
(szakmailag többnyire felszínes, egyoldalú, téves) Ilyenek például:
42 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
a) élettani magyarázatok (kimerültség, nem ki- rál: a beteg egy másik orvostól hallott másfajta
elégítõ mennyiségû és minõségû alvás, nem magyarázattal cáfolja a mi hipotézisünket.
megfelelõ táplálkozás, vitaminhiány, dohány-
zás, alkohol, terhesség és szülés, klimax, idõs-
kor stb.), Egyes explorációs
b) környezeti hipotézisek (idõjárási frontok, kör- „technikák”
nyezetszennyezõdés, radioaktív sugárzás,
zaj-ártalom), Személytelen felõl a személyes fe-
c) pszichológiai elképzelések (életmód, hajszolt lé. A beszélgetés megindítása céljából – különö-
élettempó, túl sok munka, kikapcsolódás hiá- sen elsõ alkalommal – célszerû néhány mondatot
nya, „nemzeti” sajátosságok), váltani semleges dolgokról is. Megkérdezhetjük
d) gazdasági-politikai hipotézisek (gyors gazda- pl. az idejövetel módját, munkája, életkörülmé-
sági és politikai átalakulás, nem „megfelelõ” nyei felõl érdeklõdhetünk stb.
politika, szegénység stb.). Kérdés helyett kommentár. Kerüljük
a záporozó kérdéseket. Közvetett módon, az álta-
A felsorolt és fel nem sorolt tényezõk egyi- lunk fontosnak vélt témához fûzött megjegyzé-
ke-másika alkalmanként természetesen szerepet sekkel, esetleg nyílt kérdésekkel érjük el, hogy a
játszhat betegségek létrejöttében is. Ezúttal azon- beteg a kívánt irányban haladjon tovább.
ban „közkeletû” magyarázatként soroltuk fel A legutóbbi mondat. Kérdéseinket cél-
õket, amelyekbõl a betegek sokat „merítenek” és szerû úgy megfogalmazni, hogy a beteg utolsó
a közhipotézisek egyéni változatait dolgozzák ki. mondatainak kifejezéseit használjuk. „Azt mond-
A hipotézisek alkotásában és fenntartásában ta tehát, hogy... (idejövet is követték... napok óta
az orvosok is „cinkostársak”. Az orvosi szakmák nem alszik... stb.)
divatos teóriáit a betegek is átveszik és „népszerû- Összefoglalások. Egy-egy explorációs
sítik”. Amióta pl. a pánikbetegség fogalma átment szakasz lezárásaként ajánlatos, ha összefoglaljuk
a köztudatba, neurotikusok tömegei „minõsítik a hallottakat és kérjük a beteget, igazolja vissza,
át” magukat pánikbeteggé. Amióta idõjárási fron- valóban jól értettük-e az elmondottakat. Az ilyen
tokról rendszeresen tudósítanak, többen élnek összefoglalások már az exploráció során is terápi-
idõjárási magyarázatokkal. A hipotézisek az orvo- ás segítséget jelentenek.
si kontaktusok során színesednek, „gazdagod- Szünetek. Az exploráció során beálló szü-
nak”. A betegek magukévá teszik a magyarázato- netek hasznosak lehetnek, különösen, ha egy-egy
kat, megjegyzéseket, elejtett szavakat, és beépítik érzelmileg hangsúlyos téma után következnek. A
elképzeléseikbe. Sokszor szóról szóra idézik szünet lehet nagyon is termékeny, gondolatok ér-
egyes orvosaik „sokatmondó” kijelentéseit. lelõdnek tovább. Egyes betegeknél (depresszió,
Különösen a neurotikusokra jellemzõ, hogy stupor) eleve hosszú szünetekkel kell számol-
betegségük, ill. tüneteik okai után kutakodnak. A nunk, és nem szabad a beteget türelmetlenül sür-
neurotikus beteg tipikus kérdése: „doktor úr, ez getnünk. Ugyanakkor a szünetek kínosan hosszú-
mitõl van?” (szemben a testi beteg kérdésével, ra nyújtásától is tartózkodjunk, amely a betegben
amely inkább így hangzik: mikor gyógyulok tovább fokozhatja a kommunikációs gátlást.
meg?). A „mitõl van?” kérdésre a naív orvos meg- Bizakodó légkör. A betegek és hozzátar-
próbál valamilyen szakszerû magyarázatot adni. tozóik gyakran már az elsõ alkalommal határozott
Majd bosszankodva veszi észre, hogy betegét a kérdéseket tesznek föl a betegség várható kime-
magyarázat nem nagyon érdekli, talán oda sem fi- netelére vonatkozóan. A pszichiátriában látvá-
gyel, pár perc múlva akár még egyszer felteszi nyos gyógyulásokat ritkán lehet elérni. Többnyire
ugyanazt a kérdést. Vagy ami még inkább fruszt- azonban, megfelelõ együttmûködés esetén, az
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA 43
eredmények a betegségek egészét illetõen nem kus betegek ritkábban követnek el bûncselekmé-
rosszabbak, mint az orvostudomány egyéb terüle- nyeket, mint „normális” egyének.) Amennyiben
tein. Óvakodjunk a hamisan optimista kijelenté- erre szükség van, a szakorvos kényszerintézke-
sektõl. Már az elsõ találkozásnál is hívjuk fel a fi- dést is foganatosíthat, amelyet az orvosi doku-
gyelmet arra, hogy a kezelés eredményessége je- mentációban indokolni kell.
lentõs részben a beteg együttmûködésétõl függ.
A „nehéz” beteg
A zavart beteg vizsgálata
Sokkal gyakoribb az orvos elleni verbális ag-
A pszichiátriai betegségek többsége a kommu- resszió. Ennek tárgyszerû tudomásulvétele nem
nikatív magatartásban is megnyilvánul. Tudatza- mindig könnyû. Különösen, ha nem nyilvánvalóan
varban vagy pszichotikus zavartságban szenvedõ, súlyos mentális betegségrõl, hanem személyiség-
organikusan károsodott, súlyos fokban elbutult, zavarról vagy szenvedélybetegségrõl van szó. Még
intoxikált betegekkel való kommunikáció lehetõ- nehezebb az ellenséges indulatok kezelése a pszi-
sége a minimumra csökkenhet vagy akár teljesen choterápiás kapcsolaton belül. Erre a szakorvost
lehetetlenné válik. Nagyfokú motoros nyugtalan- külön fel kell készíteni (ún. önismereti képzés ke-
ság, agresszivitás ugyancsak gátja lehet a párbe- retében).
szédnek. Általánosságban lehet csak szabályokat Különösen nehéz feladat a szenvedélybete-
felállítani az ilyen esetekre vonatkozóan. gekkel való foglalkozás. Az együttmûködés hiá-
Mindenekelõtt ne erõltessük, hogy szóra bír- nya általánosan jellemzõ e betegekre. A szenve-
juk a beszédre képtelen vagy megszólalni vonako- délyrõl való lemondás szándéka gyakran nem
dó betegünket. Ha lehet, végezzünk alapos testi õszinte, az orvost megpróbálják félrevezetni stb.
vizsgálatot, közben figyeljük, felszólításainknak Bizonyos betegtípusok is fokozott türelmet
miként tesz eleget. Elképzelhetõ, hogy a vizsgálat igényelnek, akiket néha emiatt a „crux medi-
közben egyes betegek vonakodása oldódik. Za- corum” (az orvosok keresztje) kifejezéssel illet-
vart, inkoherens beszéd esetén ne próbáljunk kér- nek. Egyes, többnyire a neurózisok csoportjába
déseinkkel „értelmet vinni” az összefüggéstelen- tartozó személyek bizalmatlanok, egyik orvost a
ségbe. Inkább figyeljük a beszédet hosszabb tá- másikkal ellenõrzik, kezelésüket saját elképzelé-
von: az elszórt foszlányokból néha használható seik szerint kívánják alakítani. Utánaolvasnak az
anamnesztikus adatokat nyerhetünk. Máskor a irodalomnak, nemegyszer tájékozottabbak saját
zavartság mögött megjelenõ töredékes gondola- betegségükrõl, a legújabb gyógyszerekrõl, mint
tok diagnosztikus értékûek, pl. érzékcsalódások- maga az orvos. Elsõsorban hipochondriás, szoma-
ról és téveszmékrõl árulkodhatnak. tizációs zavarban, idült fájdalomszindrómákban
szenvedõk tartoznak ide.
A betegek egy másik csoportja betegségét
A veszélyeztetõ beteg olyan súlyosnak éli meg (lásd a betegszereprõl
mondottakat), hogy járadékra, nyugdíjra, kártérí-
Veszélyeztetõ, agresszív beteggel ne marad- tésre tart igényt. Az orvosi „objektív” megítélés és
junk egyedül. Különösen ne, ha az illetõ testi erõ- a szubjektív betegségtudat közötti eltérés számta-
fölénye nyilvánvaló. A vizsgáló orvos elleni ag- lan konfliktus forrása beteg és orvos, beteg és in-
resszív megnyilvánulásokat az esetek többségében tézmény között. E konfliktuózus területen a jog
nem pszichotikusok, hanem szenvedélybetegek egyre nagyobb jelentõségre tesz szert. Hosszú le-
vagy személyiségzavarban szenvedõ egyének ré- folyású perek sokaságával találkozunk, amelyek
szérõl tapasztalunk. (Köztudott, hogy pszichoti- száma egyre szaporodik. Az orvos akkor jár el
44 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Célszerû mégis a pszichés funkciókörök szerinti ad. Mindezek a paraméterek azonban nem részei
tagolás. a klinikai rutin vizsgálatoknak.
Az ép tudatmûködés az alapja minden pszi- A pszichiátriai betegek mintegy kétharmadá-
chés funkciónak. Ezért elõször a tudatállapotról nál valamely testi megbetegedés is fennáll. Más-
nyilatkozunk, ill. leírjuk a tudatmûködéshez köz- részt viszont a belgyógyászati osztályok betegei-
vetlenül kapcsolható funkciókat (figyelem, orien- nek legalább egyharmada pszichés zavarokban is
táció). szenved. Ezért a klinikai felvétel során elvégezzük
Ezt követõen a valóságot érzékelõ folyamato- mindazokat a laboratóriumi vizsgálatokat, ame-
kat (érzékelés, észlelés), az információk központi lyek bármely kórházi felvételnél rutin eljárásnak
feldolgozását (kognitív folyamatok, gondolko- számítanak.
dás, ill. emóciók), végül a válaszreakciókat (visel- Számos szervi betegség is pszichés tünetekkel
kedés, beszéd és kommunikáció) jellemezzük, ill. indulhat (pl. agydaganatok, endokrin betegségek,
ebben a struktúrában írjuk le a kóros eltéréseket. egyéb rosszindulatú daganatok, fertõzõ betegsé-
Végül a beteg személyiségérõl, azaz individuá- gek stb.). A demencia különféle betegségek elsõ
lis sajátosságairól és ennek teljesítmény-aspektu- jele lehet, ezért minden mentális hanyatlással járó
sáról (intellektus) nyilatkozunk. tünetcsoportot is részletes kivizsgálásnak kell alá-
vetni.
A vizsgálómódszerek fejlõdésével egyre több,
Kiegészítõ vizsgálatok korábban csak a kutatások során felhasznált mód-
a pszichiátriában szer bevonul a klinikai gyakorlatba is. Így ma már
egyre több helyen rutin eljárás a vizelet vizsgálata
A pszichiátriai diagnosztika nagyrészt a beteg a fõbb kábítószerek kimutatása céljából, vagy szá-
személyes vizsgálatán alapul. A specifikusan pszi- mos helyen rutinszerûen alkalmazzák az
chiátriai betegségek esetén (pl. szkizofrénia) bizo- MMPI-teszt számítógépes változatát.
nyító erejû vagy tipikus laboratóriumi eltérések A pszichiátriában egyes gyógyszeres kezelések
nincsenek. Egyes megbetegedéseknél ugyan elõ- esetén kötelezõ a vérszint meghatározása, mivel a
fordulnak különféle kóros vagy határeseti érté- szer terápiás szélessége kicsi (lítium) vagy mert a
kek, ezek azonban nem diagnosztikus értékûek, pontos beállítás csak a vérszint birtokában lehet-
inkább statisztikai értékük van. Például a negatív séges (antiepileptikus kezelés). Más esetben a
tünetes szkizofréniák esetén gyakrabban észle- gyógyszer esetleges mellékhatásai miatt kötelezõ
lünk minimális elváltozásokat az agy komputerto- a vérkép vizsgálata, a máj, a vese, a pajzsmirigy
mográfiás vizsgálata során (kamrai aszimmetria, mûködésének idõszakos ellenõrzése.
tágulat stb.). Intenzív kutatás folyik az irányban,
hogy egyes betegségekre tipikus laboreltéréseket
tárjanak fel. E „markerekre” irányuló vizsgálatok Kötelezõ és ajánlott
eleddig szerény eredményeket mutattak fel. Így laborvizsgálatok
pl. tudjuk, hogy a primer, döntõen biológiailag de-
terminált depressziók (régebbi megjelöléssel: en- A pszichiátriai beteg kivizsgálása során tehát
dogén depressziók) esetén a REM-latencia lerövi- rutinszerûen ellenõrizzük a vérkép kvantitatív
dül, a normál 50-70 percrõl akár a felére. De- adatait, szükség esetén a kvalitatív vérképvizsgá-
pressziós betegeknél a likvor 5-HIAA-szint, vala- latot is elvégeztetjük (pl. Clozapin-kezelés meg-
mint a katekolaminok szintje a legtöbb vizsgálat kezdése elõtt, majd hetente). Ellenõrizzük a máj
szerint alacsonyabb. Súlyos, szorongással járó és a vese funkcióit, a vércukorszintet, a szérum
kórképekben, depressziók egy részében a dexa- elektrolitértékeit, mellkasröntgen- és EKG-vizs-
metazon-szuppressziós teszt (DST) kóros értéket gálatot végeztetünk.
46 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
mekkorban fõleg rajzteszteket alkalmazunk. becsléssel állapítja meg, és a becsült értéket meg-
Emberrajz, családrajz, farajz stb. elemzése érté- határozott szám hozzárendelésével fejezi ki. A
kes felvilágosításokat nyújt a gyermek intelligen- klinikofarmakológiai gyakorlatban ma is haszná-
ciaszintjérõl, a családon belüli érzelmi viszonyok- latos Clinical Global Impression a legegyszerûbb
ról stb. A gyermek vizsgálatában alkalmazott eljá- becslõmódszerek közé tartozik. Az interjú alapján
rások másik csoportja a játék elemzésén alapul. a betegrõl alkotott összbenyomást fejezzük ki
Egy standardizált formája a világjáték-teszt számokkal. A Hamilton-féle depresszióskála az
(Bühler), magyar változatát Polcz Alaine dol- elsõ, magyar nyelvterületen standardizált klinikai
gozta ki. A pubertáskorban már a felnõttkor becslõmódszer. A Spielberger-féle szorongás-
tesztjeit is alkalmazhatjuk, bizonyos megszorítá- tesztnek, a Rosenzweig-féle frusztrációs tesztnek
sokkal. Némely személyiségtesztnek gyermekvál- is van magyar változata.
tozata is van (pl. TAT).
SZEMÉLYISÉGTESZTEK
„OBJEKTÍV” TESZTEK
Hathaway és McKinley az 1940-es évektõl
A teszteknek ez a csoportja a magatartás vala- kezdõdõen egy komplex, pszichopatológiai szem-
mely jól definiált aspektusáról (dimenziójáról) pontokat követõ személyiségteszt kidolgozásán
számszerû adatokat szolgáltat. Pl. mindenki elhe- fáradoztak. A Minnesota Multiphasic
lyezhetõ az extroverzió-introverzió tengelyen, és Personality Inventory (MMPI) ma is az
ez a hely egy számmal jellemezhetõ. A pszicho- egyik leggyakrabban használt klinikai személyi-
metria azokkal a módszerekkel foglalkozik, ame- ségteszt. Magyar standardja 1979-80-ban készült
lyek segítségével számokat rendelhetünk a maga- el (Tringer László, Zseni Annamária, 1980).
tartás megnyilvánulásaihoz, más megfogalmazás- A teszt alapgondolata nagyon egyszerû. Pl. pa-
ban számokat rendelünk lelki jelenségekhez. ranoiás betegek egy csoportjának és egészséges
A számszerûsítés nem öncél, hanem a tudo- kontrollcsoportnak ugyanazokat a kérdéseket
mányos kutatás alapja. Számos módszert isme- tesszük fel (amelyekre „igaz” – „téves” – „nem
rünk, amelyek segítségével a lelki jelenségek tudom” válasz adható). Lesznek olyan kérdések,
mennyiségi aspektusa megragadható. Ezek rész- amelyekre adott válaszok megoszlása szignifikáns
leteire itt nem térünk ki. A két fõ megközelítést módon eltér a két csoport között, vagyis ezek a
említjük röviden. kérdések a két csoportot differenciálni képesek.
A kérdõíves módszer esetén a vizsgálni E differenciáló kérdések alkotják a „parano-
kívánt dimenziót (pl. depresszivitás) konkrét tü- ia”-skálát. Minél több kérdésre ad egy vizsgált
netekre (magatartásindikátorok) bontjuk le, és e személy a paranoiásokéhoz hasonló válaszokat,
tünetekre rákérdezünk. Minél több tünetre ad annál valószínûbb, hogy maga is ebbe a csoportba
„pozitív” választ a vizsgált személy, depresszivi- tartozik. Az MMPI-tesztet klinikai csoportokkal
tása annál súlyosabb mértékû. A válasz önmagá- szemben alakították ki és validálták (ezek:
ban is számszerûsíthetõ, amennyiben enyhe- hipochondriázis, depresszió, hisztéria, pszichopá-
közepes-súlyos fokozatot adunk meg. Ilyen a tia, paranoia, szkizofrénia, pszichaszténia, má-
Beck-féle depresszió-skála, amelyet még nia). Késõbb a standard tesztet még két skálával
ma is gyakran használnak, többek között klinikai egészítették ki (maszkulinitás-femininitás, vala-
farmakológiai vizsgálatokban. mint szociális introverzió skálák). A teszt ún.
A becslõskálák módszere esetén a defini- validitás-skálákat is tartalmaz, amelyek a vizsgála-
ált magatartásindikátor (pl. a hangulati nyomott- ti személy válaszainak õszinteségét, esetleges vá-
ság) súlyosságát a szakember az interjú alapján laszt torzító tendenciákat jeleznek.
52 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
4. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI
BETEGSÉGEK ÉS
MAGATARTÁSZAVAROK
HÁTTERE
A vulnerabilitás-koncepció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Biológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pszichiátriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Strukturális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Neurokémiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Endokrin vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Immunológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Kronobiológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pszichológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A szociális tanulás elmélete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A személyiség fejlõdésével kapcsolatos nézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kognitív vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Szociális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Antropológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mentális egészség és spiritualitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
54 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
Freud arról álmodozott a múlt század végén, Eleinte úgy tûnt, hogy a kóros és nem kóros kö-
hogy egyszer majd világossá válnak elõttünk az el- zött ilyen esetekben nincsenek átmeneti formák.
me megnyilvánulásai és az agy mûködése között Kiderült azonban, hogy a szkizofrén betegnél jó-
rejlõ folyamatok. Elméletének kidolgozása során val a klinikai tünetek kezdete elõtt is kimutatha-
folyamatosan ez a gondolat van a háttérben. Neu- tóak olyan eltérések, amelyek az egyén „sérülé-
rológiai szemlélete felismerhetõ a lelki apparátus kenységére” utalnak. A vulnerabilitás-koncepció
topológiai és a strukturális elrendezésében is. teremti meg a hidat az ép és a kóros között. Egy-
A XIX. század végének és a XX. század elsõ ben a mai ismeretek szintjének jobban megfelelõ,
évtizedeinek kutatói az agy strukturális károsodá- korszerû pszichopatológia alapjait is képezheti.
saiból következtettek vissza a lelki mûködésekre. A pszichiátriai betegségeknek tehát nem az
Wernicke, Kleist, Angyal és sokan mások, az okairól, hanem a hátterérõl beszélünk. Egyrészrõl
agypatológiai irányzat képviselõi a mentális be- ugyanis többnyire nem ismerjük az „okokat”.
tegségeket speciális agyi területek mûködési zava- Szükségképpen elméleti spekulációkra, részisme-
raira vezették vissza. retekre vagyunk utalva. Másrészt a legtöbb meg-
A XX. század folyamán a pszichológiai és szo- betegedés és zavar hátterében többféle ok vagy
ciális szemléletmód elõtérbe kerülésével a pszi- hatás is föltételezhetõ. Számos gyanúba fogott
chiáterek nemegyszer mintha „megfeledkeztek „oki” tényezõrõl kiderült az idõk folyamán, hogy
volna” az agyról, a lelki mûködések szervérõl. A a megbetegedésnek csupán kísérõje.
század utolsó harmadában azután drámai gyorsa- Mint minden ismeretlenrõl, a pszichiátriai za-
ságú változások következtek be. A molekuláris bi- varokról is a legkülönfélébb nézetek láttak napvi-
ológiai, genetikai ismeretek, valamint a képalkotó lágot. A felfogások részben történeti korok, ne-
eljárások fejlõdése ismét az agy mûködését állítot- megyszer divatok szerint is változnak. Mint a tör-
ta a figyelem elõterébe. Az Egészségügyi Világ- téneti fejezetben említettük, a XIX. század köze-
szervezet az évezred utolsó tizedét az agykutatás- pétõl az elmebetegségek degenerációs elmélete
nak szentelte (Decade of the Brain). terjedt el. A századforduló táján és a XX. század
Mai (egyelõre igen költséges) módszereinkkel elején a pszichodinamikus elképzelések voltak
az ép agymûködés rejtett folyamataiba is bepillan- népszerûek, s még ma is meghatározó szemlélet-
tást nyerhetünk. Némi túlzással azt állíthatjuk: módot képviselnek. Késõbb a szociális erõk szere-
hovatovább a „gondolat is lefényképezhetõ”. Ép- pe került a figyelem középpontjába. Manapság, az
pen ezért ma már szakszerûtlen a kérdésfelvetés: „Agy évtizedében” a neurobiológiai, molekuláris
biológiai vagy szociálpszichiátria? Az agymûködés genetikai magyarázatok vannak elõtérben.
alapvetõ mechanizmusait genetikai információk Az utóbbi évtizedben az evolúciós szemlélet
határozzák meg. Ezek az információk azonban kap egyre nagyobb hangsúlyt. A genetikai infor-
egy fejlõdési folyamat keretében bontakoznak ki máció egy fejlõdési folyamat során bontakozik ki.
(evolúciós pszichiátria), és bizonyos genetikai va- A fejlõdés során egyéni variabilitás jelenik meg,
riabilitást mutatnak A lelki mûködések hátteré- amely a felnõtt viselkedés egyes változatait értel-
ben biokémiai folyamatok zajlanak le. Ugyanak- mezhetõvé teszi. Így például a depresszióra való
kor az agymûködés egésze: szociális konstrukció hajlam, vagy az agresszivitás, sõt, egyesek szerint
(Eisenberg, 1995). E megállapítás nem csupán az a pszichiátriai kórképek egy része is az agy fejlõ-
ép, hanem a kóros mûködésre is vonatkozik. dési folyamatainak variabilitására lenne visszave-
Mégis, az ép és a kóros között néha minõségi zethetõ.
szakadék húzódik. A hangulat ingadozásainak Természetes, hogy a különféle elképzelések
vannak ugyan mindennapos formái, és az átmenet ugyanakkor egymás mellett léteznek. A nézetek
a súlyos depressziók felé folyamatos. A halluciná- jelentõsen különböznek kutatók, iskolák, orszá-
cióknak azonban nincsenek „normál” változatai. gok szerint is. Vannak, akik szerint a pszichiátriai
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE 55
maga után, különösen, ha a káros behatások a fej- sok és fõképpen tanulságos információt szolgál-
lõdõ idegrendszert érik. Ezeket az ártalmakat ge- tathat.
netikai, strukturális (organikus), toxikus és neu-
rokémiai csoportba sorolhatjuk. Az agyi ártalom 26 éves nõbeteg depresszív-szorongásos panaszokkal
minõségébõl és súlyosságából a pszichiátriai tüne- került klinikai felvételre, amely tünetek már több mint
tekre vonatkozó következtetést levonni alig lehet. egy éve fennállottak, és az utóbbi hónapokban
munkaképteleséghez vezettek. Az anamnézis felvétele
Enyhe organikus ártalmak is okozhatnak súlyos
során kiderül, hogy a beteg anyja fiatal korában
tüneteket, máskor pedig egészen súlyos elváltozá-
hosszas, ismételt kórházi kezeléseken esett át, ame-
sokkal állunk szemben, amelyek semmiféle maga-
lyek részben fekélybetegség, részben „neuraszténia”
tartási tünetet nem okoznak. miatt történtek. A betegség kapcsán házassága is fel-
bomlott. Az anyától nyert adatok alapján kiderül, hogy
egykori betegsége is depressziós tünetekkel járt. Az
PSZICHIÁTRIAI GENETIKA anya elmondja azt is, hogy saját édesanyja (betegünk
nagyanyja) fiatal korában többször idegosztályi kezelés
A XIX. században Moebius a pszichiátriai be- alatt állott Horvátországban. Csupán arra emlékszik,
tegségeket endogén és exogén csoportra osztotta. hogy kislány korában az „anyu mindig beteg volt”.
Hosszas gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést köve-
Az „endogén” kifejezés lényegében nem-
tõen betegünk jelentõsen javult állapotban távozott.
tudásunkat takarja. Annyit jelent csupán, hogy a
Pár év múlva 13 éves fiát hozta vizsgálatra, akinél isko-
betegség „belülrõl” fakad, nyilvánvaló külsõ ok lai teljesítményhanyatlás, figyelemzavar, kóros mérté-
nélkül (szemben az „exogénnel”). Mint már emlí- kû lehangoltság volt megfigyelhetõ.
tettük, ez még a domináns módon öröklõdõ A gyakorló klinikus számára egy ilyen négy generáción
Huntington-choreára sem érvényes száz százalé- át követhetõ, hangulatzavarokkal járó betegség meg-
kosan. Nyírõ az endogén-exogén osztályozás he- gyõzõ erejû még akkor is, ha az ilyen megfigyelések tu-
lyett az öröklött-szerzett csoportosítást javasolja. dományos értéke csekély.
A pszichiátriai betegségek örökletességére vo-
natkozó kutatásoknak hosszú története van. A A követéses vizsgálatok közé tartoznak a fenti
módszerek egyre finomodnak és a nyolcvanas példához hasonló családfavizsgálatok.
évektõl molekuláris genetikai eljárásokkal egé- Családkutatási módszer. A családku-
szülnek ki. tatási módszer segítségével a családon belül a ro-
konsági fok és a megbetegedés elõfordulási gya-
A PSZICHIÁTRIAI GENETIKA koriságának kapcsolatát vizsgáljuk, és ezt olyan
MÓDSZEREI családokkal hasonlítjuk össze, ahol az „index-
személy” nem beteg. E vizsgálatok alapján régóta
A pszichiátriai genetika egy átfogóbb tudo- ismeretes, hogy bizonyos pszichiátriai betegségek
mányterület, a magatartásgenetika része. családon belül halmozottan fordulnak elõ.
Direkt követéses módszer. Kezdetben Például, ha az egyik szülõ mániás-depressziós
direkt követéses módszert alkalmaztak, azaz a be- betegségben szenved, gyermekei körében a meg-
tegségek megjelenését követték generációkon ke- betegedés esélye 24,1%, vagyis az átlag populáció
resztül és visszamenõleg. E módszer tudományos (0,44%) valószínûségének közel 55-szöröse! Az
megbízhatósága rendkívül korlátozott. Alkalmaz- index-személy testvérei körében a betegség
hatóságát a kutatói életkor, valamint a finanszíro- 12,7%, unokái esetében már csak 3,4% valószínû-
zás rendszere is korlátozza, s nem nagyon teszi le- séggel fordul elõ (Rudin, Hoffmann és
hetõvé, hogy évtizedekre elnyúló kutatási progra- Luxemburger adatai). Szkizofréniák esetén
mok szervezõdjenek. Az inkább anekdotikus, ugyanezek a számok az elõbbi sorrendben: 16,4%,
egyedi esetekre támaszkodó megközelítés mégis 7,5%, illetve 3%.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE 57
* Feltételezzük, hogy a hallgató korábbi tanulmányai során elsajátította az ezzel kapcsolatos ismereteket. Ezúttal csupán a pszi-
chiátriai szempontból lényegesebb adatokra szorítkozunk.
62 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
számos enzim aktivációját eredményezi (excito- val elõidézett változások és a tartós használat kö-
toxicitás). Feltételezik, hogy a szkizofrénia pato- vetkezményei között. Utóbbi esetben ugyanis az
genezisében is szerepet játszik. idegrendszer a szerhatással szembeni kompenzá-
Glicin. Önálló transzmitterként saját recep- ciós mechanizmusokat fejleszt ki.
torain gátló hatást fejt ki azáltal, hogy Cl—ion csa- Az utóbbi években elõtérbe került az a nézet,
tornákat nyit meg. hogy a terápiás hatás e kompenzációs mechaniz-
musok függvénye. Hasonló folyamat zajlik le a ká-
PEPTIDEK bítószerekhez való hozzászokás során is. A tartós
használat következtében kialakuló kompenzációs
Nemzetközi megállapodás alapján a 100 ami- mechanizmusok (adaptáció) megvonás esetén hi-
nosavnál rövidebb fehérjéket nevezzük peptidek- ánytünetek formájában fejezõdnek ki. A szerek-
nek. Agyunk több száz peptidet tartalmaz. A hez való alkalmazkodás nem csupán a szinapszi-
peptidek az idegsejt riboszómáiban képzõdnek, sokon okoz változásokat (pl. up-regulation,
megfelelõ gének átírása útján. Elõbb prekurzorok down-regulation, receptorsûrûség-változás), ha-
jönnek létre, amelyek a tengelyfonálon keresztül nem az intracelluláris jelátvitel mechanizmusai-
az axonterminál vezikuláiba vándorolva további ban is módosulások következnek be.
átalakuláson mennek keresztül (preprohormon- A posztszinaptikus receptorokon a kémiai
prohormon). A peptidek G-protein kötésû recep- „hír” elektromos kisülést vált ki, amennyiben
torokon fejtik ki hatásukat. megfelelõ intracelluláris folyamatok a receptort a
Endogén opiátok. Három csoportjuk is- jelre érzékenyítették. A G-proteinnel kapcsolt re-
meretes, amelyek három receptorral kapcsolato- ceptorokon a jel hatására a G-protein enzimeket
sak (m, d, k). Valószínû, hogy a fájdalomérzékelés aktivál (Gs) vagy ellenkezõleg: gátol (Gi). Ezek az
szabályozásában játszanak szerepet. enzimek az ún. másodlagos hírvivõk (second
P-anyag. Egyes vélemények szerint a messenger) szintézisét segítik elõ. Ilyen enzim pl.
nigrostriatális pálya mûködésében vesz részt. a foszfolipáz-C, amely a foszfoinozitolok szintézi-
Alzheimer-kórban, Huntington-kórban ilyen mó- sében vesz részt. További másodlagos hírvivõk a
don szerepe lehet. ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) és a cikli-
Neurotenzin. Dopaminnal együtt fordul kus guanozin-monofoszfát (cGMP), az inozitol-
elõ, ezért feltételezik, hogy a szkizofrénia pato- trifoszfát (IP3), a diaglicerol (DAG), valamint a
mechanizmusában vesz részt. Ca2+-ion. Számos egyéb másodlagos hírvivõ is is-
Kolecisztokinin. Feltételezik, hogy a meretes (prosztaciklinek, tromboxán, leukotrié-
szkizofréniában, valamint evési zavarokban ját- nek). Újabban a nitrogén-oxid (NO) másodlagos
szik szerepet. hírvivõ szerepét is felismerték.
Oxitocin és vazopresszin. A hangulat A másodlagos hírvivõk protein-kinázokat ak-
szabályozásában vehetnek részt. A hipotalamusz- tiválnak, amelyek az ATP-rõl foszfátcsoportot
ban szintetizálódnak, és a hipofízis hátsó lebenyé- visznek át fehérjékre. Ezáltal a fehérjelánc konfi-
ben tárolódva innen szabadulnak fel. gurációja megváltozik (például a receptorfehér-
jéké is, ezáltal a receptor érzékenysége módosul).
AZ INTRACELLULÁRIS JELÁTVITEL A foszfátcsoportot a protein foszfatáz enzim vá-
lasztja le a fehérjérõl, miáltal a lánc eredeti alakját
A pszichofarmakonok által kiváltott szinap- veszi fel. Egyes másodlagos hírvivõk Ca2+-ionokat
tikus hatások azonnal érvényesülnek. A terápiás szabadítanak fel (IP3). A közvetlen receptorfüggõ
hatás viszont csak hetek alatt mutatkozik. Ez a ioncsatornák megnyílása a Ca2+-ion közvetlen
látszólagos ellentmondás arra utal, hogy jelentõs sejtbe áramlását eredményezi. Ennek következté-
különbség van egy vegyület egyszeri alkalmazásá- ben a sejt reaktibilitása jelentõsen megváltozik.
66 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A másodlagos hírvivõk (a hormonokhoz ha- sége azonban specifikus fehérjékhez kötõdve át-
sonlóan) a génexpressziót is módosíthatják. A lép a sejtmag membránján, és ún. nukleáris recep-
DNS átírását azáltal befolyásolják, hogy a pro- torokhoz kapcsolódik. A szteroid hormonok be-
tein-kinázok útján aktiválják a transzszkripciós folyásolják az RNS-szintézist. Egyesek mind fel-
fehérjéket. A szinaptikus aktivitás közvetlen korai színi, mind nukleáris receptorral rendelkeznek.
géneket (immediate early genes) is aktivál (c-Fos A hormonok termelése egyrészt spontán rit-
és Jun). Ezek fehérjék, amelyek más gének aktivá- musok függvényében változik (napi, havi ritmu-
lódását eredményezik. sok), másrészt környezeti hatások függvénye. Az
E még csak mozaikszerû ismeretek alapján is endokrin rendszer reakciókészségét speciális pro-
nyilvánvaló, hogy a pszichofarmakonok tartós al- vokáló eljárásokkal vizsgálhatjuk (pl. dexameta-
kalmazása során a jelátvitel mechanizmusaiban zon-szuppressziós teszt: DST, thyreotrop-
bonyolult változások következnek be. releasing hormonstimuláció: TRH-teszt stb.). Ál-
talánosságban megállapíthatjuk, hogy pszichiátri-
ai betegek a provokáló eljárásokra jóval nagyobb
ENDOKRIN VULNERABILITÁS kilengéssel válaszolnak, vagyis az endokrin szabá-
lyozás labilisabb, mint a kontrollszemélyeknél.
Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai megbete- A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely
gedések során különféle endokrin zavarok is fel- szerepe a stresszhelyzetek leküzdésében régóta
léphetnek (pl. súlyosabb depresszióban vagy ano- ismeretes (Selye).
rexia nervosában amenorrhoea). Másrészt számos A pajzsmirigy nélkülözhetetlen az agy normá-
klasszikus endokrin betegség pszichiátriai tüne- lis fejlõdése szempontjából. Elégtelen mûködése
tekkel is együttjár (pl. hypo- vagy hyperthyreosis). az oligofrénia különbözõ súlyosságú változatait
Manfred Bleuler nagy figyelmet szentelt a kér- hozza létre (cretinismus). A pajzsmirigyhormonok
désnek. Megállapította, hogy az endokrin rend- a hangulati élet szabályozásában is részt vesznek.
szerben létrejövõ zavarok aspecifikus módon Egyes depressziók csak akkor javulnak, ha az
pszichiátriai tüneteket váltanak ki, amelyek csak antidepresszív kezelést pajzsmirigyhormon-ké-
közvetve utalnak a zavar természetére, s inkább szítményekkel egészítik ki („augmentálják”).
önálló pszichiátriai szindrómaként jelennek meg A növekedési hormon elválasztásának zavarait
(„endokrin pszichoszindróma”). Úgyszólván min- írták le szkizofréniában.
den endokrin betegséghez társulhat depressziós A prolaktinelválasztást a prolactin-releasing
állapot. Súlyosabb endokrin zavarok pedig a me- factor (PRF) és a gátló dopamin egyensúlya szabá-
mória, a gondolkodás, a percepció, sõt a tudat za- lyozza. Neuroleptikus kezelés kapcsán a pro-
varaival járhatnak együtt. laktinszint növekszik.
Pszichiátriai megbetegedések gyakrabban lép- A melatonin a napi ritmus szabályozásában
nek fel olyan egyéneknél, akik az endokrin rend- vesz részt. Sötétben fokozódik a hormonelválasz-
szer valamilyen egyensúlyzavarában szenvednek. tás, fény hatására gátlódik. A melatonin szerepet
Pl. a fiatalkorban jelentkezõ paramenstruációs tü- játszhat a depressziók kialakulásában. Egyes de-
netek (feszültség, premenstruális diszfória) gyak- pressziók javulnak fényterápia hatására.
ran elõjelzõi a késõbbi affektív megbetegedések-
nek.
A hormonok a szervezet endokrin informáci- IMMUNOLÓGIAI VULNERABILITÁS
ós rendszerének „hírvivõi”. Egyesek a peptidek-
hez hasonló módon felszíni receptorokon keresz- Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai betegek
tül fejtik ki hatásukat (pl. a kortizol a GABA- fogékonyabbak fertõzõ és gyulladásos betegségek
komplexhez kötõdik). A szteroid hormonok több- iránt. Nem ritka, hogy a depresszió tüdõgyulladás-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE 67
sal vagy más „hûléses” betegséggel kezdõdik. Kí- A depressziók bioritmus-elmélete szerint a
sérleti módszerekkel igazolható, hogy krónikus betegség kialakulásáért a biológiai ritmusok
stressz hatására az immunrendszer válaszkészsé- deszinkronizációja felelõs. A szinkron mûködések
ge csökken (csökken a limfociták száma, stimulá- helyreállítására alkalmas az alvásmegvonás-terá-
cióra kisebb választ kapunk, csökken az antitest- pia, amely a depressziók egyes eseteiben ered-
képzõdés). Megözvegyültek csoportjában (króni- ménnyel alkalmazható.
kus stressz) a T-limfociták száma alacsonyabb,
mint a kontrollcsoportban. Csökkent a killersejt-
aktivitás is. A krónikus stressz okozta immunoló- Pszichológiai vulnerabilitás
giai eltéréseket depressziós, valamint szkizofrén
betegeknél is kimutatták. Szocializációnak nevezzük a társas hatások
Az ideg- és az immunrendszer közötti kapcso- alatt bekövetkezõ magatartástanulást. A felnõtt
latok kutatását a pszichoneuro-immunológia ne- ember magatartásrendszere a szocializáció során
vû új tudományterület fogja össze. alakul ki, s az egész élet folyamán – csökkenõ
ütemben ugyan, de – folyamatosan változik. A
gyermekkori szocializáció során bekövetkezõ ár-
KRONOBIOLÓGIAI VULNERABILITÁS talmak a felnõtt magatartására is kihatással van-
nak. A felnõtt magatartásrendszerének szociali-
A szervezet mûködésének napi, heti, havi, évi zációs eredetû zavarai az esetek jelentõs részében
ritmusait belsõ és külsõ szabályozók vezérlik rejtve maradnak, és csak kiemelt helyzetekben,
(Zeitgeber). A belsõ ritmus szabályozásának köz- megterhelõ életesemények hatására manifesztá-
pontja a nucleus suprachiasmaticus. A külsõ sza- lódnak. Diszharmonikus szocializáció tehát sérü-
bályozók az életmód, az étkezés, a napi munka, az lékenységet jelent, az egyén nehezebben tud meg-
adott kultúra ritmusaiból adódnak. A ritmikusan birkózni az élettel gyakran együttjáró személyközi
zajló életfunkciók egymással összhangban van- konfliktusokkal, munkahelyi kihívásokkal, érzel-
nak. Kóros esetben azonban az összhang meg- mi veszteségekkel, és ilyen helyzetekben pszicho-
bomlik (aszinkrónia). Leggyakoribb az alvás-éb- patológiai állapotok léphetnek fel.
renlét ritmusának zavara. Egyesek természetük-
nél fogva „rossz alvók”. Másoknál kifejezett napi Állatkísérletekkel is igazolható, hogy korai kedvezõt-
tónusingadozás figyelhetõ meg („reggeli” vagy len hatások a „felnõtt” viselkedésére is kihatással van-
nak. Ha fiatal patkányokat egy ideig éheztetnek, érett
„esti” típusok). Primer depressziókban gyakran
korban több táplálékot raktároznak, szemben kontroll
hasonló napszaki ingadozás mutatkozik: reggel a
társaikkal (Hunt-féle kísérlet). Anya nélkül felnövõ
tünetek súlyosabbak, estefelé enyhülnek. Affektív rhesus-majmok szexuális magatartása súlyos zavaro-
betegségben szenvedõ nõknél az elõtörténetben kat mutat (Harlow).
gyakran a havi ciklus zavarai vagy premenstruális
affektlabilitás (diszfória) szerepel. Az affektív be- A szocializációval kapcsolatosan az idõk fo-
tegségek egy része (hasonlóan egyes vegetatív- lyamán számos elméleti rendszert dolgoztak ki,
belszervi állapotokhoz, mint pl. a fekélybetegség) amelyek sajátos nyelvezetet használnak. Az elmé-
az év azonos idõszakában jelentkezik (szezonális leteknek azonban közös vonásaik is vannak, ame-
affektív zavar). Egyelõre nincs magyarázata annak lyeket az alábbiakban foglalunk röviden össze.
a statisztikai ténynek, hogy szkizofrén betegek
nagyobb részének születési ideje a téli és kora- 1. A felnõtt magatartása fejlõdési folyamat ered-
tavaszi hónapokra esik (az északi féltekén; a délin ménye. A folyamat egymásra épülõ szaka-
fordítva). szokra osztható.
68 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
zelmi kapcsolatok terén elszenvedett ártalmak A dinamikus lélektani irányzatok egyik mo-
esetleg csak akkor manifesztálódnak, amikor az dern változata a Bowlby-féle kötõdési (attach-
egyén intimebb kapcsolati helyzetbe kerül. Veze- ment) elmélet. Eszerint a gyermek fejlõdésének
tõi alkalmatlanság csak akkor kerül felszínre, ha döntõ tényezõje a gondozóval való viszony (aki
valaki vezetõi pozícióba jut. Depressziós zavarok szerencsés esetben az anya). E viszony zavarai a
esetén gyakran észleljük a szociális készségek hiá- felnõtt interperszonális sérülékenységében nyil-
nyosságait (pl. saját érdekek megvédése terén, a vánulnak meg (önértékelési zavar, érzelmi sérülé-
nemet mondani tudásban, az önjutalmazás képes- kenység stb.). Az anyától való elszakadás (szepará-
ségében). ciós szorongás) a felnõttkori szorongásnak mint-
Utánzáson alapuló vagy modellta- egy elõképe, prototípusa.
nulás. A gyermek a szülõk vagy más fontos sze- A neurotikus hajlam tanuláselméleti koncep-
mélyek magatartását külön jutalom nélkül is átve- ciójának legismertebb képviselõje Eysenck. Véle-
szi. A modell-tanulás különösen fontos szerepet ménye szerint a neuroticizmus a személyiség
játszik a társas készségek elsajátítása során (szoci- egyik alapvetõ vonása, mely genetikailag is meg-
ális hatékonyság). határozott. Minél magasabb a neuroticizmus
pontszáma, annál sérülékenyebb az egyén, annál
nagyobb a neurotikus megbetegedés valószínûsé-
A SZEMÉLYISÉG FEJLÕDÉSÉVEL ge.
KAPCSOLATOS NÉZETEK A kognitív tanuláselmélet a szociális tanulás
nézõpontját a kognitív folyamatokra terjeszti ki.
Freud elméletének jelentõségére már utal- Eszerint tanulás útján sajátítjuk el azokat a men-
tunk. Nézete szerint a személyiség fejlõdése a tális mûveleteket is, amelyek a felnõtt gondolko-
libidofejlõdés szakaszaival jellemezhetõ. A gyer- dás egyedi sajátosságait meghatározzák.
mek minél koraibb fejlõdési szakaszban szenved Jean Piaget volt az elsõ, aki részletesen ta-
frusztrációt, annál súlyosabb felnõttkori magatar- nulmányozta a kognitív fejlõdés folyamatát, ame-
tási zavarokat várhatunk. A libido fejlõdése egy lyet négy fõ szakaszra osztott.
adott szakaszban megrekedhet (fixáció), s ennek
alapján orális, anális, fallikus sérülésrõl, ill. ennek 1. A szenzomotoros organizáció során a gyer-
megfelelõ karaktertípusról beszélhetünk. E ka- mek megtanulja az én és a külvilág különvá-
raktertípusok felnõttkorban, konfliktusok hatása lasztását (kb. a 2. éves korig).
alatt jellegzetes neurózisformák kialakulására ve- 2. A preoperatív gondolkodás szakaszában (2-7.
zethetnek. életév) a gyermek elsajátítja a nyelvi szimbólu-
A freudi elmélet alapján megfogalmazott mok használatát.
vulnerabilitás koncepcióját részletesen többek 3. A konkrét mûveletek idõszakában (7-11. élet-
között Bräutigam dolgozta ki. A „neurotikus év) alakulnak ki a logikai mûveletek alapjai (pl.
személyiségstruktúra” a klinikailag betegnek nem a szillogisztikus gondolkodás).
minõsíthetõ, de sérülékeny, könnyen dekompen- 4. A formális mûveletek elsajátítása, a felnõtt
zálódó személyiséget jelenti. Megkülönböztet gondolkodás kialakulása a 11. életévtõl a ser-
hisztériás, kényszeres, fóbiás, depresszív stb. sze- dülõkor végéig tart.
mélyiség-struktúrákat. E típusok többé-kevésbé
megfelelnek a ma használatos „személyiségzavar” A magatartászavarok kezelése során mindig
kategóriáknak. A pszichoanalitikus szemlélet szá- figyelembe kell venni, hogy a gyermek melyik fej-
mára a manifeszt viselkedési zavarok csupán fel- lõdési szakaszban van. Egyes zavarok során a
színi megnyilvánulásai a tudattalanban lezajló gyermek egy korábbi fejlõdési szakaszba eshet
konfliktuózus folyamatoknak. vissza (regresszió).
70 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
1. Házastárs halála 22. Kudarc a tudományos 43. Más városba, faluba költözés
2. Gyermek halála elõmenetelben 44. Polgári peres ügy
3. Közeli családtag halála 23. Fontos személytõl való elszakadás 45. Munkaidõ jelentõs megváltozása
4. Állásból való elbocsátás 24. Élõ gyermek születése (anya 46. Menstruáció elmaradása
5. Börtönbüntetés számára) 47. Vita nem együttlakó rokonnal
6. Valamely családtag kórházba 25. Házasságkötés 48. Munkakörülmények változása
kerül (súlyos beteg) 26. Viták szerelmi partnerrel 49. Hivatali elõléptetés
7. Hatósági eljárás súlyos 27. Munkahelyváltozás 50. Tanulmányok befejezése
törvénysértés miatt 28. Gyermeke elhagyja az otthont 51. Új személy jelenik meg a
8. Válás 29. Tanulmányok félbeszakadása családban
9. Házastársi közösség felbomlása 30. Foglalkozás megváltoztatása 52. Fiát katonának hívják be
(viták után, válás) 31. Nagy összegû kölcsön felvétele 53. Ha gyermeke szülõi
10. Átmeneti állásnélküliség 32. Fontos szakmai vizsga letétele beleegyezéssel köt házasságot
11. Kényszernyugdíjazás 33. Házasságon kívüli kapcsolat 54. Iskolaváltozás
12. Súlyos anyagi nehézségek 34. Kisebb törvénysértés 55. Valaki tanulmányokba kezd
13. Gyermeke akarata ellenére köt 35. Viták a fõnökkel, munkatárssal 56. Kisebb anyagi nehézségek
házasságot 36. Házastársak kibékülése (miután 57. Valakinek felesége teherbe esik
14. Súlyosabb testi betegség az egyik fél elköltözött) 58. Partnerrel való rendszeres
15. Viták a házastárssal 37. Elsõ munkaviszony együttlét szüneteltetése
16. Kudarc a munkában és 38. Vita közös háztartásban élõ 59. Mûvi vetélés (férfi számára
a hivatásban családtaggal értékeljük)
17. Házastársi közösség felbomlása 39. Mûvi vetélés (nõ számára 60. Valakinek gyermeke
(viták nélkül, nem válás) értékeljük) dolgozni kezd
18. Valakit házastársa megcsal 40. Gyermek születése (apa számára) 61. Nyugdíjazás (saját akaratból)
19. Magzat vetélése (nem mûvi) 41. Valaki egy értékes dolgot elveszít 62. Elköltözés ugyanabban a városban
20. Alacsonyabb beosztásba helyezés 42. Szándékos terhesség 63. Könnyebb fizikai betegség
21. Közeli barát halála
72 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
ket (legfeljebb az önmaga + a drog). Ami nem ¾ A vallásos hit valamely változata.
érték, azt nem is kell óvni, azt lehet pusztítani. ¾ Az élet egyéni értelmének, jelentõségének
meghatározása.
Szenvedélybetegek pszichoterápiás csoportjának ¾ A lét transzcendentális dimenziója, mint az
egyik foglalkozása során mondta az egyik, benzo- embermivolt alapvetõ meghatározója.
diazepin-függõségben szenvedõ nõbeteg: „önök orvo-
sok azt hiszik, ha mi követjük az önök útmutatásait,
A fentieknek a pszichiátriai diagnosztikában
lehetõségünk nyílik a gyógyulásra. Nem veszik észre,
és terápiában rendkívül jelentõs szerepet tulajdo-
hogy számunkra ez az alternatíva: gyógyulni vagy nem,
nítunk. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a Pszi-
többé nem létezik. A mi alternatívánk: pusztulni egy-
szerre vagy lassan, fokozatosan”. chiátriai Vizsgálat Gyakorlati Vezérfonalában ki-
fejezetten gangsúlyozza a beteg vallási orientáció-
Az emberi közösségek értékorientációja törté- jának és kulturális hovatartozásának figyelembe-
nelmi dimenzióban változásoknak van alávetve. vételét. Hasonló álláspontot fogalmaz meg a Brit
Az európai kultúrkör országaiban a század elejé- Királyi Pszichiátriai Kollégium is. Kifejti, hogy a
tõl követhetõ értékátalakulásnak két iránya van: vallási és spirituális faktorok befolyással vannak a
1. a szekularizáció (vagyis a hagyományos vallási mentális betegségek megélésére és megjelenési
intézmények, egyházak szerepének háttérbe formájára. A DSM-IV rendszerében kiegészítõ
szorulása) és kódként a vallási/spirituális szempont is megjele-
2. az individualizáció (vagyis a személyhez kap- nik. A spiritualitás jelentõs szerepet játszik az
csolt értékek kerülnek reflektorfénybe, a kö- életminõség különbözõ definícióiban is.
zösségi értékek pedig háttérbe szorulnak). A spiritualitást úgy értelmezzük, mint a meta-
fizikai, transzcendens, misztikus, titokzatos és
A gyakorló pszichiáter ezen értékváltozásnak okkult jelenségekhez való kötõdést, az anyagi vi-
pszichiátriai torzképeivel szembesül. lágot meghaladó fenséges lét-dimenzióban való
1. Évtizedes távlatban egyre gyakrabban találko- meggyõzõdést.
zunk olyan személyekkel, akik kommercia- A vallási dimenzió esetén az egyénnek vala-
lizált álvallások és üdvtanok keretében keresik mely fogalma van Istenrõl, meggyõzõdése, hogy
gyógyulásukat. az isteni gondviselés valamely befolyást gyakorol
2. Másrészt viszont a „klasszikus” neurózisok ro- életére és életének értelmét is meghatározza. A
vására elõtérbe kerülnek azok a személyiség- hívõ számára Isten a spiritualitás legfõbb szimbó-
zavarok, amelyek dekompenzációját az ön- luma.
imádat (nárcizmus) valamely sérülése váltja ki. Több vizsgálat támasztja alá, hogy a vallásos-
ság bizonyos fokú védelmet jelent például a de-
presszió ellen. Ugyanakkor számos pszichiátriai
kórkép vallásos köntösben, vallásos nyelvezetben
Mentális egészség és jut kifejezésre. Ennek megfelelõen vallásos pszi-
spiritualitás chopatológiáról beszélhetünk. Nem könnyû a pa-
tológiás és a vallási élmények közötti határ meg-
Az utóbbi évtizedekben a személy spirituális vonása, sok esetben nem is lehetséges. Egy-egy él-
dimenziója – miután több mint száz éven keresz- mény vagy magatartás patológiás minõsítése nem
tül háttérbe szorult – ismét elõtérbe került. A jelenti feltétlenül, hogy ugyanaz az élmény, vagy
Pszichiátriai Világszervezet (WPA) „Vallás, Spiri- magatartás ne lehetne autentikus és hiteles a sze-
tualitás és Pszichiátria” nevû szekciója ennek je- mély vallási meggyõzõdése szempontjából. Közis-
gyében jött létre. Spiritualitáson az alábbi mozza- mert, hogy patológiás állapotok kreatív alkotáso-
natokat értjük: kat, értékeket hozhatnak létre. Értékes költõi
74 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
mûvek (József Attila), zenei (Rossini), vagy képzõ- közösség sérülékenyebb tagjai körében mentális
mûvészeti alkotások (Csontváry) születhetnek pa- zavarokat idézhetnek elõ (ecclesiogen neurosis –
tológiás állapotok hatása alatt. Vonatkozik ez a Gyökössy).
vallási, spirituális alkotásokra is. Szkizofréniás Rendkívül fontos tehát, hogy a vizsgálat során
kórképek induló szakaszában egyébként is gyako- a beteg vallásos, világnézeti meggyõzõdése, nevel-
ri az elvont, vallásos, filozofikus kérdésekkel való tetése, hiedelemrendszere, az élet „nagy” kérdé-
elmélyült foglalkozás, amely eredeti, újszerû meg- seirõl vallott felfogása is feltárásra kerüljön. A
látásokat eredményezhet (schizophrenia para- pszichiáternek – saját meggyõzõdésétõl függetle-
doxalis fausta). nül – pártatlanul, elfogulatlanul kell foglalkoznia
A vallásos meggyõzõdés, vagy valamely hiede- ezekkel a kérdésekkel.
lemrendszerrel való azonosulás ugyanakkor jelen-
tõsen meghatározhatja egy-egy patológiás állapot Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a men-
tünettanát. Nem ritka, hogy a mentális betegség tális betegségeket sokféle hatás együttese hatá-
hitéleti zavarként jelenik meg. A depresszió okoz- rozza meg. Az egyes kórképekben az oki összete-
ta önvádlást és bûntudatot például valamely ke- võk aránya más és más. A legritkább esetben talál-
resztény vallás követõje a hit gyengeségeként, az kozunk „egytényezõs” kórképekkel. A bio-
Istenbe vetett bizalom megrendüléseként éli át, és pszicho-szociális és antropológiai szemlélet kere-
fejezi ki. Számos vallási csoport hajlik arra, hogy tében a betegségek „okai” helyett a hajlamosító
minden mentális betegséget hitéleti kérdésként tényezõk elemzését helyezzük elõtérbe (vulnera-
kezeljen. Fanatikus, fundamentalista csoportok a bilitás-koncepció).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 75
5. fejezet
A MAGATARTÁS KÓROS
MEGNYILVÁNULÁSAI:
A PSZICHOPATOLÓGIA
A pszichopatológia virágkora és hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A magatartás általános leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A magatartás szervezõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A pszichiátriai tünet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Az ép tudat mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudat struktúrája. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Megismerési funkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A valóság átélésének egészleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A tájékozódás (orientáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az ismeretfeldolgozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Az érzékelés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Az emlékezés és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
A gondolkodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Az értelem (intellektus) és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az érzelmek (emóciók) és zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Elemi viszonyulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek sokfélesége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az érzelmek keletkezésének elméletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az érzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az érzelmi reakció összetevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Az érzelmi reakciók minõségi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációkról általában. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációk osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivációk zavarai általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivált cselekvések zavarai részletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A beszéd és a kommunikáció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
A személyiség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
76 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
és II. változata között még közel húsz év telt el, folyamatos áramlásként jelenik meg. Egységek
míg a DSM-III-R „élettartama” már csak öt év, és részben természetes módon különülnek el, rész-
követte a DSM-IV. ben a szituáció különít el egységeket (pl. X üdvözli
Számos nemzetközileg ismert szakember bí- ismerõsét az utcán). Más esetben kísérleti célból
rálja a fejlõdésnek ezt az irányát, és hangsúlyozza vagy egyéb megfontolásból mesterségesen ho-
a pszichopatológiai gondolkodás és elemzés fon- zunk létre magatartásegységeket (pl. a pszichote-
tosságát. Könyvünkben arra törekszünk, hogy a rápiában egy egységnek vesszük a betegnek két
hallgató a modern osztályozási rendszerek mellett terapeuta-reflexió közé esõ megnyilatkozását.
a klasszikus pszichopatológia alapjaival is megis- Az „O” szimbólum alá soroljuk az
merkedjék. „organizmikus” változókat. Ezeket embernél ma-
gatartás-diszpozícióknak is nevezhetjük, amelyek
egyénenként változóak, így a személyiség részét
A magatartás általános alkotják. Éppen ezért „O” helyett több esetben
„P” (personalitas) szimbólumot használunk. Az
leírása ide sorolt független változókat két fõ csoportba
soroljuk.
A magatartás bármely részeleme külsõ és bel- 1. A biológiai determinánsok részben örökletes,
sõ feltételek eredménye, tehát elválaszthatatlan részben az egyén biológiai adottságaiból adódó
attól a helyzettõl, amelyben megjelenik. Az össze- magatartás-diszpozíciók. Pl. a Huntington-
függést Woodworth és Schlosberg által alkalma- choreában észlelt elbutulás a 4. kromoszóma
zott formula szemlélteti: rövid karjára lokalizálható genetikai zavar kö-
R = f(O,S) vetkezménye.
ahol R = magatartás, O = organizmikus változók, 2. Az egyén szociális tanulási elõtörténete (szo-
S = szituáció. cializáció) embernél döntõ jelentõségû a fel-
nõtt magatartás kialakulása szempontjából. A
Magatartáson egyrészt a külsõleg is megfigyel- gyermek szüleit és környezetét modellként
hetõ és leírható megnyilvánulásokat (vagy ezek használva sajátítja el a tõle elvárható magatar-
hiányát) értjük. A „külsõ” magatartást viselkedés- tásmódokat (utánzásos tanulás). A fiatal egy-
nek is nevezzük. Például valaki naponta több egy mozdulatában, beszédének egyik-másik
százszor mos kezet (kényszercselekvés) vagy nyil- fordulatában szülõjére ismerünk (történeti,
vánosság elõtt nem tud megszólalni (szociális fó- diakronikus tényezõk).
bia). E „külsõ” magatartás mellett embernél a
„belsõ” magatartást is az R szimbólum alá sorol- „S” változókhoz soroljuk mindazokat a szitu-
juk. A kívülálló számára közvetlenül nem érzékel- atív tényezõket, amelyek közepette a magatartás
hetõ ismeretfeldolgozási folyamatokat (érzékelés, megjelenik (keresztmetszeti, szinkronikus ténye-
gondolkodás stb.), ill. az ezeket kísérõ szubjektív zõk). Ugyanaz az egyén más és más módon visel-
élményeket (emóciók), valamint a cselekvéseket kedik eltérõ helyzetekben. Például megszokott
alapvetõen meghatározó diszpozíciókat (motivá- környezetében ki-ki bátrabb, felszabadultabb,
ció, attitûdök) értjük belsõ viselkedésen. Az R mint ismeretlen helyzetben, ahol óvatosabbak va-
szimbólum alatt jelenik meg továbbá a kommuni- gyunk, kevesebbet „kockáztatunk”.
katív magatartás, amely az ember szimbólumal- Pszichiátriai megbetegedések szempontjából
kotó képessége következtében a belsõ folyamato- az érzelmileg megterhelõ, stresszt okozó, tartós
kat „külsõvé” teheti. feszültséggel (és fokozott arousal-szinttel) járó
Az „R” által kifejezett magatartás egységekre szituációknak van jelentõsége. E helyzeteket
bontása nem könnyû feladat, mivel a magatartás „élet-eseményeknek” nevezzük, amelyeket a mo-
78 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
den fürdõszoba-használat után felmossa a he- Vallási kényszegondolatokkal küszködõ hívõ katoli-
lyiséget, a kataton beteg bizarr mozgásokat kus beteg naponta járt misére. Számos esetben elõfor-
produkál stb.). dult, hogy áldozáskor jutottak eszébe istenkáromló
gondolatok, amelyeket természetesen súlyos bûnnek
2. Lehet valamely magatartásforma túlzottan
tartott. Emiatt nemegyszer közvetlenül a pap elõtt ki-
gyakori (pl. a szorongásos reakció túl gyakran
lépett az áldozni készülõk sorából, és szégyenérzettõl
lép fel, a hipochonder állandóan betegségével
gyötörve kullogott vissza a helyére.
foglalkozik).
3. Tünet lehet a magatartás azáltal is, hogy túl
A szubjektumban tükrözõdõ élményzavarok
ritkán, vagy egyáltalán nem jelenik meg (pl. a
különösen akkor okoznak gondot az orvosnak, ha
beteg nem tisztálkodik, a depressziós felhagy
az elõadott tünet, panasz és a beteg észlelt maga-
megszokott tevékenységével).
tartása között „ellentmondás” látszik. Hisztériás
(szomatizációs vagy konverziós zavar) betegeknél
A tünetként jellemzett magatartás leírásánál
gyakran fordul elõ, hogy a szubjektív panasz csak
konkrét megfogalmazásokat használjunk, és a
bizonyos szituációban jelenik meg (pl. ha az orvos
magatartást illesszük konkrét helyzetekbe. Ezt az
vizitel). Az ilyen beteget gyakran szimulánsnak
elvet követjük a kórrajz leíró részében is. Kerül-
minõsítik. Helyesebb, ha arra az álláspontra he-
jük az orvosi szakkifejezéseket, mivel ezek már
lyezkedünk, hogy a beteg panaszai ugyanolyan
valamely minõsítést tartalmaznak. Nem azt
objektív tények, mint a testi tünetek, vagy a maga-
mondjuk tehát, hogy a betegnek „agorafóbiája”
tartásbeli anomáliák. A beteg panaszát tehát min-
van, hanem pl. „lakását csak egy saroknyi távol-
dig komolyan kell vennünk.
ságra hagyja el, de csak akkor, ha valaki kíséri”.
Nem azt kutatjuk tehát, hogy „mije van a beteg-
nek?”, hanem azt, hogy „mit csinál?” („mit nem
csinál?”). A tudat
A magatartás tünetként való értékelésénél a
beteg saját normáira támaszkodunk elsõsorban. Tudatnak nevezzük a közvetlen átélést
Ugyanakkor figyelembe vesszük környezetének (Nyírõ). A tudat mûködésének két aspektusát
és kultúrájának elfogadott normáit is. különítjük el: a tudati éberség és a tudati integrá-
A magatartás mint tünet mindig az adott ció. A tudat kifejezés természetesen nem csupán a
konkrét helyzetben, azzal egységben értelmezhe- pszichiátria sajátja. A tudatnak filozófiai, jogi stb.
tõ. Ha egy fiatal nem mer kiállni a színpadra ver- értelmezése is van.
set szavalni, még nem feltétlenül szociális fóbia.
Az viszont már igen, ha ugyanez a személy sorra
rossz jegyeket hoz, mert felelés közben leblokkol Az ép tudat mûködése
és nem tudja elmondani azt, amit pedig jól megta-
nult. A TUDATI VIGILITÁS
Külön nehézséget jelent a kezdõnek, ha a
pszichiátriai tünet valamely szubjektív élmény, A tudat mûködésének feltétele az ép agytörzsi
amely csak a beteg elmondása alapján kerül fel- retikuláris felszálló rendszer, amelyet korábban
színre. Egyes kóros élményeket (pl. hallucináció- centrencephalon névvel is illettek. E rendszer az
kat) közvetett jelek alapján is sejthetünk ugyan, agytörzs középvonalában elhelyezkedõ neuronok
másokat viszont egyáltalán nem. A kényszergon- laza rendszerébõl áll. A felszálló aktiváló rendszer
dolatok hihetetlen szenvedést okozhatnak anél- mûködésének pszichofiziológiai vetületét az akti-
kül, hogy feltûnõ magatartási megnyilvánulások váció vagy vigilancia fogalmai fejezik ki. Aktiváci-
kísérnék. ón a központi idegrendszer készenléti állapotát
80 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
integratív ereje. Bizonyos meditációs technikák sodására vezethetjük vissza. Súlyossági fokok sze-
(Zen-meditáció) kifejezetten arra törekszenek, rint a zavarok minden árnyalata elõfordul.
hogy a tudat számára semmilyen tartalom ne le- Didaktikai szempontból a vigilitás csök-
gyen kiemelkedõen fontos (Zen-meditáció alatt kenését súlyosbodó sorrendben a következõ
még nyitott szemmel is fokozott alfa-aktivitás szakaszokra osztjuk: kábultság, somnolentia,
mutatkozik, amely normál körülmények között sopor, coma.
csak csukott szemek mellett észlelhetõ). A foko- Kábultság (drowsiness, Benommenheit)
zott figyelmi koncentráció állapota sem ritka a esetén az egyén nagy fokban szórakozott benyo-
mindennapokban. Érzelmi hatásra, az érdeklõdés mást kelt. Egyes ingerekre nem reagál, figyelme
vonalába esõ tartalmakkal kapcsolatban ez külö- szóródott, csapongó. Mintha nem lenne egészen
nösen szembeötlik. Egyes, a pszichoterápiában „jelen”. A helyzetet gyakran nem fogja fel teljes
használatos módszerek (autogén tréning, hipnó- mértékben.
zis, katatím képélmény) a belsõ figyelem olyan Somnolentia (álomittasság) a tudat mé-
mérvû összpontosítását idézik elõ, amely már a lyebb zavara. Az egyén magára hagyva álomba
tudat sajátos beszûkülésével, „módosult tudatál- merül, erõteljesebb ingerekkel azonban ébreszt-
lapottal” jár együtt. Ilyen esetben a tudat külsõ in- hetõ marad.
gerek számára már alig hozzáférhetõ. Sopor állapotában csak erõteljes ingerekre
A tudati integráció kisebb eltérései a személyi- kapunk valamely reakciót. Ebben az állapotban a
ség struktúrájától is függnek. Vannak alkatilag beteg már fiziológiai szükségleteit sem jelzi,
szórakozott, nehezen koncentráló egyének. Má- inkontinens.
sok viszont ellenkezõleg, túl erõsen tapadnak rá A kómában lévõ betegnél erõteljes ingerek
az aktuális tárgyra, attól nehezen téríthetjük el sem váltanak ki reakciót. A kóma mélysége szerint
õket, a külvilág nehezebben lép be az egyén tudati további szakaszokra oszlik. E kérdéssel részletei-
mezejébe. Mindkét típusra jellemzõ, hogy rend- ben a neurológiai és aneszteziológiai tankönyvek
szeresen késnek. Elõbbi azért, mert közbejövõ foglalkoznak.
események az egyént céljától eltérítik. Utóbbi
esetben pedig az idõ múlását jelzõ információk A tudati vigilitás kóros fokozódása
nem jutnak el a tudatig, az egyén számára mintegy esetén az egyén élénk, izgatott, az ingerekre gyor-
megáll az idõ. san, hevesen reagál. Lényegtelen dolgok is magára
vonják figyelmét. Asszociációi felgyorsulnak, ne-
megyszer az összerendezettség rovására (másod-
A tudat zavarai lagos inkoherencia). Affektív betegségekben,
szkizofréniában, valamint izgató jellegû kábító-
A tudat bármilyen eredetû zavara a magatartás szerek hatása alatt fordul elõ leggyakrabban. Sú-
szervezõdését és az aktuális helyzetnek megfelelõ lyos esetben extatikus állapotról, vagy exaltatióról
reagálást károsan befolyásolja, súlyos esetben le- beszélünk.
hetetlenné teszi.
A tudat zavarait a vigilitás és az integráció
szempontjai szerint osztályozzuk. A TUDATI INTEGRÁCIÓ ZAVARAI
tartás kóros volta azonnal feltûnik még a laikus- adott glükóz injekcióval, amikor is a tudatzavar
nak is. azonnal megszûnik.
Egyes személyek alkohollal szemben különö- A pszichiátriai gyakorlatban legtöbbször az al-
sen érzékenyek, s kis mennyiség elfogyasztása koholos eredetû delirium tremens és az agyi ke-
esetén is tudatzavarral reagálnak, amely leggyak- ringés zavarához társuló delírium fordul elõ.
rabban a homályállapot képét ölti. E kóros ittas-
ságnak nevezett, ritkán elõforduló állapotnak el-
sõsorban az igazságügyi elmeorvostanban van je- A tudat struktúrája.
lentõsége. A tudattalan
A tudatborulás súlyosabb foka a delírium.
A vigilitás nagyfokú csökkenése mellett a beteg Siegmund Freudnak a századforduló táján
már nem tud különbséget tenni érzetek és képze- kibontakozó elméleti tevékenysége számos erede-
tek között. Tudatállapotát érzékcsalódások ural- ti gondolat kimunkálását hozta magával. Egyik
ják. A hallucinációk általában félelmet keltõek, el- legfontosabb annak felismerése, hogy a magatar-
sõsorban a látási és a hallási szférában jelentkez- tás meghatározásában tudattalan erõk is részt
nek. Alkoholos delíriumban ezen túlmenõen tö- vesznek. Tudattalan lelki folyamatok létezésére
meges tapintási (hapticus, tactilis) érzékcsalódás- mások is rámutattak, Freud azonban a tudatta-
ok lépnek fel, amelyeknek egyben diagnosztikus lan koncepcióját elméletének középpontjába ál-
értékük is van. Az alkoholbeteg apró állatok, lította. Freud szerint a lelki élet folyamatait há-
többnyire rovarok tömegét érzi mászkálni a bõ- rom rétegre oszthatjuk. A tudatos tartalmak a
rén, ezeket többnyire vizuálisan is „látja”. A rova- szubjektum számára elérhetõek. A tudatelõttes
rok az ágyát is „elboríthatják”. Jellegzetes lát- mozzanatokat viszont közvetlenül már nem ra-
vány, amikor a beteg ezeket a rovarokat szedege- gadhatjuk meg. Bizonyos segítséggel azonban
ti, söprögeti magáról. A deliráló beteg rendkívül ezeket is a tudatba lehet hívni (pl. irányított fantá-
szuggesztibilis. Hallucinációkat provokálni lehet ziálás, hipnózis stb.). A tudattalan folyamatok
szuggesztiókkal és a bulbusokra alkalmazott egy- viszont rejtve maradnak a tudat számára, és eze-
idejû enyhe nyomással (Moravcsik). A deliráló ket csak különleges eljárásokkal lehet megközelí-
beteg motorosan többnyire nyugtalan, gyakran teni. Ilyen a szabad asszociáció módszerét fel-
kezeivel szedegetõ, tépdesõ mozdulatokat használó pszichoanalízis, amelynek keretében az
(mussitáló delírium) vagy a foglalkozásával kap- álmok, az elvétések, elszólások, tévcselekmények
csolatos sztereotip mozgásokat végez, pl. szabó- elemzésére is sor kerülhet.
mester tûvel „varrogat” (foglalkozási delírium). Freud felismeréseit ma is érvényesnek tart-
Deliráns állapot számos testi betegség kísérõje hatjuk, figyelembe véve természetesen a tudomá-
lehet. Magas láz gyermekkorban különösen gyak- nyos kutatás újabb eredményeit, amelyek fényé-
ran okoz delíriumot („lázálmai vannak”). Felnõtt- ben a freudi fogalmak értelmezése kibõvül és gaz-
korban sem ritka, különösen egyes fertõzõ beteg- dagodik. Az emlékezettel kapcsolatos kutatások
ségek esetén (pl. typhus abdominalis). Deliráns ál- alapján tudjuk, hogy a hosszú távú memóriában
lapotok léphetnek fel anyagcsere-betegségekben lévõ információ kémiailag rögzül. Az itt tárolt
(diabetes, májbetegségek stb.) vagy a vesemûkö- anyag nagy része az egyén számára csak segítség-
dés dekompenzációja esetén (uraemia). Nem rit- gel hozzáférhetõ. A felidézhetõ és a felismerhetõ
ka, hogy cukorbetegeknél már enyhe fokú információk között óriási különbség van, utóbbiak
hypoglykaemia is deliráns tudatzavart okoz, külö- tartománya többszöröse az elõbbinek. Rég „elfe-
nösen, ha a beteg agyi vérkeringése sem teljesen lejtett” dolgokra azonnal ráismerünk, ha újra ta-
ép (arteriosclerosis). A pszichiáter ilyenkor „lát- lálkozunk velük. Régi ismerõsünk arcát már nem
ványos” terápiás eredményt érhet el intravénásan tudjuk magunk elé idézni, mégis azonnal felis-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 85
merjük õt, ha meglátjuk vagy fényképe elénk ke- az önazonosság tudata (énidentitás). Az egyén ön-
rül. magával azonosnak, mindenki mástól különbözõ-
A kognitív folyamatok tanulmányozásának nek éli meg magát. Az önazonosság részeként ki-
eredményeként felismertük, hogy a motivált cse- alakul saját test tudata is. Serdülõkorban még nem
lekedetek (konatív folyamatok) meghatározásá- ritka a „mit is jelent az, hogy én vagyok az én”?,
ban olyan információs preferenciák (kognitív sé- „miért éppen ez az ember az én”? típusú gondola-
mák, attitûdök) játszanak szerepet, amelyeknek tokkal való játszadozás. Felnõttkorban azonban
az egyén többnyire nincs tudatában. Pl. a sértõdé- többnyire valamilyen pszichiátriai állapot velejá-
keny egyén „engem mindig bántanak” attitûd bir- rója az én azonosságának elbizonytalanodása (pl.
tokában a személyével kapcsolatos információkat disszociációs zavar, kábítószer hatása, szkizofré-
gyakran bántásnak értelmezi és ennek megfelelõ- nia).
en viselkedik. Ezeket a beállítódásokat megfelelõ Az éntudatnak három összetevõjét különítjük
módszerekkel feltárhatjuk, amelyek az egyén szá- el. Freud a fent vázolt elképzeléseknek megfele-
mára ilyen módon tudatossá, felismerhetõvé vál- lõen az én hármas tagozódását tételezte fel. A há-
hatnak. A freudi tudatelõttes ennek alapján új ér- rom elem mintegy egymásra épülve hierarchikus
telmezést nyerhet. elhelyezkedést mutat (a freudi elmélet topológiai
A tudattalan fogalma bonyolultabb aspektusa).
kérdés. Nyilvánvaló, hogy magatartásunk jelentõs ¾ „Alul” helyezkedik el az „õsvalami”, az
részben genetikai tényezõk, fiziológiai adottságok ösztön-én (Es, Id), amely a nagyrészt ösztönös,
által determinált. Alapvetõ biológiai késztetéseink örökletesen meghatározott késztetéseket tar-
genetikai kódok, hormonális információk, bioló- talmazza. Ezek között kiemelt jelentõsége van
giai ritmusok törvényeinek hatása alatt érvénye- a libidónak, amely Freudnál nem csupán a sze-
sülnek. E determinánsokról közvetlen tudati él- xuális „ösztönt” jelenti, hanem annál tágab-
ményünk nincs és elvileg sem lehetséges. Ugyan- ban értelmezve minden, az egyed fennmara-
akkor az is nyilvánvaló, hogy a magatartás jelentõs dását és boldogulását szolgáló késztetést is.
részben tanulás eredményeképpen alakul ki a szo- Éppen ezért Lustprinziprõl (örömelv) is be-
cializációs folyamat során. A szüleit öntudatlanul szélünk. Eleinte Freud a „halál-ösztön” léte-
is „leutánzó” gyermek magatartását döntõen zését is feltételezte, késõbb azonban ezt a
olyan erõk befolyásolják, amelyek ugyancsak nem koncepciót feladta. Az ösztön-énben elhe-
tudatosak. A szociális tanulás jelentõségét, szere- lyezkedõ késztetések és tartalmak természe-
pét és mechanizmusait illetõen számos elképzelés tesen nem tudatosak. Feltárásuk a pszichoa-
létezik. Freud elmélete az egyik legsikeresebb és nalízis feladata.
legidõtállóbb. ¾ Az ösztön-én „felett” helyezkedik el az én
A tudattalan fogalma és szerepe részben függ- (Ich, ego), amely az egyén és a külvilág kap-
vénye annak a felfogásnak, amelyet a kutató az csolatának szervezõje, a tudatos én, az egyén
emberrõl általában képvisel, vagyis antropológiai integritásának biztosítéka. Az énben elhelyez-
kérdés. Freud és követõi a tudattalannak kiemelt kedõ tartalmak tudatosak vagy a tudatelõttes
jelentõséget tulajdonítanak. Más irányzatok a tu- részét képezik és tudatossá tehetõek. A freudi
datos folyamatok szerepét helyezik elõtérbe (pl. a ego az én szubjektív és objektív vetületét is
humanisztikus vagy a kognitív elméletek). tartalmazza (ahogy magamat látom, ill. ahogy
mások látnak engem).
AZ ÉNTUDAT (A SZUBJEKTUM) ¾ A felettes-én (Über-Ich, superego) hordozza
az egyén szociális és erkölcsi normáit, értéke-
Zavartalan személyiségfejlõdés (szocializáció) it, amelyek a társadalom és a közvetlen kör-
esetén a serdülõkor folyamán véglegesen kialakul nyezet elvárásai nyomán alakulnak ki benne.
86 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
leghívebb tanítványa tanulmányozta és írta le részlete- neurotikus formakörbe tartozó állapotok esetén,
sen. A freudi iskola egyik legeredetibb hozadékáról valamint a szorongó típusú személységzavaroknál
van szó, amely átment a szakmai köztudatba. Lénye- észleljük. Szkizofréniás állapotokban sem ritka,
gében ma is Anna Freud terminológiáját használjuk,
amennyiben az én szétesése nem olyan fokú, hogy
természetesen a mai kor ismereteinek megfelelõ mó-
e struktúrák elkülönítése már eleve lehetetlen,
dosításban.
mert a szubjektív világ (önkép) és az objektív világ
(reális én) közötti határok elmosódnak.
A személyiség fejlõdése során elõbb a gyer-
Pozitív önkép esetén (amely állapot
mekre jellemzõ, majd egyre érettebb védekezési
ugyancsak feltételezi az önismeret hiányát, vagyis
mechanizmusokat sajátítunk el.
az önkép és a reális én közötti jelentõs eltérést) az
önkép és énideál szinte egybeesik. A személy ön-
magát egyben mások számára mintának, követen-
AZ ÉNSTRUKTÚRA ZAVARAI dõ példának éli meg. Enyhébb esetben „nagyké-
pû”, hiú stb., minõsítést kap az ilyen személy.
Az önkép és a reális én, következésképpen az Pszichiátriai állapotok közül a mániára, paranoid
önkép és az énideál eltérései pszichiátriai bete- állapotokra, nárcisztikus jellegû személyiségzava-
geknél mindennaposak. E zavarok enyhébb for- rokra jellemzõ az énnek ez a zavara.
máit viszont pszichiátriai betegség nélkül is gya-
korta észleljük, és a fentiek alapján nyilvánvaló,
hogy pszichés dekompenzációra hajlamosító té-
AZ ÉNIDENTITÁS ZAVARAI
nyezõként jöhetnek számításba. Ilyen esetekben
kognitív vulnerabilitásról beszélünk.
Az énélmény súlyosabb zavarai esetén az ön-
A negatív önkép kifejezés azt jelenti,
azonosság kérdõjelessé válik. Mint említettük,
hogy az egyén önmagával kapcsolatos értékelõ
serdülõkorban nem ritka az önazonosság fantázia
nézetei nagyrészt negatívak (a túlzott énideál fé-
szintû megkérdõjelezése. E gondolatok némi szo-
nyében). A környezet felõl jövõ nagyrészt reális
rongással is együtt járhatnak. Kórosnak csak ak-
visszajelzéseket ezért torzítja, amennyiben azok
kor minõsítjük, ha kifejezett szenvedést okoznak
pozitívak, „diszkvalifikálja”. Az ilyen egyének si-
vagy a magatartás valamely zavarával járnak
kereiket általában másoknak, a körülményeknek,
együtt (pl. jelentõs iskolai teljesítmény hanyatlás).
szerencsének tulajdonítják. Kudarcaikat viszont
Az én azonosságában való elbizonytalanodás,
még akkor is önmaguk rovására írják, ha azokban
a testi és lelki önélmény zavara a deperszo-
teljesen vétlenek. Negatív önkép esetén a legki-
nalizáció. A személy önmagát idegenszerûen
sebb negatív hír óriási reakciót válthat ki.
éli meg, nemegyszer mintegy kívülrõl szemléli
magát. Sajátos, amikor az idegen élmény csak a
Gyakran lehet hallani sikeres vizsgán átesett hallga-
tóktól: „szerencsém volt”, „jó napja volt a vizsgáztató- testre vagy annak egy részére vonatkozik (disszo-
nak”, „jó tételt húztam” stb. ciatív zavarok, dysmorphophobia). A deperszona-
Egy fõiskolai hallgatónõ nagyon szépen szerepelt a szi- lizáció gyakran a külvilág megváltozottságának él-
gorlaton. A vizsga végén, miután a jegyet és a dicsére- ményével is együttjár (derealizáció).
tet megkapta, sírva-zokogva ment ki a helyiségbõl. A Egy 17 éves fiatalembert idõnként olyan érzés fog el,
kérdésre, hogy mi baj, hiszen nagyon szépen vizsgá- hogy körülötte minden furcsává válik. Teste mintha
zott, ezt felelte: „igen, de a professzor úr egyik kérdé- elválna a fejétõl és teljesen idegen „objektumként” je-
sére nem tudtam egész pontosan válaszolni”. lenik meg számára. Teste mozog ugyan, de nem õ
mozgatja, õ csak megfigyelõje e mozgásoknak. Ezek
Negatív önkép jellemzi a pszichiátriai betegsé- az érzések hirtelen lepik meg, teljesen váratlanul, és
gek jelentõs részét. Elsõsorban depressziós és a pár perctõl órákig tarthatnak. Állapota egyre nagyobb
88 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
aggodalomra ad okot, most már szinte állandóan attól A testi önélmény megváltozásának zavara jele-
retteg, mikor fogja el ismét ez az érzés, amelyen nem nik meg a dysmorphophobiás zava-
tud úrrá lenni. Környezetében általában nem vesznek rokban. A beteg valamely testrészét torznak,
észre semmit, csak orvos anyja észleli, hogy fia már
csúfnak éli meg. Európai kultúrkörben ritkán for-
megint elréved, „nincs jelen”.
dul elõ, hogy férfibetegek penisüket túl kicsinek
A deperszonalizáció enyhébb eseteiben a be- tartják (normálméretek mellett), és emiatt súlyos
tegségtudat megtartott, élményeinek kóros voltá- kisebbségi érzéseik vannak. A Délkelet-Ázsiában
val maga a személy is tisztában van. Ezen enyhébb gyakori koro nevû betegségnek a vezetõ tünete
zavarok elsõsorban affektív kórképek talaján hasonló: a beteg úgy érzi, hogy penise összezsugo-
bontakoznak ki. Máskor önálló tünetcsoportot rodik és a hasüregbe felszívódik.
képeznek, amelyet a neurotikus formakörbe, A testi önkép sajátos zavara jellemzi az anore-
ezen belül a disszociációs zavarok közé sorolunk. xia nervosában szenvedõ lányokat. Még a csont-
Az önazonosság élményének zavara kábítószerek bõr sovány beteg is túl kövérnek tartja magát, és
hatása alatt is elõfordul, többnyire derealizációval többek között ezzel indokolja táplálkozástól való
együtt (hallucinogének, opiátok). Epilepsziás ro- tartózkodását.
hamokhoz is társulhat, elsõsorban a temporális le-
benyben elhelyezkedõ fókusz esetén.
Az énidentitás súlyosabb zavarai pszichotikus, Megismerési funkciók
elsõsorban szkizofréniás állapotokban fordulnak
elõ. A betegségtudat többnyire hiányzik, a beteg A megismerési folyamatokat tágabb értelem-
valóban megváltozottnak, esetleg más személy- ben fogjuk fel, mint korábban szokásos volt. Nem
nek tartja magát. Néha arról számol be, hogy ide- csupán az információk érzékszervi felvételét, el-
gen erõk mozgatják, mások „cselekedtetik”. Rit- sõdleges és másodlagos feldolgozását értjük meg-
kán fordul elõ, hogy a beteg úgy érzi, benne két ismerési funkciókon.
személy „lakik”. Ide soroljuk az ismeretek további átalakítását
Még ritkább tünet, hogy önmagát vagy énjé- is, amely a gondolkodás, az emlékezés, a fantázia,
nek valamely részét másban véli felfedezni funkcióihoz köthetõ. Éppen ezért ismeretfeldol-
(transitivismus). Ezeket a súlyos tüneteket gozási (infomation processing) vagy általában
Bleuler után összefoglalóan az én „hasadásának”, kognitív funkciókról beszélünk.
egoschizisnek nevezzük. Az énidentitás pszi- A tudat állapotának épsége, a tudati éberség
chotikus zavarai gyakran a tévely (Wahn) állapot- közel optimális szintje nélkülözhetetlen az infor-
tal együtt fordulnak elõ (lásd alább, A valóság át- mációk felvétele, szelekciója, feldolgozása és a vá-
élésének egészleges zavarainál). laszreakciók szervezése szempontjából. Ezért elõ-
A testi önazonosság izolált zavara is elõfordul. ször az észlelés globális zavarait, majd a tudat mû-
A beteg valamely testrészét idegenként élheti meg ködéséhez szorosan kapcsolódó, lényegében a tu-
vagy nem veszi tudomásul, esetleg tagadja, hogy datállapotot közvetlenül tükrözõ figyelem és az
az az õ testéhez tartozna. Elsõsorban pszichotikus orientáció pszichopatológiáját tárgyaljuk. Ezt kö-
szintû depressziókban fordul elõ, hogy a beteg va- vetõen taglaljuk az ismeretfelvétel és -feldolgozás
lamely testrészét, többnyire végtagját nemlétezõ- részletes zavarait.
nek jelenti ki (Cotard-szindróma, délire de
négation). Ilyen tünetek esetén mindig gondol- A valóság átélésének
nunk kell organikus károsodásra is. Testsémaza- egészleges zavarai
varok a szubdomináns parietális lebeny károsodá-
sa esetén is elõfordulnak (jobb-bal tévesztés, Egyes megbetegedésekben, különösen az en-
anosognosia stb.). dogén pszichózisok esetén megváltozhat a valóság
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 89
percepciójának minõsége egészében is. A külvilág sia). Néha a tárgyak egyirányú torzulást szenved-
és az én határa bizonytalanná válik, elmosódik. Az nek. Egy betegünk azt mondta, hogy minden
érzetek és a képzetek összeolvadnak, és a beteg tárgy vízszintesen elnyújtott vonalas alakot ölt.
belsõ élményeit is külsõ történésként élheti meg. Ezek a zavarok elsõsorban szkizofréniában for-
A belsõ élményeket pedig differenciálatlan, logi- dulnak elõ.
kus és következtetõ (diszkurzív) gondolkodást A valóság érzékelésének globális megváltozása
nélkülözõ, analógiás-szimbolikus gondolkodás nyilvánul meg az idõélmény zavarában is.
vezérli. A beteg szubjektuma válik a „világ” értel- Az idõ átélésének zavara számos organikus
mezésének referenciapontjává. E változásokat pszichiátriai betegség tünete. Az idõvel való kap-
globálisan protopátiás alakváltásnak ne- csolat teljes megszakadása jellemzi a Korszakov-
vezzük. szindrómában szenvedõ beteget, aki a megjegyzõ
A valóság érzékelésének sajátos, globális meg- emlékezés teljes hiánya következtében csupán a
változottsága (az énélmény gyakori zavarával pillanatban él. Az idõélmény zavara jelenik meg a
együtt) jellemzi a tévely (Wahn) állapotát. Álta- különféle amnéziákban is, amelyekrõl ott esik
lában szorongó alaphangulat (tévelyhangulat, ré- majd szó. Sajátos – elsõsorban temporális epilep-
vület, Wahnstimmung) mellett a beteg a valóságot sziában észlelhetõ – idõélmény zavar a „déjà vu”,
a fent jellemzett énközpontú értelmezésben éli át. amely néha egészségeseknél is elõfordul: egy-egy
Egy-egy konkrét esemény, mint kulcsélmény konkrét helyzetre vonatkozóan hirtelen az az ér-
könnyen téveszmék kiidulópontjává válik pszi- zésünk támad, hogy „ez már megtörtént velem
chogén indíttatású kórképekben. Tévelyállapot egyszer”. Ellentéte a „jamais vu” élmény. Bizto-
leggyakrabban paranoid típusú szkizofréniák be- san ismert helyzet, személy teljesen idegennek tû-
vezetõ tüneteként észlelhetõ. nik.
Enyhébb esetben a betegek maguk is átélik e Az idõélmény zavara jelentkezik néha szkizof-
változásokat és beszámolnak róla, tehát még mû- rén betegeknél: úgy érzik, az idõ felgyorsult,
ködik a valóság reális érzékelése is. Súlyosabb mintha az eseményeket egy filmszalag gyorsabb
esetben azonban a kontroll már elvész, és a beteg pörgetésével játszanák le. Elõfordul az ellenkezõ-
a kóros észleléseit tartja valóságosnak. Derea- je is: minden lelassul.
lizációnak nevezzük azt az élményt, amikor a
beteg a világot furcsának, idegennek, megválto- Egy szkizofréniában szenvedõ fiatal lány elmondta,
zottnak éli át. Gyakori, hogy az emberek is „má- hogy amikor lakása emeleti ablakából kinézett az ut-
soknak” tûnnek. Nemegyszer úgy fejezi ki, hogy cára, észrevette, hogy a jármûvek szokatlanul gyorsan
haladnak. Az emberek pedig szaladni látszottak, ép-
minden ugyanaz, mégis más, vagy pedig úgy, hogy
pen úgy, mint amikor a filmet felgyorsítják.
a világ dolgai mintha eltávolodtak volna. A de-
realizáció, mint már említettük, gyakran deper- A személy és az idõ kapcsolatának sajátos za-
szonalizációs élményekkel jár együtt, vagyis az vara jelenik meg neurotikus állapotokban. Az
észlelés globális megváltozottsága az „önmagára egyén nem tud elszakadni a múltjától, azt lezárni
mint objektumra” is kiterjed. nem képes. Ugyanakkor jövõképe lezárt, lehetõ-
A valóság észlelésének általános zavara a vi- ségek nélküli, kialakulatlan, sablonos, szorongás-
szonylag ritkán jelentkezõ micropsia vagy sal telített. Ezért állíthatjuk, hogy a neurotikus
macropsia. A beteg a valóság tárgyait a szo- múltja nyitott marad, jövõje ellenben lezárt. Ép-
kottnál kisebbnek vagy ellenkezõleg, nagyobbnak pen fordítva, mint ahogy azt egy harmonikus sze-
látja. Még ritkább, hogy a tárgyak alakja eltorzul, mélyiségtõl elvárnánk.
megváltozik, vagy akár mértani formákat ölt Globális jelegû percepciós zavarok
(metamorphopsia). Elõfordul, hogy a beteg közé soroljuk a pszichoszenzoros szintézis zava-
a távolságok megnövekedését észleli (porrop- rait, amelyeket nagyrészt organikus megbetege-
90 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
a) aprosexiás
b) hypoprosexiás
c) hyperprosexiás
d) normál
e) hypertenax
5.3. ábra
Különféle figyelmi állapotok
92 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Fontos beosztásban dolgozó értelmiségi betegünk a tehát aktív folyamat, a valóság információkínála-
reggeli órákban egy, az utcán beszélgetõ párhoz oda- tának rendezése eleve létezõ struktúrák (beállító-
ment és hatalmas ökölcsapást mért a férfi arcába. A dások, elõzetes ismeretek, nyelvi struktúrák)
botrány a rendõrségen, majd a pszichiátrián folytató-
alapján (Mahoney szerint preontologikus struktú-
dott. Betegünk ugyanis közölte, hogy a bántalmazott
rákról beszélhetünk) történik. Ismerünk, mielõtt
személy XY, aki napok óta leskelõdik utána, és a bán-
megismernénk. Az empiristák jelmondatát akár
talmazás idõpontjában is róla beszélgettek és rajta ne-
vetgéltek. Betegünket a súlyos testi sértés (orrcsonttö- megfordíthatnánk (nihil est in sensu quod non
rés) következményei alól természetesen felmentették. fuerit in intellectu).
A megismerõ (kognitív) folyamatok során
Ismert személy fel nem ismerése elsõsorban az érzékszervek központi idegrendszeri vetületé-
organikus bántalmakra, demenciákra jellemzõ. ben keletkezõ elemi neurális folyamatok bonyo-
Nem szabad kórosnak tartanunk, ha idõsebb kor- lult, részleteiben nem teljesen ismert feldolgozá-
ban ismert személyek neve vagy más, ritkábban son mennek keresztül (information processing).
használt szavak és nevek felidézése idõnként nem Ennek során az ismeret tárgya elõbb a maga
sikerül. Az idõskorral együttjáró jelenségrõl van részletgazdag, valósághû mivoltában képezõdik le
szó. agyunkban. A további feldolgozás során a részlet-
gazdagság csökken, a lényegi vonások elvont, a
konkrét érzettõl független alakot öltenek (kép-
zet). A képzet minden konkrét vonatkozását elve-
Az ismeretfeldolgozás szítve fogalommá alakul. A fogalmak egy része a
valóság tárgyi elemeire vonatkozik (konkrét fo-
A címnek megfelelõ nemzetközi kifejezés: galmak), sõt, ritka esetben nyelvi alakjában az
information processing. eredetére utal, pl. az ún. hangutánzó szavaknál.
Megismerésünk alapja a tapasztalat. Az em- (A „nyávog” szó a macska hangjára emlékeztet.)
pirista filozófusok (Hobbes, Hume, Locke stb.) Az elvont fogalmak viszont a fogalmak közötti vi-
felfogása, miszerint a megismerés kizárólagos for- szonyokkal kapcsolatosak, semmiféle konkrét vo-
rása a tapasztalat (nihil est in intellectu quod non natkozásuk nincs. Az ismeretfeldolgozás folya-
fuerit in sensu) ma már árnyaltabb szemléletmód- mán tehát egyre elvontabb és általánosabb struk-
nak adja át a helyét. Kétségtelen, hogy ismeretünk túrák alakulnak ki. A fogalomalkotás során
forrása a tapasztalat, azonban azok a mentális agyunk szimbólumalkotó képessége mutatkozik
(kognitív) struktúrák, amelyek alapján tapasztala- meg. E szimbólumok még általánosabb és maga-
tainkat rendezzük, osztályozzuk, feldolgozzuk, sabb szintû struktúrában, a nyelv struktúrájában
nem csupán tapasztalatból származnak, hanem rendezõdnek, amelynek ugyancsak több rétege
részben eleve adottak. Mint már említettük, az van. Az elvontság legmagasabb szintjén szimboli-
alapvetõ struktúrák velünk születtek, nagyobb ré- kus nyelvet használunk (matematikai, költõi, me-
szük viszont a szocializáció során alakul ki, a nyelv taforikus nyelv).
és a beszéd elsajátítása során. A valóság konkrét Értelmi hanyatlással járó mentális betegségek
elemeire tehát az egyén a maga biológiai és szociá- esetén a folyamat fordított irányú. A demencia
lis elõtörténetének meghatározottságaival reagál. kezdeti szakaszaiban a beteg nem érti a metafori-
A megismerés tehát nem olyan módon jön lét- kus beszédet (pl. a közmondásoknak konkrét je-
re, hogy a külvilág mintegy „beírja” magát ideg- lentést tulajdonít, nem érti a költõi képet), majd
rendszerünkbe, amely tabula rasaként passzívan az elvont fogalmaknak is csak konkrét jelentést
befogadja a benyomásokat. Agyunk nem csupán tulajdonít (konkretizáció). Pl. arra a kérdésre:
„kimenetét”, hanem az információk „bemeneti” „Mi a szépség?” „ A virág szép”, vagy ehhez ha-
oldalát is szabályozza. A megismerési tevékenység sonló választ ad.
94 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Fiatal szkizofrén nõbetegünk arról panaszkodott, kontaktusba vonni. Szórakozott benyomást kelt,
hogy különféle férfiak távolból szexuálisan érintkez- elréved, magába mélyed. Máskor intenzíven figyel
nek vele. Esetenként az élmény a beteg számára kelle- a térnek valamely közömbös irányába, ahol semmi
mes is volt, többnyire azonban zavaró, kellemetlen.
látnivaló nincs. Könnyebb a hallucinációk meglé-
Elõbbieket „táv-pozitívnak”, utóbbiakat „táv-nega-
tére következtetni, ha a beteg „kommunikál” a
tívnak” nevezte. (Jellegzetes szó-újdonképzés,
hangokkal, mert ilyenkor magában beszél, félhan-
neologisma.) Mindezeken túlmenõen a beteg idõn-
ként búgó-berregõ hangokat észlelt az altestében, és gosan vagy akár hangosan is. Néha visszaválaszol a
ezeket ott „hallotta” (a hangokat bzzz-nek nevezte). hangoknak, nemegyszer indulatosan. Más esetben
Mindezen „színes” pszichopatológiai tünetek ellenére látszólag indok nélkül mosolyog vagy nevetgél.
viszonylag jó szociális készségekkel rendelkezett, és Nemritkán a beteg mindennapi tevékenységébe
nyelvtanári munkakörét tünetei ellenére el tudta látni. mintegy beleszövõdik a hangokkal való párbeszéd
vagy egyéb érzékcsalódásokkal való foglalatosko-
Az érzékcsalódásokat elsõdlegesen természe- dás. Exploráció közben pl. az adekvát válaszok
tesen maga a beteg észleli. Az esetek jelentõs ré- mellett a beteg egyszercsak félrefordítja a fejét és
szében élményeit valóságosnak tartja, és ezekrõl valami érthetetlent mormol maga elé.
beszámolni is hajlandó. Más esetben azonban bi-
zonyos, különösen a szkizofrénekre jellemzõ Paranoid hallucinációs tünetcsoportban szenvedõ lel-
„kettõs könyvelés” megmarad. A beteg érzi, sejti, kész betegünknél egy újabb pszichotikus epizód ala-
hogy élményei nem hétköznapiak. Ilyenkor elõ- kult ki. Egyik istentisztelet alatt, ima közben „menje-
tek a francba” és ehhez hasonló, részben trágár meg-
fordulhat, hogy érzékcsalódásait eltitkolja. Még
jegyzéseket tett, amelyeket a hangszóró felerõsített, a
inkább így van ez olyan betegeknél, akik élménye-
hívek érthetõ megbotránkozására.
ik kóros voltát csak közvetve, mások reakcióiból
érzékelik. A betegek egy idõ után „megtanulják”,
hogy a pszichiáter minek alapján ítéli állapotukat A képzetek és
kórosnak, vagy minek alapján dönt a kórházi fel- a fogalomalkotás zavarai
vétel mellett. Amennyiben nem kíván kórházba
kerülni, úgy érzékcsalódásait eltitkolja (disszi- A képzetek és fogalmak, mint említettük, ér-
mulálja). Különösen akkor, ha ezek téveszmék- zékletes, részletgazdag elemeket már nem tartal-
kel, paranoiditással társulnak. maznak. Egyes, különleges adottságú, mûvészi
Az érzékcsalódások szimulációja ritkán hajlamú egyének képzeteiket olyan részletgazda-
ugyan, de elõfordul. Hallucinációkat, azaz beteg- gon tudják felidézni, mintha a dolgot egyidejûleg a
séget színlelve egyesek büntetés alóli felmentésü- valóságban is észlelnék (eidetikus képesség).
ket remélik. Többszörösen hospitalizált, szemé- A fogalmak határai fejlett gondolkodás esetén
lyiségzavarban, szenvedélybetegségben, alkoho- többé-kevésbé egyértelmûek. Egészségesek köré-
lizmusban szenvedõk ugyancsak „kitanulhatják”, ben is találunk azonban olyanokat, akik a fogal-
milyen tünetek alapján számíthatnak intézeti fel- mak határait lazábban kezelik és az aktuális cél
vételre, hogy ezáltal aktuális életnehézségeik érdekében módosíthatják (homályos [unklar]
megoldódjanak (télen nincs hol aludni, nincs pén- gondolkodás). Fanatikusok, demagóg népszó-
zük élelemre stb.). nokok körében gyakrabban találkozhatunk ho-
A hallucinációk fennállásának közvetett tüne- mályos gondolkodással.
teire tehát fokozott figyelmet kell fordítanunk. A fogalmak és a képzetek a szellemi leépülés
Az érzékcsalódások többnyire indirekt magatartá- kezdetén veszítenek elvont jellegükbõl: ezt ne-
si megnyilvánulások alapján felismerhetõek vagy vezzük konkretizációnak. A beteg az elvont
legalábbis fennállásuk valószínûsíthetõ. Az érzék- fogalmaknak csak konkrét vetületét ismeri fel, a
csalódások a beteg figyelmét lekötik, nehezebb õt közmondások jelképes értelmét nem tudja meg-
98 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
fejteni. (Az „Addig jár a korsó a kútra, míg el nem Még súlyosabb állapotban beszéde szavak laza
törik” közmondást pl. így értelmezi: „a korsót el- halmazából álló mondattöredékekre esik szét
ejtik és összetörik”.) A konkretizáció jellemzõ (schizophasia).
ezenkívül a gyengeelméjûség enyhébb fokozataira
is (súlyosabb gyengeelméjûség esetén már a fogal-
mak hiányával kell számolnunk). Az elvont he- Az emlékezés és zavarai
lyett a konkrét értelmezés idült szkizofrénia ese-
tén is elõfordul. Az ismeretek feldolgozása azok tárolása nél-
A képzetek és fogalmak, valamint az emlék- kül nem volna lehetséges. A memóriának, az
nyomok eltorzulhatnak érzelmi hatások kö- információk rögzülésének neurofizilógiai és bio-
vetkeztében (katathym transzformáció). Enyhe kémiai mechanizmusait ismerjük.
változataiban ez a jelenség nem kóros. Ugyanazt
az élményt az emberek egészen eltérõ módon Agyunk egyes becslések szerint 108–1016 bit informá-
idézhetik fel. Ugyanannak az eseménynek eltérõ ciómennyiség tárolására képes. Az ismeretek rögzíté-
részleteit hangsúlyozhatják, beállítódásaik függ- sének folyamata idõben három szakaszra tagolható.
vényében. Gyermekkorban még mindennapos do-
log, hogy a vágyak és a valóság összemosódik, és a 1. Ultrarövid memóriának nevezzük az infor-
gyermek a fantázia világában kiszínezve idéz fel mációknak mintegy 0,25 másodpercig történõ
dolgokat. tárolását az érzékszervekben (pl. a gyorsan
Felnõttkorban, egyes személyiségzavarok ese- forgó korongon lévõ folt egy bizonyos sebes-
tén is fennmaradhat a gyermeknél még elfogadha- ség után körnek látszik, azaz akkor is „látjuk”
tó tulajdonság. Pseudologia phantasticának ne- a foltot, amikor az már nincs ott).
vezzük a kóros hazudozásnak ezt a formáját. Az 2. A rövid távú memória maximálisan mintegy
egyén a környezete felé benyomást akar kelteni, 15 másodpercig tart, kapacitása korlátozott,
színes történeteket ad elõ, amelyeket hosszú ideig mintegy 7±2 elemre terjed ki (pl. rövid ideig
el is hisznek, mígnem valamely mellékkörülmény fejben tudunk tartani egy hét jegyû telefon-
leleplezi a kóros meseszövõt. (Mûvészileg meg- számot).
formált képviselõje: Háry János.) Az ultrarövid és rövid távú memória a
Betegek téveszméik hatása alatt a múlt esemé- neuronok közötti átmeneti funkcionális,
nyeit átalakítva, torz, hamis módon idézhetik fel. visszacsatolásos (reverberációs) kapcsolato-
Paranoid betegek a múltat téveszméiknek megfe- kon alapul.
lelõen átértékelik. A képzetek és fogalmak zava- 3. A tartós memória alapja elsõsorban biokémi-
rait jelzi a confabulatio is, amikor a beteg a kér- ai, és az intracelluláris jelátvitel mechanizmu-
désekre ötletszerû válaszokat ad, amelyeknek a saihoz kapcsolódik.
valósághoz kevés köze van. A confabulatio enyhe
foka személyiségzavarok esetén fordul elõ, súlyos A jelfeldolgozás során az 1-3. mechanizmusok
mértéke a Korszakov-típusú zavar része, a felidé- között folyamatos szûrés és átalakulás valósul
zõ képesség súlyos organikus károsodása mellett meg.
szól (legtöbbször a corpus mamillare kétoldali ká- A memória bonyolult mechanizmusát funkci-
rosodása mutatható ki). onálisan megjegyzõ, megtartó és felidézõ emléke-
Súlyos szkizofréniás állapotban a beteg a fo- zetre osztjuk. Az emlékezet és a felejtés egymás-
galmakat teljesen önkényesen használhatja. Elõ- sal dinamikus viszonyban van. Neurofiziológiai
fordul, hogy új szavakat képez, amelyeknek saját, szempontból a felejtés aktív folyamat, az irrele-
„magán” jelentést tulajdonít, amelyet csak önma- váns információk gátlásában, továbbvitelének le-
ga (legfeljebb még orvosa) ismer (neologisma). blokkolásában nyilvánul meg. Grastyán szerint az
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 99
információ rögzülése úgy jön létre, hogy legátló- A felidézõ képesség lehet fokozott, csökkent
dik a „zaj”. Ez az aktív gátló tevékenység a hippo- vagy torzult. Az emlékek könnyebben bukkannak
kampusz mûködésével kapcsolatos. fel izgató típusú szerek hatása alatt, átmeneti jel-
leggel (hypermnesia). Érzelmileg hangsúlyos em-
léknyomok felidézése feltûnõen részletgazdag le-
AZ EMLÉKEZÉS MENNYISÉGI ZAVARAI het paranoid betegeknél. A féltékeny személy pl.
nem hiszi el, hogy társa nem emlékszik hónapok-
A gyakorlatban az emlékezési funkciók gyen- kal korábban történt dolgokra, hazugsággal vá-
gülésével vagy hiányával kell számolnunk (hypo- dolja. Olyan események miatt vonja kérdõre, ame-
mnesia, amnesia). A klinikus ritkán találkozik lyeket a szerencsétlen már rég elfelejtett. A félté-
hypermnesiával, az emlékezési funkciók egyes keny ugyanis pontosan emlékszik, hiszen társá-
részterületeken megmutatkozó fokozódásával nak minden percét számon tartja. Nyilvánvaló,
(pl. paranoid betegeknél). hogy érzelmi hatásokra a felidézõ képesség sze-
A rövid távú megjegyzõ emlékezés zavarát lektíven fokozódik. Ugyancsak fokozható a fel-
észleljük gyengeelméjûeknél. Ugyancsak gyengült idézõ képesség hipnózis segítségével.
a megjegyzõképesség idõskori szellemi hanyatlás-
ban, még inkább demenciák esetén, amelyeknek A felidézõ képesség sajátos zavara a kryptamnesia. Az
egészségeseknél is elõforduló emlékezeti csalódás ab-
bevezetõ tünete többnyire éppen a megjegyzõ em-
ban áll, hogy másoktól hallott ötleteket, megoldáso-
lékezés gyengülése.
kat, gondolatokat úgy idézünk fel, mintha a sajátunk
A megjegyzõ emlékezés speciális zavara a
lenne. Kryptamnesia lehet esetenként a mûvészi plági-
Korszakov-triász: a megjegyzõképesség hiánya, um alapja.
dezorientáció és kóros meseszövés (confabulatio,
amely az emlékezési hiányok kitöltését is célozza). Más esetekben, negatív érzelmi élmények ha-
Jellemzõ ezenkívül még: a betegségtudat teljes hi- tására a felidézõ képesség inkább megnehezül.
ánya. Lényegében mind a négy tünet az elsõbõl Kísérletileg is igazolták, hogy már a percepció
következik: az információrögzítés hiánya miatt szintjén bizonyos elhárítás mutatkozik érzelmileg
nincs idõ- és térélmény, amely feltétele pl. a be- negatív tartalmakkal szemben (perceptuális el-
tegségtudatnak. hárítás). Tachisztoszkóp segítségével kimutatha-
A fiziológiás öregedés velejárója a megjegyzõ- tó, hogy pl. a trágár szavak felismerési küszöbe
képesség gyengülése. Ugyanakkor a régi emlék- magasabb, mint a közömbös szavaké. A percep-
nyomok érintetlenek maradnak (presbiophre- tuális elhárításban látják sokan a freudi elfojtás
nia). Bizonyos pszichofarmakonok is gátolják a mechanizmusának fiziológiai bizonyítékát. Min-
megjegyzõképességet (pl. a benzodiazepinek, an- denki tapasztalhatja, hogy negatív élményeket
tikolinerg mellékhatású antidepresszív szerek „szívesen elfelejtünk”. Kóros állapotokban az ér-
vagy a kispotenciálú neuroleptikumok). A kábító- zelmi alapon létrejövõ felidézési zavar súlyos am-
szerek többsége, valamint az alkohol is gátolja az néziákat eredményezhet.
emléknyomok rögzülését. A disszociációs zavarok között tartjuk számon
A tartós emlékezet is károsodik az agy organi- a különféle funkcionális amnéziákat (globális,
kus bántalmai esetén. Diffúz atrófiák (pl. Alz- lokális vagy parciális).
heimer-kór) globális hypo-, ill. amnesiát okoznak. Az emlékezeti funkciók mindegyikét érintik a
A folyamat elõrehaladtával elõbb a friss, majd egy- globális amnéziák. Ezek egyrészt az agyat ért
re régebbi emléknyomok esnek ki (Ribot-féle sza- trauma, átmeneti vagy tartós vérkeringési zavar
bály). Az agy gócos károsodása (pl. multiinfark- vagy egyéb károsító behatás következményei.
tus-demenciák esetén) ún. lacunaris demenciát, Globális amnézia a disszociatív zavarok között is
szigetszerû emlékezetkieséseket okozhat. elõfordul. Megkülönböztetünk retrográd, kong-
100 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
rád és anterográd amnéziát. Amennyiben az emlé- mában a fogalmak közötti kapcsolódások törvénysze-
kezetkiesés a károsodás idejére terjed ki, kongrád rûségeit vizsgálta (az 1880-as évektõl). Az asszociációs
amnéziáról beszélünk. Ha a károsodás elõtti idõ- lélektan eredményei a kor jelentõs tudományos elmé-
leteire is termékenyítõleg hatottak. Nem véletlen,
re is kiterjed, retrográd, ha a késõbbi idõre is,
hogy Freud a hipnózis helyett a szabad asszociáció
anterográd amnéziának nevezzük. Az amnézia
módszerét alkalmazta új terápiás eljárásának kidolgo-
lehet lokalizált, amikor csak bizonyos típusú em-
zása során (pszichoanalízis). Jung olyan tesztet alko-
léknyomok esnek ki, vagy szisztémás, amikor az tott, amely a szabad asszociáción alapul és rejtett pszi-
amnézia mindenre kiterjed. chés komplexusok feltárására alkalmas. Az asszociá-
ció képezi alapját a Pavlov-féle feltételes kapcsolatok-
AZ EMLÉKEZÉS MINÕSÉGI ZAVARAI nak is (amely a tanulás egyik formája, a kondicionálás).
A század elsõ évtizedében kibontakozó tanuláselmélet
(behaviorizmus) alapgondolata is az asszociációval
Emlékezetünk nem videomagnó. Az emlék-
kapcsolatos: valamely akció és ennek eredményekép-
nyomokat szelektív módon rögzítjük és szelektív
pen létrejövõ jutalom (megerõsítés) kapcsolódik össze.
módon hívjuk elõ. A szelektivitás a beállítódások- (Ez a tanulás másik formájának, a megerõsítésen ala-
nak van alárendelve, ugyanúgy, mint a figyelem. A puló vagy instrumentális tanulásnak a mechanizmusa.)
mindennapi életben is tapasztaljuk, hogy ki-ki Tudattartalmak egybekapcsolódásának legfõbb bizto-
könnyebben megjegyzi azokat az ismereteket, sítéka az egyidejûség (homochronia). Ezenkívül más
amelyek érdeklõdésének, neveltetésének, iskolá- típusú kapcsolódások is szerepet játszanak a gondol-
zottságának stb. körébe tartoznak. Könnyebben kodás folyamatában. Funkcionális egyidejûségrõl ak-
visszaemlékszünk olyan élményekre, amelyek ér- kor beszélünk, ha valamely megszokott, rendszeresen
zelmileg is érintettek bennünket. visszatérõ aktivitás során ugyanazok a tartalmak kap-
Kóros esetben a memória szelektivitása az in- csolódnak össze. Pl. a „toll” szó a „ceruzát” vagy a
„papírt” hívja elõ. Máskor a kontraszt képezi az asszo-
formációk pontatlan, torz visszaidézését okozza.
ciáció alapját (fekete-fehér). Néha a hangzási vagy
A hibás felidézés esetenként olyan súlyos torzu-
egyéb formai hasonlóság a társítás alapja (piros-tilos).
lással jár, hogy a személy valótlan, meg nem tör- Utóbbi különösen gyakran fordul elõ mániás állapo-
tént dolgokat állít vagy megtörtént eseményeket tokban, néha szkizofréniában is (hangzási asszociáció).
tagad. A torzulás két összetevõje: a) eleve hibás Az egymáshoz tartalmilag közel álló tudatelemek fel-
rögzítés, b) emlékezeti torzulás. Utóbbit, mivel idézése esetenként nehezebb, az egyik elem feléledése
többnyire érzelmi hatások alatt következik be, a másikat gátolja. Ranschburg Pál, a kísérleti lélektan
katathym mnesticus transzformáció névvel je- hazai kezdeményezõje fedezte fel ezt a törvényszerû-
löljük. Különösen jellemzõ paranoid betegekre séget, amelyet róla Ranschburg-féle homogén gátlás-
(akik a múlt eseményeit téveszméik irányában nak nevezünk (pl. valamelyik osztálytársunk neve nem
torzítják) vagy pszichopátiás személyiségû egyé- jut eszünkbe, s bárhogy erõlködünk, egy másik osz-
tálytárs neve ugrik be helyette).
nekre (pl. pseudologia phantastica).
a valósággal mérjük össze és ezáltal hitelesít- geti (monoideismus). A meglassulás a teljes leál-
jük. Téves ítéletek (fallacia) esetén tévesek lásig fokozódhat és a stupor képét ölti. Ez egyúttal
lehetnek a kiinduló fogalmak, az indoklások, a teljes kommunikációs képtelenséggel jár (muta-
fogalmak közötti kapcsolások. cizmus). Depressziók esetén minden a hangulati
3. Az ítéletek összekapcsolásával új ítéleteket nyomottság mértéke szerint alakul. Szkizofréniá-
hozunk létre, ez a következtetés, amelyek so- ban a stupor a katatóniás tünetcsoport része, és a
rán új felismerésekre teszünk szert. pszichomotoros gátlási tünetek mellett a gondol-
kodás globális zavara is jelen van. A szkizofrén be-
A gondolkodási folyamat részelemei eltérõ teg sajátos gondolkodási zavara a zárlat, amikor
mértékben károsodhatnak a különféle kóros álla- hirtelen, motiválatlan elakadás lép fel a gondolat-
potokban. Többnyire a folyamatok globális zava- áramlásban (így a beszédben is). Epilepsziához
raival találkozunk. A kóros jelenségeket ezért társuló személyiségzavar esetén a gondolkodás
nem a részfunkciók szerint, hanem a gondolkodá- tempója általában lassúbb. Jellemzõ epilepsziá-
si folyamat egészébe ágyazva tárgyaljuk. sokra az egy-egy témánál való megtapadás (visz-
kózus gondolkodás). A gondolkodás eleve las-
súbb értelmi fogyatékosság esetén, és részét képe-
A GONDOLKODÁS ZAVARAI zi az intellektus globális károsodásának. A gon-
dolkodás meglassulását eredményezik az agy dif-
A GONDOLKODÁS ALAKI ZAVARAI fúz vagy gócos szervi elváltozásai is, az állapot sú-
lyosságának, ill. a gócok elhelyezkedésének függ-
Az alaki zavarok a gondolkodásnak mint fo- vényében. Különösen jellemzõ a meglassulás
lyamatnak, mint mûveletek sorozatának kóros el- Parkinson-tünetcsoport esetén, amelyben a meg-
téréseit jelentik. Mennyiségi és minõségi jellegû lassulás az összes motoros (hypo- vagy akinesis) és
zavarokat különítünk el. mentális (bradyphrenia) mûveletre kiterjed. Ha-
sonló következményekkel járnak belszervi,
anyagcsere- vagy endokrin betegségek, amelyek
MENNYISÉGI ZAVAROK az idegrendszer mûködésére is kihatással vannak
(pl. hypothyreosis).
Általánosságban lassulásról vagy gyorsulásról A gondolkodás lelassul (kezdeti élénkülést kö-
beszélhetünk. vetõen) az alkohol hatására is. A központi ideg-
A gondolkodási folyamat lassulása rendszerre ható szedatív-trankvilláns szerek (bar-
élettani körülmények között is elõfordul. Fáradt- biturátok, meprobamát, benzodiazepinek) na-
ság, monotónia, érdektelenség a képzettársítás és gyobb adagban vagy abúzusszerû használat mel-
a gondolkodás meglassulását eredményezi. lett ugyancsak a gondolkodás lelassulását eredmé-
Egyes személyiségzavarok, fõleg a szorongó nyezik. Az opiát típusú kábítószerek vagy a pót-
típus esetén a gondolkodás tempója eleve lassúbb. szerként használt szerves oldószerek is hasonló
Különösen jellemzõ ez a kényszeres személyiség- hatást váltanak ki. A kognitív folyamatok általá-
re. A kényszeres zavarok egyik altípusa a kény- nos gátlását okozzák az antikolinerg mellékhatás-
szeres lelassulás (zwanghafte Verlangsa- sal bíró kispotenciálú neuroleptikumok, valamint
mung). a tri- és tetraciklikus antidepresszív szerek is.
A gondolkodás meglassulásával járnak a de- A gondolkodás tempójának gyor-
pressziós állapotok. Súlyosabb formában a beteg sulása ugyancsak gyakori tünet. Hétköznapi
valamilyen tartalomnál megtapad, gondolkodása körülmények között is elõfordul, hogy kellemes,
mintegy „nem tud tovább lépni”. Ennek követ- emelkedett hangulatban, jó társaság közepette a
keztében ugyanazt a témát hangoztatja, ismétel- gondolatok könnyebben, szabadabban, gyorsab-
102 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Számos pszichiátriai betegségre jellemzõ, Fenti betegünk évtizedek óta alkoholizált. Az utóbbi
hogy egymással össze nem egyeztethetõ, sõt egy- években egyre súlyosbodó potenciazavarok léptek fel
mást kizáró gondolatok, magatartásmódok együtt nála. Tapasztalta ugyanakkor, hogy a házasélet a fele-
sége számára sem kielégítõ. Egy alkalommal megszólal
fordulnak elõ. Legsúlyosabb formában szkizofrén
a telefon és valaki beleszól: „halló, itt János beszél”.
betegeknél tapasztaljuk és „kettõs könyvelésnek”
Ekkor „világosság gyúlt” betegünk fejében, hogy fele-
nevezzük. A beteg egyrészt közölheti velünk,
sége szeretõje telefonált. Most már érthetõvé váltak
hogy földöntúli lények személyiségét „kilopták”, számára a házasélet kudarcai. Ettõl az élménytõl kez-
másrészt szabályosan és minden feltûnés nélkül dõdõen bontakozott ki az alkoholos kórképek között
útlevélkérelmet adhat be. ismert, többnyire féltékenységi téveszmékkel jellem-
A gondolkodás alaki zavarai közé soroljuk a zett kórkép.
kóros vonatkoztatásokat. Többnyire téveszmés
(paranoid) állapotok tünete, amikor a beteg egyes
semleges dolgoknak magára utaló jelentést tulaj- A GONDOLKODÁS TARTALMI ZAVARAI
donít, egymással kapcsolatban nem lévõ szemé-
lyek, események között összefüggést fedez fel Tartalmi zavaroknak nevezzük azokat a tar-
(amelyeknek úgyszintén saját maga számára van tós, állandó jellegû tudattartalmakat, amelyek a
jelentõsége). Röviden azt mondhatjuk, hogy jelen- beteg vagy környezete számára szenvedést okoz-
téssel nem bíró tényeknek jelentést tulajdonít. A nak és a magatartás zavarait eredményezik.
vonatkoztatások pszichés mechanizmusa a pro- A csoportosítás során az enyhébb, esetenként
jekció, vagyis a beteg a saját magában keletkezett „kóros” minõsítés nélküli zavaroktól a súlyosab-
felismerést önmagából kivetítve a külvilágba he- bak felé haladunk.
lyezi. A projekció önmagában még nem feltétlenül
kóros, elvétve bárkivel elõfordulhat, különösen
erõs érzelmi hatás alatt. ELFOGULTSÁG
Ha az egyetemi padban ülõ hallgató valamit súg a Az ember mindennapjait meghatározott cé-
szomszédja fülébe, s az elõadó tekintete éppen ráté- lok, vágyak, törekvések (egyszóval motivációk)
ved, hallgatónk bizonyára arra gondol, hogy az elõadó irányítják. Ezek közül egyeseknek kiemelt jelen-
a beszélgetés miatt néz arrafelé, jóllehet az esetleg ész- tõsége van az egyén élete szempontjából. Ilyenek
re sem vette a sugdolózást.
pl. a hivatással, a szülõi szereppel, a politikai vagy
Egy féltékenységi tébolyban szenvedõ férfibetegünk
világnézeti állásfoglalással kapcsolatos beállítódá-
reggel, munkába menet a kapu elõtt egy száraz faleve-
let pillantott meg a földön. Azonnal felismerte, hogy
sok. Sok esetben „megbocsátható”, ha ilyen vo-
felesége szeretõje üzent ezzel a levéllel, amely azt je- natkozásban az egyén túlértékel, egyes dolgok-
lenti „ma is jövök”. Betegünk ezt követõen lesállást nak, tényeknek, személyeknek reális súlyuknál
foglalt el, egész nap a kaput figyelte. A „szeretõ” a nagyobb szerepet tulajdonít. Ha egy orvos elmé-
munkanap végéig nem jelent meg. Betegünk ezt úgy lyülten foglalkozik valamely kórképpel, ezt a be-
értelmezte, hogy a szeretõ nyilván ügyesebb volt, õt tegséget gyakrabban fogja diagnosztizálni.
észrevette és még idõben visszavonult. A beállítódások (attitûdök) ítéleteinket meg-
hamisíthatják.
A kóros vonatkoztatások között kiemelt je- Kórosan túlértékelt eszmékrõl akkor beszé-
lentõsége van a kulcsélményeknek. Kezdõdõ tév- lünk, ha ezek az elfogultságok az egyén életvitelét
eszmés zavarok esetén a vonatkoztatási készenlét jelentõs mértékben, hátrányosan befolyásolják
valamely élményre vetül, amelyhez azután a to- vagy a környezetét nagyobb mértékben megter-
vábbi kóros vonatkoztatások szövõdnek. helik. Ide tartoznak pl. azok az esetek, amikor va-
laki egy fanatizáló vallási szekta tagjává válik.
104 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
KÉNYSZEREK Kényszergondolatok
A téveszmék tartalma híven tükrözi a személy dett a két másik lány is, akik úgyszintén a radioaktív
egyéni múltját, neveltetését. Magán viseli a szemé- hatásnak tulajdonítják betegségüket. A relatíve egész-
lyiség szocializációjának jegyeit. Iskolázott, mû- séges anya is szilárdan meg van ma már gyõzõdve arról,
hogy idegen erõk sugarazzák õket, mert így akarják
velt, differenciált személy téveszméi is ilyenek. A
tönkretenni a családot.
téveszmék ugyanakkor az adott kor kultúrájának
termékei. A pszichiátriai kórrajzok alapján egy
történelmi kor értékvilága tükrözõdik. A század-
forduló táján gyakoriak voltak a származási, gene- AZ ISMERETFELDOLGOZÁS MAGASABB
alógiás téveszmék (Pisztora). Ma ezek szinte tel- SZINTJEINEK ZAVARAI
jesen eltûntek. Találkoztunk viszont hatalmas va-
gyonnal, nemzetközi összeköttetésekkel kérkedõ Az információfeldolgozás során, mint már
„sikeres vállalkozóval”, aki meggondolatlan be- említettük, idegrendszerünk struktúrákat alkot.
fektetéseivel minden vagyonát elveszítette. Az elemi jeleket magasabb egységekbe fogja
Téveszmék a legkülönfélébb mentális beteg- össze. Ilyen a képzet- vagy a szimbólumalkotás
ségekben elõfordulnak. Mégis, egyes esetekben eredménye, a fogalom, valamint az ítélet, a követ-
maga a téveszmeképzõdés teszi a betegség lénye- keztetés. E struktúrák a nyelv segítségével köz-
gét. Ezek a téveszmés zavarok, korábbi nevükön vetlenül is megnyilvánulnak.
paranoid állapotok. Ez esetben primer tévesz- Agyunk struktúraalkotó tevékenysége azon-
mékrõl beszélünk. Más esetben a téveszmék ban nem ér véget a mondatoknál. A magasabb
mintegy a kórkép járulékaként jelennek meg, va- rendû, általánosabb mentális szerkezeteket atti-
lamely elsõdleges kórfolyamat talaján. Ezek a má- tûdöknek vagy beállítódásoknak nevezzük. A
sodlagos téveszmék. Ilyenek pl. a szkizofréniá- beállítódásokat úgy is felfoghatjuk, mint az infor-
hoz, az affektív betegségekhez társuló vagy a mációk bizonyos tartománya iránti figyelmi prefe-
szenvedélybetegségek talaján kibontakozó tév- renciát.
eszmés állapotok. Elõfordul, hogy az alapbeteg-
Az orvos figyelme éberebb a medicinával kapcsolatos
ség elmúltával a téveszmék vagy azok töredékei
hírek iránt. A gyermekét gondozó fiatal anya felkapja
megmaradnak, ilyenkor reziduális téveszmékrõl
a fejét, ha a televízió gyermekápolással kapcsolatos hí-
van szó.
reket közöl. A paranoid beteg „meghallja,” ha a rádió-
A beteggel való szoros érzelmi kapcsolat ese- ban neki szóló rejtett üzenet hangzik el.
tén megtörténhet, hogy a téveszméket a hozzátar-
tozó is átveszi. Ilyenkor indukált téveszmékrõl A hivatás, az élethelyzet bizonyos attitûdöket
beszélünk (általánosan elterjedt francia kifejezés- alakít ki. Vannak azonban általánosabb beállító-
sel folie à deux, à trois, à quatre, attól függõen, dások, amelyek a valóság egészéhez való viszonya-
hány személyre terjed ki a téveszmerendszer). inkat határozzák meg (így pl. a dolgok pozitív
vagy negatív vetülete iránti érzékenység). A de-
Folie à quatre ritka esetét észleltük a klinikán. Özvegy pressziós egyénre vagy a legtöbb neurotikusra pl.
anya mindhárom lánya szkizofréniában szenved. Az
a negatív preferencia jellemzõ.
elõször megbetegedett lány a földbõl kisugárzó radio-
A pozitív-negatív fogékonyságnál még általá-
aktív hatásokat észlelt magán, ennek tulajdonította
nosabb attitûd a „van” és a „kell” típusú kijelenté-
betegségét. Az anya hivatalos vizsgálatot kért. A szak-
vizsgálat a lakásban nem mutatott ki fokozott radioak- seknek az aránya (imperatívizmus). Patológiás
tivitást. A beteg ezt azzal magyarázta, hogy a szakvéle- állapotokban eltolódás következik be az utóbbiak
ményt meghamisították. Az anya is erre az álláspontra irányában. Az egyén tehát nem annyira a valóságra
helyezkedett. Ezért, önmagukat anyagilag lehetetlen reagál (van), hanem a valóság hiányára (kell). Beck
helyzetbe hozva, elköltöztek. A „radioaktivitás” azon- szellemes megfogalmazása: a „kellek” zsarnoksá-
ban az új helyen is jelentkezett. Közben megbetege- ga jól jellemzi ezt az állapotot.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 111
Az anya pl. nem azt mondja leckéjén dolgozó gyerme- A TÉVHIEDELMEK PIRAMISSTRUKTÚRÁJA
kének, „de jó, hogy már három példával kész vagy”,
hanem „két példát még meg kell csinálnod, az még Mint a beállítódások általában, a tévhiedelmek
hátravan”. is több réteget alkotnak. A piramis alakban elkép-
zelhetõ modell csúcsán a minden információtí-
Az attitûdök leírására általában szentencia- pusra érvényes attitûd helyezkedik el, amely lé-
szerû mondatokat alkotunk, amelyek természete- nyegében a van-kell típusú kijelentések arányával
sen nem konkrét kijelentések, hanem általános jellemezhetõ (imperatívizmus). A piramis alján
szabályokat fejeznek ki. Ilyen mondatokat konst- pedig a konkrét szituációhoz köthetõ balhitek je-
ruálunk akkor is, amikor a terápia során a beteg lennek meg. Mivel ez a struktúra legkönnyebben
egyéni attitûd-rendszerét tárjuk fel. (Pl. Mintha depressziós (és a neurotikus csoportba tartozó)
ön azt akarná kifejezni: „engem nem lehet szeret- betegeken tanulmányozható, depressziós kognitív
ni”.) struktúráról is beszélünk (DCS). A „piramis”
Az attitûdök hierarchikus rétegzõdést alkot- egyes síkjai a csúcsból kiindulva:
nak. Egyes beállítódások konkrét élethelyzetekre 1. Az imperatívizmus (angolul „shouldism”) an-
vonatkoznak, míg mások általánosabbak és a nak a mértéke, hogy az egyén figyelmi prefe-
konkrétabb attitûdök egy csoportja fölött helyez- renciája miként oszlik meg a valóság és a való-
kednek el (másodlagos és elsõdleges attitûdök). sághiány között. Mint egy vizsgálatban kimu-
Elsõdleges attitûd pl.: „Az emberek többsége be- tattam, pszichopatológiai állapotokban az
csületes”. Ehhez kapcsolódó másodlagos beállító- „imperatív index” szignifikáns módon maga-
dás: „A pénztárnál többnyire pontosan adnak sabb, mint a kontroll csoportban.
vissza (azaz felesleges ellenõrizni)”. 2. A negatív preferencia (negative bias) az él-
ménymód érzelmi színezetének megoszlását
tükrözi a pozitív-negatív tengelyen. Depresz-
DISZFUNKCIONÁLIS ATTITÛDÖK sziósoknál esetenként olyan mértékû negatív
eltoldás észlelhetõ, hogy joggal beszélünk
Diszfunkcionális attitûdnek (balhit, tévhiede- örömképtelenségrõl (anhedonia). Neuro-
lem) nevezzük a patológiás magatartást és lelki fiziológiai szempontból valószínûleg az
szenvedést okozó beállítódásokat, amelyek az in- Olds-féle jutalomközpontok (septum pelluci-
formációkat folyamatosan torzítva hamis való- dum környéke, mediális elõagyi köteg,
ság-érzékeléshez, következésképpen konfliktu- nucleus accumbens) alulvezéreltségérõl, ill. a
sokhoz és mentális betegségekhez vezethetnek. „bûntetõ központok” (centrális szürke állo-
Mivel az attitûdök merev struktúrák, rugalmatla- mány) túlérzékenységérõl van szó.
nok, diszfunkcionális sémáknak is nevezzük
õket. Pszichoterápiára várakozó betegek kijelentéseiben 1:2
arányban gyakoribb a negatív érzelmi megnyilvánulás,
Vizsgáljuk meg pl. a „Másokkal összehasonlítva ma- mint a pozitív. Eredményes kezelés után ez az arány
gam, alulmaradok” típusú attitûd mûködését. XY ezen megfordul: a pozitív élményekre utaló kijelentések
attitûd birtokában barátját hallgatja, aki lelkesen be- száma kétszeresen meghaladja a negatívakét.
szél valamely sikerérõl. XY erre megjegyzi: „mit hen-
cegsz!”. Érthetõ, hogy a barát megsértõdik, sõt a ba-
3. A DCS eggyel alacsonyabb szintjén helyezzük
rátság esetleg megszakad. A fenti attitûdbõl ugyanis az
el azokat az általános kategóriákat, amelyek-
alábbi konkrét balhitek fakadnak: „Ha valaki sikeres,
ben a depressziós információ-preferenciákat
azt jelenti, én nem vagyok az”, vagy: „ha valaki sikere-
irõl beszél, az hencegés”. összegyûjthetjük. Beck három ilyen kategóriát
állított fel, melyeket összefoglalóan kognitív
112 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.4. ábra
A depresszív kognitív struktúra piramismodellje
triádnak nevezett el. Ezek: a világ, az önmaga, 4. A kognitív tetrád kategóriarendszere alatt
a jövõ. A pszichoterápiás gyakorlat azt mutat- azok az alapvetõ beállítódások helyezkednek
ja, hogy e kategóriák között a nyelvi struktú- el, amelyeket Beck és munkatársai alap- vagy
rákban az „én és a másik” típusú kijelentések elsõdleges feltevéseknek (basic assumptions)
a leggyakoribbak. E kategória különválasztása nevezett. Ezek általános attitûdök, amelyek a
(az énnel kapcsolatos, ill. a világgal kapcsola- tetrád valamely elemével kapcsolatos de-
tos kategória terhére) tehát indokoltnak lát- pressziós sémákat foglalják egybe, és jellegze-
szik. Javasoltam ezért, hogy kognitív „tetrád” tes információtorzító mechanizmusokat hor-
alapján osztályozzuk a legáltalánosabb kate- doznak.
góriákat. 5. Az alapfeltevések másodlagos feltevéseket
foglalnak magukba (secondary assumptions).
Az 1-3. sík a léthez való alapvetõ viszonyulása- A másodlagos feltevések már nyelvi struktúrát
inkat tükrözi, ezért a piramis ontológiai vetü- öltenek, és jellegzetes mondattípusok formá-
letének is nevezzük. jában fogalmazhatjuk meg õket. E mondatok-
ban az információtorzítás még nyilvánvalóbb.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 113
b/1. „Engem nem lehet szeretni.” Az egyik ad c) Valósággal kapcsolatos attitûdök a tár-
legtöbb szenvedést okozó balhit, amely gyi világhoz, a társadalomhoz, az emberekhez
minden lehetséges szeretetkapcsolatot általánosságban megnyilvánuló viszonyokat
szétrombol. Nem véletlen, hogy a neuroti- határoznak meg. Célszerû a tárgyi világot és az
kus, depressziós egyének igen nagy hánya- „embereket általában” külön választani.
da egyedül éli le életét. Másodlagos felte-
vések: c/1. A tárgyi világ. A szorongó vagy depresszi-
¾ Csak akkor vagyok szeretetre méltó, ós számára fenyegetettséget jelent min-
ha mindenki szeret. den, alapjában véve minden rossz. Ez alól
¾ Hogy szeressenek, elõbb tennem kell csak ritkán adódik kivétel:
érte valamit. ¾ A világ csupa rossz, undorító dologgal
¾ Ha valaki azt állítja, hogy szeret, elõbb van tele.
be kell bizonyítania... ¾ Nem érdekel, mi történik a világban.
azt próbára kell tenni... ¾ Mi jó van abban, ha új dolgokat isme-
annak nem lehet hinni. rek meg?
¾ Ha valaki mint férfi (mint nõ) közele- ¾ Ritkán kellemes az idõjárás.
dik hozzám, az nem tiszta dolog. ¾ Az élet csupa hajsza, gürcölés.
¾ A szeretet sohasem õszinte. ¾ Az életnek nincs értelme.
b/2. Aki nincs velem, ellenem van. Ez a séma c/2. Az emberek általában. A szorongónak, a
különösen a hosztilis beállítottságú, bizal- neurotikusnak az emberekrõl alkotott ál-
matlan, mindenkiben gonoszt látó egyé- talános felfogása gyakran a mizantróp tipi-
nekre jellemzõ. kus képét jeleníti meg:
¾ Ha valaki nem ért velem egyet, sértve ¾ Az emberek csak érdekbõl ragaszkod-
érzem magam. nak egymáshoz.
¾ Az emberek sohasem õszinték. ¾ A férfiak a nõkben csak eszközt lát-
¾ Elvárhatom, hogy környezetemben nak.
szeressenek.
¾ Ha szívességet teszek valakinek, elvár- ad d) A jövõ. A neurotikus, a depressziós jövõ-
hatom, hogy hálával viszonozza. képe többnyire reménytelen. Mivel a jövõ
csakis negatív eseményeket tartalmaz, az em-
b/3. „Meg nem értés.” Ez a séma magával von- beri lehetõségek gazdag tárháza nem létezik
ja, hogy az egyén – félreértéstõl való félel- számára. Jövõje elõre rögzített, bejósolható
mében – mindent túlbeszél, túlmagyaráz, rossz. Hiába minden erõfeszítés ennek elkerü-
közlései túlzottan redundánsak. Gyakran lésére. Nem megvalósítja jövõjét, hanem az
ingerülten vádolja környezetét a megértés megtörténik vele. Igazában az idõvel való vi-
hiánya miatt: szony ontológiai zavaráról van szó.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 115
5.5. ábra
A jelfeldolgozás elemi mozzanatai
lõdés részének tekinti. Így összefüggést lát pl. a maj- pul Solomon és Corbit bifázisos elmélete: az érzelmi
mok fogvicsorító magatartása és a nevetés között. állapotok egyensúlyi helyzetbõl való kilengése kom-
William James és Carl Lange az emóciókat fiziológi- penzációs mechanizmusokat indít el, amelyek az
ai folyamatok következményének tartja. Azért félünk, egyensúly helyreállítását célozzák. A kompenzáció ne-
mert elmenekülünk a medve elõl, azért haragszunk, megyszer átmenetileg ellenkezõ tónusú kilengéssel jár
mert ökölbe szorul a kezünk stb. (James-Lange-féle együtt. Ezen elmélettel magyarázható a drogok hatása:
perifériás elmélet). pozitív eltolódás után negatív hullám. Az idõ függvé-
Cannon, majd Papez ismerte fel, hogy az érzelmek nyében a pozitív kilengés csökken, a negatív hullám
keletkezésében a központi idegrendszer játszik alap- fokozódik. Az eufória elérése helyett a következmé-
vetõ szerepet. Cannon szerint a talamusz, Papez sze- nyes negatív állapot elkerülésére irányuló törekvés ve-
rint a róla elnevezett struktúrák (Papez-féle kör, a ké- szi át a vezérszerepet és az egyén a szer rabjává válik.
sõbbi limbikus lebeny) mûködése a meghatározó.
A kognitív elméletek sokféle változata létezik.
Schachter és Singer (1963) kimutatta, hogy az adrena- Az érzelmek típusai,
linnal elõidézett izgalmi állapot érzelmi minõsége an- fenomenológiai leírása
nak függvénye, miként manipulálják a kísérlet vezetõi
a szituációt, a kontextust. Kisgyermekkorban lényegé- Az érzelmek energetikai komponensének fo-
ben az alap-érzelmi állapotokat észleljük, amelyek a kozódásával az állapotokat más-más kifejezéssel
fejlõdés során egyre differenciálódnak és a felnõtt em- illetjük. Egyes érzelmi minõségek a célrairá-
ber érzelmi gazdagságában bontakoznak ki (Bridges). nyultság mozzanatát is magukban foglalják. A
„vágy” valamely erõsebb érzelmet határoz meg és
egyben célra is utal. A szenvedély esetén még in-
Az érzelmek energetikai tenzívebb érzelemrõl van szó, amely egyértelmû
komponense célra irányul. A pszichiátriában különös jelentõsé-
ge van a sóvárgásnak (craving), amely a szenve-
Az érzelmek már a legelemibb tájékozódási rekciótól
délybeteg valamely szer iránti ellenállhatatlan vá-
kezdve a központi idegrendszeri aktiváció növekedé-
gyát fejezi ki és a fiziológiai úton elérhetõ intenzi-
sével járnak együtt. A limbikus lebeny és a cortex mel-
lett a háttérben tehát az aktiváció különbözõ szintjei- tást messze meghaladja.
vel találkozunk. Az érzelmek energetikai komponense Minél intenzívebb az érzelem, annál valószí-
adja az érzelmek intenzitását. Ilyen módon az aggo- nûbb, hogy cselekvésben is megnyilvánul (tett-
dalom-félelem-rettegés-pánik szavak egy adott típu- befordulás, passage à l’acte). Az indulat kifeje-
sú emóció intenzitásbeli különbségeit fejezik ki. zés ezt a tettbefordulást szemléletesen adja vissza.
Ugyanilyen sort állíthatunk fel az appetens gyökerû Indulaton (affectus) többnyire negatív színezetû
emóciókkal kapcsolatban is (érdeklõdés-vonzódás- érzelmet értünk.
szeretet- szerelem stb.). Hangulatnak nevezzük az érzelmi állapotok
Az érzelmek cselekvésre indítanak, motivációs jelle- tartósabb alap-színezetét. Amennyiben ezt az
gük van. Minél intenzívebb az érzelem, annál erõsebb
alaptónust a testi állapotra vonatkoztatjuk, közér-
a cselekvésre késztetés. Az érzelmek és a motivációk
zetrõl beszélünk. A hangulat függvényében is vál-
ezért széles területen átfedik egymást, az elkülönítés
nemegyszer inkább didaktikus jellegû. Ha a minõséget
tozik az ingerek pozitív-negatív tónusának meg-
hangsúlyozzuk, érzelemrõl, ha a cselekvésre készte- ítélése (2. döntési szint). Rossz hangulatban az
tést, motivációról beszélünk. Nem véletlen, hogy eseményeket negatívan éljük át.
mindkét kifejezés a latin moveo-movere igébõl szár-
mazik, amely annyit jelent: mozgatok. Az érzelmi reakció
Az érzelmi és a motivációs állapotok optimális szintjé-
összetevõi
rõl számos szabályozó mechanizmus gondoskodik. A
belsõ közérzetet meghatározó egyensúlyi állapotnak Az érzelmi reakció három összetevõre bont-
pozitív és negatív irányú eltérései lehetnek. Ezen ala- ható, amelyeket mennyiségi változóként (dimen-
122 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zió) foghatunk fel. Az egyes dimenziók bizonyos egy-egy képet jelenítenek meg, amely az adott ki-
fokig függetlenül változhatnak. Személyiségszer- fejezés érzelmi tartalmát valamely kontextusba
kezettõl is függ, hogy az érzelmi reakció elsõsor- helyezve adja vissza.
ban vegetatív, motoros vagy verbális szinten nyil- A kóros érzelmi állapotokat is e három össze-
vánul-e meg. tevõ mentén elemezhetjük.
MOTOROS (MAGATARTÁSI)
Didaktikai szempontból az érzelmi reakciók-
MEGNYILVÁNULÁSOK
nak intenzitásbeli (energetikai) és minõségi zava-
rait különítjük el. A két összetevõ azonban nem
Az érzelmi állapotok a magatartásban is tük-
független egymástól. Minél súlyosabbak az inten-
rözõdnek. Különösen érzékeny jelzõ a kommuni-
zitásbeli zavarok, annál inkább számolnunk kell
katív viselkedés, ezen belül a mimikai kifejezés.
minõségi torzulásokkal is. Mint említettük, az ér-
Az arckifejezés alapján 7-8 féle érzelmi állapotot
zelmek sokféleségének egyik alapja éppen az in-
tudunk elkülöníteni azonos kultúrán belül. Az
tenzitásbeli különbség (lásd pl. az aggodalomtól a
arckifejezés finomabb reakciómintáit ma intenzí-
pánikállapotig terjedõ érzelmek sorozatát).
ven kutatják. Egyes pszichiátriai betegségekben
Az érzelmek három összetevõje közötti vi-
jellegzetes eltéréseket észlelhetünk. Így például a
szonylagos függetlenség kóros állapotokban na-
depressziós állapot jellegzetes mimikai megnyil-
gyobb mértéket ölt (disszociáció). A szubjek-
vánulások alapján könnyen felismerhetõ az esetek
tív-verbális és a szomatikus-vegetatív összetevõ
jelentõs részében: lefelõ görbülõ szájzugok, mo-
viszonylagos függetlensége jellemzõ pl. szkizofré-
solytalan, merev arc, „depressziós omega”, eset-
niára. Elõfordul, hogy a beteg semmi szubjektív
leg Weraguth-féle redõk (lásd ott).
érzelmet nem árul el, ugyanakkor heves vegetatív
tünetei vannak. Hasonló állapot az alexithymia.
SZUBJEKTÍV-VERBÁLIS ÖSSZETEVÕ Az egyén nem képes arra, hogy érzelmi állapotait
verbálisan megfogalmazza, kifejezze, feldolgozza.
Az érzelmek módosítják belsõ állapotainkat, Ennek következtében azok „vegetatív síkon” je-
amelyeket a nyelvi kommunikáció segítségével lennek meg és pszichoszomatikus betegségeknek
ezernyi árnyalatban fejezhetünk ki. Az érzelmek képezik táptalaját.
igazában a nyelvi megfogalmazás által nyerik el Különös jelentõsége van a pszichopatológiá-
sokféleségüket. E megfogalmazásokban a szub- ban a szubjektív és a magatartási dimenzió kap-
jektív összetevõ mellett mindig megjelenik a kon- csolatának. A pszichiáternek bizonyos valószínû-
textus is. A költõi képek, hasonlatok, metafórák séggel meg kell ítélnie, hogy betegének kóros ér-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 123
zelmi állapota milyen mértékben vezethet kóros stb.). Más kultúrákban természetes, hogy az érzelmek
(esetenként veszélyeztetõ) magatartásra. A meg- a magatartásban és a kommunikációban azonnal meg-
ítélés során a szubjektumra vagyunk utalva, hi- jelennek (mediterrán, „latin”, afrikai népek), akiknél a
hangos érzelemnyilvánítás, a széles gesztusok, indula-
szen a beteg érzelmi állapotát a vizsgálat során
tos kifakadások, drámai megbékélések a mindennapi
leginkább az exploráció alapján ítélhetjük meg.
élet velejárói.
(Természetesen a közvetlen megfigyelés is segít-
ségünkre van. Az orvosi vizsgálat mesterséges szi-
tuációja azonban a spontán magatartás megfigye-
lésére kevéssé alkalmas). A szubjektív érzelmi ki- AZ ÉRZELMI ÁLLAPOTOK
jelentések alapján kell tehát következtetnünk a INTENZITÁSÁNAK KÓROS
természetes közegben várható magatartásra. A FOKOZÓDÁSA
tettbefordulás (passage à l’acte) lehetõségét te-
hát mindig mérlegelnünk kell. Egyes esetekben az Az érzelmi reakció a második döntési szinten
érzelmi állapot azonnal akcióba fordul (pl. hisz- jelenik meg, ahol már a minõsítés mozzanata is
trionikus személyiségvonások esetén). Máskor az bekapcsolódik (lásd 5.5. ábra). Az intenzitás foko-
érzelem hosszú ideig a szubjektumban marad zódásának ezért negatív és pozitív irányát külö-
(pang), esetleg vegetatív tünetek árulkodnak róla. níthetjük el.
Az érzelmi feszültség azután váratlanul kirobban-
hat. Ha a „robbanás” az emóció forrásával átlát-
ható összefüggésben jelenik meg, explozív reak- KÓROS NEGATÍV TÓNUSÚ ÁLLAPOTOK
cióról beszélünk. Az érzelmi kisülés inadekvát szi-
tuációban való fellépése az acting out. Elõbbi eset A negatív minõsítés, mint korábban említet-
áll fenn akkor, ha tartós házassági konfliktushely- tük, vagy menekülési tendenciát hív elõ (a szoron-
zetben az egyén egyszercsak társára támad és gás alapstruktúrája), vagy az organizmust a kiváltó
mérlegelés nélkül, a körülményeket figyelmen kí- ingerforrás leküzdésére indítja (az agresszió alap-
vül hagyva neki súlyos ártalmat okoz. Az explozív struktúrája).
reakció, amely tehát kóros indulat hatására jön
létre, nemegyszer igazságügyi elmeorvosi vizsgá- A SZORONGÁS
lat tárgyát képezi. Az acting out típusú reakcióra
példa az a szülõ, aki tartós munkahelyi feszültség A szorongás a pszichiátria egyik alapvetõ
hatása alatt otthon gyermekét náspángolja el. problémája. Sõt, az orvostudomány majd minden
A tettbe fordulás mérlegelése során a szemé- ága nap mint nap kénytelen a szorongással szem-
lyiség egészét kell figyelembe vennünk. Olyanok, benézni. Különösen az általános orvos, a belgyó-
akiknél az önkontroll egyébként is hiányos, érzel- gyász, a gyermekorvos találkozik gyakran szoron-
meiket azonnal, könnyen tettekre váltják. gásos kórképekkel, amelyek valamilyen testi be-
A tettbe fordulás zavarainak másik végpontján tegség látszatát öltik. Ehhez képest az orvosok
azok a személyek állnak, akik belsõ érzelmi álla- kevéssé ismerik, sõt gyakran félreismerik a szo-
potaikat nem képesek kifejezésre juttatni. A túl- rongás tüneteit. Ezért könyvünk e fejezete a szo-
zott magatartásbeli visszafogottság, gátoltság el- rongás problémáját részletesebben tárgyalja.
sõsorban szorongó és depressziós egyénekre jel- A szorongás kérdése messze túllépi az orvos-
lemzõ. tudomány vagy akár a pszichológia kereteit. Mivel
Az érzelmeken való „uralkodni tudás” bizonyos fokig
általános, össz-szervezeti reakcióról van szó,
kulturálisan is meghatározott. Egyes társadalmakban amely veszélyesnek minõsített helyzetben lép fel,
kifejezett érték a belsõ állapotok eltakarása, a mindig a szorongásban az ember mint olyan válik kérdõ-
azonos érzelmi állapot megjelenítése („keep smiling” jelessé. Érthetõ, hogy a kérdés a filozófusokat is
124 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
foglalkoztatja. E helyütt csupán Kirkegaard nevét mû, tekintéllyel bíró vagy kevésbé. Egyszerû fóbi-
említjük. ák esetén a valóság egyes szimbolikusan félelmet
keltõ tárgyai alkotják a struktúrát. Pánikbetegség
A szorongás magatartásbeli megnyilvánulá- esetén az idõ struktrálódik rohamokra és roham-
sai általában. A szorongás strukturálódása mentes idõszakokra. (Jelesül a diagnózisnak is ez
az idõstruktúra az alapja.) Poszttraumás stressz
A szorongó egyén a környezetében lezajló ese- zavar esetén a struktúrát a trauma alkotja: az
ményeket negatívan torzítja, ezért veszélyeztetve egyéni élet kettéválik, trauma elõtti és trauma
érzi magát. Magatartása ennek megfelelõen meg- utáni állapotra. Kényszeres zavarok esetén a sze-
változik. E változásokat egészséges egyéneknél is mély saját irracionális struktúrát alkot, a valóság
észlelhetjük. A szorongás önmagában nem kóros, egyes elemeit kitüntetett helyzetbe hozza (tiszta-
sõt, a szorongásra való képtelenséget kell vala- ság, kontroll, vallás). Tehát valamely kognitív
mely személyiségzavar vagy pszichiátriai betegség rendszer képez struktúrát. Kényszercselekvések
tünetének tekintenünk. A szorongásos reakció- esetén az egyén struktúrateremtõ rituálékat fej-
minták nagy egyéni változatosságot mutatnak. leszt ki. E legsúlyosabb neurózisformában a való-
Mégis, minél súlyosabb az aktuális szorongásos ál- ságtól való eltávolodás a legkifejezettebb: az elõb-
lapot, annál egyöntetûbbek a tünetek. Valószínû, bieknél a struktúraalkotó mozzanat a külsõ való-
hogy a pszichoszomatikus betegségekben is az ság valamely eleme. A kényszercselekvéseknél a
egyéni reakcióminták játszanak szerepet. Az a rituálék nagyrészt belülrõl fakadnak.
szervrendszer, amely veszélyjelzések esetén leg- A tárgytalan szorongás tartósan elviselhetet-
korábban lép reakcióba, sérülékenyebb. len. A „nem tudom, mitõl félek” állapota több
Nincs éles átmenet a fiziológiás és a kóros szo- szenvedéssel jár, mint a tudott, akár súlyos
rongás között. Az elkülönítésben az állapot sú- „rossz”. A szorongó összesûríti szenvedéseit, tár-
lyossága, tartóssága, a kiváltó események és a be- gyakra, helyzetekre, eseményekre, személyekre,
következõ reakció közötti meg nem felelés játszik imaginárius képekre vetíti azokat. Ilyen módon –
elsõsorban szerepet. Végsõ minõsítési kritérium bár hatalmas áldozatok árán – szorongása jobban
szubjektív: a szenvedõ egyén. „kézben tartható”.
A szorongást a „lelki szenvedés” kifejezéssel A szorongásos kórképekben tehát egy sort ál-
is helyettesíthetjük. A szorongásos állapotok és a líthatunk fel a tárgytalan szorongástól a kényszer-
neurózis hagyományos fogalma nagyrészt átfedik cselekvésig a struktúraképzõdés elõrehaladó fo-
egymást. Az új osztályozási rendszerek kategóriái kozatai szerint (5.2. táblázat).
közötti átmeneti formák sokasága miatt a „neuro-
tikus” kifejezés, gyûjtõfogalomként és jelzõként A szorongás mint szubjektív élmény
újra elõfordul.
A szorongásnak „természetrajza van”. Az idõ A szorongás a szubjektum átmeneti vagy tar-
függvényében alakul, változik megjelenési formá- tós zavara, amelyben az egyénnek önmagához va-
ja. A hagyományos pszichopatológia nyelvén meg- ló viszonya tárul fel. Az esetek nagy részében ez a
fogalmazva a szorongás „tárgyat keres magának”. viszony negatív jellegû, vagyis az énreleváns infor-
A generalizált szorongásos zavar a struktúra- mációk negatív értékmozzanatot vesznek fel. Ezt
képzõdés primitív fázisában van. Az agorafóbiás az állapotot, ha tartósan fennáll, negatív önkép-
zavarok esetén a struktúraképzõ elem a tér vagy nek nevezzük.
ennek meghatározott szerkezete (nyitottsága, A szorongó számára kisebb-nagyobb mérték-
zártsága, magassága stb.). Szociális fóbiák esetén a ben megváltozik a külvilág is. Súlyos esetben, mint
struktúraalkotó elem a Másik, egy vagy sok, is- már utaltunk rá, az állapot akár deperszo-
mert vagy ismeretlen, azonos vagy ellenkezõ ne- nalizációs vagy derealizációs élményekig fokozód-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 125
hat. A valóság tárgyai helyett a rájuk vetített szub- Úgyszólván alig van olyan pszichiátriai beteg-
jektív érzések jelennek meg a tudatban, mint a va- ség, amelyben a szorongás mint tünet ne játszana
lóság perceptuma. Az egyén nem tudja szétválasz- kisebb-nagyobb szerepet. A szorongás teljes hiá-
tani azt, ami a dolgokban rejlik, attól, amit beléjük nya, mint már utaltam rá, pszichózis vagy szemé-
vetít. Súlyos pszichotikus állapotokban protopá- lyiségzavar tünete lehet. Sõt, a testi betegségek
tiás alakváltásról beszélünk. A pátiás létmód tehát nagy részében is számolnunk kell a szorongással,
a valóság és az egyén viszonyának átrendezõdését amely nem egy esetben a szomatikus állapotot is
eredményezi. Így lesz a szélfútta bokorból rejtõz- jelentõsen befolyásolja. Az idült szorongás általá-
ködõ ellenség, így minõsül a társ véleménykülönb- nos betegségre hajlamosító faktorként fogható
sége ellenséges indulatnak. fel, amelynek fennállása esetén a meglévõ testi be-
A szorongó egyén többnyire külsõ okokat jelöl tegségek kimenetele általában kedvezõtlenebb, a
meg, amelyek miatt fél, aggódik, nyugtalan. Nyil- rehabilitáció esélyei rosszabbak.
vánvaló azonban, hogy a probléma a személyen A szorongásnak, mint minden emocionális re-
belül rejlik, és a valóság (benne önmaga) sajátos akciónak, vegetatív-fiziológiai, viselkedéses-
átélésének következménye. motoros és kognitív-verbális összetevõi vannak.
Az arc elpirulása többnyire kezdetben észlel- dik, arca kipirul, ugyanakkor kézfején tág vénákat
hetõ, és a helyzet stresszhatásának csökkenésével nem észlelünk.
párhuzamosan megszûnik. Más dolog, ha az ex- A végtagok hûvössége, nyirkossága nem
ploráció során konfliktusos tartalmak felbukka- annyira az aktuális szorongás függvénye (szemben
nása esetén az arcpír újra jelentkezik, mintegy el- az arcpírral), hanem alkati szorongásos hajlamé
árulva az adott téma érzelmi töltését. (trait anxiety). Ilyen egyéneknél interjúhelyzetben
Az arcpír többnyire a betegben is tudatosul, több és erõteljesebb szorongásos jelet várhatunk.
nemegyszer ennek percepciója a szorongást to- A szorongó beteg bõre heves dermatográfiás
vább fokozza. Ez a circulus vitiosus az erythro- reakciót ad. A vizsgálat szerves része legyen a
phobiában különösen fontos szerepet játszik. Az dermografizmus kiváltása. Célszerû, ha mindig
elpirulás könnyen észrevehetõ halványabb bõrû, ugyanazzal az eszközzel, pl. reflexkalapács nyelé-
szõke, kevésbé pigmentált egyéneken. vel váltjuk ki a testi vizsgálat kezdetén. A reakció
A bõr egyéb területeinek kipirulása bizonyos idõbeli lefolyását, intenzitását így közben megfi-
fokig eltérõ módon jelentkezik. A nyak, a mellkas gyelhetjük. Legalkalmasabb kiváltási hely a mell-
elülsõ-felsõ részén a bõrpír lassabban alakul ki és kas elülsõ része vagy a felkarokon a deltoideusok
csak hosszú idõ után oldódik. Sok esetben egy fölötti bõrterület. A dermográfiás reakció a
órás interjú alatt végig fennáll. A beteg többnyire Lewis-féle fokozatokkal jellemezhetõ. Neuroti-
nem tudatosítja olyan mértékben, mint az arcpírt. kusoknál gyakran dermographismus albus képét
Erythrophobiás tüneteket sem okoz, már csak ölti. Súlyosabb esetben dermographismus elevatus
azért sem, mert az a néhány beteg, akiben a nyak is megjelenik.
és a mellkas bõrének kipirulása tudatosul, magas A nyálkahártyák reakciói. Szorongás
nyakú ruhát hord. A nyakpír gyakrabban észlelhe- esetén megváltozik a nyálkahártyák nedvtermelé-
tõ nõbetegeken. Az arcpír jelentõsége nagyobb, se. A nyál mennyiségileg csökken, minõségileg
mivel az arcnak a kommunikációban kiemelt sze- viszkózusabbá és lúgosabbá válik. Ennek egyik
repe van. következménye a száj kiszáradása. A szájszáraz-
Az arc, nyak, fejbõr vaszkularizációjának (és a ság mértéke, idõbeli lefolyása a szorongás egyik
verejtékmirigyek mûködésének) gyors megválto- legjobb mutatója.
zása gyakran viszketés érzését kelti. A beteg öntu- A szájszárazságot általában a beteg is észre-
datlanul is vakargatja magát. Nyilvánosság elõtt veszi, de nem mindig. Többnyire a gyógyszereket
szereplõ egyéneknél is gyakran megfigyelhetjük okolja miatta, még akkor is, ha a szájszárazság
ezt a tünetet. Már enyhe feszültség is az orr, hom- nyilvánvalóan csak az adott helyzetben mutatko-
lok stb. vakargatásával jár együtt. zik, gyógyszert pedig folyamatosan szed. A gyógy-
Az arc és a nyakbõr kipirulása, valamint az iz- szer okozta szájszárazság neurotikusoknál
zadás a betegben melegség érzését kelti. Nemegy- könnyen elkülöníthetõ a száj szorongás okozta ki-
szer megjegyzéseket is tesz: „de meleg van itt”! száradásától, utóbbi ugyanis erõsen szituációfüg-
Mások legyezgetik magukat, tapadó ruhájukat gõ. Természetesen a gyógyszer mennyiségét és
meglazítják stb. Különösen feltûnõ ez akkor, ha minõségét is figyelembe kell venni. Különösen
valójában nincs is meleg. erõs szájszárazság észlehetõ amfetamin típusú
A neurotikus egyén végtagjai, akrális testré- szerek hatása alatt.
szei közismerten hûvösek. Ne mulasszuk el meg- A szájszárazság a depresszió egyik jellegzetes
tapintani a kezeket. Már az üdvözlõ kézfogás so- vegetatív tünete. Idõbeli dinamikájából (például
rán is tájékozódhatunk. Hideg, nyirkos kezek, estefelé enyhül annak ellenére, hogy a beteg a
lagymatag, erõtlen kézfogás (a beteg csak az ujjait gyógyszert folyamatosan szedi stb.) azonban több-
nyújtja) szorongás jele lehet. Ez különösen akkor nyire elkülöníthetõ a gyógyszer hatásától. Stressz-
feltûnõ, ha közben melegségérzésrõl panaszko- helyzetben a szájszárazság szinte a beszédképte-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 127
A gyors pillamozgásoknak két típusát észleljük. Egyik szemzugát dörzsöli, mintha viszketne (itt gyûlik
esetben sorozatos, gyors pillacsapások jelennek meg, meg a könny).
teljes szemlezárásig terjedõ kitéréssel. Ezek a soroza- A tekintetváltás gyakoriságát, idõtartamát
tok pár másodpercig tartanak és szoros kapcsolatban
pontos „elõírások” szabályozzák, amelyek a szi-
vannak az interjú emocionális színezetével, felhívják a
tuáció és a személyek közötti viszony függvényei
figyelmünket arra, hogy a beteg számára fontos dolog-
(gaze behaviour). Szorongó egyén magatartása et-
ról van szó. A másik típus nagyon jellegzetes és feltû-
nõ: a szemhéj kb. kétharmadáig lecsukódik (a bul- tõl az elvárható magatartástól eltér, többnyire ne-
busok esetleg felfelé fordulnak, a Bell-jelenségnek gatív irányban. Kerüli a tekintetkontaktust, vagy
megfelelõen), és ebben a helyzetben a szemhéjak igen ha felveszi, rövidebb ideig tartja. Különösen jel-
gyors, apró rezgõmozgást végeznek, amelyek a teljes legzetes a szorongók pillanatos tekintetkontaktu-
szemzárásig nem jutnak el. A bulbusok nagyrészt ta- sa: „elkapja a tekintetét”. Ritkán fordul elõ, hogy
karva maradnak. Ez a rezgõmozgás is rövid ideig tart a szorongó – mintegy a segítségkérés jeleként –
és sorozatokban jelenik meg. Elsõsorban hisztrionikus hosszasan mered az orvos szemébe. Hisztériás tí-
típusú személyeknél észlelhetõ, és demonstratív tü- pusú egyéneknél a bizalmaskodó magatartás jele
netként értékelhetjük (lásd: „forgatja a szemét”, is lehet.
„szemforgató”). Ritkán az is elõfordul, hogy a szem-
A szorongás légzéstünetei. A légvétel
héjak állandó jelleggel félig-kétharmadig zárva van-
szaporasága a szorongás egyik fontos élettani jele.
nak. Volt betegem, aki exploráció közben alig nyitotta
ki a szemét.
Még egy fejszámolási feladat is megváltoztatja a
légzésgörbe jellegét. A vizsgálati helyzet is lehetõ-
A szapora pillacsapások a fokozott könnyelvá- séget ad számos, a légzéssel kapcsolatos megfi-
lasztás kivédését, ill. elrejtését is célozhatják. A gyelésre. A légzés megváltozása a beteg számára
könnyelválasztás mértéke szintén kapcsolatban többnyire nem tudatos.
van az emocionális állapottal. A szorongó beteg A légzésfrekvencia nagymérvû fokozódását
szeme gyakran könnyes. Ennek mértéke a foko- látjuk pánikrohamok esetén, amely sok esetben
zott csillogástól a könnybelábadáson át a sírásig hiperventilációs tetánia kialakulására vezet. Fi-
terjed. Interjúhelyzetben elsõsorban a finomabb gyelemmel kell kísérnünk a légzés mélységének
változások értékesek. A szemek könnyessége a változásait is, valamint a légvétel harmonikus vol-
tartósabb érzelmi tónusváltozásokat tükrözi. Míg tának, a beszéd levegõgazdálkodásának zavarait.
a pillarezgés egyes szavaknak, kifejezéseknek az Leggyakoribb az interjúhelyzetben jelentkezõ
emocionális töltését is jelezheti, a könnyelválasz- mély légvétel és sóhajtás. A szorongás szubjektív
tás mértéke inkább az interjúban feltárulkozó ér- légszomjjal jár, ezt a beteg mély légvétellel,
zelmi élményekrõl, konfliktusokról árulkodik. „átlégzéssel” kompenzálja (régen ezt asthma
Elõbbit a beteg nem veszi észre, utóbbit többnyire nervosumnak nevezték). A sóhajtás is elég jól kö-
maga is regisztrálja és különbözõ védekezõ-elhá- veti az emocionális történéseket, fokozott érzelmi
rító manõvereket vesz igénybe a könnyezés palás- állapotban nemegyszer a beszéd folyamatosságát
tolására. Szemét akár tartósabban is csukva tartja. is megtöri. Ilyenkor a beteg mondat közben szo-
A könnybelábadás maga is gyors pillamozgásokat katlan szünetet tart, levegõt vesz, sóhajt, súlyos
válthat ki, ezek hosszabb sorozatok, mint a fent esetben a mondatokban gondolati egységek, sõt
említettek. (A pillacsapás szívóhatást vált ki: a fö- szavak is kettétörnek légvétel vagy sóhajtás miatt.
lös mennyiségû könnyet a ductus nasolacrima- A sóhajnak szorongáscsökkentõ hatása is van.
lisok „elszívják”.) Más esetben a beteg a szemét A feszes légzésritmus megtörése, a levegõ erõtel-
dörzsöli, különösen, ha szemüvege is van. Szoron- jes kifúvása szubjektíve megkönnyebbülés, ella-
gók e tevékenység mögé rejthetik szemük könny- zulás érzését kelti. Ezt különféle szuggesztív ke-
belábadását. Elõfordul, hogy a beteg fejét elfor- zelésekben, autogén tréning esetén tudatosan is
dítja, szemét eltakarja, enyhe esetben a belsõ felhasználjuk. Hiperventilációs tetánia vagy pá-
130 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
nikroham esetén is elsõ teendõnk a mély, nyugodt mizálódik. Mind fizikai, mind emocionális
légvételre való szuggesztív felszólítás. mozgásainak amplitúdója csökken. Kerüli a
A szívritmus zavarai. Szorongás esetén széles mozdulatokat, ülve is mereven tartja
három típusú szívválaszt írnak le: frekvencianö- magát, a kényelmes fotelnek is csak a szélére
vekedés, -csökkenés vagy bifázisos válasz (növe- ül le óvatosan, merev derékkal. Mozdulatai
kedés, majd csökkenés). A kutatók többségének gyakran kimértek, óvatosak. Félve nyújt ke-
véleménye szerint a pulzusszám jó mutatója az zet, csak ujjait használja, kézfogása lagyma-
emocionális állapotnak. A szorongás a szisztolés tag. Ha köhögnie kell; halkan krákog elõbb, és
vérnyomással és a pulzussal szorosabb korrelációt csak akkor erõsíti a köhögést, ha a kiáramló
mutat, mint az összes egyéb élettani paraméterrel. levegõ sebessége nem elég a nyálka felszakítá-
A pszichiátriai vizsgálat során a pulzust rutin- sához. Emocionális stressz állapotában a kör-
szerûen ellenõrizzük, azonban ez többnyire nem nyezeti ingerekre adott lehetséges válaszok
az interjú kezdetén történik. Közben a pulzus száma beszûkül. Szorongó betegeinknél ez
visszatérhet nyugalmi értékére. A szívritmust néha sztereotíp magatartás formájában jut ki-
exploráció közben is folyamatosan figyelhetjük a fejezésre.
következõ módon: úgy helyezkedjünk el, hogy a A sztereotipizáltság különösen a verbális vi-
beteg és közöttünk ne legyen asztal. (Ez egyéb- selkedésben mutatkozik meg. A szorongó
ként sem célszerû pszichiátriai vizsgálat alkalmá- egyén egyes fordulatokat, sajátos szófûzése-
val.) A beteg többnyire keresztbevetett lábakkal ket, egyénieskedõ, modorosnak látszó kifeje-
ül. Az átvetett láb az arteria poplitea lüktetését át- zéseket használ. A sztereotípiák – ha nem is
veszi, amely szemmel is jól követhetõ. Így a beteg túl gyakran – ugyanígy észlelhetõek az egyes
pulzusát folyamatosan figyelemmel kísérhetjük. mozgásokban vagy a mimikai megnyilvánulá-
Ha erre nincs mód, esetleg a carotisok lüktetése sokban.
figyelhetõ meg, nyitott ruhájú betegnél. A pulzus- 2. A viselkedési megnyilvánulások másik cso-
szám a beteg aktuális feszültségi szintjérõl ad fel- portját azok a manõverek képezik, amelyek a
világosítást. Ne mulasszuk el a pulzus légzési arit- szorongás enyhítését célozzák. Ezek általá-
miájának megfigyelését sem. Értéke ugyanaz, nosságban valamely mozgási, mimikai vagy
mint a hónaljizzadásé, vagyis a vegetatív beidegzés emocionális plusztünetek, szemben az elõbbi,
labilitása és a szorongásos készség jelzõje. Nem inkább negatív jellegû változásokkal. A szo-
annyira az aktuális állapot, mint a hajlam kifejezõ- rongás lényege szerint mozgásgátlás (Gray).
je. Következésképpen a mozgás bármely formája
enyhíti a szorongást. Ezért a szorongó beteg
A szorongás magatartásbeli megnyil- gyakrabban mozog. Ha teheti, fel-alá járkál,
vánulásai a vizsgálat során hogy kínlódását csökkentse. Egyik betegünk
így fejezte ki magát: „amikor ez a különös ér-
A mozgásos viselkedés. A beteg maga- zés elfog, járkálnom kell, és akkor kissé meg-
tartása szorongás esetén megváltozik. A változás nyugszom”. Ha járkálásra nincs mód, ülve vé-
két összetevõ eredménye. gez különbözõ mozgásokat. Kezével, ujjaival
1. A szorongás általában a viselkedésrepertoár dobol, lábát sztereotip módon rázza, túlzot-
beszûkülésével jár együtt. Különösen érvényes tan, modorosan igyekszik „lezser” lenni, a
ez az emocionális magtartásra. A szorongó széken állandóan változtatja helyzetét, egy-
egyén visszafogottabb, gátolt benyomást kelt. máson átvetett lábait gyakran cseréli stb. Ebbe
Egyéni, sajátos megnyilvánulásai gátlódnak a szorongáselhárító mozgáscsoportba tartozik
elõször. Igyekszik konvencionálisan viselked- a dohányzás is, amely a maga rituáléjával nyu-
ni. Minél inkább szorong, annál inkább unifor- godt, kellemes környezethez kondicionálódik,
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 131
lemhiánynak tûnik, a mimika és a pantomimika beteg „úgy marad”, akkor is nevet, amikor a be-
merevsége pedig a pszichomotorium primer zava- széd tartalma ezt már nem indokolja. Nyilvánvaló,
rának. hogy ilyenkor a nevetés propriocepciójára van
Figyelnünk kell a szorongó beteg szóhaszná- szükség. Emocionális jellegû plusztünetként érté-
latára is. Az átlagosnál sokkal gyakrabban él olyan kelhetjük egyes betegek fokozott beszédkészteté-
fordulatokkal, melyek félelemre, megijedésre, ré- sét. A közlés, a másik emberrel való kommunika-
mületre, ártalmakra, a veszélyekre, nehézségekre tív kapcsolat szorongáscsökkentõ hatású. A be-
utalnak. A beszéd ilyen szempontból való megfi- szélgetés fonalát a szorongó kézben tarthatja, el-
gyelése önmagában is elég lehet a szorongás diag- kerülve azt a bizonytalanságot, amely az elõre ki
nózisához. nem számítható kérdésekbõl adódik. A nevetés, a
fokozott beszédkésztetés szociális visszajelzés út-
2. Plusztünetek. Minden olyan viselkedés, amely ján is csökkenti a szorongást, nem csupán pro-
pozitív érzelmi állapotra utal, a szorongással priocepció által. Mosolyra mosoly a válasz, a köz-
inkompatibilis. Ilyen állapotnak megfelelõ vi- lésre többnyire érdeklõdés. Az érzelmi odafordu-
selkedési mozzanatok propriocepciója tehát lás, érdeklõdés szociális megerõsítõ, jutalom,
szorongást csökkentõ hatású. A plusztünetek mely a szorongással szemben antagonisztikusan
az általános érzelmi gátoltságon keresztül hat.
mintegy a felszínre törnek, és mivel érzelmileg Verbális plusztünet az a jelenség, amikor a be-
visszafogott egyénrõl van szó, sokszor gro- teg beszédében elõforduló pozitív emocionális ki-
teszk, bizarr, inadekvát jellegük van. Emiatt fejezések maximális fokban jelennek meg. „Ez a
ugyancsak gyakran képezik téves értelmezés gyógyszer csodálatos volt... az orvos elragadó...
alapját. nagyszerû hetem volt... ahogy magával, beszélek,
máris megnyugodtam...”. A pozitív élmények ver-
Amennyiben a szorongónak sikerül mosolyt bális fokozása azok szorongáscsökkentõ hatását
erõltetnie magára, ha sikerül valami megjegyzésen fokozza. Különösen feltûnik ez akkor, amikor a
egy jót kacagnia, jelentõsen megkönnyebbülhet. beszéd egyébként a szorongásra jellemzõ fordula-
Ha talál valakit, akivel beszélhet – bármit is –, fe- tokkal van tele. A beteg mind a pozitív, mind a ne-
szültsége ugyancsak oldódik. Ha panaszait gatív élményeket csak extrém kifejezésekkel tud-
verbalizálhatja, sõt esetleg karikírozza, szorongá- ja visszaadni. A kognitív pszichológia ezt a sajátsá-
sa tovább enyhül. A kognitív folyamat pedig got a logikai hibák között tartja számon (maxima-
visszahat a fiziológiaira. lizálás, minimalizálás).
Viszonylag gyakori, amikor a pantomimiká-
jában gátolt beteg félszeg, nem harmonikus, eset- A kóros szorongás szubjektív
len gesztikulációt erõltet magára. Szinte úgy tû- struktúrája. Mint már utaltam rá, a kóros szo-
nik, mintha rosszul színészkedne vagy mintha rongás esetén megváltozik a személy ön-élménye,
minden részmozdulatát tudatosan kigondolná. A és másként éli át a külvilágot is. Súlyos esetben
mozdulat sima automatizmusa hiányzik. Még gya- (deperszonalizáció és derealizáció esetén) ez
koribb, amikor a rezzenéstelen, merev arcon áttör azonnal feltûnik. A legtöbb esetben azonban fino-
egy kényszeredett mosoly. Ez a mosoly néha in- mabb változásokról van szó, amelyek látszólag
kább vigyor, mert az ajkak széthúzódnak ugyan, nem haladják meg a „normalitás” kereteit. Mégis,
de a szájzugok, amelyek normálisan felfelé ível- e változások következtében a személy örömre va-
nek, itt vízszintesek maradnak (vagy esetleg lefelé ló képessége elvész, kisebb-nagyobb mértékben
görbülnek), a mosolynak vagy nevetésnek kény- szenvedést él át. Szenvedése kivetül környezetére
szeredett jelleget kölcsönözve. Nemegyszer azt is. Nem csupán önmaga, de környezete számára is
látjuk, hogy a nevetés elég jól sikerül, azonban a állandó problémát jelent.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 133
A szorongó állapot szubjektív súlyossága, a 1%-os hiány köti le a figyelmét és sokkal jobban
szenvedés mértéke elsõsorban az élménymód za- zavarja, mint amennyire örülni tud az eredmény-
varának függvénye. Általában a negatív élmény- nek. A neurotikusok gyakori „kell” típusú megfo-
mód jellemzõ. A külvilági ingerek, események, galmazásai arra is utalnak, hogy minden tevé-
személyek negatív értékelést nyernek. Ugyancsak kenységük valamely külsõ irracionális törvény ha-
negatív szûrõn megy át minden, az énnel kapcso- tása alatt áll, nem pedig bensõbõl fakadó készte-
latos visszajelzés vagy belsõ ön-élmény is. Ezt ne- tésnek engedelmeskedik.
vezzük negatív önképnek, amely a szenvedés leg- Az idõhöz való viszony – a fentiekbõl levezet-
fõbb forrása. hetõen – ugyancsak sajátos. A szorongó létezésére
Mivel az új események valószínûsége negatív, az jellemzõ, hogy a múlt nem zárul le, a jövõ ellen-
az egyén érthetõen ódzkodik az újszerû dolgoktól. ben eleve lezárt (szemben az emberre általában
A jövõben várható események vészjóslóak. A szo- jellemzõvel). Nem tud elszakadni a múlttól, jövõ-
rongó egyén általában pesszimista, örülni nem ké- képe ugyanakkor eleve elrendelt fenyegetettsé-
pes, az örömteli eseményeket észre sem veszi vagy gek kivetülése („vizsgám úgysem fog sikerülni”
gyanakodva fogadja. Mintha figyelmét csak a ne- „állapotom egyre rosszabb”, „úgysem élek soká-
gatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legyenek ig”). Így azt is mondhatjuk, hogy a szorongó idõ-
azok a külvilágból vagy a saját személyébõl fakadó nyila – legalábbis átmenetileg – megfordul, és a
jelzések. jövõbõl a múltba tart.
A szorongás idült formáiban a létezéshez való A kóros szorongás állapotában a szomorúság,
sajátos viszony nyilvánul meg. A szorongók in- örömtelenség, boldogtalanság jellemzi az egyént.
kább a valóság hiánymozzanataira nyitottak, arra Gyakran bizalmatlan, féltékeny, sértõdékeny, ha-
reagálnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A ragos. Mivel embertársainak megnyilvánulásait is
neurotikus léte a „még nincs” és a „már nincs” hajlamos negatívan felfogni, gyakran megtáma-
közé szorult (szorongó) „nem nincsként” jelle- dottnak érzi magát és „ellentámadásba” megy át.
mezhetõ. Ez a sajátosság a szorongók verbális ma- A szorongó ember agresszív viselkedése is hibás
gatartásában is tükrözõdik: a „van” típusú állítá- információfeldolgozás eredménye. Akkor támad,
sok helyett gyakrabban használnak „kell” típusú ha fenyegetve érzi magát.
állításokat. Ezt a jelenséget imperatívizmusnak A szorongó létmód lényegét az információfel-
nevezzük. dolgozás sajátos stílusa jelenti. Erre nem csupán a
negatív torzulás vagy az imperatívizmus jellemzõ.
5.3. táblázat. Szorongók és normál kont- Szorongó, tágabb értelemben neurotikus állapo-
roll csoport imperatív indexértékei tokban is jellemzõ a sémák szerinti ismeretfeldol-
(Tringer, 1992) gozás, amelyet elõször depressziók esetén írtak le.
Betegek Kontrollszemé- E sémákat úgy kell felfognunk, mint szelektív fi-
lyek gyelmi preferenciákat, amelyek az információkat
Szám 10 10 egyéni struktúrává alakítják. Ilyen pl. a gyakran
X 20,41 10,10 észlelhetõ séma: „Engem nem lehet szeretni”.
Egy ilyen séma birtokában a „Szívesen dolgozom
s 11,29 4,18
veled” megjegyzés „gyanús”, mert nem illik a sé-
F 7,30
mába. A séma és a környezeti jelzés ellentmondá-
d 2,84
sa a Festinger-féle kognitív disszonanciát eredmé-
p< 0,002 nyezi, amely feszültséget vált ki, és a disszonancia
feloldására késztet. Példánkban a következõ gon-
Az imperatívizmus általánosan jellemzõ a szo- dolatokat fogalmazhatja meg az illetõ: „Persze,
rongó létmódra. Ha a siker csak 99%-os, akkor az mert mindent megcsinálok, amit kérsz...” (Ez a
134 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.6. ábra
A szorongás két típusának lefolyása
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 135
a testi tüneteket fokozza: pozitív visszacsatolásos tás (state-trait anxiety, ill. aggression). Elõbbi
kör alakul ki. A pánikroham kialakulásában a esetben az agresszív magatartás a helyzetbõl ve-
locus coeruleusból kiinduló felszálló noradrenerg zethetõ le. Ilyen esemény bárkivel elõfordulhat és
pályák játszanak elsõdleges szerepet (5.6. ábra). nem feltétlenül minõsül kórosnak. Másik esetben
személyhez kötött tulajdonságról van szó. Vagyis
Raptus melancholicus. A szorongás az egyén túl gyakran, indokolatlanul reagál ag-
különlegesen súlyos, ma már szerencsére ritkán resszíven. Ilyen esetben agresszitivásról beszé-
látható formája a raptus melancholicus. Elsõsor- lünk. A klinikust elsõsorban az utóbbi érdekli,
ban súlyos depressziós betegeknél fordul elõ. Az amikor az egyén a hétköznapi helyzetek sokféle-
elviselhetetlen szorongás váratlanul céltalan, ag- ségében gyakran agresszív megnyilvánulásokat
resszív, rombolással, tombolással együttjáró cse- produkál.
lekvésekre vezet. Nemegyszer ön- és közveszé- Az agresszivitás magyarázatára különféle el-
lyesnek minõsíthetõ, öngyilkosság vagy akár gyil- méleteket dolgoztak ki.
kosság kockázatával járó rohamok lépnek fel. A biológiai jellegû elméletek részben az agy
károsodásai során szerzett megfigyelésekre tá-
maszkodnak. Az agy diffúz bántalmai esetén nem
AZ AGRESSZIÓ ritka az agresszivitás fokozódása. A limbikus le-
beny, az amygdalák, a hipotalamusz lokális sérü-
Amennyiben az információfeldolgozás 3. dön- lése különösen gyakran jár együtt az agresszív
tési szintjén nem menekülõ reakció lép fel, a tá- megnyilvánulások fokozódásával. A szerotonerg
madó viselkedés valamely formája jelenik meg. ingerátvitel és az agresszivitás között kapcsolatot
Embernél ez az alapmechanizmus a szocializáció mutattak ki. Alacsony szintû HIAA-ürítés foko-
eredményeképpen elsõsorban a kommunikáció- zott agresszivitással jár együtt.
ban mutatkozik meg. Súlyosabb esetben számol- A pszichológiai elképzelések a frusztrációs
nunk kell az agresszió viselkedéses formáival is. helyzet által kiváltott agresszív magatartást vagy
Az agresszív viselkedés és a szorongás között te- ösztönkésztetésekre (pszichoanalízis), vagy tanu-
hát szoros kapcsolat van. Mindkét esetben a (valós lási folyamatokra (behaviorizmus) vezetik vissza.
vagy vélt) veszély észlelése az elsõdleges. A szituá- A frusztráció a motivált cselekvések útjában álló
ció értékelése dönti el, hogy melyik magatartás akadály, amelynek megoldása (kikerülés vagy el-
valósul meg (menekülés vagy támadás). hárítás) az érintett ösztönök vagy tanult viselke-
Gyermekkorban a félelem és a támadó viselke- désminták függvénye.
dés még nem különül el élesen. Az idõk folyamán A szociológiai elméletek szerint az agresszivi-
a kétféle magatartás differenciálódik. Az „ag- tás az egyéni szocializáció során alakul ki. Nagy-
resszív” megnyilvánulások elsõ változata akadály- részt a szocializációra vezethetõk vissza az ag-
elhárító jellegû: a gyermek a céljai útjában álló resszív megnyilvánulással jellemezhetõ devian-
akadályokat elhárítani, leküzdeni igyekszik. Az cia-formák, mint az alkoholizmus, kábítószer-él-
akadályleküzdõ magatartáshoz késõbb a harag ér- vezet, antiszociális személyiségzavarok.
zése társul. Tekintettel arra, hogy az agresszív magatartás
Az agresszió fogalmához a harag érzésén túl kóros formái gyakran mások ártalmára vannak, a
az ártó szándék is hozzátartozik. A szándék a tá- pszichiáter nemritkán kap olyan kérdést, hogy
madó magatartást minõsíti, és csak ebben az eset- mennyiben felelõs az egyén az agresszív megnyil-
ben beszélhetünk valójában agresszióról. vánulásaiért. Az igazságügyi elmeorvostan
Az agresszió fogalmához is hozzátartozik a (forenzikus pszichiátria) egyik fontos területe
szorongásnál már tárgyalt megkülönböztetés: sze- az agresszív cselekmények motívumainak feltárá-
mélyhez kötött és szituációhoz kötött agresszivi- sa és elemzése.
136 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
telen ingerekre is heves érzelmi reakció a válasz inadekvát, a betegség súlyosságához mérten indo-
(kóros ingerlékenység). A fokozott igénybevehe- kolatlan hangulattal (pl. sclerosis multiplex, fron-
tõség sajátos formája a kóros befolyásolhatóság. tális daganat). A pozitív hangulat (szemben a má-
A személy kiszolgáltatottjává válik a legkülönfé- niás hangulattal) azonban nem jár az aktivitás fo-
lébb érzelmi hatásoknak. Enyhe változataiban kozódásával, sem a gondolkodási folyamatok fel-
olyan személyekkel találkozunk, akik mindig az gyorsulásával. Éppen ezért üres derûrõl beszé-
aktuális környezet elvárásainak megfelelõen igye- lünk (moria).
keznek nyilatkozni, mindig annak helyeselnek, A hangulati szint fokozódását számos kábító-
akivel éppen beszélnek. szer és pótszer is kiválthatja. E mesterségesen elõ-
Elsõsorban paranoid betegekre jellemzõ az idézett eufória és hipertímia átmeneti, a szer ha-
affektus augmentáció: egy csekély érzelmi reak- tásának megszûntével a hangulat és a közérzet
ció kiváltása után a beteg egyre hevesebb megnyil- gyakran negatív tónusba megy át. Emiatt az egyén
vánulásokra ragadtatja magát, mintegy belelovall- újra a szerhez folyamodik. A hozzászokás során a
ja magát a heves indulati állapotba. szer kiváltotta eufóriás állapot egyre rövidebb ide-
ig tart, a negatív visszacsapás egyre hosszabb.
POZITÍV TÓNUSÚ KÓROS ÉRZELMI Ugyanolyan mértékû eufória kiváltásához több-
ÁLLAPOTOK nyire a szer adagjának növelésére van szükség
(tolerancia).
Bizonyos megbetegedések esetén vagy drogok
hatása alatt a hangulati szint emelkedik. Enyhe
mániás állapotban (hipománia) a beteg jókedvû, AZ ÉRZELMI REAKCIÓ INTENZITÁSÁNAK
éntudata kibõvül, az eseményeket többségében CSÖKKENÉSE
pozitívan éli át (még a kedvezõtleneket is). A han-
gulati emelkedettséggel (hipertímia) párhuza- Minél súlyosabb az érzelmi reakció intenzitá-
mosan az aktivitás is fokozódik. Súlyosabb eset- sának csökkenése, a minõsítõ funkció annál ke-
ben már feszültség, ingerlékenység uralkodik el, a vésbé jön szóba (pozitív vagy negatív). Ezért az in-
beteg aktivitása a céltalan kapkodás, összevissza- tenzitáscsökkenéssel járó zavarokat nem választ-
ság képét mutatja. Nemritkán agresszív megnyil- juk ketté pozitív és negatív tónus szerint. Súlyos
vánulásokba megy át, különösen, ha akadályozni állapotban már a jelfeldolgozás elsõ döntési szint-
próbálják (furor maniacus). Más esetben elra- jén (jel vagy zaj) zavarok vannak, ami klinikailag a
gadtatásszerû állapot következik be (extázis). A figyelem mûködésének hiányosságaiban tükrözõ-
hangulat emelkedettsége egy bizonyos szintig a dik.
közérzet pozitív irányú változását is eredményezi Az érzelmi igénybevehetõség csökkenése, az
(eufória). A hangulat kóros emelkedettsége rit- apathia vagy közöny enyhe és súlyos foka között
kábban epilepsziás betegeknél is elõfordul. A ro- számos átmeneti forma észlelhetõ. Enyhe esetben
hamot bevezetõ aura tünete lehet. A beteg jó köz- a beteg érdeklõdése beszûkül, korábbi életére jel-
érzettõl duzzadóan nyújtózkodik (euthymo- lemzõ dolgok nem érdeklik többé. Súlyos esetben
praxia). A hangulat pozitív irányú változása még legszemélyesebb dolgai iránt is közönyössé
disszociációs állapotokban (pl. álterhesség, pseu- válik. Egészen súlyos esetben még biológiai szük-
docyesis) is elõfordul. Egyes téveszmék a hangulat ségleteit (étkezés, tisztálkodás, ürítéssel kapcsola-
pozitív irányú eltolódásával járnak együtt (eroto- tos higiéné) is elhanyagolja.
mániás, religiosus doxasmák). Érzelmi közöny jellemzõ a gyengeelméjûségre
A hangulat kóros emelkedettsége az agy szervi is, ahol az érzelmi reakciókészség az általános
bántalmai esetén is elõfordul. Elsõsorban a fron- szellemi retardáció része. Az érzelmi megnyilvá-
tális lebeny gócos károsodásai esetén találkozunk nulások fejletlensége jellemzi a gyermekkori
138 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
autizmust és ennek késõi formáit is. Organikus gulatot üres, megalapozatlan derû jellemezheti,
eredetû pszichiátriai kórképekben az érzelmi el- amely többek között a jellegzetes, sztereotip,
szürkülés majdnem mindig jelen van, különösen, kocsmai szintû, lapos humorizálásában nyilvánul
ha a kórfolyamat a frontális lebenyt vagy a lim- meg (ludismus, Witzelsucht).
bikus rendszert érinti.
Az érzelmi megnyilvánulások elapadása jel-
lemzi a szkizofrén kórképeket, amikor is elsivá- Az érzelmi reakciók
rosodásról beszélünk. Az érzelmek elszíntelene- minõségi zavarai
dése különösen az ún. negatív tünetes szkizofréni-
ákra jellemzõ. Beszélünk érzelmi kiürülésrõl is, A személyiség fejlõdése során fokozatosan
utalva arra, hogy a betegség elõtt valami megvolt, differenciálódnak az emocionális megnyilvánulá-
ami elveszett (a személyiség egyedi színeit adó ér- sok is. A fejlõdést globálisan károsító behatások az
zelmi megnyilvánulások). érzelmek fejletlenségét eredményezhetik, akár
Az érzelmi reakciók (és egyúttal a motivációk) még fejlett intellektus esetén is. Infantilizmusnak
teljes hiánya jellemzi a stupor állapotát, amely nevezzük az életkornak nem megfelelõ, a gyer-
mind szkizofréniában, mind depressziós kórké- mekkor valamely idõszakára jellemzõ megnyilvá-
pekben elõfordul. Drogok hatására is kialakulhat. nulásokat. Amennyiben valamely pszichiátriai ál-
Depressziós és szorongásos állapotokban is csök- lapot miatt a felnõtt magatartása korábbi, gyer-
ken az érzelmi megnyilvánulások intenzitása. A fi- mekkorra jellemzõ elemeket vesz fel, regresszió-
gyelmes vizsgáló számára azonban nyilvánvaló, ról beszélünk. Ganser-tünetcsoportnak nevezzük
hogy itt nem az érzelmek hiányáról van szó, ha- a többnyire vizsgálati fogságban észlelhetõ, elbu-
nem a kórképpel együttjáró gátoltságról. Az érzel- tulásra vagy gyermeki megnyilvánulásokra emlé-
mi gátoltság legsúlyosabb formája a lethargia. keztetõ magatartásmódokat.
Az emocionális megnyilvánulások intenzitásá- A szocializációs folyamat zavarai az érzelmi
nak csökkenését eredményezik mellékhatásként életben súlyos visszamaradást eredményezhetnek.
egyes pszichofarmakonok is. A hagyományos sze- Intézetben, családon kívül, hányatott körülmé-
rekkel történõ tartós neuroleptikus kezelés az ér- nyek között felnövõ gyermekeknél felnõttkorban
zelmi válaszkészség, az új iránti fogékonyság, a még jó intellektus mellett is elõfordul, hogy az ér-
kezdeményezõkészség csökkenését eredményez- zelmi élet fejletlen marad.
heti azáltal, hogy a mezolimbikus és mezokorti-
kális dopaminerg pályák tartós gátlás alá kerülnek Állami gondozottként felnõtt 32 éves nõbeteg szakmát
(emocionális parkinzonizmus). Egyes szerzõk tanul, rendesen dolgozik, munkahelyén szeretik. Ön-
(Lader) neuroleptikus deficit-szindrómának ne- magát eltartja, rendezett körülményeket teremt maga
vezik ezt az állapotot, amely egyébként a szkizof- körül. A dekoratív megjelenésû beteg partnerkapcso-
latai sorra kudarcba fulladnak, jóllehet szeretne csalá-
rénia negatív tünetekkel jellemzett formájára em-
dot alapítani, gyermeket szülni. Kapcsolataiban azon-
lékeztet. Az antikolinerg mellékhatással rendel-
ban féltékeny, a társát „kisajátítja”, érzelmileg zsarol-
kezõ antidepresszívumok, valamint a benzodia-
ja, szeszélyes, önzõ. Állandóan attól retteg, hogy part-
zepinek elsõsorban a kognitív folyamatokat gátol- nerét elveszíti, ami – érthetõ módon – elõbb-utóbb be
ják (memória, tanulás), közvetve ezáltal az infor- is következik.
mációk érzelmi dekódolását is fékezik.
Sajátos érzelmi átalakulás következik be idült Az érzelmi állapotok sajátos formája az ambi-
alkoholizmus esetén: fokozódik az érzelmi-indu- valencia: vonzódás-taszítás, szeretet-gyûlölet
lati igénybevehetõség, csökkennek a szociális fé- stb. együttes elõfordulása. Bárkivel megtörténhet,
kek (tettbe fordulás). Az érzelmi reakciók minõ- hogy személyekkel, dolgokkal, önmagával szem-
ségileg ugyanakkor elsekélyesednek. Az alaphan- beni ellentétes érzések egyidejûleg vannak jelen.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 139
* A melancholia szó Hippokratésztõl származik, aki a betegségeket a testnedvek zavarára vezette vissza. A depresszió a fekete
epe (melainé cholé) eluralkodásának lenne köszönhetõ.
140 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A hangulat lehet minõségileg kóros, amikor is lekvéseket foglalja egységbe. Például az „orvossá
inadekvát hangulatról beszélünk. Parathymia válni” törekvés (pályamotiváció) hatása alatt az
esetén a beteg pl. szomorúságra indító történet el- egyetemi hallgató pontosan megjelenik valahol,
beszélése közben vidám, nevetgél vagy ellenkezõ- idejének jelentõs részét tanulással tölti, bizonyos
leg, örömteli esemény hatása alatt szomorú, elsírja típusú könyveket olvas, kutatómunkába fog stb. A
magát. Inadekvát hangulat a már említett moria, motiváció szó gyökere, mint említettük, azonos az
organikus (frontális) bántalmak esetén észlelt üres emocióéval (moveo, movere) és mozgatást fejez
derû. ki. Valóban nagyon szoros a kapcsolat az érzel-
mek és a motivációk között. Az érzelmek jelentõs
része egyben cselekvésre késztet, másrészt a mo-
A KÖZÉRZET ZAVARAI tivációk feléledése, a motivált cselekvés végrehaj-
tása érzelmeket mobilizál.
A közérzet többnyire a hangulati szinttel A motivált cselekvések valamely szükségletre
egyirányban változik. A pszichiátriai betegek irányulnak. A szükséglet feléledése (pl. éhség)
többségénél a közérzet negatív fekvésû (dys- elõbb feszültséget, majd cselekvésre késztetést
phoria). A hangulat emelkedésével járó állapo- (drive) vált ki. A célirányos cselekvés (táplálko-
tokban a közérzet is pozitív irányban változik zás) lezajlása után a feszültség oldódása, meg-
(euphoria). A szenvedélykeltõ szerek nagy része könnyebbülés (jóllakottság) következik be. E le-
eufóriás állapotot idéz elõ, s ez egyik oka annak, egyszerûsítõ séma érthetõvé teszi a bonyolultabb
hogy az egyén a szer rabjává válik. Pszichiátriai szociális motívumok mûködését is.
betegek belsõ közérzési zavaraikat gyakran a A motivált cselekvések kapcsán az akarat fo-
szokványos élvezeti szerek extrém mértékû fo- galmát is érintjük. Az akarat valamely tudatos
gyasztásával próbálják javítani. Vannak betegek, szándékot és döntést kifejezõ fogalom. Az ember
akik napi 15-20 kávét is megisznak, 2-3 doboz ci- motivációinak jelentõs része tudatos, más része
garettát szívnak el. A pszichiátriai betegek között azonban kívül esik a tudatosság mezején. Freud
több a dohányos, mint az átlagemberek körében. és iskolája nagy jelentõséget tulajdonít a tudatta-
A szenvedélybetegek többsége dohányzik, és sok lan motivációknak. Más felfogások, ha elismerik
kávét fogyaszt. is, hogy a cselekedeteknek ismeretlen rugói is
vannak, a tudattalannak nem tulajdonítanak
Évekkel ezelõtt egy németországi, pavilonrendszerû
olyan nagy jelentõséget. Az akarat szó felveti to-
vidéki elmegyógyintézetet látogattam meg. Egy pavi-
vábbá az akaratszabadság filozófiai kérdését.
lon második emeletének egyik ablaka körül a fal ko-
Mivel vitatott, egymásnak ellentmondó felfogá-
romtól és füsttõl feketéllett. – Látom, itt tûz volt nem-
rég – jegyeztem meg. – Nem, mondta kísérõm nevet- sokról van szó, az „akarat” kifejezést a pszichopa-
ve, az a betegek dohányzó szobája. tológiában ritkán használjuk.
A pszichiátria elsajátítása során tudnunk kell
azonban, hogy az érett, társadalomban élõ egész-
A motivációk és séges személyt olyannak tételezzük, aki szabad
döntéseket hoz, és e döntésekért felelõsséggel tar-
cselekvések zavarai tozik. Ilyennek tekinti a személy önmagát, és ilyen
(konatív zavarok) a jog és az erkölcs felfogása is az emberrõl.
A pszichiátriai betegségek többsége azzal jár,
A motivációkról általában hogy az egyén döntési szabadsága beszûkül. Minél
súlyosabb az állapot, annál kevesebb döntési alter-
A motiváció kifejezésen a cselekvés mozgató- natíva áll rendelkezésre. Pszichotikus állapotok-
rugóit értjük. A motiváció a legkülönfélébb cse- ban ez a beszûkülés már a jogi beszámíthatóságot
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 141
széd,) súlyos esetben mutacismus. A motoros A kataton izgalmi vagy gátlási tünetek lénye-
gátlás sajátos formája a rhexis. A cselekvés fo- gében még mennyiségi zavarok, a kataton jelzõt
lyamatos árama váratlanul félbeszakad (er- azért alkalmazzuk, mert a pszichomotórium elté-
gorhexis) vagy a beszéd elakad (logorhexis). rése nem a hangulati eltolódás következménye,
A mozgásgátlás néha a cselekvések finom mo- hanem attól független (szemben a hipomán fel-
toros árnyalatainak elvesztésében nyilvánul gyorsulással vagy a depressziós meglassulással).
meg, a beteg olyan, mint egy suta kamasz, a Negativizmus esetén a beteg ellenáll az irányí-
mozgás gracilitása vész el (gráciátlanság). A tásnak, felszólításnak (aktív negativizmus), vagy
fenti zavarok súlyosabb depressziókra és szki- egyszerûen nem hajtja végre azt (passzív nega-
zofrén kórképekre jellemzõek. A pszicho- tivizmus). A kataton tünetek sajátos formája a
motórium enyhe gátoltsága szorongásos kór- flexibilitas cerea (viaszhajlékonyság): a beteg,
képekben is elõfordul. mint egy viaszbábú, minden külsõ impulzusnak
2. A pszichomotórium felgyorsulása jellemzi a utána enged. A legfurcsább testhelyzetet is felve-
hangulat emelkedésével járó kórképeket (ki- szi, minden megrökönyödés nélkül, és esetleg ezt
véve, ha azok frontális károsodás következ- a helyzetet meg is tartja (cristallisatio). Enyhébb
ményei, melyre inkább az emelkedett hangu- esetben a beteg akár a tízedik kéznyújtásra is au-
lat melletti inaktivitás jellemzõ). Az izgató jel- tomatikusan, megütközés vagy csodálkozás nél-
legû élvezeti szerek és kábítószerek (koffein, kül kezet ad, enyhe vállnyomásra tengelye körül
kokain stb.) is hasonló tüneteket okoznak. Sú- többször is megfordul (proskinesia).
lyosabb esetben robbanékonyság, impulzivitás A negatívizmussal ellentétes tünet esetén a
(átlagos környezeti ingerekre heves reakciók) beteg minden felszólításnak automataként tesz
jellemzi a beteget. Az izgatottság legsúlyosabb eleget (parancs-automatizmus). Elõfordul, hogy
foka a mozgásvihar (jactatio), amikor a cél- a másoktól hallott szavakat ismételgeti (echola-
irányos cselekvések már alkotó elemeikre es- lia) vagy a látott cselekvéssort leutánozza
nek szét. Ma már alig észleljük a mozgásnyug- (echopraxia). Sztereotípiának nevezzük a több-
talanság olyan súlyos formáit, amelyek a szív nyire céltalan, automatizmusként ismételgetett
és a keringés kimerülése folytán akár halálhoz mozgássort. A beszédben megnyilvánuló sztereo-
is vezethetnek. Ezek egy része kataton szki- típia a verbigeratio.
zofrénia (Stauder-féle „halálos” katatonia),
más esetben organikus vagy toxikus kórké- Egy szkizofrén nõbetegünk a jobb tenyerével állandó-
pekrõl van szó. an a bal kézfejét dörzsölte, aminek következtében in-
nét a bõr teljesen lekopott. Közben az Internacionálé-
ból állandóan a következõ strófatöredéket énekelget-
MINÕSÉGI ZAVAROK te: „Ez a harc lesz..”
szültebb volt. Elõfordultak idõszakok, amikor a fejtetõ hetséges. Ilyen esetben természetesen olyan dön-
bizonyos régióiban már hajhiány mutatkozott. Hogy tést hozunk, mintha a tényleges öngyilkossági
ezt elleplezze, mindig hosszú hajat viselt. Az elmúlt késztetés állana fenn.
két év óta idõnként „ordítási kényszer” fogja el, ami-
kor is hangosan, jajgatásszerûen üvölteni kezd. Az Többszörös fóbiában (magassági, közlekedési stb.)
üvöltözés pár hangos kiáltás után abbamarad, majd szenvedõ betegünknek egy idõben olyan félelmei vol-
esetleg újra kezdõdik. A tünet miatt a család már lehe- tak, hátha egy pillanatban elveszíti önuralmát és ön-
tetlenné vált a lakótársak körében. A klinikán az egész gyilkosságot fog elkövetni. Emiatt otthonában soha
épület harsog, ha a „kényszer” elfogja. A különben nem maradt egyedül, nehogy esetleg kiugorjon az ab-
feltûnõ pszichopatológiai tünetet nem mutató, értel- lakon. Amikor egyedül kellett a villamoson utaznia, at-
mes beteg elmondja, hogy akármennyire igyekszik is tól félt, hogy menetközben majd kiugrik a robogó jár-
ellenállni a késztetésnek, egy idõ után képtelen erre. mûbõl (akkor még voltak nyitott villamoskocsik).
Tünetei egyébként akkor kezdõdtek, amikor egy üzle- Hogy ez be ne következhessen, erõs zsineget hordott a
ti vállalkozásba fogtak, és az üzletet egész nap neki zsebében, és lábát észrevétlenül a villamos üléséhez
kellett vinnie, amit nagyon nehezen viselt. Úgy érezte, kötözte, vállalva azt is, hogy észreveszik és akkor
mindez meghaladja erejét. A történet érdekességéhez ugyancsak „bolondnak” nézik.
tartozik, hogy a beteg testvérbátyja állandóan a szem-
Természetesen joggal vetõdik fel a kérdés,
öldökét tépdesi.
honnan ered a szörnyû ötlet az anyában, hogy cse-
csemõjét kidobja az ablakon? Mélyebb elemzés
KÉNYSZERKÉSZTETÉSEK során többnyire kiderül, hogy a csecsemõvel kap-
csolatos ambivalens vagy esetleg negatív érzések
Keletkezési mechanizmusuk más, mint az (amelyek több átvirrasztott éjszaka után bárkiben
elõbbi csoporté, ahol az impulzus primeren jele- természetszerûleg felmerülhetnek) olyan erõs el-
nik meg, valamely, többnyire nem tudatos mecha- hárításnak esnek áldozatul (elfojtás), hogy csak
nizmus következtében. A kényszerkésztetés valamely irracionális és énidegen (az énrõl levá-
„kognitív fóbia”, ugyanúgy, mint a kényszergon- lasztott) kép formájában bukkanhatnak felszínre.
dolat (obsessio). Valamely veszélyes, ártalmas A kényszeres személyiségû anya önképével
cselekvés imaginárius képe (kognitív terve) válik a ugyanis összeegyeztethetetlen, hogy gyermekével
szorongás tárgyává. Az önkontroll elvesztésétõl szemben negatív érzései is legyenek. Hasonló di-
való félelem (amely szorongásra, különösen pá- namikája van a többi kényszerimpulzusnak is.
nikállapotra jellemzõ), itt bizonyos cselekvések Egy magas beosztású tisztviselõnõ attól rettegett, hogy
képére vetül. Így az anya attól fél, hogy csecsemõ- az utcán egyszer majd felhúzza szoknyáját, letolja bu-
jét kidobja az ablakon, vagy a beteg attól tart, hogy gyiját és a fenekét fogja mutogatni az embereknek.
az ismeretlen járókelõt hátba szúrja az utcán stb. Nehogy ez megtörténhessen, régiek által viselt bugyo-
A kényszerimpulzust tehát fóbiás félelem övezi, gót hordott, amelynek a derekát és szárait erõs zsine-
következésképpen a cselekmény nem valósul gekkel kötötte körbe, olyannyira, hogy ennek lebontá-
meg, a késztetés tettbe fordulása kizárt. A készte- sa mintegy fél órát vett igénybe. Amikor már ez sem
tés valójában nem valamely tettre irányul, hanem segített, egyszerûen nem ment ki többé az utcára.
arra, nehogy az irracionális cselekedet megvaló-
suljon. Különösen nehéz differenciáldiagnosztikai KÉNYSZERCSELEKVÉSEK
probléma, ha a kényszerkésztetés öngyilkosságra
irányul. Hiszen ez esetben az öngyilkosság tényle- A kényszercselekvések természetesen már a
ges bekövetkezésétõl elvileg nem kell tartani. Az cselekvések zavaraihoz tartoznak, mivel azonban
öngyilkossággal kapcsolatos kényszerkésztetés és mechanizmusuk kényszeres jellegû, a pszichopa-
az öngyilkossági szándék közötti differenciálás tológia hagyományaihoz híven a kényszerekkel
azonban egyszeri észlelés alapján nem mindig le- együtt tárgyaljuk õket.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 147
Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az maga elõtt tartotta, nehogy véletlenül valami hozzáér-
egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselek- jen és beszennyezze.
véssor sztereotíp módon zajlik le, az „elõírt” me- Egy fiatal nõbetegünk minden WC-használat után fer-
tõtlenítõszerrel lemosta a fürdõszoba teljes csempé-
rev sémától eltérni nem lehet, mert esetleges elté-
zett felületét, a csapokat, a mosdókagylót, a WC-csé-
rés esetén újra kell kezdeni az egészet. Például, ha
szét, a fürdõkádat. Ezt követõen zuhanyozott. Mivel e
a mosakodási kényszer esetén ötvenszer kell ke-
tevékenység minden WC-használat után (vizelés után
zet mosni, és a beteg elvéti a számolást, újra kezdi is) több órát vett igénybe, élete szinte lehetetlenné vált.
az egészet. A kényszercselekvések éppen ezért
gyakorta rituális jellegûek, mivel pontosan elõírt 2. Ellenõrzési kényszer esetén a beteg körül lévõ
cselekvéseket kell véghezvinni. mindennapi tevékenységek többszörös kont-
rollja képezi a ceremóniák témáját. Mind-
Az emberek mindennapi szokásai és a súlyos, szinte
annyian ellenõrizzük, bezártuk-e lakásunk aj-
életképtelenségre vezetõ kényszercselekvések között
taját. A kényszeres ezt irracionális módon te-
folyamatos az átmenet. Mindannyian ugyanolyan
szi, újra és újra visszamegy, hogy a becsukás
mozdulatokkal mosunk fogat, kötjük meg a nyakken-
dõt. Sõt, ha utóbbi cselekvéssor közben megzavarnak, tényérõl meggyõzõdjön. Ennek következté-
gyakran újra kell kezdeni az egészet, mivel félúton ben az ellenõrzés egyre több idõt vesz igénybe
nem tudjuk folytatni. Ünnepi, diplomáciai ceremóniák és az életével egyre nehezebben illeszthetõ
során rengeteg sztereotip magatartásformával találko- össze.
zunk (protokoll). A vallási rítusok, a liturgia szimboli- Középkorú, egyedül élõ nõbeteg, mielõtt munkába
kus jelentéssel felruházott, évszázadok alatt rögzült ment, meghatározott rend szerint ellenõrizte, hogy la-
cselekvéssorokból áll. A rítusok az emberiség közös kásában minden rendben van-e. Ablakok, víz-, gáz-
kultúrkincse, amely a hétköznapok profán világából a csap, WC, villanykapcsolók, ajtó stb. Mindez eleinte
szakrális világba emel át bennünket. mintegy fél órát vett igénybe. Egy idõ után munkahe-
lyén hirtelen felötlött benne a kérdés, vajon bezárta-e
A kényszercselekvéseket tematikailag több az X-edik ablakot. Taxival hazarohant, hogy ellenõriz-
csoportra oszthatjuk. ze a természetesen gondosan bezárt ablakot. Hogy
1. A tisztasággal kapcsolatos kényszeres cere- ilyen helyzeteket elkerüljön, ellenõrzési naplót fekte-
móniák esetén a beteg minden igyekezete ar- tett fel és reggelente eszerint minden tételt kipipált. A
ra irányul, hogy a beszennyezõdéstõl az elõírt készületi idõ természetesen megduplázódott. Ezt kö-
módon megtisztuljon. Gyakran szövõdik ez az vetõen munkahelyén a következõ gondolata támadt:
„hátha tévesen pipáltam ki ezt és ezt a tételt”. Ismét
állapot mysophobiával. Leggyakoribb a mosa-
hazarohant stb. Késõbb kettõs naplót kezdett vezetni,
kodási kényszer, amikor is pontosan elõírt
és minden tételt kétszer hajtott végre, míg végül mun-
módon és számban kell végrehajtani a tisztál- kaképtelenné vált és orvosi segítséget keresett.
kodást.
Nõgyógyász fõorvos betegünk a felvétele elõtti hóna- 3. Az ismétlési kényszer egy már végrehajtott
pokban már munkaképtelenné vált, ugyanis a mûtéti cselekvés többnyire elõírt számú ismétlésébõl
bemosakodás egyre hosszabb idõt vett igénybe. A hely- áll. Volt betegünk, akinek 35-ször kellett fel,
zet tarthatatlanná vált, amikor az egész mûtéti stáb majd lehúznia zokniját, és csak a 36. alkalom-
már bemosakodva várakozott, a beteg a mûtétre elõ- mal maradhatott a lábán. Ha elvétette a szá-
készítve feküdt az asztalon, a fõorvos azonban még molást, elölrõl kezdte újra.
egy óra múlva sem tudta befejezni a bemosakodást.
Különleges kézmozdulatokkal „kellett” bemosakod- 4. Elkerülési kényszer esetén az egyén bizonyos
nia, ezeket a mozdulatokat meghatározott számban személyeket, helyeket egyszerûen kikerül.
ismételte. Gyakori volt, hogy a mozdulatok valame- Nem fóbiáról van szó, az elkerülés valamely ir-
lyikét elvétette. Ekkor az egész ceremóniát újra kellett racionális motívumból, nem pedig az elkerült
kezdenie. Az osztályra érkezésekor kezeit mereven objektumra vetített félelembõl fakad.
148 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
vélbõl az illetõ szerelmének számtalan további jelét ol- és kiszáradás következtében másodlagosan tudat-
vasta ki, és a tartózkodást csak annak tulajdonította, zavar, esetleg delirózus állapot alakul ki.
hogy közöttük nagy a korkülönbség. Ezt követõen te- Neurotikus szorongás idült formáiban is elõ-
lefonokkal kezdte zaklatni „szerelmét”.
fordul, hogy a beteg étvágytalan, lefogy.
A táplálkozási magatartás speciális zavara az
anorexia nervosa. A többnyire serdülõ lányoknál
KOMPLEX MOTIVÁLT CSELEKVÉSEK észlelhetõ betegség vezetõ tünete az evés mennyi-
ZAVARAI ségi csökkenése olyan mértékig, hogy a beteg test-
súlyának jelentõs részét (a BNO-10 szerint 15%-
Az ember biológiailag kódolt motivációit szo- át) elveszíti. Jellemzõ az ételek közötti válogatás,
ciális tanulási folyamatok szabályozzák. A zava- valamint a beteg súlyos önképzavara (ezen belül a
rok jelentõs része éppen a szociális szabályok, testi önkép súlyos torzulása: a beteg önmagát kö-
esetenként erkölcsi vagy jogi törvények áthágását vérnek éli meg vagy elhízástól retteg). A menses
jelenti (pl. a szexuális perverziók, a parafíliák egy kimarad, és egyéb endokrin zavarok is társulhat-
része, pedofília). Az alapvetõ késztetésekre má- nak a tünetekhez. Nem ritka, hogy a táplálkozás
sodlagos motívumok épülnek. elutasítása mellett falási rohamok tarkítják a tü-
neti képet (bulimia).
Az evési késztetés fokozódása az újabban
A BIOLÓGIAI KÉSZTETÉSEK ZAVARAI önálló kórképként leírt bulimia nervosa. A beteg
nem képes falánkságának ellenállni és hatalmas
A biológiailag megalapozott késztetéseket ko- mennyiségeket fogyaszt, többnyire falási roha-
rábban ösztönöknek is neveztük. A pszichoanali- mok formájában. Egy-egy roham után különféle
tikus nyelvhasználatban ma is ösztönkésztetések- manõverekkel próbál a bevitt ételmennyiségtõl
rõl beszélünk. Tekintettel azonban arra, hogy em- megszabadulni: önhánytatás, hashajtás. Enyhébb
bernél még az alapvetõ ön- és fajfenntartási ösztö- forma a „binge eating”, kontrollálhatatlan evési
nöket is szociális szabályok veszik körül, helye- rohamok, amelyek keretében a felvett táplálék-
sebb, ha az ösztön szót az állatvilág biológiailag mennyiség messze meghaladja a fiziológiai szük-
kódolt magatartási komplexumainak megjelölésé- ségletet.
re tartjuk fenn. Az étvágy és a táplálékfelvétel kóros fokozó-
dása (polyphagia) jellemzõ néha mániás állapo-
ÖNFENNTARTÁSSAL KAPCSOLATOS tokra. A depressziók egy altípusa (atípusos de-
KÉSZTETÉSEK presszió) az alvási idõ megnövekedésével, foko-
zott étvággyal és testsúlygyarapodással jár együtt.
Számos pszichiátriai betegségben csökken az Jellemzõ, hogy egyes betegek különösen édesség-
önfenntartásra irányuló magatartások (táplálko- re vágynak, és hatalmas mennyiségû csokoládét
zás, biológiai funkciók, személyes higiéne stb.) in- képesek elfogyasztani.
tenzitása. Enyhébb esetben csökken az étvágy, sú- Idült szorongás esetén az egyén néha evéssel
lyos állapotban a táplálkozás teljes elutasítása csillapítja feszültségét. Egyetemi hallgatók között
(táplálkozási negativizmus) is elõfordul, amely elõfordul, hogy egyesek a vizsgaidõszak alatt
mesterséges táplálást tehet szükségessé. Súlyos meghíznak.
depressziókban, szkizofréniák kataton formái- Idült szkizofréniában gyakori a táplálkozás
ban, egyes organikus kórképekben észlelt táplál- fokozódása és a beteg elhízása. Az érzelmi élet ha-
kozási negativizmus különösen idõs korban élet- nyatlása a biológiai szükségletek elõtérbe kerülé-
veszélyes. Nem ritka, hogy az egyedül élõ beteg sével jár. Nemegyszer az evés az egyetlen, ami a
már csak akkor kerül kórházba, amikor az éhezés beteg érdeklõdését még fel tudja kelteni. Az idült
150 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
pszichiátriai betegek elhízásában azonban több- amely felnõttkorban csak elvétve fordul elõ, elsõ-
nyire a tartósan alkalmazott gyógyszeres kezelés sorban a bulimia-tünetcsoport részeként.
játszik szerepet: egyes, különösen az antikolinerg
mellékhatással rendelkezõ szerek elhízást okoz-
hatnak. ÖNPUSZTÍTÓ MAGATARTÁSFORMÁK
Gyengeelméjûek néha rendkívül sokat esznek,
következésképpen elhíznak. Bizonyos pszichiátriai állapotokban az ön-
Egyes kórképekben fokozódik a folyadék- fenntartásra irányuló, biológiailag és szociálisan
felvétel (polydipsia). Esetenként az alkalmazott meghatározott magatartásformák kialszanak, sõt
gyógyszeres kezelés is a folyadékfelvétel fokozó- az életvitel a személy azonnali vagy lassú megsem-
dásával jár (nyálkahártyákat kiszárító antikolinerg misítésére irányul. Az önpusztító magatartás ese-
hatású szerek). Jellemzõ az alkoholbetegek foko- tenként az elviselhetetlennek tûnõ szenvedés elõli
zott folyadékigénye az elvonási idõszakban. menekülésként értelmezhetõ. A szenvedés lehet
Amfetamin típusú kábítószer hatása alatt álló sze- testi eredetû (pl. daganatos betegség), de lehet lel-
mélyek rendkívül sok folyadékot fogyasztanak. ki jellegû is (pl. depresszió, kényszerbetegség) (1).
Más esetben az önértékelés, az önkép súlyos zava-
Elõfordul, hogy extasyt vagy más hasonló szert „for- ra áll a háttérben, pl. neurotikus állapotok, vagy
galmazó” szórakozóhelyeken a tulajdonos leszerelteti szenvedélybetegségek (2). Ismét más esetben az
még a WC vízcsapjait is, nehogy a „belõtt” fiatal vizet egészségnek mint értéknek a hiánya jellemzi az
ihasson, ahelyett, hogy üdítõ vagy egyéb itallal csillapí- egyént, aki egészségkárosító vagy egészségtelen
taná elviselhetetlen szomjúságát. életmódot folytat (3).
Az önpusztító magatartásformák tehát külön-
A kóros mértékû elhízás önmagában beteg- bözõ állapotokat foglalnak egy csoportba, me-
ségkockázat. Létrejöttében a táplálkozási maga- lyekben közös a személynek önnön léte ellen for-
tartásnak van elsõdleges szerepe. A kövérekre ál- dulása, saját létének mintegy „tagadása”. Az ön-
talában jellemzõ, hogy az étvágy felkeltésében pusztítás az emberre mint olyanra jellemzõ, tehát
nem annyira belsõ folyamatok, mint inkább külsõ nem pszichiátriai, hanem antropológiai fogalom-
ingerek játszanak szerepet. A kövér ember akkor ról van szó. Az 1-es és 2-es jelzésû problémák a
sem tud ellenállni az elõtte lévõ ételnek, ha aktuá- pszichiátria területére (is) tartoznak. A 3-as jelû
lisan nem éhes. magatartásokat a lakosság kultúrájának részeként
értelmezhetjük. Kedvezõ irányú befolyásolásuk a
AZ EVÉSI MAGATARTÁS „PERVERZIÓI” köznevelés, a mentálhigiéné és a preventív orvos-
lás feladata.
Egyes, viszonylag ritkán észlelhetõ zavarok
esetén a beteg ellenállhatatlan késztetést érez ÖNGYILKOSSÁG
nem táplálék jellegû anyagok elfogyasztására. Is-
meretes, hogy terhes nõk néha különleges dolgo- Önmaga elpusztítására csak az ember képes
kat kívánnak meg, „kívánósak” (pl. valaki ellen- (az állatok „öngyilkosságáról” szóló anekdotikus
állhatatlan vágyat érez pörkölt kávészemek ro- megfigyelések ellenére). Az öngyilkosságot min-
pogtatására). A pica nem tápanyagok elfogyasztá- den esetben patológiásnak kell minõsítenünk,
sának tartós tendenciája. Ilyenek lehetnek: föld, még akkor is, ha adott személynél pszichiátriai di-
homok, agyag (geophagia), textília, papír, szõrzet agnózis nem állítható fel (ez Ozsváth szerint az
stb. Többnyire a gyermekkorra jellemzõ, de ritkán esetek mintegy negyede). Az öngyilkos magatartás
felnõtteknél is elõfordul. Ritka az ugyancsak egyetlen pszichiátriai betegségre sem specifikus,
gyermekeknél jelentkezõ ruminatio (kérõdzés), bár bizonyos kórformákban (depresszió) nagyon
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 151
gyakori, másutt (mánia) rendkívül ritka. Az ön- legfeljebb a kritikus állapotokon segíti át a bete-
gyilkossági tett (befejezett öngyilkosság, amelyet get. Többnyire sikeresebbek az alternatív segít-
néha szerencsétlen módon „sikeres” öngyilkos- ségnyújtás különféle szervezetei (karitatív, egyhá-
ságnak neveznek) és az öngyilkossági kísérlet kö- zi, egyesületi stb.).
zött csak a kimenetel alapján, utólag tudunk egy- Az utóbbi idõben elszaporodtak az önkárosító
értelmû különbséget tenni. A kísérlet és a tett magatartás egyéb formái is. Egyesek szöget, bo-
pszichopatológiáját ezért egységben tárgyaljuk. rotvapengét, üvegcserepeket nyelnek le. Mások
Mivel a személyiség egészét átfogó magatartásról cigarettával égetik bõrüket vagy alkarjukon bõrü-
van szó, részletesen a személyiségi reakciók kö- ket bemetélik (falcolás). Többnyire személyiség-
zött foglalkozunk a kérdéssel. zavarban szenvedõkrõl van szó. Önértékelési
problémáik önutálat, önagresszió formájában fe-
EGYÉB ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSFORMÁK jezõdnek ki.
valami értelmetlen szóáradattal válaszolt. „Nos, ugye- tani jellegzetességeirõl már szó esett. Ezen túlme-
bár...ez szenzoros afázia” jelentette ki a nagy tapaszta- nõen a szorongás a harmonikus beszédfunkciót is
latú adjunktus. megzavarhatja. Az így kialakuló diszfunkciókat
Mahl tanulmányozta részletesen, róla Mahl-féle
¾ Amnesztikus afázia alakul ki, ha a domináns zavarjeleknek nevezzük õket. Ilyenek pl. a sza-
oldali parietotemporális határterületen jön vak helytelen kiejtése, szabálytalan mondat, nem
létre károsodás. A beteg nem tudja felidézni az megfelelõ hangsúly, nem megfelelõ szóhasználat
ismert tárgy nevét, jóllehet akár meg is mutat- stb. Szorongó, depresszív neurotikusok beszéde
ja, miként kell használni. Ha a szót kiejtik többnyire halk, monoton. Hisztériás személyisé-
elõtte, azonnal ráismer és ki is mondja (majd gûek ellenben színesen, élénk mimikával, gesztu-
rövid idõ múlva újra képtelen lesz felidézni). sokkal, hangsúlyozással beszélnek. Érzelmi kife-
jezéseik végletesek (ez fantasztikus..., ez rettene-
A beszédzavarok az agyi károsodás függvé- tes...).
nyében többnyire az írásos kommunikáció, az ol- A gyengeelméjûek beszéde az állapot súlyos-
vasás, valamint a számolási képesség zavaraival is ságától függõen színtelen, fogalmakban és árnya-
együttjárnak (agraphia, alexia, acalculia), latokban szegényes. Idióták nem tanulnak meg
egyéb kortikális kiesési tünetek kíséretében. beszélni.
Számos pszichiátriai betegségre következtet-
FUNKCIONÁLIS BESZÉDZAVAROK hetünk a kézírás alapján. Organikus bántalmak
esetén az írás mint motoros funkció károsodik.
A beszéd nem organikus eredetû zavarai Jellegzetes az idõskori vagy a Parkinson-tünet-
majdnem minden pszichiátriai megbetegedésben csoportban észlelhetõ apróbetûs írás. Szkizofré-
elõfordulhatnak. nek írása bizarr, a sorok, a margók érthetetlen
Mániás betegek szeretnek beszélni (logo- összevisszaságban helyezkednek el. Mániások te-
philia). Beszédük felgyorsult, bõbeszédûségük leírják a papír margóját is, írásukat kiszínezik, raj-
(logorrhoea) nemegyszer beszédvágtába megy át. zokkal illusztrálják. Paranoid betegek terjengõ-
Kritikátlan, esetenként durva, obszcén kifejezé- sek, sokat írnak, a lényegesnek tartott részeket
sek is elõfordulnak (coprolalia), bár ez inkább aláhúzzák (néha majdnem a teljes szöveget), sok
szenvedélybetegre jellemzõ. felkiáltójelet használnak. Depressziósok nem na-
Depressziósok beszéde lassú, halk, ill. elhaló gyon írnak, ha igen, röviden, keveset. Epilepsziá-
(a mondat eleje még hallható, a vége azonban sok nemegyszer pedáns módon díszes, mûvészien
hangtalan szájmozgásba megy át). A beszéd megformált betûket használnak.
árnyalatainak, egyéni színezetének elvesztése jel-
lemzi a szkizofrén beteget. Beszédük folyama né- A DIALÓGUSKÉSZSÉG ZAVARAI
ha megtörik (logorhexis), máskor a beszéd szaka-
datlan áramlás (glossolalia). A beszéd az enyhe A másikkal való párbeszéd feltételezi, hogy a
inkoherenciától a teljes szétesésig terjedõ össze- felek egymásra figyelnek, a másik megnyilatkozá-
függésbeli zavarokat mutathat (schizophasia). A sainak kellõ teret szentelnek, reflektálnak a part-
beteg néha új szavakat alkot, melyeknek értelmét ner által mondottakra, a párbeszéd egybekapcso-
csak õ, (legfeljebb orvosa) ismeri (neologisma). lódik. A beszélgetés tehát valami közös alkotás,
Epilepsziások beszéde lassú, körülményes, amely több mint a felek által elmondottak össze-
mondataik bonyolultak. A lényeges és lényegtelen ge: dialógus jön létre.
elemeket egymástól nem tudják elkülöníteni. Pszichiátriai betegek dialóguskészsége csök-
Neurotikus állapotokban a beszéd számos fi- ken, minél súlyosabb az állapot, annál nagyobb
nom jellegzetessége tûnik fel. A szorongás hang- mértékben. Az ideális dialogikus viszony kialaku-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 155
lását gátolja a beteg narcisztikus önközpontúsága, teg állandó felügyeletre szorul. A kevert afázia an-
a figyelem kifelé való irányításának (decentrálás) nál súlyosabb, minél több benne a szenzoros
nehézsége. A dialógus kialakulását akadályozza a összetevõ.
pszichotikusokra jellemzõ „protopátiás alakvál- Az agy súlyos organikus bántalmai során, kü-
tás”, amikor az én válik a valóság értelmezésének lönösen elõrehaladott állapotokban a beteggel va-
kizárólagos referenciapontjává. A kommunikáció ló közlekedés nehéz vagy lehetetlen. Így pl.
nagyfokú gátoltsága (pl. mutacismus) vagy el- Korszakov-szindrómában szenvedõ, súlyosan el-
lenkezõleg, a felfokozott beszédkésztetés egy- butult beteggel való kapcsolat a biológiai lét elemi
aránt gátja a dialógus kialakulásának. mozzanataira korlátozódik. Az érdemi kommuni-
Szorongó, neurotikus személyekkel való dia- káció súlyos fokú mentális retardáció esetén is ne-
lógus kialakulását a beteg gátoltsága nehezítheti. héz vagy lehetetlen.
Az emberközi kommunikáció a verbális és a A kommunikációra való képtelenség nem
nem verbális közlési csatornák harmonikus szervi okai között elsõsorban pszichotikus állapo-
együttmûködést tételezi fel. Pszichiátriai bete- tok szerepelnek. Depressziók és szkizofréniák sú-
geknél gyakoriak az egyes csatornák közötti lyos állapotaiban is elõfordul a teljes közlésképte-
aránytalanságok. Ezeket nagyon óvatosan kell lenség (mutacizmus, stupor).
megítélnünk. Ha pl. a serdülõ nem mer az idõ- A kommunikációra való teljes képtelenséget
sebb, tekintélyes orvos szemébe nézni, még nem csak akkor állapíthatjuk meg, ha minden lehetõ-
feltétlenül kóros gátoltság jele. Ha ugyanilyen ko- séggel megpróbálkoztunk. Nemegyszer rendkívü-
rú beteg tegezve szólítja meg fiatal orvosát, nem li türelem és sok idõ szükséges a kapcsolat megte-
okvetlenül kóros kritikátlanság jele. remtéséhez. Ilyenkor azután kiderülhet, hogy a
A beteggel való sikeres kommunikáció további „beszédképtelen” beteg igenis felfogja és megérti
akadálya az orvos képzetlensége vagy alkalmat- környezetét.
lansága. Betegekkel való dialogikus viszony fel- A mintegy 7 éve ágyban fekvõ nõbetegnél annakidején
építése különleges képzettséget igényel, amely agyi atrófiát állapítottak meg. Az állandó fekvés miatt
nem szerezhetõ meg automatikusan az orvosi ta- a beteg ízületei kontraktúrásak, felhúzott lábakkal
nulmányok elsajátítása során (lásd a Pszichoterá- fekszik. Pár üvöltésen kívül hangot nem ad ki magá-
piák c. fejezetet). ból. Teljes ellátásra és ápolásra szorul. A diagnózis re-
víziója során krónikus depresszió lehetõsége is felvetõ-
dik. Ennek megfelelõen elektrokonvulzív kezelést al-
A KOMMUNIKÁCIÓRA KÉPTELEN BETEG
kalmazunk. A negyedik-ötödik kezelés után értelme-
sen kezd beszélni, és szavaiból kiderül, hogy mindent
Teljes képtelenség viszonylag ritka és elsõsor- felfogott és rögzített, ami az osztályon vele az elmúlt
ban organikus okokra vezethetõ vissza. Motoros 6-7 évben történt. A nõvéreket, orvosokat néven neve-
afáziában szenvedõ beteggel lehet kommunikál- zi, felismeri családtagjait stb. A beteg pszichiátriailag
ni, ha nem is könnyen, mivel a beszédmegértés és teljesen gyógyult, ízületi kontraktúráinak oldása
a nem verbális csatornák épek maradnak. Az ilyen hosszú fizioterápiás kezelést tett szükségessé.
betegnek tehát eldöntendõ kérdéseket kell felten-
nünk, amelyekre õ igen-nem válaszokat adhat. Beszédképtelenség viszonylag ritkán neuroti-
Részleges motoros vagy amnesztikus afáziás be- kus állapotokban is létrejöhet (hisztériás muta-
teggel könnyebb a kapcsolattartás. Nem helyes cizmus). Ilyen esetben a beszédfunkció kiesése
azonban, ha a beteg szótalálási nehézségeit túlzot- mellett a nem verbális kommunikáció viszonylag
tan próbára tesszük. megtartott lehet. Elõfordul, hogy az ilyen beteg
Szenzoros afáziás beteg kommunikációra nem beszél, hanem írásban fejezi ki magát.
képtelen. Tekintettel arra, hogy a valóság szimbo- A gyermekkori autizmus (pervazív fejlõdési
likus dekódolása, megértése is kiesett, az ilyen be- zavar) a kommunikáció primer zavara. A gyer-
156 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
mek beszéde gyakran teljesen érthetetlen, kap- tékelõ kijelentésekre próbálja rávenni („ Mi a vé-
csolatba nem vonható, környezetére nem figyel leménye arról... doktor úr..?”) Elsõsorban
stb. hipomán és hisztériás nõbetegekre (ritkán férfiak-
ra) jellemzõ a szeduktív (csábító) magatartás. A
HIÁNYOS KOMMUNIKÁCIÓ beteg az orvosnak mint férfinak (mint nõnek) az
érdeklõdését is fel kívánja kelteni.
Az esetek többségében a szorongás által elõ- Mint említettük, a kommunikáció kóros irá-
idézett gátlásról van szó. Ennek részleteit a szo- nyú torzulásai a valódi dialógus kialakulásának le-
rongás címszó alatt ismertettük. A kommunikáci- hetõségeit csökkentik. Az orvos mesterségbeli tu-
ós gátlás elõször a metakommunikatív összetevõ- dása többek között abban rejlik, hogy még ilyen
ket érinti: a nem verbális csatornákat, valamint a nehéz körülmények közepette is képes dialogikus
beszéd stílusát. A gátolt beteg kerüli a tekintet- viszony kialakítására ott, ahol a jóindulatú, de lai-
kontaktust, vagy ha ez mégis létrejön, hirtelen el- kus segítõkészség lehetõségei már kimerültek.
kapja a tekintetét. Nem mosolyog vagy csak kény-
szeredetten. Nem vagy visszafogottan gesztikulál.
Nem ül kényelmes tartásban, hanem mereven Szociálisan meghatározott
tartja magát. Fejét általában lehajtja. Beszéde cselekvések zavarai
halk, monoton. Különösen jellegzetes a de-
pressziósok elhaló beszéde: a mondat eleje még A magatartás folyamatos áramán belül egysé-
érthetõ, majd a vége halk motyogásba megy át. gek elkülönítése nehéz feladat. A pszichiátria a
Súlyos esetben a beteg a kérdésekre egy-egy szó- kóros magatartásformákat hagyományosan tünet-
val válaszol. tünetcsoport-betegség kategóriákban tárgyalja.
Hiányos lehet a kommunikáció a kórfolyamat Az egyszerûbb zavarokat „elemi magatartási za-
természete miatt is. Szkizofrének beszédében és varok” címszó alatt írtuk le. Bonyolultabbak a
mimikájában szokatlan, bizarr, érthetetlen ele- „biológiailag meghatározott cselekvések”.
mek vagy modorosságok (manier) fordulhatnak A szociálisan determinált cselekvések és ma-
elõ. Epilepsziás beteg beszédébõl körülményessé- gatartások még összetettebbek. Magukba foglal-
ge miatt nehéz a lényeget kihámozni. Paranoid ják az elemi késztetésekkel és a kommunikációval
betegek néha merev, hosszantartó tekintetkon- kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor nem annyi-
taktust vesznek fel. A partnerben ez kellemetlen, ra átfogó zavarokról van szó, hogy a személyiség
tolakodó, sõt agresszív benyomást kelt. egésze is belevonódna (utóbbi esetben személyisé-
gi reakciókról beszélünk).
Az itt ismertetendõ zavarok a szociális tér bi-
A TÚLÁRADÓ KOMMUNIKÁCIÓ zonyos területeire korlátozódó magatartási sablo-
nok, amelyek az individuális sajátosságoktól bizo-
A hangulat emelkedésével járó kórképekben a nyos fokig függetlenek, ezért is általánosíthatjuk
beszédkésztetés fokozódik, a közlés nem verbális õket. Pl. a „mártírszerep” esetén az egyén saját
elemei élénkülnek (hangsúly, mimika, gesztus kompetenciahatárait vég nélkül kiterjesztve olyan
stb.). Súlyos esetben (beszédvágta) úgyszólván feladatokat és terheket is magára vállal, amelyek
nem lehet kapcsolatot létesíteni a beteggel. másokra (pl. gyermekeire) tartoznak.
Mániások gyakran megszegik a szociális normá- A zavarok e csoportjának leírására számos
kat, kritikátlanok. Bizalmaskodnak, illetlen kife- pszichológiai elmélet terminológiája alkalmas, így
jezéseket használnak. Elõfordul, hogy a beteg or- pl. a szociális motívumok Atkinson és
vosát személyesen is be akarja vonni a beszélge- McClelland szerinti, korábban ismertetett hár-
tésbe: személyére irányuló kérdéseket tesz fel, ér- mas csoportosítása.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 157
li mentesülés stb. Ide tartoznak a betegállo- 2. Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetre mél-
mánnyal kapcsolatos jogok és juttatások is. tó, ha mindenki szeret.) Ilyen és hasonló atti-
A modern egészségügy útvesztõiben a lelki be- tûdök birtokában az egyén törekvéseit elsõ-
tegeket többnyire testi betegként vizsgálják és ke- sorban az vezérli, hogy másoknak kedvében
zelik (mivel a panaszok lelki eredetét nem ismerik járjon, olyannyira, hogy akár ezzel váltja ki
fel vagy nem tulajdonítanak neki jelentõséget). E mások nemtetszését. A szeretetkapcsolatok
hosszú betegkarrierek során az egyén fokozato- konfliktusai iránt rendkívül érzékeny. Burns
san elsajátítja a betegszerep elemeit és azonosul az ilyen személyt „love-addict” kifejezéssel
azokkal. Elvárja, sõt, nemegyszer követeli magá- jellemzi.
nak a betegséghez kötõdõ szolgáltatásokat (törõ- 3. Teljesítmény. (Ha a munkámban kudarcot
dés, egészségügyi szolgáltatások, betegállomány, vallok, mint személy is elbuktam.) A teljesít-
táppénz, kártérítés, rokkant nyugdíj stb.). A be- mény-megszállottságról már az „A” típusú
tegszerep felvétele a gyógykezelés és a rehabilitá- személyiség jellemzése során szó esett. Ko-
ció jelentõs akadálya lehet, amennyiben a szerep- runk profitorientált szellemisége a teljesít-
hez kötõdõ juttatások és elõnyök pszichológiai ményhez kapcsolt értékeket különösen sokra
„nyeresége” nagyobb, mint az egészséges állapot- becsüli. Következésképpen a teljesítménnyel
hoz köthetõ „nyereségek”. (A mai magyar való- kapcsolatos lelki sérülések is gyakoriak.
ságban gyakorta ez a helyzet: pl. a stabil rokkant- 4. Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximu-
sági nyugdíjnak jóval nagyobb az értéke, mint a bi- mot kell nyújtania. Ha nem 100%-os, amit te-
zonytalan munkanélküli segélynek.) szek, nem ér semmit.) Ilyen attitûdök birtoká-
A tanuláselmélet felfogása szerint a hibás, ban a személy sérülékeny a kudarcokkal
komplex magatartási sablonok is tanulási folya- szemben, részsikereknek nem tud örülni,
mat eredményeképpen alakulnak ki. Ennek során többnyire soha nincs megelégedve.
a tanulás mindhárom mechanizmusa, a kondicio- 5. Jogosítványok. (Ha szívességet teszek, elvá-
nálás, az instrumentális tanulás, valamint az imi- rom, hogy viszonozzák. Ha valaki szívességet
tációs tanulás is szerepet játszik. tesz velem, viszonoznom kell.) Az ilyen sze-
A kognitív megközelítés szerint egyes komp- mély számára minden „muszájból” történik.
lex magatartászavarok hátterében meghatározott Sérülékeny a dolgok spontán alakulása miatt,
diszfunkcionális sémák együttese deríthetõ fel. mivel nem mindig „jön be”, amit pedig „jogo-
A sémákat (faktoranalízis segítségével) általában san” elvár. Sérülékeny az emberi kapcsolatok-
hét csoportra oszthatjuk. E kategóriák lényegé- ban is: gesztusai mások felé nem belülrõl fa-
ben értékpreferenciákat fejeznek ki, amelyek kadnak, hanem „muszájból” (következéskép-
egyoldalú uralma zavarokat idézhet elõ az ember- pen a másik nem kér belõle).
közi kapcsolatokban. Egyúttal olyan pszichológiai 6. Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanuló,
vulnerabilitásról van szó, amely könnyen dekom- tehát rossz szülõ vagyok.) Extrém esetben az
penzációhoz és betegségek kialakulásához vezet. egyén a világ minden baját a maga nyakába ve-
Az alábbiakban röviden ismertetjük ezeket a pre- szi, mivel nem tudja megvonni saját kompe-
ferenciákat (mindegyiket egy-egy jellemzõ disz- tenciájának határait.
funkcionális attitûddel illusztrálva). 7. Autonómia. (Hogy boldogulok-e, attól függ,
1. Elismertetési igény. (Hogy mit érek, attól miként alakulnak a körülményeim.) Az auto-
függ, mások mit gondolnak rólam.) Amennyi- nómia dimenzióban sérülékeny egyének a kül-
ben az elismertetési törekvés kifejezett, az sõ körülmények függvényének érzik magukat,
egyén mások által túlzottan befolyásolhatóvá saját sorsuk nem önmaguktól függ elsõsorban,
válik, ugyanakkor a kritika iránt rendkívül ér- hanem a körülmények szerencsés alakulásá-
zékeny. tól. Pszichológiailag a külsõ kontroll-belsõ
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 159
kontroll személyiségdimenzióról van szó, va- zófiai és jogi fogalom, azt jelenti, hogy az em-
gyis arról, hogy az események alakulását ber mivoltot egy megismételhetetlen indivi-
mennyiben tulajdonítjuk saját magunknak, duum formájában valósítjuk meg. A személyi-
avagy tõlünk független külsõ erõknek. ség pszichológiai fogalom, a személy egyedi
tulajdonságainak összessége. Személyisége is
A diszfunkcionális attitûdök által meghatáro- csak az embernek van. Bár a fejlettebb állatok
zott, a fentiekben jellemzett magatartási diszpo- viselkedésében is föllehetünk egyedi különb-
zíciók önmagukban nem minõsülnek kórosnak, ségeket, ezeket mégsem tulajdonítjuk az állat
azonban kognitív sérülékenységet jelentenek. „személyiségének”. A kutyabarát ugyan felso-
Specifikus megterhelõ szituációk hatására több- rolja kedvenc állata egyedi, más kutyáktól el-
nyire neurotikus jellegû dekompenzáció követke- térõ tulajdonságait, beszélhet is a kutya „egyé-
zik be. Máskor hangulatzavar a következmény, niségérõl”, mindez azonban csupán jóindulatú
amely súlyosabb depresszió kialakulását is ered- antropomorfizmus.
ményezheti. ¾ Egyedi tulajdonságok. Az általános lé-
lektan az emberi magatartás általánosan érvé-
nyes törvényszerûségeit kutatja, amelyek töb-
A személyiség
bé-kevésbé minden egyedre vonatkoznak (pl.
a tanulás törvényszerûségei, a kommunikáció
A személyiség tárgyalásának aránylag nagyobb
stb). Az egyedi tulajdonságok vizsgálata során
teret szenteltünk. A pszichiáter nem nélkülözheti
viszont a személyek közötti különbségek ké-
a személyiségre vonatkozó alapos ismereteket.
pezik az elemzés tárgyát. Ezért a személyiség
Napi tevékenységének tárgya az ember a maga to-
differenciálpszichológiai fogalom.
talitásában, nem csupán részfunkciói szerint.
¾ Lelki tulajdonságok. Természetes, hogy
Munkája során az ember a maga egyediségében
az ember testi mivoltában is vannak egyedi kü-
tárulkozik fel, nem pedig valamely diagnózis hor-
lönbségek. A személyiség fogalma azonban
dozójaként megjelenõ „általános” ember kopog-
pszichológiai, azaz a tág értelemben vett ma-
tat rendelõje ajtaján. A személyiség fogalma glo-
gatartásra vonatkozik (beleértve ennek a
bális ugyan, de azokat az eszközöket adja kezünk-
szubjektumban leképezõdõ vetületét is).
be, amelyek segítségével az ember egyediségét,
¾ Tulajdonságok. A magatartás komplex
megismételhetetlenségét írjuk le.
folyamatában állandó, stabil, a szituációtól vi-
A személyiség fogalmának tárgyalása során
szonylag független sajátságokat különítünk el
láttuk, hogy nincs egységes, abszolút érvényû mo-
és ezeket személyiségvonásoknak nevezzük.
dell. A dolog természetébõl fakad, hogy nem is le-
A vonások elkülönítésére számos módszer áll
hetséges. Elméletek, modellek sora áll rendelke-
rendelkezésünkre (pl. leíró-fenomenológiai
zésünkre, amelyek mindegyike sajátos terminoló-
módszer, kísérleti-statisztikai módszer,
giát használ. A klinikus jól teszi, ha több ilyen
fejlõdéslélektani, szociálpszichológiai megkö-
nyelvezettel is megismerkedik. Legalább egyet
zelítés).
azonban alaposan sajátítson el.
¾ Dinamikus. A személyiség az életkor, a
Személyiségnek nevezzük az ember egyedi
képzés, az idõ, a körülmények, a tapasztalatok
lelki tulajdonságainak dinamikus összességét. A
függvényében változik. Másrészt viszont a
definíció egyes elemeit részletesen kifejtjük.
személyiség biztosítja az egyed önazonossá-
¾ Az ember tulajdonságai. Az ember szó gát, stabilitását. Változik, de mégis ugyanaz
helyett „személy” kifejezést is használhatunk. marad. Az önazonosság és a változás pólusai
Egyedül az embernek jár ki a „személy” minõ- közötti dinamikus feszültség a személyiség fo-
sítés. A személy teológiai, antropológiai-filo- galmának alapvetõ jellemzõje.
160 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A XVIII. és részben a XIX. század a „ráció”, az ész év- Freud a szexuális ösztön fogalmát (libidó) tág értelem-
százada. A Nagy Francia Forradalom legelvadultabb ben használja. Így a csecsemõ és kisgyermek elemi bio-
éveiben az Ész istennõt állították oltárra. A kor filozó- lógiai késztetéseit (biztonság és testi kontaktus iránti
fiájában a racionalizmus a meghatározó irányzat (Des- igény, táplálkozás, ürítés stb.) is a szexualitás körébe
cartes). Az ész mindenhatóságába vetett hit az I. világ- vonja. Az ilyen módon értelmezett gyermeki szexuali-
háború irracionalitásába torkollott. Freud elméleté- tás fejlõdését szakaszokra osztja aszerint, hogy az
nek sikere többek között abban rejlik, hogy rámutatott örömszerzésnek mely testrész és milyen biológiai
az emberi lélek „mélyén” rejlõ irracionális erõk meg- funkció a fõ forrása az adott életszakaszban. Így orális
határozó szerepére, és elmélete a világégés után egy új (1-2 életév), anális (2-4 életév) fallikus-oedipális (4-7
emberkép megalapozásához járult hozzá. Ez az ember életév) és latencia stádiumot különít el, amelyet a libi-
már nem az ész által vezérelt büszke hódító, hanem dó fejlõdésének genitális fázisa követ. Amennyiben e
önmaga nyomorúságának, irracionalitásának, neurózi- folyamatokat valami megzavarja vagy a fejlõdés mene-
sának kiszolgáltatott, meglehetõsen szánalmas lény. te megreked, a felnõttkorra is kiható személyiségza-
A tudattalant néha tudatalattinak is mondjuk, ezért is var, neurózis a következmény. Kiemelt szerepe van a
nevezik az egész irányzatot „mélylélektannak”. A fo- gyermek és az ellenkezõ nemû szülõ közötti érzelmi
galom egyébként rendkívül tág és az általánosítás ma- kapcsolatnak (anya-fiú: Oedipus-komplexus, apa-
gas szintjén foglal helyet. A „tudatalatti” fogalmába lány: Elektra-komplexus).
tartozhat pl. az a tény, hogy valaki álmában kutyákkal
viaskodik, és az is, hogy a nyelve megbotlott és egy szót 4. A neurózisok a tudattalanban lezajló konf-
rosszul ejtett ki. A fogalom ilyen módon a természet- liktusok eredményeképpen jönnek létre. Az
tudományos és filozófiai kategóriák határán helyezke- én számára elfogadhatatlan impulzusok elfoj-
dik el. Nem tudatos folyamatok egyes elemeit kísérle- tása teljesen nem sikerül, a feszültség felszínre
tileg is modellezhetjük. Pl. a perceptuális elhárítás a
tör. Az így keletkezõ szorongásnak „aktuál-
freudi „elfojtás” mechanizmusának kísérleti megkö-
neurózis” az eredménye. Amennyiben a sze-
zelítése lehet. (Érzelmileg terhelt, negatív jelentésû
szavak felismerésének percepciós küszöbe szignifi-
mélyiség védekezõ mechanizmusai tartós ma-
kánsan magasabb tachisztoszkópos kísérletben.) gatartási zavarokat hoznak létre, az állapotot
Ugyanakkor a tudattalan koncepciója – mint egész – a „pszichoneurózisnak” nevezzük.
kísérleti módszer számára nem hozzáférhetõ (nem 5. A szabad asszociáció módszere alkalmas (az
falszifikálható, Karl Popper értelmében). A nem tuda- álomelemzéssel, a tévcselekmények elemzé-
tos folyamatokat a mai idegtudományok megközelíté- sével együtt) a tudattalan folyamatok feltárá-
sében a kognitív sémák koncepcióval írjuk le. Sõt, azt sára, a „tudatba emelésére”. Ennek terápiás
mondhatjuk, hogy a tudattalan koncepciója a szakem- értéke van, és ez a pszichoanalízis lényege.
ber „kognitív sémája”, amely a valóság bizonyos ele-
meinek egységes értelmezését teszi lehetõvé.
A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLET
2. A pszichés determinizmus koncepciója. ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE
Freud felfogásában minden megnyilatkozá-
sunk teljes mértékben determinált, még vélet- 1. Dinamikus modell. Freud a lelki folya-
len melléfogásaink, tévcselekményeink, matokat dinamikus erõkként képzelte el,
nyelvbotlásaink, álmaink stb. is. A determiná- amelyek egymás ellen feszülnek, és a magatar-
ció döntõ része a tudattalan folyamatok szám- tás e küzdelem eredményeként jön létre. Küz-
lájára írható. delem folyik pl. az ösztönök és a felettes-én ál-
3. A gyermeki fejlõdés, ezen belül a szexualitás tal képviselt társadalmi elvárások között. E di-
fejlõdése döntõ hatással van a felnõtt szemé- namikus erõk (ösztönnel szemben az elfojtás)
lyiség alakulására. A gyermeki szexualitás tana eredményezik a neurózisokat is. Az elméletet
különösen nagy viharokat kavart és éles kriti- joggal nevezik tehát dinamikus lélektani
kákat váltott ki Freud ellenzõi részérõl. irányzatnak.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 163
fliktuózus tárgyat (személyt) az alany hir- pártában maradt lány vagy gyermektelen
telen áthelyezi egyik kategóriából a másik- asszony gyermekjóléti intézményekben te-
ba. Az ún. határeseti (borderline) szemé- vékenykedik);
lyiségzavarra, valamint pszichózisokra ¾ humor: az érzések nyílt, de szelídített for-
jellemzõ mechanizmus. mában juthatnak kifejezésre;
¾ szuppresszió (eltusolás): a nem tudatos
2. Éretlen mechanizmusok. Elsõsorban impulzusról a figyelem áttolása valamely
serdülõ- és ifjúkorra jellemzõek, valamint tudatos, de kevésbé veszélyeztetõ impul-
egyes neurotikus állapotokban is elõfordul- zusra.
nak. Példák: A védekezési mechanizmusok koncepciója
¾ lereagálás (acting out): tudattalan im- nagyon hasznos a klinikai pszichopatológiá-
pulzusoknak valamely váratlan akcióban ban. E fogalmakat éppen ezért nem pszicho-
inadekvát helyen való megjelenése; analitikus orientációjú szakemberek is hasz-
¾ azonosulás (identifikáció): az egyén nálják. A kategóriák között természetesen éles
azonosul a bûntudat külsõ forrásával vagy határt vonni nem lehet. Az egyén konkrét
a szeretett személlyel, akinek elvesztése helyzetének jellemzésére egyszerre több kate-
szorongást kelt; gória is alkalmazható.
¾ regresszió: a magatartás egy korábbi fejlõ- A védekezési mechanizmusok fogalma olyan
dési fázisra esik vissza, ezáltal a jelen szint- lelki mûködésekre utal, amelyeket a kognitív
nek megfelelõ konfliktus elkerülhetõ. pszichológia gondolkodási automatizmusok és
logikai hibák néven tárgyal. Mindkét nyelvezet
3. Neurotikus mechanizmusok. Mint a
ugyanazt fogalmazza meg: mit tesz az egyén,
név is mutatja, elsõsorban neurózisokra jel-
ha önképébe (vagy Egójába) nem illõ informá-
lemzõek, de felnõttkorban esetenként mani-
ció (vagy konfliktus) feldolgozására kénysze-
feszt neurózis nélkül is elõfordulnak, elsõsor-
rül.
ban ún. neurotikus személyiségstruktúrák
esetén. Jellemzõ példák:
¾ externalizáció: belsõ feszültségek, bûntu- EGYÉB JELENTÕS DINAMIKUS
dat, vágyak külsõ valóságba helyezése SZEMÉLYISÉGELMÉLETEK
(külsõ bûnbak keresés);
¾ intellektualizálás (racionalizálás): ér- Carl Gustav Jung, Freud legjelentõsebb tanítványa
zelmi reakciók kifejezésének elkerülését késõbb szakított mesterével, mivel a gyermekkori sze-
xualitással kapcsolatos elgondolásokat nem tudta elfo-
szolgálja, megindokolja az egyébként elfo-
gadni. Saját elméletét analitikus pszichológiának neve-
gadhatatlan impulzusokat, attitûdöket;
zi. Legjelentõsebb újítása az, hogy kitágította a tudat-
¾ represszió (elfojtás): érzések, vágyak tu-
talan fogalmát. Véleménye szerint az emberiség közös
datból való kiszorítása. Az elfojtott vágy, kulturális-mitológiai öröksége, a kollektív tudattalan
érzés teljesen nem felejtõdik el, szimboli- is része az egyén lelki apparátusának. Az egyetemes
kus formában kifejezésre juthat (pl. a mo- emberi szimbólumok (archetípusok), pl. apa, anya, is-
sakodási kényszer Ágnes asszony módjára tenség stb. az egyéni tudattalanban is föllehetõek és az
bûntudatot takarhat). egyéni tapasztalatokkal összefonódnak. Jungnak kö-
szönhetjük a személyiség extraverzió-intraverzió di-
4. Érett védekezési mechanizmusok. menziójának elsõ leírását is.
A felnõtt, érett személyiségre jellemzõek elsõ- Alfred Adler, a másik Freud-tanítvány is eltávolodott
sorban. Példák: mesterétõl. Véleménye szerint nem a szexualitás, ha-
¾ szublimáció: az impulzus megmarad, de nem a hatalomra való törekvés az ember fõ hajtóereje.
más célra irányul, mint az eredeti (pl. a A másik ismert adleri fogalom, a kisebbrendûségi
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 165
komplexum a gyermek alapvetõ élménye, mely kóros chológiai tanácsadás, a pedagógia, a lelkipásztori
esetben felnõttkorra is megmarad. Elméletét indivi- munka területén is.
duálpszichológiának is nevezik. Hasonló álláspontot képvisel a fenomenoló-
Jelentõs befolyást gyakorolt a személyiségelméletekre
giai iskola számos képviselõje is. Paul Ricoeur
Erik Erikson, Németországból az Egyesült Államokba
francia filozófus a személy fogalmán belül meg-
kivándorolt „laikus” pszichoanalitikus (nem volt sem
különbözteti az azonosság (idem) és az önmaga
orvos, sem pszichológus). Életmûvének maradandó ré-
sze a személyiség fejlõdésének az egész életciklusra ki- (ipse) mozzanatát. Elõbbi a személy külsõleg defi-
terjesztett változata. Nem értett egyet Freuddal abban, niálható, egy életen keresztül tartó egyediségét,
hogy a gyermekkornak annyira kizárólagos szerepe utóbbi az egyéni élet mozzanatait magában fogla-
lenne a felnõtt személyiség meghatározásában. ló történeti szubjektív aspektus. Kóros állapotok-
Erikson az életciklus nyolc egymásba átfolyó stádiu- ban a két mozzanat torzulásai nem azonos mér-
mát különítette el. Egy stádium sikeres lefolyása a biz- tékben károsodnak. Például a szexuális identitás
tosítéka a következõ stádiumok zavartalanságának. zavarai esetén elsõsorban a második összetevõvel
Amennyiben valamelyik szakaszban zavarok lépnek van dolgunk.
fel, a személyiség fejlõdése attól kezdve érzelmileg,
kognitív és szociális vonatkozásban sérülékennyé vá-
lik. A stádiumok átmeneti zónáiban a személyiség kü-
lönösen sérülékeny. Az egyes stádiumokat a szakaszra A BEHAVIORIZMUS
jellemzõ konfliktus-polaritások alapján nevezte el. (Pl. SZEMÉLYISÉGMODELLJE
a 12-18 életév közötti szakaszra az identitás-szerepdif-
fúzió polaritása, a magasabb életkorra az énintegri- A század további, meghatározó lélektani isko-
tás-kétségbeesés polaritása lenne jellemzõ. lája ugyancsak az Egyesült Államokból indult el,
bár elméleti alapjainak megteremtésében az orosz
Pavlov is jelentõs szerepet játszott. A behaviorista
szerint a pszichológia az emberi magatartásnak
HUMANISZTIKUS PSZICHOLÓGIAI csupán a megfigyelhetõ, leírható, kísérletileg is el-
IRÁNYZATOK lenõrizhetõ tényeit veheti figyelembe. A szubjek-
tív beszámolókra alapozott megállapításokat –
A determinisztikus pszichoanalízis mellett a szemben a pszichoanalízissel – a behaviorista nem
század elejétõl olyan iskolák is fejlõdésnek indul- tartja tudományosnak.
tak, amelyek a személyt mint önmegvalósító lényt A klasszikus (ortodox) behaviorista a szemé-
fogják fel, amely nem vak eszköze a ráható külsõ lyiségfogalommal nem foglalkozott. Az iskola to-
és belsõ determinánsoknak, hanem aktív részese vábbi fejlõdése során azonban az inger és a reak-
önmaga kibontakoztatásának, önmegvalósításá- ció közötti változók (ún. közti változók, azaz az
nak. Az irányzat meghatározó elméletalkotója idegrendszer egyéni reakciókészsége, tanulási
Abraham Maslow. A humanisztikus pszichológi- elõtörténete stb.) egyre inkább a figyelem elõteré-
ára épült pszichoterápiás iskola megalapítója a be kerültek. A személyiség eszerint nem más,
hazánkban is jól ismert Carl Rogers (személyköz- mint a magatartás egyedi aspektusa, amely tanulá-
pontú pszichoterápia). Rogers dolgozta ki a pszi- si folyamat eredménye.
choterápia szükséges és elégséges feltételeinek A behaviorizmus modellje a személyiségvoná-
koncepcióját. Véleménye szerint az empátiás sok fogalmára épül. Személyiségvonásnak nevez-
kommunikáció (1), a kliens feltétel nélküli elfoga- zük a magatartás egyetemes tendenciáit (dimenzi-
dása (2) és a terapeuta kongruenciája, hitelessége óit, diszpozícióit), amelyek mindenkiben megvan-
(3) az a három feltétel, amellyel a gyógyító szak- nak, csupán eltérõ mértékben, és a személyek kö-
embernek rendelkeznie kell. A rogersi iskola né- zötti különbségek éppen ezen eltérõ mértékekbõl
zetei népszerûek a pszichoterápián kívül a pszi- adódnak. Pl. a már említett extroverzió (azaz a ki-
166 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A SZOCIÁLPSZICHOLÓGIAI
Fremdbild). A szubjektív self: ahogy az egyén ön-
SZEMÉLYISÉGMODELL
magát átéli, érzékeli, ez az önkép (Selbstbild). Az
énstruktúra harmadik, fontos összetevõje az ideá-
A freudi énpszichológia továbbfejlõdése során
lis self vagy énideál, amely az önkép idealizált vál-
elõször Karen Horney hangsúlyozta, hogy a fel-
tozata, „amilyen szeretnék lenni”. Az egyén en-
nõtt személyisége a személy és a környezet inter-
nek fényében értékeli önmagát.
akciójának eredményeképpen alakul ki (Freudtól
Az egyén belsõ harmóniáját az én e három
eltérõen, aki a gyermeki libidó fejlõdésének, az
összetevõje közötti viszony határozza meg. Pato-
Oedipus-komplexumnak tulajdonított elsõdleges
lógiás állapotokban a viszony különféle torzuláso-
szerepet). Horney vezette be a Self (önmaga) fo-
kat mutat.
galmát az Ego helyett, hangsúlyozva az én szub-
Az önkép és a reális én közötti megfelelés a
jektív oldalát. A self fogalom további fejlõdése
lelki egészség egyik feltétele.
Heinz Kohut munkásságának köszönhetõ. Kelly
különbözteti meg élesen a self szubjektív és ob-
jektív vetületét. AZ ÖNKÉP
Az objektív self: amilyen az egyén valójában, a
„reális” én. Ez nagyjában azonos azzal a képpel, Az önkép nem más, mint önmagunkkal kap-
amelyet mások alkotnak az egyénrõl (németül csolatos ismeretek rendszere, más megfogalma-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 167
zásban: önmagunkkal kapcsolatos beállítódások ti: „Nézd, hoztam neked valami meglepetést”, majd
együttese. Az önkép ezen túlmenõen elvárások csodálkozik, hogy emberünk az örömnek semmi jelét
rendszere. Amilyennek önmagunkat ismerjük, nem mutatja. Az õ fejében ugyanis a következõ gondo-
lat fordul meg: „Persze, hogy meglepetést hoz, hiszen
olyan visszajelzéseket várunk el környezetünktõl
szívességet tettem neki”. Ezt a fajta kognitív torzítást
is. Az önképet neurofiziológiai szempontból a fi-
„a pozitívum diszkvalifikálása” névvel jelöljük. Ered-
gyelem segítségével definiálhatjuk: az önkép az
ményeképpen a kognitív disszonancia (nem szeretik,
énnel kapcsolatos információk iránti szelektív fi- mégis szeretetmegnyilvánulásokat kap) feloldódik.
gyelmi preferencia. Vagyis: amilyennek magamat Hosszabb távon ez a magatartás a barátság megszaka-
ismerem, olyan információk iránt érzékenyebb dásához vezethet, vagyis az önkép-elem mint öntelje-
vagyok. Az önkép az én stabilitásának egyik bizto- sítõ jóslat valóban „beigazolódik”.
sítéka. Önmagában is nagyon stabil, és a stabilitás
megõrzésérõl többek között a védekezési mecha- A reális én és az önkép nagyfokú eltérése (va-
nizmusok gondoskodnak. Az önkép önteljesítõ gyis az önismeret nagymértékû hiánya) állandó
jóslat: az egyén úgy viselkedik, hogy önképe „be- kognitív disszonancia fellépésével, következmé-
igazolódjék”. Ha valaki pl. önmagát elviselhetet- nyes aktivációnövekedéssel jár, amely kóros tüne-
lennek tartja, olyan mértékig igyekszik önmagát tek alapját képezheti. Két változata van: a negatív
palástolni (nehogy „elviselhetetlensége kitudód- önkép és a pozitív önkép.
jék”), hogy az egy idõ után valóban elviselhetetlen
a közelállók számára. A NEGATÍV ÖNKÉP
Az önkép és a reális én természetesen nem
esik egybe. (Gondoljunk arra, amikor elõször hal- Az önképnek a reális énhez viszonyított nega-
lottuk vissza saját hangunkat magnóról: mennyire tív irányú torzulásaival nap mint nap találkozunk
idegen és furcsa, esetleg kellemetlen volt. Vagy a klinikai gyakorlatban. Neurózisok, hangulatza-
amikor elõször láttuk magunkat videófelvételen. varok, egyes személyiségzavarok esetén az önkép
Bizonyára egy csomó idegen mozzanat ragadta számos vonatkozása, esetenként a globális önérté-
meg a figyelmünket). Amennyiben az eltérés kelés negatív értékmozzanatoktól terhes. Negatív
nagyfokú, azt jelenti, hogy a személy önképe önkép jellemzi a személyiségzavarok egyes cso-
nagymértékben eltér reális énjétõl. Ez esetben na- portjait is (szorongó, ún. „C” cluster).
gyobb a valószínûsége annak, hogy az egyén az Negatív önkép esetén az önkép és az énideál
önkép értelmében várt információk helyett ettõl (ideális én) egymástól távol esik, az énideál túlzott
eltérõ visszajelzésekkel találkozik. Egyszerû pél- elvárásokat tartalmaz. Érthetõ, hiszen az énideál
dával élve: ha valaki az ismerõsök többsége szerint az önértékelés forrása. Ahhoz, hogy önmagát ne-
rokonszenves, akkor gyakorta rokonszenv- gatívan ítélhesse meg valaki, a „mércét magasra
visszajelzéseket kap. Ha viszont magát nem tartja kell helyeznie”. Az énideál és az önkép kisfokú el-
rokonszenvesnek, ezekkel nem tud mit kezdeni, térése a szociális beilleszkedés szempontjából a
az ilyen jelzéseket el kell „hárítania”. legkedvezõbb. (Az énideál egyúttal „húzóerõ”,
Az önkép és a reális én közötti eltérés kognitív célokat, vágyakat, értékpreferenciákat tartal-
disszonanciát eredményez (Festinger). Minél na- maz).
gyobb ugyanis a várt és a kapott információ eltéré-
se, annál nagyobb a disszonancia, annál nagyobb A POZITÍV ÖNKÉP
mértékû az idegrendszeri feszültség, amelynek
feloldása csak kognitív torzítással lehetséges. Pozitív önkép a reális éntõl (a környezet
Például valakinek az önképe az „Engem nem lehet visszajelzéseitõl) többnyire pozitív irányban tér el.
szeretni” attitûdöt tartalmazza (depressziósokra, neu- Az önkép és az énideál ezúttal egybeesik. Az ilyen
rotikusokra jellemzõ). Barátja a következõvel köszön- személy többnyire hiú, sértõdékeny, önmagát
168 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
tartja a legjobbnak, „ideálisnak”, mindenki szá- esetén ugyanis kénytelen védekezési mechaniz-
mára az a mérce, amelyet õ képvisel. musokat igénybe venni (kénytelen a kognitív disz-
A dinamikus lélektan „nárcizmus” kifejezése szonanciát feloldani), nincs szabad választási lehe-
lényegében ezt a struktúrát tükrözi. Heinz Kohut tõsége. A magatartás merev sémák szerint szerve-
felfogásában a személyiség fejlõdésének két fõ vo- zõdik. A realitásokhoz közel álló önkép (helyes
nala van: az egyik a tárgykapcsolatok fejlõdésének önismeret) esetén a személynek a környezetre
iránya (object relatedness). A másik a self kibõvü- adott reakciói nagy variabilitást mutatnak (vagyis
lésének iránya, amely a nárcizmus irányába mutat. tág a személy játéktere). Reális önkép esetén ezért
A nárcizmus elõtérbe kerülését Racamier „nár- a magatartás plasztikus.
cisztikus perverziónak” nevezi. A személyiségza-
varok egyes csoportjaira a nárcizmus kifejezés
nagyon találó, különösen a „B” clusterre (drama-
tikus csoport), ezen belül a nárcisztikus személyi- A KOGNITÍV SZEMÉLYISÉGMODELL
ségzavarra.
Egyes esetekben, bár a személy önképe nega- A hetvenes évektõl a kutatások iránya az agy
tív, úgy viselkedik, mintha pozitív önképpel ren- információátviteli mechanizmusainak tanulmá-
delkezne, énideálja kifelé mérceként jelenik meg. nyozása felé fordult. Az ismeretfeldolgozás maga-
Másoknál mindent jobban tud, az a helyes, ahogy sabb szintjeit egy új tudományág, a „cognitive
õ látja a dolgokat. Csak mélyebb elemzés során science” kutatja. E kutatások általánosítható
derül ki, hogy ez a kifelé megnyilvánuló „nárciz- megállapítása, hogy a személy nem a valóságra
mus” meglehetõsen labilis, sérülékeny struktúra. mint olyanra, hanem a válóságnak általa leképe-
Gyakori a pszichés dekompenzáció. A negatív ön- zett „mintázatára” reagál. A személyek közötti
kép másodlagos idealizációjáról van szó. Freud különbségek tehát inkább abból fakadnak, miként
ezt az állapotot másodlagos nárcizmusnak nevez- történik ez a „leképezés”, miként „látja” az egyén
te, utalva arra, hogy a tárgykapcsolatokra irányuló a világot és benne önmagát (utóbbi az önkép). Az
libidó valamely fejlõdési sérülés, frusztráció kö- életesemények megítélésében is a szubjektív
vetkeztében újra az énbe „invesztálódik”, azaz a szempont a döntõ. A dolgok eltérõ látásmódja ve-
libidó fejlõdésében regresszió következik be. El- zet lényegében az emberek, csoportok, etniku-
sõsorban hisztériás személyiségstruktúrákra jel- mok közötti konfliktusokhoz is. „Az emberek kö-
lemzõ ez az állapot. zötti nézeteltéréseket az emberek közötti né-
zeteltérésekre vezethetjük vissza” (Kelly).
A valóság észlelése eleve adott sémák szerint
AZ EXPEKTANCIA-MOTÍVUM (WHITE) történik. Ezen sémák létét elõször pszichiátriai
betegeken ismerték fel (Ellis, Beck). Késõbb ki-
Minél nagyobb a reális én és az önkép eltérése, derült, hogy a kognitív sémák fogalma általánosít-
annál nagyobb a valószínûsége, hogy a személy ható. Lényegében a fogalmak, a nyelvi struktúrák
önmagára nézve nem várt visszajelzéseket kap is sémák (Neisser, Chomsky). A kognitív séma: fi-
(negatív önkép esetén az egyén negatív visszajel- gyelmi preferencia, azaz a séma vonalába esõ in-
zéseket vár, pozitív önkép esetén fordítva), és an- formáció iránti érzékenység fokozott, az ingerkü-
nál nagyobb a kognitív disszonancia valószínûsé- szöb alacsony. Például egy zsibongó váróteremben
ge. A torz önkép eredményeképpen az egyén sze- elõfordul, hogy az összefolyó beszédáradatból
lektíven bizonyos típusú információkra van beál- idõnként a nevünket halljuk „ki”, ha a közelünk-
lítva. Ez az „expektancia-motívum”, amelynek ben nevünkhöz hasonló szó hangzik el. Nevünk:
következtében a személy mozgástere jelentõsen séma, információpreferencia.
beszûkül. A várakozásnak nem megfelelõ jelzések
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 169
zsugorodása, a hosszú távú célok és tervek haté- játszik. Az idültté vált neurózis lényegében vala-
konyságának csökkenése. melyik típusú személyiségzavar képét öltheti.
A benzodiazepin csoport kifejezett függõséget Bitter hívta fel a figyelmet arra, hogy egyes neuro-
is okoz. Nem szakszerû kezelés mellett (azaz idõ- tikus állapotok még tüneti gyógyulás esetén is bi-
határ nélküli indikáció, a tünetek alakulása sze- zonyos, esetenként csak tesztmódszerekkel ki-
rinti öndozírozás) a beteg benzodiazepin-függõvé mutatható „nyomokat” hagynak vissza.
válik. A gyógyszerfüggõségi szindrómák között a
benzodiazepin-rabság az egyik leggyakoribb.
Egyes szenvedélybetegek alkohollal vagy egyéb ÉLMÉNYEK MEGHATÁROZTA (REAKTÍV)
pótszerekkel vegyesen fogyasztanak benzodiaze- SZEMÉLYISÉGZAVAROK
pin-készítményeket.
Újabban a hagyományos antidepresszív sze- Az élményreaktív lelki zavarok esetén a ko-
rekkel kapcsolatos függõségi szindrómákat is leír- rábban már ismertetett P=f(P,S) összefüggésben
tak. az S tényezõk szerepe dominál. Az élmény jelen-
tõs, mindenki számára meghatározó katasztrófa,
PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK OKOZTA súlyos veszteség stb. Az élményi reakciók egy ré-
SZEMÉLYISÉGZAVAROK sze a kiváltó ok megszûntével vagy az idõ függvé-
nyében maga is oldódik (pl. a gyász elmúlik). Más
E személyiségzavarokat valamely pszichiátriai esetben az élményi hatásra bekövetkezõ személyi-
megbetegedés maradványtüneteként foghatjuk ségreakció tartós változást eredményez, és a sze-
fel. Mint láttuk, a szkizofréniák egyes akut epi- mélyiség változása megmarad a kiváltó októl most
zódjai (shubjai) után általában személyiségkároso- már függetlenül is. Elõbbi csoportot pszichogén
dás marad vissza. Amennyiben az aktív tünetekkel reakciónak, utóbbit élményreaktív személyiség-
járó epizódok elmaradnak, a személyiségkároso- fejlõdésnek nevezzük. A két állapot között az a lé-
dás mértéke határozza meg az állapotot. E szemé- nyeges különbség, hogy elõbbi esetben a pszichés
lyiségzavar többnyire a „szkizoid” jegyeket viseli tüneteket közvetlenül az élmények ereje, intenzi-
magán. (Régebben „postprocessualis schizoidia” tása határozza meg. Utóbbi csoportban viszont az
kifejezést is használtuk.) élmények egy belsõ, csírájában meglévõ személyi-
Vitatott kérdés, hogy az affektív betegségek ségi készenlétnek csupán elindítói, az élmény in-
után marad-e vissza személyiségkárosodás. Két- kább csak „precipitáló” tényezõ.
ségtelen, hogy évtizedekig tartó, bárha reverzíbi-
lis, pszichotikus epizódok a személyiség egészét Nyírõ primitív és bonyolult személyiségi reakciókat
különít el. Primitív reakciók közé sorolja az explozivus
tekintve nem múlnak el nyomtalanul. Károsodhat
reakciót, a rövidzárlati cselekményt, a színlelést, a
a személyiség közvetett módon, a szociális kap-
Ganser-tünetcsoportot, a pszichogén eredetû ködös
csolatok, a munkahelyi elõmenetel vonatkozásá- állapotot, a betegségbe menekülést, a dacreakciót és
ban. Másrészt a hosszantartó gyógyszeres kezelé- az utánzásos reakciót.
seknek is lehetnek káros következményei. A bonyolult személyiségi reakcióknak szténikus és
A szkizoaffektív pszichózisok kétségtelenül aszténiás formáit különíti el. Elõbbi az expanzív, a
bizonyos személyiségváltozást hagynak maguk kveruláns reakció, valamint a megkegyelmezési té-
után (Pethõ). Ennek mértéke azonban nagyon boly. Utóbbi csoportba sorolja a reaktív depressziót, az
változó, elsõsorban a kognitív és affektív zavarok autisztikus reakciót és a szenzitív reakciót.
disszociációjának függvénye.
Egyes súlyosabb neurotikus megbetegedések A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba
idült állapotba mennek át. Az idültté válásban a torkolló formája az explozív reakció (lásd az Ag-
nem megfelelõ orvosi kezelés jelentõs szerepet resszió címszó alatt).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 173
6. fejezet
A MAGATARTÁS
ZAVARAINAK
OSZTÁLYOZÁSA
A pszichiátria történeti kategóriái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Kvantitatív-pszichometriai megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
176 6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
A megismerõ folyamat során a valóság elemeit meg a „hysteria” fogalmát is. A „neurosis” foga-
fogalmakba öltöztetjük. A fogalmak kategóriák, lom kimunkálása William Cullen rendszertaná-
amelyek között a határok néha egyértelmûek, val (XVIII. sz.) vette kezdetét. A pszichotikus ál-
máskor kevésbé, inkább mesterségesek, sok eset- lapotok nagy rendszerezõje Emil Kraepelin, aki
ben önkényesek. A fogalomalkotás végsõ soron is- elkülönítette a „dementia praecox” és a „psycho-
meretelméleti probléma. sis maniacodepressiva” kórképét. A szkizofrénia
A pszichiátriai jelenségek osztályozása során fogalom kimunkálása elsõsorban Eugen Bleuler
is kategóriákat alkotunk. Az orvosi gondolkodás- érdeme. A személyiségzavarok osztályozása jelen-
nak megfelelõen járunk el, azaz betegségegysége- tõs részben Kurt Schneider munkáságának kö-
ket próbálunk elkülöníteni. A „klasszikus”, ún. szönhetõ. Az organikus kórképek elsõ részlete-
„nagy” betegségegységre jellemzõ, hogy: sebb tanulmányozása Bonhoeffer nevéhez fûzõ-
¾ meghatározott etiológiája van (pl. fertõzõ be- dik. Mindezekrõl könyvünk megfelelõ fejezetei-
tegség), ben még lesz szó.
¾ jól körvonalazható tünettannal rendelkezik, Juhász és Pethõ kézikönyvének „Részletes
¾ jellemzõ kórlefolyása van, pszichiátria” köteteiben Pethõ lényegében ezeket
¾ körvonalazható a prognózisa, a történeti kategóriákat használja a fejezetek be-
¾ a szervezetben kimutatható patológiai elválto- osztására:
zásokkal jár. 1. oligofréniák,
2. organikus pszichoszindrómák,
A pszichiátriai betegségegységek ritkán telje- 3. gerontopszichiátriai kórképek,
sítik mind az öt kritériumot. Többnyire csak az 4. endogén pszichózisok,
organikus eredetû zavarok vagy a szerekkel kap- 5. pszichogén, szituagén kórképek,
csolatos szenvedélybetegségek felelnek meg a 6. deviancia, személyiségzavar, pszichopátia.
nagy betegségegység követelményeinek. A pszi-
E történeti kategóriáiket az egyes országok-
chiátriai kórképek nagy része az ún. „kis” beteg-
ban eltérõ értelemben használták. Jelentõs kü-
ségegység feltételeit teljesíti (Pethõ). Ezek:
lönbségek adódtak a nagy tekintéllyel bíró, iskola-
¾ hasonló tünettan,
teremtõ személyiségek fogalomhasználatában is.
¾ hasonló kórlefolyás,
Eltérõ irányban fejlõdött az egyes nyelvterületek
¾ többé-kevésbé megjósolható prognózis.
pszichiátriai terminológiája. Szokás még ma is
francia, német, angolszász „szemiológiáról” be-
Mindkét kritériumrendszerhez felvehetjük
szélni.
még az „azonos terápia” feltételt is.
A tudományos kutatások egyik eredménye, Például a francia nyelvterületen használatos „délire”
hogy egyre több kórkép kerül a „nagy” beteg- kifejezésnek semmi köze a „delíriumhoz” abban az
ség-egység kategóriába, mivel a patomechaniz- értelemben, ahogy pl. a „delirium tremens” tartalmaz-
za. A „délire” a különféle paranoid állapotokat jelöli.
mus, a biológiai és szociális háttér egyre finomabb
részletei válnak ismertté. A pszichiátriai nevezéktan szinte bábeli zava-
rát mindezeken túlmenõen a kórképek eredetérõl
vallott eltérõ felfogások magyarázták. Ennek kö-
A pszichiátria történeti vetkeztében az eltérõ iskolákhoz tartozó pszichi-
kategóriái áterek mást és mást értettek ugyanazon fogalom
alatt. Pl. a szkizofrénia az egyik pszichiáter szá-
Amióta adataink vannak a pszichiátriáról, mára az agy valamely degeneratív elváltozásának
betegségelnevezésekkel is találkozunk. Hippok- következménye, a másik pedig a család patológiá-
ratész használja pl. a „mania” kifejezést. Õ alkotta jának megnyilvánulását látja a tünetek hátterében.
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA 177
A DSM-III bevezetéséig (nyolcvanas évek) a szkizof- formákig folyamatos átmenetet tételez fel. Pl. a
rénia incidenciája az Egyesült Államokban kb. kétsze- szorongásos készség az átlagtól a szélsõséges szo-
rese az Egyesült Királyságban kimutatott inciden- rongásos hajlamig terjedhet. A mennyiségi adatok
ciának (US/UK Diagnosis Project). Németországon be-
hozzárendelésének többféle technikája van. A
lül a bleuleri iskolákhoz tartozó osztályokon a szkizof-
pszichopatológiában legismertebbek a kérdõívek
rénia sokkal gyakoribb, mint a schneideri hagyomá-
és a becslõskálák (lásd a 3. fejezetet).
nyokhoz sorolható pszichiátriai intézetekben. A foga-
lom kitágítása még politikai visszaélésekre is lehetõsé- Számos statisztikai módszer áll rendelkezésre
get adott. A szkizofréniát a hetvenes évek során a abból a célból, hogy a pszichometriai úton nyert
Szovjetúnióban értelmezték a legtágabban. Mint isme- számok lehetõség szerint hûen tükrözzék a való-
retes, politikai disszidenseket, másként gondolkodó- ságot: hitelesség (validitás), megbízhatóság
kat is szkizofrénnek lehetett minõsíteni egy ilyen tág (fidelitas, reliability).
koncepció alapján.
A kísérleti pszichopatológia az általánosítás
Az operacionalizált kritériumrendszerek fo- különbözõ szintjein lévõ fogalmakkal dolgozik.
kozatos bevezetésével az Egyesült Államokban di-
agnosztizált 163 szkizofrén beteg közül 15 év el- ¾ Tünet: bármely viselkedés, attitûd, kognitív
teltével csupán 19 bizonyul szkizofréniásnak. Ma folyamat, testi reakció, amelyet maga az egyén
az USA-ban egyhatodannyi, az Egyesült Király- vagy a szakember annak minõsít. A pontosabb
ságban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak, regisztrálást, mérhetõséget a pszichometriai
mint a DSM-III. bevezetése (1980) elõtt. módszerek teszik lehetõvé.
Nyilvánvaló, hogy az ennyire eltérõ nyelvhasz- ¾ Tünetcsoport: olyan tünetek komplexuma,
nálat a tudományos munka megbízhatóságát erõ- melyek a véletlen eloszlásnál nagyobb gyako-
sen megkérdõjelezi. Lehetetlenné válik a kutatá- risággal járnak együtt, és súlyosságuk többnyi-
sok nemzetközi összehasonlítása is. Még inkább re együtt variál. A tünetcsoport kísérleti mo-
elképzelhetetlen, hogy nemzetközi szintû kutatá- dellje a faktoranalízis. Ezzel az eljárással tehát
si programok valósuljanak meg. arra törekszünk, hogy a halmaz egyes változói
A terminológiai zavarok feloldására való tö- közötti kapcsolatokat (interkorrelációkat) ke-
rekvésnek két iránya van: vesebb számú változóra vezessük vissza. A
¾ kvantitatív-pszichometriai megközelítés faktor tehát a tünetcsoporttal analóg, nem
¾ leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése. egyedekre vonatkozik. Egy konkrét személy a
faktorok különbözõ kombinációival jellemez-
hetõ.
¾ A típus az általánosítás harmadik szintje.
Kvantitatív-pszichometriai Olyan egyedek csoportjáról van szó, akik a je-
megközelítés gyek (pl. faktorok) hasonló konfigurációját
mutatják. A típus szintû általánosítás módsze-
A tudományos vizsgálatok során méréseket re a cluster-analízis. Az egyedeket n-dimen-
végzünk és mennyiségi adatokkal dolgozunk. A ziójú térben helyezzük el, és az egymástól való
pszichopatológiai kutatásokban viszonylag késõn távolságuk négyzetének minimuma alapján
kezdték alkalmazni a kísérleti lélektan által kidol- képezünk csoportokat.
gozott pszichometriai módszereket.
A pszichometria: számok rendelése lelki, azaz Hazánkban a hatvanas évektõl kezdõdõen alkalmaz-
magatartási jelenségekhez. A kvantitatív pszicho- nak standardizált pszichometriai eljárásokat (Ozs-
patológiai nézõpont dimenzionális jellegû: egy tu- váth). E könyv szerzõje egyik úttörõje a pszichomet-
lajdonság normál változatától az extrém kóros riai módszerek alkalmazásának a pszichiátriában.
178 6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
7. fejezet
NEUROTIKUS
MAGATARTÁSZAVAROK
A neurózisokról általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózis fogalmának vázlatos története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózis újraértelmezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Részletes neurózistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A pszichogén kórképek gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Pszichoreaktív állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A neurózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok definíciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A neurózisok osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurotikus állapotok gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
182 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
Számos esetben egyszerre több stressztényezõ is nek fel. Más esetben ellenkezõleg, a beteg
hat, és ezek összegzõdése vezet tünetek kialaku- apátiássá válik, magába roskad, külsõ indíték-
lásához (életesemények). A „valódi” neurózisok- ra van szüksége ahhoz, hogy bármit is tegyen.
kal szemben elkülönítõ kritériumok az alábbiak: A beszéd a teljes mutacizmustól a beszédvág-
¾ A kiváltó események az egyén környezetébõl táig terjedõ skálán változhat. A betegek gyak-
fakadnak. ran elhanyagolják küllemüket, zilált benyo-
¾ A tünetek megjelenése és a kiváltó események mást keltenek. Agresszív megnyilvánulások,
idõben összefüggnek. indulatkitörések is elõfordulnak. Mivel az
¾ Az életesemények súlyossága és a tünetek in- egyén ebben az állapotban gyakran nem képes
tenzitása között nagyjában megfelelés mutat- józan mérlegelésre, indulat vezérelte cselek-
kozik. ményeket hajthat végre, amelyeknek eseten-
¾ A külsõ kiváltó tényezõk megszûntével a tüne- ként igazságügyi következményei is lehetnek
tek is enyhülnek vagy megszûnnek. (indulati cselekmények). A beteg nemegyszer
¾ A premorbid személyiségben a neurotikus je- extrém alkoholizálásba menekül vagy öngyil-
gyek hiányozhatnak (de nem feltétlenül). kosságot kísérel meg.
3. A gondolkodás többnyire a traumatikus él-
A pszichogén reakciók tünetei nem specifiku- mény köré koncentrálódik, attól elszakadni
sak, osztályozásuk a tünetek alapján alig lehetsé- nem képes. A személy nem tud figyelni má-
ges. Ezért inkább maguk a kiváltó okok képezik sokra, legfeljebb mozaikszerûen. Gondolko-
az osztályozás elsõdleges alapját. Mind a dása nemritkán olyan mértékben beszûkül,
DSM-IV-TR, mind a BNO-10 aszerint különíti el hogy nem képes józanul mérlegelni, meggon-
az egyes tünetcsoportokat, hogy a magatartás dolatlan, súlyos következményekkel járó cse-
dezorganizálódása milyen vezetõ tünettel jelle- lekményeket hajthat végre (tudatszûkült álla-
mezhetõ (hangulatzavarral, szorongással, maga- pot). Enyhébb esetben a beteg szorongásról,
tartászavarral vagy ezek ötvözõdésével járó álla- feszültségrõl, belsõ nyugtalanságról számol
potok). be. Máskor a szorongás súlyosabb, akár pánik
A pszichogén reakciók heveny formái a lélek- jelleget is ölthet. Düh, harag, gyûlölet, kétség-
tani krízisállapotnak felelnek meg, és gyakran beesés, öngyilkossági késztetés kísérheti a tü-
sürgõsségi ellátást tesznek szükségessé. (A kér- neteket.
dést részletesebben a 21. fejezetben tárgyaljuk.)
A pszichogén reakciók tüneteit 1. a vegetatí-
vum, 2. a magatartás és 3. a szubjektum hármasá- EPIDEMIOLÓGIA
ban írhatjuk le.
1. A vegetatívum részérõl a szorongás különféle Az alkalmazkodási és stressz-zavarok megle-
megnyilvánulásait látjuk (lásd a Pszichopato- hetõsen gyakoriak, nem csupán a pszichiátria, ha-
lógia c. 5. fejezetet). Alvás- és étvágyzavar nem a belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógy-
többnyire fellép, a beteg esetleg napokig nem ászat és más szakok területén is. Egy felmérés sze-
alszik és nem táplálkozik. Rövid idõ alatt je- rint az összes kórházi felvételek mintegy 5%-a, a
lentõs súlyvesztés következhet be. pszichiátriai felvételek közel 10%-a ebbe a cso-
2. A megszokott magatartás dezorganizálódik. A portba tartozik. A nõk megbetegedési aránya
betegek egy része inkább nyugtalan, motoro- mintegy kétszerese a férfiakénak. A leggyakoribb
san izgatott, fel-alá járkál, kezét tördeli. Sú- kiváltó okok házassági problémák, fiataloknál pe-
lyos esetben rohamszerû mozgásviharok lép- dig a szülõk válása.
188 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
tér hatásaival is számolnunk kell, ezek azonban meghatározott. E szabályozási gyengeség követ-
inkább feltételek, mint okok (conditio sine qua keztében az egyén átlagos környezetben is gyak-
non). Nem ritka azonban, hogy a neurózis kiala- ran kerül túlaktivált vagy alulaktivált állapotba,
kulásában semmiféle „kiváltó ok” nem deríthetõ amikor is kognitív folyamatai nem képesek az
fel, mint pl. egyes krónikus lefolyású kényszerne- egyensúlyt helyreállítani. Ezért olyan magatartás-
urózisok esetén. Az oki tényezõket elsõsorban az módokat valósít meg, amelyek az egyensúly hely-
egyén múltjában kell keresnünk, nem pedig az ak- reállítását célozzák. Elõbbi esetben ingerkerülõ
tuális szociális térben. Ne tévesszen meg bennün- magatartást szervez, hogy a túlaktiváció (ún. en-
ket az, hogy a neurotikusok negatív módon, konf- dogén szorongás) ne következzék be. Ez jellemzõ
liktusokkal terhelten élik meg környezetüket is, a szorongásos kórképek csoportjára (legtipiku-
és a vizsgálat során ezeket a konfliktusokat helye- sabb formája a fóbia), valamint a hangulatzavarral
zik elõtérbe. járó állapotokra. Utóbbi esetben, amikor hétköz-
Minden esetben gondos mérlegelést igényel a napi körülmények között az aktiváció szintje az
kórállapotot meghatározó tényezõk relatív súlya. optimálisnál alacsonyabb, az egyénre ingerkeresõ
Különösen nehéz a „külsõ” és „belsõ” tényezõk magatartás jellemzõ (hisztériás állapotok csoport-
arányának mérlegelése. A beteg (és környezete) ja, a személyiségzavarok „dramatikus” clustere).
ugyanis saját elképzelést dolgoz ki betegségének
eredetérõl. Nagyon gyakori, hogy externalizáló
megoldásokat vesz igénybe, azaz személyiségébõl A NEURÓZISOK DEFINÍCIÓJA
fakadó problémáit kivetíti és betegségének „oka-
it” környezetében, körülményeiben jelöli meg. A neurózisok a magatartás, az élménymód
Bálint Mihály „megajánlott konfliktusról” beszél. és a vegetatív idegrendszer tartós, többnyire
A betegek gyakran esnek a „post hoc ergo propter progresszív zavarával járó állapotok, amelyek
hoc” gondolkodási hibába is, azaz idõben egymás kedvezõtlen genetikai és szocializációs hatások
után következõ eseményeket ok-okozati kapcso- alatt kialakuló személyiség talaján bontakoz-
latba hoznak. Gyakran látjuk, hogy az orvos is át- nak ki, és a környezettel patológiás egyensúlyt
veszi a beteg hipotéziseit, és autentikus terapeuta kialakítva idült állapotba torkollanak.
helyett akarva-akaratlan a beteg „ügyvédjévé” vá- Vizsgáljuk meg külön a definíció egyes eleme-
lik. it.
Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azokat az új
keletû vizsgálatokat, amelyek szerint a neurotikus
állapotok egyes formáinál örökletes hatásokkal is A MAGATARTÁS ZAVARAI
számolnunk kell. A kényszeres tünetcsoportokra
vonatkozóan ezt már korábban igazolták. Újab- A magatartás zavarai az „ideges ember” min-
ban a fóbiás és szorongásos kórképekkel kapcso- denki által ismert viselkedésmódjától a legsúlyo-
latosan is családi halmozódást mutattak ki, mely sabb, szinte életképtelenséget jelentõ kényszeres
független a szocializációs tényezõktõl (ausztráliai tünetekig terjedhetnek. Általánosságban a neuro-
ikervizsgálatok alapján). A legtöbb szerzõ azon az tikus magatartása veszít egyéni arculatából, spon-
állásponton van, hogy nem egyik vagy másik neu- taneitásából. Minél súlyosabb a zavar, annál in-
rózisforma genetikai meghatározottságáról van kább sablonok és sémák szerint szervezõdik. Jel-
szó, hanem egy általános, neurózisra való hajlam lemzõ a szociális kapcsolatok sokféle zavara.
öröklõdésérõl. Gyakran visszahúzódik (introverzió), kapcsolata-
Valószínû, hogy központi aktivációszabályo- iban a félelem vezérli. A teljesítményhelyzetek
zásnak a neurózisok fiziológiai alapjait képezõ ugyancsak félelmet váltanak ki. A kihívások kerü-
gyengesége, kiegyensúlyozatlansága örökletesen lése is hozzájárul a teljesítményszint csökkenésé-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 191
hez. A neurotikus egyén feszültséget kelt környe- bizalmatlan, féltékeny, sértõdékeny, haragos. Mi-
zetében is. Érzékeny, sértõdékeny, „hímes tojás- vel embertársainak megnyilvánulásait is hajlamos
ként” kell(ene) vele bánni. Ugyanakkor szociális negatívan felfogni, gyakran megtámadottnak érzi
percepciója fejletlenebb, nem veszi észre, mikor magát és viszonttámad. A neurotikus ember ag-
bánt meg másokat. Csoportos helyzetben gyakran resszív viselkedése is hibás információfeldolgozás
a szociometriai háló perifériájára sodródik, azon- eredménye. Akkor támad, ha fenyegetve, sértve
ban ennek többnyire nincs tudatában. érzi magát, márpedig a valóságot gyakran így ér-
A neurózis nem kizárólag negatív kategória, telmezi..
nem egyértelmûen „mínusz-variáns”. A neuroti- A neurotikus élménymód lényegét az informá-
kus feszültségek kompenzációja sok esetben szo- ciófeldolgozás sajátos stílusa teszi ki. A neuroti-
ciálisan, erkölcsi, mûvészi vagy akár anyagi szem- kusok ismeretfeldolgozása is sémák szerint törté-
pontból is értékteremtõ lehet. Kiemelkedõ tehet- nik (mint ahogy ez legtöbb pszichiátriai betegség-
ségek neurotikus feszültségeik szublimációjaként re jellemzõ). E sémákat úgy kell felfognunk, mint
rendkívüli teljesítményekre képesek. Egyénileg, szelektív figyelmi preferenciákat, amelyek az in-
egy-egy neurotikus dekompenzáció megoldása a formációkat egyéni struktúrává alakítják.
személy számára nyereséggel járhat: új magatar-
tásmódokat, új konfliktuskezelési stratégiákat sa- Ilyen pl. a gyakran észlelhetõ neurotikus séma: „En-
játíthat el. gem nem lehet szeretni”. Egy ilyen séma birtokában a
„Szívesen dolgozom veled” megjegyzés „gyanús”,
mert nem illik a sémába. A séma és a környezeti jelzés
ellentmondása a Festinger-féle kognitív disszonan-
AZ ÉLMÉNYMÓD ZAVARAI
cia, amely feszültséget vált ki és a disszonancia felol-
dására késztet. Példánkban a következõ gondolatokat
A neurotikus állapot szubjektív súlyossága, fogalmazhatja meg az illetõ: „Persze, mert mindent
vagyis hogy az egyén mennyire szenved, elsõsor- megcsinálok, amit kérsz...” (Ez a „pozitívum diszkva-
ban az élménymód zavarának függvénye. Neuroti- lifikálása” elnevezésû gondolkodási hiba.) A pozitív
kus állapotra – mint a szorongásra általában – a jelzést tehát nem képes felfogni pozitívként, sémái
negatív élménymód jellemzõ. A külvilági ingerek, ezért diszfunkcionálisak és a valóságot erõsen torzít-
események, személyek sötét színekben tûnnek ják. Ha a siker csak 99%-os, akkor az 1% hiány sokkal
fel. Ugyancsak negatív szûrõn megy át minden jobban zavarja, mint a 99%-os eredmény. Az egyén
belsõ önélmény is. Utóbbit a negatív önkép fogal- ugyanis nem annyira a valóság adottságaira, mint in-
ma fejezi ki. A negatív önkép a neurotikus szenve- kább azok hiányára reagál.
dés legfõbb forrása. A neurotikus létmódra még általánosabban jellemzõ az
imperatívizmus. A neurotikusok, mint a szorongók ál-
Mivel az új események szubjektív valószínûsé-
talában, gyakran használnak „kell” típusú megfogal-
ge negatív, az egyén érthetõen ódzkodik az újsze-
mazásokat, mivel minden tevékenységük valamely
rû dolgoktól. A jövõben várható események ezért külsõ irracionális törvény, nem pedig a bensõbõl faka-
vészjóslóak. A neurotikus egyén általában pesszi- dó késztetés hatása alatt áll.
mista, örülni nem képes, az örömteli eseményeket
észre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. A nyil- A neurózisokra is jellemzõ kognitív struktúra
vánvaló örömhírnek sem tud örülni, mert „utána leírását lásd a Pszichopatológia c. fejezetben.
úgyis rossz következik”. Mintha figyelmét csak a
negatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legye-
nek azok akár a külvilágból, akár a saját személyé- A VEGETATÍV IDEGRENDSZER ZAVARAI
bõl fakadó információk.
A neurotikus érzelmi állapotára a szomorúság, A neurózisok vezetõ tünetei gyakran testi-ve-
örömtelenség, boldogtalanság jellemzõ. Gyakran getatív jellegûek. A vegetatív tünetek mögött a
192 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
központi idegrendszer szabályozási zavarát is- gyakorta mint okot jelöli meg. Tudnunk kell
merhetjük fel. A központi aktiváció a belsõ azonban, hogy a beteg egyéni értelmezése mögött
homeosztázis lényeges eleme, melynek kiegyen- döntõen a személyiségen belüli tényezõk játsza-
súlyozásáról számos mechanizmus gondoskodik. nak szerepet.
Neurózisok esetén ezek a mechanizmusok elégte-
lenül mûködnek és az érintettek hétköznapi hely- A neurózis kedvezõtlen alakulásához nagyon gyakran
zetekben is gyakran túlaktivált állapotba kerül- az orvosi tevékenység is hozzájárul. A pszichológiai fo-
nek. Az agytörzsi locus coeruleusból kiinduló lyamatok fel nem ismerése azzal jár, hogy a beteget
szomatikus irányban vizsgálják és kezelik. Testi beteg-
noradrenerg pályákon keresztül megvalósuló ak-
ségtudatát ezáltal elmélyítik. Nagyon gyakori, hogy
tivációnövekedés szorongást, súlyos esetben akár
mire a sok negatív lelet után valaki kimondja a neuro-
pánikrohamot eredményezhet.
tikus jellegû zavar diagnózisát, már késõ. A beteg
A testi tünetek nemritkán azért kerülnek elõ- olyan mértékig „sajátította el” a betegszerepet, hogy
térbe, mert sokak számára könnyebb testi törté- pszichés és szociális értelemben is rokkanttá válik.
nésekrõl panaszkodni. Szubjektív, „lelki” problé-
mák megfogalmazása sokkal nehezebb.
A NEURÓZIS ÉS A SZEMÉLYISÉG
Az orvos figyelmét is inkább a testi tünetek keltik fel.
A neurotikus és az egészségügy közötti rejtett, „cin-
A klasszikus neurózistan használta a „neuroti-
kos” egyetértés jön létre: beszéljünk a szalonképesebb
kus személyiségstruktúra” fogalmát. Ezen azt ért-
alvászavarról, fájdalmakról, semmint arról, hogy nem
tudok örülni semminek stb. Az élményzavarok megfo-
jük, hogy a személyiség neurózisban való megbe-
galmazása egyébként is bizonyos verbális adottságokat tegedésre hajlamos (ma inkább vulnerabilitásról
tételez fel. Némely személyiségtípus esetén az érzel- beszélünk). Osztályozására a klasszikus neuró-
mek verbális kifejezése eleve nem sikerül (alexithy- zis-kategóriákat alkalmaztuk. Így megkülönböz-
mia). tettünk depresszív, hisztériás, kényszeres stb. ne-
urotikus személyiséget. Önmagában tehát nem
Szorongás esetén változásokat észlelünk min- betegségrõl van szó, hanem csak hajlamról.
den szervrendszer mûködésében. Megváltozik a A mai osztályozási rendszerekben a neuroti-
szívmûködés, a keringés, a légzés ritmusa, a gyo- kus személyiségstruktúrákat a személyiségzava-
mor-bél rendszer mûködése. Gyakoriak a szexuá- rok közé soroljuk.
lis élet funkciózavarai is (lásd a Pszichopatológia
címû, 5. fejezetben). Ezzel elmosódik a határ a pszichopátiás jellegû és a ne-
urotikus jellegû személyiségzavarok között, jóllehet
fejlõdéstörténetében és pszichopatológiájában, inter-
perszonális kapcsolatrendszerében jelentõsen külön-
A NEUROTIKUS ZAVAROK
bözõ állapotokról van szó. A két csoport között elsõ-
PROGRESSZÍV JELLEGE
sorban a szenvedés „lokusza” szerint teszünk különb-
séget. Neurotikus jellegû személyiségzavar esetén el-
Beavatkozás nélkül a neurózisok krónikus, sõsorban maga az egyén szenved problémái miatt (ez
fluktuáló, többnyire progrediáló lefolyást mutat- alól legfeljebb a hisztériás típusú zavarok képeznek ki-
nak. A folyamat nemegyszer évek alatt bontako- vételt). A pszichopátiás személyiség elsõsorban a kör-
zik ki, és a személyiség kóros irányba fejlõdik nyezet számára jelent problémát. Az egyén a személyi-
(„neurotische Fehlentwicklung”). A folyamat el- ségébõl fakadó feszültségeket kivetíti a külvilágba és
indításában vagy felgyorsításában, a visszaesések interperszonális konfliktusként jeleníti meg.
provokálásában kedvezõtlen életesemények je-
lentõs szerepet játszhatnak. Mint említettem, A neurotikus hajlam döntõen a gyermekkori
ezeket az eseményeket a beteg vagy a környezete fejlõdés során alakul ki, tartósan kedvezõtlen szo-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 193
ciális erõtérben (kóros szocializáció). Nem annyira szik. A neurózis tünetei az idõk folyamán jelentõs
az egyszeri traumatikus élményeknek, mint in- részben aszerint alakulnak, hogy az orvosok melyik
kább a tartós, esetleg nem is feltûnõ hatásoknak tünetnek tulajdonítanak nagyobb szerepet, a figyel-
mük mire irányul elsõsorban.
kell szerepet tulajdonítanunk. A tömegtájékozta-
tás, a népszerûsítõ irodalom idõnként egy-egy
részmozzanatot kiragad, és jelentõségét túlhang-
súlyozza. Ilyen a manapság gyakran hallott szexu- A NEURÓZISOK OSZTÁLYOZÁSA
ális visszaélés, amelyet apák lánygyermekük ter-
hére követnek el. A történeti fejlõdés során a neurózis fogalma
Neurózisra hajlamosító gyermekkori szociali- egyre szûkül. Mint láttuk, Cullen még minden
zációs hatások közül bizonyítottan szerepe van olyan idegrendszeri betegséget neurózisnak neve-
azoknak, amelyeket a 4. fejezetben részleteztünk zett, amely nem gyulladásos természetû. A leg-
(98. old.). Külön kiemeljük a túlzott szerepelvárá- utóbbi évtizedekben a pszichoszomatikus zava-
sok neurotizáló hatását, amelyre saját vizsgálata- rok, valamint az akut pszichogén reakciók fogal-
ink is bizonyítékokat szolgáltatnak. ma vált le a neurózis törzsérõl. A zavarok gyakori-
E hatások következtében a személyiségben sága miatt még így is nagyon tág fogalommal van
torzulások keletkezhetnek. A neurotikus szemé- dolgunk, érthetõ tehát, hogy a modern osztályo-
lyiség feszültségeket hordoz önmagán belül (pl. zási rendszerek a neurózis fogalmat nem is hasz-
kisebbrendûségi érzése és a valóság, ambíciói és nálják.
képességei, szeretetigénye és a lehetõségek között A bevezetõben kifejtettem, hogy a „neurózis”
stb.). A neurózis tehát lényegében a neurotikus fogalom megtartása bizonyos keretek között in-
személyiség dekompenzációja, nemegyszer vi- dokolt. Ezért nem tekinthetünk el a neurózisok
szonylag jelentéktelen esemény hatására vagy hagyományos osztályozásától sem, tekintettel ar-
akár kimutatható lényeges esemény nélkül is. A ra is, hogy a történeti kategóriákat az orvostársa-
neurózis tüneteit éppen ezért elsõsorban a szemé- dalom továbbra is kiterjedten használja.
lyiség szerkezete határozza meg. Három osztályozási rendszert ismertetünk rö-
viden:
1. a neurózisok hagyományos osztályai,
A KÖRNYEZETTEL VALÓ PATOLÓGIÁS 2. a neurózisok etiopatogenetikai osztályozása,
EGYENSÚLY 3. a neurózisok leíró osztályozása (BNO-10, ill.
DSM-IV-TR).
A tüneteknek az interperszonális térben való
megjelenése ugyanakkor nem független a szociális A neurotikus tünetek sokféleségében kísérleti mód-
környezettõl. A neurotikus magatartás a környe- szerrel is eligazodhatunk. Faktoranalízis vagy cluster-
zet viszontreakcióit váltja ki. E reakciók módosít- analízis segítségével csoportokat képezhetünk. Az így
hatják a neurotikus megnyilvánulásikat, gátolhat- nyert csoportok elég jó egyezést mutatnak a hagyomá-
ják, erõsíthetik vagy esetleg módosítják is azokat. nyos vagy a leíró jellegû osztályozásokkal. A neuroti-
Nemegyszer a környezet akadályozza a neuroti- kus tünetcsoportok kísérleti elemzésével itt részlete-
kus problémák kezelését, akár jószándékból is (pl. sen nem foglalkozunk.
a tériszonyban szenvedõt még akkor is kísérgetik,
amikor már nem lenne rá szükség). A neurotikus
zavarok diagnosztikájában ezért a környezet ma- A NEURÓZISOK HAGYOMÁNYOS
gatartásának elemzése nélkülözhetetlen. OSZTÁLYOZÁSA
A környezeti viszontreakciók között, mint említettük, E csoportosításnak döntõen történeti érdekessége van.
az egészségügy tevékenysége is jelentõs szerepet ját- A kategóriák részben tünetekre utalnak, részben sze-
194 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A roham etiológiájában a locus coeruleusból zik, amely Athén közéletének színteréül szolgáló
kiinduló noradrenerg pályáknak tulajdonítanak tér neve volt az ókorban.)
szerepet. A rohamokhoz társuló elkerülõ maga- A fóbiák második osztálya a szociális
tartást a prefontális kéreg mûködéséhez köthet- „térrel” kapcsolatos. Ide tartozik a nyilvá-
jük. Kémiai úton, számos gyógyszerrel is pánikro- nos szerepléstõl, a kontaktusoktól való félelem,
hamot lehet elõidézni [Na-laktát, bikarbonát, gyermekeknél az iskolafóbia vagy a serdülõknél
yohimbin, GABA(b)-agonista flumanezil stb.]. El- gyakori eritrofóbia. Összefoglalóan szociális fóbi-
sõ fokú rokonok között a pánikbetegség megjele- ákról beszélünk.
nésének valószínûsége az átlaghoz viszonyítva A fóbiák harmadik csoportjába az izolált
négyszeres. (vagy specifikus) félelmeket soroljuk
Pánikbetegségrõl akkor beszélünk, ha a A specifikus fóbiák tárgyait a következõ cso-
rohamok ismétlõdnek és a betegnek súlyos gon- portokba sorolhatjuk:
dot, életvitelében zavarokat okoznak. A pánikbe- ¾ Állatokkal kapcsolatos kóros félelmek (általá-
tegség leggyakrabban agorafóbiával szövõdik, oly- ban már gyermekkorban kezdõdnek)
annyira, hogy sokan a kettõt nem is tartják külön ¾ Specifikus helyzetekhez köthetõ félelmek
kategóriának. A DSM-IV-TR agorafóbiával járó (tömegközlelkedés, hídak, alagutak, metró,
és agorafóbia nélküli pánikzavart különít el. repülés, stb.). E csoportot a tág értelemben
(Ezenkívül külön kategóriaként kezeli a pánik- vett – térrel kapcsolatos – agorafóbiák közé is
rosszullétek nélküli agorafóbiát is.) A BNO-10 sorolhatjuk.
lényegében hasonló kategóriákat használ. ¾ Vér, invazív orvosi beavatkozás, sérülések,
A pánikszerû rosszullétek nagyon sok pszichi- traumák.
átriai állapotban megjelenhetnek. Gyakran társul- ¾ Természeti környezettel kapcsolatos fóbiák:
nak affektív betegséghez is. Elõfordul, hogy egy vihar, mennydörgés, villámlás, víz stb.
késõbbi tipikus affektív betegséget pánikrohamok
vezetnek be. Az agorafóbiák elsõsorban felnõttekre jellem-
zõek. A szociális fóbiák gyakrabban fordulnak elõ
serdülõ és adoleszcens korban, míg az izolált fóbi-
Fóbiás tünetcsoportok ák gyakran a gyermekkorban jelentkeznek elõ-
ször.
A „fóbia” valamely tárgytól, állattól, helytõl, A fóbiákat úgy is értelmezhetjük, mint „tárgy-
személytõl való irracionális félelem. A félelem ir- hoz” kötött szorongást. A beteg ezeket az „objek-
racionalitásával a beteg maga is tisztában van. A tumokat” elkerülve szorongásától megszabadul.
legtöbb embernél elõfordul, hogy indokolatlanul A kísérleti lélektan nyelvén ún. passzív elkerülõ
fél vagy irtózik bizonyos tárgyaktól, állatoktól, viselkedésrõl van szó. Ha a beteget a fóbiás hely-
esetleg helyektõl. Ezek a félelmek azonban életét zetnek (tárgynak stb.) tesszük ki, szorongás lép
jelentõsen nem befolyásolják (pl. majdnem min- fel, amely esetenként pánik jelleget ölthet. A pá-
denki irtózik békák vagy más kétéltûek, hüllõk nik-szindróma és az agorafóbia gyakran jár
érintésétõl). Több mint hatvan féle fóbiát írtak le, együtt. Tipikus esetben a fóbia bizonyos helyzet-
amelyeket három fõ osztályba sorolunk. ben jelentkezõ pánikrohammal indul. A beteg ezt
A térrel kapcsolatos fóbiák (tér- követõen az adott helyzetet elkerüli.
iszony, magassági félelem, klausztrofóbia, közle- A fóbiás szorongás jelentõsen enyhül ún. „biz-
kedési fóbia stb.). Ezeket ma összefoglalóan tonsági szignálok” hatására. Ezt a szerepet több-
agorafóbiáknak nevezzük. (Az agorafóbia eredeti- nyire egy közeli hozzátartozó tölti be. A beteg ke-
leg a szûkebb értelemben vett tériszonyt jelentet- vésbé szorong mások, fõleg hozzátartozók jelen-
te. Az elnevezés a görög „agóra” szóból szárma- létében. Egyes betegek csak kíséret mellett képe-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 197
sek közlekedni, életük viteléhez állandóan mások Kényszercselekvés esetén a beteg vala-
segítségére szorulnak. A fóbia „irracionalitása” mely, rendszerint irracionális vagy mennyiségé-
mellett szól, hogy a kísérõ személy egy 4-5 éves ben ésszerûtlen cselekvést kénytelen végrehajta-
gyermek is lehet, aki objektíve nyilvánvalóan sem- ni. A kényszercselekvések genezise más, mint az
mi biztonságot nem jelent. Biztonsági szignál sze- elõzõ két csoporté. Itt aktív elkerülõ magatartás-
repét töltheti be a beteg megszokott gyógyszere ról van szó: a rituális cselekvés szorongást csök-
is, amelyet a táskájában hord és amelyre ténylege- kent. Ha a beteget megakadályozzuk cselekedetei
sen nincs is szüksége, azonban pánikba esik, ha végrehajtásában, szorongás fellépésével kell szá-
véletlenül otthon hagyta. molnunk, amely nemegyszer pánikállapotba megy
A fóbiák állatkísérletes modellje a kondicio- át vagy agresszivitásig fokozódhat. (Az ún. válasz-
nált elkerülõ válasz (CAR), amely ugyancsak csök- megelõzés módszere épp ezen alapul: megakadá-
kenthetõ biztonsági szignálok segítségével. A pá- lyozzuk a kényszer végrehajtását és a fellépõ szo-
nikzavar és a fóbiák kezelése csak akkor lehet rongást kezeljük.)
eredményes, ha a biztonsági szignálként szereplõ Általánosságban a kényszerek nagy része te-
magatartásmódokat is befolyásoljuk. matikailag a következõ három nagy csoport vala-
melyikébe sorolható.
1. Erkölcsileg, a konvenciókat illetõen tilal-
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok) mas, bûnös dolgok. Ezek többnyire gondola-
tok vagy impulzusok, gyakran vallásos tartal-
A neurotikus állapotok egyik legsúlyosabb mú kényszerek. Ide tartoznak a horrorisztikus
formáját éber tudatállapot mellett megjelenõ, az jellegû kényszeres fantáziaképek is (pl. a beteg
egyén akarata ellenére érvényesülõ, kínzó tartal- szeretett hozzátartozóját „látja” súlyos bal-
mak jellemzik. E tartalmak gyakran szorongással eset áldozataként).
járnak együtt, és az egyén megpróbál védekezni
ellenük. A kényszerek énidegenek, az egyén szá- 2. A dolgok elrendezésével kapcsolatos kény-
mára irracionálisak. Három megjelenési formáju- szerek részben gondolatok, részben cselekvé-
kat különítjük el. sek. Gyakori az ellenõrzési, számolási kény-
Kényszergondolat esetén valamely irra- szer.
cionális, nemegyszer az egyén erkölcseivel, sze-
mélyiségével össze nem egyeztethetõ gondolat, Fiatal nõbeteg „kategorizálási” kényszerben szenved.
kép, asszociáció jelenik meg. Vallásos egyénnél Egy-egy fogalom felbukkanása esetén azon tépelõdik,
hogy az milyen kategóriába tartozik. Pl. eszébe jut a
„bûnös” gondolatok tolulnak felszínre (lásd a
„könyvtár” szó, és nem tud másra gondolni, csak arra,
gyónás szövegét: quia peccavi nimis cogitati-
hogy vajon a könyvtár kulturális vagy tudományos in-
one...).
tézmény-e valójában. Közben egyre feszültebb, mert
Kényszerimpulzus vagy késztetés esetén nem tud „dûlõre jutni”, tevékenységének fonala meg-
a beteg olyan indítékot érez, hogy önmagának szakad, tehetetlenségében néha lefekszik. A „problé-
vagy másnak ártson (fizikai vagy verbális sértés, mát” csak nehezen tudja elhessegetni magától, néha
mások megölésére, rombolásra irányuló késztetés teljesen lehangolttá válik és csak órák múlva tér vissza
stb.). a rendes kerékvágásba. Szinte naponta elõfordul ha-
A kényszergondolat és impulzus „kognitív fó- sonló kényszeres tépelõdés.
biaként” is leírható. A szimbolikus, szemantikus
tér egyes „tárgyai” félelemkeltõek, szorongást 3. A tisztasággal, a beszennyezõdés elhárítá-
váltanak ki. Szemben a valódi fóbiákkal, a kogni- sával kapcsolatos, döntõen cselekvési kény-
tív fóbiát elkerülõ magatartással nem lehet felol- szerek. Legismertebb formája a mosakodási
dani: a fóbia „tárgya” a beteg „fejében” van. kényszer.
198 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
„primer depresszió” megjelölést használunk, ért- Bár a „neurotikus depresszió” fogalmát ma szûkebben
ve ezen, hogy az adott depresszió döntõen biológi- értelmezzük, a kategória alá esõ egyedek száma egyér-
ai eredetû. A túlnyomórészt pszichológiai ténye- telmûen növekszik. Ennek több oka lehet. Egyik min-
denképpen az, hogy az egészségügyi szolgálatok fejlõ-
zõkre visszavezethetõ depressziók megjelölésére
désével a krónikusan szenvedõ egyedek egyre nagyobb
a „karakterológiai depresszió” elnevezés egyre
száma kerül észlelésre. A Watts-féle jéghegy egyre al-
gyakrabban fordul elõ.
sóbb szintjei kerülnek kapcsolatba valamilyen szak-
A „neurotikus depresszió” nemrég még az szolgálattal. (A jéghegy hasonlat arra utal, hogy a de-
egyik leggyakoribb pszichiátriai diagnózis volt. Ma pressziós jéghegynek csak a víz színe fölé nyúló csúcsa
ezt az állapotot leginkább a disztímiás zavar fedi jut el a szakszolgálatokig.) Sartorius (1978) szerint
le. mintegy 100 millió kezelhetõ depressziós él a világon.
Nyilvánvaló, hogy a kezelésre nem kerülõ, fel nem is-
mert depressziósok aránya nagyságrenddel nagyobb,
Disztímia (neurotikus depresszió) mint azoké, akik szakellátásra kerülnek. Ennek köz-
egészségügyi jelentõsége óriási. A betegség másodlagos
A disztímia (dysthymia) idült lefolyású állapot, következményei felmérhetetlenek. Számos tanulmány
amelyre a hangulat tartósan fennálló nyomottsá- bizonyítja, hogy az idült depressziósok egyéb betegsé-
gek (pl. kardiális) iránti esékenysége fokozott
ga, az érdeklõdés beszûkülése, örömképtelenség
(Lindegard 1982). Ezen túlmenõen az idült depresszi-
jellemzõ. A tünetek súlyossága a major depresszi-
ók másodlagos következményei (alkoholizmus,
ókban észlelt mértéket nem éri el (lásd A hangula- szuicidium, a szociális kapcsolatok zavarai stb.) is sú-
ti élet zavarai címû, 10. fejezetet), pszichotikus lyos problémákat jelentenek.
jellegû zavarok nincsenek, a valósággal való adek-
vát kapcsolat megmarad. Gyakran kezdõdik fiatal A disztímiás zavar diagnózisának felállítása
felnõtt korban, és a betegség lassan, sokszor szin- során ki kell zárnunk a primer, biológiailag deter-
te észrevétlenül fejlõdik ki, mint a személyiség, a minált depresszió esetleges fennállását, és meg
„természet” fokozatos megváltozása. A DSM-IV kell fogalmaznunk a diagnózist pozitív kritériu-
szerint a tünetek legalább két éves fennállása ese- mok alapján. E kritériumok döntõen a személyi-
tén állíthatjuk fel a diagnózist. Az állapot kezdete ség elemzésébõl adódnak („karakterológiai de-
sokszor pontosan meg sem határozható. presszió”).
A disztímiás zavar többnyire olyan személyek- 1. A disztímia többnyire jellegzetes személyiség-
nél bontakozik ki, akiket jellegzetes kognitív stí- struktúra talaján bontakozik ki. Gondos vizs-
lussal (depresszív kognitív struktúra) jellemezhe- gálat, a heteroanamnézis alapján adatokat ka-
tünk: önértékelési zavar, befelé fordulás, a nega- punk arra vonatkozóan, hogy a pesszimista
tív események iránti fokozott érzékenység, per- beállítottság, önértékelési zavar stb. a személy
fekcionizmus stb. (lásd a Pszichopatológia címû, állandó tulajdonsága-e vagy pedig élesen elüt a
5. fejezetben). korábban megszokott vonásoktól. Disztímia
Bármely depressziós állapot elemzése során esetén „mindig ilyen voltam” típusú önjellem-
arra kell törekednünk, hogy a primer, biológiailag zéseket kapunk. Természetesen egy súlyosan
determinált tünetek, a „depressziós mag” és a depressziós egyén aktuális szenvedéseit kive-
személyiségbõl fakadó tünetek közötti arányokat títheti egész életére. Mégis, az esetek nagy ré-
megítéljük. A depressziós „mag” leírására elsõ- szében a „mindig ilyen voltam” típusú monda-
sorban azok a jelek alkalmasak, amelyek szubjek- tok élesen elkülönülnek a „régen nem ilyen
tív torzításnak kevésbé eshetnek áldozatul. Eze- voltam, teljesen megváltoztam” típusú állítá-
ket a depresszió „kemény” tüneteinek nevezhet- soktól.
jük. Részletes leírásukat lásd A hangulati élet za- 2. Disztímia esetén a szocializáció zavarai több-
varai címû, 10. fejezetben. nyire egyértelmûek. A gyermekkori fejlõdés
200 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
adatai tehát nélkülözhetetlenek a pontos diag- kiemelni elõbb a közös vonásokat. A hisztériás tü-
nosztikai tájékozódás szempontjából. netekre jellemzõ, hogy
3. A személyiség vulnerabilitására utal, ha az ¾ teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek va-
anamnézisben gyermekkori neurózisra utaló lamit,
adatokat találunk. ¾ közlésértékük van, a környezetnek szólnak,
4. A disztímiás spektrumba tartozó egyedeknél a ¾ a konverzió mechanizmusa szerepet játszik,
szociális magatartás hiányosságait, a szociális ¾ testi betegségeket utánoznak,
készségek (social skill) fogyatékosságait tár- ¾ hosszú betegségkarrierek alakulnak ki,
hatjuk fel. Hiányos az egyén önjutalmazó ¾ a környezet számára többnyire súlyos terhet
készsége is. Ennek következtében kevés szo- jelentenek.
ciális megerõsítéshez jut.
5. A diagnosztika döntõ mozzanata: a depresszi- A hisztériás tünetek hagyományos csoportosí-
ós kognitív struktúra (DCS) feltárása (lásd a tásban lehetnek:
Pszichopatológia címû, 5. fejezetet). ¾ kiesési tünetek (bénulások, mozgáskorláto-
zottság, érzékszervi kiesések stb.),
Disztímia esetén a szülõi kapcsolat problémái ¾ motoros tünetek (remegés, görcsök stb.),
többnyire kimutathatóak, és ezek gyakorisága ¾ szubjektív tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs
többszörös a „neurotikus”, mint az „endogén” stb.),
depressziós csoportban. ¾ rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerû ál-
A depresszióknak akár neurotikus, akár bioló- lapotok).
giailag determinált formái gyakran testi betegség
alakjában jelentkeznek. Ilyenkor valamilyen testi A hisztériás tünetek lehetnek állandó jellegû-
panasz miatt keresik fel az orvost, amelyek mö- ek, hullámzó lefolyásúak, megjelenhetnek ro-
gött nem egyszer objektív elváltozás is található. hamszerû formában is. Jellemzõ, hogy a beteg a
Fekélybetegség, colitis ulcerosa, ún. pszichoszo- viszonylag súlyos tüneteket is bizonyos érzelmi
matikus betegségek hátterében számos esetben közönnyel viseli (Charcot-féle „belle indiffé-
depresszió húzódik meg, amely csak akkor ismer- rence”).
hetõ fel, ha gondolunk rá. Máskor csak a hosszú A hisztéria kategóriát ma legfeljebb gyûjtõfo-
távú észlelés során derül ki, hogy a testi panaszok galomként használjuk, többek között azért, mert
ugyanolyan idõbeli lefolyást mutatnak, mint a bi- a megjelölésnek pejoratív jellege van. A hisztériás
poláris vagy unipoláris depressziók. Ezeket az ál- tünetek, bármennyire nyilvánvalóak legyenek is a
lapotokat maszkírozott vagy larvált depresszi- lélektani összefüggések, nem tettetés vagy szimu-
óknak is nevezzük. A BNO-10 „ismétlõdõ de- lálás következtében jönnek létre. A tüneteket ki-
presszió szomatikus tünetekkel” kategóriája váltó erõk nem tudatosulnak (legfeljebb az orvos
részben fedi ezt a hagyományos megjelölést. fejében).
SZOMATOFORM ZAVAROK
A HISZTÉRIACSOPORT
A kifejezés ugyancsak gyûjtõfogalom (DSM
Többször említettük, hogy az e csoportba so- III-IV-TR). Olyan állapotokat sorolunk ide, me-
rolható állapotok bizonyos fokig elkülönülnek a lyekre a testi tünetek és panaszok megléte jellem-
neurózisok többi formájától azáltal, hogy a sze- zõ. A tünetek hátterében organikus eltérést nem
mélyiség fiziológiai és pszichológiai adottságai tudunk kimutatni.
mások. A korábban egységesen kezelt kategória A szomatoform zavarok fiziológiai és pszicho-
ma több önálló alcsoportra oszlik. Célszerû mégis lógiai alapjait illetõen az általános részre utalunk.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 201
E kórállapotokban a szorongásos reakció testi di- között 10-20%-os gyakoriságot észleltek, szem-
menziója van elõtérben. A betegek gyakran sem- ben az 1-2%-os általános prevalenciával.
miféle szorongást nem élnek át, csupán testi tüne- PET-vizsgálattal a frontális lebenyben csökkent
teikrõl panaszkodnak. Leegyszerûsítve tehát metabolizmus mutatható ki. A szomatizációs za-
emocionális zavarok testi megnyilvánulásairól van var nõknél mintegy tízszer gyakoribb, mint férfi-
szó. Freud a konverzió fogalmával fejezte ki azt a aknál. Alsóbb társadalmi rétegekben és bizonyos
folyamatot, amelynek eredményeképpen a nem kultúrákban gyakrabban fordul elõ, mint az euró-
tudatos, elfojtott ösztöntörekvések testi tünetek pai kultúrkör városlakóinak körében.
formáját öltik. E tünetek szerinte szimbolikus A szomatizációs zavar gyakran patológiás sze-
formában utalnak az eredeti ösztönkésztetésre mélyiségstruktúrával szövõdik, leginkább
(pl. nõbetegek alhasi panaszai szexuális problé- hisztrionikus személyiségzavarral jár együtt.
mákra utalnak).
Konverziós zavar
Szomatizációs zavar
A megjelölést akkor alkalmazzuk, amikor
Idült lefolyású betegség, nemegyszer élet- egyértelmû a kapcsolat a tünetek és valamely élet-
hossziglan tart. A testi tünetek rendkívül szerte- esemény között. A tünet segítségével a beteg vala-
ágazóak, komoly differenciáldiagnosztikai prob- mely számára kedvezõtlen élethelyzetbõl kimene-
lémát okozhatnak. Gyakrabban jelennek meg a külhet (Freud-féle elsõdleges betegségelõny).
nem domináns félteke által beidegzett testfélen. Ugyanakkor a tünetek alkalmasak arra is, hogy a
Feltételezhetõ, hogy a féltekék közötti funkció- környezet fokozott odafordulását, törõdését vált-
megoszlásnak is szerepe van a tünetek keletkezé- sák ki (másodlagos betegségelõny). Mindezek el-
sében: a szubdomináns félteke az emocionális élet lenére itt sem „akaratlagos” folyamatról van szó:
szabályozásában meghatározó szerepet játszik. a beteg érzelmi hatások által determinált állapot-
A betegség többnyire a 30. életév elõtt kezdõ- ban van, amelyek alól legjobb szándéka ellenére
dik. A pontos diagnózishoz a DSM-IV-TR rend- sem vonhatja ki magát.
szere meghatározott számú és típusú tünet meg- A konverziós zavar viszonylag hirtelen kezdõ-
létét követeli meg (legalább négy fájdalom-, két dik, az esetek többségében egy hónapnál rövidebb
gasztrointesztinális, egy-egy szexuális és pszeu- ideig tart. Gyakran bénulások, érzékszervi kiesé-
doneurológiai tünet). A kivizsgálások során a tü- sek, rohamok uralják a képet. Újabb konfliktusok
neteket nem lehet valamely testi betegségre, vagy a tünetek kiújulását vagy súlyosbodását vonják
pszichoaktív szer használatára visszavezetni. Gya- maguk után.
kori a szuicídiumra való utalás, nemegyszer kísér- PET-vizsgálattal a domináns félteke hipo-, a
let is. Általánosságban jellemzõ a sok tünet, kevés szubdomináns félteke hipermetabolizmusát mu-
szenvedés ellentmondása (belle indifférence, lásd tatták ki. Leggyakrabban fiatal felnõtt korban je-
elõbb). lentkezik, nõknél 2-5-ször gyakoribb.
Sajátos a betegek magatartása. Általában ext-
rovertáltak, teátrálisak, a nõk öltözködésükkel is
igyekeznek feltûnést kelteni. Nemegyszer csábí- Hipochondriás neurózis
tóan, kihívóan, szeduktív (csábító) módon visel-
kednek (se-duco: félrevon). Betegségüket gyak- Az elnevezés a „hypochondriumból” ered, mi-
ran a környezetük feletti befolyás megszerzésére vel a fájdalmat a régiek szerint gyakran ide lokali-
és megtartására használják fel. zálták. A tünetek ugyanolyan változatosak, mint
Újabb vizsgálatok szerint bizonyos örökletes- szomatizációs zavar esetén. A hisztériást inkább
ség állapítható meg a háttérben: elsõfokú rokonok érzelmi közöny jellemzi, a hipochondriás viszont
202 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
rendkívüli módon aggódik betegsége miatt. A leg- zultnak. Magatartását ez a tény alapvetõen befo-
kisebb tünetnek is nagy jelentõséget tulajdonít lyásolja, életviteli nehézséget és szorongást okoz.
(„képzelt beteg”). Mondhatjuk, hogy saját testére Idejének jelentõs részét a vélt (vagy eltúlzott) testi
vetített szorongásról van szó. A betegek általában defektussal való foglalkozás tölti ki.
bizalmatlanok, nem hisznek az orvosnak, egyik
orvost a másikkal ellenõrzik, orvostól orvosig jár-
nak. Ismereteiket állandóan bõvítik, saját beteg- DISSZOCIATÍV ZAVAROK
ségeikre vonatkozóan néha tájékozottabbak, mint
maga az orvos. Nemegyszer próbára teszik az or- A klasszikus „hisztéria” magatartási tünetek-
vos türelmét. A tünetek és panaszok interpretáci- ben megnyilvánuló formáit külön csoportba fog-
ójában idõnként paranoid színezet is mutatkozik. laljuk. A manapság viszonylag ritkán elõforduló
Elõfordul, hogy a hipochondriás neurózis évtize- állapotok a középkorban idõnként „járványos”
des fennállás után fokozatosan paranoid fejlõdés- jelleget öltöttek (kollektív „elragadtatás” állapo-
be megy át. tai). Sokkal gyakoribbak voltak még Charcot ide-
Esetenként hosszabb tünetmentes idõszakok jében is. A disszociatív zavarok során a magatartás
követik a rosszabb periódusokat. Gyakoribb a ma- gyakran dezorganizálódik, az én azonossága rész-
gasabb társadalmi rétegek körében. A két nemnél legesen vagy egészlegesen megbomlik. Az állapot
egyforma arányban fordul elõ. általában hirtelen kezdõdik és viszonylag rövid
ideig tart. A pszichogén eredet minden esetben
Pszichogén fájdalom-szindróma megállapítható, ugyanakkor a zavar súlyossága a
pszichózisokra emlékeztet. Ebben az értelemben
A betegséget valamely testrészre lokalizált fáj- beszélhetünk „pszichogén pszichózisokról”. A
dalom és ehhez társuló fájdalom-viselkedés alkot- hipnózis mesterségesen elõidézett disszociatív ál-
ja. A kettõt csak együttesen szabad elemezni. A lapot.
tünetek a betegnek szenvedést, jelentõs funkció- A pszichogén mechanizmus kifejezésen két
csökkenést, életvitelében akadályokat okoznak. mozzanatot kell értenünk. Egyrészrõl a személyi-
Gyakran valamely meglévõ testi betegséghez tár- ség önszabályozásának gyengesége disszociatív
sul (pl. ischias-szindróma), a fennálló organikus zavarok esetén mindig megállapítható. Különféle
eltérés azonban nem elégséges a fájdalom magya- elnevezésekkel illetjük ezt az állapotot, mint pl.
rázatára. Ilyenkor különösen nehéz a pontos diag- „hisztériás karakter”, impulzuskontroll gyenge-
nózis. A fájdalom eloszlása, jellege általában nem ség, az énidentitás kialakulásának zavara stb.
felel meg a megszokott neurológiai szindrómák- Másrészrõl viszont a szociális környezetben ke-
nak. reshetjük a tünetek okait. A disszociatív zavarok
Családokon belül halmozottan fordul elõ, ami elõzményei között az életesemények súlyos, ked-
esetleges genetikai meghatározottság mellett szól. vezõtlen alakulásával kell számolnunk.
Felvetik a szerotonin-rendszer, ill. az endorfinok
központi fájdalomszabályozásának zavarát is. A disszociatív zavarok általános jellemzõi:
Többnyire azonban lélektani tényezõk szerepel- ¾ hirtelen kezdet,
nek a háttérben. ¾ bizonyos összefüggõ mentális folyamatok ki-
esése (emlékek, cselekedetek, érzések, ese-
Diszmorfiás testsémazavar mények), amelyek késõbb visszatérhetnek
vagy felidézhetõek (pl. hipnózisban),
Újabban olyan állapotokat különítenek el, ¾ többnyire hirtelen múlik el, ez esetben a beteg
amelyekre a saját test torz voltának élménye jel- nem tudja, miként került oda, ahol éppen van,
lemzõ. A beteg leggyakrabban az arcát érzi eltor- nem tudja, mi történt vele.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 203
Disszociatív amnézia lent, hogy „én vagyok én”? Miért pont ez az em-
ber az „én”? A deperszonalizáció és derealizáció
Az amnézia a vezetõ tünet. Egyszer már tárolt gyakran társul szorongással, pánik állapotokkal,
emléknyomok kiesnek, elsõsorban személyes jel- szkizofréniával, depresszióval. Kábítószerek ha-
legû emlékanyag vész el. Ugyanakkor egyéb irá- tása alatt deperszonalizációs élmények rendszere-
nyú memóriazavar nincs. Általában traumatikus sen elõfordulnak.
eseményeket követõen lép fel. Az amnézia lehet A zavarok sajátos formája a disszociatív iden-
lokális, amikor az emlékezetkiesés egy meghatá- titás-zavar amelyet a DSM-IV-TR külön csoport-
rozott idõtartamra terjed ki. Lehet generalizált, ban tárgyal, jóllehet rendkívül ritka állapotról van
amikor az emlékek kiesése az egész életre vissza- szó, amelyet korábban multiplex személyiségnek
nyúlik, és lehet szelektív, amikor egy rövidebb is neveztek. Egy egyénen belül két (esetleg több)
idõperióduson belül csak bizonyos események es- személyiségi állapot létezik, amelyek mindegyike
nek ki. önálló folytonossággal rendelkezik. A magatartást
a két (több) személyiség-centrum váltakozva irá-
Pszichogén elkóborlás (fuga) nyítja. A nagy szenzáció-értékkel is jellemezhetõ
állapotot a médiumok egy idõben elõszeretettel
Ugyancsak amnéziával járó állapot. A beteg állították a figyelem elõterébe.
váratlanul eltûnik, elutazik otthonról, és többnyi- Deperszonalizációs zavarról csak akkor be-
re új identitást vesz fel (multiplex személyiség). szélünk, ha a tünetek önállóan fordulnak elõ,
Ebben a periódusban a normál életével minden szenvedést okoznak, a normális életvitelt akadá-
emlékezeti kapcsolat megszakad (nem tudja, hogy lyozzák. A betegnek gyakran olyan élménye is
valami kiesett). Ugyanakkor (szemben a pszicho- van, hogy cselekedeteit nem képes uralma alatt
gén amnéziával) rendezetten, többé-kevésbé tartani. A kóros élményekhez rossz testi közérzet,
adekvát módon viselkedik. A fuga-periódus el- szorongás társulhat. Az idõélmény megváltozik
múltával a történtekre amnéziás, nem tudja, hogy (gyorsul vagy lassul). A külvilág tárgyait a beteg
került oda, ahol éppen van. Az állapot gyakran néha nagyobbnak vagy ellenkezõleg, kisebbnek
idült alkoholizmussal szövõdik, és a beteg ilyen- érzékeli (micropsia, macropsia). Sajátos, ritka
kor folyamatosan iszik, kocsmáról kocsmára jár tünet, amikor a beteg saját énjét testén kívülinek
(dipszománia). Egy-egy periódus napokig is el- éli meg, vagy énjének egy-egy mozzanatát másban
tarthat, gyakorisága is változó (havonta-évente véli felismerni (transitivismus).
egy-egy periódus).
Ad 3. Hazánkban minden orvos és klinikai pszi- ¾ Elõtérben álló szomatikus jelek esetén inkább
chológus jogosult pszichoterápia végzésére tüneti jellegû pszichoterápiás módszer ajánla-
(utóbbi csak orvosi javallat alapján). Kívánatos tos (relaxációs eljárások, hipnózis).
ezért, hogy bármilyen területen dolgozó orvos
elsajátítsa a pszichoterápia elemi szintû isme- Mindez csupán durva eligazítást jelent. A
reteit. Általános elv, hogy a terapeuta olyan módszer megválasztásában egyébként is nagyfokú
módszereket alkalmazzon, amelyekben kellõ rugalmasságra van szükség. A terapeuta képzett-
jártasságot szerzett. ségétõl függõen módszerkombinációkat is alkal-
Ad 4. A neurotikus zavar természete csak kevés mazhatunk.
támpontot nyújt arra, hogy milyen eljárást al-
kalmazzunk. CSOPORTOS MÓDSZEREK
¾ a beteg gyógyszeres kezelésben bízik vagy be- és a beteget arra sarkallja, hogy öngyógyszerelõ-
tegségtudata döntõen szomatikus jellegû, ként folytassa a készítmény szedését (egyben más
¾ testi betegségekkel szövõdött vagy azokhoz beszerzési forrás után nézzen).
társuló neurotikus állapot, Ellenjavallt a benzodiazepinek adása minden
¾ alkohol- vagy drogfüggõség következtében ki- olyan esetben, ahol a mellékhatásként jelentkezõ
alakuló állapot, izomrelaxáció veszély jelent (myasthenia gravis,
¾ a neurotikus kórtünetek „strukturáltabb” for- egyéb izombetegségek, alvási apnoe szindróma).
mái, Ugyancsak ne adjunk benzodiazepint korábban
¾ gyógyszerek (antidepresszív szerek, neurolep- alkohol- vagy egyéb függõségben szenvedõnek,
tikumok stb.) mellékhatásai, pl. akatízia, valamint rosszul együttmûködõ betegnek. Min-
¾ pszichotikus állapotokhoz társuló szorongás. den gyógyszerre érvényes, hogy agykárosodás ese-
tén, idõs korban, ill. gyermekkorban speciális ada-
E kivételek természetesen nem abszolút érvé- golási szempontokat kell figyelembe vennünk.
nyûek. A kezelést minden esetben egyénileg kell
beállítanunk. Elõbb részletesen tájékozódunk a Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok
beteg testi állapota, valamint a pszichés és szociá-
lis vonatkozások felõl is. Az esetek jelentõs részé- Amennyiben gyógyszeres kezelésre szükség
ben egy ilyen érdeklõdõ-tájékozódó beszélgetés- van, nem feltétlenül benzodiazepin az elsõ válasz-
nek önmagában is terápiás értéke van, és segíti a tandó szer. Enyhébb esetekben, fõleg generalizált
megfelelõ orvos-beteg viszony kialakulását. szorongás esetén buspironnal (szerotonin-1A par-
ciális agonista) is próbálkozhatunk.
Benzodiazepinek A buspiron kedvezõen befolyásolja a szoron-
gásos állapotokat és rövid távon javítja a pszicho-
A benzodiazepinek a szorongás csökkentésé- terápia eredményességét is. Hatását 2-4 hét után
nek hatékony eszközei. A benzodiazepinek közül fejti ki. Alkalmazása elsõsorban az enyhébb, ke-
a nagypotenciálú szereket részesítjük elõnyben. vésbé strukturált szorongásos állapotokban aján-
Lehetõleg ne tervezzünk hosszú távú kezelést, fõ- latos vagy azokban az esetekben, amelyekben
képpen kispotenciálú szerekkel ne (maximum egy benzodiazepin-függõség veszélye fenyeget. Eddigi
hónap). Súlyos állapotokban természetesen kivé- ismereteink szerint függõség nem alakul ki.
telt teszünk. Az adagolást semmiképpen ne bíz- Szemben az elõzõ csoporttal, a gyógyszernek
zuk a betegre („ha rosszul van, vegyen be egy tab- nincs szedatív hatása.
lettát”). A tapasztalat szerint a függõség kialaku-
lásának elsõ lépcsõje, mikor a beteg „öngyógysze- Antidepresszív szerek
relõvé” válik. Benzodiazepineket adunk heveny
szorongásos és krízisállapotokban is. A neurotikus, elsõsorban szorongásos zavarok
Más esetekben (fõleg kevert szorongásos és kezelésében az antidepresszív szerek egyre na-
depressziós állapotokban) antidepresszív szert is gyobb jelentõségre tesznek szert. A korábban ki-
alkalmazunk, különösen, ha hosszabb gyógysze- terjedten használt tri- és tetraciklikus szereket ma
res kezelésre van kilátás. Mivel a benzodiazepinek már ritkábban alkalmazzuk. Ugyanakkor egyre
mindegyike – különösen a nagypotenciálú szerek gyakrabban használjuk az SSRI, illetve a kettõs
– gátló hatást fejtenek ki a memóriára, óvatosak hatású (SSNRI) szereket a kedvezõ mellékhatás-
legyünk szellemi munkát végzõ vagy tanuló bete- profil miatt.
gek esetén. Antidepresszív szer elsõsorban a strukturált
A benzodiazepineket fokozatosan kell elhagy- szorongásos zavarok esetén (fóbia, kényszer) jön
ni. Hirtelen leállás megvonásos tüneteket vált ki szóba, vagy akkor, ha az állapot hangulatzavarok-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 207
kal is szövõdik. Nem ritka, hogy késõbbi mani- elérni. A mûtét lényege az orbitofrontális kéreg és
feszt affektív betegség neurotikus-szorongásos a nucleus caudatus közötti kapcsolat megszakítá-
állapot képében indul. Az antidepresszív szerek sa (cingulotomia, subcaudatus tractotomia, cap-
adását hosszú távra tervezzük. sulotomia révén).
Újabban idegsebészeti eljárások ismét elõtérbe
Béta-blokkoló szerek kerültek. Pallantini és munkatársai (2004) ka-
tamnesztikus vizsgálata arra utal, hogy a más
A béta-blokkolókat korábban kiterjedtebben módszerekkel eredménytelenül kezelt betegek
alkalmazták elsõsorban szociális fóbiák esetén. egy harmada számottevõen javul idegsebészeti be-
Mellékhatásaik miatt, ill. az egyéb pszichofarma- avatkozást követõen.
konokkal való interakcióik miatt alkalmazását
nem javasoljuk. A pszichiátriában egyedül a ALTERNATÍV GYÓGYMÓDOK
neuroleptikumok okozta akatíziában vagy eny-
hébb disztóniákban javasolható. Az orvostársadalomnak tudomásul kell ven-
nie, hogy a lakosság részérõl növekvõ érdeklõdés
EGYÉB BIOLÓGIAI ELJÁRÁSOK mutatkozik ezen gyógymódok iránt. Különösen
sok neurotikus beteg keres segítséget természet-
A súlyos kényszeres zavarok gyógykezelése gyógyászoknál, homeopátiás és egyéb eljárásokat
ma is egyik legnehezebb feladat. Egyéb terápiára alkalmazóknál. Egzakt vizsgálatok számára ezek
rezisztens, súlyos kényszerbetegeken idegsebé- a gyógymódok többnyire nem hozzáférhetõek.
szeti beavatkozás is szóba jön. A koponya megnyi- Lehetséges, hogy egyik-másik eljárás a placebó-
tása nélkül, gamma-sugarakkal végzett mûtéttel e effektuson túl is hatással van egyes neurotikus ál-
betegek több mint egyharmadában javulást lehet lapotokra.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) 209
8. fejezet
SZERVI EREDETÛ
MENTÁLIS KÓRKÉPEK
(ORGANIKUS
PSZICHIÁTRIA)
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Az organikus pszichoszindrómák felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia (elbutulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Egyes demenciák sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
A demenciák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Egyes fontosabb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus eredetû személyiségzavarok lefolyása és prognózisa. . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus személyiségzavarok terápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Organikus eredetû neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus pszichózisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus katatónia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus szkizofréniaszerû zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus affektív zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichózisok prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichózisok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Parciális szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus eredetû hallucinózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
210 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
8.1. táblázat.
Az organikus pszichoszindrómák
A deliráns epizódot hipervigil állapot, nyugta- A beteg állapotára többnyire szorongás, féle-
lanság, szorongás, alvászavar vezetheti be. Ké- lem, máskor inkább ingerlékenység, agresszivitás
sõbb inkább a tudati vigilitás csökkenése jellemzõ. jellemzõ. Idõnként váratlan, inadekvát indulatok-
Enyhe esetben a beteg álmosnak látszik, magára ban tör ki. Hangulata általában nyomott, elõfor-
hagyva elalszik, de ébreszthetõ. Súlyosabb eset- dul súlyos depresszió vagy érzelmileg teljes kö-
ben nehezen vagy egyáltalán nem lehet felébresz- zöny, érdektelenség (apátia) is.
teni, és csak erõteljes ingerekre reagál. Ennek
megfelelõen a figyelem nehezen vagy egyáltalán KOGNITÍV MÛKÖDÉSEK
nem köthetõ le. A beteg nem érdeklõdik környe-
zete iránt. A tudati éberség hullámzó, világosabb A gondolkodás súlyos zavarokat mutat. A be-
és borultabb órák a nap folyamán is váltakoznak. teg nem képes összerendezett gondolkodásra, in-
A tudatállapotot az ingerszegény környezet to- koherens, asszociációi ötletszerûek, gondolatai
vább rontja, ezért a deliráló beteget ne hagyjuk mozaik jellegûek. A hozzá intézett kérdéseket ne-
egyedül, szobájában mindig legyen fény. A tudati hezen vagy egyáltalán nem fogja fel, azokra ina-
éberség esetenként hipervigil állapotba mehet át dekvát válaszokat ad. A beteggel kapcsolat nem
(fõleg megvonásos delíriumok esetén), fokozott vagy csak alig vehetõ fel.
reakciókészséggel, vegetatív izgalmi tünetekkel.
A delírium a tudati integráció súlyos zavara, az MAGATARTÁS
éberségi szint zavarától függetlenül is. Vagyis glo-
bális kognitív zavarról van szó, amely az informá- Összerendezett magatartásról a delíriumok
cióátvitel minden mozzanatára kiterjed. A beteg esetén általában nem beszélhetünk. A beteg több-
tehát strukturált gondolkodásra kevéssé vagy alig nyire nyugtalan. Elõfordul motorosan lelassult,
képes. Beszéde ennek megfelelõen inkoherens. gátolt állapot is, ill. váltás egyik állapotból a má-
A tudatmûködés függvényeként a tájékozott- sikba. Súlyosabb esetben a beteg kezével valami-
ság hiányos, fõképpen az idõre vonatkozóan. Sú- lyen, többnyire a foglalkozásával járó, célszerûnek
lyosabb esetben a térbeli tájékozódás is károsodik. látszó mozdulatokat végez (foglalkozási delíri-
Elõfordul, hogy a beteg nem ismeri fel hozzátar- um). Máskor a hallucinációknak megfelelõen a ro-
tozóit. Az autopszichés tájékozódás többnyire varokat sepregeti magáról. A deliráló beteg maga-
megmarad. tartása kiszámíthatatlan, váratlan megnyilvánulá-
214 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
sok következhetnek be még a látszólag nyugodt tünetek, esetleg hányinger, hányás) követõen
betegnél is. Ezért a deliráns beteg fokozott fel- többnyire hirtelen kezdõdik, amikor is elborul a
ügyeletre szorul, a pszichiátriai osztályok megfi- tudat és érzékcsalódások lépnek fel. Egy-egy de-
gyelõ-õrzõ részlegein helyezendõ el. liráns epizód ritkán tart egy hétnél tovább (az idõ-
tartam részben az októl is függ). Egyes tünetek
TESTI TÜNETEK azonban tartósabban is fennállhatnak. A delírium
lezajlását követõen a beteg többnyire nem vagy
A szervezet vegetatív szabályozása általában csak szigetszerûen emlékszik a történtekre. Egy-
súlyos zavarokat mutat. Felborul az alvás-ébren- egy deliráns epizód nemritkán a mentális színvo-
lét ritmusa. Elõfordul, különösen alkoholos eset- nal hanyatlását vonja maga után. Ha a delírium
ben, hogy a delírium hányingerrel, hányással kez- egy dementálódási folyamatra „rakódik rá”, az ér-
dõdik. A delírium tünetei az esti órákban gyakran telem addigi hanyatlásának folyamatában törés
súlyosbodnak. A beteg nappal gyakran alszik, éj- következik be, és az állapot rövid idõ alatt jelentõ-
szaka pedig feszült, nyugtalan, érzékcsalódások sen romolhat. Pl. az addig viszonylagosan önálló
lepik el. Rémálmok kínozhatják, amelyek esetleg életvitelre képes beteg egy deliráns epizódot kö-
az érzékcsalódásokkal mosódnak egybe. Erõsen vetõen autonómiáját teljesen elveszítheti.
izzad, ezáltal is sok folyadékot veszít. Szívmûkö-
dése szapora, elõfordul, hogy heveny szívelégte-
lenség lép fel. Vérnyomása a szokottnál magasabb A DELÍRIUM KEZELÉSE
is lehet, de elõfordul az ellenkezõje is. Ürítési
funkcióit többnyire nem tudja kontrollálni. Ön- A deliráló beteget lehetõség szerint intenzív
magától nem táplálkozik, nem iszik. Hõemelke- vagy félig intenzív osztályon vagy részlegen he-
dés vagy lázas állapot nagyon gyakori, még külön lyezzük el, fokozott felügyelet mellett.
fertõzés nélkül is. A deliráns beteg egyébként fer- A rutin vizsgálatokon túlmenõen szükség ese-
tõzésekre fogékony. A delíriumban bekövetkezõ tén (pl. bizonytalan etiológia) EEG- és CT-, vala-
halál leggyakoribb oka interkurrens fertõzõ be- mint likvorvizsgálatot végzünk. Indokolt lehet
tegség (leggyakrabban bronchopneumonia). gyógyszerek és drogok kimutatása is a vérbõl és a
Neurológiailag néha góctüneteket lehet kimu- vizeletbõl.
tatni. Gyakoriak a frontális liberációs reflexek. A A kezelés általános elvei:
végtagokban kifejezett tremort észlelünk, amely- ¾ A vitális életfunkciók monitorozása és kont-
nek jellege a delírium kóreredetére utalhat (pl. rollja (keringés, légzés, folyadék- és elektrolit-
hepatikus eredetû delíriumban lassú frekvenciájú háztartás, ürítés, táplálkozás, folyadékbevi-
ujjtremort látunk; flapping tremor). Súlyos álla- tel).
potra utal, ha a delíriumot epilepsziás roham ve- ¾ A delírium kezeléséhez szükséges környezeti
zeti be. feltételek biztosítása (védelem, biztonság, kö-
zepesen ingergazdag környezet, hozzátarto-
zók jelenléte).
A DELÍRIUM LEFOLYÁSA ¾ Tüneti kezelés (a pszichotikus tünetek, a
nyugtalanság, a szorongás, az alvászavar, az
A delírium még ma is életveszélyes állapot. A agresszivitás befolyásolása). Ma általában ben-
halál interkurrens fertõzés, szívelégtelenség, ki- zodiazepineket alkalmazunk, elsõsorban al-
száradás vagy egyéb szövõdmény miatt követke- koholos delíriumok esetén. Pszichotikus tü-
zik be. netek esetén haloperidol, esetleg új generációs
A delírium a prodromális tüneteket (nyugta- antipszichotikum alkalmazása szükséges,
lanság, figyelemzavar, súlyos alvászavar, vegetatív mely injekció formában adható.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) 215
¾ Oki kezelés (amennyiben lehetséges, pl. alko- lés mellett, reverzíbilisek lehetnek (az összes
holos delírium esetén nagy adagban B-vitami- demencia kb. 20%-a).
nokat adunk, antikolinerg delírium esetén ko- Bármely életkorban felléphet olyan betegség,
linészteráz-bénítók adása válhat szükségessé). amelynek elbutulás a következménye. A demens
¾ A szövõdmények megelõzése és kezelése (lá- betegek többsége a 65 év feletti lakosság körébõl
zas állapot, fertõzés, esetleges szívgyengeség kerül ki. E csoportban 5% a súlyos, 15% az enyhe
kezelése). demenciák aránya. A lakosság elöregedése, vala-
¾ Pszichés támogatás, különösen a rekonvalesz- mint az átlagos életkor növekedése következté-
cens idõszakban. ben a demencia egyre súlyosabb közegészségügyi
problémát jelent. 95 év fölött már nagyobb a
demencia valószínûsége, mint annak hiánya.
Idült lefolyású, globális
tünetcsoportok
A DEMENCIA KLINIKAI MEGJELENÉSE
A demencia (elbutulás)
BEVEZETÕ TÜNETEK
Demenciának (mens = elme) nevezzük az ér-
telemnek a tudati szint zavara nélküli globális ha- A folyamat szinte észrevétlenül kezdõdik.
nyatlását. Más megfogalmazásban: a demencia a Többnyire a megjegyzõ emlékezés gyengesége, a
kognitív folyamatok hanyatlása. Az elbutulás má- „feledékenység” tûnik fel elõször, amelyet idõ-
sodlagosan a személyiség emocionális szféráját, a sebb betegnél a hozzátartozók az „életkor” rová-
motivációkat, a cselekvéseket is érinti. Súlyos álla- sára írnak. Általában akkor fordulnak orvoshoz,
potban a beteg magatartásrendszere leépül és au- amikor a feledékenységnek súlyosabb következ-
tonóm életvitelre képtelenné válik. Elveszítheti ményei vannak (a beteg fontos információt nem
elemi beszéd- és cselekvési funkcióit is. A kognitív ad át, nyitva felejti a lakás ajtaját vagy a gázcsapot,
folyamatok hanyatlása mellett a tudati éberség fontos személyes dolgait elveszíti stb.). A memó-
ugyan megmarad, de a tudathoz közvetlenül kap- riazavar eleinte a friss (recens) emléknyomokra
csolódó pszichés funkciókban (figyelem) ugyan- terjed ki, vagyis elsõsorban a megjegyzõ emléke-
csak hanyatlás következik be. Súlyosabb állapot- zés károsodik. Késõbb azonban már a régi, jól rög-
ban az orientáció is károsodik. zült emlékek is kiesnek.
Természetes, hogy a kórfolyamat során a sze- Más esetben a személyiség megváltozása tûnik
mélyiség is átalakul. Minél súlyosabb az állapot, a fel a folyamat kezdetén (különösen, ha a sorvadás
beteg annál inkább elveszíti egyedi vonásait, a sze- elsõsorban a homlok- vagy a halántéklebenyt
mélyiség egyre inkább hasonlít más demens bete- érinti). Eleinte a beteg egyébként is megszokott,
gekéhez, a személyiség „nivellálódik”. A beteg a egyedi sajátosságai markánsabbá válnak. Pl. a há-
folyamat elején érzékelheti mentális funkcióinak zsártos még házsártosabb lesz, a pesszimista még
hanyatlását, különösen, ha ez hivatásának ellátá- pesszimistább, a kiegyensúlyozatlan még inkább
sában is akadályozza. Késõbb azonban a betegség- az. Késõbb a személyiség egyedi sajátosságai el-
belátás elvész, a beteg nincs tudatában állapota halványulnak, elvész originalitása. A folyamat elõ-
súlyosságának. Az elbutulás súlyosabb foka szub- rehaladtával a beteg tõle szokatlan módon figyel-
jektív szenvedéssel nem jár. men kívül hagyja az illemszabályokat, az étkezés-
A demencia többnyire lassan elõrehaladó fo- sel, a tisztálkodással, az ürítéssel kapcsolatos el-
lyamat, melyben gyorsabb hanyatlással, majd stag- várható magatartásmódokat. Tapintatlan meg-
náló állapottal jellemezhetõ idõszakok is elõfor- jegyzéseket tesz, másokra nincs tekintettel stb.
dulnak. Egyes formák, fõleg idõben történõ keze- Elsõként tûnhet fel a kezdeményezõkészség, az
216 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
indítékháztartás zavara. Elõbb csak a hosszabb tá- sebb alvás, gyakori felébredések). Beszámolhat a
vú törekvések és célok halványodnak el, majd az beteg arról, hogy a korábbiaktól eltérõen keve-
idõhorizont egyre szûkül, és a beteg egyik napról a sebb ital is megárt (alkoholintolerancia). Szub-
másikra él. Súlyos esetben a jövõre irányultság tel- jektíve is zavarhatja az érzelmi állapotok kontroll-
jesen elvész. jának csökkenése, ingerlékennyé válik, könnyen
Elõfordul, hogy a hanyatlás elõször az érzel- elsírja magát (emocionális inkontinencia).
mi-affektív szférát érinti. A beteg ingerlékennyé
válik. Máskor tartós lehangoltság vagy esetleg in-
dokolatlan derû uralkodik el rajta. Kevésbé tud A FOLYAMAT TOVÁBBI
érzelmein uralkodni. Szeme a legcsekélyebb ér- PROGRESSZIÓJA
zelmi hatásra könnybe lábad vagy akár sírásba for-
dul. Ugyanakkor csökken a dolgokban való érzel- A folyamat súlyosbodása ritkábban hónapok,
mi részvétel. A hozzátartozók azt észlelik, hogy a többnyire évek távlatában érzékelhetõ. A beteg
beteg érdektelenné, közönyössé válik olyan sze- autonóm életvitelre egyre kevésbé képes. A hoz-
mélyek és dolgok iránt, amelyek korábban fonto- zátartozók szempontjából kritikussá válik a hely-
sak voltak számára. Korán észreveszik, hogy iga- zet, amikor a beteg nem hagyható többé részleges
zában nem figyel másokra, még akkor sem, ha lát- vagy állandó felügyelet nélkül. Az állapot további
szólagos odafordulása megmarad. A személyiség súlyosbodásával elvész a tájékozódóképesség (pl.
megváltozását a hozzátartozók gyakran a beteg elmegy otthonról és nem talál haza). Nem ismeri
valamely egyedi tulajdonságán mérik le. Egy hoz- fel elõbb távolabbi, majd közeli ismerõseit, végül a
zátartozó pl. a következõképpen nyilatkozott a 75 hozzátartozókat sem tudja azonosítani. Utoljára a
éves anyáról: „valami nagy baj lehet, mert mosta- saját személyével kapcsolatos (autopszichés) ori-
nában nem szid bennünket”. entáció is elvész. A betegnek a valósággal való
A betegek egy részének magatartására inkább kapcsolata mozaikszerûvé válik, a környezetet
a motoros nyugtalanság és agitáltság jellemzõ. Az egészlegesen megragadni többé nem képes. Nem
ilyen betegek gyakran elkóborolnak, nem találnak érzékeli, nem érti a környezetében zajló esemé-
haza. Állandóan „tevékenykednek”. Tevékenysé- nyeket és folyamatokat. Figyelme nehezebben
gük azonban céltalan és értelmetlen „üresjárat”. kelthetõ fel és tartósan nem lehet lekötni.
Pl. holmijaikat rakosgatják egyik helyrõl a másik- A demens egyén érzelmileg elszürkül. Ön-
ra, a lakásban lévõ tárgyakat elrejtegetik. kontrollja ugyanakkor csökken, ezért érzelmi ki-
Egyes betegekre különösen az éjszakai nyug- törésekre hajlamos, gyakran indulatossá válik.
talanság jellemzõ, mely gyakran zavartsággal, idõ- Gondolkodási mûveletei elszegényednek.
és térbeli dezorientációval, esetleg érzékcsalódás- Absztrakciókra nem képes többé, a szimbolikus
okkal jár együtt. Deliráns állapotok is kialakulhat- jelentéseket, utalásokat, vicceket nem érti. Beszé-
nak. de egyre sekélyesebb, régi, megszokott sablonjait
ismételgeti, gondolattársításai egyre laposabbak.
SZUBJEKTÍV TÜNETEK Egyes formáknál (fõleg vaszkuláris eredetû
demenciák) súlyos állapotban kérgi kiesési tüne-
A demencia kezdetén a feledékenység mellett tek (afázia, apraxia, agnóziák) jelennek meg. A
más szubjektív tünetek is megjelenhetnek, me- betegek 20–30%-ánál átmenetileg vagy tartósab-
lyekrõl a beteg maga is panaszkodik: fáradékony- ban érzékcsalódások, esetleg téveszmék lépnek
ság, meglassultság, érzelmi labilitás, esetleg napo- fel, és a magatartás a pszichózisoknak megfelelõ
kig-hetekig tartó lehangoltság állhat a folyamat módon dezorganizálódik. Demens betegeknél el-
elõterében (pszeudoneuraszténiás tünetcso- sõsorban meglopatásos, hipochondriás és ritkáb-
port). Az alvás zavara is gyakori panasz (felszíne- ban mérgeztetéses téveszmék fordulnak elõ.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) 217
Végül a beteg autonómiája teljesen elvész, esetben nem egyformán terjed ki minden kognitív
minden vonatkozásban kiszolgáltatottá válik. Ál- funkcióra. A beteg intellektuális teljesítménye
landó felügyeletre, nemegyszer tartós intézeti egyenetlen.
ápolásra szorul. E folyamat bizonyos szintjén a
családnak súlyos döntéseket kell hoznia. Egyrészt
meddig tudják vállalni a betegnek otthonában tör- ELSÕDLEGES ÉS MÁSODLAGOS
ténõ felügyeletét. Súlyos döntés másfelõl a beteg DEMENCIÁK
jogképességének korlátozása (cselekvõképességet
korlátozó vagy kizáró gondnokság alá helyezés), A mentális hanyatlással járó kórképek egy ré-
amely akkor szokott felvetõdni, ha jogi aktus szében a demencia elsõdleges. A kórkép lényege
szükségessége merül fel (adásvétel, végrendelet az agyállomány kognitív mûködésekkel kapcsola-
stb.). tos struktúráinak sorvadása. Ilyen pl. az Alzhei-
mer-kór vagy a frontális típusú (Pick-féle) atrófia.
Másodlagos demenciák valamely általános beteg-
KORTIKÁLIS ÉS SZUBKORTIKÁLIS ség részeként jelennek meg (pl. alkoholos demen-
DEMENCIÁK cia, vaszkuláris demenciák).
A DEMENCIÁK OKAI
Egyes demenciák
A kognitív mûködések károsodását sokféle té- sajátosságai
nyezõ idézheti elõ. Mégis, a demenciák nagy ré-
szét az Alzheimer-kór és a cerebrovaszkuláris be- ALZHEIMER-KÓR
tegségek okozzák.
Jelen ismereteink szerint irreverzíbilis Az elnevezést korábban csak Alzheimer által
demenciák: 1907-ben leírt, viszonylag fiatal, 50 év körüli kor-
¾ Neurodegeneratív betegségek ban kezdõdõ állapotokra alkalmazták. Az utóbbi
¾ Alzheimer-kór (az összes demenciák évtizedekben a név az idõskori (régebben szenilis
50–60%-a), demenciának nevezett) elbutulásokra is érvényes,
¾ Huntington-kór (1%), melyek patológiája a fiatal formáéhoz hasonló. Az
¾ Parkinson-kór (1%), így értelmezett Alzheimer-kór az összes demen-
¾ Pick-atrófia (1%), ciák több mint felét teszi ki, és ezen belül a fiatal-
¾ Wilson-kór. kori ún. preszenilis forma 10–20%.
¾ Infekciók A kórkép a demenciák általános tüneteivel
¾ Creutzfeldt-Jakob-betegség, kezdõdik. A progresszió lassú, egyenletes. A diag-
¾ AIDS-hez társuló demencia, nózis felállításához valamely kérgi kiesési tünet
¾ vírusencephalitis. jelenléte is szükséges. A BNO-10 a diagnózis felál-
¾ Krónikus gyulladások lítását legalább fél éves anamnézishez köti.
¾ sclerosis multiplex, Az idõs korban kezdõdõ betegség progresszió-
¾ lupus erythematodes és egyéb kolla- ja lassúbb, mint a preszenilis formáé.
génbetegségek. Kóroktan, patológia. Örökletes ténye-
zõk szerepe bizonyítható. Egypetéjû ikrek kon-
Reverzíbilis és kezelhetõ demen- kordanciája magasabb, mint kétpetéjûeké vagy
ciák: testvéreké. Leírtak családon belüli halmozódást
¾ vaszkuláris betegségek (multi-infarktus- is. A betegség valamivel gyakoribb nõknél.
demenciák, az összes demencia 15%-a), Az agyállomány diffúz atrófiát mutat, a kam-
¾ kezelhetõ infekciós betegségek (neuro- rák és a sulcusok tágasak. Az idegsejtek száma
lues, bakteriális és gombás fertõzések), diffúzan csökkent, különösen az agykéregben és a
¾ táplálkozási betegségek (Wernicke–Kor- hippocampusban. Ugyancsak csökkent a szinap-
sakow-szindróma, B12-, B6-vitamin-, szisok száma. Az idegrendszerben szerte ún. sze-
folsavhiány, az összes demenciák 1–5%-a), nilis plakkok és Alzheimer-féle fibrillumok talál-
¾ anyagcsere-betegségek (diabetes, urae- hatók. A fibrilláris orsók fehérjébõl állnak (tau
mia, dialízis-demencia, májbetegségek), protein) és fõleg a neocortexben, a hippocampus
¾ hormonális betegségek (Cushing-szind- és az amygdala piramissejtjeiben, valamint a locus
róma, parathyreoidea-betegségek), coeruleus magvaiban találhatóak. A szenilis plak-
¾ anoxiák, kok fõ eleme egy amiloid prekurzor protein
¾ traumák (a demenciák 1–5%-a), (b/A4), amelynek génje a 21. kromoszóma hosszú
¾ toxikus ártalmak (alkohol, pszichoaktív karján található. Újabban kimutatták, hogy egy
szerek, 1–5%), gén (E4), amely a 19-es kromoszómán helyezke-
220 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
ját különítjük el. A lappangó formák vagy neu- gasabb limfocitaszámot találunk. A likvorszero-
raszténiás tünetekkel, vagy személyiségváltozás- lógiai vizsgálatok is pozitív értékeket adnak.
sal indulnak. A heveny formák többnyire valami- Terápia. A paralysis progressiva kezelésé-
lyen pszichotikus alakban lépnek fel. ben ma is leghatásosabb a nagy dózisban alkalma-
1. Vezetõ tünetcsoport a globális demencia, zott penicillin (30-40 ME/nap, legalább 10 napig),
mely a szindrómára általában jellemzõ tüne- folyamatos szerológiai kontroll mellett. Penicillin-
tekbõl áll. Feltûnik a személyiség szociá- allergia esetén tetraciklin vagy eritromicin adható.
lis-morális érzelmeinek korai zavara.
2. A globális demenciához átmeneti tudatzavar-
ral járó deliráns epizódok társulhatnak. Más- TRAUMÁS EREDETÛ KOGNITÍV
kor tudatzavar nélkül érzékcsalódásokkal és ÉS MAGATARTÁSZAVAROK
téveszmékkel jellemzett pszichotikus epizó-
dok jelennek meg. Nem ritka, hogy a paralysis Az agytraumák késõi következményei szemé-
maniform állapottal indul, amelyre a badar lyiség egészének zavarával járnak együtt. A több-
nagyzásos téveszmék jellemzõek (expanzív nyire súlyos koponyatraumát követõ felépülés
forma). után egyértelmû személyiségváltozás marad
vissza, a kognitív folyamatok általános károsodása
Egy betegünk azzal a világraszóló találmánnyal jelent- mellett.
kezett, hogy leveszi a nõk válláról a gyermekszülés ter-
A motorizáció fejlõdésével egyre több a közle-
heit. Véleménye szerint a gyermekeket a férfiaknak
kedési balesettel összefüggõ agykárosodás, amely
kellene szülniük, és ennek érdekében különféle, telje-
ráadásul a fiatalabb korosztályokat is sújtja. A fej-
sen képtelen terveket kovácsolt. Elõször a férfiak tes-
tében az általa feltalált szerrel anyaméhet kellene ki- traumák a 15-25 év közötti korosztályt érintik leg-
fejleszteni stb. gyakrabban (férfi-nõ arány kb. 3:1). A súlyos trau-
mákat követõen majd minden esetben, az enyhe
Más esetben a paralysis depresszív tünetcso- traumák mintegy 10%-ában a sérülést követõen
porttal indul, amelyben az öngyilkosság sem ritka. fellépõ neuropszichiátriai tünetekkel kell számol-
Kialakulhat szkizofréniaszerû tünetcsoport is, nunk. A sérülések nagy része közlekedési balese-
gyakran badar téveszmékkel. tekkel kapcsolatos, kisebb része erõszakos cse-
Diagnosztika. Az organikus pszichiátriai lekmények és sportbalesetek következménye.
kórképeknél kötelezõ vizsgálatokon túlmenõen A traumával járó tudatvesztés és amnézia el-
szerológiai vizsgálatokat végeztetünk. A VDRL- múltával a poszttraumás tünetek javulása egy évig
reakció titere a késõi luesben viszonylag alacsony is eltarthat, ezen túl már a tünetek krónikus fenn-
(<1:4). Specifikusabbak a treponemaellenes anti- maradásával kell számolnunk. A poszttraumás
test vizsgálatok (treponema-passzív hemagglu- tüneteket három csoportra osztjuk: 1. kognitív
tináció, TPHA). Kötelezõ a likvor vizsgálata is. zavarok, 2. magatartászavarok, 3. testi tünetek
Többnyire emelkedett összfehérjeértéket és ma- (8-2. táblázat).
8.2. táblázat.
A poszttraumás tünetcsoport
8.3. táblázat.
Demenciák és depressziós kognitív zavarok elkülönítése
A magatartás szempontjából az agy mint egész kevésbé tartja be, illetlen, esetleg megbotránkoz-
vesz részt a kórfolyamatban még akkor is, ha bi- tató stílusban beszél vagy cselekszik (pl. WC-
zonyos lokális kiesések is vannak. használat után nem mos kezet, illetlenül étkezik,
társaságban szexuális ajánlatokat tesz stb.). Elõ-
fordul, hogy a törvénnyel is összeütközésbe kerül.
Az organikus eredetû Csökken a beteg anticipációs készsége: hosszú tá-
magatartászavarok tünetei vú célok és törekvések helyett rövid távú, sõt pilla-
natos vágyak és szükségletek veszik át a magatar-
KOGNITÍV TÜNETEK tás irányítását.
Csökken a beteg szociális érzékenysége (szo- Organikus agykárosodás esetén mindig szá-
ciális percepció), azaz kevésbé érzékeli cseleke- moljunk azzal, hogy pszichoaktív szerek iránt is
deteinek másokra gyakorolt hatását, mint koráb- fokozott érzékenység állhat fenn. Ezért a gyógy-
ban. Tapintatlan, esetleg sértõ megjegyzéseket szerelést alacsonyabb adagokkal kezdjük és a dó-
tesz anélkül, hogy észrevenné. A konvenciókat zist óvatosabban növeljük, mint általában szoká-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) 229
Az organikus pszichózisok
Organikus affektív zavar terápiája
A klasszikus depressziós, mániás vagy hipo- Természetes, hogy elsõsorban a kiváltó szervi
mán állapotokat észleljük, amelyek szabályos, betegséget kell kezelnünk, amennyiben lehetsé-
ciklikus lefolyást mutathatnak. Ennek megfelelõ- ges. Ezen túlmenõen a pszichiátriai tünetcsoport-
en organikus depresszió, mánia vagy organikus bi- nak megfelelõ terápiát alkalmazunk. A gyógysze-
poláris szindróma megjelölést használhatjuk. rek megválasztása során figyelembe kell vennünk
a fennálló szervi betegséget, és ennek tudatában
állítjuk be a megfelelõ adagokat is. Mint említet-
Az organikus pszichózisok tük, az organikusan károsodott agy kémiai beha-
prognózisa tásokra való reakciókészsége megváltozik.
félelmet, nyugtalanságot válthatnak ki. Sokszor ladtával a parciális szindróma egyre inkább globá-
kifejezetten zavarják a beteget. Elõfordul, hogy az lis jelleget ölt, és az amnesztikus tünetcsoport
érzékcsalódásokhoz téveszmés magyarázatok fû- demenciába megy át.
zõdnek. Mindezek ellenére a téveszmék és a kó- A memória zavara egyrészt az új ismeretek el-
ros tartalmak viszonylag izoláltak maradnak és a sajátítására való csökkent vagy hiányzó képesség
beteg mindennapjait nem uralják el teljesen. (megjegyzõ emlékezés). Másrészt pedig csökken
Az alkoholos és egyéb szerekkel összefüggõ vagy elvész a régi ismeretek elõhívásának képes-
hallucinózisokat a megfelelõ fejezetben tárgyal- sége (felidézõ emlékezés). Ugyanakkor a rövid tá-
juk. A hallucinózisok hátterében legtöbbször vú emlékezet megtartott maradhat (pl. számsor
cerebrovaszkuláris megbetegedés áll. Idõskorban visszamondása, ismétlése). A beteg tanulni tehát
megkönnyíti az érzékcsalódások felléptét, ha va- nem képes, de régi ismereteit sem tudja kamatoz-
lamely érzékszerv károsodott. Így pl. gyakori a tatni.
hallucinózis kataraktás betegnél vagy halláskáro- Amnesztikus tünetcsoportok hátterében az
sodás esetén. agy speciális területeinek károsodását lehet kimu-
A diagnózis felállításához fel kell derítenünk tatni. Ezek részben diencephalicus struktúrák (a
azt a betegséget, amelyre a hallucinózist visszave- talamusz dorsomedialis és középvonali magvai),
zetjük, és az idõbeli kapcsolatot az alapbetegség részben a temporális lebeny részei (hippocampus,
és az érzékcsalódások között. A hallucinózis kü- amygdala), valamint a fornix és a mamilláris tes-
lönleges esete a bõrférgesség-téboly (Ekbom- tecskék. Gyakran észlelték a frontális lebeny ká-
szindróma). rosodását is amnesztikus tünetcsoportok esetén.
Az okok között mindazokat az ártalmakat fel-
sorolhatjuk, amelyek az agy organikus károsodása
Az amnesztikus esetén általában szóba jönnek. Leggyakoribb
tünetcsoport okok között szerepel az idült alkoholizmus
(tiaminhiány), trauma, keringési zavarok (az a.
Az agy részfunkciói között a memória kiemelt temporalis posterior területén), valamint mérge-
szerepet játszik. Az emlékezési funkciók az élet- zések és gyógyszerek.
kor elõrehaladásával megváltoznak. Az emberek Régebben a városi gáz szén-monoxidot is tar-
többsége ezt feledékenységként éli meg, jóllehet talmazott. A gázzal elkövetett öngyilkossági kí-
elsõsorban az információrögzítés, -tárolás és -elõ- sérletek után gyakran amnesztikus tünetcsoport
hívás, valamint a felejtés részmûködései közötti maradt vissza. A CO elsõsorban a hippocampust
arányok változnak. A felejtés az adekvát informá- és a temporális lebenyt károsítja.
ciófeldolgozás nélkülözhetetlen eleme, nem Egyes benzodiazepinek memóriagátló hatása
passzív folyamat, hanem az agy aktív mûködését kifejezett, különösen a rövid felezési idejû, nagy-
tételezi fel (az irreleváns információ legátlása). potenciálú szereké.
Idõs korban az információk szûrése intenzívebb,
az új információk rögzítése nehézkesebb, ugyan-
akkor sikeresebb a lényeges és lényegtelen infor- A KLINIKAI MEGJELENÉS
mációk közötti válogatás.
Amnesztikus tünetcsoportról akkor beszé- A memóriazavar kezdetben azzal tûnik fel a
lünk, ha a memória zavara a beteget jelentõs mér- hozzátartozók számára, hogy a beteg „mindent
tékben akadályozza mindennapi tevékenységének azonnal elfelejt”. Kezdetben maga is megéli
ellátásában. A memóriazavar mellett a többi kog- megjegyzõképességének gyengülését. Késõbb
nitív funkció (gondolkodás, intellektus) hosszú azonban belátása elvész, mivel a betegségélmény-
ideig érintetlen maradhat. A kórállapot elõreha- hez is szükséges a memória. A beteg „elfelejti”,
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) 233
9. fejezet
SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A szenvedélybetegségek általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedély fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Általános epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
A szenvedélyek kialakulásának folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A szenvedélybeteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedélybetegségek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedélyek kockázati tényezõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
A szenvedélyek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedélybetegségek kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Részletes addiktológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Cannabis és származékai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Pszichostimulánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Hallucinogének (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Szerves oldószerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Gyógyszerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
236 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ben azonban csak a pszichoaktív szerekkel kap- kiinduló noradrenerg pályák), pszichológiai füg-
csolatos szenvedélyekrõl esik szó. gõség jön létre (pl. kokain).
A BNO-10 „Pszichoaktív szerek okozta zava- Az agy biokémiai homeosztázisát befolyásoló
rokról” beszél. A DSM-IV-TR változatában is szerek kompenzációs mechanizmusokat indíta-
„Pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarokról” nak be. Ha a szerhatás ismétlõdik, egyre kisebb az
esik szó. elsõdleges következmény (tolerancia). Ugyanak-
Korábban az „addictio” kifejezés (lekötelezés, kor egyre intenzívebb a kompenzációs reakció
ragaszkodás) volt használatban. A WHO 1964-tõl (amely negatív érzelmi állapottal és sóvárgásgal jár
nem javasolja a szó használatát, fõleg az angol együtt). Amennyiben a primer hatás eufóriát
megfelelõhöz (addiction) tapadó negatív asszociá- okoz, az ismétlések során egyre nagyobb adagra
ciók miatt. Magyar nyelvterületen a szó tovább él van szükség ugyanolyan mértékû hatás kiváltásá-
„addiktológia”, „addiktológus szakorvos”, hoz. A hiánytünetek viszont egyre kínzóbbak. A
„addiktológiai osztály, ambulancia” stb. formájá- szenvedélybetegek e csoportját már nem annyira
ban. Emiatt továbbra is javasolhatjuk az az eufória keresése, mint inkább a sóvárgás hajtja
„addictio” fogalom és származékainak használa- a szer megszerzésére és fogyasztására (Solomon
tát, figyelembe véve, hogy teljes egészében szak- és Corbit bifázisos elmélete).
mai „terminus technicusról” van szó. Használhat-
juk átfogó elnevezésként a „szerfüggõség”, „sze-
rek okozta zavarok” kifejezést is, bár ezek még PSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK
nem mentek át teljesen a közhasználatba. Utóbbi
idõben szaporodnak a „szerhez nem kötött szen- A pszichoaktív szerek keltette eufória és fõleg
vedélyek” is. az elviselhetetlen hiánytünetek megszûnése ha-
talmas pozitív megerõsítõ, mely a drogfogyasztó
magatartás fennmaradását biztosítja. Alkohol
A szenvedélybetegségek vagy drog hatása alatt feloldódhatnak a személyi-
kialakulásának ségen belüli feszültségek, konfliktusok. Az ön-
mechanizmusai képben rejlõ, állandó szenvedést okozó torzulá-
sok elmosódnak. Érthetõ, hogy önképzavarokkal
Számos ismeretlen tényezõvel kell számol- járó állapotok (neurózisok, személyiségzavarok)
nunk. A szenvedély kialakulásának biokémiai, gyakran szövõdnek szenvedélybetegségekkel. A
pszichológiai és szociális összefüggéseit külön- szenvedélybetegeknél gyakran „éretlen” pszicho-
böztetjük meg. lógiai elhárító mechanizmusokat észlelünk, mint
a hasítás (splitting) és a meg nem történtté tevés
(undoing). A kognitív vulnerabilitásként jellem-
BIOKÉMIAI VONATKOZÁSOK zett állapot ugyancsak hajlamosít kóros szenvedé-
lyek kialakulására.
Az egyes szerekre jellemzõ specifikus hatáso-
kat itt most nem érintjük, azokról a megfelelõ he-
lyen lesz szó. Amennyiben egy adott anyag több SZOCIÁLIS VONATKOZÁSOK
receptorrendszerre is hatással van (pl. opiátok),
biológiai függõség kialakulásával kell számol- A szenvedélybetegségek kialakulását elõsegíti
nunk. Amennyiben egy adott szer stimulálja az minden olyan ártalom, amely a szocializáció har-
agy „jutalmazó struktúráit” (ventrális tegmen- monikus menetét, a személyiség zavartalan fejlõ-
tumból kiinduló, nucleus accumbens felé vetülõ dését megzavarja. Jelentõs szerepet játszanak
dopaminerg pályák, valamint a locus coeruleusból közvetlen szociális hatások is. A szenvedélybeteg-
238 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
közvetlen droghatás alatt elszenvedett baleset kö- szenvedélyek gyakorisági sorrendje: alkohol –
vetkeztében. cannabisszármazékok – gyógyszerfüggõség – ko-
A gondozóintézetekben nyilvántartott drog- kain – heroin. A sorrend a felmérés jellegétõl is
betegek száma hazánkban 14 000 körül ingado- függ (lásd 9.2. táblázat).
zik. Ez azonban nyilvánvalóan csak a jéghegy csú- Az alkoholizmus a várható élettartamot leg-
csa. Óvatos becslések szerint 50 000 drogbeteggel alább tíz évvel rövidíti meg. Az öngyilkosság alko-
számolhatunk, mások szerint ennek háromszoro- holisták körében 20-szor gyakoribb, mint az át-
sa is lehetséges. Mindenesetre a tendencia növek- lagpopulációban.
võ jellegû. Az alkoholizmus az esetek 60–70%-ában más
Egy felmérés szerint a 18-35 év közötti kor- pszichiátriai diagnózissal együtt fordul elõ.
osztály 20–30%-a legalább egyszer kipróbált va-
lamilyen kábítószert, 8% rendszeres fogyasztó.
(Ezen túlmenõen 40% dohányzik, 80% fogyasz- A szenvedélyek
tott alkoholt.) Amennyiben az adatokat az egész kialakulásának folyamata
országra kivetítjük, a kábítószert legalább egyszer
megpróbáló fiatalok száma legalább 30 0000. Ve- A történet rendszerint hosszú, míg a szerrel
szélyeztetettnek tartjuk azokat, akik drogfo- való elsõ találkozástól a betegségnek minõsíthetõ
gyasztó társaságban már megfordultak. Ezek ará- állapotig eljut valaki. A szerrel való rendszeres
nya a vizsgálati mintában 28%. Feltûnõ, hogy a érintkezés mellett a betegség kialakulásának üte-
kábítószer-fogyasztók közül milyen sokan dohá- mét személyiségbeli, valamint szociális tényezõk
nyoznak is egyúttal. Ugyanakkor a nemdohányzók befolyásolják. Vagyis a szerfüggõség három össze-
többsége soha nem fogyasztott kábítószert. tevõ interakciójaként jön létre: 1. drog, 2. szemé-
lyiség, 3. szociális környezet. Nem kémiai szenve-
9.2. táblázat. délyeknél a drog kémiai hatását a „cselekmény”
A drogfogyasztás megoszlása szerenként (pl. szerencsejáték) rövid távú örömszerzése pó-
(1996. dec. 31.)* tolja, s a magatartás az ismétlõdések során folya-
Megnevezés % matosan rögzül.
A folyamat egymásba átfolyó szakaszai:
kokain 0,71
¾ szerhasználat: valamely, az agy kémiai ho-
hallucinogének 1,35
meosztázisát módosító szer fogyasztása,
szerves oldószerek 4,18 ¾ visszaélés (abusus): fenti szerek túlzott mérté-
cannabis-származékok 5,33 kû vagy tartós fogyasztása,
amfetamin-származékok 5,51 ¾ függõség (dependentia): a szer hiánya vagy a
trankvillánsok 17,90 megszokott adag jelentõs csökkenése hiánytü-
polytoxicomania 19,46 neteket (megvonási tüneteket) idéz elõ, ame-
opioidok 22,12 lyek az egyént a szer ismételt bevételére kész-
egyéb kábítószerek 23,43 tetik,
¾ szenvedély (addictio): az egyén életvitelét a
*Forrás: MTI Press 1998. ápr. 30.
szenvedélykeltõ anyag megszerzésére és fo-
gyasztására irányuló tevékenységek határoz-
Az Egyesült Államokban a felnõtt lakosság zák meg.
15%-át érinti a szenvedélybetegségekkel kapcso- A szenvedélyek kialakulásának korai stádiu-
latos valamilyen probléma. Ebbõl 2/3 alkohol, 1/3 maiban a tünetek nagyrészt a szerre specifikusak.
kábítószerre vezethetõ vissza. Az alkoholabúzus Késõbb, minél elõrehaladottabb állapotban van a
és -függõség élethossz-prevalenciája 13,8%. A betegség, annál inkább általános, a szerekre ke-
240 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Egy szokványos italadag (fél deciliter tömény ital, AZ ALKOHOL KÖZVETLEN HATÁSAI
2 dl bor, egy korsó sör) egy átlag súlyú embernél
mintegy 0,2 ezrelékes véralkoholszintet eredmé- Az alkohol közvetlen hatásait a 9.4. táblázat
nyez. Ezt a mennyiséget a szervezet kb. egy óra tünteti fel.
alatt bontja le. A vér alkoholszintje és az alkoholra
bekövetkezõ magatartásváltozások között csak 9.4. táblázat.
laza összefüggés van. Az alkohol hatásai
A még biztonságos ivás határa férfiaknál 21
Kon- Megje- Jellemzés
egység/hét, nõknél 14 egység/hét, amennyiben centrá- lölés
hetente legalább két teljesen alkoholmentes nap is ció (‰)
elõfordul. (Egy egység @ 10 ml alkohol @ 1 pohár 0,3 elsõ jelek Eufória, nyugalom, gátlások oldó-
sör @ 1 dl bor @ 3 cl tömény ital.) Ennél több alko- dása, beszédkésztetés, kibõvült
hol rendszeres fogyasztása elõbb-utóbb az alko- éntudat, kritikai készség, figye-
lemkoncentráció csökkenése
holizmus tüneteinek kialakulására vezet.
0,8-1,2 ittasság A helyérzékelésnek, a finom moz-
gásoknak, a térlátásnak és az
egyensúlynak enyhe zavara
FELSZÍVÓDÁS, LEBONTÁS 1,2-1,6 enyhe ré- A motoros koordináció romlása,
szegség ataxia, elkent beszéd, gátlástalan-
ság, veszélyérzékelés hiánya, pon-
Az ital mintegy 10%-a a gyomorból, a többi a tatlan érzékszervi észlelés, meg-
vékonybélbõl szívódik fel. A vér alkoholkoncent- nyúlt reakcióidõ
rációja a csúcsértéket 45-60 perc múlva éri el, at- 1,6-2,0 közepes A fentiek súlyosabb fokban
tól függõen, hogy az italt üres vagy tele gyomorral részegség
fogyasztották. A tömény italok gyorsabban szí- 2,0 súlyos Tompultság, depresszív hangulat,
vódnak fel. Az alkohol a szervezet víztereiben részegség alvásba való fokozatos átmenet
egyenletesen oszlik el. Az intoxikációt okozó ha- 2,0-3,0 tudatbo- A tudat világossága fokozatosan
tás erõsebb a koncentráció növekvõ, mint csökke- rulás elvész
nõ szakaszában (Mellanby-effektus). 3,0-4,0 zavartság, stupor
Az alkohol 90%-a a májban oxidálódik, 4,0 körül kóma
10%-a a vesén és a tüdõn keresztül változatlan
formában ürül ki. A máj oxidáló képessége állandó Az alkohol esetében nincs célmolekula vagy
érték, kb. 0,15 ezrelék óránként. sejtszerv, amelyen hatását kifejtené. Jelen ismere-
Az alkohol lebomlását a szervezetben a 9.1. teink szerint az alkoholhatás a sejtmembránon va-
ábra mutatja. A lebomlásakor keletkezõ acetal- lósul meg: rövid távon növekszik a sejtmembrán
dehid toxikus hatású. fluiditása. Hosszabb távon, az alkohol rendszeres
használata mellett ellenkezõ irányú változás kö-
vetkezik be: a sejtmembrán rigidebbé válik. Az al-
kohol fokozza egyes ioncsatornák mûködését (az
acetilkolinnal, az 5-HT3 és a GABAA receptorok-
kal kapcsolatosakat), másokat pedig gátol (a glu-
tamátreceptorokkal kapcsolatos, valamint a fe-
szültségszabályozású kalciumcsatornákat). A sze-
9.1. ábra. rotoninnak közvetett és közvetlen szerepe lehet
Az alkohol lebomlása a szervezetben az alkohol megerõsítõ hatásának kialakulásában.
246 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
¾ Kritikus fázis. Jellemzõ az idõnkénti kont- nagyobb mértékben, mint nõknél. Alkoholbete-
rollvesztés és absztinens periódusok, állandó gek elsõfokú rokonainak körében az alkoholiz-
lelkiismeret-furdalás, rendszeres reggeli ivás, mus kockázata 3-4-szer nagyobb az átlagnál. Egy-
a baráti kapcsolatok elveszítése, a család- petéjû ikrek konkordanciája magasabb, mint két-
struktúra átalakulása, agresszivitás, hiányos petéjûeké. Alkoholista szülõk gyermekeinek koc-
táplálkozás, potenciazavarok, elsõ kórházi kázata akkor is magasabb, ha nem alkoholizáló
felvétel stb. nevelõszülõk mellett válnak felnõtté.
¾ Krónikus vagy végfázis. Jellemzõek a pro- Néhány genetikai vizsgálat az alkoholizmus és
longált intoxikációk (tivornyák), gondolkodási a D2-receptort meghatározó gén közötti kapcso-
zavarok, etikai színvonal csökkenése, alkoho- latra utal (az agyi jutalmazó mechanizmusok
los pszichózisok, ivócimborák társasága, mi- dopaminerg beidegzésûek). Számos vizsgálat sze-
nõségi válogatás nélküli ivás, tremor stb. rint az alkoholbetegek likvorában a szerotonin, a
dopamin és a GABA szintje alacsonyabb.
AZ ALKOHOLIZMUS OKAI Az alkoholizmus kialakulásában szociális és
kulturális tényezõk is jelentõs szerepet játszanak.
Bizonyos csoportokban az alkoholizmus gyako-
Alkoholizmusra vezetõ specifikus lélektani
ribb (pl. egyetemi kollégiumokban), másutt rit-
okokat kimutatni nem sikerült. „Alkoholista sze-
kább (pl. egyes vallási közösségekben). Elsõéves és
mélyiségtípus” körvonalazására tett kísérletek
végzõs orvostanhallgatókat összehasonlítva az
nem vezettek eredményre. Mindazok a személyi-
utóbbi csoportban az alkoholizmus aránya maga-
ségtényezõk, amelyek mentális betegségekre haj-
sabb.
lamosítanak, az alkoholizmus hátterében is föllel-
hetõek. Gyakori, hogy az alkoholizmusba csúszó
személy premorbid vonásai már önmagukban AZ ALKOHOLIZMUS TÍPUSAI
kockázatot jelentenek: alkoholisták körében gya-
koribbak a személyiségzavarok (fõleg antiszociális Jellinek az alkoholizáló magatartás egyes tí-
személyiségzavar), a neurotikus állapotok, hangu- pusait a 9.5. táblázat szerint csoportosította. E
latzavarok. Gyakrabban lehet kimutatni valamely kategóriák nem szerepelnek a mai osztályozási
kognitív deficittel járó állapotot (kognitív vulne- rendszerekben, azonban a gyakorlatban jól bevál-
rabilitás). tak, ezért továbbra is használhatjuk õket.
Az alkoholizmus kialakulásában genetikai té- Számos más tipizálási kísérletet is ismerünk.
nyezõk is szerepet játszanak, mégpedig férfiaknál Újabban „A” és „B” típusú alkoholizmust külön-
9.5. táblázat.
Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint
böztetnek meg. Elõbbire a késõi kezdet, viszony- A patológiás ittasság három formáját különít-
lag kevés gyermekkori kockázati tényezõ, enyhe jük el:
függõség, kevés pszichopatológiai tünet jellemzõ. 1. homályállapot (általában rendezetlen homály-
A „B” típus mindennek az ellenkezõje, ezenkívül állapot),
gyakoribb az alkoholizmus családi elõfordulása, 2. epileptoid forma,
valamint az életesemények pontértéke is maga- 3. deliráns forma.
sabb. Az „A” típus inkább dinamikus, a „B” in- Amennyiben nincs jelen minden tünet, a kóros
kább magatartásorientált pszichoterápiára reagál. részegség abortív formájáról van szó. A patológiás
részegség fogalmát nem minden ország joggya-
ALKOHOLOS INTOXIKÁCIÓ korlata ismeri el. Bûncselekmény esetén a patoló-
giás részegség vagy ennek abortív formája a beszá-
A fentiekben leírt tünetek a vér alkoholszint- míthatóság szempontjából hazánkban bírói mér-
jének függvényében alakulnak. Amennyiben az legelés tárgyát képezi (a beszámíthatóságot kizár-
alkohol mellett más szerek is elõfordulnak, válto- ja vagy korlátozza).
zatos klinikai képek jöhetnek létre, a vérszinttõl
bizonyos fokig függetlenül is. Az intoxikált egyént
gyakran közterületen találják fel, és a mentõk ALKOHOLFÜGGÕSÉG
kórházba szállítják. Az intoxikált személyen
gyakran sérülések is vannak. Különösen ügyelni A függõségrõl általában elmondottak érvénye-
kell az esetleges koponyaûri vérzésekre. Az akut sek alkohol esetén is. A függõségnek magatartás-
mérgezés szövõdményekkel társulhat (haemate- beli és kognitív összetevõi vannak.
mesis, aspiráció). Az intoxikáció delíriummal vagy Tünetei:
hallucinózissal szövõdhet. Epilepsziás rohamok is ¾ kényszerítõ vágy az ivásra (sóvárgás),
elõfordulhatnak. ¾ az ivási magatartás kontrolljára való képtelen-
ség,
¾ ivási szünet (vagy a szokottnál kisebb mennyi-
PATOLÓGIÁS RÉSZEGSÉG ség) esetén megvonási tünetek,
¾ tolerancia, egyre nagyobb mennyiségek ivása,
Igazságügyi pszichiátriai jelentõséggel bíró ál- ¾ az alkohol megszerzése és fogyasztása az élet
lapot („idiosyncratic alcohol intoxication”), amely egyre nagyobb részét tölti ki,
lényegében egyes egyénekre jellemzõ kvalitatív ¾ az ivás egyetlen örömforrás marad,
alkoholintolerancia. Nemritkán elõzetes agykáro- ¾ az ivás a nyilvánvaló önkárosítás ellenére is
sodás mutatható ki. Már csekély alkohol hatására folytatódik.
is megváltozik a megszokott magatartás, elborul a
tudat. Agresszív megnyilvánulások, sõt bûncse- Az alkoholfüggõ családi kapcsolatai megrom-
lekmények következhetnek be. Az állapot pár lanak. Problémák vannak a munkahelyen is. A be-
óráig tarthat, és mély alvással végzõdik. A történ- teg többnyire anyagi gondokkal küszködik, tarto-
tekre az egyén amnéziás. Összefoglalóan: zásai vannak. Jellemzõ, hogy többször megkísérli
¾ megnehezült kapcsolatfelvétel, – sikertelenül – az ivás abbahagyását.
¾ érzékcsalódások, Az alkoholfüggõség sajátos formája az epizo-
¾ énidegen magatartás, dikus ivás (dipszománia, epszilon-ivó). Rövidebb-
¾ inadekvát megnyilvánulások, hosszabb absztinens idõszakok után a beteg folya-
¾ indulatkitörések, matos ivásba kezd. Napok alatt súlyosan intoxi-
¾ terminális alvás, kált állapotba kerül. Alkoholos italok mellett is
¾ amnézia. nagy mennyiségû folyadékot fogyaszt. Nem tér
250 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
kezdõdik és a harmincas éveiben járó személy jut Az opioidokkal szembeni tolerancia igen nagy fo-
elõször kezelésre. kú. A függõségben lévõk a halálos adag többszörö-
Az opioidfüggõk számát hazánkban nem is- sét is rendszeresen fogyaszthatják.
merjük. E szerek fogyasztása az illegális drogok
sorrendjében a harmadik helyen van. Egyes fel-
mérések szerint a függõség gyakoribb az alacso- MEGVONÁSI TÜNETEK
nyabb társadalmi rétegek körében. A függõk több
mint fele rosszul mûködõ családból származik. A A szer elhagyását követõen mintegy 8-10 órá-
szerfüggõség férfiak körében mintegy háromszor val jelenik meg a sóvárgás, amely intenzívebb az
gyakoribb, mint nõknél (USA-adat). 1991-ben az iv. szerhasználat esetén, és függvénye az általában
Egyesült Államokban a heroinfüggõk számát fél alkalmazott dózisnak. Orvosi javallat alapján al-
millióra becsülték (ennek fele New Yorkban). Eb- kalmazott morfinkezelés után elvonási tünet rit-
ben az évben a heroinfüggõk számának ugrássze- kán alakul ki. Opioidfüggõknél antagonista szer
rû növekedését mutatták ki. adásra akut megvonási tünetcsoport lép fel.
A szerfogyasztó többnyire valamely szubkul- Leggyakoribb tünetek: rossz közérzet, ásíto-
túrához csapódik és a társadalmi lét perifériájára zás, hányinger, hányás, izomfájdalmak, orrfolyás,
szorul. A betegek mintegy 90%-ánál más pszichi- könnyezés, hasmenés, alvászavar, hõemelkedés
átriai diagnózis is felállítható (személyiségzavar, vagy láz. A tünetek 8-10 napig is eltarthatnak, de
alkoholizmus, depresszió stb.). Mintegy 15%-ban még súlyos esetben is csak valamely elõzetesen
öngyilkossági kísérlet is elõfordul. fennálló betegség esetén vezetnek halálhoz. A
megvonási tüneteket morfininjekció egy csapásra
megszûnteti. A megvonási tünetcsoportban delíri-
INTOXIKÁCIÓ um léphet fel, amely a delíriumra általában jel-
lemzõ tüneti képet mutatja. Epilepsziás rohamok
Az intoxikált egyénnél eufória, csökkent gon- is elõfordulhatnak. Idült szerhasználathoz a leg-
dolkodási, kritikai és ítélõ képesség, súlyosabb különbözõbb pszichiátriai tünetcsoportok társul-
esetben ataxia, elkent beszéd, a magatartás dezor- hatnak.
ganizálódása lép fel. Emellett a vegetatív ideg-
rendszer részérõl az ismert tüneteket észleljük.
Ezek között a szûk pupilla a legfeltûnõbb. Intoxi- OPIOIDFÜGGÕSÉG ÉS TERHESSÉG
kációs delírium többnyire olyanoknál alakul ki,
akik más szereket is fogyasztanak. Ugyancsak Függésben lévõ és szerfogyasztó anyák újszü-
gyakoribb a delírium valamely elõzetes agykáro- lötteinél megvonási szindróma lép fel. A szer elvo-
sodás esetén. Súlyos, akár halálos intoxikáció nása az opioidfüggõ terhes anyától veszélyezteti a
gyakran következik be olyankor, amikor a beteg magzatot. Legkevésbé kockázatos az anya meta-
dílert vált, és/vagy a korábban használt, felhígított donkezelésbe vétele.
„anyag” helyett vegytiszta szerhez jut.
ezért kéri „kezelését”. Ismét máskor az ártalom- megõrizhetik szociális státusukat. A metadon-
csökkentõ metadonprogramban kíván részt ven- programokat számos szakember kritizálja.
ni, igazában azért, hogy legális „szerhez” jusson, Hosszú távú értékelések még hiányoznak.
amelyet a piacon értékesíthet. Sok esetben csak
arra törekedhetünk, hogy a beteg legalább ne vál- ÖNSEGÍTÕ CSOPORTOK, TERÁPIÁS
jék HIV-fertõzés terjesztõjévé. A legkisebb rossz KÖZÖSSÉGEK
elvét szem elõtt tartva minden kis lépés is ered-
ménynek számít. Említettük, hogy a drogbetegek kezelésében
Az opioidfüggõk jelentõs része a kriminalitás az egészségügyi intézmények nem túl hatékonyak.
felé sodródik vagy már aktív bûnözõ életmódot Hazánkban is egyre több karitatív szervezet, ala-
folytat, így különös jártasságot és nagy lelki erõt pítványi kezdeményezés foglalkozik drogbetegek
igényel ezen betegekkel való rendszeres foglalko- rehabilitációjával és a visszaesések megelõzésével.
zás. E szervezetek, részben vidéki, hosszabb bentla-
Az intoxikáció kezelése az intenzív betegellá- kást igénylõ otthonok a legkülönfélébb elvek sze-
tás keretébe tartozik. A vitális funkciók biztosítá- rint mûködnek. Az eredményesen dolgozó cso-
sa mellett opiátantagonistákat adunk megfelelõ portokban meghatározott, markáns értékrendet
elosztásban (pl. iv. naloxon). képviselnek, ennek megfelelõen strukturált napi-
rendet alakítanak ki és a betegekkel szemben ha-
ÁRTALOMCSÖKKENTÕ MÓDSZEREK tározott követelményeket állítanak (lásd a fejezet
általános részét).
E módszerek alkalmazása során abból indu-
lunk ki, hogy az opioidfüggõk egy részét nem le-
het szenvedélyérõl leszoktatni. Arra törekszünk Cannabis és származékai
tehát, hogy drogfogyasztó magatartásuk önma-
gukra és a társadalomra nézve veszélyes követ- Az indiai kender (Cannabis sativa var.
kezményeit lehetõség szerint minimalizáljuk. Indica) számos drogot tartalmaz. Legnagyobb
mennyiségben a D-tetrahidrokannabinol (THC)
Tûcsereprogram. Egyre több országban fordul elõ.
vannak olyan drogközpontok, ahol az injekciós A növényt szárítás után megvágják és leggyak-
készítményeket használó szerfüggõk ingyen jut- rabban cigaretta formájában szívják el („joint”). A
nak cseretûhöz és fecskendõhöz. Ezáltal csökken cannabis egyéb használatos nevei: marihuána,
az esetleges fertõzések továbbadásának veszélye. „kemp”, „fû” stb. Legnagyobb koncentrációban a
Metadon-program. A szintetikus növény virágzó csúcshajtása, valamint a levelek
depridol kivédi az opioidok utáni sóvárgást, lévén, megszáradt, gyantaszerû nedve (hasis) tartalmaz
hogy maga is kábítószer, azonban addiktív poten- tetrahidrokannabinolt. A növény kivonatait rég-
ciálja kisebb. A metadonnal szemben is függõség óta használják érzéstelenítõként, altatóként (már
alakul ki, amely nem olyan súlyos, mint a morfin- a XIX. században is). A citosztatikumok okozta
származékok esetén. Szájon keresztül használha- hányást a THC jól csillapítja. A THC metabolitja,
tó. Hatása mintegy 24 óráig tart, tehát naponta a 11-hidroxi-D9-THC is aktív.
egyszer adagolható. Újabban specifikus kannabinolreceptort azo-
A terápiás program keretében a beteg naponta nosítottak, amely gátló G-proteinnel kapcsolódó
kapja meg az egyszeri adagját. A függõség tehát (Gi) receptor. Legsûrûbben a hippocampusban, a
fennmarad, de egy veszélytelenebb formát ölt. A bazális ganglionokban és a kisagyban fordul elõ. A
metadon-programban sikeresen részt vevõ egyé- THC a GABA-neuronokra és a monoaminokra is
nek szerencsés esetben nem válnak bûnözõvé, hatással van. Vitatják, hogy a jutalmazó rendszert
256 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A stimulánsok gyorsan felszívódnak szájon át mérések szerint a 18-25 év közötti lakosság 9%-a
is. Intravénásan és orrba szippantva is használat- legalább egyszer kipróbálja a pszichostimulán-
ban vannak. A hagyományos szerek a katekolami- sokat. A rendszeres használók aránya e korcso-
nok, fõleg a dopamin preszinaptikus felszabadu- portban 1% körül van.
lását eredményezik. Különösen erõs ez a hatás a
jutalmazó rendszerhez sorolt struktúrákban. (En-
nek eredménye a pszichés függõség). A designer- KLINIKAI SZINDRÓMÁK
amfetaminok ezen túlmenõen a szerotonerg
rendszerre is hatnak. Így a hallucinogénekhez ha- Az intoxikációs állapot tünettana a kokain-in-
sonló hatásuk is van. Az SSRI-típusú antidep- toxikációhoz hasonló. A magatartás dezorganizált
resszívumok megakadályozzák az MDMA felvé- (eufória, indulatok, motoros nyugtalanság, szo-
telét az idegsejtbe, ezáltal hatását felfüggesztik. rongás). Epilepsziás rohamok léphetnek fel. A
A stimulánsok eufóriát, izgatottságot, moto- mérgezett egyén tachikardiás, izzad, pupillái tá-
ros felgyorsulást idéznek elõ. Nagyobb adagokban gak, hányingere van, hány, izmaiban gyengeséget
az eufória mellett gátlástalanság, a gondolkodás érez.
felgyorsulása, akusztikus és vizuális érzékcsaló- Függõség esetén általában a dózis növelésére
dások, sõt paranoid eszmék is megjelenhetnek. kerül sor. A függõségben lévõ személy szociális
Hatásukra a száj kiszárad, szomjúság és étvágyta- helyzete rohamosan hanyatlik.
lanság lép fel. A szer folyamatos használata során A megvonási tünetek változatosak: hangulat-
tolerancia alakul ki. A klasszikus amfetaminokkal zavar, fáradtság, pszichomotoros meglassultság
szemben a designer-amfetaminok kifejezett hal- (bár izgatottság is elõfordul), élénk, nyugtalan ál-
lucinogén hatással is rendelkeznek. A perceptu- mok, alvászavar, fokozott étvágy.
ális torzulás enyhe eseteiben a tárgyak fényesebb- Deliráns állapot általában tartós, nagy dózisú
nek látszanak. A szer hatása alatt állók a másik használat során következik be. Delírium kialaku-
emberhez való érzelmi közelség élményét élik át. lását egy elõzetes agykárosodás megkönnyíti.
Az amfetamin-származékoknak számos mel- Az amfetaminok okozta pszichózisokat egy
lékhatása van. A kardiovaszkuláris rendszer foko- idõben a szkizofrénia modell-pszichózisának tar-
zott terhelése akár halálhoz is vezethet. Enyhébb tották (a dopaminerg-elmélet egyik bizonyítéka).
esetben szívdobogás, hõhullámok jelennek meg Legtöbbször paranoid képek bontakoznak ki mo-
hõemelkedés vagy láz kíséretében. Hányinger, há- toros izgatottsággal, zavartsággal. Vizuális hallu-
nyás is felléphet, és a fogak csikorgatása is elõfor- cinációk jelenhetnek meg viszonylag ép gondol-
dul. A motoros késztetés extrém fokú lehet, a kodás mellett (ez különíti el legjobban a szkizof-
drog hatása alatt állók a szórakozóhelyeken akár réniától). Fokozott szexuális késztetés is elõfor-
egész éjszakán át, végkimerülésig táncolnak dul. Az amfetamin-pszichózisok általában pár nap
(„raves”). Kimerüléssel indokolható haláleseteket alatt lezajlanak. A szkizofréniától való elkülönítés
is leírtak. néha csak a kórlefolyás alapján lehetséges.
perszonalizációval jár, a gondolkodás felgyorsul, Ezek az anyagok többek között acetont, toluolt,
megváltozik a tér- és idõélmény. A tünetek akár triklóretánt stb. tartalmaznak.
pszichózisra is emlékeztethetnek. A közvetlen A tüdõn keresztül belélegzett anyagok köz-
hatás elmúltával gyakran lehangoltság, szorongás ponti idegrendszeri depressziót okoznak. Hatásu-
marad vissza. Napokkal, de akár hónapokkal ké- kat gyorsan fejtik ki, amely 4-10 óráig tart. Bizo-
sõbb, a tünetek a szer bevétele nélkül is visszatér- nyos fokú tolerancia alakul ki. E szerek hatása sok
hetnek (flashback). A flashback során az eredeti szempontból az alkoholéra emlékeztet. Valószí-
élmények mellett az érzékszervi észlelések sajátos nû, hogy az alkoholhoz hasonlóan a sejtmembrán
torzulásai jöhetnek létre („geometriai” halluciná- fluidizációját okozza. Egyes vélemények szerint a
ciók, macropsia, micropsia, egyéb vizuális torzu- GABA-erg rendszeren keresztül is hatnak.
lások). A flashback többnyire pár percig tart. A Az oldószereket legtöbbször mûanyag zacskó-
hallucinogének eufóriát kevéssé okoznak. ból lélegzik be (szipuzás). A szerek könnyen hoz-
A testi tünetek közül a pupillatágulat, hányin- záférhetõek és viszonylag olcsók a többi kábító-
ger, vérnyomás-emelkedés a leggyakoribbak. szerhez viszonyítva.
A tartós használat során a legkülönbözõbb
pszichiátriai zavarok alakulhatnak ki. A rendsze-
res fogyasztó többnyire valamely szubkultúrához AZ OLDÓSZEREK HATÁSAI
csapódik, szociális helyzete megrendül, emberkö-
zi kapcsolatai degradálódnak. A hatás az inhalációs narkózishoz hasonló. A
kezdeti izgalmi stádium után tudatbeszûkülés,
eufória, ellazult állapot következik be. Nagyobb
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
adagok mellett zavartság, deliráns állapot alakul-
hat ki. A szipuzó mozgásai inkoordináltak, járása
Megbízható hazai adatokkal nem rendelke-
ataxiás. Részeg benyomást kelt, ugyanakkor lehe-
zünk. USA-felmérések szerint a lakosság 8,1%-a
letén az oldószer szaga érzõdik. Pupillái tágak,
lega-lább egyszer kipróbálta a hallucinogének va-
conjunctivái belövelltek. Súlyos állapotban ket-
lamelyikét. A 18-15 év közötti korosztály 1,2%-a
tõslátás, stupor, komatózus állapot következik be.
folyamatos fogyasztó (1991).
A szövõdmények közül leggyakoribbak a szív-
ritmuszavarok, polyneuropathia, máj- és veseká-
KEZELÉS rosodás.
A rendszeres használat során delíriumok for-
Az akut, intoxikált állapot kezelésére az álta- dulhatnak elõ. Nemritkán demencia következik
lános irányelvek érvényesek. A magatartás dezor- be, melyben az oldószereket szennyezõ ólom is
ganizálódása neuroleptikus kezelést tehet szüksé- szerepet játszhat. Pszichotikus zavarok, de-
gessé. Enyhébb esetben benzodiazepineket adha- pressziós és szorongásos állapotok ugyancsak elõ-
tunk. A kezelés további menete a szenvedélybete- fordulnak.
gek sajátosságainak megfelelõen alakul. A szipuzás halállal is végzõdhet. A halál oka
lehet fulladás, a hányadék aspirációja, szívhalál
vagy baleseti halál (szerhatás alatti vezetés).
Szerves oldószerek
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Az iparban, a háztartásban használt számos il-
lékony folyadék belélegezve bódulatot vált ki. Ide Hazánkban az illegális drogok megjelenése
tartoznak a szerves oldószerek, festékhígítók, elõtti évtizedekben tûnt fel a szipuzás mint a fiatal
benzin, propán-bután gáz, gumiragasztó stb. korosztályok körében aggasztóan szaporodó je-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK 261
lenség. Az illegális drogok megjelenése után ez va- Az illegális drogokat fogyasztók gyakran hasz-
lamelyest visszaszorult. Az Egyesült Államok la- nálnak legális szereket is, akár az euforizáló hatás
kosságának 1%-a rendszeres használó. fokozása céljából, akár a mellékhatások vagy a
megvonási tünetek enyhítésére (pl. hallucinogé-
Gyógyszerfüggõség nek mellett benzodiazepin). Ezeket az állapoto-
kat politoxikománia szóval jelöljük.
A szedatívumok, trankvillánsok és altatók is Újabb vizsgálatok szerint az antikolinerg mel-
alkalmasak arra, hogy megváltoztassák az agy bel- lékhatással rendelkezõ pszichofarmakonok iránti
sõ homeosztázisát, következésképpen alkalmasak függõség is kialakulhat, és megvonási tünetekkel
szenvedélykeltésre. Tartós szedésük során tole- is számolnunk kell.
rancia, majd függõség alakul ki. E szerek között
kereszttolerancia van, és hatásuk összeadódik. Al- EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
kohollal is kereszttolerancia áll fenn. Mind pszi-
chológiai, mind szomatikus függõség létrejön, és a Nem ismerjük a hazai epidemiológiai viszo-
megvonási tünetek is ennek megfelelõek. nyokat. Függõségre következtethetünk az orszá-
A manapság használatos szerek közül legfon- gos fogyasztási adatokból. Az 1980-as években a
tosabb ide tartozó csoport a benzodiazepinek. A hazai barbiturátfogyasztás extrém magas volt. A
régebben használatos trankvillánsok közül a benzodiazepinek használata a civilizált világ or-
meprobamátot, a klómetiazolt, valamint a külön- szágaiban rendkívül elterjedt. Egyes országokban
bözõ fájdalomcsillapítókat is használják visszaélés e szerek felírását megszigorították, ill. korlátoz-
jelleggel. Az altatók csoportjában a barbiturátok, ták. A New York államban bevezetett korlátozá-
valamint a glutetimid volt a visszaélés leggyako- sok következtében a fogyasztás mintegy harma-
ribb eszköze. dára esett vissza. Az Egyesült Királyságban a
E szerek a GABAA-receptorkomplexen fejtik benzodiazepin-függõk számát 200 000-re becsü-
ki hatásukat, aminek eredményeképpen a recep- lik. A gyógyszerfüggõség nõk körében két-három-
tor a GABA iránt érzékenyebbé válik, a szor gyakoribb.
Cl—-ion-csatornák korábban megnyílnak. Ennek
következménye gátlás, mivel a kloridion sejtbe
áramlása hiperpolarizációt eredményez. A szerrel KLINIKAI TÜNETEK
való tartós érintkezés a receptorok down-regulá-
cióját idézi elõ, ill. az intracelluláris jelátvitel me- A gyógyszerfüggõség alattomosan fejlõdik ki,
chanizmusait is módosítja. kezdetben sem a beteg, sem hozzátartozói, sem az
A gyógyszerként forgalomban lévõ szereket orvos nem veszi észre, hogy a tünetek, amelyek
legtöbbször szájon keresztül fogyasztják. Az idõ miatt a gyógyszert eredetileg felírták (szorongás,
függvényében egyes szereknél dózisnövelésre ke- alvászavar stb.) most már a gyógyszerhiány tüne-
rül sor (meprobamát). Más esetben a függõség dó- tei. Ilyen módon a szer folyamatos, orvosi asszisz-
zisnövelés nélkül is kialakul (benzodiazepinek). tencia melletti szedésére kerül sor. A függõség
Súlyosabb esetben az egyén intravénás használat- egyik legbiztosabb jele, ha a beteg sajátos gyógy-
ra tér át. A túladagolás – fõleg barbiturátok esetén szerbeszerzõ stratégiákat alakít ki.
– halálhoz vezethet légzésbénulás, kóma követ- A függõség kialakulásának tünetei:
keztében. ¾ Gyógyszerbeszerzési stratégiák (kapcsolat
A gyógyszerfüggõség kialakulásában a helyte- több orvossal, gyógyszerésszel, családtagoktól
len orvosi gyakorlat, a nyugtatók és altatók meg- történõ beszerzés stb.).
gondolatlan, idõkorlát nélküli felírása is szerepet ¾ Idõnkénti abúzusok (bad trips). Ezeket a bete-
játszik. gek különféle módokon indokolják. „Csak ki
262 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
akartam magam aludni”, „Elviselhetetlen fej- tek lépnek fel. Súlyos esetben epilepsziás roha-
fájásom volt” – mondja a beteg. Függõség mokkal vagy megvonásos delíriummal is számol-
mellett szól, ha elesésekrõl, otthoni traumák- nunk kell. A megvonási tünetek súlyossága rész-
ról számolnak be. ben a rendszeresen fogyasztott gyógyszermennyi-
¾ Rebound és megvonási tünetek. ség függvénye. A tünetek általában a 2-4. napon a
¾ A „személyiség szklerotizálódása” címen fog- legsúlyosabbak.
laljuk össze azokat a tüneteket, amelyek az új Benzodiazepinek esetén már 3-4 heti haszná-
iránti fogékonyság csökkenésében, az érdek- lat és alacsony dózis esetén is megvonási tünetek
lõdés beszûkülésében nyilvánulnak meg. A be- és függõség alakulhat ki. A beteg a megvonás 2-3.
teg feledékennyé, „szórakozottá” válik. Csök- napjától szorongóvá válik, fényre, zajra érzékeny,
ken a kezdeményezõ készsége, a jövõ hori- izzad, izomrángásokról panaszkodik, közérzete
zontja napokra zsugorodik. Mindezek a tüne- kellemetlen. Nagyobb dózisok használata utáni
tek súlyosabbak nagy dózisok alkalmazása megvonás epilepsziás rohamokkal is társulhat.
esetén. A gyógyszerfüggõséghez társuló klinikai
szindrómák (delírium, pszichózis stb.) nem speci-
A függõség általános jelei mellett a szerre spe- fikusak. Tartós barbiturátfogyasztás mellett de-
cifikus tünetek is megjelennek. Ezek felismerése mencia is kialakulhat.
még nehezebb, annál is inkább, mert a betegek
nagy része egyszerre több szert is fogyaszt.
A barbiturátok hatása alatt (alacsony dózis- KEZELÉS
ban) a beteg ittas benyomást kelt (motoros ügyet-
lenség, feledékenység, tompaság, meglassultság, Az általános elvek mellett különös nehézséget
dysarthria, az indulati kontroll hiánya). Neuroló- jelent, hogy az elvonandó szer egyben gyógyszer
giailag nystagmus, kettõslátás, ataxia, Romberg- is, amelyet a beteg folyamatos orvosi felügyelet
tünet, hipereflexia észlelhetõ. mellett szedett. Nemegyszer a beteg korábbi or-
A benzodiazepinek hatása alatt ugyancsak vosának véleménye is akadálya a gyógyszerelvo-
meglassultság, fáradtság lép fel. A beteg finom násnak. Részletes, alapos felvilágosításra van
mozgásai ügyetlenebbekké válnak. Hangulata la- szükség olyan módon, hogy a korábbi kezelõor-
bilis, ingerlékeny. Az izomtónus csökken, ennek vosokba vetett bizalmat sem szabad kockára ten-
egyik jele a szemhéjak alacsonyabb állása, ezáltal nünk.
az arc álmos benyomást kelt. Intoxikáció esetén intenzív osztályos kezelés-
re van szükség. Benzodiazepin-túladagolás esetén
a BZD-antagonista flumanezil alkalmazható.
MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT A gyógyszerelési szokások megváltoztatása és
a gyógyszerek elhagyása csak lassan, fokozatosan
A visszaélésszerûen fogyasztott gyógyszer történhet, több hét alatt. A gyógyszerleépítés üte-
megvonását követõen enyhe esetben szorongás, mét a megvonási tünetek folyamatos észlelése
feszültség, alvászavar, szimpatikus izgalmi tüne- alapján szabjuk meg.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 263
10. fejezet
A HANGULATI ÉLET
ZAVARAI
(AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Az affektív kórképek epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
A depressziók etiológiai kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Az affektív kórképek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az osztályozás logikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
A depressziós tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Mániás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Az affektív kórképek lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A fázikus lefolyású zavarok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bipoláris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Unipoláris kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Disztímia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer depresszió disztímia talaján. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer krónikus depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Szomatogén depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Endogén (primer) affektív kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Pszichogén depressziók. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Reaktív depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektív kórképek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektív kórképek kezelésének alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
264 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
désének számos zavarát írták le. Az esetek mint- szint, a napi ritmus ellaposodik, a mélypont ko-
egy felében dexametazon-provokációra nem rábbra tolódik.
csökken a kortizolszint, azaz a rendszer kevésbé Jelentõs zavarokat mutat a szervezet éves rit-
reaktibilis (dexametazon-szuppressziós teszt, musa is (cirkannialis ritmus). A szezonális de-
DST), szemben a normál reakcióval. Ugyanígy pressziókban e ritmusok zavara szintén kimutat-
csökkent választ kapunk a pajzsmirigy, ill. a növe- ható. A betegség a fényviszonyokkal is kapcsolat-
kedési hormon elválasztás provokációjára is ban van, magasabb szélességi fokokon gyakoribb.
(TRH, ill. klonidin). Kimutatták, hogy a melatoninszint legalacso-
A legújabb kutatások az intracelluláris jelátvi- nyabb értéke szezonális depresszióban a kora
tel folyamataira irányították a figyelmet, annál is reggeli órák helyett késõbb következik be (mint-
inkább, mivel a korszerû antidepresszív szerek e egy kétórás késés).
folyamatokat módosítják. Egyes kutatók a pre-
szinaptikus, mások a posztszinaptikus intracellu-
láris mûködéseket helyezik elõtérbe. Az immunrendszer mûködési
zavarai
Az osztályozás logikája
Szociológiai megfontolások
Az affektív kórképek ma használatos osztá-
A depressziók kialakulásában az életesemé- lyozása a 2. szempontra (szindrómák) épül, hol
nyek jelentõs szerepet játszanak. Súlyos esemé- csupán keresztmetszeti megközelítésben, hol az
nyek megnövelik a depresszió kialakulásának va- idõ dimenziót is bevonva az osztályozás szem-
lószínûségét erre fogékony (vulnerábilis) szemé- pontjai közé. Így mind a BNO-10, mind a DSM-IV
lyeknél. Ugyancsak növeli a depressziók kialaku- heterogén csoportokat foglal egybe (pl. a dysthy-
lásának valószínûségét, ill. a tünetek elhúzódását miát és a cyclothymiát, ahol az osztályozásban az
eredményezheti, ha a személy szociális támasz- idõbeli lefolyás is megjelenik). Megítélésünk sze-
hálója hiányzik vagy fogyatékos. Kiemelt jelentõ- rint az etiopatogenetikai szempontokat nem
sége van a családnak. Egyedül élõk körében (külö- hagyhatjuk figyelmen kívül, így az osztályozásban
nösen a megözvegyültek között) a depresszió szig- három szempontot érvényesítünk:
nifikánsan gyakoribb és gyakrabban vezet öngyil- 1. szindromatológiai osztályozás,
kossághoz is. 2. idõbeli dinamika szerinti osztályozás,
3. etiopatogenetikai osztályozás.
268 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
csalódások a beteget szidalmazó hangok lehetnek. porig (catalepsia) fokozódhat, amelyhez mutaciz-
Elõfordul, hogy a beteg kellemetlen, rothadó sza- mus is társulhat. Viaszhajlékonyság, bizarr moz-
got érez. gások, negativizmus is elõfordulnak.
Amennyiben a kórkép bipoláris zavar talaján
SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS, lép fel, úgy a mániás fázist is a pszichomotoros tü-
DEPRESSZIÓS TÍPUS netek uralhatják (extrém motoros nyugtalanság,
agitáltság). A Kleist-Leonhard-féle agypatológiai
Lényegében ide tartozik a szkizoaffektív pszi- irányzat e kórképeket a cikloid pszichózisok egy
chózis is, amely tüneteiben ugyan a szkizofréniára alfajának tekinti (motilitás-pszichózisok).
emlékeztet, lefolyása azonban az affektív pszi-
chózisok dinamikáját követi. Az újabb osztályozá- A DEPRESSZIÓ SZORONGÁSOS TÍPUSA
si rendszereket követve részletesen az Egyéb pszi-
chotikus zavarok c. fejezetben tárgyaljuk. A depressziónak elsõsorban a szubjektív tüne-
tei, valamint szorongás van elõtérben. Elsõ epizód
jelentkezése esetén a beteg gyakran „szorongásos
SAJÁTOS DEPRESSZIÓS
neurózis” vagy „generalizált szorongás” diagnó-
TÜNETCSOPORTOK
zist kap. Súlyosabb esetben a szorongás a beteg
életvitelét jelentõs fokban akadályozza. Az agypa-
Az idõk folyamán a „klasszikus” klinikai kép-
tológiai iskola a „szorongás-boldogság” pszichó-
tõl eltérõ tünetcsoportok sokféle változatát írták
zist külön formaként tartja számon (Angst-
le. Ezek az állapotok egymástól tüneti sajátossá-
Glückspsychose).
gaikban különböznek. Egyes tünetek elõtérbe ke-
rülnek, más típusos tünetek pedig egyáltalán nem
ÉLETSZAKASZOKHOZ KÖTÖTT DEPRESSZIÓS
mutatkoznak. Sokszor a kép nem is emlékeztet
TÜNETCSOPORTOK
depresszióra, és csak a hosszmetszeti elemzés
alapján derül ki, hogy depresszióról van szó (pl.
Az életciklus bizonyos idõszakaiban de-
fázikus vagy akár cirkuláris lefolyást mutat).
pressziók gyakrabban jelennek meg és esetenként
sajátos tüneti képet alkotnak.
ATÍPUSOS DEPRESSZIÓ
Gyermek- és serdülõkori depressziók
Nem a megszokott klinikai kép mutatkozik.
Étvágytalanság helyett fokozott étvágy, fogyás he-
A depresszió gyakran egy-egy tünet mögé bú-
lyett inkább hízás jellemzi. Az alvászavar inkább
jik, és mono- vagy oligoszimptómás tünetcsopor-
fokozott alvásigényben nyilvánul meg. A betegek
tok alakulnak ki. Iskolafóbia, beilleszkedési ne-
gyakran szomatikus tünetek miatt panaszkodnak,
hézségek, a tanulmányi eredmények „érthetet-
szorongás, pánikrohamok elfedhetik a mögöttes
len” hanyatlása, elkóborlások hátterében korán
diagnózist. A kórkép elhúzódó, gyakran szezoná-
jelentkezõ primer depresszió rejtõzködhet.
lis lefolyású. Egyes vélemények szerint MAO-
Amennyiben a depresszió tünetei típusosak is,
bénítókra jobban reagál, mint visszavételgátló
nem annyira a lehangoltság, mint inkább ingerlé-
antidepresszívumokra.
kenység, feszültség jellemzi az érzelmi-hangulati
állapotot. Elõfordul, hogy öngyilkossági kísérlet
A DEPRESSZIÓ KATATÓNIÁS TÍPUSA
hívja fel a figyelmet a fiatalkorú depressziójára.
Egyes esetekben a pszichomotoros tünetek Az elfoglalt anya munkából hazamenet 10 éves lányát
kerülnek elõtérbe, és a depresszió mozgásgátlás- a fürdõkádban fekve holtan találja. Csuklója felvágva,
ként jelenik meg. Súlyos állapotban a gátlás stu- nyilvánvalóan elvérzett. Amikor a család az érthetõ ér-
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 271
zelmi sokkhatáson valahogy túljutott, lehetõség nyílt A laktációs pszichózisok más esetben a szki-
tájékozódni az elõzmények felõl. Kiderült, hogy a kis- zofréniákra jellemzõ tüneteket mutatják: érzék-
lány az utóbbi hetekben ingerültebb, „hisztisebb” volt, csalódások, bizarr téveszmék, sajátos gondolko-
mint szokott. Egy pár rosszabb jegyet is hozott az isko-
dási zavarok. Ilyen állapotok késõbb szkizofréniá-
lából. Idõnként nyugtalanul aludt és nem nagyon volt
ba mehetnek át.
étvágya. Valamelyest mintha fogyott volna. A család
életének ritmusa azonban mit sem változott, különö-
sebben egyik tünet sem tûnt fel aggasztónak. Az utóla-
Premenstruális dysphoria
gos elemzés során kiderült, hogy az anya családjában
több depresszió fordult elõ. A DSM-IV kiegészítõ kategóriái között is sze-
replõ tünetcsoportra a menstruációk többségét
Postpartum (laktációs) depresszió megelõzõ idõszakban (luteális fázis) lehangoltság,
szorongás, érzelmi labilitás lép fel. Az érdeklõdés
A generációs idõszakban gyakrabban lépnek beszûkül, az aktivitás lecsökken. Megváltoznak a
fel pszichiátriai megbetegedések. Egyes tanköny- beteg evési szokásai, fejfájások és egyéb testi pa-
vek e kórképeket külön kategóriaként kezelik. naszok kínozzák.
Jelentõs részben affektív zavarokról van szó. Az állapot a beteg életvitelében jelentõs ne-
Nem ritka, hogy a várandós hangulata már a ter- hézségeket okoz. Hozzávetõleges epidemiológiai
hesség alatt szokatlanul ingadozik. Elõfordulnak adatok szerint a nõk 2–10%-ánál fordul elõ.
hosszabb lehangoltsági periódusok. A pozitív irá-
nyú hangulati eltérés sem ritka és nem mindig tû- Involúciós depresszió
nik kórosnak, azonban egyértelmû a „soha ilyen
jól nem voltam” típusú állapot. A szülést követõen A korábban önálló entitásnak tekintett tünet-
pár napos lehangoltság, érzelmi kiürülés megle- csoport a 50-55. évek táján lép fel. Jellemzõ a las-
hetõsen gyakori („nem tud örülni a gyermeké- sú, lappangó kezdet és az elhúzódó lefolyás. Gyak-
nek”). Ezt az állapotot „postpartum blues” szind- ran hipochondriás, szomatikus tünetek vannak
rómának is nevezik. elõtérben. Máskor a kép kényszeres tünetcsopor-
Súlyos esetben kifejezett depresssziós kép tokra jellemzõ. Az öngyilkossági veszély fokozot-
bontakozik ki, pszichotikus tünetekkel. Ijesztõ tabb, mint ahogy a tünetek alapján várhatnánk. A
tünetek is megjelenhetnek: az anya gyermeke el- beteg premorbid személyisége sajátos: kénysze-
leni gondolatokat táplál. Kényszerimpulzusok is res, perfekcionista, szorongásra hajlamos.
elõfordulnak (pl. attól fél, hogy újszülöttjét kidob- Nem ritka, hogy a tünetcsoport rosszul reagál
ja az ablakon), amelyektõl érthetõ módon kétség- gyógyszeres kezelésekre. Emiatt konvulzív keze-
beesik. Nagyon ritkán, pszichotikus állapotban lés alkalmazására is sor kerülhet. Elõfordul, hogy
elõfordul a gyermekre kiterjesztett öngyilkosság depressziós irányú személyiségváltozás marad
is. vissza, még viszonylag kedvezõ kimenetel esetén
Mintegy 1000 szülésre esik egy-két pszichoti- is.
kus állapot. A betegek családjában affektív meg- Az idõskor depressziója
betegedések az átlagnál gyakrabban fordulnak
elõ. Az esetek több mint felénél a pszichotikus ál- Az életkor elõrehaladtával a depressziók gya-
lapot az elsõ szülés után lép fel. A kórállapot lezaj- koribbá válnak. Ugyancsak nõ a valószínûsége an-
lását követõen késõbb az anyánál az affektív be- nak, hogy a depresszió hátterében organikus
tegségekre jellemzõ fázikus kórlefolyás mutat- komponensek is vannak.
kozhat. Ilyenkor (utólag) a laktációs pszichózist Az idõskori depresszió gyakran az elbutulás
az affektív betegség elsõ epizódjaként értelmez- képében jelenik meg (pseudodementia). Elkülöní-
hetjük. tése a valódi demenciáktól alapvetõen fontos (lásd
272 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
A hangulat emelkedettsége a kórosnak még asszociációk (nem a tartalom, hanem a szó hanga-
nem látszó jókedvtõl az extatikus elragadtatás ál- lakja képezi az asszociációs kapcsot).
lapotáig terjedhet. Szélsõséges állapotokban a Mániás betegeknél a szándék, a késztetés
hangulati szint növekedése már inkább ingerlé- könnyen tettbe fordul. A kritikátlanság eseten-
kenységgel, kellemetlen feszültséggel, agresszivi- ként etikai, ritkán jogi normákat sért. Más esetben
tással jár együtt. A betegek jókedvûek, sokat ne- a beteg mértéktelen alkoholizálásba fog. A
vetgélnek, viccelõdnek. Szubjektíve többnyire jól, „dipszománia” hátterében néha mániás fázis de-
sõt kitûnõen érzik magukat. Éppen ezért önma- ríthetõ fel.
guktól ritkán fordulnak orvoshoz. A vegetatívum részérõl az izgalmi szint növe-
A beteg figyelme hyperprosexiás. Minden ap- kedésével együtt járó jeleket észleljük. A beteg al-
ró részlet megragadja, tartósan viszont nem köti le vásigénye lecsökken. Étvágya néha fokozott, más-
semmi. kor azonban – a fokozott aktivitás miatt – „nem
A gondolkodás, az asszociációk felgyorsulnak. ér rá enni”. A beteg szeme csillog, pupillái tágak,
A beteg néha szinte követni sem tudja beszédével tachycardiás, statikus jellegû ujjremegése van.
a gondolatok áramlását (gondolatrohanás), és ez a A mániás tünetcsoport idõbeli lefolyása több-
beszéd másodlagos inkoherenciájában tükrözõ- nyire jól körülhatárolható, fázikus jellegû. Az ese-
dik. tek döntõ többségében kideríthetõ a depressziós
Az éntudat kibõvül (egodiastole), önmagát túl- elõzmény. Ugyanannál a betegnél a mániás epizód
értékeli. Súlyos esetben megalomán téveszmék rövidebb ideig tart, mint a depressziós állapot.
lépnek fel (szerelmi, feltalálói, vallási stb.). A mániás betegségbelátása hiányzik. Súlyos
Az aktivitás fokozott. A pszichomotórium esetben emiatt csak kényszerintézkedéssel lehet
többnyire felgyorsult. A beteg állandóan tevé- kórházba utalni. Bipoláris zavarok eredményes
kenykedik, újabb és újabb ötletei miatt a dolgokat gondozásának egyik lényeges kritériuma, hogy
nem viszi véghez. Erejét túlbecsülve felelõtlen meg tudjuk-e nyerni a beteg együttmûködését
vállalkozásokba foghat. Kölcsönöket vesz fel, mániás epizódok alatt is.
meggondolatlanul költekezik (teljesen fölösleges
dolgokat is vásárol). Meggondolatlanságában sú-
lyos, hosszú távra is negatívan ható döntéseket MÁNIÁS TÜNETCSOPORTOK
hozhat (pl. felelõtlen kapcsolatokba megy bele, SÚLYOSSÁG SZERINT
családi életét feldúlja, munkahelyét otthagyja).
Szociális magatartására a kritikai készség ENYHE MÁNIA (HIPOMÁNIA)
csökkenése, a szociális normák figyelmen kívül
hagyása jellemzõ. Tõle nem megszokott módon A tünetcsoport esetenként a klinikai szintet
nyilatkozik, kapcsolatokat kezdeményez, szexuá- sem éri el, és kezelést nem tesz szükségessé. A
lis ajánlatokat vagy célzásokat tehet, esetleg trá- szubjektíve kellemes hangulati emelkedettség,
gár stílust vesz fel. aktivitásnövekedés, csökkent alvásigény a beteg
Könnyen ingerültté válik, frusztrációra ag- személyiségétõl függõ magatartásváltozásokat
resszióval válaszolhat. Egyes esetekben az inger- von maga után. Kreatív egyének hipomán állapot-
lékenység és a hosztilis, agresszív magatartás van ban értékes alkotásokat hozhatnak létre (Széche-
elõtérben (gehetzte Manie). nyi, Schumann). Az esetek egy részében mind az
A mániás beteg sokat beszél (logorrhoea), a érintett, mind a környezet pozitív változásként
beszéd nemegyszer szinte megszakítatlan folyam, könyveli el a mániás epizódot. Más esetben az in-
amelyben a célképzet nehezen ismerhetõ fel. gerlékenység, a kritikai készség csökkenése van
Máskor a célképzet gyorsan, néha ugrásszerûen elõtérben, amely a beteg családjában, közvetlen
vált egyik témáról a másikra. Gyakoriak a hangzási környezetében komoly gondokat jelent.
274 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.1. ábra.
Bipoláris depressziók típusai az idõ függvényében
276 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.2. ábra.
Unipoláris lefolyási típusok
Ad a) Az idõben körülírt kezdet egy-két órától he- rápiás beavatkozások hatásaival is számol-
tekig tarthat. Elõbbi esetben elõfordul, hogy nunk kell.
az egyén este tünetmentesen fekszik le, reg- Ad d) A tünetmentes idõszak a 0-tól a „végtele-
gelre pedig súlyos depressziós (vagy mániás) nig” terjedhet. Elõzõ esetben a fázis végén
tünetekkel ébred. Máskor a tünetek kialaku- újabb, azonos vagy ellenkezõ elõjelû fázis jele-
lása napokat, heteket vesz igénybe. Ilyenkor is nik meg. Utóbbi esetben az egyetlen epizód
jellemzõ azonban, hogy a beteg és hozzátarto- (vagy ciklus) a beteg életének egyedi, valóban
zói a tünetek kezdetét idõben körül tudják ha- „epizodikus” eseménye marad (ez az összes
tárolni. A beteg megszokott magatartása egy- bipoláris jellegû zavar 7%-a). A tünetmentes
értelmûen elkülönül az affektív epizódra jel- idõszak nagy átlagban mintegy 6-9 hónapig
lemzõ állapottól. tart.
Ad b) A fázis (epizód) idõtartama szélsõséges ha- Ad e) Azonos elõjelû relapszusok esetén unipolá-
tárok között ingadozhat. Leírtak 24, 48 órás ris, ellenkezõ elõjel esetén bipoláris zavarról
fázisokat, de szerepel az irodalomban több beszélünk. Egy depressziós epizód kezdetétõl
mint egy évtizedig tartó depressziós periódus a következõ depresszió kezdetéig terjedõ idõ-
is. Saját gyakorlatunkban a leghosszabb de- tartamot ciklusnak nevezzük, amely de-
pressziós fázis közel nyolc évig tartott. A de- pressziós és mániás idõszakot, ill. szabad in-
pressziós fázisok átlaga (kezelés nélkül) mint- tervallumot foglal magában (depressziós fázis
egy hat, a mániás fázisoké három hónap. Gya- + szabad intervallum + mániás fázis + szabad
koribb, hogy a visszatérõ jellegû affektív be- intervallum). Elõfordul, hogy a fázisok tünet-
tegség depressziós fázissal indul (75%-ban mentes idõszak nélkül váltják egymást. Vi-
nõknél, 67%-ban férfiaknál). Gyakori (de nem szonylag ritkább, hogy az állapot szinuszgörbe
kötelezõ szabály), hogy ugyanannál a betegnél módjára váltakozik (10.1. és 10.2. ábra).
az ismétlõdés során a fázisok egyre hosszab- Többnyire 2-3 depressziós fázisra esik egy má-
bak, a köztük lévõ szabad intervallum pedig niás (vagy hipomán) epizód. Esetenként a bi-
egyre rövidebb. poláris zavar fázisai hetek alatt váltják egy-
Ad c) A fázisok gyakran ugyanolyan gyorsan ol- mást (rapid ciklusok).
dódnak, mint ahogy kezdõdtek. Néha szinte Ad f) A fázikus lefolyású affektív kórképek több-
„csodás” gyógyulások következnek be egyik nyire látszólagos ok nélkül, váratlanul jelen-
napról a másikra. A beteg és környezete ezt a nek meg. Máskor a betegség fellépte jelentõ-
„csodát”, vagyis a fázisok spontán oldódását sebb életeseményhez köthetõ. Kérdés azon-
esetleg az éppen szedett gyógyszer javára írja ban, hogy ilyen esetben nem utólagos magya-
vagy az éppen felkeresett orvos szakértelmé- rázatról van-e szó. A fázisok oldódása gyakran
nek tulajdonítja. Máskor természetesen a te- még adekvát kezelés mellett is inkább spontán
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 277
remisszió. A tünetek elsõ jelentkezése típusos ezt teszi. Ha egy depressziós epizód alatt öngyil-
esetben a harmincas évekre esik, nem ritka kossági kísérlet is elõfordul, a legközelebbi de-
azonban a korai vagy késõbbi kezdet sem. presszió esetén jóval nagyobb valószínûséggel kell
Ad g) A fázisok ismétlõdése során a tünetek több- öngyilkossági kísérlettel számolnunk, mint az a
nyire monoton azonossággal térnek vissza. A tünetek alapján várható lenne.
hozzátartozók ezekbõl a jelekbõl már korán Elõfordul, hogy a fázisok közti szabad inter-
érzékelhetik az újabb betegségi periódus be- vallum sem teljesen tünetmentes. Különösen, ha a
köszöntét. betegség eleve labilis személyiség talaján jelenik
meg, ha a betegnél kognitív sérülékenység áll
Szezonális depresszióban szenvedõ középkorú, dolgos fenn, vagy eleve fennálló disztímiás állapotra ra-
parasztasszony minden második év december elsõ kódik rá. A disztímia és a fázikus depresszió ötvö-
napjaiban jelentkezett a klinikán gyógykezelés céljá- zõdését újabban szerencsétlen módon „dupla de-
ból. A tünetek mindig ugyanazok voltak: „doktor úr,
presszió” (double depression) kifejezéssel jelölik.
már megint nem kelek ki az ágyból”. A hozzátartozók
Az esetek egy részében, különösen, ha a kór-
elmondják, hogy „már megint” fáradtságra panaszko-
kép a szkizoaffektív csoportba tartozik, a beteg-
dik, hangoztatja, hogy nem tud dolgozni, nem bírja
emelni a kezeit és a lábait, nem eszik és rohamosan le- ség az idõk folyamán a személyiség bizonyos fokú
fogyott. hanyatlását okozhatja. Évtizedes fennállás esetén
ez szkizoaffektív tünetek nélkül is bekövetkez-
het. Nem pontosan ismerjük, mennyi a szerepe
A FÁZIKUS LEFOLYÁSÚ ZAVAROK ebben magának a betegségnek, mennyi a hátrá-
TÍPUSAI nyos szociális következményeknek, és mennyi ír-
ható a tartósan alkalmazott kezelések rovására
BIPOLÁRIS ZAVAROK (pl. az antikolinerg mellékhatású antidepresszív
szerek hosszú távon kognitív deficitet okoznak).
A bipoláris zavarokra a két, egymástól élesen Az I. típusú bipoláris zavar esetén a beteg szo-
elkülönülõ állapot (depresszió és mánia) jellemzõ. ciális helyzete többnyire hanyatlik a tünetek sú-
E kórképcsoportot (Kraepelin nyomán) „psycho- lyosságának, a betegségi fázisok és a szabad inter-
sis maniaco-depressiva” néven foglaljuk egybe. vallumok arányának, a szociális háttérnek, a pre-
Három típust különítünk el. morbid személyiségnek függvényében. Mintegy
10%-ban állandó kezelést és felügyeletet igénylõ
állapot alakul ki.
Mind depressziós, mind legalább közepes sú- Minden valószínûség szerint az I. típus egy
lyosságú mániás fázisok elõfordulnak. A bipoláris változata, bár vannak, akik külön entitásként fog-
zavar idõbeli dinamikája különbözõ lehet. A jel- ják fel. A hipertímiával járó fázisok csak a hipo-
lemzõbb formákat a 10-1. ábra szemlélteti. mánia szintjét érik el. A beteg és családja számos
A depressziós és mániás fázisok a szindroma- esetben nem is minõsíti kórosnak az enyhe fel-
tológiai leírásban ismertetett tünetcsoportok hangoltságot. Legfeljebb „soha olyan jól nem volt,
mindegyikét felvehetik. Ugyanannál a betegnél mint akkor” típusú kijelentések hívják fel figyel-
tendenciájában azonos minõségû és súlyosságú tü- münket a pozitív hangulati eltolódásra. A bipolá-
netcsoport jelenik meg (bár ez alól számos kivétel ris zavarban megnyilvánuló hipomán állapotok
van). Ha pl. egy beteg mániás fázisában alkoholi- kreatív egyéneknél pozitív egyenleggel zárulhat-
zál, nagy valószínûséggel a következõ fázisban is nak.
278 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Inkább elméleti lehetõség, mint gyakorlati va- A disztímia (dysthymia) mai értelmezésben
lóság. A betegek többségénél kimutatható leg- olyan depressziókat takar, amelyek sajátos szemé-
alább enyhe, szubklinikus lefolyású depressziós lyiségszerkezet talaján bontakoznak ki, és jelleg-
idõszak is. A DSM-IV. éppen ezért a „periodikus zetes kognitív struktúrával rendelkeznek. A tü-
mániát” a bipoláris zavarok közé sorolja. netcsoportot részletesebben ezért a Neurotikus
zavarok címû fejezetben ismertetjük.
A 30 év körüli férfibeteg évente átlagosan egy alka- A döntõen a személyiségstruktúrából levezet-
lommal került klinikai felvételre, hirtelen kirobbanó hetõ állapotot újabban karakterológiai depresszi-
agresszivitás, alkoholabúzusok, megalomán tartal- ónak is nevezik.
mak, kritikátlanság miatt. Az akkoriban alkalmazott
A korábban „neurotikus depressziónak” ne-
Hibernal, ill. elektrokonvulzív kezelés mellett állapota
vezett tünetcsoport a leggyakoribb pszichiátriai
mintegy 2-3 hónap alatt rendezõdött. Ezt követõen
diagnózis volt a hetvenes években. Az elmúlt évti-
munkáját ellátta, családi életét rendezetten vitte to-
vább. Az egyébként inkább hiperaktív, kissé agresszív, zedek kutatásai során a diagnózis alkalmazását
domináns, rendkívül ambiciózus, sokat vállaló férfirõl szigorúbb kritériumokhoz kötötték. A „neuroti-
a heteroanamnézis felvétele során felesége elmondja, kus depresszió” kategóriából számos csoportot
hogy az elõzõ bentfekvése óta eltelt idõben pár hónap választottak le.
„csodálatos” volt, mert férje rendesebben járt haza,
többet volt családja körében, kevésbé tartotta uralma
alatt az egész családot, másokra is oda tudott figyelni.
Az orvos számára szubklinikus szinten zajló enyhe
PRIMER DEPRESSZIÓ DISZTÍMIA
disztímia a feleség számára „ideális” férjet gyúrt az
TALAJÁN
egyébként nem könnyû természetû férfibõl.
Többnyire súlyos, krónikusan elhúzódó álla-
VISSZATÉRÕ RÖVID DEPRESSZIÓS ZAVAR pot, amelyben a személyiségi tényezõk és esetle-
ges biológiai adottságok arányát megítélni nagyon
A fázisok két hétnél rövidebb ideig tartanak, nehéz.
de súlyosabbak, mint a disztímiás zavar tünetei, a Mint fentebb jeleztük, nem helyes a „dupla
súlyos (major) depresszió mértékét elérik. depresszió” kifejezés használata.
280 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.3. ábra.
Depressziós állapotok etiopatogenetikai besorolása (Kielholz után, módostíva)
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 281
Differenciáldiagnózis SZEMÉLYISÉGZAVAROK
11. fejezet
SZKIZOFRÉNIÁK
A „szkizofrénia”-koncepció története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
A szkizofrénia kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizoid tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizofrénia mint betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrénia tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrénia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A szkizofrénia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A szkizofréniák kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofréniák prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
A szkizofréniák kóroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Genetikai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
A szkizofrénia és neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Pszichodinamikus teóriák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
A szkizofrénia családi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
A szkizofrénia és a szociális hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrénia epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrénia szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrénia költségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofréniák gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
A kezelés általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
A szkizofrénia rehabilitációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
290 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
portjával vetették egybe. A vizsgálat két fõ megállapí- könnyítik. A szkizofréniát azonban nélkülük is
tása: meg lehet állapítani.
1. A szkizofrén csoporton belül a betegség elõtti IQ Freud a szkizofréniákat eleinte a pszicho-
és a betegség utáni IQ között nincs szignifikáns
neurózisok közé sorolta. Véleménye szerint a be-
különbség (vagyis nincs hanyatlás).
tegségben a libidó visszahúzódik az objektumról
2. A szkizofrén csoport IQ-ja körülbelül egy szórás-
(decathexis), az egyén önmaga válik a libidó tár-
értékkel marad el a nem szkizofrén csoportétól,
mindkét idõpontban. A szerzõk arra következtet- gyává. Emiatt emocionális kapcsolatokra, indulat-
nek, hogy ez az eltérés az idegrendszer fejlõdésé- áttételes reakciókra nem képes. Ilyen módon a
nek korai zavarára utal. A szkizofrének rovására beteg pszichoanalízisre sem alkalmas, minthogy
mutatkozó értelmi deficit ilyen módon nem a be- ennek az indulatáttétel egyik feltétele.
tegség következménye, hanem inkább rizikóté- Ernst Kretschmer alkattani kutatásai során
nyezõnek tekinthetõ, amelyet a szkizofrén vulne- úgy találta, hogy az általa leptoszom testalkatúnak
rabilitás részeként értelmezhetünk. nevezett egyének (nyurga, sovány felépítés, be-
esett mellkas) hajlamosabbak szkizofréniára, míg
A „szkízisnek” központi tünetként való felfo- a piknikus alkatúaknál az affektív megbetegedé-
gása is történeti érdekesség csupán. A szkízisként sek gyakoribbak.
leírt tünetek nem specifikusak, affektív kórké- Nyírõ Gyula szerint a szkizofréniafogalom
pekben, személyiségzavarokban és szorongásos heterogén eredetû kórképcsoportot foglal egybe.
állapotokban is elõfordulnak. Különbözõ okokból ugyanazok a pszichés organi-
A pszichiátria történetének nagy alakjai a zációk betegszenek meg, és ez a „közös” a szki-
szkizofrénia-kérdést új meg új oldalról világítot- zofréniákban.
ták meg. Maga Bleuler volt az elsõ, aki a betegség A szkizofrén kórképek sokféleségének kérdé-
tüneteit alap- és járulékos csoportra osztotta. Az sét egyesek úgy oldják meg, hogy a csoporton be-
alaptünetek (a „négy A”) a következõk: lül számos önálló betegség-egységet írnak le. E tö-
¾ asszociációs zavarok, rekvések Karl Kleist munkásságára nyúlnak
¾ affektív zavarok, vissza, aki úgy vélte, hogy az egyes alfajok önálló
¾ autizmus, öröklésmenetet mutatnak. Kleist hagyományait
¾ ambivalencia. Leonhard, hazánkban Angyal, majd Solti,
Brunecker, Pethõ, Tolna és mások fejlesztették
Bleuler járulékos tüneteknek tartotta az ér- tovább, akik a betegség számos alcsoportját külö-
zékcsalódásokat, valamint a magatartás tüneteit. nítették el. Mindenekelõtt különbséget tesznek a
Bár utóbbiak feltûnõbbek és szkizofréniában na- szisztémás (rendszerbetegség jellegû) és nem
gyon jellegzetesek, a kórkép lényegéhez az alap- szisztémás szkizofréniák között. Utóbbiak prog-
tünetek állnak közelebb. nózisa kedvezõbb.
Kurt Schneider is különbséget tesz elsõrangú A szkizofréniákat illetõen a szakmai közvéle-
és másodrangú tünetek között. Az elsõrangú tü- mény ma már egységesebb. A többség szerint a
netek közé tartozik a gondolatok felhangosodása, szkizofrénia ismeretlen eredetû, súlyos mentális
a kommentáló, párbeszédes hanghallások, a betegségek gyûjtõfogalma. Annak ellenére, hogy e
„gondolatelvonás”, a „gondolatbeültetés”, tév- kórképek eredetét illetõen csak elméleteink van-
eszmék, befolyásoltatás élmények. A másodrangú nak, a gyógykezelés és a rehabilitáció területén az
tünetek közé tartoznak egyéb percepciós zava- utóbbi évtizedekben jelentõs elõrelépés történt.
rok, tanácstalanság, hangulatingadozások és ér- Újabban Crow javasolta a szkizofréniák két tí-
zelmi elszegényedés. Schneider szerint az elsõ- pusának az elkülönítését. Az I. típusú vagy pozitív
rangú tünetek nem képezik a betegség lényegét, tünetes szkizofréniára elsõsorban a hallucinációk,
de a diagnózis felállítását nagymértékben meg- a téveszmék, az ún. „produktív tünetek” jellem-
292 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
zõek. A II. típus az ún. „negatív tünetes szkizof- lapotok kinyilvánításának intenzitása (ex-
rénia”, melyet az érzelmi elsivárosodás, a beszéd pressed emotion) a betegség kockázati ténye-
elszegényedése, az akarati megnyilvánulások hiá- zõi. A relapszusok is gyakoribbak a torzult
nya, a figyelemzavar, a személyiség hanyatlása jel- családi kommunikáció esetén. Ugyanakkor a
lemez. A betegség két típusának léte neuro- „szkizofrenogén anya” elgondolást a kutatá-
biológiai és képalkotó eljárások segítségével alátá- sok nem tudták igazolni (lásd alább).
masztható. A II. típus esetén gyakrabban észleljük ¾ Gyakoribb a betegség, ha a szülõ egyedülálló,
az agy minimális morfológiai eltéréseit (pl. kamra- vagy ha az apa életkora magasabb. Ugyancsak
tágulat és aszimmetria). A két típus gyógyszerekre gyakrabban jelenik meg a szkizofrénia alacso-
is eltérõ módon reagál. Az I. típusban elsõsorban nyabb szociális rétegek körében, bevándorlók
neuroleptikumokat alkalmazunk, míg a II. cso- között, városi környezetben.
port az atípusos neuroleptikumokra és eseten- ¾ Téli-kora tavaszi idõszakban születettek köré-
ként antidepresszív szerekre jobban reagál. ben a szkizofrénia gyakrabban fordul elõ.
Az eltérõ felfogásokra visszavezethetõ diag- ¾ A kábítószerrel való visszaélés (elsõsorban a
nosztikai különbségek a kutatások nemzetközi kenderszármazékok használata) rizikófaktor-
összehasonlítását megnehezítik. E probléma fel- nak tekinthetõ, különösen fiatalkori, 15 éves
oldására jöttek létre az ún. standard diagnosztikai kor elõtti droghasználat.
rendszerek (pl. DSM, Diagnostic Research
Criteria stb.). A kockázati tényezõk hiányán túlmenõen a
szkizofréniával szemben „védelmet”, kedvezõbb
kimenetelt jelentenek az alábbi faktorok:
A szkizofrénia kockázata ¾ nõi nem, házasság,
¾ jó premorbid szociális és tanulmányi funk-
A szkizofrénia megjelenésének valószínûségét cionalitás és magasabb intellektus,
egyes tényezõk növelik, illetve ezek hiánya, vagy ¾ affektív betegség, illetve szkizofrénia hiá-
ellentettje (pl. stabil családi környezet) védelmet nya a családi anamnézisben,
jelent a betegséggel szemben. Utóbbi esetben a ki- ¾ késõbbi betegségkezdet, magasabb élet-
alakult betegség prognózisa kedvezõbb, a vissza- kor,
esések ritkábban jelennek meg. Természetesen ¾ akut kezdet kimutatható stressz hatással,
statisztikai összefüggésekrõl van szó, amelyek az ¾ ritkább és rövidebb epizódok, az epizódok
egyedi esetben kevés támpontot jelentenek. és a remisszió fázikus (affektív betegségre
emlékeztetõ) jellege,
¾ A családban elõforduló szkizofrén megbete- ¾ paranoid altípus és döntõen pozitív tüne-
gedés a rokonság fokától függõen enyhébb, tek .
vagy súlyosabb kockázatot jelent. A betegek
80%-a esetében viszont egyik szülõ sem szen- A szkizofréniaspektrumba
ved szkizofréniában.
¾ A vizsgálatok jelentõs része összefüggést mu- tartozó fõbb
tatott ki a perinatális károsodások (hipoxia, tünetcsoportok
terhesség alatti vírusinfekció, anyai pre-
eklampszia, cukorbetegség, rh inkompatibili- A pszichiátriában akkor beszélünk „spekt-
tás, anémia,) és a szkizofrénia megjelenési va- rumról”, ha valamely kórkép legsúlyosabb formá-
lószínûsége között. jától a normál állapotig terjedõ átmenetek folya-
¾ A családtagok negatív beállítódásai, torzult matos sorát tételezzük fel. Ebben az értelemben
kommunikációs sémái, valamint az érzelmi ál- beszélünk szkizofrénia-, depresszió-, neuró-
11. fejezet Ø A SZKIZOFRÉNIÁK 293
kezdeti, akut fázisában a beteg gyakran sajá- ciókba lendíteni. Önmagát elhanyagolja, nem tisz-
tos, szorongással, réveteg magatartással, be- tálkodik, nem öltözködik a tõle elvárható módon.
szûkült figyelemmel jellemzett állapotba ke- Saját ügyeinek vitelével nem törõdik, súlyos eset-
rül, amikor a valóság és a tévelyészlelések kö- ben biológiai szükségleteirõl sem gondoskodik.
zötti határ elmosódik, és a valóságot már csak Képes naphosszat tétlenül az ágyban feküdni. A
önközpontú módon képes értelmezni. E nehe- beteg autonómiája tehát kisebb-nagyobb mérték-
zen konkretizálható állapotot tévelyhangulat- ben beszûkül és életének viteléhez mások támo-
nak (Wahnstimmung) nevezzük. Mindezeken gatására van szüksége.
túlmenõen a beteggel nehéz vagy lehetetlen
érzelmi kontaktust teremteni, az érzelmi kap- ¾ Az idült szkizofrén beszéde lassú, színtelen,
csolatok iránti érdektelenség, közöny jellemzi. néha csak szavakból vagy tõmondatokból áll.
Állapotának súlyosságát sem érzékeli, önmaga Magától párbeszédet nem kezdeményez.
iránt is közönyös. Egészében az az érzésünk, Mozgása lassú, szögletes, nemegyszer ka-
mintha a betegtõl valami „fal” választana el maszra emlékeztetõen suta, gráciátlan. Nem
(„üvegbúra”). Ezt a globális élményt a régi vagy kevéssé gesztikulál, a mimika szegényes,
pszichiáterek „praecox-élménynek” is nevez- arcvonásai merevek, közönyt, részvétlenséget
ték. tükröznek. Esetenként katatóniás tünetek is
¾ A figyelem sajátos zavarokat mutat, nehe- mutatkoznak. Nemritkán furcsa, sztereotip,
zebben kelthetõ fel, elkalandozik, kihagy, az modoros mozgási vagy beszédbeli megnyilvá-
egész helyett a részeket ragadja meg. Lénye- nulásokat észlelünk.
ges és lényegtelen között nehezen tud különb- ¾ Érzelmi reakciói úgyszólván teljesen hiányoz-
séget tenni. Máskor egy-egy témánál megta- nak, sivár, érdeklõdés nélküli benyomást kelt,
pad. A hallucináló beteg a tér egy-egy pontjára a világ, mások és önmaga iránt is közönyös.
figyel és láthatóan belsõ élményeivel van el- Ugyanígy érdektelen saját jövõje iránt is, tervei
foglalva, esetleg megjegyzésekkel vagy csak nincsenek, láthatóan csak a pillanatnak él.
ajakmozgással reagál érzékcsalódásaira. ¾ Szociális kapcsolataitól elszakad, izolálódik,
¾ A beteg megjelenése, magatartása furcsa, hozzátartozói támogatására szorul. Amennyi-
nemegyszer bizarr. Öltözete szokatlan, eset- ben egyedül él, lakása elhanyagolt, piszkos,
leg elhanyagolt. A szociális normákat, illem- rendetlen, esetleg bûzös. Közüzemi tartozása-
szabályokat gyakran áthágja. Váratlan, indo- it nem fizeti, adminisztratív ügyeit nem intézi.
kolatlan, a helyzethez nem illõ megnyilvánulá- Magatartása sokszor gondot okoz a közelében
sai vannak. Agresszív kitörések is elõfordul- lakóknak. Súlyos esetben a beteg tartós inté-
nak. Máskor a magatartás folyamata váratla- zeti ápolásra szorul vagy – kedvezõtlen eset-
nul félbeszakad és más irányt vesz (ergorhe- ben – a hajléktalanok táborát gyarapítja.
xis). ¾ Részletesebb tájékozódás után kiderülhet,
hogy a betegnek idõnként érzékcsalódásai
vannak és valamely, lazán rendszerezett tév-
Az idült szkizofrénia eszmék árnyékvilágában vegetál.
tünetcsoportja
¾ Az érzelmi megnyilvánulások hiányosak, sze- ban azonban még ez sem bizonyító erejû. A szki-
gényesek. A szkizoid személy ritkán nevet, rit- zofrénia diagnózisa a hosszú távú lefolyás alapján
kán szomorú igazában. Humorérzéke nincs, a állítható fel. A szükséges megfigyelési idõ a nem-
vele kapcsolatos társasági csipkelõdést sértés- zetközileg elfogadott diagnosztikai rendszerek
nek veszi, emiatt ismeretségi körében az em- újabb és újabb változataiban többnyire módosul.
berek „visszafogják magukat”. Az érzelmi át- Hogy a szkizofrénia-spektrum folyamatos vona-
élés hiányát gyakran társasági fordulatokkal lán hol húzzuk meg a betegség határait, végsõ so-
palástolja. Váratlan indulatkitörésekre hajla- ron a nemzetközi szakmai testületek konszenzu-
mos, amikor régi, vélt vagy valós sérelmeket sán alapul. A szkizofrénia diagnózisának kritériu-
hoz felszínre (acting out). mai tehát nem természetesek, hanem megállapo-
¾ A szociális kapcsolatokban örömét nem leli, dáson alapulnak. A DSM-III bevezetése (1980)
számára ezek inkább terhesek. Többnyire óta a betegség ismérvei egyre szûkülnek, a diagnó-
egy-egy hozzátartozóval van érdemi kapcsola- zis felállításában a szakmai közvélemény egyre
ta. Személyes viszonyaiban a szélsõségek „jól” óvatosabb. Ennek eredményeképpen ma az Egye-
megférnek egymással: ugyanazon személlyel sült Államokban hatodannyi, az Egyesült Király-
szemben érzett ragaszkodás szélsõséges gyû- ságban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak
löletbe csaphat át (splitting). Legszorosabb (incidencia), mint 1980 elõtt. Az óvatos diagnosz-
kapcsolataiban viszont az énhatárok elmosód- tizálás részben a kórkép megbélyegzõ jellegébõl
nak, szimbiotikus viszonyt létesít (többnyire fakad.
egyik szülõvel). Igazi emberi kapcsolatba ke- A BNO-10 szerint a szkizofréniára tipikus tü-
rülni vele szinte képtelenség, „kiismerhetet- neteknek legalább egy hónapon keresztül fenn
len”, soha nem lehet tudni, igazán mi van be- kell állniuk a diagnózis kimondásához. (A
lül. DSM-IV a diagnózist csak fél évi megfigyelés után
¾ A szociális kapcsolatok elõl belsõ világába vo- teszi lehetõvé, amely idõszakon belül a típusos tü-
nul vissza, nemegyszer autisztikus. Elvont, neteknek legalább egy hónapon keresztül mutat-
ezoterikus, misztikus dolgokkal szívesen fog- kozniuk kell.) Ezen idõhatárok elõtt csak az
lalkozik, csodás, természetfeletti vagy babo- „Akut schizophreniform zavar” vagy „Schizo-
nás dolgokban hisz (nem vallásos értelemben, phreniform psychosis” megjelölés használható.
hanem az adott kultúrában szokatlan módon),
életét részben ezek szerint igazítja. Szívesen
van egyedül. Beszéde gyakran elvont általáno- A szkizofrénia tünetei
sításokkal van tele. Ítéletei árnyalatok nélkül
valók, globálisak, megfellebbezhetetlenek. A szkizofrénia tüneteit a BNO-10 szerint cso-
portosítjuk. A már ismertetett tipikus szindrómák
tünetei itt diagnosztikai „súlyuknak” megfelelõ
A szkizofrénia mint sorrendben jelennek meg.
betegség
A) A GONDOLKODÁS ZAVARAI
A szkizofréniának nincs olyan tünete, mely
egyértelmûen bizonyítaná vagy kizárná a betegség Lényegében az akut szkizofrénia tünetcso-
fennállását. Bármely, szkizofréniára egyébként portjánál részletezett gondolkodási zavarokról
jellemzõnek tartott tünet (pl. a gondolatok meg- van szó, különösen a gondolatok felhangosodása
hangosodása) más kórképekben is elõfordul. A tü- vagy az idegen gondolatok „beültetése” jellegze-
netek együttese (pl. jellegzetes szindrómák) már tes. Diagnosztikus értékû a gondolatelvonás tüne-
közelebb visz bennünket a diagnózishoz, önmagá- te is.
296 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
B) KÜLSÕ ERÕK ÁLTALI szédnek nincs hosszabb távú célja, ötlet- és moza-
IRÁNYÍTOTTSÁG ikszerû, jelentéktelen részletek kerülnek elõtér-
be, nincs különbség lényeges és lényegtelen kö-
Az élmény vonatkozhat a személyre egészé- zött.
ben vagy csak valamely részfunkcióra (érzés, gon-
dolat). A beteg érezheti úgy, hogy cselekvéseit irá- G) PSZICHOMOTOROS TÜNETEK
nyítják, de lehet, hogy csak valamely testrészét
„mozgatják”. A motórium finom árnyalatai elvesznek, a
mozgások szögletesek, darabosak, suták. Ugyanez
C) ÉRZÉKCSALÓDÁSOK jellemzi a mimikai és pantomimikai megnyilvánu-
lásokat is. Súlyosabb esetben kifejezett katatóniás
Az esetek többségében akusztikus érzékcsaló- tüneteket észlelünk.
dások fordulnak elõ, melyek különösen akkor jel-
legzetesek, ha párbeszédhallásról van szó, s ezek a H) AKTIVITÁS
beteg cselekedeteit „kommentálják”. Elõfordul,
hogy a hangok utasításokat adnak. A parancs-hal- A beteg aktivitása, kezdeményezõkészsége le-
lucináció veszélyes lehet, amennyiben a hangok csökken, nemritkán teljes inaktivitásba megy át.
köz- vagy önveszélyes cselekedetre késztetnek. Állapotbeli kötelességeit elhanyagolja, mások
Hangokat észlelhet a beteg különféle testrészei- gyámolítására szorul.
bõl is (extracampin hallucinációk). Az érzékcsa-
lódások a szkizofréniák akut szakaszaiban min- I) SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK
dennaposak.
A beteg hivatásában, családi és szociális kap-
D) TÉVESZMÉK csolataiban egyértelmû hanyatlás következik be.
Önmagát, családi és baráti kapcsolatait elhanya-
A téveszmék többnyire meghökkentõek, bi- golja. A betegség hosszabb fennállása következté-
zarr jellegûek, amelyeknek a realitáshoz alig vagy ben az „idült szkizofrénia” tünetcsoportnak meg-
egyáltalán nincs közük, az egyén kultúrájától távol felelõ szociális helyzet alakulhat ki.
esnek és abban teljesen elfogadhatatlanok (szem-
ben a paranoid állapotokkal, amelyekben a tév-
eszmék mintegy a beteg valóságából „nõnek ki”). A SZKIZOFRÉNIA DIAGNÓZISÁNAK
KRITÉRIUMAI
E) ÉRZELMI KÖZÖNY
A diagnózis egyértelmû felállításához az
Mind az érzékcsalódásokra, mind a tévesz- A)–D) pontok valamelyikének egyértelmûen jelen
mékre jellemzõ, hogy csekély vagy semmi érzelmi kell lennie, vagy legalább kettõnek, ha a tünetek
reakciót nem mobilizálnak annak ellenére, hogy csak részlegesen állnak fenn. Az E)–I) csoportból
„rendkívüli” élményekrõl van szó. A beteg színte- legalább kettõ kell a diagnózishoz. Mindezeken
lenül, közönyösen adja elõ a legmeghökkentõbb túlmenõen a BNO-10 idõkritériumot is követel: a
tapasztalatait is. tüneteknek legalább egy hónapon keresztül az
idõtartam nagy részében meg kell lenniük ahhoz,
F) AZ ASSZOCIÁCIÓK FELLAZULÁSA hogy a „szkizofrénia” diagnózisát felállíthassuk.
Szkizofréniaszerû tüneteket számos más be-
A gondolkodás egészére az összefüggések hiá- tegség is okozhat. Így a diagnózis felállítása során
nya, a fellazulás jellemzõ (inkoherencia). A be- ki kell zárnunk az alábbi betegségcsoportokat:
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 297
gyakran elréved, esetleg hallucinációiba merül. megnyilvánulások léphetnek fel. Jellemzõ a súlyos
Típusos esetben a fentiekben részletezett érzék- fokú ambivalencia, egymással össze nem egyez-
csalódásokat tárhatjuk fel (lásd a Pszichopatoló- tethetõ érzelmek ugyanazon személlyel kapcsola-
gia c. fejezetet, valamint az „Akut szkizofrénia” tosan is. Az agresszív kitörések érzékcsalódások-
tünetcsoportját). A szkizofréniára általában jel- kal, téveszmékkel lehetnek kapcsolatban, de elõ-
lemzõ bizarréria mind az érzékcsalódásokban, fordulnak minden kimutatható ok nélkül is. Néha
mind a téveszmékben megmutatkozik, de jellem- heves szorongás kínozza a beteget. Máskor pedig,
zõ a magatartás egészére is. Többnyire akusztikus expanzív téveszmékkel kapcsolatosan extatikus
hallucinációkról van szó, amelyek néha csak öröm árasztja el (schizophrenia paradoxalis
„mintha” jellegûek („als ob” hallucinációk). A be- fausta). Általában azt mondhatjuk, hogy minden-
teg a hangokat többnyire a fejébe lokalizálja, rit- fajta érzelmi megnyilvánulás elõfordulhat, ezek
kábban a test többi részébe (extracampin halluci- azonban mind minõségükben, mind mértéküket
nációk). A párbeszédes és kommentáló hangok illetõen inadekvát módon következnek be, ami
mellett néha utasítások, parancshallucinációk is egészséges ember számára bele nem élhetõ.
megjelennek, amelyek a beteget különösen kiszá- A szkizofrén beteg hangulata az esetek
míthatatlanná teszik. Jellegzetesek a bizarr coen- többségében inkább nyomott. Mintegy 30%-ban
aesthesiás érzékcsalódások, amelyek néha annyira kifejezett depresszív tünetcsoport bontakozik ki.
elõtérben állnak, hogy egyesek a „coenaesthesiás Nem ritka, hogy öngyilkosságot kísérel meg vagy
schizophrenia” (Huber) megjelölést is használ- követ el. Az öngyilkossági kísérletek néha kifeje-
ták. A betegek néha arról számolnak be, hogy tes- zetten drasztikusak (öncsonkítás, mélybeugrás
tük eltorzult, belsõ szerveik kimozdultak a he- stb.). Váratlan, drasztikus öngyilkossági kísérletek
lyükrõl vagy – mint egy betegünk állította – agyte- esetén mindig gondoljunk szkizofréniára. A bete-
kervényei „összegabalyodtak”. A ritkábban ész- gek 15–20%-a öngyilkossággal fejezi be életét,
lelhetõ vizuális, ízlelési vagy szaglási hallucinációk néha olyankor, amikor állapota javul és szembesül
valamely téveszmével szövõdnek (pl. a mérgezte- betegségével (ez a szám nyilván magasabb, mivel
téses téveszmében szenvedõ beteg az ételekben nem tartalmazza a hajléktalan populáció adatait,
„érzi a mérget”). A diagnózis felállításának azon- ahol a betegség elõfordulása 30–40% is lehet). A
ban, mint láttuk, nem feltétele a hallucinációk depressziós tünetcsoport néha az akut szkizofré-
megléte. niás epizód (shub) lezajlását követõen bontakozik
A szkizofrénia Bleuler szerinti alaptünetei ki (poszt-szkizofréniás depresszió).
az érzelmi–motivációs mûködések te- A szkizofrén beteg gondolkodása fella-
rületén mutatkoznak. Globálisan az érzelmi élet zult (primer inkoherencia). Súlyos esetben a be-
elszíntelenedésérõl, érzelmi elsivárosodásról, ér- széd egyáltalán nem követhetõ. A gondolkodás
zelmi kiürülésrõl vagy kiégésrõl szoktunk beszél- legsúlyosabb zavara az amencia, amelyet a beszéd
ni. Általában az érdeklõdés csökkenése az elsõ jel, szétesése követhet (schizophasia). Gyakoriak a
amely feltûnik a hozzátartozóknak. Késõbb kife- sztereotípiák, néha szóújdonképzés (neologisma)
jezett közönyrõl, az érzelmi részvétel hiányáról tarkítja a beszédet. Jellemzõ lehet a beszédzárlat
tudósítanak, máskor a beteg érzelmi eltávolodását (logorhexis) vagy a cselekvési zárlat (ergorhexis).
élik meg, különösen, ha a szülõ–gyermek kapcso- Néha egyáltalán nem beszél (mutacizmus), más-
lat korábban harmonikus volt. Az érzelmi eltávo- kor egy-egy szóval vagy tõmondattal kommuni-
lodást eleinte az életkorral járó normális jelenség- kál. Tartalmilag a beteg gondolkodását vonatkoz-
ként kezelik, és csak akkor kezdenek aggódni, tatások és téveszmék töltik ki. Feltûnik a tévesz-
amikor ez egy bizonyos mértéket meghalad vagy a mékkel kapcsolatos érzelmi közöny, amely általá-
megbetegedés egyéb tünetei is mutatkoznak. Az ban annál súlyosabb, minél inkább krónikus álla-
érzelmi részvétel hiánya mellett heves, inadekvát potról van szó. Egyes betegek néha akár inadekvát
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 299
mosoly kíséretében közlik, hogy pl. az éjszaka fo- Az intellektus elsõdlegesen nem károso-
lyamán „kiszívták az agyukat”. A téveszmék leg- dik. Ugyanakkor a megbetegedés károsan befo-
többször üldöztetéses vagy coenaesthesiás– lyásolja az új dolgok iránti fogékonyságot, a tanu-
hipochondriás jellegûek. Gyakori, hogy a beteg lási kapacitást. Ezért a szkizofrén beteg nem tart
téveszméit disszimulálja. Nemegyszer szinte „ket- lépést kortársaival, fejlõdésre kevésbé képes. Má-
tõs könyvelés” alakul ki: viszonylag rendezett ma- sodlagosan tehát mégis elmarad kor- és pályatár-
gatartás mögött súlyosan patológiás gondolkodás, saitól. Ehhez újabb ismereteink szerint a tartósan
téveszmerendszer tárható fel. alkalmazott neuroleptikumok is hozzájárulhat-
A szkizofrén beteg énhatárai elmosódnak nak, amelyek a tanulási folyamatokat gátolják.
(ahogy az egy évesnél kisebb gyermeknél még A személyiség globálisan károsodik. Egyé-
nem alakulnak ki). A pszichotikus állapotban az ni színei megfakulnak. A betegség idült állapotba
„én” válik a világértelmezés referenciaközpontjá- való átmenetének folyamata a személyiség ha-
vá. A beteg nem tud elvonatkoztatni önmagától nyatlásával jellemezhetõ. A beteg elveszíti jövõre
(decentrálásra képtelen): mindennek valami üze- irányultságát, hosszú távú céljai a múlt emlékei
nete van számára. A személyes identitás megren- csupán. Súlyos esetben egyik napról a másikra él,
dül, a beteg másnak, megváltozottnak érzi magát a jövõ mintha nem létezne számára. Szociális
(deperszonalizáció). Súlyos esetben többes identi- helyzete a betegség elõrehaladtával és a megfelelõ
tás alakul ki, másvalakinek tartja magát, ugyanak- kezelés híján egyre romlik, a szociális létrán egyre
kor valódi önazonosságát is fenntartja. Néha úgy lejjebb csúszik. Munkahelyét elveszíti, elõbb-
érzi, több példányban létezik. Elõfordul, hogy utóbb rokkanttá nyilvánítják. Emberközi kapcso-
múltját nem érzi sajátjának, közli, hogy személyi latai elsorvadnak, új kapcsolatok kialakítására
igazolványának adatai hamisak. Különösnek, nem képes, legfeljebb intézeten belül köt egy-egy
másnak éli meg a külvilágot is (derealizáció). Meg- szorosabb barátságot. Fiatal lányok szexuális
változhat az idõélmény (felgyorsul vagy ellenke- visszaélések kiszolgáltatottjaivá válhatnak vagy a
zõleg, lelassul). Ritkán elõfordul, hogy a tárgyakat prostitúciós „ipar” áldozatai lesznek.
kisebbnek vagy nagyobbnak, esetleg megválto-
zottnak éli át (lásd Pszichopatológia).
A szkizofrén beteg magatartását az inko- A SZKIZOFRÉN BETEG TESTI
herens gondolkodás vezérli. Ennek megfelelõen a VIZSGÁLATA
kóros magatartási megnyilvánulások sokféleségét
„furcsa”, „bizarr”, „érthetetlen”, „kiszámítha- A szkizofrén beteg küllemét többnyire elha-
tatlan” jelzõkkel illetjük. A cselekvések folyama- nyagolja. Személyes tisztaságára nem ügyel, ruhá-
tát törések, zárlatok szakítják meg (ergorhexis), ja esetleg piszkos, mosatlan. Gyakran fogait is el-
ill. a folyamat teljesen váratlan irányt vesz (ha- hanyagolja. Többnyire dohányzik, és ha igen,
rántimpulzus). A szkizofrén beteg magatartásá- mértéktelenül. Ugyanígy sok kávét fogyaszt. A be-
nak kiszámíthatatlansága nagy felelõsséget ró a tegek jelentõs részénél ugyanakkor fokozott ve-
pszichiáterre, amikor felvételrõl, elbocsátásról getatív izgalom áll fenn (izzad, szája kiszárad). Le-
kell döntenie, amikor a kezeléssel való együttmû- heletén a gyógyszerek, a dohány, a kávé hatása ér-
ködés valószínûségét kell megbecsülnie. A szki- zõdik. Mindezek következtében a beteg, különö-
zofrénia lényegéhez tartozik, hogy a magatartás sen a krónikus állapotban lévõ, gyakran kellemet-
szervezõdését hosszú távon biztosító rendezõ el- len szagot áraszt.
vek (motivációk) ereje megfogyatkozott. A beteg A testi vizsgálat során belszervi eltérést általá-
éppen ezért sokkal nagyobb mértékben ki van ban nem találunk. Idült szkizofréneknél azonban
szolgáltatva véletlenszerû impulzusoknak, maga- az átlagnál sokkal gyakrabban fordulnak elõ
tartása kevésbé bejósolható (kaotikus). egyéb testi betegségek is. Ezért a belszervi vizsgá-
300 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
latot ugyanolyan gondossággal kell elvégeznünk, funkciók hiányosságait lehet pontosítani. Újabban
mint bármely más betegség esetén. Neurológiai mutatták ki, hogy a figyelem teljesítményei a szki-
szempontból általában feltûnõ eltéréseket nem zofrén betegek csoportjában alacsonyabbak, mint
találunk. Alapos vizsgálattal azonban a betegek a kontrollcsoportban, és ez a különbség akkor
egy részénél minimális neurológiai eltéréseket tu- sem változott, ha a betegeket fél év után, eredmé-
dunk kimutatni. Ezek a következõk: nyes gyógykezelést követõen újravizsgálták. Szki-
zofrén betegek egészséges testvéreinél is több fi-
¾ Hiperkinézisek. A beteg pillacsapásai gyelmi hibát lehet kimutatni, mint az egészséges
gyakoribbak, mint az átlag. Nemritkán tic- csoportban. A figyelemzavar éppen ezért a szki-
szerû hiperkinézis, az arcizmokban grimasz- zofrénia iránti genetikai vulnerabilitás jele lehet.
szerû mozgások mutatkoznak. Mindezek A szkizofrénia diagnózisa nem pszichológiai
dopaminerg hiperfunkcióra utalnak. teszteken, hanem a klinikai vizsgálaton és a meg-
¾ Szemmozgások. A szkizofrén betegek figyelésen alapul.
követõ szemmozgásai nem folyamatosak, ha-
nem ugrásszerûek, szakkadikusak. A klinikai
vizsgálat során ez nem mindig tûnik fel. Mû- KIEGÉSZÍTÕ VIZSGÁLATOK
szeres vizsgálattal azonban a betegek 80%-
ánál kimutatható. Mivel szkizofréniaszerû tüneteket számos tes-
¾ A finom mozgások zavarai. A beteg ti betegség is okozhat, a beteget elsõ klinikai ész-
suta, ügyetlen, darabos mozgású (grácia nél- lelése során részletes belgyógyászati és neurológi-
küli). Gyakran a kamaszra emlékeztet. Néha ai kivizsgálásnak vetjük alá.
bizonytalan a jobb-bal orientációja. Összetet- A rutin laboratóriumi vizsgálatok eredményei
tebb motoros feladatokban hibákat vét (pra- általában eltérést nem mutatnak. Célzott, speciá-
xiazavarok). lis vizsgálatokkal azonban idõnként az átlagtól el-
¾ A beszéd. A vokális csatorna mintegy „alul- térõ eredményeket kapunk. Neuroendokrin reak-
fejlett”. A beszéd hangsúlya, dallamossága, tibilitást provokáló tesztekkel (DST, növekedé-
modulációja szegényesebb vagy teljesen hiány- sihormon-teszt, tireoideastimuláló teszt) gyak-
zik. Gyakori, hogy a beteg rövid tõmondatok- rabban kapunk kóros vagy határértékeket. Ha-
ban fejezik ki magát. sonlóan eltérések mutatkozhatnak az immunoló-
giai reaktibilitást illetõen is (csökkent limfocita-
Minél súlyosabbak a finom neurológiai tüne- szám, csökkent T-sejt–interleukin termelés).
tek, általában annál súlyosabb a kórkép prognózi- Elsõ alkalommal EEG-vizsgálatot is végezte-
sa. tünk. Az átlagnál gyakrabban kapunk nem speci-
fikus, de kóros leletet (csökkent alfa-, fokozott
delta- és téta-aktivitás, aktivációra fokozott érzé-
PSZICHOLÓGIAI TESZTVIZSGÁLATOK kenység). A kiváltott válasz vizsgálata során a P300
gyakran laposabb, mint normál esetben. Eltérése-
A klinikai pszichológiai gyakorlatban haszná- ket észleltek a CNV részérõl is (ma még nem rutin
latos projektív tesztek a szkizofréniában jellegze- módszerek).
tes eltéréseket mutatnak, amelyek alapján a diag-
nózis megerõsíthetõ vagy esetleg megkérdõjelez-
hetõ (Rorschach, TAT stb.). A leggyakrabban KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK
használt kvantitatív teszt, az MMPI általában az
ún. pszichotikus profilt mutatja. Neuropszicho- Szkizofréniára gyanús megbetegedés esetén
lógiai vizsgálatokkal a figyelem zavarát, a kognitív elsõ alkalommal CT-vizsgálat is kötelezõ. Számos
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 301
san progrediálva az „idült szkizofrénia” állapotát (relapszus), amelyet újabb remisszió követ, a sze-
hozzák létre. A BNO-10-ben a szkizofrénia mélyiség további hanyatlását vonva maga után.
utáni depresszió külön kategóriaként szere- Az idõ elõrehaladtával az akut epizódok egyre
pel. A gyakori öngyilkosság miatt érdemes a fi- „halványabbak”, és a negatív tünetek kerülnek
gyelmet erre az állapotra irányítani. A diagnózis elõtérbe. Végül a betegség az emocionális élet, a
felállításához a depresszió tünetei mellett a ko- motivációk, a szociális beilleszkedés olyan mérté-
rábbi szkizofrénia fennállását is igazolni kell. A kû destrukcióját vonja maga után, hogy a beteg
szkizofrén beteg hosszú betegségtörténete során a autonóm életvitelre képtelenné válik. További
tünetcsoportok tarka változatait öltheti magára. sorsa döntõen attól függ, hogy milyenek a körül-
ményei. Jól mûködõ családban a beteg még súlyos
állapotban is évtizedekig „elvan”. Más esetben
A szkizofréniák kórlefolyása tartós intézeti ápolásra szorul. A körülmények
kedvezõtlen alakulása folytán a beteg teljesen a
Típusos esetben a betegség epizódokban zaj- társadalom perifériájára sodródik és a hajléktala-
lik (korábbi megjelölés: szkizofréniás subok). nok táborát gyarapítja.
A premorbid fázisban a beteg szemé- E típusos lefolyástól eltérõ formák meglehetõ-
lyiség sajátos vonásokat mutathat (fokozott intor- sen gyakoriak. Az egyik véglet esetén már az elsõ
verzió, magatartási sajátosságok (pl. „különckö- pszichotikus epizód súlyos személyiségdestrukci-
dés”). Mindezeket gyakran a serdülõ- és ifjúkor óra vezet, és a betegség idült állapotba megy át. A
számlájára írják. másik – kedvezõbb – véglet esetén a személyiség
A prodromális fázis idõszaka néhány nem vagy alig veszít színvonalából, a szociális
héttõl több évig is eltarthat. A személyiség stabili- funkcióképesség megmarad. Ugyancsak kedvezõ
tásában változás, fejlõdésében „törés” következik forma, ha az akut epizódok nagyon ritkán jelent-
be. Ebben az idõszakban a funkcionalitás károso- keznek. Természetes, hogy a lefolyás nagymér-
dásának jeleit észleljük (pl. a tanulmányi elõmene- tékben függ a gyógykezeléstõl is.
tel hanyatlása). Aspecifikus tünetek jelenhetnek
meg, mint az alvászavar, szorongás, irritabilitás,
agresszivitás, depressziós hangulat, csökkent A szkizofréniák prognózisa
koncentráció, fáradtság, szociális visszahúzódás.
Specifikus tünetek is megjelenhetnek a prodro- A szkizofrénia csoportba tartozó betegségek
mális fázis késõi szakaszában, mint a téves érzé- kórjóslata általában komoly. A betegek több mint
kelések, vonatkoztatások, bizalmatlanság, gya- fele ismételt kórházi kezelésre szorul. Az auto-
nakvás. nóm életvitel beszûkül, egyre inkább csak mások
Az akut fázisként jellemezhetõ epizódo- támogatása mellett lehetséges. Súlyos esetben
kat az „akut schizophrenia” tünetcsoportja jel- krónikus intézeti elhelyezés válik szükségessé.
lemzi, egyértelmû pszichotikus tünetekkel (ér- Idült betegeket ápoló pszichiátriai osztályok, ill.
zékcsalódások, téveszmék, a gondolkodás zavara, az elmeszociális otthonok lakóinak közel fele
a magatartás dezorganizálódása, affektív zava- szkizofréniában szenved. Amennyiben nincs meg-
rok). felelõ családi háttér, a beteg a társadalom periféri-
Remissziós fázisban az akut „zajlást” ájára sodródik. A hajléktalanok, a nyomorban élõ
követõen a pszichotikus tünetek elhalványulnak magányosok jelentõs része idült szkizofréniában
vagy teljesen megszûnnek, a személyiség eredeti szenved és többnyire semmiféle orvosi ellátásban
szintje azonban nem áll helyre. sem részesül. A betegek mintegy 15–20%-a ön-
Egy bizonyos idõ elteltével (amely hónapoktól gyilkossággal fejezi be életét, nem egy közülük a
évekig terjedhet) újabb heveny epizód lép fel sokadik kísérlet után.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 303
Az esetek 15–20%-a viszonylag jó prognózisú, szerhasználat során gyakran kerül sor az adagok
személyiségkárosodás nem vagy csak kis mérték- növelésére, ami a pszichotikus tünetek megjele-
ben következik be. A betegek mintegy 20–30%-a nésének valószínûségét növeli (ide tartoznak a
aránylag elfogadható életvitelre képes. A kedve- cannabis-származékok is). Más szerek esetén in-
zõtlen kórjóslat ellenére is elõfordul, hogy egye- kább a megvonásos tünetek emlékezetnek szki-
sek megõrzik kreativitásukat, sõt esetleg kiemel- zofréniára (barbiturátok, opiátok).
kedõ mûveket alkotnak. Számos ismert mûvész Alkohollal összefüggõ állapotok.
szkizofréniában szenvedett (pl. Gustav Mahler, Idült alkoholizmus talaján hallucinációkkal, tév-
Gulácsy Lajos). A szkizofrénia prognózisát bizo- eszmékkel jellemzett állapotok fordulnak elõ.
nyos adatok elõrevetítik, ezeket a 11.1. táblázat- Ritka esetben (patológiás részegség) az alkohol
ban foglaljuk össze. közvetlen hatására is pszichotikus állapot állhat
elõ.
Epilepsziák. Szkizofréniaszerû tünetek
11.1. táblázat.
A szkizofrénia prognózisa rohamokhoz társultan is felléphetnek, elsõsorban
temporális epilepsziák esetén. Az interiktális idõ-
Jó Kedvezõtlen
szakban is gyakrabban észlelünk pszichiátriai za-
prognózis prognózis
varokat, köztük szkizofréniás tünetcsoportokat
hirtelen kezdet lassú, észrevétlen kezdet is.
rövid ideig tartó epizód hosszú epizód Az organikus neurológiai megbe-
megelõzõ pszichiátriai ese- van tegedések közül különösen a frontális lebenyt
mény nincs és a limbikus rendszert érintõ károsodások okoz-
döntõen aktív tünetek elõtérben negatív tünetek nak szkizofréniaszerû tüneteket (daganatok, ér
idõsebb korban kezdõdik fiatalkorban kezdõdik eredetû károsodások stb.). Degeneratív idegrend-
házasságban él egyedül él szeri betegségek egyes stádiumaiban a tünetek
jó pszichoszociális háttér kedvezõtlen szkizofréniát utánoznak (Fahr-betegség,
pszichoszociális háttér Huntington-chorea, Creutzfeldt–Jakob-kór stb.).
jó premorbid személyiség kóros premorbid személyi- A HIV-fertõzések szövõdményeként számos
ség központi idegrendszeri tünetcsoportot észlelünk,
kiterjedt szociális kapcso- izoláció elsõsorban demenciákat. Emellett azonban szki-
latrendszer
zofréniára emlékeztetõ tünetcsoportok is elõfor-
jó együttmûködés hiányos vagy rossz együtt- dulnak.
mûködés
A neurosyphilis (paralysis progressiva) egyes
eseteiben a tüneti kép ugyancsak szkizofréniára
emlékeztet.
A normotenziós hydrocephalus néha olyan tü-
Differenciáldiagnosztika neteket okoz, amelyek szkizofréniára hasonlíta-
nak.
Számos más pszichiátriai betegség is okozhat Belgyógyászati betegségek során számos eset-
szkizofréniára emlékeztetõ tüneteket. Hasonló ben pszichotikus állapot lép fel az idegrendszer
tüneti kép alakulhat ki neurológiai és belszervi be- közvetlen érintettsége vagy anyagcserezavar kö-
tegségek következtében is. vetkeztében. Néhány gyakoribb példa:
Kábítószer okozta tünetcsopor- ¾ akut intermittáló porphyria,
tok. Egyes szerek közvetlen hatására (amfeta- ¾ pellagra,
minszármazékok, hallucinogének, kokain) hallu- ¾ szisztémás lupus erythematodes,
cinációk és téveszmék léphetnek fel. A folyamatos ¾ Wilson-kór.
304 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
A pszichiátriai kórképek egyes formáit nem kailag is kódolt betegségcsoport, amelynek mani-
könnyû elkülöníteni a szkizofréniáktól. Láttuk, fesztálódása számos egyéb tényezõ függvénye. A
hogy a differenciálás esetenként önkényes kritéri- genetikai és egyéb faktorok tehát csupán kocká-
umok alapján történik. A következõ fõbb kategó- zati tényezõként jönnek számításba. Ezért vul-
riák elkülönítése jön szóba: nerabilitásról vagy diatézisrõl beszélünk.
¾ szkizofreniform zavar, Általánosságban megállapíthatjuk, hogy a
¾ atípusos pszichózis, szkizofrénia esetében az agy szinaptikus kapcso-
¾ autisztikus zavar, latainak károsodása áll fenn, amely a magasabb
¾ téveszmés zavar, szintû információfeldolgozás zavarait hozza létre.
¾ affektív zavarok, A modern neuropatológiai és képalkotó eljá-
¾ személyiségzavarok, rásokkal jellegzetes morfológiai elváltozásokat le-
¾ szkizoaffektív kórképek. het kimutatni (citoarchitektonikai eltérések, mig-
rációs zavar, volumencsökkenés) az agy különbö-
A szkizofréniák differenciáldiagnosztikáját zõ struktúráiban.
három kulcskérdés köré csoportosítjuk: Biokémiai vizsgálatok pedig a szinaptikus
1. gondos anamnézisfelvétel (auto-, hetero- transzmisszió zavaráraira utalnak.
anamnézis, családi anamnézis),
2. szóba jöhetõ egyéb betegségek kizárása,
3. a tudatállapot gondos észlelése (szkizofrénia Genetikai vulnerabilitás
ellen szól a tudati vigilitás zavara).
Ma már többszörösen igazolt tény, hogy a
Abban az esetben is a legnagyobb gondosság- szkizofrénia kialakulásában genetikai hatások je-
gal járunk el, ha ismert és diagnosztizált betegrõl lentõs szerepet játszanak. Minden tapasztalt kli-
van szó. Szkizofréneknél, mint már említettük, nikus számára evidencia, hogy a megbetegedés
gyakrabban lépnek fel testi betegségek is, ame- családon belül halmozottan fordul elõ. A megbe-
lyek tüneteit esetleg a szkizofrénia rovására írjuk, tegedés kockázata a rokonsági fok szerint alakul.
ha túlzottan a „rutin” vezet bennünket a beteg so-
kadik kórházi felvétele alkalmával. 11.2. táblázat.
A megbetegedés valószínûsége és
a rokonsági fok kapcsolata
mástól elkülönítve nevelt ikerpárokat hasonlítunk gondolkodási zavarok a szkizofrén betegek elsõ-
össze együtt felnövõ ikerpárokkal. A szkizofrénia fokú rokonai körében is gyakoribbak, mint a
konkordanciája lényegében azonos mindkét eset- kontrollcsoportban, anélkül, hogy a rokonoknál
ben (Shields), vagyis a szkizofrénia kialakulásá- bármiféle klinikai tünet állana fenn.
ban a genetikai tényezõ szerepe jelentõsebb, mint A szkizofrénia-kutatás egyik jelentõs irányza-
egyéb faktoroké. Ugyanakkor a konkordancia ta az evolúciós szempontot helyezi elõtérbe. Jólle-
csak mintegy 50%-os, ami arra utal, hogy más té- het a betegség elsõ látásra evolúciós hátrányt je-
nyezõknek is jelentõs szerepe van a betegség ma- lent (alacsonyabb szaporulat, rövidebb élettartam,
nifesztálódásában. stb.), mégis, a betegség kultúráktól és történelmi
koroktól függetlenül mindig is együtt jár az embe-
ri civilizációval (evolúciós paradoxon). Többen a
ADOPCIÓS VIZSGÁLATOK paradoxont azzal magyarázzák, hogy a szkizofré-
nia bizonyos szelekciós elõnyt jelenthet, akár a ro-
A biológiai és a szociális faktorok szerepét konságon keresztül is. Egyes kutatások szerint a
örökbefogadott gyermekek vizsgálata alapján is el szkizofrén betegek egyes kórképek (allergia, ví-
lehet különíteni. Azt kutatjuk, hogy az örökbefo- rusfertõzések, rheumatoid arthritis) iránt kevésbé
gadott gyermek pszichopatológiai állapota a való- fogékonyak. Mások szerint a betegség az agy fej-
di szülõkével vagy az örökbefogadó szülõkével lõdésének mintegy „mellékterméke”, az az ár,
mutat-e kapcsolatot. A legismertebb ilyen típusú amelyet például a beszéd kialakulásáért „fizetni
vizsgálatokat Dániában végezték (Shulsinger). kell”. A szkizofréniával együtt járó neuropszicho-
Ezek alapján megállapítható, hogy szkizofrénia lógiai eltérések (pl. az irreleváns információk lá-
esetén a biológiai rokonság szerepe a döntõ. tens gátlásának csökkenése) szociális elõnyt je-
A kiterjedt vizsgálatok egyetlen jól azonosít- lenthet (pl. kreativitás), különösen magas fokú in-
ható genetikai, neurobiológiai, vagy környezeti té- telligencia esetén.
nyezõt sem tudtak meghatározni, amely a szki-
zofréniának „okaként” lenne megjelölhetõ. A
DSM kategoriális rendszere bizonyos fokig a ku- EGYÉB BIOLÓGIAI FAKTOROK
tatások akadálya lehet. A korábbi, „spektrum”
személethez való visszatérés egy endofenotipus Az anamnézis felvétele során néha szülési
körvonalazásának lehetõségét ígéri. Ez a típus komplikációkról vagy kisgyermekkorban elszen-
neurobiológiai, biokémiai, kognitív eltérésekkel vedett súlyos betegségekrõl szerzünk adatokat.
lenne jellemezhetõ, amelyek a nem beteg hozzá- Gyakrabban észlelünk finom neurológiai eltérése-
tartozók körében is kimutathatóak (pl. szenzo- ket: sztereoagnózia, a jobb-bal tévesztés enyhe fo-
motoros átkapcsolás, a követõ szemmozgások, a ka, a finom motoros koordináció („sutaság”) és a
munkamemória zavarai). Crow az agyi aszimmet- propriocepció zavarai. Újabban fokozott figyelem
riával hozza kapcsolatba a betegség kialakulását. irányul a követéses szemmozgások zavaraira: a fo-
A szkizofréniát illetõen a kutatók többsége a lyamatos tárgykövetés helyett ugráló, szakkadikus
poligén öröklésmenetet vallja. A genetikai szemmozgásokat észlelünk. Mint említettük,
vulnerabilitás (szuszceptibilitás-gének) bizonyos képalkotó eljárásokkal gyakrabban találunk kam-
objektív vizsgálatokkal is alátámasztható. Nem- ratágulatot, aszimmetriákat (fõleg az ún. negatív
csak szkizofrén betegek, de egészséges testvéreik tünetes szkizofréniákban). Ugyanígy finom, nem
figyelmi teljesítménye is elmarad a kontrollcso- specifikus eltéréseket észlelünk elektrofiziológiai
port teljesítménye mögött. vizsgálatokkal is: fokozott tétatevékenység,
Hasonló eredményre jutott egy mainzi kutató- paroxizmális megnyilvánulások. PET-, SPECT-
csoport 1995-ben (Hain és mtsai). A finomabb és funkcionális MR-vizsgálatok segítségével álta-
306 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
lában a frontális régiók csökkent mûködésére uta- a többi dopaminerg receptort is befolyásolják (pl.
ló jeleket találunk. a klozapin a D1- és a D4-receptorokat), és terápiás
Az eddig még nem teljesen integrálható ada- hatékonyságuk ma már bebizonyosodott.
tok szerint a szkizofrénia genezisében a frontális Újabb adatok szerint a glutamátrendszer –
lebeny mellett a limbikus rendszernek és a bazális NMDA (N-metil-D-aszpartát) receptor – mûkö-
ganglionoknak is szerepük van. dési zavara is igazolható.
Biológiai tényezõk mellett szól, hogy a szki-
zofrénia gyakrabban manifesztálódik bizonyos
életszakaszokban. Az adoleszcens és a fiatal fel- SZEROTONIN ÉS EGYÉB
nõtt kor a betegség megjelenésének tipikus ideje. TRANSZMITTER-RENDSZEREK
Ugyancsak gyakoribb a betegség kitörése a terhes-
ség alatt vagy a gyermekágyas idõszakban. (Egye- Az atípusos, a szkizofréniában hatásos szerek
sek a „puerperalis pszichózisokat” külön csoport- a szerotonin receptorokon is hatást fejtenek ki
ként kezelik.) (pl. a klozapin vagy a risperidon 5-HT2-anta-
gonista). Nyilvánvaló, hogy felvetõdik a szeroto-
ninnak a szkizofréniában játszott szerepe. Szórvá-
A szkizofrénia és nyos adatok szólnak a noradrenerg rendszer rész-
neurotranszmitterek vétele mellett is. Egyes elképzelések szerint utób-
bi a dopaminerg rendszer modulációjában venne
DOPAMIN részt. A GABA-erg rendszer szerepe is szóba jön.
Feltételezik, hogy a hippocampus GABA-erg-
A hetvenes évektõl kezdve egyre több adat elégtelensége okozza a dopaminerg rendszer túl-
halmozódott fel a dopaminrendszernek a szkizof- mûködését, amely a szkizofrénia pozitív tünetes
réniában játszott szerepére vonatkozóan. Egy- formájának hátterében rejlõ alapvetõ zavar.
részrõl a dopamingátló neuroleptikumok terápiás
haszna egyértelmûen bebizonyosodott. Másrészt
kiderült, hogy a dopaminaktivitást fokozó szerek PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
(pl. amfetaminok, bromokriptin, levodopa) szki-
zofréniaszerû tüneteket válthatnak ki. Mindezek Hosszú története van a szkizofréniák patoló-
a hatások a D2-receptorokon keresztül valósulnak giai hátterét felderíteni szándékozó kutatások-
meg. A dopaminerg-hipotézist támasztja alá az is, nak. E vizsgálatok lényegében nem vezettek ered-
hogy egyes vizsgálatok szerint a dopamin ményre. Egyes újabb adatok szerint szkizofrének
metabolitjának, a homovanilinsavnak a plazmá- agyában a limbikus lebeny összállománya (fõleg az
ban mért koncentrációja a pszichotikus tünetek- amygdala és a hippacampus) kisebb az átlaggal
kel korrelációban van, és a tünetek javulásával összehasonlítva. Más adatok szerint a globus palli-
párhuzamosan csökken. dus és a substantia nigra összállománya is keve-
A szkizofrénia dopaminerg-hipotézise szerint sebb.
a betegség elsõsorban a mezolimbikus és mezo-
kortikális dopaminerg pályák funkciózavaraira
lenne visszavezethetõ. Pszichodinamikus teóriák
Újabb adatok szerint a negatív tünetes szki-
zofréniaformák a D1-receptorok hipofunkciójával A szkizofrénia megjelenése Freud szerint arra
lennének kapcsolatban. Intenzív kutatások foly- utal, hogy a libidó (a legalapvetõbb ösztönkészte-
nak a többi dopaminerg receptor szerepére vonat- tés) fejlõdésében már nagyon korán, a neurózisok-
kozóan is, mivel az ún. atípusos neuroleptikumok ra jellemzõ idõszak elõtt zavar következik be: a li-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 307
bidó a külvilág tárgyairól (objektumok) visszahú- anya verbális és nem verbális közlései között: sza-
zódva újra az Ego-ba invesztálódik, újra az Ego-t vakban a gyermek szeretetét, elfogadását kom-
„szállja meg” (autisztikus visszavonulás, decathe- munikálja, cselekedetei és érzelmi közlései vi-
xis). Az Ego ilyen módon grandiózus fontosságra szont ennek ellenkezõjét igazolják. Ugyanakkor a
tesz szert. Következésképpen nem alakulhatnak gyermeket arra „kényszeríti”, hogy a szülõi szere-
ki tárgykapcsolatok (azaz érzelmi és szeretetkap- tetet elismerje, a verbális közléseket fogadja el.
csolatok). A szkizofrén beteg számára a kapcso- (Pl. ennek megnyilvánulása lehet, ha a szülõ „sze-
latiság elrettentõ, taszító és fenyegetõ. Freud sze- retetbõl” nem járul hozzá, hogy gyermeke a vá-
rint e kapcsolatok nélkül (indulatáttétel) pszicho- gyainak megfelelõ pályát válassza, hanem a „gyer-
analízis sem végezhetõ. A külvilág objektumai li- mek érdekében” rákényszeríti egy általa jónak
bidó-megszállás híján jelentés nélküliek marad- tartott pályára, majd elvárja, hogy gyermeke elis-
nak. A szkizofrén téveszmeképzõdés nem más, merje a szülõi „bölcsességet”.) Bateson szerint az
mint másodlagos kísérlet a világ jelentéssel való ilyen megoldhatatlan helyzet szüli a szkizofréniát.
felruházására. Freud követõi, így például Karl Ha a gyermek az érzéseit fogadja el, meg kell ta-
Abraham és tanítványa, Melanie Klein ezzel gadnia saját percepcióit (vagyis az anya által sza-
szemben úgy vélik, hogy a pszichoanalitikus meg- vakban kifejezett világot) és azokat át kell értel-
közelítés szkizofrén gyermekek esetén is hatásos, meznie. Ez lenne a szkizofrénia paranoid formája.
mivel a szkizofrén gyermek is képes tárgykapcso- Ha a gyermek inkább a szavaknak „hisz”, érzéseit
latokra. Otto Kernberg szerint pszichoterápia kell megtagadnia (vagyis, hogy „nem szeretnek”).
szkizofréneknél csak ritkán alkalmazható. A ké- Ez a helyzet a szkizofrénia hebefrén formájának
sõbbi pszichoanalitikusok a korai anya-gyermek kiindulása. Bateson elméletét, bármennyire tet-
kapcsolat zavarainak jelentõségét hangsúlyozzák. szetõs is, kísérleti bizonyítékokkal eleddig még
nem sikerült alátámasztani.
A szkizofrén családok vizsgálata során Wynne
A szkizofrénia családi számos strukturális rendellenességet írt le. Az
genezise „amorf kommunikáció” azt jelenti, hogy a közlé-
sek lazák, pontatlanok. Más esetben „töredékes
A klinikus számára tapasztalati tény, hogy a kommunikáció” jellemzi a családot, azaz a közlé-
szkizofrén betegek családjában számos strukturá- sek gyakorta befejezetlenek, megszakadnak. Két
lis és funkcionális zavar mutatkozik. Nem ritka, csoportot külön is kiemel: az „ál-hosztilis”
hogy a szkizofrén beteg anyja, anélkül, hogy klini- (pseudo-hostile) családban az igazi érzelmek kife-
kailag betegnek minõsülne, maga is különc, aki ir- jezésének tilalma sajátos, csak a család számára
racionális, zavaros nézeteket hangoztat, gyerme- érthetõ, látszatra nemegyszer ellenséges kifejezé-
ke betegségérõl furcsa, befolyásolhatatlan „elmé- sek formájában nyilvánul meg. Az „ál-kölcsönös”
leteket” konstruál, nemegyszer nehéz vele (pseudo-mutual) családtípusok esetén az ag-
együttmûködni. Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy resszió kifejezésének tilalma áll fenn. E kommu-
a fiatal szkizofrén családjában szokatlan kapcso- nikációs sajátosságok azonban valószínûleg in-
lati viszonyok, szerepmegosztások, hierarchikus kább a szkizofrén megbetegedés családi követ-
viszonyok uralkodnak. kezményei, semmint okai.
A kettõs kötés (double bind) elméletét a palo Lidz a szkizofrén családok két torztípusát írta
altoi kommunikációelméleti iskola vezetõ szemé- le. „Marital skew” esetén az egyik szülõ excentri-
lyisége, Bateson dolgozta ki. A szkizofrénia kelet- kus, különc magatartásához a másik fél alkalmaz-
kezésében a szkizofrén gyermek és a szülõk kodik, a különcségeknek utána enged. „Marital
(többnyire az anya) közötti sajátos kommunikatív schism” esetén ez a helyzet már nem áll fenn, a
kapcsolat játszik szerepet. Ellentmondás van az szülõk között konfliktus alakul ki, és a gyermek
308 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
NIMH Cachment Area 1,3%-ot állapít meg. Ez a egyik épület második emeletén egy nyitott ablak körül
szám stabil, még háborús években sem változik, a különben világos fal teljesen fekete volt a koromtól.
vagyis a betegség gyakoriságát döntõen genetikai „Úgy látom, ott valami tûz volt” – jegyeztem meg. „Á,
dehogy, mondta kísérõm, az a betegek dohányzó szo-
tényezõk szabják meg. A fejlett országokban is
bája”.
csak a betegek fele jut orvosi kezeléshez. Férfiak
és nõk aránya egyforma. A betegség fellépése
azonban férfiaknál koraibb (15–25. életév, szem-
ben a nõk 25–35. életév közötti idejével). A nõk SZKIZOFRÉNIA ÉS ÖNGYILKOSSÁG
szkizofréniájának valamivel jobb a prognózisa.
Több vizsgálat is alátámasztja, hogy a szkizof- A betegek 15–20%-a öngyilkosság következ-
rén betegek születési ideje gyakrabban esik a téli tében hal meg (20 éves követési idõ alatt). A bete-
és a koratavaszi hónapokra (a déli féltekén a júli- gek 50 %-a életében legalább egyszer kísérletezik
us-szeptemberi hónapokra). Az összefüggés okát öngyilkossággal. A fiatalok különösen veszélyez-
nem ismerjük. tetettek, vagy azok, akiknél a tünetek depresszió-
val szövõdnek. Gyakrabban követnek el szuicidiu-
mot azok, akiknek életvitele a betegség elõtt szel-
lemiekben gazdag volt, társadalmi szinten elisme-
A szkizofrénia réssel járt (pl. egyetemi hallgatók). Õk valószínû-
szövõdményei leg súlyosabban élik meg a betegség következté-
ben beálló hanyatlást és veszteségeket. A szkizof-
A szkizofrének mortalitása magasabb, mint az rén beteg öngyilkossága néha drasztikus (pl. ön-
átlaglakosságé. Ebben a természetes betegségek csonkítás). A szuicidium kapcsolatban lehet tév-
nagyobb aránya játszik elsõsorban szerepet, de eszmékkel, hallucinációkkal is.
hozzájárul az is, hogy szkizofrének baleseti halá-
lozása is gyakoribb. Nagyobb populáció vizsgálata
alapján megállapítható, hogy szkizofrén betegek- A szkizofrénia költségei
nél 80%-ban egyéb („komorbid”) betegség is elõ-
fordul, amely azonban az esetek mintegy
Egy ilyen tragikus betegség „költségeit” nem
50%-ában felderítetlen marad.
anyagiakban fejezzük ki. Mérhetetlen az a szen-
A betegség gyakran szövõdik alkoholizmussal
vedés, testi, lelki és szociális nyomorúság, amely a
(abúzus vagy függõség), általában 30–50% közötti
szkizofrénia következtében a betegre, a családra,
adatok szerepelnek az irodalomban. Ugyancsak
a közösségekre és a társadalomra nehezedik. Min-
gyakoribb az egyéb szenvedélykeltõk használata is
den 60–70 ember közül egy szkizofréniában
(USA-adatok szerint 15–25% fogyaszt Cannabist,
szenved. Gyakorlatilag mindenki személyesen is
5–10% kokaint).
érintkezésbe kerül egy-egy beteggel és problémái-
Szkizofrén betegek gyakran dohányoznak,
val.
nemegyszer mértéktelenül. Ugyancsak gyakori,
Ha az erkölcsi károkat nem is tudjuk számsze-
hogy nagy mennyiségû kávét fogyasztanak. Egye-
rûsíteni, kiszámíthatjuk a társadalom egészét
sek ezt azzal magyarázzák, hogy a beteg a tartós
érintõ anyagi veszteségeket. A szkizofrénia össz-
gyógyszerelés következtében megváltozott belsõ
társadalmi költségei rendkívül magasak. Az Egye-
aktivációs szintjét így próbálja „korrigálni”. Pszi-
sült Államokból származó adatok szerint az elme-
chiátriai intézetek nappali tartózkodó helyiségei-
betegségek (a szenvedélybetegségeket nem szá-
ben, társalgóiban nemegyszer vágni lehet a füstöt.
mítva) költségei a nemzeti össztermék (GDP)
A szerzõ évekkel ezelõtt látogatást tett egy németor- 1%-át teszik ki, csupán a direkt költségeket szá-
szági, pavilonrendszerû elmegyógyintézetben. Az mítva. Ezen felül vannak az indirekt költségek
310 11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
(korai halál, csökkent vagy teljesen kiesett pro- fontolható. A szakmai testületek (hazánkban
duktivitás). E költségek nagyobb részét a szkizof- a Pszichiátriai Szakmai Kollégium) által java-
rénia képezi. solt kezelési protokollokat tanácsos figyelem-
be venni. Ha ezektõl eltérünk, a kórrajzban
írásban is indokoljuk. Utólagos törvényi eljárá-
A szkizofréniák sok esetén a bíróságok is a szakmai protokol-
lokra támaszkodnak.
gyógykezelése 2. A biológiai és pszichoszociális beavatkozáso-
kat egységben, együttesen alkalmazzuk. Meg-
A betegségcsoportra vonatkozóan egységes gyõzõ bizonyítékok támasztják alá, hogy a
terápiás elõírás nem létezik. A XX. század köze- gyógyszeres kezelések hatékonyságát a pszi-
pétõl kezdve ennek ellenére óriási elõrehaladás choszociális intervenciók jelentõsen fokoz-
történt, és a betegség mai lehetõségeink figyelem- zák. Egyidejûleg alkalmazott pszichoterápia
bevételével korántsem annyira baljós kimenetelû, esetén jelentõsen javul a betegek együttmûkö-
mint volt a terápiás forradalom elõtti idõkben. dése (a kezelés eredményességének egyik
Ennek a fejlõdésnek egyik látványos eredménye, kulcskérdése) és csökken a visszaesések szá-
hogy a pszichiátriai osztályok képe az évtizedek ma.
folyamán teljesen megváltozott. A század közepe 3. Mivel a betegség az esetek többségében defi-
táján az intézetek betegeinek zöme szkizofréniá- cittel gyógyul, a rehabilitációs programot mi-
ban szenvedett. Többségük ma már ambuláns kö- nél korábban meg kell kezdenünk.
rülmények között kezelhetõ, és kórházi ellátásra
többnyire csak a betegség heveny idõszakában van
szükség. Az otthonában kezelt beteget kevésbé
fenyegeti a szociális izoláció. A pszichiátriai ágyak
Gyógyszeres kezelések
többségét manapság a szenvedélybetegek foglal-
ják el.
Elsõként általában valamely nagypotenciálú
hagyományos neuroleptikum alkalmazására kerül
sor. A beteg korát, nemét, testalkatát figyelembe
A kezelés általános kérdései véve átlagos adaggal kezdjük a kezelést, fokozato-
san növelve a dózist. Általános szabály, hogy a le-
A szkizofrénia genetikailag is megalapozott hetõ legkisebb adagot adjuk, amely mellett a cél-
komplex zavar, amelynek fellépése, lefolyása, ki- tünetek kontrollja még elérhetõ. Tekintettel arra,
menetele nagymértékben függ pszichoszociális hogy ehhez idõre is szükség van, a gyógyszer
tényezõktõl is. Bár hatékony eljárásokkal rendel- adagjának gyakori változtatása nem indokolt. Az
kezünk, a kezelés ma még csak tüneti jellegû. A adagot a terápiás hatékonyság és a mellékhatások
tennivalókat az alábbi alapelvek határozzák meg. által megszabott résben kell meghatároznunk.
Egy-egy készítményt legalább 4–6 hétig adjunk,
1. A kezelési stratégia, bármely szakmai proto- mielõtt az eredményrõl véleményt alkotunk. Le-
koll álljon is rendelkezésre, mindig egyéni, a hetõleg egyetlen készítményt alkalmazzunk, neu-
beteg személyiségének, szociális környezeté- roleptikumok kombinációjára csak kivételesen in-
nek és nem utolsó sorban a tünettannak függ- dokolt esetben lehet szükség. Nagyfokú nyugta-
vényében alakul. A kezelést a lehetõ legkoráb- lanság, feszültség, szorongás, súlyosabb alvásza-
ban meg kell kezdenünk. Egyes esetekben a varok esetén benzodiazepinek adására kerülhet
nagy kockázatú hozzátartozók kezelésbe vo- sor a neuroleptikus bázisterápia mellett. Ha 4–6
nása (pl. pszichoszociális eljárásokkal) is meg- hét elteltével nem érünk el kellõ eredményt, vala-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 311
1. azonnali, gyors eredmény érdekében, súlyosan autisztikus világában találja meg. Az autisztikus
veszélyeztetõ állapotok miatt (öngyilkossági világ azonban nagyon sérülékeny, minden közele-
veszély, heteroagresszió), dés egyben fenyegetést jelent.
2. a szkizofrénia kataton formái, Mértékadó szakemberek ezért a szkizofré-
3. súlyos depressziós hangulatzavar, nekkel való terápiás kapcsolatot „kíséretként”
4. egyéb kezelések eredménytelensége, jellemzik: a terapeuta elfogadóan, a beteg világát
5. korábbi kedvezõ tapasztalatok, esetleg a beteg tiszteletben tartva mintegy elkíséri a beteget pszi-
kifejezett kérése. chózisának útvesztõiben anélkül, hogy meg akar-
ná „változtatni”. Jelen van, ha szükséges, de
Az ECT-kezelést megelõzõen a beteget és visszahúzódik, ha a betegnek erre van igénye. A
hozzátartozóját részletesen felvilágosítjuk az eljá- kapcsolat legfontosabb eleme a bizalom és féle-
rás mikéntjérõl, és egyetértése esetén speciális be- lemmentesség. Az orvos megértõ, támogató, elfo-
leegyezõ nyilatkozatot íratunk alá. gadó magatartása a legfõbb biztosítéka a kapcso-
lat tartósságának.
A terápiás kapcsolatot évekre kell tervezni. Az
Pszichoterápiák egyéni pszichés foglalkozás a gyógyszeres keze-
léssel egységben kell hogy történjék. A kombinált
A pszichoterápia nagy iskolateremtõi sorra kezelések hatékonyabbak és humánusabbak.
megkísérelték, hogy az általuk kidolgozott eljárá- A tartós orvos-beteg kapcsolat a legfõbb biz-
sokat szkizofrén betegeknél is kamatoztassák. Az tosítéka annak, hogy a kórfolyamat következté-
eredmények általában szerények, nemegyszer le- ben a lehetõ legkisebb személyiségkárosodás kö-
hangolóak. vetkezzék be.
Freud pár eset elemzése kapcsán (pl. a
„Schreber-eset”, 1911) arra az álláspontra jutott,
hogy a szkizofrén beteg nem képes indulat- MAGATARTÁSTERÁPIÁK
áttételes kapcsolatra, így a pszichoanalízis nem
alkalmazható. Tanítványai (Karl Abraham, A magatartás közvetlen befolyásolására irá-
Melanie Klein) ezzel szemben a szkizofréniák nyuló eljárások eredményesen egészítik ki a
pszichoterápiájának világszerte ismert iskoláját gyógyszeres kezeléseket. A kombinált kezelések
alapozták meg. Carl Rogers a hatvanas évek elején fölénye a legtöbb megbízható tanulmány alapján
nagyobb szkizofrén minta alapján az õ „személy- kimutatható. A magatartásterápiák általában va-
központú megközelítésével” próbálkozott. Kísér- lamely konkrét anomália korrekcióját célozzák.
lete lényegében kudarcba fulladt. Mások csoport- Pl. a nem kommunikáló betegnél a kommunikatív
pszichoterápiás módszerekkel kísérleteztek. magatartás fokozatos megerõsítése történhet a
A mai szigorú eredményességi kritériumok fé- pozitív kondicionálás módszerével. Önmagát el-
nyében általánosságban azt mondhatjuk, hogy a hanyagoló beteg magatartását intézeti körülmé-
belátáson, értelmezésen, a csoportdinamikai erõ- nyek között pl. a „token economy” módszerrel le-
kön alapuló pszichoterápiák szkizofrén betegek- het befolyásolni. Komplex szociális magatartás-
nél nem vagy csak alig hatékonyak. A hagyomá- módok fejlesztését célozza a „szociális készség-
nyos pszichoterápiás paradigma (empátiás, érzel- fejlesztés” számos változata. Célul tûzhetjük ki a
mileg is hangsúlyos kapcsolat a beteg és terapeuta kapcsolatfelvétel, a szociális percepció, a hivatás-
között) szkizofrén betegek esetén nem mûködik. beli készségek fejlesztését. Döntõ fontosságú a
A szkizofrénia lényegéhez tartozik, hogy a közeli beteg kommunikatív készségeinek fejlesztése,
kapcsolat inkább fenyegetõ, semmint biztonságot amely mind a verbális, mind a nem verbális össze-
adó. A biztonságot a beteg inkább az izolációban, tevõkre kiterjed.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 313
12. fejezet
EGYÉB PSZICOTIKUS
ZAVAROK
Atípusos szkizofréniaformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Paranoid állapotok (általános jellemzés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A paranoid állapotok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Szenzitív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Perszekutoros típus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Féltékenységi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Expanzív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Grandiózus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Vallási paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Erotomániás típus (szerelmi téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
A paranoid állapotok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
316 12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
amely szerint szkizoaffektív férfibetegek kö- nek a depresszióban is észlelhetõ vádló, szidalma-
rében gyakoribbak az antiszociális személyi- zó hangokon: párbeszéd-hallucinációk jelennek
ségvonások, valamint az affektív fejletlenség. meg, a hangok a betegrõl beszélnek (lényegében
ez a különbség a „depresszió pszichotikus tüne-
tekkel” kategóriával szemben). Emellett termé-
Epidemiológia szetesen a súlyos depresszióra jellemzõ tüneteket
is megtaláljuk.
A szkizoaffektív zavarok gyakoriságára vonat- A depressziós típusú szkizoaffektív zavar
kozó adatok megbízhatósága kétséges, mivel az gyakran elhúzódó jellegû. A tünetek enyhültével
egyes vizsgálatokban eltérõ kritériumokat alkal- tisztán affektív kép állhat elõ. Elõfordul, hogy bi-
maznak. Az élethossz-prevalencia a különbözõ zonyos személyiségváltozás marad vissza.
becslések szerint 0,5% körüli lehet. A diagnózis
gyakorisága intézetenként is jelentõsen különbö-
zik. A SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS
MÁNIÁS TÍPUSA
latos események minden apró részletére emlék- tett között rövid az út, logikai megfontolások nem
szik (fokozott figyelmi ráfeszülés: hipermnézia). vagy alig érvényesülhetnek. Az elemzésnek éppen
Nem ritka, hogy egyes múltbéli eseményeket a ezért igazságügyi pszichiátriai jelentõsége is van.
téveszméknek megfelelõen átértékel (katatim A téveszme vonalába esõ cselekmények esetén a
mnesztikus transzformáció). A féltékeny házas- beszámíthatóság korlátozott lehet. Más, a tévesz-
társ pl. halálra kínozza partnerét azzal, hogy ide- me rendszerén kívül esõ cselekmények esetén
jének minden apró részletével elszámoltatja. A azonban beszámítási korlátozás nem alapozható
„nem emlékszem” típusú válaszokat hazugság- meg (pl. az üldöztetési téveszmében szenvedõ
nak minõsíti és téveszméi megerõsítését látja ben- egyén rablást követ el).
nük. Súlyosan depressziós, lányával együtt élõ özvegy-
Erotomániás téveszmében szenvedõ fiatal nõbeteg asszony attól félt, hogy „bûnei” miatt elítélik és ki fog-
rendszeresen telefonon keresztül zaklatott egy ismert ják végezni. Egy rettegéssel eltöltött éjszaka után a
mûvészt, „szerelmét”. A szerencsétlen kiválasztott még alvó lányát fejszével megölte, majd ezt követõen
elõbb finoman, majd egyre indulatosabban utasította ereit felvágva magával is végezni akart. Kivérezve ta-
el a telefonálgató hölgyet. Egy újabb hívásra dühösen a láltak rá szomszédai. A bíróság a beteget beszámítha-
„hagyja már abba” kezdetû mondatokkal reagált. A tóság híján felmentette és kényszer-gyógykezelését ír-
hölgy számára ez egyértelmû felszólítás volt arra, hogy ta elõ.
most már kezdõdjék – telefon helyett – a tényleges
kapcsolat. Betegünk egyébként – maga is mûvész –
rendszeresen fellépett közönség elõtt, s hozzátartozó- DIAGNOSZTIKA
in (és a téveszme áldozatán) kívül senki nem tudott
pszichiátriai problémáiról.
A paranoid kórképek diagnózisa nem mindig
könnyû. A betegek néha olyan sikeresen
A téveszmés beteg érzelmi állapotát nagyrészt disszimulálnak, hogy még a tapasztalt pszichiáter
doxazmái határozzák meg. A gyakoribb ego- sem veszi észre a téveszméket, nem figyel fel a be-
szisztolés téveszmék esetén negatív emóciók ural- teg gondolkodásában megbúvó, esetleg csak eny-
kodnak (lehangoltság, ingerlékenység), nemritkán he fokú paranoid mechanizmusokra.
agresszív megnyilvánulásokkal. A beteg, ha tév- A diagnosztikai tájékozódás során ki kell zár-
eszmékkel kapcsolatos témákról van szó, gyakran nunk a betegség hátterében rejlõ esetleges organi-
egyre indulatosabb állapotba kerül (affektus kus okokat vagy szenvedélybetegségeket. A
augmentáció). Egodiasztolés téveszmék esetén az paranoid állapotokat emellett még a szkizofréni-
érzelmi állapotra öröm, jókedv, máskor ingerült- áktól és az affektív zavaroktól kell elkülöníte-
ség, sértettség jellemzõ. nünk. Elõbbiektõl a szkizofréniára típusos tüne-
A beteg magatartása a teljesen rendezett és a tek hiánya, a téveszmék rendszerezettsége külö-
pszichotikusan zavart állapot között bármilyen níti el. Az affektív zavarok esetén a téveszmék, ha
fokozatot felvehet. Többnyire azonban a felszí- vannak is, másodlagosak, holotim jellegûek, rit-
nen nincsenek különösebben feltûnõ megnyilvá- kán vannak a kórkép elõterében. Az affektív za-
nulások. varok fázikus lefolyása is eltér a paranoid állapo-
Különösen alapos megfontolást igényel a tok többnyire lassú progressziót mutató kórlefo-
tettbefordulás (passage à l’acte) valószínûsége a lyásától.
téveszmékkel lefedett területen. A vizsgálat során
elemeznünk kell, hogy mi a valószínûsége egy-egy
agresszív, esetleg veszélyeztetõ megnyilvánulás- ETIOPATOGENEZIS
nak (pl. a féltékenységi eszmékkel áthatott sze-
mély bántalmazza házastársát, esetleg a vélt har- Nincs egységes magyarázatunk a paranoid ál-
madikat). A téveszmés területen az impulzus és a lapotok kóreredetére vonatkozóan. Megbízható
322 12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A téveszmék óvatos „direkt” korrekciója sze- Amennyiben sikerül a beteget tartós kapcso-
mélyközpontú módszerrel vagy kognitív terápiás latban megtartani, a téveszmés zavar jelentõs kor-
technikákkal is megkísérelhetõ. rekcióját érhetjük el a gyógyszeres és pszichoterá-
A család- vagy párterápia az egészséges fél piás eljárások kombinált alkalmazásával.
számára rendkívüli érzelmi megterhelést jelent-
het, és csak kivételes esetben javasolható.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK 327
13. fejezet
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
A személyiségzavarok felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Az A) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Paranoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizotípiás személyiségzavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
A B) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antiszociális személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Az instabil (határeseti) személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Hisztrionikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Narcisztikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A C) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Függõ (dependens) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Kényszeres személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Egyéb személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A személyiségzavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
328 13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
13.1. táblázat.
Egyes személyiségvonások mértéke személyiségzavaroknál
érzelmi kötõdések helyett felszínes, csak rövid tá- lemzi az összes személyiségzavart. A neuroticiz-
vú kapcsolatokra képes hisztrionikus személyi- mus mind a depressziókra, mind egyes személyi-
ségtípus alakulhat ki. A pszichoanalitikus elmélet ségzavarokra jellemzõ (13.1. táblázat).
egyébként a személyiségzavar helyett gyakran a
„karakterneurózis” kifejezést használja. W. Reich
Epidemiológiai adatok
az egyes személyiségzavar-típusokat a védekezési
mechanizmusok alapján osztályozza. E mecha-
A személyiségzavarok gyakoriságára vonatko-
nizmusok a szorongás elhárítását szolgálják (pl.
zó adatok rendkívül eltérõek attól függõen, hogy
fantáziálás – szkizoid zavar, disszociáció –
milyen kritériumrendszert alkalmazunk. Általá-
hisztrionikus zavar, izoláció – kényszeres szemé-
ban 5–15% közötti adatokkal találkozunk. Pszi-
lyiségzavar, projekció – paranoid zavar, hasítás –
chiátriai betegpopulációban a személyiségzavar
borderline zavar stb.).
(mint „komorbid állapot”) rendkívül gyakran for-
Az újabb pszichoanalitikus irodalom különö-
dul elõ. Depressziós populációban a személyiség-
sen sokat foglalkozik a határeseti (borderline)
zavarok aránya 50% körül van, ezen belül különö-
személyiségzavar kérdéseivel. A korai gyermek-
sen gyakori a határeseti személyiségzavar. Az an-
kor (1,5–3 életév) jellemzõ konfliktusmegoldási
tiszociális, szkizoid és kényszeres személyiségza-
módja a hasítás (splitting) felnõttkorra is megma-
var gyakoribb férfiaknál, a dependens, a szorongó
rad, és e személyiségzavar legjellemzõbb vonását
személyiségzavar nõknél fordul elõ nagyobb
adja (Kernberg).
számban.
A tanuláselmélet és kísérleti lélek-
tan a személyiségzavarokat hibás tanulási folya-
matokra vezeti vissza. A temperamentumsajátsá- A személyiségzavarok
gokat illetõen kiemeli az újszerûség iránti fogé- felosztása
konyság, a kockázatkerülés, a jutalomfüggõség
paramétereit. Az A-cluster pl. alacsony szintû ju- A BNO-10 és a DSM-IV rendszere nagymér-
talomfüggõséggel, a B-csoport magas szintû tékben hasonlít, azonban az elõbbi a személyiség-
„szenzációkereséssel”, a C-cluster pedig magas zavarokat más magatartási zavarokkal egy cso-
szintû kockázatkerüléssel jellemezhetõ. A bor- portban tárgyalja (pl. a szexuális magatartás zava-
derline személyiségzavarra az újdonságkeresés, raival).
ugyanakkor a kockázatkerülés jellemzõ. A karak- A személyiségzavarokat a DSM-rendszerben a
tersajátságokat illetõen az önirányította magatar- II. tengelyen diagnosztizáljuk és három fõ cso-
tás alacsony szintje és a kooperativitás hiánya jel- portba soroljuk:
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK 331
A) különc csoport (vagy „cluster”), tokban is, a testi kielégülésen túl a kapcsolatban
B) dramatikus csoport, érzelmileg nem vesz részt. Gyakran magányos,
C) szorongó csoport. szoros emberi kapcsolatai nincsenek. Érzelmileg
hûvösnek, tartózkodónak minõsül. Kritika és di-
A kategóriák átfedik egymást, egy személynél cséret iránt egyaránt érzéketlen, közömbösen fo-
több is megjelölhetõ. gadja a visszajelzéseket. Szívesen merül el fantázi-
álásban. Különlegesen vonzódik egyes tárgyak-
hoz. Elõszeretettel foglalkozik metafizikai kérdé-
AZ A) CSOPORTHOZ TARTOZÓ sekkel. A szociális normák, hagyományok iránt
ZAVAROK meglehetõsen érzéketlen.
zás, lopás, iskolakerülés, elkóborlás, verekedések, nak a szilárd belsõ célok, tervek, elképzelések.
vandalizmus, (állatokkal való) kegyetlenkedések, Hosszú távú koherens életvitel ennek következté-
valamint korai dohányzás, drogfogyasztás azok a ben nem képzelhetõ el. Fekete-fehér látásmód
feltûnõ gyermek- és fiatalkori megnyilvánulások, jellemzi, az emberek vagy jók, vagy rosszak. Sõt
amelyek a felnõttkori antiszociális személyiségza- ugyanaz a személy is lehet egyik pillanatban „an-
vart mintegy elõrevetítik. gyal”, a másikban már „gonosztevõ”. Ennek meg-
A zavar elsõsorban a szociális szférában je- felelõen az érzelmi kapcsolat a szeretetbõl gyûlö-
lentkezik. Az egyén képtelen magát beleélni má- letbe csaphat át. A magatartás kiszámíthatatlan,
sok érzelmi világába, folyamatosan figyelmen kí- gyakran extrém megnyilvánulásokkal (evési zava-
vül hagyja mások jogait. A szociális normák meg- rok, felelõtlen kapcsolatok, törvénysértések, koc-
sértése gyakran bûncselekményekre ragadtatja. kázatos magatartások, alkoholizálás és drogfo-
Frusztrációs tûrõképessége alacsony, gyakoriak gyasztás is elõfordul).
az agresszív, kegyetlen megnyilvánulások, akár Az instabil személyiség gyakran depressziós
saját családtagjaival szemben is. Cselekedetei mi- állapottal, érzelmi krízisekkel szövõdik.
att megbánást nem érez, bûntudatra képtelen. A
tapasztalatokból nem okul, még börtönbüntetést
követõen sem. Szociális kapcsolatot könnyen lé- HISZTRIONIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR
tesít, de azt megtartani nem tudja. A szociális nor-
mák figyelmen kívül hagyása néha olyan mértékû, Szélsõséges érzelmi megnyilvánulások és kife-
hogy az „amorális” jelzõ illik rá. jezett feltûnési vágy jellemzi. Az újabb szakiroda-
A BNO „disszociális” személyiségzavarként lom a hagyományos „hisztéria” megjelölést annak
tárgyalja ezt a csoportot, amely a börtönök lakói- pejoratív mellékzöngéje miatt kerüli.
nak 75%-ára jellemzõ. A személy magatartására a teatralitás jellem-
zõ. Csak olyan helyzetben érzi jól magát, ahol a
középpontban lehet. Állandóan szüksége van kül-
AZ INSTABIL (HATÁRESETI) sõ megerõsítésekre, dicséretre, ezeket nemegy-
SZEMÉLYISÉG szer szinte kiprovokálja. Mások által könnyen be-
folyásolható, szuggesztibilis. Állandó élmény- és
Jellemzõ a szeszélyes hangulatingadozás és az újdonságkeresés jellemzi. A nõk gyakran feltûnõ-
impulzusok korlátlan kirobbanása a következmé- en öltözködnek, attraktívak, nemritkán kihívóan,
nyek figyelembevétele nélkül. csábítóan viselkednek. Ugyanakkor mély, tartós
A csoportot a nálunk is használt angol kifeje- kötõdésekre képtelenek. Szexuálisan kevéssé ak-
zéssel „borderline” személyiségzavarnak is neve- tívak. A szociális kapcsolatokban (gyakran az or-
zik. A BNO megkülönbözteti az impulzív és a ha- vos-beteg kapcsolatban is) manipulatív módon vi-
táreseti alcsoportot. selkednek.
Az elnevezés onnan származik, hogy a szemé-
lyiségzavarok e típusa a neurózisok és a pszichózi-
sok között helyezhetõ el. Az instabil személy vá- NARCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR
ratlanul dühkitörésekre ragadtatja magát, esetleg
jelentéktelen kritika hatására is. Az impulzivitás A nárcisztikus (önimádó) személy felsõbbren-
önpusztító magatartásban vagy egyéb önkárosí- dûségének tudata mind a viselkedésben, mind a
tásban (önsértés, falcolás, sebek ejtése, veszélyes fantáziavilágban megjelenik. Állandó csodálatot
tárgyak, pl. üvegcserepek lenyelése) is megnyilvá- és elismerést vár a környezetétõl, önmagát speciá-
nulhat. Az érzelmi kiegyensúlyozatlanság az ön- lisnak, különlegesnek véli, akire az általánostól el-
kép instabilitásával van kapcsolatban. Hiányoz- térõ szabályok érvényesek, és akinek különleges
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK 333
jogai vannak. A kritikát nem tûri. Empátiás kész- A C) CSOPORTHOZ TARTOZÓ ZAVAROK
sége alig van, mások szempontjait nem képes fi-
gyelembe venni. Hajlamos arra, hogy társait „ki- A fejezet bevezetõ részében már említettük,
zsákmányolja”. hogy e csoportot korábban a neurotikus személyi-
A patológiás nárcizmus esetén (más, pl. határ- ségstruktúrák közé sorolták. A dinamikus irány-
eseti személyiségzavarban is) feltétlenül szükség zatok pedig karakterneurózisról beszélnek. A
van a „másikra”, aki esetenként áldozat, máskor csoportra általánosan jellemzõ a fokozott szoron-
„hívõ”, tanú, tettestárs, közönség, mivel csak a gásos készség, amely az „elkerülõ” zavar esetén
másikon keresztül tudja érvényesíteni sajátos lelki szinte minden szituációra kiterjed, míg a „kény-
mechanizmusait . szeres” zavarnál specifikusabb formát ölt (lásd a
A patológiás nárcizmus három ismérve külö- szorongás strukturálódásának kérdését a Pszicho-
nösen szembetûnõ. A „nárcisztikus csábítás” patológia c. fejezetben).
(seductio) azt jelenti, hogy a személy önmaga
„nagyszerûségét” fennen hirdetve mások (átme-
neti) csodálatát vívja ki, híveket toboroz magának, SZORONGÓ (VAGY ELKERÜLÕ)
ezáltal érzelmi többlet-kielégüléshez jut. A SZEMÉLYISÉGZAVAR
„paradoxalitás” arra a tulajdonságra utal, hogy a
személy ellentmondásos kommunikációt folytat, a Állandó feszültség, aggodalmaskodás, félénk-
kettõs kötés (double bind) logikája szerint. („Ne- ség, valamint az elmarasztaló kritikától való állan-
kem ugyan mindegy, de jobb lenne, ha hallgatnál dó rettegés jellemzi.
rám”). A paradox közlés segítségével saját nár- A visszahúzódó, érzékeny személyt „kisebbsé-
cisztikus vágyait a másikra vetíti, rajta keresztül gi komplexumok” gyötrik. Mindenkitõl feltétlen
valósítja meg. Az „indukció” esetén a nárcisztikus szeretetet vár el. Csak olyan kapcsolatba megy be-
személy az áldozatára „helyezi ki” azokat az ér- le, ahol feltétlen elfogadást tapasztal.
zelmeket, amelyektõl meg kíván szabadulni. Iga- A Kurt Schneider-féle önbizonytalan pszicho-
zában projektív identifikációról van szó. Szélsõsé- pátiának megfelelõ kép angolszász elnevezése ab-
ges esetben ez a mechanizmus érvényesül a töme- ból a felismerésbõl fakad, hogy a személy alapvetõ
get manipuláló diktátorok esetén, vagy egyes magatartási stratégiája az ingerkerülés (szemben a
szekták vezéreinek kezében, akik vakbuzgó híve- hisztrionikus személy ingerkeresésével). Ezért is
ik által fosztanak ki családokat. tartozik fiziológiai szempontból a neurotikus álla-
A pszichopatológiai fejezetben részleteztük, potok közé.
hogy a nárcizmus esetén az „énideál” és az önkép
egybeesik, és az énideál jelenik meg önképként.
FÜGGÕ (DEPENDENS)
Egyes szociológusok szerint a nárcizmus bizonyos fo- SZEMÉLYISÉGZAVAR
kig jellemzõ a fogyasztói társadalmak tagjaira. A gyer-
mek eszmélése pillanatától olyan közegben fejlõdik, Az egyén önmagát erõtlennek, gyámoltalan-
amelyben minden személyes szükségletérõl, még a leg- nak éli meg, ennek következtében életének fontos
személyesebb dolgairól is hatalmas termelõ és szolgál- mozzanataiban és fontos területein másokra tá-
tató szervezetek gondoskodnak. Érthetõ egy olyan be- maszkodik.
állítódás kialakulása, hogy minden „énértem van”, Az aszténiásnak is nevezett személy magatar-
minden az „én” szükségleteinek kielégítését szolgálja
tását alapvetõen a másoktól való függés jellemzi.
(Ch. Lasch: The age of narcissism, Az önimádat társa-
Ebbõl kifolyólag különösen sérülékenyek az elha-
dalma).
gyatással, a szakítással szemben („tárgyvesztés”).
Önmagukat másoknak rendelik alá, önmagukkal
334 13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
A problémák többnyire már a gyermek- és if- ¾ A motiváció fenntartása. A változás (és nem
júkorban megjelennek, és a kezdet idõben nehe- „gyógyulás”) iránti motivációkat állandóan
zen körvonalazható. A zavar jelentõs mértékben felszínen kell tartani, és ebben a hozzátarto-
érinti a családi életet és a munkával kapcsolatos zók segítsége is jelentõs.
viszonyokat. A hosszú távú kimenetel jelentõs ¾ Mivel csak hosszú távú kezelés hozhat ered-
részben annak függvénye, hogy valamely súlyosbí- ményt, mindent meg kell tenni a kapcsolat
tó körülmény megjelenik-e vagy sem (ilyenek pl. megtartása érdekében. A kapcsolatnak stabil-
társuló szenvedélybetegség vagy egyéb pszichiát- nak és teherbírónak kell lennie, ami a terape-
riai állapotok, kriminalitás, nagyon rossz szociális uta részérõl magas szintû képzettséget tételez
körülmények, szerencsétlen házasságok stb.). fel.
Amennyiben mindezek nincsenek, a személyiség- ¾ Apró lépések módszere kívánatos. Mindig
zavar az idõk folyamán mérséklõdik. Hosszú távú csak kis célokat tûzzünk ki, amelyek elérhetõ-
vizsgálatok szerint az esetek mintegy harmada sége reális.
kedvezõ lefolyást mutat, egyharmada viszonylag ¾ Az újabb adatok fényében úgy látszik, hogy a
kedvezõ, míg egyharmada tartozik a kedvezõtlen magatartásra, valamint a beállítódásokra irá-
lefolyású csoportba. nyuló direktebb eljárások eredményesebbek,
mint az indirekt módszerek, különösen a ke-
zeléssel együtt nem mûködõ esetekben.
A személyiségzavarok
terápiája A gyermek- és fiatalkorban jelentkezõ anti-
szociális magatartásformák és a bûnözés terjedése
A személyiségzavarban szenvedõk jelentõs ré- miatt egyes országokban speciális nevelõ intézete-
sze magától nem keres segítséget. A terápia célki- ket hoztak létre.
tûzése nem lehet valamely irreális „gyógyulás” Elsõsorban szélsõséges affektív megnyilvánu-
hanem inkább a személyiségzavar okozta korláto- lások esetén jön szóba gyógyszeres kezelés. Han-
zottságok valamelyes kompenzációja. gulatzavarok esetén antidepresszív gyógyszereket
A terápia elsõdlegesen pszichoterápiás jellegû, adunk. Súlyos fokú impulzus-kontroll zavarok
ami nem zárja ki, hogy esetenként rövidebb- miatt lítiumot vagy karbamazepint állíthatunk be.
hosszabb ideig gyógyszeres kezelésre ne lenne Szorongásos állapotokban anxiolitikumokat
szükség. A pszichoterápiában nem annyira a mód- adunk átmeneti jelleggel.
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN 337
14. fejezet
PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK
TESTI BETEGSÉGEKBEN
(PSZICHOSZOMATIKUS
BETEGSÉGEK)
A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A magatartás-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A specificitás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A krónikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Testi betegség képében jelentkezõ pszichiátriai kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichoszomatikus betegségek és személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egészség-magatartás és betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Kardiovaszkuláris betegségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ischaemiás szívbetegség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hipertónia-betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
DaCosta-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Gyomor-bél rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Fekélybetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Irritábilis colon szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Légzõrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Hiperventilációs tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fájdalom-szindrómák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Fejfájások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Endokrin betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Bõrbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
A pszichoszomatikus betegségek terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
338 14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
san elfogadottá vált, hogy lényegében minden be- betegségnek alárendelõ egyénnel van dolgunk.
tegség „pszichoszomatikus”, amennyiben pszi- Az orvossal való együttmûködés vagy ennek
chológiai vonatkozásai is vannak. Másrészt vi- hiánya ugyancsak lényeges meghatározója a
szont elõtérbe került az a szemlélet, hogy a beteg- betegség további alakulásának.
ségek keletkezésében, fellépésében és lefolyásá- 3. A rehabilitációt meghatározó ma-
ban a magatartásnak igen jelentõs szerepe van. Az gatartástényezõk. A betegséggel kap-
egészség megõrzése, ill. a betegségek rehabilitáci- csolatos alapvetõ beállítódások (remény, biza-
ója is döntõen magatartásprobléma. lom, jövõre irányultság vagy ellenkezõleg, re-
A magatartás-orvostan interdiszciplináris tu- ménytelenség, kétségbeesés) nem csupán a be-
dományterület, amely a magatartástudományokat tegség kimenetelének, de az esetleges rehabi-
és az orvosi-biológiai tudományokat integráltan litációnak is lényeges eleme. Pozitív jövõkép
mûvelve az egészség megtartásával, a betegségek esetén pl. a szívinfarktus túlélési aránya maga-
megelõzésével, gyógyításával és rehabilitációjával sabb.
kapcsolatos ismeretek és gyógyeljárások foglalata.
Rövidebben: a magatartás-orvostan a betegsége-
ket nem csupán biomedicinális szempontból, ha- A specificitás kérdése
nem a magatartás dimenzió bevonásával együtt
vizsgálja, és a gyógyításban a magatartás megfele- A pszichoszomatikus összefüggések egyik
lõ alakítását is célul tûzi ki. alapkérdése, hogy az egyes „pszichoszomatikus”
A magatartás és a betegségek kapcsolata több- betegségek hátterében speciális konfliktusok rej-
rétû. lenek-e (mint ahogy azt a korai kutatók feltéte-
1. A magatartás mint kockázati té- lezték) vagy pedig a személyiség, vagy az organiz-
nyezõ. Ma már közismert, hogy a legna- mus speciális hajlama játszik-e szerepet a konkrét
gyobb népegészségügyi problémát jelentõ be- betegségek meghatározásában. Mai ismereteink
tegségek kialakulásában az egészség-magatar- szerint egy megbetegedés nem a stressz specifikus
tásnak kiemelt szerepe van. Az egészség-ma- voltával, hanem a személyiség reakciókészségével
gatartás hiánya tehát kockázati tényezõként és esetleg szervi sérülékenységével (orgán-
fogható fel. Pl. a keringési betegségek (a leg- vulnerabilitással) függ össze.
gyakoribb halálok) kockázati tényezõi:
stresszes életvitel („A” személyiség), elhízás, A „pszichoszomatikus” betegekre jellemzõnek tartják
mozgásszegény életmód, alkohol, dohányzás, az „alexitímiának” nevezett személyiségsajátságot.
egészségtelen étrend stb. – mind-mind maga- Ennek lényege, hogy a személy nem képes emócióit,
tartási szempontok. A kockázati tényezõk kö- belsõ érzelmi, hangulati állapotait, vágyait verbálisan
és kommunikatív úton kifejezni, ill. ez a készsége hiá-
zül legfeljebb a genetikai hajlamot nem sorol-
nyos. Ennek következtében az emocionális feszültsé-
juk a magatartás körébe. Hasonló példákat
get szimbolikus módon nem képes „lereagálni”, így az
hozhatunk más betegségcsoportból is. a vegetatív idegrendszer útján az organizmust terheli.
2. A magatartás mint a testi betegsé- Eredetileg úgy gondolták, hogy az alexitímia csak a
gek lefolyását meghatározó ténye- pszichoszomatikus betegségekre jellemzõ. Kiderült
zõ. A már kialakult betegséghez való viszo- azonban, hogy sokkal általánosabb tulajdonságról van
nyulás, a betegség elfogadása, a szükségszerû szó, mely a legkülönfélébb pszichés zavarokban is föl-
korlátozások elviselése szempontjából a bete- lelhetõ.
gek különbözõek. Elõfordul, hogy a betegsé-
get teljesen elutasító, az orvossal együtt nem A betegségeknek a magatartással
mûködõ beteggel állunk szemben. Más eset- való összefüggését több szempontból ele-
ben a betegségét szorongással viselõ, életét a mezhetjük. A „specificitás” helyett az idegi, illet-
340 14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
stb.). Itt csak azokról az állapotokról beszélünk, kus betegség esetén fennáll. Az egyén értékrend-
amelyek a szó szûkebb értelmezésében „pszicho- jében az egészség helye tehát alapvetõ fontosságú.
szomatikusak” azaz konkrét testi elváltozással Az egészséges életmód számos rövid távú „öröm-
járnak. E kórképek többnyire az affektív betegsé- tõl” való tartózkodással jár, amire csak az képes,
gek lefolyását mutatják (larvált depressziók), aki fejlett értéktudattal bír.
ugyanakkor valamely ismert szomatikus tünet-
csoport alakját öltik. Így a colitis, a fekélybeteg-
ség, a fájdalom-szindrómák, a hipertóniák hátte- Egyes pszichoszomatikus
rében gyakran affektív zavar állapítható meg. tünetcsoportok
Többnyire csak a hosszú távú kórlefolyás és elem-
zés alapján lehet a diagnózist eldönteni. Gondos E kórképek nagy részét részletesen a belgyó-
vizsgálattal azonban a testi tünetek hátterében a gyászati tankönyvek tárgyalják. Itt csupán egyes
depresszió rejtett jeleit is felfedezzük (intro- pszichológiai vonatkozásokra térünk ki.
verzió, a hangulati szint eltolódása, önvádlások, a
tünetek jellegzetes napszaki ingadozása stb.).
KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK
tust követõen a betegek közel kétharmadánál szo- tikus betegség, mivel objektív testi elváltozások
rongásos és depresszív tünetegyüttes alakul ki. A nincsenek. Neurocirkulatoros aszténiának is ne-
betegek egy másik része ellenkezõleg, közönnyel vezik. A betegnek szilárd meggyõzõdése, hogy
veszi tudomásul állapotát vagy esetleg örül annak, szívbetegsége van, amelynek fõbb tünetei:
hogy életben maradt. A kezeletlen depresszió a ¾ mellkasi fájdalom, szívdobogások,
túlélés esélyeit jelentõsen rontja. Rendkívül fontos ¾ légszomj, „átlégzési nehézség”,
ezért a rehabilitációban a megfelelõ pszichés ve- ¾ idegesség, ájulásérzés, tömegiszony,
zetés, szükség esetén pszichoterápia. Depresszív ¾ fáradékonyság,
tünetcsoportok esetén kardiális mellékhatással ¾ izzadékonyság, alvászavar.
nem rendelkezõ antidepresszív szert is adunk.
A tünetek fiatal korban kezdõdnek. Nõknél
mintegy kétszer gyakoribbak.
HIPERTÓNIA-BETEGSÉG Lényegében szorongásos tünetcsoportról van
szó, mely a pánikzavar egy speciális formájának
Régi tapasztalat, hogy az esszenciális hipertó- felel meg és pszichopatológiai jellegzetességei
niában szenvedõk agresszív impulzusaikat nem folytán a neurózisok közé sorolható. A beteg sze-
képesek kifelé lereagálni. Krónikus stressz esetén mélyisége a szorongásra való hajlam egyéb jeleit is
állandó belsõ feszültség lép fel, amely a magatar- mutatja, mint pl. a jellegzetes kognitív stílus. A
tásban – az erõs kontroll miatt – nem jelenik meg. kardiális szorongásban szenvedõ beteg testi szen-
Genetikai hajlam megléte esetén ez az állapot hi- zációit, fõképpen a szívtáji érzéseket veszélyként
pertóniához vezethet. A hipertónia a koronária- dekódolja (veszélyattribúció). Ennek következté-
betegségek és a cerebrovaszkuláris megbetegedé- ben szorongása fokozódik, ami a testi szenzáció
sek egyik legfontosabb kockázati faktora. erõsödését eredményezi. Kialakul a pánikbeteg-
Pszichoterápiás beavatkozások (relaxációs ségre jellemzõ circulus vitiosus.
módszerek) alkalmazásával a hipertóniás bete- A terápiában éppen ezért a kognitív módsze-
geknél kevesebb vaszkuláris és kardiális, valamint reknek kiemelt jelentõsége van.
EKG-szövõdménnyel kell számolnunk, mint a
nem kezelt betegeknél. Más esetben életmód-vál-
toztatást, étrendmódosítást, súlycsökkentést java- GYOMOR-BÉL RENDSZER
solunk. E változtatások ugyancsak csökkentik a
szövõdmények kockázatát. Megvalósításuk azon- FEKÉLYBETEGSÉG
ban nem könnyû. Egyszerû tanácsadás többnyire
nem elégséges, mivel a beteg nem képes azokat Korábban népszerû volt Alexander elképze-
megvalósítani. A kívánt cél eléréséhez részletes lése, miszerint a fekélybetegségben kétségtelenül
viselkedéselemzésre és lépésrõl lépésre történõ vi- meglévõ paraszimpatikus túlsúly hátterében a be-
selkedésmódosításra van szükség. Speciális teg függõségi igényének frusztrációja áll, amely
stressz-megoldó programok hatását is bizonyítot- tudattalan orális vágyakban nyilvánul meg. Újab-
ták. ban krónikus stressz okozta nem specifikus hatá-
sokat tételeznek fel, amelyek arra fogékony egyé-
neknél fekélyt válthatnak ki. A pszichoszomati-
DaCOSTA-SZINDRÓMA kus összefüggések elsõsorban a duodenális
ulcusszal kapcsolatban nyilvánvalóak.
Lényegében a BNO „Szomatoform vegetatív Szigorú kísérleti módszerekkel a fekélybeteg-
diszfunkció” kategóriájának kardiális tünetekkel ségre specifikus személyiségvonásokat nem sike-
jellemzett formája. Nem „valódi” pszichoszoma- rült azonosítani. Kétségtelen, hogy a duodenális
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN 343
15. fejezet
A SZEXUÁLIS
MAGATARTÁS ZAVARAI
A szexuális funkció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
I. A szexuális késztetés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
II. Az izgalmi fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Az oldódási fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Exhibicionizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pedofília. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mazochizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Egyéb parafíliák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A pszichoszexuális identitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzszexualizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexuális magatartás zavarainak kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
348 15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
A szexualitás a magatartás egészén belül vi- Ezek a fázisok természetesen élesen nem határo-
szonylagos autonómiával rendelkezõ alrendszer. lódnak el egymástól. Az egyes fázisok a szexuális
A szexualitás kérdése nem csupán a pszichiátriára „ösztön” (libidó) kielégülésének módja szerint kü-
tartozik, hanem érinti számos más orvosi szakága- lönböznek egymástól.
zat területét is. A szexológia, a szexualitással kap- A szexuális fejlõdés kritikus idõszaka a puber-
csolatos biológiai, pszichológiai és szociális isme- tás. A pubertáskor jól elhatárolható a fejlõdés fo-
retek összessége. Ehelyütt azokkal a zavarokkal lyamatában azáltal, hogy ezekben az években a
foglalkozunk csupán, amelyek elsõsorban a pszi- testi növekedés üteme az átlagosnak mintegy két-
chiátria területére tartoznak. Bár a legtöbb szexu- szerese (10–12 cm/év).
ális funkciózavar valamely más probléma vagy be- A szexuális magatartás fontos eleme a szexuá-
tegség tünete, mégis indokolt, hogy a szexualitás lis orientáció (a nemi késztetés „tárgya”, a kielé-
zavarait külön fejezetben tárgyaljuk. gülés iránya), valamint a neveltetés és kultúra.
Viszonylag új keletû, hogy a szexuális funkci-
ók zavaraival az orvos foglalkozik. A szexuális
magatartásnak az adott kor és társadalom normái- A szexuális funkció zavarai
tól való jelentõs eltérését korábban többnyire az
erkölcsi elhajlások keretébe sorolták. A „perver- A szexuális funkciózavarok jelentõs része
zió” kifejezést (elferdülés) néha még ma is hasz- partnerkapcsolati problémákra utal. Másrészt vi-
náljuk. E magatartásmódok elsõ átfogó leírása szont számos testi és lelki betegség másodlagosan
Krafft-Ebing bécsi pszichiáter klasszikus mûvé- a nemi mûködések zavaraival jár együtt. Sokféle
ben található (Psychopathia sexualis, 1886). Jel- gyógyszer is hatással van a nemi tevékenységre. A
lemzõ a kor felfogására, hogy a veretes német szexuális zavarokkal jelentkezõ beteget ezért
nyelvet a szerzõ latinra váltja, amikor konkrét minden esetben gondos kivizsgálásban kell része-
esetleírásokat és példákat hoz mondandójának il- síteni.
lusztrálására. Jelen korunk modern társadalmai-
ban a felfogás toleránsabb. Egyes szexuális maga-
tartásmódok a társadalom többségének nézete
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
szerint ma már nem erkölcsi kérdések, sõt nem is
„devianciák”, hanem a tolerálhatóság határain
A szexuális zavarok gyakoriságát illetõen pon-
belül vannak vagy pedig szexuális „kisebbséghez”
tos adatok nem állnak rendelkezésre. Egyes becs-
való tartozást jelentik. A változást jól szemlélteti a
lések szerint az általános orvosi rendeléseken
homoszexualitással kapcsolatos felfogás változá-
megforduló betegek legalább 15%-ának szexuális
sa.
problémái is vannak. Nõknél elsõsorban az izgalmi
A nemi azonosság genetikailag meghatározott
fázis és az orgazmus zavarai fordulnak elõ (a nõk
(szexkromoszómák), aminek következtében a
mintegy 30%-ánál), míg férfiaknál erekciós zava-
nemre jellemzõ elsõdleges és másodlagos nemi
rok és korai magömlés a leggyakoribb panasz
jelleg kialakul. Embernél ezen túl kiemelt jelentõ-
(20%).
sége van a pszichoszexualitásnak (angolul: gender
role), amely a nemnek megfelelõ szociális maga-
tartásformák összefoglaló neve. A pszichoszexua- ETIOPATOGENEZIS
litás a személyiség fejlõdése során, annak szerves
részeként alakul ki. A fejlõdés folyamatát egyes A szexuális funkciózavarok okai összetettek.
irányzatok szakaszokra osztják. Így pl. Freud sze- A nemi fejlõdés korai szakaszaiban bekövetkezõ
rint a szexuális fejlõdés a pubertásig orális, anális, zavarok a felnõttkori személyiség struktúráját,
fallikus, látens stádiumokon megy keresztül. esetleges neurotikus irányú fejlõdését is meghatá-
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI 349
rozhatják. Késõbbi életszakaszok káros behatásai, mértékét jól tükrözi a szexuális érintkezések átla-
a normál fejlõdéshez szükséges elégtelen gondos- gos számának csökkenése vagy a szexuális jellegû
kodás, a nevelés hiányosságai is hozzájárulhatnak fantáziák hiánya. Ezzel kapcsolatban azonban
a felnõttkori nemi funkciózavarok kialakulásá- mindig figyelembe kell vennünk az élethelyzetet,
hoz. Számos, a felnõttkorra jellemzõ probléma is az életkort. A nemi vágy hiánya nem zárja ki, hogy
szexuális mûködészavarokhoz vezethet. Nagy va- az esetleges szexuális aktus normális lefolyású le-
lószínûséggel szerepet játszanak az alábbiak: gyen, a kezdeményezés azonban hiányzik.
¾ partnerkapcsolati problémák, A libidó csökkenése számos pszichiátriai meg-
¾ neveltetés, kultúra, a másik nemmel kap- betegedésben is elõfordul (depresszió, neurózi-
csolatos beállítódások, sok, szkizofréniák, organikus megbetegedések).
¾ szexualitással kapcsolatos attitûdök, Máskor gyógyszerek (pl. egyes vérnyomás-csök-
¾ szexualitáshoz kapcsolódó szorongás, kentõk, nyugtatószerek) következményeként lép
¾ kedvezõtlen külsõ körülmények, fel (pszichofarmakonok, vérnyomáscsökkentõk).
¾ terhességtõl való félelem. A szexuális funkciók zavarát okozzák a kábító-
szerek is. Az alkohol rendszeres használata még
A funkciózavarokat a szexuális reakcióciklus az alkoholizmus tipikus tüneteinek kialakulása
fázisai szerint osztályozzuk: elõtt is funkciók zavaraira vezethetnek. Súlyosabb
esetben a reakcióciklus többi fázisa is gátlódik
I. a nemi vágy vagy késztetés, vagy kialszik.
II. az izgalmi fázis, A vágy csökkenésének súlyos formája a sze-
III. az orgazmus és xuális averzió. A vágy kifejezetten az ellen-
IV. az oldódás fázisának zavarai. tettjébe fordul: a szexuális élettõl való félelem,
nemegyszer fóbiás irtózás alakul ki. A tünet hátte-
A BNO-10 a nem organikus eredetû szexuális rében a partnerkapcsolat súlyosabb zavarait tár-
zavarokat az evés- és alvászavarokkal egy fõcso- hatjuk fel. A probléma gyakoribb olyan nõknél,
portba sorolja (viselkedészavarok, melyek fizioló- akik neveltetésük során a szexualitással, a férfi-nõ
giai és testi tényezõkkel társulnak). A kapcsolattal összefüggésben negatív attitûdöket
DSM-IV-TR Szexuális és nemi identitás zavarok sajátítottak el.
címen önálló csoportban foglalja össze a nemi A szexuális késztetés fokozódása
élettel kapcsolatos zavarokat. önálló problémaként viszonylag ritka, elsõsorban
ifjú és fiatal felnõtt korban lévõ mindkét nembéli
személyeknél. Idõnként a partner keresi fel az or-
I. A szexuális késztetés vost társa „kielégíthetetlen” igényei miatt.
zavarai A fokozott szexuális vágy és késztetés jellem-
zõ mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a betegség
A szexuális késztetés intenzitását, az kritikátlan kapcsolatok létesítésével kezdõdik.
aktivitás mértékét tekintve az egyének között je- Amennyiben a fokozott szexuális késztetés sze-
lentõs eltérések vannak. A szexuális élet teljes hi- mélyiségzavar része, szatiriázisról, nõknél nim-
ányát sem tartjuk kórosnak akkor, ha az szociáli- fomániáról beszélünk. Alkohol hatása alatt a sze-
san adott helyzetbõl fakad vagy tudatos egyéni xuális késztetés kezdetben fokozódik és egyben
döntés eredménye (pl. vallási elhivatottság alap- csökken a szociális korlátok hatékonysága. Az
ján). idült alkoholizmus a szexuális késztetés csökke-
A nemi vágy csökkenése (vagy szexuá- nésével, majd kialvásával jár. Az izgalmi fázis za-
lis anhedónia) elsõdleges oka többnyire a partner- varai már az alkoholizmus korai szakaszában fel-
kapcsolatok zavaraiban keresendõ. A probléma léphetnek. Kábítószerek egyes fajtái (kokain,
350 15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
Az izgalmi fázis zavara esetén nõknél nem jön IV. Az oldódási fázis zavarai
létre kellõ vérbõség, elégtelen vagy hiányos a nemi
szervek nyálkahártyáinak nedvesedése (lubri- Elsõsorban az oldódás fázisában lépnek fel
catio). Férfiaknál az izgalmi fázis zavarát elsõsor- különféle, a szexuális aktushoz kapcsolódó fájdal-
ban az erekció gyengesége vagy teljes hiánya mak (néha azonban már a korábban is). A szexuá-
(impotentia coeundi, pszichogén impotencia) lis fájdalom-szindróma (nem organikus dys-
jellemzi. Elõfordul, hogy kellõ erekció nélkül is pareunia) nõknél gyakoribb. A szexuális aktus
ejakuláció következik be. Amennyiben erekció- közben vagy az oldódás alatt a nemi szervekben és
gyengeség vagy lubrikációs zavar más partnerrel az altestben fájdalmak lépnek fel. Gyakori, hogy
kapcsolatban vagy maszturbáció során nincs, az altesti fájdalmak állandósulnak és az aktustól
partnerkapcsolati problémák rejlenek a háttér- függetlenül is panaszt okoznak. Férfiaknál is fel-
ben. léphet fájdalom az oldódási fázisban, elsõsorban a
Számos szervi megbetegedés is okozhat makkban (glans penis).
erekcióelégtelenséget (urológiai betegségek, pl.
induratio penis, keringési zavarok, mint pl.
Leriche-szindróma) vagy hüvelyszárazságot (pl.
ösztrogénhiány menopauzát követõen). A szexuális orientáció
zavarai (parafíliák)
III. Az orgazmus zavarai A szexuális vágy és kielégülés nem egy a másik
nemhez tartozó, felnõtt korú személyre irányul,
Megnyilvánulhatnak az orgazmus idõpontjá- hanem valamely szokatlan, eltérõ utat keres ma-
nak eltolódásában (korai vagy késõi) és az orgaz- gának. Éppen ezért a kérdésnek számos jogi vo-
mus szubjektív minõségében. Az orgazmus hiá- natkozása van. Korábban ezeket a zavarokat sze-
nya, elégtelensége egyébként zavartalan szexuális xuális deviancia vagy perverzió névvel is illették.
funkcióképesség mellett is fennállhat. Az esetek A parafíliákat illetõen a felfogás koronként is
többségében, különösen nõknél, partnerkapcsola- változik. A hatvanas évek táján a férfi homosze-
ti zavarok vannak a háttérben. xuálisokat a rendõrség még nyilvántartásba vette
A nõk közel egyharmada szenved az orgazmus és gyakran zaklatta is (a nõi homoszexualitás, a
valamilyen fokú zavarától. Legsúlyosabb formája leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött).
a vaginizmus. A kismedencei izmok olyan mérté- 1973-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a
kû spazmusa következik be, hogy az immisszió le- „homoszexualitás” kategóriát törölte a pszichiát-
hetetlenné válik vagy fájdalmat okoz. A nem orga- riai diagnózisok sorából. Az ezredvég uralkodó
nikus vaginizmus hátterében gyakran a szexuali- felfogása a homoszexualitást, amely nem csupán
tással kapcsolatos nevelési hibák, túlzott félelem szexuális orientáció és gyakorlat, hanem sajátos
vagy a partnerrel kapcsolatos rejtett averzió derít- identitás is, kisebbségnek tekinti, és a kisebbsé-
hetõ fel. geknek kijáró jogokkal ruházza fel. Egyes álla-
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI 351
16. fejezet
A TÁPLÁLKOZÁSI
MAGATARTÁS ZAVARAI
Az evészavarok meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Az anorexia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
A bulimia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Pszichogén elhízás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Az evészavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
356 16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
gek családját sok esetben rigid struktúra, csekély port az esetek mintegy harmadában fordul elõ.
problémamegoldó készség, konfliktuskerülés jel- Gyakran szövõdik az állapot (fõleg a bulimia) devi-
lemzi. Anorexiások családja a beteg köré szerve- áns viselkedésmódokkal, szuicid kísérletekkel.
zõdik: a család életét, hangulatát az anorexiás ál- Kollégiumi lányközösségekben az anorexia „jár-
tal aktuálisan fogyasztott étel mennyisége szabja ványszerû”.
meg. A beteg „gyermek” lesz a család életének
központja.
A tanuláselmélet a testsúly és az önértékelés Az anorexia nervosa klinikai
közötti szoros kapcsolatot hangsúlyozza. Tekin- képe
tettel arra, hogy a testi „énideál” nagymértékben
eltér az önpercepciótól (önmagát túlsúlyosnak éli Az anorexia elsõ tünete az evési szokások
meg), a személyben állandó a késztetés testsúlyá- megváltozása. A beteg válogatni kezd, bizonyos
nak csökkentésére. Ennek érdekében még a bio- ételeket (kalóriadús, húsból készült ételek stb.)
lógiai étvágynak is ellenáll, sõt tagadja, hogy éhes nem fogyaszt. Majd egyre csökken a felvett táplá-
lenne (anorexiás), illetve, mivel ellenállni nem tud, lék összmennyisége is. Tipikus esetben a család
hánytatja magát (bulimia). kompenzálni próbálja a kalóriamennyiséget. A be-
Pszichoanalitikus elképzelések szerint az tegnek egyéni, speciális ételeket készítenek.
anorexia a szexuális késztetésektõl való szoron- Elõbb-utóbb feszültségek, konfliktusok alakul-
gásra, a felnõtt szexualitás elutasítására vezethetõ nak ki az étkezés körül. A beteg felhagy a közös
vissza. Ugyanakkor a szülõ-gyermek viszony is pa- családi étkezésekkel. Saját maga „eszeget”, az
tológiás (domináns anya, oedipális apakonfliktus). evés rendkívül lassú és hosszú ideig tart. Elõfor-
A súlyfóbia mint vezetõ tünet nyilvánvaló kap- dul, hogy idõnként, ha nem látják, titokban „csi-
csolatban van korunk „szépségideáljával” is. Az peget” valamit. A beteg az evés visszautasítása, a
anorexia gyakran tudatos, valamely cél érdekében nagyfokú fogyás miatt a család központi problé-
megkezdett fogyókúrával kezdõdik (amelyet a be- májává válik.
teg azután „nem tud abbahagyni”). Elõfordul, Mindezek következtében a testsúly csökkenni
hogy serdülõ lányok körében szinte fogyókúrajár- kezd. Anorexiát akkor diagnosztizálunk, ha az át-
ványok törnek ki. lag testsúly legalább 15%-a hiányzik. Nem ritka a
Az evési zavar döntõen lányok betegsége. Fér- 40–45%-os súlyvesztés sem. A 25–30 kg-os
fi nemnél ritkán, az esetek mintegy 10%-ában „csontvázak” már állandó életveszélyben vannak.
fordul elõ. A súlyvesztés kiszámításához különféle indexeket
vehetünk alapul. A Quetelet-féle index = test-
súly/testmagasság2 (kg/m2). Átlagérték: 20–25
Epidemiológiai adatok kg/m2.
Még a csonttá-bõrré lefogyott beteg is az elhí-
Az evési zavarok viszonylag gyakori kórképek. zástól retteg, és önmagát kövérnek tartja. Egy mi-
Az anorexia leggyakrabban 13–18 éves korban, a nimális ételmennyiség elfogyasztása után is kelle-
bulimia 17–25 éves korban kezdõdik. Az anorexia metlen teltségérzésrõl panaszkodik.
a 18–35 éves nõk körében 1–4% gyakorisággal Az evési magatartás változása mellett egyéb
fordul elõ (pontprevalencia). A bulimia mintegy zavaró tünetek is felléphetnek. A beteg hangulati
két-háromszorosa az anorexia gyakoriságának. állapota labilissá válik, többnyire depressziós irá-
Számos enyhébb, szubklinikus forma is elõfordul. nyú változás következik be. Befolyásolhatatlan,
Az evési zavarok mellett többnyire más pszi- makacs, nemegyszer zsarnoki uralom alatt tartja a
chiátriai tünetcsoport is diagnosztizálható. Így de- családot. Iskolai teljesítményei enyhébb esetben
presszió 80%-ban, kényszeres, fóbiás tünetcso- nem hanyatlanak. Az anorexiások egyébként is az
358 16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
átlagnál intelligensebbek. Idõnként sajátos moto- pszichotraumák vezettek a súlyos fokú testi le-
ros hiperaktivitás mutatkozik. Nemegyszer hatal- romláshoz.
mas fizikai teljesítményekre képesek (pl. naponta Az anorexia nervosa két típusát különítjük el:
több km-t gyalogolnak vagy futnak). Jellemzõ az ¾ restriktív anorexia: a betegnek fa-
anorexiásokra, hogy betegségbelátásuk nincs vagy lásrohamai nincsenek, nem purgálja ma-
részleges. A kezeléssel általában nem vagy hiányo- gát,
san mûködnek együtt. ¾ purgáló (bulimiás) típus esetén a
A fogyással párhuzamosan számos testi tünet betegnek falásrohamai vannak és purgálja
mutatkozik. Gyakran már a fogyás kezdetén el- magát.
marad a menstruáció. Sokszor még a teljes gyógy-
ulás után sem tér vissza, csak hónapokkal késõbb.
A haj hullik, a körmök törékennyé válnak. Foko- KÓRLEFOLYÁS
zott szõrnövés indul meg, fõleg a karokon
(lanugo). A vérnyomás alacsony, a pulzus lassú. Az anorexia krónikus lefolyású betegség. Éve-
Laboratóriumi vizsgálatokkal gyakran alacsony kig, akár évtizedig is elhúzódhat. Javuló idõszakok
elektrolitértékeket, anémiát lehet kimutatni. A mellett gyakoriak a relapszusok is. Még ma is ma-
hormonális vizsgálatok alacsony szinteket adnak. gas a halálozási arány (4 év után 5%, 20 éves fenn-
Hosszú idõ után osteoporosis, patológiás törések állás esetén a halálozási arány 15–20%). A halál
léphetnek fel. többnyire interkurrens betegségben vagy hirtelen
Elõfordul, hogy az anorexiás is purgálja ma- szívmegállás miatt következik be. Hosszú távú
gát. (Purgatív manõverek: önhánytatás, hashajtás, követéses vizsgálatok szerint az esetek 40%-a
vizelethajtás, beöntés). A purgálás következtében gyógyul (normál testsúly és menstruáció).
a fogak zománca tönkremehet (gyomorsav), nye- 25–30%-ban a kórjóslat kedvezõtlen. A korai
lõcsõvérzések léphetnek fel. kezdetû kórképek prognózisa rosszabb. Súlyos
esetben a beteg életvitele hanyatlik. Tanulmányait
nem tudja folytatni, hivatását nem tudja ellátni,
DIAGNOSZTIKA tartósan családja gyámolítására szorul.
Hosszú távon a tüneti kép átalakulhat. Elõfor-
A diagnózis a fenti tüneteken alapul. A testtö- dul, hogy bulimiás állapotba megy át vagy
meg-index 17,5 vagy kevesebb. A szándékos fo- anorexiás és bulimiás idõszakok váltják egymást.
gyás, a testi önkép zavara minden anorexiára jel- Néha a korábban anorexiás beteg évek múlva sú-
lemzõ. Az endokrin eltérések is általánosak. Az lyosan elhízik.
amenorrhoea helyett férfiaknál a szexuális érdek-
lõdés csökkenése vagy impotencia a diagnosztikai
kritérium. A bulimia nervosa klinikai
Differenciáldiagnosztika. Differen- képe
ciáldiagnosztikai szempontból ki kell zárni az
összes senyvesztõ jellegû betegséget. Számos eset- A vezetõ tünet a falásroham. A beteg nem tud
ben pszichiátriai kórképek is súlyos fokú testi le- ellenállni evési késztetésének, és esetenként ha-
romlást okoznak (pl. depresszió). talmas mennyiséget (akár több tízezer kalóriát is)
Másodlagos anorexia-szindrómák is elõfor- elfogyaszt. A falási rohamot a szubjektív kontroll-
dulnak (súlyos testi vagy pszichés traumák után). vesztés élménye kíséri. A roham után többnyire
Ez esetben azonban az anorexiára jellemzõ sajá- önvád, lelkiismeret-furdalás lép fel. A beteg hány-
tos evési anomáliák hiányoznak, nincs testképza- tatással és egyéb purgatív technikákkal próbál
var, és többnyire könnyen felderíthetõ, milyen megszabadulni a bevitt ételtõl. A falásrohamokat
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI 359
igyekszik titkolni. Nem ritka, hogy a roham éjsza- A lefolyást nagymértékben meghatározzák a
kánként lép fel. Gyakori a kifejezett szénhidrátéh- szövõdmények. Ezek részben a purgálás velejárói
ség. (caries, oesophagitis stb.), másrészt a kórlefolyást
A beteg testsúlya a normál övezetben lehet. az evési zavarhoz társuló egyéb magatartási prob-
Ugyanakkor az elhízástól való fóbiás félelem is lémák (alkohol, kábítószer, deviáns magatartás-
fennáll, és torz az testi önészlelés is (önmagát kö- módok) szabják meg. Amennyiben szerfüggõség,
vérnek tartja). alkoholizmus alakul ki, a késõbbiekben ezek tü-
A bulimiások, szemben az anorexiásokkal, in- netei dominálnak.
kább extravertált típusúak. Hajlamosak egyéb im-
pulzuskontroll zavarra is (lopkodás, alkohol- és
droghasználat, öndestruktív viselkedés, öngyil- Pszichogén elhízás
kossági kísérletek). A beteg személyiségproblémái
gyakran elérik a határeseti (borderline) személyi- A felnõttkori elhízás e formájában a zsírsejtek
ségzavar mértékét. A bulimiás szexuális aktivitá- száma változatlan, térfogatuk viszont megnövek-
sa, szemben az anorexiáséval, megmaradhat. szik (hipertrófiás obesitas). Elhízásról akkor be-
szélünk, ha a testsúly a magasságnak megfelelõ át-
lagot 20%-kal meghaladja. A kövér ember sokat
DIAGNOSZTIKA eszik, étvágyát nem tudja leküzdeni. Jellemzõ,
hogy az étel látványának akkor sem tud ellenállni,
A falási rohamokkal bevitt étel mennyisége ha nem éhes. Az evés néha kényszeres jelleget ölt
egyértelmûen több, mint amennyit az átlagember (kényszerevés, binge eating). Gyakori, hogy a fizi-
ez idõ alatt elfogyasztana. Fontos diagnosztikai kai aktivitástól tartózkodik, és ez állapotát tovább
kritérium a kontrollvesztés élménye („nem tudja súlyosbítja.
abbahagyni”). Ugyancsak diagnosztikai kritérium A pszichogén elhízásban szenvedõ egyénekre
a bevitt kalóriától való megszabadulásra való tö- többnyire az önkép különféle zavarai jellemzõek,
rekvés. köztük a testi önkép torzulásai is. Jellemzõ, hogy
Amennyiben a falási rohamok anorexiás epi- önmaguk kövérségét általában alábecsülik. Baga-
zód alatt lépnek fel, úgy bulimarexiáról beszé- tellizálják a rendszeresen elfogyasztott étel
lünk. mennyiségét is.
A bulimiának is megkülönböztetjük a purgáló Az elhízás hátterében gyakran érzelmi konf-
és a nem purgáló típusát. Utóbbi esetben a beteg liktusokat tárhatunk fel. Az esetek egy részében a
csak „természetes” úton kíván a felesleges gyermekkorra visszanyúló kötõdési problémákat
kalóriáktók megszabadulni: koplal és túlzott mér- pszichodinamikus keretben értelmezhetjük (orá-
tékû testedzést folytat. lis fixáció és regresszió).
A gyógykezelés az evési magatartás kontrolljá-
ra és módosítására irányul, amit szükség szerint
A BULIMIA KÓRLEFOLYÁSA egyéb pszichoterápiás módszerek egészítenek ki.
Kulcskérdés a beteg motivációjának fenntartása.
A lefolyás az evészavarokra jellemzõ módon
krónikus. Prognózisa általában kedvezõbb, mint
az anorexiáé. Egy hároméves utánvizsgálat szerint Az evészavarok terápiája
a betegek egyharmada viszonylag jó állapotban
van, egyharmada valamelyest javult, egyharmada A terápia eredményessége elsõsorban a hosszú
viszont változatlan. Spontán gyógyulás ritka ese- távú, megalapozott orvos-beteg kapcsolaton mú-
teit is leírták. lik. A kezelési programnak integrálnia kell a szo-
360 16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
17. fejezet
AZ ALVÁS ZAVARAI
Az alvás élettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Alvásciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Az alvás élettani változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Az alvászavar mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Inszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Hiperszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Obstruktív alvási apnoe szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Paraszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A lassú hullámú alvás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A REM-fázisban fellépõ zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety). . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvászavarok kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
362 17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
17.1. ábra
Az alvásfázisok ciklikus változásának grafikus sémája
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI 363
Alvásstádiumok
17.2. ábra
364 17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
A REM-fázis jellemzõi:
a) szapora téta-tevékenység, Az alvászavar mint tünet
b) laterális irányú gyors szemmozgások,
c) teljes ellazulás a törzs- és a végtagizmokban, Klinikai szempontból az alvászavarokkal kap-
esetleg végtagrángások, csolatos tüneteket objektív és szubjektív csoport-
d) élénk, döntõen vizuális álomképek, ra osztjuk. Az objektív tüneteknek három típusát
e) fokozott vérbõség a nemi szervekben, esetleg különítjük el.
erekció, 1. Az elalvás zavara esetén a lefekvéstõl az álom-
f) különbözõ vegetatív reakciók (a szív- és lég- ba merülésig terjedõ idõ megnyúlik vagy eset-
zésfrekvencia fokozódik, a vérnyomás emel- leg lerövidül.
kedik, fokozódik az agy vérátáramlása). 2. Az átalvás zavara éjszakai felébredésekkel
jár.
3. Az ébredés zavarai vagy korai ébredésben,
AZ ALVÁS ÉLETTANI VÁLTOZÁSAI vagy az ébredés elhúzódásában nyilvánulnak
meg.
A REM-fázisok átlagosan az összalvás 20–
25%-át teszi ki. A születést követõen ez az arány A szubjektív alvászavar mögött számos prob-
még 50%, amely 3–5 hónapos korban 40%-ra léma húzódhat meg. Elégtelen alvás („keveset
mérséklõdik, és az életkor elõrehaladtával foko- aludtam”), rossz minõségû alvás („rosszul alud-
zatosan éri el a felnõtt korra jellemzõ értéket. Egy tam”) vagy másnapi fáradtság képezi a leggyako-
alváson belül a REM-fázisok hossza növekvõ ten- ribb panaszt. Az alvás szubjektív zavaraihoz gyak-
denciát mutat. Idõskorban azonban a REM-alvás ran a „rossz álmok” élménye is társul.
egyenletesen oszlik el az éjszaka folyamán. Elõre- Az alvás objektív és szubjektív zavarai egy-
haladott életkorban csökken a lassú alvás mennyi- mástól viszonylag függetlenek. Az alvás minõsége
sége és gyakoribb az éjszakai felébredés. ugyanis a beteg általános minõsítõ rendszerén ke-
resztül fejezõdik ki. Így pl. neurotikus betegek
akkor is alvászavarról panaszkodnak, ha a kör-
GYÓGYSZEREK HATÁSA nyezet megfigyelése szerint mélyen és sokat alsza-
A REM-FÁZISOKRA nak. Fordítottja is elõfordul: mániás betegek tény-
legesen keveset és nyugtalanul alszanak, mégis ki-
Sokféle gyógyszer, köztük altatók, anti- tûnõ alvásról számolhatnak be.
depresszív szerek, hormonok stb. a REM-alvás Helytelenül jár el az orvos, ha a szubjektív al-
csökkenését idézi elõ (REM-depriváció). Ugyan- vászavarok alapján rendel altatót.
ilyen hatással van az alkohol és a kábítószerek Nincs olyan pszichiátriai betegség, amelyben
nagy része is. A REM-alvás bármely módon törté- alvászavarok ne fordulhatnának elõ. Ezeket a
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI 365
megfelelõ kórképeknél ismertetjük. Egyes ese- nikus okok (pl. Pickwick-szindróma) híján több-
tekben típusos alvászavarok lépnek fel, amelyek- nyire depresszió (ún. atípusos depresszió), neuro-
nek diagnosztikus értéke is lehet (pl. a primer {en- tikus állapot vagy gyógyszerfüggõség következ-
dogén} depressziósok álomba zuhanása és korai ménye. A hiperszomnia kórossá minõsítésének
ébredése). kritériumai az inszomniánál leírtakhoz hasonló-
Az alvásszervezõdés önálló zavarainak egy ré- ak:
sze organikus jellegû (pl. narkolepszia, alvási a) nappali álmosság, elalvási rohamok, amelyek
apnoe szindróma). A nem organikus jellegû alvás- nem az elégtelen alvás következményei,
zavarok jelentõs része a gyermekkorra jellemzõ, b) a tünet legalább egy hónapon át fennáll,
és a felnõttkorra megszûnik. Esetenként azonban, c) szubjektíve szenvedést okoz,
a probléma súlyossága miatt, kezelést igényel. d) az életvitelt hátrányosan befolyásolja.
lása kognitív zavarokat okoz. Az alvási apnoe tí- b) legalább egy hónapon keresztül fennáll,
pusos esetben Pickwick-szindrómával (obesitas- c) az egyénnek problémát okoz.
hipoventilációs szindróma) jár együtt, amely elhí-
zott, erõsen horkoló, középkorú férfiak betegsé-
ge. Paraszomniák
nikszerû félelem fogja el: sikoltozik, dobálja ma- vonásának következtében is kialakulhatnak.
gát. Néha felkel az ágyból és a szobában fel-alá ro- Rémálmokhoz vezet a helytelen táplálkozás is: túl
hangál. Nem teljesen éber, kontaktusba nehezen nehéz és bõséges étkezés esténként.
vonható. A szólongatás tovább fokozhatja félel-
mét. Felébredve nem vagy csak mozaikszerûen
emlékszik a történtekre. Heves vegetatív izgalom Az alvászavarok kezelése
(remegés, izzadás, tachikardia stb.) jelei mutat- általában
koznak. A roham 1–10 percig tarthat.
Elkülönítõ diagnózis szempontjából a rém- Az alvászavarokat elsõsorban a kiváltó és
álom (incubus) jön szóba elsõsorban. Ez esetben fenntartó okok kezelésével próbáljuk befolyásol-
azonban sikoltozás, motoros nyugtalanság ritka. ni. A nem organikus eredetû alvászavarok egy ré-
A beteg élénken emlékszik álmaira, és a felébre- sze az életmóddal kapcsolatos problémákra ve-
dés zavarmentes. zethetõ vissza. Ez esetben elsõsorban az életmód-
Az epilepsziától való elkülönítésben az EEG- ra, az alváshigiénére vonatkozó tanácsokat adunk.
vizsgálat nyújt segítséget. Élethelyzeti krízisek, válságok esetén jelentkezõ
alvászavar többnyire megoldható támogató jellegû
pszichoterápiával. Minõsített pszichiátriai megbe-
ENURESIS NOCTURNA tegedésben az állapotnak megfelelõ gyógyszeres,
pszichoterápiás vagy egyéb kezelést alkalmazunk.
A gyermekeknél fellépõ zavar ugyancsak a Csak utolsó sorban forduljunk gyógyszerek-
mély alvás idõszakában jelentkezik. Részleteseb- hez. Súlyos döntést hoz az az orvos, aki betegének
ben a gyermekpszichiátriai kórképek között tár- elõször ír fel altatószert. Az altatószerekkel való
gyaljuk. visszaélés ma már egy elõtérben álló közegészség-
ügyi probléma.
Az alábbi szempontokat vegyük figyelembe:
A REM-FÁZISBAN FELLÉPÕ ZAVAROK
¾ alvászavarok esetén lehetõleg oki terápiá-
INCUBUS (RÉMÁLOM, LIDÉRCES ÁLOM, ra törekedjünk,
NIGHTMARES, DREAM ANXIETY) ¾ szubjektív alvászavarok esetén ne adjunk
altatószert,
A beteg szorongással, félelemmel teli álmokat ¾ altatószert csak átmeneti jelleggel és elõre
él át, amelyek gyakran azonos tematikájúak (zu- meghatározott ideig alkalmazzunk (legfel-
hanás, üldözés, menekülés, megszégyenülés stb.). jebb 2–3 hétig); ne írjunk fel 7–10 napi
A biztonságot alapjaiban veszélyeztetõ álmokra az adagnál több altatót,
egyén felébredés után is élénken emlékszik. ¾ ne használjunk barbiturát vagy glutárimid
Többnyire az alvás második felében lép fel. Nõk- típusú szert a függõség kialakulásának ve-
nél gyakoribb, mint férfiaknál. Gyermekeknél 4–6 szélye és egyéb mellékhatások miatt,
éves korban fordul elõ legtöbbször. ¾ elsõsorban közepes felezési idejû benzo-
A rémálmok hátterében többnyire érzelmi diazepin típusú altatókat használjunk, és
problémák rejlenek. Az alvás szervezõdését befo- csak meghatározott ideig (2–3 hét),
lyásoló szerek (antidepresszívumok, benzodia- ¾ lehetõség szerint használjunk nem benzo-
zepinek, alkohol stb.) hatása alatt vagy ezek meg- diazepin típusú GABA-erg szereket.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA 369
18. fejezet
GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az olvasás zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az írás zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A számolási készségek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dadogás (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Hadarás (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A kifejezõ beszéd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A beszédmegértés zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A motoros készségek fejlõdési zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Átható (pervazív) fejlõdési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Az autizmus atípusos formája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Rett-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Egyéb dezintegratív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Asperger-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ magatartászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Hiperkinetikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Viselkedészavarok gyermek- és serdülõkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
A viselkedészavarok egyes körülírható formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Családi körre korlátozódó viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szocializált) viselkedészavar. . . . . . . . . . . 382
Kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Oppozíciós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedészavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gyermekkorban kezdõdõ neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Szeparációs szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Iskolafóbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Egyéb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Fóbiák / Testvérféltékenység / A szociális kapcsolatteremtés zavarai /
Szelektív mutizmus / Reaktív kötõdési zavar / Korlátlan kötõdési zavar . . . . . . . . 386
Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Átmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Krónikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Gilles de la Tourette-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Sztereotip mozgászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Az ürítési funkciók zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Csecsemõ- és gyermekkori táplálkozási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
370 18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A fejlõdésben lévõ személy magatartásának getünk vele. Rendszerint egy ember, egy ház és a
zavarai számos tekintetben eltérnek a felnõttétõl. családtagok lerajzolását kérjük. Lényeges, hogy a
Egyrészt önálló, a felnõttkorra nem jellemzõ tü- beszélgetés során a gyermeknek nyitott kérdése-
netcsoportok alakulhatnak ki, másrészt a gyer- ket tegyünk fel (kiegészítendõ kérdések), ne pedig
mekkori zavarok késõbbi, felnõttkori magatartás- zárt, igen-nemmel megválaszolandó kérdéseket.
problémák elõfutárai lehetnek. Sõt, egyesek sze- Utóbbiak ugyanis feszültséget kelthetnek, és a
rint a felnõttkori mentális betegségek a gyermek- gyermek bezárkózik. Tájékozódnunk kell afelõl
kori zavarok „kiteljesedései”. E kórképek ezen is, mi a gyermek véleménye a vizsgálatról, egyálta-
túlmenõen az orvos részérõl speciális diagnoszti- lán arról, miért hozták orvoshoz.
kai és terápiás készségeket igényelnek. A gyer- Ifjúkorban a bizalmi viszony megteremtése
mekpszichiátriának kiemelt szerepe van a felnõtt- talán még fontosabb. Ennek rendeljük alá a szülõk
kori zavarok megelõzése szempontjából. Jelentõ- meghallgatását is. (Pl. a családjával konfliktusban
ségére utal, hogy az európai országokban, így ha- lévõ serdülõ vizsgálata esetén ne a szülõk meg-
zánkban is, külön szakképesítéshez kötik. hallgatásával kezdjük a vizsgálatot.) Mindenhez
kérjük a beteg beleegyezését, még a szüleivel, a
hozzátartozóival való beszélgetéshez is. Biztosít-
A gyermek és ifjú suk a serdülõt/ifjút arról, hogy négyszemközti be-
szélgetéseink bizalmasak, és azok tartalmáról a
pszichiátriai vizsgálata szülõk sem szerezhetnek tudomást az érintett
tudta és beleegyezése nélkül. A beteget külön és
A gyermekpszichiátriai diagnosztika három fõ beleegyezése esetén a családdal együtt is hallgas-
forrása: suk meg.
1. a beteg közvetlen vizsgálata, A gyermekpszichiátriában a személyiség fejlõ-
2. a szülõk (család) által szolgáltatott adatok, désére vonatkozó adatok kiemelt szerepet játsza-
3. kiegészítõ (teszt-) vizsgálatok. nak. Ehhez tartozik még a szülõk életpályája, akár
Ad 1. A beteggel való kontaktusfelvétel a nagyszülõkig visszamenõleg, és a család egészé-
és beszélgetés milyensége erõsen korfüggõ és az nek története is.
orvos részérõl nagyfokú kommunikatív hajlé- Ad 2. Minél fiatalabb a gyermek, annál na-
konyságot tételez fel. Legfontosabb a gyermek bi- gyobb súlya van a heteroanamnesztikus
zalmának megnyerése. Ennek megfelelõen ren- adatoknak (pl. szülõk, gondozók, esetleg taní-
dezzük be a gyermekpszichiátriai rendelõt is, tók, tanárok). Arra kell törekednünk, hogy a gyer-
amelynek várója inkább óvodára, mint orvosi ren- mek magatartását konkrét tények és helyzetek is-
delõre emlékeztessen. Az orvosi vizsgáló kialakí- mertetésével jellemezzék, ne pedig általánossá-
tása is a gyermek biztonságérzetét szolgálja (pl. gokban minõsítsenek (pl. a családi élet keretében,
gyermekrajzok a falon, színes bútorok, megnyug- az óvodában, az iskolában tanúsított magatartás
tató berendezés, játékok). leírásával). A serdülõkorban és afölött a beteggel
Kisgyermekkorban a kontaktus felvétele való személyes interjút helyezzük elõtérbe,
többnyire a szülõ jelenlétében történik, hiszen a amennyire ez lehetséges.
gyermek számára a szülõ jelenti a biztonságot. Így Ad 3. Kiegészítõ tesztmódszerek. A
egyben a szülõ-gyermek interakciókról is képet gyermekpszichiátriában alkalmazott tesztmód-
nyerhetünk. Minél fiatalabb a gyermek, annál ki- szerek választéka igen gazdag.
sebb jelentõsége van a közvetlen kommunikáció- ¾ Gyermekkorban fõképpen rajzteszteket
nak, és annál nagyobb a szerepet kap a játék. alkalmazunk (ember, család, fa). E tesz-
Iskoláskorban is használunk közvetett eszkö- teknek meghatározott kiértékelési szem-
zöket. Rajzoltatjuk a gyermeket, és errõl beszél- pontjai vannak.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA 371
ben lévõ géneket már azonosították. Többnyire rendezõdnek, nemegyszer a felnõttkorra is fenn-
azonban a környezeti hatások is szerepet játsza- maradnak (pl. az ún. funkcionális analfabétiz-
nak abban, hogy egy genetikai sérülékenység rejt- mus hátterében dyslexia húzódhat meg).
ve marad, vagy felszínre kerül. Az iskolai teljesítmények zavarai is inkább fi-
A zavarok között azok globalitása szerint egy úknál fordulnak elõ. Gyakran társulnak egyéb ma-
súlyossági sort állíthatunk fel (a részleges zava- gatartási vagy érzelmi zavarokkal is.
roktól a globálisabbak felé haladva):
1. tanulási zavarok (iskolai teljesítményzavarok), A TELJESÍTMÉNYZAVAROK DIAGNÓZISA
2. az expresszív beszéd zavara,
3. a receptív beszéd zavara, A pontosabb kategorizálás céljából standard
4. a motoros készségek fejlõdési zavarai, teljesítményteszteket használunk. A diagnózis
5. átható (pervazív) fejlõdési zavarok, felállításához figyelembe kell vennünk a gyermek
6. mentális retardáció. iskolai osztályzatait is. Tekintettel vagyunk az
esetleges korábbi fejlõdési zavarokra (pl. a be-
Utóbbival külön fejezetben foglalkozunk. Mi- szédfejlõdés zavara) vagy az egyéb, társuló maga-
nél átfogóbb a zavar, annál valószínûbb, hogy a tartási rendellenességekre. A diagnózist csak ak-
sorban elõtte lévõk jellegzetességeit is magában kor állíthatjuk fel, ha az nem egy globálisabb za-
foglalja (pl. pervazív fejlõdési zavarok esetén a be- var részeként jelenik meg (pl. nem pervazív fejlõ-
szédfunkciók is hiányosak). dési zavar vagy mentális retardáció velejárója-
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a fejlõdé- ként). Amennyiben az iskolai teljesítmények el-
si zavarok összefüggnek az agyféltekék közötti maradása érzékszervi károsodás részeként értel-
funkciómegosztással. Ezen túlmenõen az agy bár- mezhetõ, az érzékszervi károsodást diagnoszti-
mely fejlõdési vagy strukturális károsodása növeli záljuk. A diagnózis feltétele az is, hogy már a beis-
a komplex funkciózavarok valószínûségét, meg- kolázás kezdetétõl fennálljon. Amennyiben csak
tartott intellektus mellett is (epilepszia, krónikus késõbb, idõben körülhatárolhatóan jelenik meg és
alultápláltság). Az agykárosodás mértéke és a za- esetleg egyértelmû háttere van (pl. a család fel-
var súlyossága között nincs szoros kapcsolat. bomlása), nem az iskolai teljesítményzavar diag-
nózisát állítjuk fel.
Az iskolai teljesítmények
zavarai (tanulási zavarok) A TELJESÍTMÉNYZAVAROK OKAI
rakni. Gyakran társul a beszédfejlõdés és egyéb is- ¾ a rövid és hosszú magánhangzók megkü-
kolai készségek (írás, számolás) fogyatékosságai- lönböztetésének nehézsége,
val. A probléma kisiskoláskorban jelentkezik. ¾ a finomabb árnyalatok elkülönítésének za-
Leggyakoribb megnyilvánulási formái: vara (pl. kettõs mássalhangzók).
¾ hangok (betûk), szavak kihagyása,
A gyermek elhanyagolja írásos házi feladatait,
¾ hangok, szavak eltorzítása,
mivel az írás számára szorongást kelt, és elkerülõ
¾ hangok, szavak betoldása,
magatartással reagál.
¾ hangok, szavak felcserélése,
¾ fordított irányban való olvasás.
PROGNÓZIS, TERÁPIA
Ezen túlmenõen a gyermek szokatlanul lassú
Az írászavar prognózisa viszonylag kedvezõ.
tempóban olvas. Jellemzõ, hogy az olvasott szöveg
Megfelelõ korrektív pedagógiai módszerekkel
tartalmát nem érti, arra nem emlékszik. Ha a tar-
eredménnyel kezelhetõ. A sikerhez a társuló za-
talomra kérdezünk, inkább korábbi emlékei alap-
varokkal való foglalkozás is hozzátartozik.
ján válaszol, nem pedig az olvasott szöveg tartal-
Amennyiben az írászavar a felnõttkorra is meg-
mára támaszkodva. Általában nem szeret olvasni,
marad, az egyén gyakran olyan foglalkozást vá-
az olvasást szorongással éli át. Elkerülõ magatar-
laszt, ahol nem kell írnia. Az írástól való ódzkodás
tást tanúsít, ha olvasási követelményekkel áll
meglehetõsen gyakori. Ilyen egyén pl. nem leve-
szemben.
lez.
EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS, TERÁPIA
A SZÁMOLÁSI KÉSZSÉGEK ZAVARA
A dyslexia meglehetõsen gyakori, az iskolás- (DYSCALCULIA)
korúak mintegy 4%-ánál fordul elõ kisebb-na-
gyobb mértékben. A prognózis nagyrészt attól A dyscalculia az elemi számolási mûveletek
függ, mennyire súlyos az állapot, ill. rendelkezésre zavara. Az izolált számolási zavart Gerstmann-
áll-e megfelelõ korrektív pedagógiai segítség. A szindrómának is nevezik. Nehézséget jelent a
zavar korrekciója éppen ezért függvénye a szociá- számszimbólumok megértése, felismerése. A
lis státusnak is. A dyslexia kezelésére számos gyermek nehezen érti a számok egymás közötti
programot dolgoztak ki (pl. az Orton-féle mód- viszonyait, nem képes azokat meghatározott
szer). szempont szerint elrendezni. Nehezen fogja fel a
számokkal végzett mûveletek lényegét is.
A zavar mértékének meghatározására stan-
AZ ÍRÁS ZAVARA (DYSGRAPHIA) dard teszteket használunk. A gyermek egyéb
funkciói épek, intellektuskárosodás nincs. A
A dysgraphia a helyesírási készségeknek és a probléma következtében azonban iskolai nehéz-
szavak betûzésének („szóbeli helyesírás”) speciá- ségek támadnak, következményes emocionális
lis zavara, egyéb funkciók (pl. olvasás) relatív ép- zavarokkal. A dyscalculiához gyakran társul olva-
sége mellett. A készség tekintetében a gyermek sási nehézség, a motoros fejlõdés vagy a figyelmi
feltûnõen elmarad saját átlagos iskolai teljesítmé- funkciók zavara.
nyétõl. Éppen ezért „helyesírási retardációnak” is
nevezik. Fõbb jellegzetességei: EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS, TERÁPIA
¾ az írás indításának nehézsége,
¾ a kis- és nagybetûk elkülönítésének zava- Az iskoláskorú gyermekek mintegy 6%-ánál
ra, fordul elõ a számolási készségek bizonyos fokú
374 18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
zavara, amely általában 7-8 éves korban kerül fel- szer átveszi a gyermek egy-egy sajátos, hibás szó-
színre. Megfelelõ pedagógiai módszerek híján a használatát, beszédfordulatát, és játékosan tovább
zavar tartóssá válik, és az iskolai elõmenetelben viszi a gyermek négy éves korán túl is. 6–7 éves
komoly hátrányokat jelent. Befolyásolhatja ké- korra többnyire minden fonológiai rendellenesség
sõbb a pályaválasztást is. Kihatással lehet ennek megszûnik. Zavarról ezért csak e korhatáron túl
következtében a személyiség alakulására: önérté- beszélhetünk. Az egyes formákról a Pszichopato-
kelési zavarok, szorongás, depresszív sérülékeny- lógia c. fejezetben esett szó.
ség lehet a következmény. A terápia megfelelõ A zavar típusai növekvõ súlyossági sorrend-
korrektív pedagógiai módszerek alkalmazásából ben:
áll. 1. helytelen hangképzés,
2. a hangok felcserélése,
3. egyes hangok elhagyása (pl. szóvégi mással-
A beszéd és a nyelvfejlõdés hangzó).
zavarai
A magánhangzók ejtése többnyire hibátlan.
Egyébként ép mentális fejlõdés mellett a gyer- Enyhébb esetben csak egy-egy fonéma hibás hasz-
mek beszédfunkciója, a megértés és a kifejezés nálatáról van szó. Minél súlyosabb a zavar, annál
színvonala elmarad attól, amit korának megfele- több fonéma érintett. A hangképzés zavaraihoz
lõen tõle elvárhatnánk. Az elmaradás megnyilvá- gyakran társulnak az érzelmi élet, a magatartás
nulhat: problémái, hiperaktivitás és a figyelem zavara is.
¾ a megértésben, A hangképzési rendellenességek szakszerû lo-
¾ a beszédben mint motoros funkcióban, gopédiai kezelést tesznek szükségessé. Egyes for-
¾ a szó- és fogalomkincsben, mák megfelelõ kezelés híján felnõttkorra is meg-
¾ a nyelvtani szabályok alkalmazásában. maradhatnak (rotacizmus, szigmacizmus). Min-
denképpen kezelésre van szükség, ha a gyermek
A megértési zavar többnyire az expresszív beszéde nehezen érthetõ, ha a tünetek a 8. életév
funkciók zavarával és olvasási, írási problémákkal után is fennállnak vagy a zavar az iskolában prob-
is együtt jár. A beszédteljesítmény hullámzik, is- lémákat okoz.
mert környezetben jobb, mint idegen körülmé-
nyek között.
A zavar mértéke meghaladja a fejlõdésben DADOGÁS (ISCHONOPHONIA,
egyébként meglévõ individuális különbségeket. A PSALLISMUS)
diagnózis az állapot súlyosságán, megjelenési for-
máján, lefolyásán és egyéb tünetcsoportok esetle- Vitatható, hogy a dadogás fejlõdésre épülõ
ges társulásán alapul, és lényegében statisztikai vagy attól függetlenül megjelenõ zavar (a DSM-IV
természetû (az átlagtól két szórásnyi eltérést ve- az elõbbi, a BNO-10 az utóbbi mellett foglal ál-
szünk kórosnak). Természetesen ki kell zárni az lást).
esetleges hallási károsodást, amely szintén akadá-
lya lehet a beszéd fejlõdésének. KLINIKAI KÉP
Ad 1. Korán feltûnik, hogy a gyermek nem vi- egésze is károsodott. („Tiszta” mentális retardá-
szonozza mások közeledését. Nem jelenik meg a ció esetén azonban az érzelmi kötõdés megma-
4–6 hónapos korra jellemzõ szociális mosoly rad.) Átlagos vagy fejlett intellektus esetén az
(social smile). Csecsemõként nem örül a szülõi tö- autista egyes képességei kiugróak lehetnek, pl. a
rõdésnek, nem örül, ha kézbeveszik. Környezete memória vagy a számolási képesség (egy ilyen
iránt késõbb is érdektelen, szüleit, családtagjait autistát ábrázol a Rainman c. amerikai film). Ér-
ugyanúgy kezeli, mint az idegeneket. A társas és zelmi állapotuk labilis, dühkitörésre hajlamosak.
az érzelmi viszonosság hiánya abban is megmutat- Önmagukon gyakran sérüléseket ejtenek. A kül-
kozik, hogy gyermekközösségben is egyedül ját- világ iránt többnyire érdektelenek, ugyanakkor je-
szik, csoportos játékba képtelen bekapcsolódni. lentéktelen apróságok hosszasan leköthetik a fi-
Szemkontaktust nem vesz fel másokkal. gyelmüket. A képhez enuresis és encopresis tár-
Ha a gyermek eljut az iskoláig (enyhébb ese- sulhat.
tekben), kapcsolatokat nem létesít társaival. Az autista gyermek szomatikus betegségekre
Adoleszcens és ifjúkorban is a kapcsolatteremtés hajlamos. Gyakran szenved fertõzõ betegségek-
zavara jellemzi. Szexuális vágyai vannak ugyan, de ben, és életkilátásai egészében rosszabbak az átla-
többnyire magányos marad. génál.
Ad 2. A kommunikációs zavar mindenekelõtt
a nem verbális közlési csatornák olvasásának kép- KÓROKTAN, PATOGENEZIS
telenségében, ill. ezek használatának hiányában
nyilvánul meg. Az autista nem érti a mimikai kó- A betegség oka ismeretlen. Eleinte különbözõ
dokat, a gesztusok nyelvét, és ezekkel maga sem pszichológiai elméletek terjedtek el, ezeket azon-
él. Nem használja a vokális kódot sem: beszéde ta- ban nem sikerült igazolni. Több adat szól biológiai
golatlan, monoton, nem hangsúlyoz. Nemegyszer (genetikai) eredet mellett. Egypetéjû ikrek kon-
úgy beszél, mintha recitálna valamit. Ha lehet, kordanciája 36-90%, szemben a kétpetéjûek kö-
nem beszél, nyelvezete fejletlen, a szavakat hely- zel 0-36%-ával (különbözõ felmérések szerint).
telenül formálja. Rosszul használja a nyelvtani Autista gyermekek testvérei között a betegség
szerkezeteket is. Beszéde gyakran érthetetlen elõfordulása 50-szer gyakoribb az átlagnál. Autis-
„halandzsa”. Önmagáról gyakran 3. vagy 2. sze- táknál gyakoribb a törékeny (fragilis) X-kromo-
mélyben beszél. Gyakoriak a sztereotip szavak, szóma szindróma. A beteg elõtörténetében intra-
szócsoportok, minden értelem nélkül. uterin vagy perinatális károsodás ugyancsak gyak-
Ad 3. A sztereotipizáltság mind az elemi moz- rabban fordul elõ.
gásokban, mind az összetett magatartásmódok- Egyes vizsgálatok alapján kapcsolatot tételez-
ban megfigyelhetõ (beleértve a beszédet is). Fiatal nek fel a szerotonin-anyagcsere és az autizmus
korban jellemzõ a sztereotip, ritmusos végtag- és között. A betegek egy részénél magasabb szero-
törzsmozgás, hajlongás, himbálás. Játék közben is tonin-szintet találtak (ez mentális retardáció ese-
megfigyelhetõ az egyszerû mozgások ismételgeté- tén is elõfordul). Mások a likvorban magasabb
sére való hajlam. Az autista gyermekek kifejezet- HVA-szintet mutattak ki, ami fokozott dopa-
ten ragaszkodnak bizonyos, nem játékszerû és minerg aktivitás mellett szól és a sztereotip moz-
nem puha tárgyakhoz. Minden változtatásnak el- gások magyarázatául szolgálhat.
lenállnak, a környezetüket is merev sémák szerint
rendezik el. Amennyiben valaki változtatni kíván EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS
a „rendszeren”, a gyermek gyakran dühkitöréssel
válaszol. A tünetcsoport gyakorisága 4–18 tízezrelék.
Járulékos tünetek. Az autista gyerme- Amennyiben a rokon tünetcsoportokat is beszá-
kek mintegy kétharmadánál a mentális fejlõdés mítjuk, tízezer gyermek között 20 esettel kell
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA 379
számolnunk. Az autizmus fiúk körében 3–5-ször és motoros készségek leépülnek. Sztereotip moz-
gyakoribb, mint lányoknál. gások jelennek meg. Elvész a környezet iránti ér-
A kórkép indulása után a gyermek elveszítheti deklõdés is, és az autizmusra emlékeztetõ kép ala-
már megszerzett nyelvi készségeit. Az egyén sorsa kul ki. Késõbb az ürítési funkciók kontrollja is
jelentõs részben az intelligenciahányados függvé- megszûnik.
nye. Az esetek kétharmadában felnõttkorban is Az egyébként ritka kórkép (kb. 10 autizmusra
hátrányos helyzetû marad, korlátozott autonómi- esik egy) fiúk körében 4–8-szor gyakoribb.
ával. A betegek 1–2%-a éri el azt a szintet, hogy
munkát tud vállalni és családalapításra is képes.
ASPERGER-SZINDRÓMA
jelleggel. Epilepsziás szövõdmény esetén termé- csupán a percepció síkján nyilvánul meg. A válasz-
szetesen megfelelõ antiepileptikus kezelést alkal- reakciók közötti választásban (a releváns és irrele-
mazunk. Amennyiben neurológiai szövõdmény is váns cselekvés közötti döntésben) úgyszintén ne-
fennáll (pl. spasztikus állapotok), ennek megfelelõ hézségei vannak. Következésképpen a gyermek
gyógymódra (izomorelaxáns szerekre, valamint cselekedetei csapongóak, rendszertelenek, cél-
fizioterápiás kezelésre) van szükség. szerûtlenek, változékonyak. Hosszabb ideig nem
A fejlõdési zavarok kezelésében a család tud egy dologgal foglalkozni, harántötletek eltérí-
együttmûködõ részvétele nélkülözhetetlen. En- tik eredeti célképzetétõl (perceptív figyelemza-
nek érdekében a családdal gyakran kell konzultál- var: omissio, a cselekvési figyelem zavara:
ni. Esetenként családterápiás beavatkozás is szük- commissio).
séges. A figyelemzavar központi jelentõsége miatt
újabban ezt a kórképcsoportot figyelemdeficit
szindrómának is nevezik. A figyelemzavar konk-
Gyermek- és serdülõkorban rét jelei:
¾ rövid figyelmi terjedelem,
kezdõdõ ¾ könnyû elterelhetõség,
magatartászavarok ¾ perszeveráció,
¾ befejezetlen dolgok,
Ebben a csoportban olyan zavarokat tárgya- ¾ figyelmetlenség,
lunk, amelyek a gyermek/serdülõ életének bizo- ¾ koncentrációgyengeség,
nyos idõszakában lépnek fel, és az addig töb- ¾ feledékenység,
bé-kevésbé zavartalan fejlõdés mintegy megtörik. ¾ érdeklõdés hiánya.
Néha a zavar még a fiatal életkorban megoldódik,
máskor viszont átnyúlik a felnõtt évekre is. Ilyen- A primer figyelemzavar mellett a gyermeket
kor nem ritkán a tüneti kép is átalakul. Egyes ese- mozgásos nyugtalanság, impulzivitás, fegyelme-
tekben körülírt tünetcsoportok jelennek meg (pl. zetlenség jellemzi. Motoros koordinációja több-
tic-betegség), máskor a magatartás és az érzelmi nyire hiányos. A mozgásos szertelenség balesetek
élet vagy a szubjektum átfogó zavarai (pl. szoron- forrása lehet. A kórkép újabb elnevezése ezért: fi-
gásos állapotok) bontakoznak ki. Az állapot kime- gyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (attention-
netele a megfelelõ kezeléstõl, a környezettõl is deficit/hyperactivity disorder: ADHD).
függ. A hiperkinetikus gyermek nehezen illeszke-
dik be az óvoda és iskola világába. Az órákon nem
képes nyugton maradni, zavarja a közösségi mun-
Hiperkinetikus tünetcsoport kát. Csapongó, tevékenységeit félbehagyja, sem-
mit nem fejez be. A szociális normákat gyakran
A hiperkinetikus kórképeket a figyelmi funk- áthágja (pl. belevág mások beszédébe). Érzelmileg
ciók primer zavara jellemzi. Már a jelfeldolgozás többnyire labilis, dühkitörésekre hajlamos. A kör-
elsõ szintjén (jel-zaj elkülönítés) nehézségek mu- nyezet gyakran kirekeszti, ennek következtében
tatkoznak. Ennek következtében az egyén nem önértékelési zavarok alakulnak ki.
képes az irreleváns ingerekre nem reagálni, min- A hiperkinetikus tünetek többnyire a 6. életév
den jelentéktelen esemény megragadja a figyel- elõtt kezdõdnek, nem ritka azonban, hogy csak a
mét. Kitartóan nem tud egy dologra koncentrálni beiskolázás miatti fokozott követelmények hoz-
(hipervigil, hipotenax, azaz hyperprosexiás figye- zák felszínre a problémákat. A tünetcsoport a fel-
lem). Ennek következménye, hogy emlékezete is nõttkorra is átnyúlhat és esetenként valamilyen
hiányos. A jel-zaj differenciálás nehézsége nem személyiségzavar formáját ölti.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA 381
EPIDEMIOLÓGIA
KORTÁRSCSOPORTBA NEM
Az iskolás korosztály jelentõs részénél tapasz- ILLESZKEDÕ (NEM SZOCIALIZÁLT)
talhatunk kisebb-nagyobb fokú viselkedészavart. VISELKEDÉSZAVAR
Súlyosabb esetek mintegy 10%-ban fordulnak elõ.
Fiúk körében a zavarok mintegy 4–5-ször gyako- A gyermek nem tud beilleszkedni, nincsenek
ribbak. Meggyõzõ adatok támasztják alá, hogy a párkapcsolatai, barátai, a többiek elutasítják, ki-
viselkedészavarok száma növekszik. rekesztik, és ilyen módon izolálódik. Gyakran
problémás a felnõttekkel való viszonya is. Viselke-
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS désére durvaság, kötekedési hajlam, erõszakos-
ság, destruktivitás jellemzõ.
Az állapot súlyossága és a körülmények függ-
vényében a problémák a felnõttkorra is átnyúlnak.
Többnyire valamilyen felnõttkori magatartásza- KORTÁRSCSOPORTBA ILLESZKEDÕ
var (pl. antiszociális személyiség) bontakozik ki. A (SZOCIALIZÁLT) VISELKEDÉSZAVAR
fiatalkori zavarok legsúlyosabb szövõdményeként
nemritkán valamilyen szenvedélybetegség, drog- Az elõbbi viselkedésmódok ellenére a gyer-
fogyasztó magatartás jelenik meg vagy a beteg al- mek a kortársi csoportba jól illeszkedik, baráti
koholizálni kezd. kapcsolatai vannak, nem izolálódik. Gyakori, hogy
A viselkedészavarok emocionális problémák- deviáns csoporthoz csatlakozik.
kal szövõdhetnek. Esetenként hangulatzavar van
elõtérben („depresszív magatartászavar”), más-
kor inkább szorongás, kényszerek, fóbiák uralják OPPOZÍCIÓS ZAVAR
a képet, a fenti jellemzõk mellett.
Kihívó, dacos, engedetlen, szembenálló maga-
tartás jellemzi, amely egyértelmûen meghaladja a
korra jellemzõ mértéket. Túlmegy a serdülõre ál-
talában jellemzõ „önállósodó” magatartáson is,
amikor az énazonosság (identitás) kialakulása a
felnõttre mondott „nemmel” kezdõdik. Oppozí-
ciós zavar esetén a gyermek továbbra is a felnõtt
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA 383
függésében marad, csak ellenkezõ elõjellel (ellen- felnõttkori neurózis már a fiatal életévekben kez-
függõség, Gegenabhängigkeit). A felnõtt-gyer- dõdik (lásd a primer neurotikus fejlõdéseket).
mek interakcióban a gyermek reagálása gyakran Specifikusan a gyermekkorra jellemzõ neurózis-
„nemmel” kezdõdik. Az oppozíciós zavarhoz forma lényegében csak a szeparációs szorongás és
azonban durvaság, destruktivitás nem társul, a az iskolafóbia szindrómája.
gyermek mások jogait tiszteletben tartja. Ennek A gyermekkori neurózisok mégis számos sajá-
ellenére a társaival való kapcsolata sem megfelelõ, tosságot mutatnak. A tünetek idõben változéko-
mert társaival szemben is kötözködõ, szembenál- nyak, nagyobb mértékben függnek a szituációtól,
ló, vitatkozó. Alacsony a frusztrációs tûrõképes- mint a felnõtt neurózisok (pl. egyes tünetek in-
sége, gyakran haragos, dühkitörései vannak, meg- kább csak otthon, mások az otthontól távol jelent-
sértõdik. keznek). A gyermekkori neurózisok gyakran csak
néhány tünet formájában vagy akár monoszimp-
tómás alakban jelennek meg.
A VISELKEDÉSZAVAROK KEZELÉSE
ETIOLÓGIA
Az esetek többségében a gyermek egyéni pszi-
choterápiás kezelése mellett családterápiára len- A gyermekkori neurotikus zavarok okai elvi-
ne szükség. A gyakorlatban ez viszonylag ritkán leg azonosak a felnõttkori zavarokéival. Az élet-
valósítható meg. Szélsõséges esetben javasolni le- kori sajátságok miatt azonban a szülõkkel való
het a gyermeknek a családból való kiemelését (pl. kapcsolat, a családi élet meghatározó szerepet ját-
lecsúszott alkoholista szülõk esetén). Az extrém szik.
magatartási megnyilvánulások (agresszivitás)
gyógyszeres kezelése is megkísérelhetõ (neuro-
leptikumok, karbamazepin). Mindez azonban SZEPARÁCIÓS SZORONGÁS
csak megfelelõ pszichés vezetés mellett lehet
eredményes. A tünetcsoport a szeretett személytõl való el-
szakadás esetén természetes mértékû szorongás
extrém, kóros formája, mely túl gyakran, az élet-
Gyermekkorban kezdõdõ kornak nem megfelelõ mértékben lép fel. A gyer-
neurotikus zavarok mek állandóan amiatt aggódik, hogy elveszíti a
szeretett személyt. Eseményeket képzel el, ame-
A fejlõdés folyamatába ágyazódó neurotikus lyekben az elszakadás megvalósul, és ezek benne
zavarok nemegyszer a fejlõdéssel együttjáró szél- szorongást váltanak ki. Fél iskolába menni (de
sõséges érzelmi, hangulati vagy magatartásbeli nem az iskola miatt, mint iskolafóbia esetén),
hullámzásoknak tûnnek. Máskor azonban a zava- mert erre az idõre is elszakad attól a személytõl,
rok a fiatalnak tartós szenvedést, környezetének akihez kóros mértékben kötõdik. Gyakran csak
folyamatos gondot jelentenek. Akadályozzák az akkor fekszik le, ha az illetõ mellette van, sõt a
iskolai elõmenetelben, a tanulmányi eredmények szeretett személy arra kényszerülhet, hogy gyer-
romlanak, a fiatal nem tudja azt nyújtani, amit ké- mekével együtt feküdjön ágyba. Gyakoriak a sze-
pességei alapján tõle elvárhatnának. A fejlõdés fo- parációs rémálmok. Az esetleges kényszerû eltá-
lyamatával való összefonódásból következik, hogy volodás szomatikus tüneteket válthat ki (pl. az
a zavarok egy része az idõ elõrehaladtával spontán anyának el kell mennie, erre a gyermek hányni
oldódik. kezd). Más esetben heves emocionális állapot, sí-
A felnõttkori neurotikus állapotok nagy része rás, szorongás követi a biztonságot adó személytõl
gyermek- és serdülõkorban is elõfordul. Nem egy való idõleges eltávolodást.
384 18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
EPIDEMIOLÓGIA PICA
19. fejezet
OLIGOFRÉNIÁK
(MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Genetikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Down-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Törékeny X szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Veleszületett anyagcsere-anomáliák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fenilketonúria és egyéb aminosavanyagcsere-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neurokután szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Egyéb anyagcserezavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Prenatális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Fertõzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Toxikus ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kábítószer-függõség és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Terhességi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Perinatális ártalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Gyermekkori betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pszichoszociális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
A mentális retardáció megjelenési formái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Enyhe mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Közepes mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Igen súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Kórlefolyás és terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
392 19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
Lényegében az elõzõ fejezet folytatásáról van is pejoratív színezetet kapott az idõk folyamán,
szó, hiszen az intellektuális képességek károsodá- alternatív megnevezések kerültek használatba,
sa a fejlõdésbe ágyazott globális zavar. Mivel mint „értelmi fogyatékosság” (mental disability),
azonban gyakorlati jelentõsége rendkívül nagy, vagy „korai kognitív deficit” (early cognitive defi-
külön fejezetben tárgyaljuk, követve a tanköny- cit ECD).
vek hagyományait is. A gyengeelméjûség önmagában nem pszichi-
Oligofréniának nevezzük az értelmi fejlõdés átriai betegség. A tradicionális társadalmakban
megrekedését vagy az életkor átlagától való jelen- minden közösségnek megvoltak a maga fogyaté-
tõs elmaradását, amely már a 18. életév elõtt egy- kosai, ahol életfeltételeket biztosítottak a „falu
értelmû és együttjár a szociális készségek fejlet- bolondjai” számára is. A családok megtartó ereje
lenségével. Az intelligenciahányados 70 alatti. Az is nagyobb volt a hagyományos közösségekben. Az
állapot nem valamely demenciával járó idegrend- ipari civilizáció társadalmaiban az egyénnel szem-
szeri degeneratív megbetegedés vagy agyi sérülés ben magasabbak a követelmények. Így a mentáli-
következménye, hanem elmarad vagy megreked san károsodottak kihullanak a „versenybõl”. Lét-
az intelligencia fejlõdése. Az értelmi szint egyes feltételeik biztosítása, társadalmi beilleszkedésük,
részfunkcióiban jelentõs egyenetlenségek lehet- habilitációjuk és rehabilitációjuk külön intézmé-
nek. Bizonyos készségek hiánya fel sem tûnik, nyek feladatává válik.
míg másokban az elmaradás súlyosabb lehet. Az A máig legismertebb oligofréniaformát
intelligenciateszteken túl a diagnózis felállításá- Langdon Down 1886-ban írta le (Down-kór).
ban a szociális beilleszkedés, az iskolai elõmenetel
és magatartás területérõl származó adatoknak is
jelentõsége van. Etiopatogenezis
A mentális retardáció ezen túlmenõen más
pszichiátriai állapotok szempontjából kockázati Mentális retardáció lehet a következménye
tényezõ. Oligofrének körében a pszichiátriai za- minden olyan behatásnak, amely az agy normális
varok háromszor-négyszer gyakrabban fordulnak fejlõdését megzavarja. Az oki tényezõket az aláb-
elõ. A pszichiátriai kórképek tünettana annál biakban csoportosítjuk:
„szegényesebb”, minél súlyosabb az értelmi szint ¾ genetikai okok,
elmaradása. A mentális retardáció az egyik legsú- a) ismert kromoszómarendellenességek
lyosabb szociális-egészségügyi teher a társada- b) veleszületett anyagcsere-anomáliák,
lomban. ¾ prenatális károsodások,
¾ perinatális károsodások (koraszülöttség
is),
Történeti adatok ¾ betegségek, hiányállapotok, toxikus ártal-
mak,
Az „oligofrénia” elnevezés (oligos: kevés, ¾ szociális és kulturális tényezõk.
phrenos: elme) az európai pszichiátriai szóhasz-
nálatban terjedt el. Az angolszász országokban in- Minél koraibb az agyat ért károsodás, annál
kább a „mentális retardáció” megjelölés használa- súlyosabbak a következmények. Mindkét szülõ
tos, és egyre inkább ez utóbbi válik általánossá. A értelmi fogyatékossága esetén a gyermek érintett-
BNO-10 és a DSM-IV-TR is ezt a kifejezést hasz- sége 70–90%, ha csak egyik szülõ, úgy 20–40%.
nálja. A DSM rendszere a mentális retardációt a A gyengeelméjûség eseteinek mintegy kétharma-
II. tengelyen kódolja. A magyar köznyelvben a dában az oki tényezõ felderíthetõ. Az esetek egy-
„gyengeelméjûség” szó is használatos. Mivel a harmada ma még ismeretlen eredetûnek minõsül.
„gyengeelméjûség”, sõt, a „retardáció” kifejezés A kutatások elõrehaladtával ez az arány termé-
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ) 393
GYERMEKKORI BETEGSÉGEK
Epidemiológiai adatok
Az agyat ért bármely ártalom (encephalitis,
meningitis, egyéb infekció) károsíthatja, késleltet- A lakosság 1%-a tartozik a gyengeelméjûség
heti az agy további fejlõdését, és mentális retardá- súlyosabb csoportjába. Tekintettel arra, hogy a re-
ciót, enyhébb esetekben személyiségzavarokat tardáltak átlagéletkora alacsonyabb, ez a szám a
okozhat. Súlyos hiányállapotok (táplálási elégte- reális arányoknál optimistább. A retardáció felis-
lenség, fehérjehiány, vitaminhiányok) esetén az merésének idõpontja függ az állapot súlyosságá-
idegrendszer fejlõdése károsodik, ezen belül a tól, a szociális és kulturális körülményektõl, a
kognitív fejlõdés zavara mentális retardációban gyermekekkel szemben megnyilvánuló elvárások
nyilvánulhat meg. Endokrin megbetegedések mértékétõl. Ismeretes, hogy elfogult szülõk
(jódhiány, hypothyreosis), hiányállapotok, mérge- hosszú évekig nem ismerik fel (nem ismerik el)
zések (nehézfémek) a mentális fejlõdés elmaradá- gyermekük visszamaradottságát még akkor sem,
sával járhatnak. Súlyos agytraumák következté- amikor a beiskolázás idején ez nyilvánvalóvá válik.
ben a kognitív és motoros fejlõdés megrekedhet. A mentális retardáció enyhébb változatai az isko-
Számolni kell a „bántalmazott gyermek szindró- láskor elején ütköznek ki (10-14 éves kor között).
ma” következtében kialakuló agysérülésekkel is. Átlag 700 szülésre esik egy Down-kóros eset.
Kisgyermekeknél a házi balesetek nagyobb szám- A Down-kór teszi ki a retardációk közel 10%-át.
ban fordulnak elõ, mint közlekedési szerencsét- Amennyiben az intelligencia mérõszámainak
lenségek. eloszlását vizsgáljuk (amely a Gauss-görbe szerinti
normál eloszlásnak felel meg), úgy megállapítha-
tó, hogy a lakosság 5%-ánál enyhe elmaradás áll
PSZICHOSZOCIÁLIS ÁRTALMAK fenn. Ebbõl 1% minõsíthetõ súlyosnak, 4% eny-
hének.
Mindazok az ártalmak, amelyeket a szociali- A Gauss-eloszlás 1 és 2 szórásnyi értéke között
záció zavarainál felsoroltunk, a gyermek mentális (kb. IQ 70 és 90 között) a lakosság mintegy
fejlõdését is hátrányosan érintik. Súlyos esetben 14%-át kitevõ réteg helyezkedik el (átmeneti zó-
mentális retardáció lehet a következmény, külö- na). Klinikailag ez a csoport nem minõsül mentális
nösen, ha kedvezõtlenek a kulturális és gazdasági retardációnak, de a gyakorlatban tanulási nehéz-
körülmények. ségekkel kell számolnunk. Az átmeneti zónába
A mentális fejlõdés zavarainak másik pszicho- tartozók magasabb iskolákig nem jutnak el.
szociális forrása az „institucionalizmus”. A men- A mentális retardáció másfélszer gyakoribb a
helyeken, rosszul ellátott gyermekotthonokban férfi nem esetén, mint nõknél.
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ) 397
szorul. Többnyire mozgásképtelen vagy csak ke- A magzat esetleges genetikai károsodása az
véssé mozgásképes. Felnõttkorban is állandó fel- amnionfolyadék sejtjeinek vizsgálata alapján fel-
ügyeletre és segítségre szorul. IQ: 20 alatt. deríthetõ. Ezért ma már minden 35 évesnél idõ-
sebb terhes nõnél kötelezõ a genetikai vizsgálat a
14–16. terhességi hét között.
Diagnosztika Új technika a corionboholy-minta vizsgálata
(CVS-teszt), amely már a 9–10. hét között alkal-
A mentális retardáció diagnózisa nem kizáró- mas a magzati anomáliák kimutatására (2–5%-os
lag a teljesítményteszteken alapul. A diagnózis – hibahatárral). A kivizsgálás során szükség lehet a
mint minden pszichiátriai (gyermekpszichiátriai) hallás vizsgálatára is. Elõfordul, hogy a halláská-
kórkép esetén – a részletes anamnézisen, a rosodás észrevétlen marad, máskor a halláscsök-
heteronamnézisen, valamint a személyes vizsgála- kenés mentális retardációnak tûnik.
ton alapul. A pszichológiai eszközös vizsgálatoknak szé-
Az interjú során a vizsgált személyt a maga va- les skálája áll rendelkezésre, melyet a klinikus
lóságos életkorának megfelelõen kezeljük, nem pszichológus a vizsgált személy korának, retardá-
pedig (vélt) intelligenciakorához igazodva. (Pl. ab- ciója mértékének, neveltetésének stb. megfelelõ-
szolút helytelen a retardált személyt, aki mondjuk en választhat meg. Széles körben használják a
már 20 éves, tegezni, még akkor is, ha az illetõ Wechsler-intelligenciateszt gyermekváltozatát.
„doktor bácsi” megszólítással illet bennünket.) Beszédzavarok esetén kommunikációs készséget
Hasznos lehet a retardált személynek és gondvise- kevésbé igénylõ tesztmódszerek is rendelkezésre
lõjének együttes meghallgatása is, hogy lássuk a állnak (pl. Benton-teszt).
közöttük kialakult kommunikáció jellegét.
Az interjú során igyekszünk megnyugtatni a
gyakran szorongó egyént, és számára érthetõ mó- Differenciáldiagnosztika
don megvilágítani a vizsgálat célját. Ne tegyünk föl
direkt kérdéseket, mivel retardált személyek na- Számos pszichiátriai és neurológiai megbete-
gyon befolyásolhatóak, és azt válaszolják, amit vé- gedés a mentális retardáció benyomását kelti a fe-
lekedésük szerint hallani szeretnénk. lületes szemlélõ számára. Ilyenek pl.:
A vizsgálat során különös figyelemmel ele- ¾ érzékszervi károsodások, süketség, vak-
mezzük a testi felépítést, a fej alakját, az esetleges ság,
feltûnõ testi jegyeket. ¾ szülési vagy traumás agykárosodás, le-
A mentális elmaradottság az arckifejezésben is beny-szindrómák,
tükrözõdik. ¾ beszédzavarok,
A neurológiai vizsgálat különösen informatív ¾ epilepsziák,
lehet, még akkor is, ha durva tünet nincs. ¾ tanulási, írási, olvasási, számolási zavarok,
A kiegészítõ vizsgálatok közül a koponyarönt- ¾ pervazív fejlõdési zavarok,
gen és a CT-vizsgálat ma már rutinszerû az elsõ ¾ szkizofréniák.
orvosi kivizsgálás során. Az EEG gyakran mutat
nem specifikus anomáliákat (lassú hullámok, tüs- Utóbbi esetben figyelembe kell venni, hogy az
ke-kisülések, tüske-hullám komplexusok). Labo- autizmus az esetek mintegy kétharmadában men-
ratóriumi vizsgálatokkal a vizeletben és a vérben tális retardációval is együttjár.
anyagcsere-rendellenességek kimutatására törek- A gyermekkori kezdetû szkizofrénia ugyan-
szünk. Szükség esetén genetikai vizsgálatokat vé- csak hasonló képet adhat. A gondos anamnézis
geztetünk. alapján azonban a differenciálás többnyire lehet-
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ) 399
séges. Elsõsorban a típusos szkizofréniás tünetek zõleg, kirekesztõ környezet függvénye. A társuló
megléte vagy hiánya igazít el. pszichiátriai zavarokat e kórképeknek megfelelõ
módon kell kezelésbe venni.
A mentális retardáció elsõdleges megelõzése a
EGYÉB PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK mentálhigiéne kiemelt feladata. A lakosság felvi-
MENTÁLIS RETARDÁCIÓ ESETÉN lágosítása, egészségkultúrájának fejlesztése, az
egészségügy hatékonyságának növelése mellett a
Elvileg a retardált személyeknél minden pszi- terhesgondozás lehet a leghatékonyabb a mentális
chiátriai kórkép elõfordulhat. Ugyanakkor minél retardáció megelõzésében. A genetikai anomáliák
súlyosabb a retardáció, a tünettan annál szegénye- korai felismerése a tudatos családtervezést segít-
sebb. Az adott kórkép „klasszikus” tüneteire a heti, s a szülõknek a magzattal kapcsolatos dönté-
mentális mûveletek szegényessége, az ismeret- seihez jelentõs segítséget nyújthat. A prenatális
anyag hiányosságai, a kommunikációs készség fo- diagnosztika ugyanakkor súlyos etikai dilemmá-
gyatékosságai nyomják rá bélyegüket. kat is felvethet.
A szkizofréniák tünettana ennek megfelelõen A korai diagnózis lehetõvé teszi egyes formák
elsõsorban magatartási anomáliákban, primitív hatékony kezelését (fenilketonúria, hypothyreo-
téveszmékben, hanghallásokban nyilvánul meg. idismus). Amennyiben ez nem lehetséges, a gyer-
A mentális retardációra rakódó szkizofréniát mek mielõbbi célzott, speciális gyógypedagógiai
német eredetû szakkifejezéssel „pfropfszkizo- nevelése a legcélravezetõbb. Szükség lehet a csa-
fréniának” is nevezzük (aufpfropfen = felrakni). lád intenzív bevonására is.
Az affektív kórképek elsõsorban a motoros A mentális retardáció egyes magatartási meg-
aktivitásban, az étvágy, az alvás megváltozásában nyilvánulásai esetén gyógyszeres kezelés is szóba
nyilvánulnak meg. jön. Az agresszió, az önkárosító magatartások ke-
zelésére lítiumot vagy karbamazepint (esetleg
valproátokat) alkalmazhatunk. A gyakran zavaró
Kórlefolyás és terápia sztereotip mozgásokat neuroleptikumokkal mér-
sékeljük. Egyes esetekben a súlyos mentális retar-
A definitív retardáció késõi kimenetele jelen- dációhoz társuló magatartászavarok állandó
tõs mértékben a támogató, fejlesztõ vagy ellenke- gyógyszerelést tesznek szükségessé.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA 401
20. fejezet
AZ IDÕSKOR
PSZICHIÁTRIÁJA
Az idõskor pszichiátriai sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
A személyiség alakulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Kognitív változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Biológiai változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Pszichoszociális tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
A szociális kapcsolatok beszûkülése: izolálódás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Az aktív életmód elsorvadása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az örömforrások megfogyatkozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõsekkel való visszaélés (elder abuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõskori pszichiátriai kórképek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Affektív zavarok idõskorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Bipoláris zavarok idõskorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Az idõskori affektív zavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Demenciával járó kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Téveszmés zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Neurotikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alvászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alkohol- és szerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Az idõskor mentálhigiénéje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
402 20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
nos, hosszú távú szempontokat is mérlegelõ dön- sul a kiürülés. Ehhez hozzájárul a vese-
téseket hoz. Kevésbé van kiszolgáltatva múló di- clearance csökkenése is. Idõsek rosszabbul tû-
vatoknak. Emberközi kapcsolataiban a tartós ér- rik a vérszint-ingadozásokat. Emiatt napi
tékeket helyezi elõtérbe rövid távú izgalmak és ér- többszöri gyógyszerbevételt (3x, akár 4x is) ja-
dekességek helyett. Integrált, az idõdimenziót is vasolunk. Az idõseknél szinte általános ko-
magába foglaló, történeti nézõpontot tud kialakí- morbiditás miatt számolnunk kell nem pszi-
tani. Mindezeket a sajátosságokat az emberi ta- chiátriai gyógyszerek hatásaival és interakciói-
pasztalat a „bölcs” szóban foglalja össze. val is. Idõsek érzékenyebbek a pszichofar-
makonok mellékhatásaira, így különösen az
antikolinerg, az antihisztamin, az alfa- és
BIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK béta-adrenerg és az antidopaminerg mellék-
hatásokra. Ennek következtében könnyebben
Az idõskorral együttjáró élettani változások- lépnek fel tudatzavarok, delíriumok, szív- és
nak számos pszichiátriai vonatkozása van, ame- keringési zavarok, kollapszusok. Számolnunk
lyek érintik a tünettant, a kórlefolyást, a terápiát, kell azzal is, hogy idõskorban a neurotransz-
a prognózist. mitterek anyagcseréje, a neurotranszmitter-
a) Idõskorban a pszichiátriai kórképek tünettana produkció csökken.
jellemzõ sajátosságokat mutat. A kórképek
gyakran tünetszegények, melyeket a legtöbb
esetben a kognitív deficit színez. Számos kór- PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZÕK
kép vagy tünetcsoport csak idõskorban jelent-
kezik (pl. Alzheimer-demencia vagy meglopa- Az idõskor legsúlyosabb problémái közé tar-
tásos tünetcsoport). toznak a pszichoszociális természetû hatások,
b) Idõsekre jellemzõ, hogy a pszichiátriai zava- amelyek nem csupán az idõskor életminõségét, de
rokkal egyidõben többnyire testi betegségek is az egészség-betegség kérdéseit is nagymértékben
fennállnak (keringési és szívbetegségek, a máj meghatározzák.
és a vese betegségei, mozgásszervi kórképek
stb.).
c) Idõskorban megváltoznak a szervezet biorit- A SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK
musai. Különösen jellegzetes a cirkadián rit- BESZÛKÜLÉSE: IZOLÁLÓDÁS
mus módosulása. A 24 órás ritmus lerövidül.
Egyeseknél akár 12 órás ritmus is kialakulhat. A folyamat az életkor elõrehaladtával szinte
Ennek leggyakoribb megnyilvánulása az alvás- észrevétlen lassúsággal következik be. Számos
zavar, a napi ébrenlétbe iktatódó szendergés, a eleme van, amelyek hatása összeadódik.
korai fekvés, a korai ébredés.
d) Idõskorban megváltozik a gyógyszerek kineti- ¾ Veszteségek. Az idõsödõ ember egyre
kája. A csökkent sósavtermelés és egyéb, idõs- több hozzátartozóját, barátját kíséri ki a teme-
kori gyomor-bél rendszeri változások követ- tõbe. Különösen súlyos a házastárs elvesztése.
keztében a gyógyszerek felszívódása lelassul- Egyedül élõ idõsek egészségkilátásai rosszab-
hat. A szervezetben való eloszlás is megválto- bak, és általában a betegségek gyógyulási esé-
zik, mivel idõskorban más a zsír- és izomszö- lyei is kedvezõtlenebbek.
vet aránya. A zsírszövethez kötõdés következ- ¾ A családi kapcsolatok meglazulá-
tében a felezési idõ megnyúlik. Megváltozik a sa a modern társadalmakban általános. A ge-
szerek metabolizmusa. Az enzimaktivitás nerációk között gyakran szakadék keletkezik,
csökkenésének következtében ugyancsak las- amelyet az idõs nem képes áthidalni.
404 20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
nak kifejlõdését megvárjuk. Ilyenkor az ECT élet- keres védelmet. Feljelentésekkel él. Elõfordul,
mentõ lehet. hogy vélt üldözõit vagy megrablóit a lakókörnye-
Bipoláris zavarok esetén idõskorban is a líti- zetben véli feltalálni, akik ellen azután akciókat
um-profilaxist választjuk elsõként. A megfelelõ kezdeményez. Emiatt jogi bonyodalmakba is ke-
vérszintet esetleg alacsonyabb dózis mellett is el- veredhet zaklatási, magánlaksértési, becsületsér-
érjük. Szükség esetén karbamazepint, lamotrigint tési stb. ügyek miatt. Elvétve súlyosabb cselek-
vagy valproátot adunk. ményt is elkövet „ellenségeivel” szemben.
Pszichoterápiás kezelés az idõskori depresszi- Az idõskori téveszmés zavarok, amennyiben
ók esetén sem nélkülözhetõ. Elsõsorban támogató nem társulnak demenciával, viszonylag kedvezõ
jellegû vagy személyközpontú pszichoterápiás kórjóslatúak. Kombinált gyógyszeres és pszicho-
megközelítés célszerû. Egyes esetekben célzott terápiás kezeléssel a téveszmék elhalványulnak és
kognitív beavatkozás is indokolt lehet. a beteg magatartása rendezettebbé válik.
21. fejezet
SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK
A PSZICHIÁTRIÁBAN
A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szervi eredetû sürgõsségi állapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Sürgõsség neurotikus állapotokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pszichoszociális eredetû sürgõsség (krízisállapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Az erõszakos, támadó magatartás kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Az agresszív magatartás farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Szerrel kapcsolatos sürgõsségi állapotok farmakoterápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Heveny szorongásos állapotok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A krízisállapotok farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Szociális munka a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Telefonos lelki elsõsegély szolgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
412 21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Epidemiológiai adatok
A sürgõsségi állapotok fõ
csoportjai Egy adott régió pszichiátriai sürgõsségi beuta-
lásai az adott társadalom szociális és gazdasági,
Az ellátás, a gyakorlati tennivalók szempont- valamint kulturális viszonyait is tükrözik. Egyes
jából a sürgõsségi állapotokat az alábbi csoportok- rétegek lecsúszása például a sürgõsségi szolgála-
ra oszthatjuk. tok gyakoribb igénybevételével jár (pl. hajlékta-
1. Biológiailag veszélyeztetõ állapotok. Az or- lanság). Az alkoholizmus vagy a kábítószer-fo-
vostudomány diagnosztikus eszköztárát gyasztás terjedése hasonlóképpen. Ha az adott ré-
igénybe véve a zavar természetének mielõbbi gióban sürgõsségi pszichoszociális szervezetek
tisztázására törekszünk és a lehetõség szerint mûködnek, ezek az egészségügyi intézmények
oki terápiát alkalmazunk. Szükség esetén a igénybevételét bizonyos fokig „tehermentesítik”.
beteget megfelelõ szakintézetbe utaljuk. Hazánkban kifejezetten sürgõsségi ellátásra
2. Elsõsorban a környezetet közvetlenül veszé- szervezõdött pszichiátriai hálózat gyakorlatilag
lyeztetõ állapotok (erõszakos/agresszív ma- nincs. Így hazai epidemiológiai adatokkal sem
gatartás). rendelkezünk.
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN 413
AZ USA adatai szerint a pszichiátriai sürgõssé- mények történhetnek a vizsgálat során. Ezért kel-
gi központokat férfiak és nõk egyforma arányban lõ óvatossággal kell eljárnunk.
veszik igénybe. Az esetek 20%-a az öngyilkossági A sürgõsségi vizsgálat során az elsõ kérdés:
kategóriába, 10%-a pedig az erõszakos/támadó közvetlen veszély fennáll-e vagy sem. Ha igen, úgy
kategóriába tartozik. Diagnosztikailag affektív az önveszély vagy mások veszélyeztetése áll-e elõ-
zavarok, szkizofréniák és alkohollal kapcsolatos térben.
problémák állnak elsõ helyen. Az esetek 40%-
ában az elsõdleges ellátást követõen további kór-
házi kezelésre van szükség.
A közvetlenül veszélyeztetõ
beteg vizsgálatának
A sürgõsségi pszichiátriai stratégiája
vizsgálat
¾ Az orvos a lehetõ legtöbb információt szerez-
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálattal kapcso- ze be, mielõtt személyesen is találkozik a be-
latos alapvetõ elvek ugyanazok, mint bármely teggel.
vizsgálat esetén (lásd a Pszichiátriai beteg vizsgá- ¾ A vizsgálóhelyiség berendezése ne adjon lehe-
lata c. 3. fejezetet). Ezért itt csak azokat a szem- tõséget váratlan, veszélyes akciókra (pl. ne le-
pontokat hangsúlyozzuk, amelyek a sürgõsségi gyenek a helyiségben önsértésre vagy táma-
helyzetbõl adódnak. dásra alkalmas tárgyak).
A sürgõsségi vizsgálat során az orvosnak kor- ¾ A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül.
látozott idõ áll rendelkezésére, és ez alatt jelentõs ¾ Mindig legyen segítségül hívható személyzet a
döntéseket kell hoznia. Ezért a célzott, gyors in- közelben.
formációszerzés elengedhetetlen. A lehetõség ¾ A beteg tudjon arról, hogy kényszerintézke-
szerinti gyors tájékozódás azonban nem jelenthet désre mód van, szükség esetén kellõ számú
türelmetlenséget vagy „vallató” stílust. személyzet tartózkodjék a helyiségben.
A sürgõsségi vizsgálat során a heteroanam- ¾ Kényszerintézkedést csak arra kiképzett sze-
nézis adatai gyakran diagnosztikus értékûek. A mélyzet alkalmazzon és csak a beteg, illetve
kísérõ személyek vagy a beszállító hatóságok személyzet védelmében.
meghallgatása ezért elengedhetetlen. Minden-
képpen tisztáznunk kell, mi tette akutan szüksé- Mindezek szemmel tartása mellett is arra kell
gessé a segítség igénybevételét. törekednünk, hogy a beteg együttmûködését
A vizsgáló orvos magatartása megértõ-elfoga- megnyerjük. Magatartásunk ugyanakkor tükröz-
dó, ugyanakkor határozott kell hogy legyen. Az ze, hogy a beteg számára is az együttmûködés a
agresszív beteggel szemben ki kell fejeznie, hogy legkedvezõbb.
az adott körülmények között ez a magatartás nem Elõfordul, hogy a beteg vagy hozzátartozója a
elfogadható. Fel kell ajánlania a gyógyszeres segít- sürgõsségi szolgálatot telefonon tájékoztatja vala-
séget. Szükség esetén azonban (kényszerbeszállí- mely veszélyeztetõ állapot kialakulásáról. Például
tás vagy közvetlen veszélyeztetés esetén) az orvos- öngyilkossági veszély áll fenn, vagy akár kísérlet
nak tudatnia kell azt is, hogy módja van kénysze- történik.
rítõ eszközök igénybevételére. Természetesen Amennyiben a beteg van a telefonnál, lehetõ-
ilyenkor az orvos önvédelme is fontos mind fizi- leg fenn kell tartani a kapcsolatot addig, amíg egy
kai, mind jogi értelemben. Tudatában kell len- másik vonalon segítség küldhetõ a helyszínre
nünk annak, hogy kiszámíthatatlan, váratlan ese- (mentõk vagy rendõrség).
414 21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Az esetek egy részében a sürgõsség oka az ag- Alkoholos anamnézis vagy közvetlen alkohol-
resszív, támadó viselkedés, más esetben a nagyfo- hatásra utaló tünetek esetén a diagnózis könnyen
kú agitáltság vagy szorongás, esetleg öngyilkossági felállítható. Ügyeljünk arra, hogy az alkohol más
kísérlet vagy késztetés. Ismét más esetben a súlyos tüneteket elfedhet. Alkoholos befolyásoltság alatt
fokban kritikátlan magatartás veszélyezteti a be- erõszakos megnyilvánulásokra nagyobb valószí-
teg vagy hozzátartozóinak szociális biztonságát, nûséggel kell számítanunk. A különbözõ kábító-
becsületét, jóhírét. Lényegében minden pszichoti- szereket fogyasztók intoxikált állapotban vagy a
kus állapotban elõfordulhat sürgõsség. Szkizofré- megvonás okozta tünetcsoport miatt kerülhetnek
niákban katatóniás izgatottság vagy téveszmék, sürgõsségi felvételre. Elõbbi esetben toxikológiai
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN 415
22. fejezet
ÖNKÁROSÍTÓ
MAGATARTÁSMÓDOK
Az öngyilkosság fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Az öngyilkossági kockázat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Öngyilkossági veszély és endogenitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Az öngyilkosság mint személyes történet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A Ringel-féle preszuicidális szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A szuicidális állapot leírása más modellek szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Idõbeli lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Az öngyilkos magatartás típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Pszichotikus öngyilkossági cselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A reménytelen típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „hisztrionikus” típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „racionális” öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kiterjesztett öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az elkövetés módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az öngyilkosság okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Magyarázatok az egyén oldaláról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Biológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Genetikai háttér . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Neurokémiai elképzelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Öngyilkosság és depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Pszichodinamikai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Szociológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Migráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Vallás, kultúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Foglalkozási csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Családi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Egyéb önkárosító magatartások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
420 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
ják felül a férfiakat. A férfi nemhez tartozás tehát lakosság 3–10-szerese. Nagy statisztikák alapján a
önmagában is kockázati tényezõ. legerõsebb kockázatnövelõ tényezõk a neurózi-
Életkor. A halálozás az életkor elõrehalad- sok, a pszichózisok, a szenvedélybetegségek
tával gyakoribb. Férfiaknál a 45, nõknél az 55 éves (amelyek már önmagukban is önpusztító viselke-
korosztályban van a csúcsérték. Az idõsebbek kö- dések). Heroinisták öngyilkossága az átlag 20-
rében több a befejezett szuicídium, mint a fiata- szorosa. Kisebb kockázatot jelentenek az organi-
loknál. Az utóbbi években a fiatalkorúak körében kus megbetegedések. Demenciák és oligofréniák
az öngyilkosság növekvõ tendenciát mutat. A nem növelik a szuicid kockázatot. A szuicid ma-
15–25 év közötti korosztályban az öngyilkosság a gatartás mögött az esetek 95%-ában valamely
harmadik halálok. mentális zavar mutatható ki, beleértve a krízisál-
Családi állapot. Házasságban élõknél, lapotokat is. Ennek 80%-a a depresszió és a neu-
gyermekekkel is rendelkezõ családokban az ön- rózisok valamilyen csoportjába sorolható, 10%-a
gyilkosság aránya lényegesen alacsonyabb, mint szkizofrénia. Legnagyobb kockázatot a paranoid
egyedül élõk körében (akiknél majdnem az átlag tünetekkel jellemzett depressziók jelentik. A fia-
kétszerese). talkori öngyilkosságokra inkább személyiségza-
Vallás. Az öngyilkosság aránya a római ka- var, idõskorúakra inkább a hangulatzavar jellem-
tolikusok között általában alacsonyabb, mint pro- zõ (22.3. táblázat).
testánsok vagy zsidó vallásúak körében. Általában
valamely valláshoz való kötõdés az öngyilkosság- 22.3. táblázat.
gal szemben komoly védelmet jelent. Öngyilkossági kísérletek fõdiagnózis
Szociális helyzet. Mint minden deviáns szerint
magatartás, az öngyilkosság is gyakoribb az ala- Diagnózis Százalék
csonyabb társadalmi rétegekben, alacsonyabb is-
Szenvedélybetegség+ társuló dg. 39
kolázottság mellett. Munkanélküliek körében is
Reaktív állapotok 32
gyakoribb az öngyilkosság. Nagy társadalmi moz-
gások az öngyilkossági mutatókban is tükrözõd- Neurotikus állapotok 23
nek. Pl. háborúk esetén csökken, gazdasági re- Szenvedélybetegség 19
cesszió esetén pedig nõ az öngyilkosságok száma. Személyiségzavar 11
Azonos társadalmi csoportokon belül egyes fog- Affektív psichózis 46
lalkozások körében (mint pl. az orvosok) az ön- Szkizofrénia
gyilkosság gyakoribb. Organikus pszichózis 2
A kulturális és etnikai identitás jelentõs védel- Egyéb 4
met képez az öngyilkossággal szemben. A lakos-
ság fokozott migrációjával járó változások (faluról A kórházban elkövetett öngyilkosság viszony-
városba költözés, etnikai, kulturális, nyelvi kör- lag ritka (a kórházi felvételek 3–4 ezreléke). Leg-
nyezet radikális átalakulása) kockázati tényezõ- nagyobb a kockázat a felvétel utáni héten, ill. a
ként értékelhetõ. hétvégi elbocsátások során.
Testi egészség. Az öngyilkosságban elhal- Megelõzõ szuicid kísérlet. Az öngyil-
tak több mint felénél valamilyen testi betegség is kossági veszély legfontosabb elõrejelzõje. Ezen
fennállott. Egyharmaduk a halál elõtti fél évben belül külön kockázati tényezõ az elõzetes kísér-
orvosnál is járt. A testi betegség egyik legerõsebb let(ek) súlyossága. A szuicid kísérletezõk 40%-
szuicid-kockázati faktor. ánál már korábban is volt próbálkozás. Növeli a
Mentális egészség. A mentális betegsé- veszélyt, ha öngyilkosság fordul elõ a családban.
gek nagy része növeli az öngyilkossági kockázatot. Az öngyilkossági szándék kommunikációja.
Pszichiátriai betegek öngyilkossági aránya az átlag Az öngyilkosságra készülõk többsége szándékáról
424 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
nyílt vagy rejtett formában jelzéseket bocsát ki mért) súlyossága mellett tehát azok eredetét is fi-
környezete felé (cry for help). A „segélykiáltás” gyelembe kell vennünk. Ugyanolyan súlyosságú
gyakran visszhang nélkül marad, ami a szándék tünetcsoport öngyilkossági kockázata sokkal na-
tettbe fordulásának végsõ indítéka lehet. gyobb, ha a tünetek biológiai eredetûek. A várat-
A kockázati tényezõk természetesen kombi- lan és nemegyszer fatális kísérletek jelentõs részé-
nálódnak. Minél több faktor található a vizsgálat ben endogén kórképekrõl (depresszióról vagy
során, annál nagyobb veszéllyel kell számolnunk. szkizofréniáról) van szó.
A felsoroltak között az alábbiak különösen fonto- Az „endogén” egyik kritériuma a beleélhetõ-
sak: ség hiánya. Ilyen módon a magatartás, ezen belül
¾ elõzetes kísérlet, az öngyilkossági veszély kevésbé prognosztizálha-
¾ öngyilkosság a családban, tó, több kiszámíthatatlan történéssel kell számol-
¾ depresszió, nunk. A fokozott óvatosság tehát indokolt. Az ön-
¾ szkizofrénia, gyilkossági halálesetek egyharmada endogén pszi-
¾ szerfüggõség, alkoholizmus, chózisok miatt történik, jóllehet a kísérleteknek
¾ testi betegség (különösen a gyógyíthatat- csak mintegy 10%-át teszik ki.
lan),
¾ idõskor,
¾ egyedüllét, Az öngyilkosság mint
¾ negatív életesemények, különösen gyer- személyes történet
mekkorban
¾ személyiségzavar, különösen ha impulzivi- A statisztikai adatok a szuicid tett bekövetke-
tással és agresszivitással társul, zésének valószínûségét jelzik, tájékoztatják és
¾ öngyilkosság elkövetésére alkalmas eszkö- orientálják az orvost a várható veszélyrõl. Keveset
zök elérhetõsége (pl. lõfegyver) mondanak azonban arról, mi zajlik le magában a
személyben a cselekményt megelõzõen és szeren-
Az öngyilkossági rizikótényezõk között sú- csés esetben azt követõen.
lyossági sorrendet felállítani nehéz, ugyanis az Az öngyilkosság felé menetelõ személy hely-
egyes tényezõk az egyének függvényében önma- zetét az õ saját szemüvegén keresztül kell meg-
gukban is változó súlyú kockázatot jelentenek. A ítélnünk. A kétségbeesés, a kilátástalanság, a hely-
fenti felsorolás nagyjában súlyossági sorrendet is zet megoldhatatlansága: mind az õ sajátos látás-
jelent. Rihmer elsõdleges, másodlagos és harmad- módját tükrözik. Nem maga a konkrét élethely-
lagos rizikófaktorokat különít el. Egyes szerzõk zet, hanem ennek egyéni percepciója dönti el, mi-
kiemelik még az ingerültség, harag, erõszakos ként reagál maga a személy.
cselekmények elõrejelzõ szerepét. Az öngyilkosság felé való sodródás egy sajátos
mentális állapot, amely magának az aktusnak
ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY mintegy elõtörténete. A „preszuicidális” állapot
ÉS ENDOGENITÁS leírását többen is megkísérelték.
Az öngyilkosság felé sodródó személy idõn- kadását. Ennek következtében elvész a lelki fo-
ként jelzéseket ad környezete felé (segélykiáltás, lyamatok „beleélhetõsége”, megérthetõsége. A
cry for help). Felmérések szerint az öngyilkosság- pszichotikus magatartás kevésbé bejósolható, ki-
ra készülõk legalább 75%-a elõre jelzi szándékát. számíthatatlan, érthetetlen. A pszichotikus ön-
Az orvos felkeresése valamilyen panasszal gyak- gyilkosság gyakran végzetes. A különösen draszti-
ran ugyancsak segélykiáltásként értékelhetõ. Az kus, brutális módon elkövetett cselekmények hát-
öngyilkosok 50–70%-a egy hónappal, 25%-a egy terében gyakran pszichózis rejlik (pl. öncsonkítás,
héttel a kísérlet elõtt orvost keres fel. Többnyire torokátvágás, szíven szúrás).
utólagos elemzés során derül ki, hogy a segélykiál-
tásokat a környezet nem fogja fel (mint ahogy Csak a rendkívül gyors mûtéti beavatkozás mentette
gyakran az orvos sem). Sok esetben maga az ön- meg azt a férfibeteget, aki a WC-ben egy mozdulattal
gyilkossági kísérlet is segélykiáltás, a „törõdjetek levágta nemiszerveit. Tettének hátterében bizarr sze-
xuális jellegû téveszmék is szerepet játszottak. Nem si-
velem” értelmében (különösen az ún. „demonst-
került megmenteni viszont azt az orvost, aki a fürdõ-
ratív” kísérlet).
szobában borotvával hatalmas vágást ejtett a torkán, és
Naplót vezetõ fiatal nõbeteg paranoid tünetekkel is szinte pillanatok alatt elvérzett. A beteg unipoláris de-
jellemzett idült depresszióban szenvedett. Mivel jövõ- presszióban szenvedett.
jét kilátástalannak értékelte, mintegy másfél évvel ké-
sõbbre kitûzte öngyilkosságának napját. Naplójából és A „pszichotikus” csoportba soroljuk azokat
a terápiás beszélgetésekbõl követhetõen szándéka szi-
az öngyilkosságokat is, amelyeket „endogén” be-
lárd elhatározásként épült be mindennapjaiba. Rend-
tegek követnek el, még akkor is, ha az aktuális
szeresen utalt a „napra”, amely egyre közeledett. Az
elkövetés módját is pontosan kitervelte. Ápolónõ lévén
pszichopatológiai állapot a pszichotikus mélysé-
gyógyszeres megoldáson gondolkodott, a szükséges get nem éri el. Szkizofrének gyakran éppen a
dózisról pontosan tájékozódott. A beteg családjában remissziós állapotban követnek el öngyilkosságot,
pszichotikus beteg és több személyiségzavar is elõfor- amikor is szembesülnek betegségükkel, helyzetük
dul. Hosszú pszichoterápiás folyamat keretében sike- súlyosságával.
rült elérni, hogy tervét feladja, és állapotában jelentõs Az affektív betegek magatartása viszonylag
javulás következzék be. még kiszámíthatóbb. Bûnösségi doxazmák esetén
az öngyilkosság néha a beteg által várt elítéltetés,
majd büntetés megelõzése. A szkizofrének öngyil-
Az öngyilkos magatartás kossági cselekményeit néha hallucinációik befo-
típusai lyásolják. Elõfordulnak kifejezetten öngyilkosság-
ra bíztató érzékcsalódások is.
Hangsúlyozzuk, hogy minden öngyilkossági
cselekményt komolyan kell vennünk, még a „de-
monstratív” kísérleteket is. A körülmények és a NEM PSZICHOTIKUS ÖNGYILKOSSÁGI
személyiség elemzése alapján két fõ típust külö- MAGATARTÁSOK
níthetünk el, amelyeken belül további alcsoporto-
kat képezhetünk. A cselekményhez vezetõ lelkiállapot empátiá-
san átélhetõ, a folyamat szubjektív logikája követ-
hetõ. A kísérletezõk mintegy 30%-a élethelyzeti
PSZICHOTIKUS ÖNGYILKOSSÁGI krízis állapotában van, pszichiátriai elõzményük
CSELEKMÉNYEK esetleg nincs is. Ugyanakkor a kísérlet elõtt vagy
után ebben a csoportban is észlelhetünk bizonyos,
A „pszichózis” kifejezést úgy jellemeztük, depresszióra utaló tüneteket (depresszió-skálá-
mint a valósággal való adekvát kapcsolat megsza- kon a krízisben lévõk is magasabb pontértéket ad-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK 427
KITERJESZTETT ÖNGYILKOSSÁG
A REMÉNYTELEN TÍPUS
Az öngyilkosjelölt saját halálát másokra is ki-
Részletes tájékozódás után kiderülhet, hogy a terjeszti. Leggyakoribb formája, amikor a szülõ
kiúttalanság érzése, az alternatívák felismerésé- elõbb gyermekét/gyermekeit öli meg, majd önma-
nek képtelensége vezet öngyilkossághoz. Az gát pusztítja el. Elõfordul, hogy a „kiterjesztés”
egyén számára látszólag más megoldás nem áll fatálisan végzõdik, az öngyilkos maga viszont élet-
rendelkezésre. Éppen ezért a terápia elsõsorban ben marad. Ilyen esetekben igazságügyi orvosi
az alternatívák felismerésére, új megoldások ke- szakértésre is sor kerül, és a bíróság többnyire a
resésére irányul. beteg kényszer-gyógykezelését rendeli el.
„Öngyilkossági szerzõdés” esetén két vagy
több személy bizonyos helyzetet közösen elhatá-
A „HISZTRIONIKUS” TÍPUS rozott öngyilkossággal old meg.
Tömeges öngyilkosság kivételes történelmi
Nemegyszer „demonstratívnak” is mondják helyzetekben vagy fanatikus vallási szekták hatá-
ezt a típust, ami helytelen, mert szándékos mani- sa alatt fordul elõ. Elõbbire példa Massada védõi-
pulációt sejttet. Az öngyilkossági kísérlet nemrit- nek öngyilkossága a római túlerõvel szembeni re-
kán a hisztrionikus személyiség ismételt megnyil- ménytelen helyzetben (Kr. u. 70), utóbbira a kö-
vánulása, a környezettel való kapcsolatrendszer zelmúltban a guayanai õserdõben több száz ember
zavarainak része. Az öngyilkossági kísérletnek halálához vezetõ fanatikus vallási öngyilkosság.
közlés értéke van és a környezet feletti kontroll
megszerzésének eszköze lehet. Elõfordul, hogy a
Az elkövetés módja
kísérlet dramatikus, teátrális. A hisztrionikus ön-
gyilkossági kísérlet ugyanolyan komolyan veendõ,
Az öngyilkossági „módszer” részben kulturá-
mint bármely más, öngyilkossággal kapcsolatos
lis és regionális tényezõktõl függ. Bizonyos hatást
cselekmény. Az a tény, hogy a kísérlet „közlés jel-
a médiumok is gyakorolnak az elkövetés módjára.
lege” elõtérben van, nem minõsítõ szempont.
A körülmények, a lehetõségek ugyancsak befolyá-
solhatják a választott eszközt.
A „RACIONÁLIS” ÖNGYILKOSSÁG Fegyveres testületek tagjainál pl. a lõfegyver
van elsõ helyen. Ismeretesek a Golden Gate, az
Az e csoportba tartozók többnyire csak a kí- Eiffel-torony vagy a budapesti hidak öngyilkossá-
sérlet után kerülnek orvoshoz. Egy részük kilátás- gi esetei. Amíg a városi gáz szén-monoxidot is tar-
talan élethelyzetével indokolja tettét. Más esetben talmazott, egyik leggyakoribb módszer volt a gáz-
gyógyíthatatlan betegség és a várható fájdalmas zal történõ öngyilkosság. Kútba ugrás ma már rit-
vég elõl menekülnek. Az orvos számára azonban ka: nincsenek kutak. A férfiak általában „kemé-
semmilyen öngyilkosság nem elfogadható, és min- nyebb” módszereket választanak (önakasztás,
dent meg kell tennie annak elkerülésére. A „raci- emeletrõl kiugrás, „fenesztráció”).
onálisnak” feltûntetett öngyilkosságok jelentõs A különlegesen drasztikus öngyilkosságok,
részének hátterében fel nem ismert mentális za- mint már említettük, pszichózisokra jellemzõek
varok rejtõznek. (22.4. táblázat).
428 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
22.4. táblázat.
BIOLÓGIAI MAGYARÁZATOK
Az öngyilkosságok megoszlása
az elkövetés módja szerint 1995-ben GENETIKAI HÁTTÉR
Magyarországon
NEUROKÉMIAI ELKÉPZELÉSEK
Az öngyilkosság okai
Öngyilkosságot elkövetõ depressziósok esetén
Az öngyilkosság multifaktoriális jelenség. Az a szerotonin-anyagcsere alacsonyabb szintjére
egyes események hátterében megjelölt „okok” utaló adatokat tártak fel. Hazánkban Arató mu-
többnyire csak részmagyarázatok. Számos, in- tatta ki, hogy violens szuicídiumban elhaltak
kább szinte számtalan tényezõ játszik szerepet likvorában alacsonyabb az 5-hidroxi-indolecet-
abban, hogy egy személy gondolataiban az öngyil- sav- (5HIAA-) szint. Számos perifériás biológiai
kosság mint megoldási mód felvetõdjék. További eltérést is leírtak. Például a vérlemezkék MAO-
hatások szükségesek ahhoz, hogy e gondolatok aktivitása alacsonyabb szintû azoknál az egyének-
tettbe forduljanak. nél, akiknél a szuicid kockázat nagyobb. Ezek az
eltérések a depressziókra jellemzõek, és valószí-
nû, hogy az összefüggés a depresszión keresztül
MAGYARÁZATOK AZ EGYÉN jön létre.
OLDALÁRÓL
ÖNGYILKOSSÁG ÉS DEPRESSZIÓ
Mint láttuk, az öngyilkosság hátterében az
esetek többségében pszichopatológiai (vagy Az öngyilkosságot megkísérelt egyének mint-
patopszichológiai) történések húzódnak meg. Az egy 80%-ánál depressziós tüneteket észlelünk
öngyilkos magatartás e folyamat részjelensége. A (amely gyakran szubklinikus lefolyású). Fordítva,
tett megértése, az ok-okozati összefüggések fel- a depressziósok legalább fele egyszer életében
tárása szerves része a pszichiátriai vizsgálatnak. megkísérli az öngyilkosságot, és 20%-uk végül is
Ennek kapcsán többnyire kiderül, hogy az okként önkezével vet véget életének. A depressziós popu-
megjelölt tényezõk a komplex folyamatban csak lációban az öngyilkossági halálozás 400 férfiaknál
rész-okok vagy inkább kiváltó (precipitáló) ténye- és 200 nõknél, százezer lakosra számítva, tehát
zõk. Az öngyilkosságnak tehát nem oka, hanem még a magas magyarországi öngyilkossági arány-
okai vannak. nak is több mint a tízszerese. A depressziós epizó-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK 429
23. fejezet
GYÓGYSZERES
KEZELÉSEK
A PSZICHIÁTRIÁBAN
A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A pszichofarmakonok hatása a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Specifikus hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Aspecifikus hatások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Járulékos hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika . . . . . . . . . . . . . 438
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
A pszichofarmakonok fõbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Atípusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Az antipszichotikumok alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A mellékhatások kezelésének irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Antipszichotikus kezelés és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antidepresszív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
MAO-bénítók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Tri- és tetraciklikus (hagyományos) antidepresszívumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Szelektív hatású szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Az antidepresszív kezelés javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
A kezelés kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Antidepresszív kezelés és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Szorongást csökkentõ szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Egyéb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Béta-blokkolók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Anxiolitikumok és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Fázisprofilaktikumok (hangulatstabilizáló szerek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Lítium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Antikonvulzív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Kalciumantagonisták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Egyéb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
434 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
a nigrostriatális rendszert is, ami viszont a nem A placebóhatás számos tényezõ függvénye,
kívánatos extrapiramidális mellékhatásokért amelyek ismerete fontos a gyakorló orvos számára
felelõs. Gátolja a tuberoinfundibuláris rend- is. Pozitív és negatív placebóhatást különítünk el.
szert is, aminek következtében endokrin mel- Elõbbi esetben a szer farmakodinamikailag meg-
lékhatások lépnek fel. A kutatások arra irá- alapozott terápiás hatásához a placebo effektus
nyulnak, hogy a szer antipszichotikus hatása hozzáadódik, utóbbi esetben azt lerontja (akár
mellett egyéb struktúrákat ne befolyásoljon. olyan mértékig, hogy a szer adásának nincs értel-
Ilyeneket találunk az ún. atípusos (új generá- me, minden egyéb indikáció ellenére sem).
ciós) neuroleptikumok között.
3. Az egyes pszichoaktív szerek a szervezetben
nem csupán az agyi információátvitelt befo- A GYÓGYSZER SAJÁT
lyásolják, hanem egyéb szervekre is hatnak. PLACEBÓEFFEKTUSA
Így pl. a hagyományos antidepresszívumok
vagy a kispotenciálú neuroleptikumok antiko- Függ a szer újdonságától, a körülötte kialakult
linerg effektusa számos mellékhatás okozója közvélekedéstõl, más betegek „javaslataitól”, a
(vizeletretenció, szemnyomás-fokozódás, készítmény kiszerelésétõl. Az injekció hatáso-
szájszárazság, székrekedés, kardiális mellék- sabb, mint a tabletta, az infúzió hatása meghaladja
hatások stb.). az injekcióét. A színes tabletta hatásosabb, mint a
színtelen (fehér), latin feliratú gyógyszer hazánk-
ban hatásosabb, mint a cirill betûkkel ellátott
Járulékos hatások ugyanolyan készítmény. Amennyiben a gyógyszer
neve a közvéleményben asszociációkat kelt, ezek
Bármely gyógyszeres terápiának jelentõs is hozzájárulhatnak a placebóeffektushoz (pl.
placebóeffektusa van. A placebóhatás kísérletileg Eunoctin, Stilnox).
is vizsgálható. Ha egy fejfájós betegnek semleges Eu = jó, nox, noctis = éjszaka, still = csendes. Jellem-
szert adunk azzal, hogy fejfájása ettõl csillapodni zõ, hogy németül tudó betegek az Eunoctint gyakran
fog, az esetek 30%-ában a kedvezõ reakció bekö- „Eunochtin”-nak ejtik, mivel a Nacht = éjszaka szóra
vetkezik. Placebóhatás még az antibiotikumok asszociálnak.
esetén is kimutatható. Sokkal nagyobb szerepe
van azonban a pszichofarmakológiában. Egy-egy
esetben a hatékony szer alig múlja felül a placebó- A BETEGBÕL FAKADÓ
val kezelt kontrollcsoportban elért eredményt, PLACEBÓHATÁSOK
legalább is a szokásos – rövid távú – klinikai vizs-
gálatok során (hatékonyság – efficacy). Sõt, a sú- A placebóhatás személyiségfüggõ. Szuggeszti-
lyos depressziók esetén kimutatott nagyobb mér- bilis, hisztrionikus, könnyen befolyásolható sze-
tékû placebo–gyógyszer hatáskülönbség (enyhe mélyeknél erõteljesebben érvényesül. Rigid, bizal-
depressziókkal összehasonlítva, ahol a különbség matlan, paranoid egyének placebóhatásra kevésbé
alig értékelhetõ) is a placebóeffektussal van kap- érzékenyek. Befolyásolja a placebóhatást a beteg
csolatban. A súlyos depressziósok placebo-reakti- beállítódása, várakozása is.
vitása ugyanis csekélyebb, mint az enyhe de-
presszióban szenvedõké. Az antidepresszív szerek AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLATBÓL
klinikai eredményessége (effectiveness) azonban FAKADÓ HATÁSOK
egyértelmûen meghaladja a placebóhatást,
amennyiben hosszú távú és a relapszusprevenciót Jó orvos-beteg viszony mellett a gyógyszer já-
elõtérbe helyezõ klinikai vizsgálatokról van szó. rulékos hatásai is maximálisan érvényesülnek. A
438 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
xikus szint közel esik egymáshoz. Többnyire az többféle pszichofarmakont (kivételes esetek-
antiepileptikus terápiák beállításához is szükség tõl eltekintve).
van a vérszint ellenõrzésére. Egyes szereknél line- 6. A „3x1 rutinja” helyett többnyire napi egysze-
áris összefüggés van a szint és a terápiás effektus ri, legfeljebb kétszeri gyógyszerbevétel ele-
között, más esetben a dózist bizonyos szint fölé gendõ.
emelve már nem kapunk többleteredményt. Elõ- 7. Egy gyógyszercsoporton belül a konkrét szer
fordul, hogy a hatékony vérszint egy bizonyos tar- megválasztásában döntõen a mellékhatások
tomány: ez alatt és e fölött a terápiás hatékonyság játszanak szerepet. Elõnyben részesítjük azt a
romlik (terápiás ablak). készítményt, amellyel a betegnek kedvezõ ta-
A gyógyszer vérszintjét azonos dózis mellett is pasztalatai vannak. Elõfordul, hogy a beteg
számos tényezõ befolyásolja. Ezek között legfon- közvetlen hozzátartozóját, aki hasonló beteg-
tosabb a májenzimek állapota. Egyes gyógyszerek ségben szenved, már sikeresen kezelték vala-
(pl. barbiturátok, nikotin) fokozzák a citokróm- mely gyógyszerrel. Ilyen esetben a rokonnál
P450 aktivitását (enzimindukció), ezáltal meg- már bevált szert alkalmazzuk elsõsorban.
gyorsul a pszichofarmakonok kiürülése, a vérszint 8. A pszichofarmakonok hirtelen elhagyása
alacsonyabbra áll be. megvonási tüneteket okoz. Ezért a gyógysze-
reket csak nagyon óvatosan szabad leépíteni.
9. A gyógyszerelés megválasztása során figye-
A pszichofarmakoterápia lemmel vagyunk a költségekre és a beteg anya-
gi helyzetére is.
gyakorlatának
általános kérdései
Néhány alapelvet elsõsorban azért kell megfo- A pszichofarmakonok fõbb
galmaznunk, mert a számos helytelen gyógyszere- csoportjai
lési szokás él a gyakorlatban.
Antipszichotikumok. Elsõsorban pszi-
1. Sürgõsségi és kivételes esetektõl eltekintve a chotikus állapotok kezelésében alkalmazott sze-
pszichiátriában alkalmazott gyógyszerelés fo- rek, amelyek nagyrészt a dopaminerg rendszeren
lyamatos és tartós, amelynek kezdete és az keresztül fejtik ki hatásukat. Az újabb (atípusos)
esetek jelentõs részében meghatározható vége szerek a különféle dopamin-receptorokon túl a
is van. szerotonin egyes receptoraira is hatással vannak.
2. Az adagolás a tüneti összkép és a terápia belsõ Antidepresszív szerek. Elsõsorban a
logikája szerint, nem pedig egyes tünetek napi noradrenalin- és a szerotoninkínálat fokozásával
fluktuációja szerint alakul. fejtik ki hatásukat, akár a lebontás fékezésével
3. Az adag megválasztását ne bízzuk a beteg (MAOI), akár a visszavétel gátlásával.
szubjektív döntéseire, mivel ez az öngyógysze- Anxiolitikumok. Régebbi elnevezéssel
relés veszélyével jár és rontja az orvos-beteg „minor trankvillánsok” többsége a GABA-
közötti együttmûködést (compliance). rendszeren keresztül fejti ki hatását. Az újabb
4. A farmakoterápia eredményei többnyire csak anxiolitikumok a szerotonerg rendszerre is hat-
bizonyos idõ elteltével mutatkoznak, a mel- nak. Egyeseket altatóként használunk.
lékhatások viszont azonnal. Erre a beteget Nootropikumok. Szellemi hanyatlással
alaposan fel kell készíteni. járó folyamatokban a kolinerg transzmissziót elõ-
5. Az esetek többségében egyetlen gyógyszerre segítõ szerektõl bizonyos eredményeket várha-
van szükség. Lehetõleg ne adjunk egyszerre tunk. A modern készítmények elsõsorban kedve-
440 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
gátlás következményei az idõ függvényében is vál- veny pszichotikus tünetekért. E rendszerek gátlá-
toznak. Másként reagál a szerrel elsõ alkalommal sa tehát terápiás értékû.
érintkezésbe kerülõ („drog-naiv”) szervezet, és Az antipszichotikus szerek ezen túlmenõen –
más tünetek alakulnak ki a szer tartós szedésének eltérõ mértékben – a muszkarin-, az alfa1-adre-
következtében. Az antipszichotikumok szem- nerg, valamint a hisztaminerg receptorokra is hat-
pontjából az alábbi dopaminerg pályarendszere- nak. E hatás szedációban, hipotóniában, valamint
ket különítjük el. antikolinerg mellékhatásokban nyilvánul meg.
vezik (neuroleptic induced deficit syndrom). A két rint a pszichiáter által elõírt gyógyszerelés megle-
állapot elkülönítése nem mindig könnyû. põen pontatlanul valósul meg.
Amennyiben arra van gyanúnk, hogy a beteg
PSZICHOTIKUS TÜNETEK TARTÓS KEZELÉSE nem mûködik együtt, depot-készítmény beállítá-
sát javasolhatjuk. Mint a 23.2. táblázatból látszik,
Jelenlegi álláspont szerint a szkizofréniás ez esetben az együttmûködés a kórházi szintnek
pszichózisokban az elsõ epizód pszichotikus tü- megfelelõ mértékûre javítható. A depot-
neteinek remissziója után a gyógyszerelést fenn- készítmények két, három vagy akár 4–5 hetente
tartó adagban még legalább fél-egy évig folytatjuk. adott im. injekció formájában tartós antipszicho-
A fenntartó adag a terápiás adagnál általában ala- tikus hatást biztosítanak. Alkalmazásuk termé-
csonyabb. Fenntartó kezelés mellett a visszaesés szetesen csak akkor jön szóba, ha a beteg az adott
kockázata kisebb (egy éven belüli feleannyi a gyógyszert már „ismeri”, azaz hatásait és mellék-
visszaesés, mint fenntartó kezelés nélkül). Vannak hatásait szájon keresztül történõ adagolás mellett
azonban betegek, akik fenntartó kezelés nélkül mind az orvos, mind a beteg megtapasztalhatta.
sem esnek vissza, másoknál relapszus fenntartó
kezelés ellenére is bekövetkezik. Elõre azonban
nem lehet tudni, miként alakul a beteg késõbbi 23.2. táblázat.
Az együtt nem mûködõ (non-compliant)
sorsa. Ezért a fenntartó kezelés javallatát mindig
betegek aránya
gondos egyéni mérlegelés alapján állítjuk fel. Nem
szkizofréniás pszichózisok esetén a kórkép jellege Körülmények Non-compliance
is szerepet játszik a döntésben. Pl. szkizoaffektív kórház 10-20%
pszichózisokban az affektív kórképek profilak- nappali kórház 37%
tikus kezelésének szempontjai vannak elõtérben ambuláns, orális adagolás 46%
(tehát lítium vagy egyéb fázisprofilaktikum és
ambuláns, depot-készítmény 15-20%
nem tartós antipszichotikus kezelés).
Amennyiben a tünetek kiújulását észleljük,
azonnal visszatérünk a gyógyszer terápiás szintû A depot-készítmények bevezetése jelentõsen
alkalmazására. Relapszus esetén a fenntartó ke- hozzájárult a pszichiátriai gyakorlat átalakulásá-
zelést legalább két évi idõtartamra tervezzük. To- hoz. A biztonságos gyógyszerelés mellett a bete-
vábbi relapszusok esetén a fenntartó kezelést gek nagyobb része ambuláns körülmények között
meghatározatlan ideig folytatjuk. kezelhetõ.
A krónikus gyógyszerelés céljaira elõnyben ré-
szesítjük a nagypotenciálú szereket a kispotenciá-
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK TARTÓS lúakkal szemben, kedvezõbb mellékhatásprofil-
ALKALMAZÁSÁNAK GYAKORLATA juk miatt. Amennyiben az esetleges extrapirami-
dális mellékhatások az életminõséget jelentõsen
Fenntartó vagy profilaktikus kezelés során rontják, valamelyik atípusos szert állítjuk be.
kulcskérdés a beteg együttmûködése. Arra kell Ezek választéka egyre bõvül. Az atípusos szerek-
törekednünk, hogy a – betegség és a gyógyszerelés kel való kezelés közvetlen költségei jóval maga-
okozta – szükségszerû korlátozások ellenére a sabbak, mint a hagyományos készítményekéi (ha-
beteg életminõsége a lehetõ legkevésbé károsod- zánkban – megfelelõ feltételek esetén – a betegek
jék. költségeit az Egészségpénztár teljesen vagy jelen-
Az együttmûködés még napi egyszeri gyógy- tõs részben átvállalja). Amennyiben azonban a
szerbevétel mellett sem mindig biztosítható. Eg- közvetett költségeket, a beteg életminõségének
zakt, nagy anyagra támaszkodó vizsgálatok sze- szempontjait is bevonjuk a költség/haszon elem-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN 445
23.3. táblázat.
Az antipszichotikumok fõbb mellékhatásai
juk, viszonylag kevés mellékhatással kell számol- A késõi mellékhatásként fellépõ tardív disz-
nunk. kinézia nagyon nehezen kezelhetõ. Elsõsorban a
Ha mégis zavaró mellékhatások lépnek fel, megelõzésre kell törekedni (minimálisan szüksé-
elõbb a gyógyszeradag csökkentésével próbálkoz- ges adag!). Amennyiben a gyanú felmerül, térjünk
zunk, gondosan ügyelve arra, hogy a pszichotikus át atípusos antipszichotikumra.
tüneteket még kontroll alatt tudjuk tartani. A gyógyszerek elhagyására visszacsapási
Amennyiben az adag csökkentése nem hoz ered- (rebound) tünetek léphetnek fel. Ide tartozik a
ményt, megkísérelhetjük a mellékhatások enyhí- szuperszenzitivitás–pszichózis is, amely elsõsor-
tését kiegészítõ gyógyszerekkel. Ha ez sem vezet ban tartós depotkezelésen lévõ betegeknél észlel-
eredményre, más gyógyszerre térünk át. hetõ, az esedékes injekciót megelõzõ napokban,
amikor a vérszint már alacsonyabb (feszültség, in-
gerlékenység, a pszichotikus tünetek visszatéré-
A MELLÉKHATÁSOK KEZELÉSE se). A kispotenciálú szerek hirtelen elhagyásakor
kolinergiás krízis léphet fel. A megoldás: a nagyon
Az akut, korai extrapiramidális tünetek fel- óvatos gyógyszerleépítés.
lépte néha sürgõsségi beavatkozást tesz szüksé-
gessé (akut disztóniák, oculogyriás görcsök,
nyelv- és garatspazmusok stb). Ilyen esetben
benzodiazepineket, antikolinerg hatású antipar- ANTIPSZICHOTIKUS KEZELÉS ÉS
kinzon-készítményeket vagy antihisztamin hatású TERHESSÉG
szereket adhatunk, amelyek, fõleg injekciós for-
mában, az alarmírozó tüneteket többnyire azon- Terhesség elsõ harmadában szedett antipszi-
nal megszûntetik. Enyhébb esetben a tünetek vál- chotikus szer és a veleszületett malformációk kö-
tozatlan gyógyszerelés mellett maguktól is meg- zötti kapcsolatot megbízható bizonyítékok nem
szûnnek (pl. akatízia, enyhe dysarthria). A he- támasztják alá. Ennek ellenére a terhesség elsõ
veny, korai extrapiramidális tünetek többnyire harmadában lehetõleg ne adjunk antipszichotikus
nagy ijedelmet váltanak ki. Célszerû a beteget és a szert, hacsak a kezelés elmaradásának következ-
hozzátartozókat elõre felkészíteni, és a tennivaló- ményei nem súlyosak.
kat részletesen megbeszélni. Tehát a várható eredmény és az (akár csak fel-
A parkinzonoid mellékhatás tüneteit is lehe- tételezett szövõdmény) gondos mérlegelésével, az
tõleg a gyógyszeradag csökkentésével próbáljuk érintett személyekkel való megbeszélés alapján
oldani, és csak ennek eredménytelensége esetén döntsünk, és mindezeket gondosan dokumentál-
forduljunk antiparkinzon hatású készítményhez. juk.
Semmiképpen ne adjunk ilyen szert megelõzõ jel- Ha szükséges, mindenképpen nagypotenciálú
leggel, az antipszichotikum bevezetésével párhu- szert használjunk. Clozapint és antiparkinson ha-
zamosan. tású szereket ne alkalmazzunk. A terhesség ké-
Az antipszichotikumok egyéb mellékhatásait sõbbi idõszakában alkalmazott antipszichotikus
aszerint kezeljük, milyen jellegû és súlyosságú kezelés viszonylag biztonságosnak tartható. A le-
problémáról van szó. A várható nyereség és a hetõ legalacsonyabb, még hatásos dózis alkalma-
„költségek” gondos mérlegelésével döntünk. Pl. a zására törekedjünk. Amennyiben szoptató anyá-
testsúlygyarapodás zavaró lehet ugyan, de még za- nak neuroleptikus kezelésére van szüksége, úgy
varóbbak a pszichotikus tünetek. Az elviselhetet- az újszülöttet el kell választani, mivel a szerek be-
len mellékhatások esetén elõbb a gyógyszeradag jutnak az anyatejbe.
csökkentésével próbálkozunk, és ha ez nem vezet
eredményre, más szerre térünk át.
448 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
¾ Az antidepresszív kezelést legalább fél évig szélye esetén az antidepresszív szert elhagyjuk
folytatjuk (visszaesés esetén még tovább) a tü- (fokozatosan).
netmentességet követõen is. Gyakori fázisok Természetesen a pszichés vezetés, esetleg
vagy krónikus-fluktuáló hangulatzavarok ese- módszeres pszichoterápia a depressziók esetén
tén hosszabb ideig kell a kezelést folytatni, sem nélkülözhetõ. A kombinált kezelések ered-
akár egy évig is. Szükség esetén fenntartó jel- ményei szignifikánsan jobbak, mint a kizárólag
legû kezelést alkalmazunk. gyógyszeres kezelésé.
ugyanakkor hozzájárul ahhoz, hogy trauma- lezési ideje is (hosszú felezési idejû szereknél a
tikus élmények affektív töltése idõben mint- megvonási tünetek esetleg csak egy hét múlva je-
egy „eltávolodjék”, hatása kevésbé érvénye- lentkeznek), valamint a gyógyszerelhagyás üteme.
süljön. Ezt a sajátosságot a pszichiátriai krízi- Ezért a benzodiazepineket csak óvatosan szabad
sek ellátásában kamatoztathatjuk. leépíteni. Vannak benzodiazepinek, amelyek már
rövid idõ alatt is hozzászokást váltanak ki és elha-
A felsorolt hatások az egyes készítményeknél gyásuk megvonási tünetekkel jár (pl. az alpra-
különbözõ hangsúllyal érvényesülnek. Pl. a klór- zolam). A megvonási tünetek: feszültség, ingerlé-
diazepoxid gyenge izomrelaxáns, a midazolam ki- kenység, tremor, izomgörcsök, alvászavar, gaszt-
fejezett amnéziát okoz, ugyancsak erõteljes a rointesztinális tünetek, zaj- és fényérzékenység.
klonazepam antikonvulzív hatása (eredetileg Súlyos esetben epilepsziás rohamok is elõfordul-
antiepileptikumként használatos). nak.
A benzodiazepineket hatáserõsség szempont- A benzodiazepinekkel szemben nemritkán
jából kis- és nagypotenciálú csoportra osztjuk. A függõség alakul ki. Ez elsõsorban a szer dózisának
klinikai adagok ennek megfelelõen kb. egy nagy- és az alkalmazás idõtartamának függvénye. A füg-
ságrenddel különböznek. Pl. a nagypotenciálú gõség nem jelenti feltétlenül a dózis növelését. Na-
klonazepam egyszeri adagja 0,5–2 mg, míg a kis gyobb valószínûséggel alakul ki függõség erre
potenciállal rendelkezõ diazepam esetén az egy- egyébként is hajlamos személyeknél vagy olya-
szeri adag 5–20 mg közé esik. noknál, akik más függõségi szindrómában is szen-
A benzodiazepinek hatástartamát az eliminá- vednek (politoxikománia). A szerfüggõt nem a
ciós felezési idõvel jellemezhetjük. A nagypoten- BZD okozta eufória vezérli elsõsorban, hanem a
ciálú szerek felezési ideje általában rövidebb, a hiánytünetek okozta feszültség feloldása (negatív
kispotenciálúaké viszont hosszabb. Így pl. az „ult- megerõsítés).
rarövid” hatású midazolam felezési ideje 2–3 óra,
míg a diazepamé 20–50 óra.
A BENZODIAZEPINEK
ALKALMAZÁSÁNAK JAVALLATAI
TOLERANCIA, MEGVONÁS
ÉS FÜGGÕSÉG ¾ Bármilyen eredetû heveny szorongásos álla-
pot,
A benzodiazepinek tartós alkalmazása során ¾ szorongással járó neurotikus kórképek,
tolerancia alakul ki, mely az egyes hatásokkal ¾ szomatikus betegségekhez társuló szorongás,
kapcsolatban nem azonos mértékû. Pl. a motoros ¾ alkohol- és szermegvonással kapcsolatos tü-
gátló hatással (ataxia) szembeni tolerancia gyor- netcsoportok,
san kifejlõdik. Az amnéziával szemben viszont ¾ pszichotikus állapotokban jelentkezõ szoron-
nincs tolerancia, a szervezet a memóriagátlást gás (antipszichotikum mellett),
nem képes kompenzálni. A szedatív hatással ¾ affektív kórképekben fellépõ szorongás
szembeni tolerancia néha a dózis növelését teszi (antidepresszív kezelés mellett),
szükségessé. ¾ neuroleptikus mellékhatások,
A kompenzációs mechanizmusok kialakulása ¾ epilepsziák.
teszi érthetõvé, hogy a benzodiazepinekkel kap-
csolatos hozzászokás 3–4 hét után már kialakul. A benzodiazepineket e pszichiátriai javallato-
A szer elhagyása megvonási tüneteket vált ki. A kon túlmenõen kiterjedten használják az orvoslás
megvonási tünetek súlyossága elsõsorban az alkal- minden területén (pl. neurológia, aneszteziológia,
mazott dózistól függ, de szerepet játszik a szer fe- szülészet-nõgyógyászat, belgyógyászat stb.).
454 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
A kispotenciálú szereket ma már inkább csak A BDZ–k és az alkohol egymás hatását rész-
alkalmi szorongásos állapotok, ill. sürgõsségi ellá- ben pontecírozzák. Ezért e szerek mellett alkohol
tás keretében használjuk. Alkalmazásuk legfel- fogyasztása tilos. Ugyancsak kockázatos a BZD-k
jebb egy hónapig javasolható, utána a szert óvato- együtt adása más szedatív vagy altató hatású
san el kell hagyni még akkor is, ha az állapot pszichotróp szerrel (barbiturátok, meprobamát).
egyébként nem rendezõdött. Kivételesen lehet csak indokolt benzodiazepinek
A nagypotenciálú szerek hosszú távú alkalma- és kispontenciálú neuroleptikumok együttes al-
zásával kapcsolatos vélemények megoszlanak. Ki- kalmazása. Klozapin és BZD-k együttes alkalma-
vételesen (pl. pánik- vagy kényszerbetegség ese- zása különösen kockázatos.
tén) hosszabb távú kezelés is megindokolható. A BZD-k számos más gyógyszerrel is interak-
Minden esetben törekedni kell azonban a lehetõ cióban vannak. Óvatosság ajánlatos antikoagu-
legrövidebb ideig tartó gyógyszerelésre a minimá- lánsok, digitálisz, izomrelaxánsok együttes alkal-
lisan szükséges adagolásban. mazása során. A BZD-k felezési ideje meg-
hosszabbodik cimetidin, orális fogamzásgátlók,
BENZODIAZEPIN ALTATÓK béta-blokkolók használata mellett.
Tilos a BZD-k alkalmazása olyan kórképek-
Az altatószerként forgalmazott szereket ben, amelyekben az izomrelaxáció kockázatos
(nitrazepam, flunitrazepam, midazolam) csak át- (myasthenia gravis, alvási apnoe szindróma).
menetileg adjuk, élethelyzeti vagy pszichotikus Ugyancsak ne adjunk BZD-t alkohol- és szerfüg-
krízisállapotok levezetésére, kiegészítõ terápia- gõség esetén. Idõskorban óvatosság ajánlatos (bal-
ként. esetek). A felezési idõk idõseknél hosszabbak, en-
Hatástartam szempontjából a BZD-altatókat nek megfelelõen kisebb adagokat alkalmazzunk.
három csoportba soroljuk. Terhesség és szoptatás alatt kerüljük e szerek al-
kalmazását. Ha adásuk elkerülhetetlen, számolni
1. A hosszú hatástartamú szerek (nitrazepam, kell azzal, hogy a magzat is BZD–hatás alatt fejlõ-
flunitrazepam) felezési ideje 13–20, ill. 20–30 dik. Szülés után megvonási tünetei lehetnek, súlya
óra. Ezért a folyamatos használat során állan- kisebb, nem szopik rendesen, hipotóniás („floppy
dó BZD–vérszint alakul ki, mely a nappali baby”).
életvitelt is befolyásolja. Nappal ellenállhatat-
lan álmosság foghatja el a beteget („hang-
over”). Ezért veszélyes munkakörökben, gép- A BENZODIAZEPINEK MELLÉKHATÁSAI
jármûvezetésnél fokozott óvatosság indokolt. ÉS SZÖVÕDMÉNYEI
A gyógyszer alkalmazását egyéni mérlegelés és
a beteg kellõ tájékoztatása elõzze meg. A Összefoglaljuk azokat a nem kívánatos hatá-
hosszú hatástartamú altatók adása olyan eset- sokat és szövõdményeket, amelyeket a BZD–k
ben lehet indokolt, amikor nappali szerhatás- rendelése során mindig mérlegelnünk kell (23.5.
ra is szükség van (pl. szorongásos állapotok). táblázat).
2. Közepes felezési idejû BZD-altatók (pl. A BZD-függõség részletes leírását lásd a Szen-
kinolazepam). vedélybetegségek címû 9. fejezetben. A BZD tar-
3. A rövid felezési idejû altatók (pl. midazolam, tós használata során kialakuló mellékhatásokat és
2–3 óra) ún. elaltatószerként használatosak. a függõséget nem könnyû elkülöníteni. A függõ-
Nem ritka, hogy a hatás elmúltával a beteg idõ ség magatartási kritériumai perdöntõek.
elõtt felébred.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN 455
23.5. táblázat.
A benzodiazpeinek mellékhatásai
Nootropikumok LÍTIUM
Intenzív kutatások folynak olyan szerek elõál- A lítiumion a szervezet víztereiben eloszolva a
lítására, amelyek fékezik vagy megállítják az egy- nátriumionnal kompetitív antagonizmusba lép.
re nagyobb közegészségügyi problémát jelentõ, Hatásmechanizmusa nem pontosan ismeretes.
szellemi hanyatlással járó kórfolyamatokat. Valószínû, hogy fõ támadáspontja a posztszinap-
A primer demenciák kutatásában áttörést je- tikus neuronokban van, ahol a másodlagos jelátvi-
lentett annak felismerése, hogy e betegségekben tel folyamatait befolyásolja.
az acetilkolin-aktivitás elégtelen. A kutatások A lítium terápiás vérszintje 0,8–1,0 maeq/l
ezért a kolinerg mûködésre irányulnak. Az elsõ, között van. 1,5 maeq/l fölött már toxikus tünetek
klinikumban használatos szer a tetrahidroamino- jelentkezhetnek, ezért csak folyamatos vérszint-
akridin (Tacrin), egy tartós kolinészteráz- ellenõrzés mellett alkalmazható. Az ellenõrzés
bénító. A klinikai eredmények ellentmondóak, de eleinte hetente vagy még gyakrabban történik, ké-
a vizsgálatok többsége a szert Alzheimer-kórban sõbb elégséges havonta vagy még ritkábban.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN 457
(Pyrago) penicillinre nem reagáló paralysis prog- szerekre gyakorlatilag nincs szükség. A legtöbb-
ressivában szenvedõ betegnél. Még ma is forga- jük mellékhatásprofilja kedvezõtlen, terápiás ér-
lomban vannak barbiturátot, glutárimidet tartal- téke csekély, addikciós potenciáljuk viszont kife-
mazó készítmények. Ugyancsak használatban van jezett. Gyógyszerfüggõ és politoxikomán betegek
a meprobamát, egyes intézetekben a delirium elõszeretettel „fogyasztják” e szereket, gyakran
tremens kezelésében elõszeretettel alkalmazták. alkohollal kombinálva.
A modern pszichofarmakonok mellett ezekre a
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK 459
24. fejezet
EGYÉB BIOLÓGIAI
GYÓGYELJÁRÁSOK
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Történeti visszapillantás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Az ECT hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Az ECT mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Fényterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Pszichokirurgiai eljárások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
460 24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
Ebben a fejezetben azokat a pszichiátriában mokat váltott ki, és a pszichotikus tünetek drámai ja-
alkalmazott terápiákat foglaljuk össze, amelyek (a vulását tapasztalta. Késõbb a könnyebben adagolható
gyógyszerekhez hasonlóan) az agyra mint iv. kardiazolt használta a rohamok provokálására.
Eredményei természetesen nagy vitákat váltottak ki.
szubsztrátumra hatva a magatartás zavarainak
Meduna egy amerikai elõadó körútjáról az akkori poli-
kedvezõ irányú befolyásolását teszik lehetõvé. E
tikai viszonyok (1938) miatt nem tért haza.
csoportba részben már csak történeti érdekességû
Közben az olasz Cerletti és Bini rájöttek, hogy epilep-
kezelések is tartoznak (pl. a Sakel-féle inzulinke- sziás rohamok kiváltására az elektromos áram alkal-
zelés, a tartós altatás Klaesi által bevezetett mód- masabb és veszélytelenebb. Végül ez a kezelési mód
szere vagy az egy idõben hazánkban is alkalma- terjedt el, ezért is használjuk az „elektrosokk”, újab-
zott atropinkóma). ban az „elektrokonvulzív kezelés” elnevezéseket.
Történeti érdekessége van, hogy kb. ezzel egyidõben
(1933) dolgozta ki Sakel az inzulin-kóma kezelés mód-
szerét. Nagy adag inzulin iv. beadásával komatózus ál-
Elektrokonvulzív kezelés lapotot idézett elõ, amelynek kapcsán nemritkán epi-
lepsziás rohamok is felléptek. A kómát 15–60 perc
A korábban ES (elektrosokk), majd RES (rela- után szondán beadott cukoroldattal vagy iv. alkalma-
xációs elektrosokk) betûnévvel rövidített eljárás- zott glukózinjekcióval függesztette fel. A kezelés, bár
nak ma az angol változata használatos (ECT = sok esetben eredményes, veszélyei miatt ma már nem
electroconvulsive treatment). Az eljárás lényege, használatos.
hogy a koponyán keresztül az agyra alkalmazott Az ECT (és az inzulinkezelés) igen jelentõs elõrelépés
elektromos impulzussal epilepsziás nagyrohamot volt a pszichiátriai terápiák történetében, mivel egyér-
váltunk ki. A még ma is egyik leghatásosabb pszi- telmûen hatékony és viszonylag biztonságos eszközök
chiátriai gyógymód körül egy idõben élénk, ideo- kerültek a szakemberek kezébe.
lógiai felhangoktól sem mentes polémia zajlott. A Az ECT-t eredetileg éber állapotban alkalmazták. A
beteg a kezelésbõl természetszerûleg semmit nem
ma már idejétmúlt „elektrosokk” néven megis-
érez, mivel tudatát a pillanat törtrésze alatt elveszíti. A
mert kezelési mód a közvéleményben, sõt az
fellépõ epilepsziás nagyroham szövõdményeinek kivé-
egészségügyi személyzet körében még ma is nega- désére lehetõség szerint biztonságos körülményeket
tív asszociációkat kelt. teremtettek (rugalmas rögzítés, a száj harapás elleni
védelme stb.).
A hatvanas évek társadalmi mozgalmainak egyik cél-
TÖRTÉNETI VISSZAPILLANTÁS pontja a pszichiátriai intézményrendszer volt. A pszi-
chiátriát úgy tüntették fel, mint az emberi személyiség
A harmincas évek közepén Nyírõ Gyula, a ma róla elfojtásának rafinált eszköz- és intézményrendszerét.
elnevezett kórház igazgatója, és munkatársa, A pszichiátria elleni támadások különösen az „elekt-
Jablonszky arra a felismerésre jutott, hogy a szkizof- rosokk” alkalmazása körül csúcsosodtak ki. Irodalmi,
rén betegeknél ritkább az epilepszia, mint az átlag la- mûvészeti alkotások születtek, amelyek az elektro-
kosság körében. A két betegség között mintegy anta- sokk borzalmait ecsetelték. Részben ennek is köszön-
gonizmust tételeztek fel. Meduna László, Schaffer hetõ, hogy az „elektrosokk” kifejezés a közvélemény-
Károly munkatársa munkatársa a gondolatot tovább ben borzongással vegyes irtózatot kelt és ellenérzése-
fejlesztve, a két betegség között agyszövettani különb- ket vált ki még ma is. A betegek és a hozzátartozók vo-
ségeket is észlelt, és feltételezte, hogy a szkizofréniát nakodnak a kezeléstõl. A vonakodás az orvosokra is
esetleg gyógyítani lehetne epilepsziás rohamok kivál- átterjed és hozzájárul ahhoz, hogy az ECT–t óvatos-
tásával (mint ahogy Wagner–Jauregg malária beoltásá- kodva, a kelleténél ritkábban alkalmazzák. Az ECT in-
val gyógyította a paralysis progressivát). Kísérleteit a dikációjának háttérbe szorulását eredményezte az is,
Lipótmezei Állami Elmegyógyintézetben kezdte meg hogy egyre hatékonyabb gyógyszereket állítottak elõ.
(1934). Im. adott kámforinjekciókkal hallucináló és Ritkábban javasolják a kezelést amiatt is, hogy az
kataton szkizofrén betegeken epilepsziás nagyroha- ECT–kezelést ma már narkózisban alkalmazzuk, és
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK 461
narkózist csak aneszteziológus szakorvos végezhet. Az izomrelaxációt váltunk ki (0,5–1 mg/kg). A beteg
aneszteziológiai háttér megszervezése pszichiátriai folyamatos kézi lélegeztetése mellett bitemporá-
osztályokon nem mindig problémamentes. lisan felhelyezett elektródokkal 1-3 másodpercig
tartó áramimpulzust alkalmazunk (átlag 120–140
V, 0,3–0,8 mA). Az áramimpulzust speciális, idõ-
AZ ECT HATÁSMECHANIZMUSA kapcsolóval ellátott készülékkel váltjuk ki, amely
négyszög alakú, 1–2 ms idõtartamú áramlökése-
Lényegében még ma sem ismeretes. Annyi ket produkál. Az epilepsziás nagyrohamok lefo-
azonban nyilvánvaló, hogy a terápiás hatékonysá- lyását a relaxáció miatt csak minimálisan fellépõ,
got az agyi tevékenységnek a GM–típusú roham- de szemmel jól követhetõ izomrángások (tónusos,
mal kiváltott felfüggesztése hordozza. Állatkísér- majd klónusos görcsök) segítségével követhetjük
letek és képalkotó eljárások alapján újabban egy (bár drágább készülékekkel EEG-regisztrációra is
agyi eredetû neurotrop faktor ECT utáni fokozott lehetõség nyílik). A mintegy 40–50 másodperc
termelõdésének tulajdonítanak jelentõséget alatt lezajló roham alatt a lélegeztetés folyamatos.
(BDNF: brain-derived neurotrophic factor). A rö- A spontán légzés 1–3 perc alatt tér vissza.
vid ideig tartó vagy inkomplett rohamok terápiás A szabályos agyi elektromos tevékenység
értéke csekély. Ugyanakkor az agyon áthaladó mintegy 30 percen belül rendezõdik. Esetenként
elektromos energia felelõs az ECT következtében azonban lassú hullámok még hetekkel a kezelése-
fellépõ memóriakiesésért. A cél tehát az, hogy mi- ket követõen is észlelhetõk.
nél kisebb energiamennyiséggel komplett roha- A kezelést régebben naponta (sõt, egy idõben
mot váltsunk ki. A konvúlziók alatt az agy vérát- naponta többször is) végezték. Ma általában heti
áramlása fokozódik és növekszik a glukózfelhasz- 2–3 kezelésre kerül sor, szükség szerint, egy soro-
nálás is (PET–vizsgálatokkal igazolták). A roham zatban legfeljebb 8–10 alkalommal.
lezajlását követõen viszont csökkenés mutatko-
zik, különösen frontálisan.
Az ECT befolyással van az összes neuro- AZ ECT JAVALLATAI
transzmitter rendszerre. Fokozza a dopaminerg
receptorok érzékenységét, gátolja a noradrenerg Az elektrokonvulzív kezelés a primer (endo-
rendszer aktivitását. Hatással van a másodlagos gén) depresszióknak még ma is a leghatékonyabb
hírvivõ rendszerekre is. Egyes adatok szerint be- gyógymódja. Segítségével a tünetek viszonylag
folyásolja az adenilát–cikláz aktivitását. Gátolja a gyors javulását lehet elérni. Oldódik a heves szo-
G–proteinek receptorhoz kötõdését. Átmenetileg rongás, alábbhagynak a szuicid késztetések, eny-
fokozódik a vér–agy gát áteresztõ képessége is. hül a súlyos hangulati nyomottság, a motoros gá-
toltság. A szkizofréniás kórképekben elsõsorban a
kataton tünetek reagálnak kedvezõen. Nemzet-
AZ ELEKTROKONVULZÍV KEZELÉS közi konszenzus alakult ki az alábbi javallatokat
GYAKORLATA illetõen:
¾ súlyos, közvetlen öngyilkossági veszéllyel
A beteg (vagy törvényes képviselõje) kellõ tájé- járó pszichotikus állapotok,
koztatás után külön beleegyezõ nyilatkozatot ír ¾ egyéb, közvetlenül veszélyeztetõ pszicho-
alá. tikus tünetcsoportok (homicid tendenciák
Az éhgyomorral lévõ beteg elõzetesen több- stb.),
nyire atropin–premedikációban részesül (több- ¾ vitális fenyegetettséggel járó pszichiátriai
nyire 0,5 mg). Ultrarövid hatású iv. narkózist kö- állapotok (súlyos testi leromlás, táplálko-
vetõen a betegnél szukcinilkolinnal közel teljes zási negativizmus, anorexia stb.),
462 24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
¾ gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésre látni, és félõ volt, hogy vállalkozása tönkremegy. 5 al-
nem reagáló depressziók és pszichotikus kalommal ECT-kezelésben részesült, és teljesen tü-
tünetcsoportok (különösen pszichotikus, netmentessé vált. Ezt követõen más kezelést nem fo-
gadott el, ragaszkodott hozzá, hogy tüneteinek jelent-
ill. melankóliás típusú depressziók, pozitív
kezése esetén ambuláns ECT-ben részesüljön. Heti
tüneteket mutató szkizofréniás pszichózi-
egy kezeléssel a beteg gyakorlatilag tünetmentes és
sok),
munkaképes maradt a mintegy 6 hónapig tartó de-
¾ olyan pszichiátriai kórképek, amelyekben pressziós fázis idõszakában is.
a gyógyszeres kezelés alkalmazása korlá-
tozott (terhességi, gyermekágyi pszichózi-
sok, idõskori pszichózisok). AZ ECT ELLENJAVALLATAI
Az ECT alkalmazása szóba jöhet ezeken túl- A kezelésnek abszolút ellenjavallata lényegé-
menõen más pszichotikus állapotokban, eseten- ben nincs, azonban vannak egyéni szempontok,
ként delíriumokban is. Szükség esetén neurolep- amelyek mellett a kezelés kockázata nagyobb,
tikus malignus szindrómában, sõt parkinzoniz- mint a várható nyereség. Az ellenjavallatok nagy
mussal szövõdött pszichiátriai kórképekben is al- része inkább magával az anesztéziával kapcsola-
kalmazható. tos, nem pedig a szûkebb értelemben vett elektro-
Az ECT-vel általában gyorsabban érünk el konvulzív eljárással. Ilyen ellenjavallatok pl.:
kedvezõ eredményeket, mint a szokásos gyógy- ¾ agyi térszûkítõ folyamatok (oedema ve-
szeres kezelésekkel, amelyeknél nemegyszer 3–4 szélye),
hetet kell várni egy–egy gyógyszer terápiás hatá- ¾ intrakraniális gyulladások,
sának jelentkezéséig, és ha a gyógyszer hatástalan, ¾ egyes cerebrovaszkuláris betegségek (pl.
újabb szerrel újabb 3–4 hetes próba következik. aneurizma, malformációk),
Ez idõ alatt a betegséghez társuló kockázat na- ¾ friss miokardiális infarktus,
gyobb és a komplikációk esélye is fokozott. Nem ¾ aortaaneurizma,
beszélve a súlyos szenvedéssel járó pszichiátriai ál- ¾ súlyos, kezeletlen hipertónia.
lapotokról, amelyek egyaránt sújtják a beteget és a
hozzátartozókat. Az ECT alkalmazásának javalla-
tai között tehát az idõtényezõ fontos szerepet ját- AZ ECT MELLÉKHATÁSAI ÉS
szik. Gyógyszeres kezelések eredménytelensége SZÖVÕDMÉNYEI
esetén az ECT hatásosabb, mint valamely másik
gyógyszerre történõ váltás. Az ECT kezelés kapcsán rövid idõtartamra ki-
Ma már ritkán kerül sor az ECT megelõzõ jel- terjedõ retrográd amnézia lép fel (a beteg nem
legû vagy „fenntartó” alkalmazására. Elsõsorban emlékszik pl. a kezelésre magára és a kezelést
akkor, ha a gyógyszerek hatástalanok vagy adásuk közvetlenül megelõzõ körülményekre). A memó-
nem jöhet szóba. A kezelést ilyen esetben járóbe- riazavar az idõ függvényében csökkenõ tendenci-
teg-ellátás keretében is alkalmazhatjuk. Hetente, ájú, de bizonyos kiesés végleg megmaradhat.
kéthetente vagy akár havonta alkalmazott kezelés Egyes esetekben a betegek tartós memóriazavar-
elégséges lehet a pszichotikus tünetek megelõzé- ról, a megjegyzõ képesség gyengülésérõl panasz-
sére. Megfelelõ szervezéssel a kezelés ambuláns kodnak. Ez a panasz általában csökkenõ tenden-
körülmények között is folytatható. ciájú. Objektív vizsgálatokkal ECT okozta struk-
Súlyos, átlag mintegy fél évig tartó depressziós epizó- turális agyi károsodást vagy tartós kognitív defici-
dokkal kínlódó betegnél a különféle gyógyszeres pró- tet igazolni nem sikerült. Az objektív és szubjektív
bálkozások csak némi tüneti javulást hoztak. Emellett memóriazavar arányos az alkalmazott áram össz-
a beteg, akinek italboltja volt, munkáját nem tudta el- mennyiségével.
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK 463
el. Másnap is ébren maradnak és csak a szokásos A beteg mintegy 2000–2500 Lux erõsséggel
esti órában térnek nyugovóra. Az alvásmegvonást megvilágított helyen tölt napi 2-3 órát (ez a nor-
követõ napon a betegek néha kissé feszültek, mo- mál szobai megvilágításnak mintegy 200–szoro-
torosan felgyorsultak és általában egyáltalán nem sa). Ez idõ alatt percenként átlag pár másodperc
álmosak. A személyzetnek fel kell készítenie õket idõtartamig közvetlenül a fényforrásba néz (a fény
arra, hogy a következõ éjszakai alvás után a tüne- hatása ugyanis a szemeken keresztül érvényesül).
tek átmenetileg visszatérhetnek. A kezelés alatt különféle foglalatosságok tölthetik
Intézetben heti két alvásmegvonás kivitelezé- ki az idõt.
se célszerû. Ambuláns körülmények között, a Az antidepresszív hatás már 2–3 kezelés után
hozzátartozók segítségével, heti egyszeri mutatkozik. A beteg a megszokott gyógyszereit
deprivációt szoktunk javasolni. Újabban a részle- szedheti kezelés közben is.
ges alvásmegvonás módszere is elterjedt. Ennek A fototerápia hatásmechanizmusát nem is-
többnyire az a módja, hogy a korábban lefekvõ be- merjük. A melatoninszekrécióval való közvetlen
teget éjjel egy órakor keltik fel (a napi bioritmus kapcsolatot nem sikerült igazolni. Legvalószí-
lerövidítése). Az alvásmegvonás mellett a beteg nûbb, hogy a fényterápia a szervezet 24 órás rit-
antidepresszív gyógyszerelése tovább folytatható. musába avatkozik be oly módon, hogy a (többnyi-
Este természetesen nem adunk altatót, és kerül- re reggeli órákban alkalmazott) kezelés a 24 órás
jük az alvást facilitáló trankvillánsok adását is. fázist mintegy „elõrehozza”, sietteti (phase
advance).
A kezelési módot leggyakrabban a szezonális
AZ ALVÁSMEGVONÁS JAVALLATAI típusú depressziók esetén alkalmazzuk (ez a tü-
netcsoport 80%-ban nõknél lép fel). A szezonális
A módszer elsõsorban az enyhe és középsúlyos depressziók többnyire az „atípusos depresszió”
primer (endogén) depressziók kezelésére alkal- tünetcsoportját mutatják (inaktivitás, fokozott al-
mas. vásigény, fokozott étvágy, különösen szénhidrát-
Többnyire nem használ neurotikus jellegû éhség, hízás).
hangulatzavarok vagy egyéb, másodlagos de-
pressziók esetén. Éppen ezért néha diagnosztikus
tesztként is használható. Amennyiben alvásmeg- Transzkraniális mágneses
vonás hatására a beteg másnapra egyértelmûen ja- stimuláció (TMS)
vul, úgy primer depresszióról lehet szó.
Az alvásmegvonásnak kockázata, szövõdmé-
A jelenleg még inkább kísérleti stádiumban lé-
nye lényegében nincs. Elvétve a másnap jelentke-
võ eljárás során a koponyán elhelyezett elektró-
zõ feszültség szokott panaszt okozni. A gyógysze-
dák segítségével erõteljes mágneses hullámokat
res kezelésre „szocializált” beteget elõzetesen
keltenek, amelyek az agy meghatározott régióit
részletesen tájékoztatjuk.
ingerlik. Az elõzetes klinikai vizsgálatok bíztató-
ak, számos közlemény arról számol be, hogy a de-
pressziók esetén hatása egyértelmûen kedvezõ,
Fényterápia mellékhatása pedig gyakorlatilag nincs. A kutatá-
sok során a mágneses hullámok frekvenciáját, tér-
A nyolcvanas években terjedt el az a felisme- erejét változtatják. Újabban a magasabb frekven-
rés, hogy a szezonális jellegû depressziók (melyek ciájú stimulációt részesítik elõnyben.
többsége az õszi és téli hónapokban lép fel) Megfelelõ intenzitás mellett a mágneses sti-
többletmegvilágítás hatására javulnak. muláció epilepsziás görcsöt vált ki. Az ilyen mó-
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK 465
don alkalmazott mágneses konvulzív kezelés ma-kés” stb.) ismét az érdeklõdés elõterébe állí-
(Magnetic Seizure Therapy) hatékonysága a ha- totta a pszichokirurgiai eljárásokat. Annál is in-
gyományos ECT-vel megegyezõ, a memória-zava- kább, mert a leghatékonyabb gyógyszerek ellené-
rokat okozó hatása viszont – egyes tanulmányok re is vannak olyan betegek, akiknek súlyos tünete-
szerint – kisebb mértékû, mint a hagyományos it nem tudjuk befolyásolni, s a betegek és környe-
kezelés esetén. zetük mérhetetlen sokat szenvednek emiatt (pl.
kényszerbetegek).
Elsõsorban a kényszerbetegségek és a súlyos,
Pszichokirurgiai eljárások terápiarezisztens depressziók esetén vetõdik fel
idegsebészeti beavatkozások javallata. A mûtétek
A harmincas évek közepén az idegsebész Moniz és indikációját a legtöbb országban szigorú orvosi és
Almidia Portugáliában 20 súlyos pszichotikus betegen etikai kontroll mellett megfelelõ szakmai testüle-
végzett sebészi beavatkozásról számolt be, ami az tek állítják fel.
egyébként kezelhetetlen tünetek egyértelmû javulását A különbözõ típusú beavatkozások és a keze-
eredményezte. A frontális lebeny fehérállományában lendõ tünetcsoport között egyértelmû kapcsolat
ejtett roncsolással a kéreg és a talamusz összekötteté- nincs. Pl. szubkaudális traktotómia, az orbito-
seit függesztették fel. A késõbbiekben prefrontális frontális kéreg és a limbikus lebeny közti kapcso-
lobotómiának nevezett mûtétet egyre kiterjedtebben
lat részleges megszakítása affektív és szorongásos
alkalmazták súlyos, agresszív, nyugtalan, gyógyszeres
zavarok esetén ugyanúgy hatásos lehet, mint az
kezelésre nem reagáló betegeknél. (Moniz 1949-ben
elnyerte a Nobel-díjat.) A modern pszichofarmakonok
elülsõ cingulotómia (a cingulum és a frontális ké-
megjelenése a frontális lobotómia gyakorlatát háttérbe reg kapcsolatának megszakítása). Kényszerbeteg-
szorította. ség esetén gyakran elülsõ kapszulotómiát végez-
nek (a frontális lebeny és a talamusz összekötteté-
Az új idegsebészeti technikák és a modern seinek megszakítása).
képalkotó eljárások fejlõdése (sztereotaxiás mód- A kétoldali léziókat ma már termokoagulá-
szerek, ultrahang- és lézertechnika, vagy a kopo- cióval vagy sugársebészeti módszerrel, képalkotó
nya megnyitása nélkül is alkalmazható „gam- eljárások ellenõrzése mellett valósítják meg.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 467
25. fejezet
PSZICHOTERÁPIÁK
A pszichoterápiák alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A segítõ kapcsolatok egyes formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A pszichoterápia kommunikáció elméleti alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A kommunikáció általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A kommunikáció alapszabályai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A beszéd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A nyelvi térképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A kommunikáció csatornái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A verbális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verbális csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A metakommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
A pszichoterápia alapfeltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A pszichoterapeuta „filozófiája”: a feltétel nélküli elfogadás . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Konfrontáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Beszédváltás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
A pszichoterápia feltételei a beteg részérõl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Önfeltárás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
A pszichoterápia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterápiás ülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterápia idõtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterápia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterápiás kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
A pszichoterápia hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterápia története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A pszichoterápia módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Az orvosi hipnózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Relaxációs módszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
A pszichoanalízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Viselkedésterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
A szisztematikus deszenzitizálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Operáns kondicionálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Kognitív terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
A kognitív terápiák gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Humanisztikus irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
A személyközpontú pszichoterápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Logoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Csoport-pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
468 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Bár a verbális közlés kategoriális jellegû, a ka- A felszínen megjelenõ zavarok a beteg aktuá-
tegóriák határai esetenként meglehetõsen bizony- lis érzelmi állapotáról árulkodhatnak. A verbális
talanok és egyénenként is változóak. Egyesek fo- közlések hátterében azonban meghúzódik egy
galmai különösen képlékenyek. A pszichopatoló- olyan réteg, amely a személy állandó jellegû beállí-
giában számos olyan állapotot ismerünk, amely- tódásairól árulkodik. Ez a mély struktúra befo-
ben a fogalmak határai felbomlanak, és nemegy- lyással van arra, ami a felszínen megjelenik. Kóros
szer a beteg teljesen „privát” nyelvet használ (pl. esetekben e mélyebb struktúrák az egyénnek a va-
schizophasia). Enyhébb esetben csak „homályos” lósághoz és önmagához való torzult viszonyát fe-
(unklar) gondolkodásról beszélünk. Mentális be- jezik ki. A kognitív terápiák éppen ezeket a torz
tegségek enyhe szubklinikus formáiban is feltûn- viszonyokat próbálják korrigálni.
het az egyén nyelvének pontatlansága, a fogalmak
homályossága. A következõ mondatok pl. nem csupán egy helyzetrõl
tudósítanak, hanem elárulnak valamit a személynek
önmagához való viszonyáról is.
„És akkor odajött a fõnök. Láttam, hogy nagyon dü-
A SZABÁLYOS–SZABÁLYTALAN hös. Mindjárt tudtam, hogy megint engem fog letolni”.
DIMENZIÓ A „megint” kifejezés utal valami általános szabályra,
amely a személynek önmagával kapcsolatos beállító-
A beszéd egységes folyamat. A nyelvi szabá- dásáról árulkodik (pl. „én olyan vagyok, akit mindig le-
lyok alkalmazása bizonyos hibaszázalékkal való- tolnak”).
sul meg. A túlzottan szabályos, hibátlan (nyomda-
kész) beszéd nemegyszer valamely kóros állapotot A pszichoterápia során lényegében ezeket a
tükröz. Szkizofrén betegek családjában a kom- mélyebb rétegeket kutatjuk. Jól vezetett terápiás
munikáció stílusa néha túlzottan is szabályos. ülés során a beteg keveset szól felszínes dolgokról
Kényszeres betegek is hasonló stílusban beszél- és elsõsorban önmagával foglalkozik.
nek. A lezárt, kerek, egész mondatok nem adnak
A fenti mondatra adott helyes terapeuta-reflexió tehát
lehetõséget a másik félnek a bekapcsolódásra, a
nem az, hogy „na és, miért volt dühös a fõnök?” vagy
változtatásra, a korrekcióra. A nyelvtani szabá-
ehhez hasonló, tényekre irányuló kérdés. Helyesebb,
lyok alkalmazásának bizonyos hibaszázalékát ha a terapeuta a következõképpen reflektál: „szóval
adaptív jellegûnek tarthatjuk. Az átlagnál na- mindig ön húzza a rövidebbet”. A „tények” helyett a
gyobb százalékban elõforduló hibák ugyancsak terapeuta tehát a „lényeget” keresi, arra reflektál és
kóros állapotra utalhatnak. Mahl tanulmányozta partnerét is arra készteti reflexióival, hogy a „lénye-
behatóan ezeket a hibákat, és a szorongás és fe- ges” dolgokról beszéljen. Ezáltal juttathatjuk betegün-
szültség jelének tartotta. ket önmaga alaposabb megismeréséhez.
A fõbb zavarjelek a következõk:
¾ hibás szó,
¾ elvétés (nem megfelelõ kifejezés használa- A NEM VERBÁLIS CSATORNÁK
ta),
¾ hosszú szünet, A beszéd a nem verbális csatornák által össze-
¾ ismétlés, hasonlíthatatlanul több, mint a nyelv. Nem vélet-
¾ dadogás, len, hogy az olvasási kultúra helyett az elektroni-
¾ hibás szórend, kus médiumok nyomulnak elõtérbe, hiszen a
¾ befejezetlen mondat. kommunikáció nem verbális csatornáit is képesek
474 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
közvetíteni (egyben befolyásuk alá vonni). Az ol- tésének hatására magát az érzelmet is átéljük (Ekman).
vasás ezzel szemben a nem verbális csatornákat az Ha pl. mosolyt tudunk kiváltani páciensünknél, ennek
olvasó fantáziájának mûködésére bízza, ezáltal õt érzelmi következménye is van.
aktív együttmûködésre készteti.
ILLUSZTRATÍV FUNKCIÓ
A pszichoterápia A terapeuta
alapfeltételei kommunikációja:
az empátia és a verbalizáció
A pszichoterápia végzése követelményeket tá-
Rogers eredetileg, 1942-tõl az érzések vissza-
maszt a szakemberrel szemben azon túlmenõen
tükrözésének (reflecting of feelings) nevezte a te-
is, hogy a szakterület elméleti és gyakorlati (kész-
rapeutának azt a törekvését, hogy a páciens (kli-
ségbeli) ismereteivel tisztában legyen. A pszicho-
ens) érzéseit felfogja, megértse és azokat vissza is
terápia segítõ kapcsolat, amely a szakember sze-
jelezze, tükrözze számára. Rogers tanítványai ve-
mélyének intenzív bevonódását tételezi fel. Az
zették be az empátia kifejezést, és leggyakrabban
alapkövetelményeket a személlyel szemben hatá-
ma is ezt a fogalmat használjuk. A görög eredetû
rozzuk meg, éspedig
szó együttérzést, „benne-érzést” fejez ki. Az em-
1. a kommunikatív készségekkel,
pátiás viselkedésnek a visszajelzõ, tükrözõ oldalát
2. az attitûdökkel és
is hangsúlyozzuk. Röviden verbalizációnak nevez-
3. a terapeuta személyiségével kapcsolatosan.
zük a terapeuta vagy segítõ fél kommunikációjá-
nak azt a sajátosságát, hogy a segített fél érzéseit,
A pszichoterápia alap- (vagy bázis-) feltételeit
vágyait megérti és pontosan megfogalmazza. Az
sokan, különféle megvilágításban fogalmazták
empátia és a verbalizáció tehát ugyanannak a ma-
meg. A pszichoanalitikus iskola a kapcsolatra he-
gatartásnak két oldala.
lyezi a hangsúlyt. A kapcsolatban érzelmi folya-
Az empátiával rendelkezõ terapeuta nem csu-
matok (indulatáttétel és viszont-indulatáttétel)
pán a felszínen megjelenõ manifeszt tartalmakra
jelennek meg, a terápia lényeges része ezek elem-
reagál. Képes felfogni a kliens verbális megnyilvá-
zése.
nulásainak érzelmi–motivációs hátterét is. Milyen
A tanuláselméleti megközelítés szerint a pszi-
formában jelennek meg ezek? Ha az illetõ szavak-
choterápia keretében optimális feltételeket kell
ban is érzésekrõl, vágyakról beszél. Vagy ha sze-
teremtenünk a kóros viselkedésformák újabb,
mélyes, jelentõs élményekrõl számol be. Máskor
adaptívabb magatartásmódokkal való helyettesí-
értékel, jellemez dolgokat, eseményeket, szemé-
tésére.
lyeket. Érdeklõdést fejez ki. Fontos személyekhez
A pszichoterápia alapfeltételeit legkönnyeb-
fûzõdõ kapcsolatairól beszél. Különösen fontos az
ben a személyközpontú megközelítés fogalom-
olyan beszéd, amikor az egyén önmagát jellemzi,
rendszerével írhatjuk le. Carl Ransom Rogers
önképével foglalkozik.
munkásságának jelentõs része a pszichoterápia
Az empátiás magatartás fogalmát negatív ol-
alapfeltételeivel kapcsolatos kutatása és az iskolá-
dalról is körüljárjuk. Mit nem tesz a megfelelõen
ja által kimunkált fogalmak a segítõ kapcsolatok
viselkedõ terapeuta? Nem szólít fel, nem utasít
elméletének közkincsévé váltak.
helyre, nem kér konkrét beszámolókat. Nem ren-
A pszichoterápiás alapfeltételeknek kissé tá-
delkezik, nem ad tanácsokat, nem kritizál, nem
gabb teret szentelünk, mivel ezeken alapulnak az
tesz szemrehányást stb. Az empátiás beszélgetés
orvosi pszichoterápia legegyszerûbb, minden or-
során kérdéseket ritkán teszünk fel. Nem
vos által gyakorolható (gyakorolandó) változatai,
explorálunk, nem információkat gyûjtünk. Ter-
mint a „pszichoterápiás betegvezetés”, a „szup-
mészetesen ezek a tanácsok inkább csak iránymu-
portív terápia” vagy az „orvosi beszélgetésnek”
tatásként értékelendõk.
nevezett módszer (Szõnyi).
Az orvosokat és pszichológusokat arra képe-
zik ki, hogy célirányos kikérdezéssel (anamné-
zisfelvétel) diagnózist állítsanak fel, és ennek
alapján végezzék a terápiát. A diagnosztikai és a
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 479
terápiás beszélgetés jelentõsen eltér egymástól. A sebben eltûnnék onnét vagy szeretnék száz méterrel a
terápiás vagy segítõ beszélgetés természetesen föld alá süllyedni –, én mondom önnek, ez rettenetes,
feltételezi, hogy a kapcsolat a diagnosztikai fázi- és tudom, hogy õ semmi rosszat sem tesz nekem…
son már túljutott. Exploratív típusú reflexiók:
A kezdõ terapeuták állandóan kérdéseket – Igazában miért fél a fõnökétõl?
tesznek fel, információkat gyûjtenek, explorál- – Más tekintélyes személytõl is ennyire retteg?
– Maga is úgy érzi, hogy ez a félelem túlzott, miért
nak. Nagyon nehéz magatartásukat átformálni,
nem szedi össze magát!
hogy ne újabb és újabb adatokat keressenek, ha-
– Biztos abban, hogy a fõnöke nem árthat önnek?
nem a közölt anyagra figyeljenek jobban. Annak – Mióta érzi ezt a félelmet?
„mélységeit” próbálják kiaknázni. A terapeutá- stb.
nak arra az információra kell támaszkodnia, ami
Empátiás válaszok:
rendelkezésére áll, és abból kell kiindulnia. – Szóval rettenetesen fél a fõnökétõl, és ez annál ért-
Az exploratív magatartás leginkább kérdezõ hetetlenebb, mivel õ semmi rosszat nem tesz önnek.
stílus formájában nyilvánul meg. Kérdést sokféle – Elviselhetetlen, hogy fõnökének még a hangjától is
formában tehetünk fel. Akárhogy is legyen, a kér- retteg, és nem érti miért, hiszen õ nem árt önnek…
dezés a felek közötti viszonyt eleve egyenlõtlenné
A példák jól megvilágítják a kétféle reagálás közti kü-
teszi. A kérdezõ „hatalmi” pozícióra tesz szert, a
lönbséget. A páciens nagy kínokat okozó szenvedésé-
kérdezett kiszolgáltatottá válik, nemegyszer szin- rõl számol be. Lehet, hogy önmagával is sokat küszkö-
te megszégyenül. A kérdés többnyire kényszerpá- dött, mire arra az elhatározásra jutott, hogy segítséget
lyára állítja a kérdezettet. Különösen az eldönten- kér valakitõl. Az exploráló terapeutának mindez nem
dõ kérdések (zárt kérdések), ahol csak igen–nem elég (pedig lehet, hogy kliense az adott pillanatban a
válasz lehetséges. A kérdezõ fejében lévõ elõzetes föllelhetõ maximumot nyújtja). Õ további információ-
elképzelést akár „rá lehet kérdezni” a másikra. kat kér. A páciens oldaláról ez olyan érzéssel járhat,
Nemritkán látjuk, hogy a válaszoló már nem is azt hogy „neki még ez sem elég, pedig én a legrejtettebb
mondja, amit gondol, hanem amit a kérdezõ elvár kínokat adtam elõ”. Vagy mint a 3. mondatban, a tera-
tõle. peuta kioktat, rámutat arra az ellentmondásra, amely
a beteg számára is érthetetlen. Visszadobja a labdát,
Az empátia tanulása tehát figyelmi tréning, a
„szedd össze magad, oldd meg magad”. Az exploráció
figyelem beállítódásának megváltoztatása. Az
eltereli a figyelmet a lényegrõl, amelyet a közlés tartal-
exploráló, kikérdezõ terapeuta figyelme részben maz: érthetetlen, elviselhetetlen félelem egy nem
önmagára irányul, valamely összefüggõ rendszert rossz szándékú fõnöktõl.
akar kidolgozni páciense kapcsán. Ez a rendszer
lehet valamely orvosi, diagnosztikai elképzelés Az eddigiekbõl már következik, hogy az em-
vagy valamilyen egyéni teória a másik bajainak fel- pátiát úgy is meghatározhatjuk, mint a nem verbá-
tételezett eredetérõl. A pszichoterápiában a be- lis és metakommunikatív közlések felfogásának,
szélgetés ezzel szemben a páciens törvényszérûsé- tudatosításának (és visszajelzésének) képességét.
gei szerint halad, mivel a terapeuta a visszajelzé- Az empátia nem passzív figyelés, hallgatás,
seibe semmilyen „idegen elemet” nem visz bele. megértés, nem csupán appercepció. A segítség
Az empátiás terapeuta figyelme tehát teljes egé- éppen abban áll, hogy a felfogott, megértett anya-
szében a másikra irányul. Csak így lehetséges, got saját magunk is feldolgozzuk, tisztázzuk, ren-
hogy a közlések rejtett tartalmait is felfogjuk. dezzük, strukturáljuk. E feldolgozás után „jelent-
Nézzünk egy példát. Oktatási gyakorlaton egy pá-
jük azt vissza” partnerünknek. Vagyis „helyette”
ciensmegnyilatkozást olvastam fel, és kértem a kollé- dolgozunk, ezáltal segítjük õt ahhoz, hogy benne
gákat, reflektáljanak az elhangzottakra. kavargó, szenvedést okozó, strukturálatlan élmé-
Beteg: Nos, már akkor is, ha csak a fõnök ajtaja elõtt nyeit „feldolgozza”, rendezze, ezáltal azok kezel-
állok vagy ha fel kell õt hívnom – igen –, hát a legszíve- hetõvé és kevésbé zavaróvá váljanak számára.
480 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Ezért is mondjuk, hogy a terapeuta helyettes más gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat pa-
információfeldolgozó. rafrázist.
Nézzük pl. a következõ beszélgetést, amikor a A visszajelzések egy további típusa az elhang-
beteg megérkezik az órára és leül a megszokott zott anyagnak csak valamely külsõ vonatkozásá-
helyére. hoz kapcsolódik, vagy ha érint is belsõ élménye-
ket, azoknak csak valamely részét ragadja meg.
Kliens: Szörnyû pocsék idõ van ma. Egy további, magasabb szintje a visszajelzések-
Terapeuta: Nem szereti az ilyen hideg, zimankós idõt. nek, ha az elhangzottakat általános összefüggésbe
Kliens: Utálom. Egész nap a hatása alatt vagyok. állítjuk, az itt és mosttól elvonatkoztatva a sze-
Terapeuta: Így tûnik, közérzete nagymértékben függ
mélyre idõdimenziótól független megállapításo-
az idõjárástól.
kat teszünk.
Kliens: Persze, labilis vagyok, mint az idõjárás.
A verbalizáció mérése olyan kutatási eredmé-
Már az elsõ terapeuta-reakció mutatja, hogy nyekre vezetett, amelyek a gyógyító beszélgetés
bennünket nem az idõjárás érdekel. Nem azt hatásának mélyebb megértését teszik lehetõvé.
mondjuk, hogy valóban, pocsék az idõ. A terapeu- Csak egyetlen alapvetõ megállapítást emelünk ki:
tát a kliens viszonyulásai érdeklik. Látjuk, mint a terapeuta verbalizációjának színvonala és a gyó-
halad a beszélgetés a külsõ dolgokról a belsõk felé, gyító folyamat eredményessége között szoros
s a harmadik megnyilatkozás már az önképpel kapcsolat áll fenn. Ez az összefüggés a becslõ-
kapcsolatos, a beteg önmagáról alkotott véle- módszerekkel és a kérdõíves módszerekkel egy-
ményt nyilvánít. aránt kimutatható. Az empátia tehát közvetlenül
A páciens aktuális befogadóképességét meg- terápiás hatékonysággal rendelkezik.
haladó visszajelzés nem pozitív hatású, inkább
frusztrációt eredményez. Partnerünk visszavonul,
közlései felszínesebbé válnak. Fontos tehát, hogy A pszichoterapeuta
visszajelzéseink ne kategorikus ítéletek legyenek, „filozófiája”: a feltétel
hanem „hipotézis-megajánlások”. nélküli elfogadás
A terapeuta-reagálás elemi szintje nem több,
mint aktív figyelés és ennek idõnkénti visszajelzé- A feltétel nélküli elfogadás (röviden: elfoga-
se („ühüm”, „értem”, „igen”) vagy csak egyszerû dás) koncepciójában olyan követelményeket fog-
fejbólintás, odafordulás, tekintetváltás. Háttér- lalunk egybe, melyek a terapeuta beállítódásait
csatornának is nevezik ezt a jelzést, amely csak érintik, felfogását az emberrõl, értékekrõl, az
anynyit jelent: „itt vagyok, figyelek”. Az aktív fi- életrõl általában. Egyszóval, ahogy Rogers is meg-
gyelés ezért bármely külsõdleges kliens-megnyil- fogalmazta, a terapeuta „filozófiájáról” esik szó.
vánuláshoz is kapcsolódhat. Maga a fogalom ugyancsak hosszú fejlõdés so-
A visszajelzés egy másik típusa nem más, mint rán csiszolódott és formálódott. A segítõ kapcso-
a hallottak egyszerû újrafogalmazása, esetleg csak lat nem lehet eredményes, ha a terapeuta nem ké-
eltérõ szórenddel vagy még azzal sem (parafrá- pes értéket látni a másikban, ha nem rendelkezik
zis). Nagyon értékes lehet, jelzi, hogy „figyelek, azzal a mély és szilárd meggyõzõdéssel, hogy min-
értem, sõt magamba szívom a szavaidat”. Saját den ember – még a legnyomorultabb is – értékek
szavaink visszahallása erõteljes objektiváló él- hordozója. Az értékek elfogadása feltételek nél-
mény, hasonló, mint amikor magnóról halljuk küli, azaz nem függ attól, hogy az illetõ mit tesz
vissza mondatainkat. Már nem teljesen ugyan- vagy mond, hogyan viselkedik itt és általában. Ez a
azok, távolibbak, a fájdalom nem fáj annyira, a felfogás csak akkor lehet terápiás értékû, ha köz-
szégyen kevésbé mardosó stb. Ha a terapeutának vetíteni is tudjuk a másik felé.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 481
Az egyes szerzõk az elfogadás más és más ele- Oktatás közben gyakran felmerül a kérdés:
mét hangsúlyozzák. „hogyan fogadjam el az illetõt, amikor ezzel és ez-
Az elfogadás, bár érzelmi mozzanatokat tar- zel a megnyilvánulásával egyszerûen nem tudok
talmaz, nem azonos a személyek közötti vonza- egyetérteni”. Vagy: „erkölcsi szempontból ez szá-
lom szociálpszichológiai fogalmával. A vonzódást momra elfogadhatatlan”.
számos, a személyekben rejlõ tulajdonság képes A feltétlen elfogadás a személynek szól, nem
kiváltani. Ezek lehetnek külsõ testi tulajdonsá- pedig egyik vagy másik tulajdonságának, vagy cse-
gok, tekintély, tudás stb. Esetenként még a sze- lekedetének. Reagálásunk struktúrája a követke-
mély hibái is vonzóak lehetnek. A vonzalomnak ez zõ lehet: „én valószínûleg másként ítélem meg
a formája tehát nem feltétel nélküli, éppen hogy (járnék el), de értem (próbálom megérteni), miért
feltételes. Az elfogadó magatartás nem függvénye jutott erre az álláspontra (miért tette ezt és ezt)”.
a másik személy ilyen vagy olyan tulajdonságának, A személy összehasonlíthatatlanul több, mint
cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a tulaj- egyes cselekedetei. Az elfogadásnak ez a módja
donságnak szól, hanem magának a személynek, tehát egy olyan meggyõzõdést tételez fel, hogy az
aki önmagában érték. A személyközi vonzalom az emberi személy önmagában érték. Itt a tudáson
érzelmi adok-veszek kölcsönös egyensúlyán ala- túlmutató személyes meggyõzõdésrõl, hitrõl van
pul, kommerciális jellegû. A feltétel nélküli elfo- szó, amely a terapeuta filozófiai állásfoglalásának
gadás lényegéhez tartozik, hogy nem feltétele a része. Ehhez tartozik a személy fejlõdésébe, vál-
viszonosság. tozásra való képességébe vetett meggyõzõdés is. A
Az érzelmi melegség mozzanata a terapeuta személy iránti elkötelezettség nélkül terápia nem
sajátos figyelmi beállítódását jelenti a kliensben végezhetõ, csak valami szánalmas szerepjáték.
megnyilvánuló, többnyire rejtett értékmozzana-
tokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is ké-
pes.
Az érzelmi melegséget fõképpen a nem verbá- A terapeuta személyisége:
lis közlési csatornák közvetítik. Mindenekelõtt a a kongruencia (hitelesség)
mosoly jelentõségét emeljük ki. Igazolták, hogy a
mosoly jellege, gyakorisága és intenzitása jelzi leg- A kongruencia a terapeuta személyiségét
pontosabban a terapeuta betegével kapcsolatos érintõ követelményeket fogalmaz meg: verbális és
beállítódásait. Az érzelmi melegség közvetítésé- nem verbális közlései legyenek egymással és belsõ
ben a hangszín, a hanghordozás is jelentõs. állapotával fedésben. Hiteles viselkedésrõl is be-
Ugyancsak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, el- szélhetünk. Pontosabb megfogalmazással a kong-
fogadóak legyenek. ruencia az önkép és a tapasztalatok (élmények,
A feltétel nélküli elfogadás fogalmát érdemes saját gondolkodás, érzések, tettek) szubjektív
negatív oldalról is körüljárni. A terapeuta összhangját jelenti. Egyúttal ez a lelki egészség
¾ nem értékeli (mint egy bíró), fõleg nem ér- egyfajta meghatározása is. A terapeuta iránt meg-
tékeli le betegét, nem kritizálja, fogalmazott igény tehát a saját lelki egészségének
¾ saját egyéni nézeteit, problémáit nem viszi követelménye. A kongruencia helyett mások a
bele a beszélgetésbe, transzparencia kifejezést részesítik elõnyben,
482 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
leg könnyít a beteg helyzetén. Sõt, néha inkább A fáradt terapeuta számára nagy kísértés az
fokozza szenvedését (kognitív generalizáció ré- ilyen beteg, mivel különösebb erõfeszítés nélkül is
vén). A monologizálásra hajlamos beteg megter- „megy az ülés”, a terapeuta figyelme elkalandoz-
heli a környezetét is. A párbeszédre való képte- hat, pihenhet. A monológnak dialógussá formálá-
lenségnek és a monologizálás elõtérbe kerülésé- sa a terapeuta aktív erõfeszítését teszi szükséges-
nek alapja a figyelem sajátos zavara. Mindaz, ami sé. Nem csupán annyiban, hogy le kell gyõznie a
belsõ élmény (testi, érzelmi, gondolati), a figyel- monológ sodrását. Ellenõriznie kell azt is, hogy
met hatalmas erõvel vonja magára, míg ugyanak- visszajelzéseit a kliens valóban felfogta-e és ennek
kor a külsõ élmények iránti érzékenység hiányos. megfelelõen változik-e valami. Emiatt néha arra is
A figyelem befelé fordulása tehát a dialóguskész- szükség van, hogy határozottabbak, direktíveb-
ség beszûkülését vonja maga után. A partner azt bek legyünk. Kísérleti körülmények között a dia-
tapasztalja, hogy hiába próbál közbeszólni, a mo- lóg-monológ viszonyt számszerûleg is kifejezhet-
nologizáló személy nem vagy alig figyel a másikra. jük. Egy ötfokozatú becslõskála két végpontját a
Nemegyszer félbe sem lehet szakítani. Máskor következõképpen definiáljuk.
úgy tesz, mintha figyelne megjegyzéseinkre, de
hamar kiderül, hogy igazában föl sem fogta azo- 1. fokozat: váltás nincs, a beteg folyamatosan be-
kat. A monológ átmeneti megkönnyebbülést szél, szünetekkel vagy anélkül. A terapeuta
eredményez („jól kibeszéli magát”). Mivel azon- hallgat.
ban visszajelzéseket nem fogad, így korrekciókra 5. fokozat: intenzív váltások. A beteg egy-két
sincs mód. A monológ kialakulásának fokozatai mondatára egy-két orvos-mondat következik
vannak, amelyeket a következõ módon jellemez-
hetünk. Az 5. fokozatú aktivitásra természetesen rit-
kán van szükség. A dialóg-monológ viszony a terá-
1. A személy csak önmagáról beszél, bár látszó- piás folyamatnak érthetõen csak egy sajátos as-
lag párbeszéd folyik, de A nem érdeklõdik B pektusát ragadja meg. Ráadásul a váltások száma
iránt. A B-t esetleg lekötheti A személye, nem feltétlenül jelzi azt, hogy valódi dialógusról
hosszabb távon azonban érdektelenné válik és van szó. A lényeg a párbeszéd tartalmi vonatkozá-
elhúzódik tõle. saiban rejlik.
2. A-t nehéz félbeszakítani, csak saját magáról és
gondolatairól beszél. B megnyilatkozásait fo-
gadja ugyan, de csak röviden foglalkozik ve- A pszichoterápia feltételei
lük. a beteg részérõl
3. A-t nehéz félbeszakítani, a másik fél megnyi-
latkozásaira csak látszólag reagál és ugyanott Pszichoterápia csak a két fél egyértelmûen
folytatja, ahol félbeszakították. meghatározott együttmûködése alapján végezhe-
4. A lényegében hozzáférhetetlen, B puszta hall- tõ.
gatóvá degradálódik.
5. Kóros beszédkésztetés (Rededrang), hallgató- ¾ A beteg fogadja el a pszichoterápiás kezelés
ra nincs is feltétlenül szükség. szükségességét. Ez a feltétel nem mindig telje-
sül 100%-osan. Az orvosi gyakorlatban sok-
Az 1. és 2. fokozattal a mindennapi életben is szor testi betegségek pszichés vetületével van
gyakran találkozhatunk. Lelki betegeknél is gya- dolgunk vagy szomatizáló beteget kezelünk,
kori az 1. és 2. fokozat. A 3. állapot már többnyire ahol a beteg és az orvos különbözõ elképzelé-
klinikailag is definiálható zavart jelent, nem be- seket alakít ki a betegség eredetérõl. Sok eset-
szélve a további fokozatokról. ben a pszichoterápia elsõ célja a beteg „néze-
484 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
teinek” közelítése a realitásokhoz (az orvos kedésérõl nyilatkozik ugyan, de úgy, mint egy kí-
„apostoli funkciója” Bálint Mihály szerint). vülálló.
Az esetek többségében az orvos a szomatikus Faktoranalízis segítségével az önfeltáráson
kezelésekkel párhuzamosan pszichésen is belül három dimenziót különítettek el, és ez egy-
foglalkozik a beteggel, és a terápia folyamán a ben három különbözõ szintet is jelent.
lélektani összetevõk fokozatosan elõtérbe ke- Legmagasabb szinten az önképpel kapcsolatos
rülnek. kognitív változtatásra való törekvés nyilvánul
¾ A beteg fogadja el a pszichoterápia kereteit meg, a beállítódások, az önértékelés módosulása
(rendszeresség, pontosság, õszinteség, titok- fogalmazódik meg. Egy alacsonyabb szinten a kli-
tartás stb.). ens passzívan várja a változásokat a világban, má-
¾ A beteg készséget mutasson arra, hogy szemé- sokban, belsõ változásra való törekvés nem kap
lyes dolgait a terápiába bevonja. Ez a kritérium hangot. A legalacsonyabb szinten az egyén a jelen-
az önfeltárás (önexploráció), amellyel kissé ségeket, problémákat általánosítva, globálisan
részletesebben foglalkozunk. tárgyalja, változás iránti igény egyáltalán nem jele-
nik meg, vagy csak nagyon általános óhaj formájá-
ban.
ÖNFELTÁRÁS Az egyes fokozatok megvilágítására lássunk egy olyan
példát, amikor a probléma ugyanaz, de a páciens reak-
A pszichoterápiás folyamaton belül a beteg vi- ciói a fenti fokozatokat tükrözik.
selkedése is intenzív kutatások tárgya. Bár kísér- Kl. 1.: Nem bírom elviselni, ha késõbb jön haza a fér-
letek történtek arra, hogy itt is több önálló kate- jem. Rögtön azon jár az agyam, hogy most kivel van.
góriát különítsenek el, végül is a terápia eredmé- Pedig tudom, hogy a munkája nem mindig kiszámítha-
tó. Nekem kellene másképpen, könnyebben venni a
nyessége szempontjából lényeges viselkedésdi-
dolgot. Féltékeny vagyok, pedig õ hûséges.
menziót egy fogalommal, az önfeltárással foglal-
Kl. 2.: Nem bírom elviselni, ha a férjem késõbb jön ha-
juk egybe. Magyarul is használjuk emellett az
za. Számtalanszor kértem, mondja meg pontosan vagy
„önexploráció” kifejezést. legalább telefonáljon. De nem képes megtenni. Ennyit
Önfeltárásnak nevezzük a segítõ kapcsolat csak elvárhat az ember. Állandóan a munkájára hivat-
keretein belül a kliensnek azokat a megnyilvánu- kozik.
lásait, amelyekben személyes, belsõ élményeit fe- Kl. 3.: Nem bírom elviselni, ha a férjem késõbb jön ha-
jezi ki, ezekkel differenciált módon foglalkozik és za. Tudja, manapság mennyi baj történik, házasságok
önmaga számára új következtetéseket von le. Me- bomlanak fel. Nem olyan az élet, mint régen…
lyek ezek a „belsõ” élmények? Ide tartozhatnak
érzések, hangulatok, indulatok, amelyek önmagá- Az önfeltárás egyik komponense kognitív jel-
ra, másokra, a világ dolgaira vonatkozhatnak. Ér- legû. Újabban kognitív problémamegoldásról be-
zelemmel telített állásfoglalások, beállítódások, szélünk. Pszichoterápiás kezelés folyamán a bete-
célok, vágyak, remények fejezõdhetnek ki. Be- gek többségénél a kognitív problémamegoldás
szélhet konfliktusairól, amelyekben a saját szere- készsége növekvõ tendenciát mutat.
pét elemzi. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy Az önfeltárás egy másik komponensét intra-
az önfeltárás során az egyénnek önmagáról alko- perszonális kommunikációnak nevezzük (self-
tott képe, az önképe jelenik meg (l. a Pszichopa- talk). Lényegében belsõ monológról van szó,
tológia c. 5. fejezetet). amelyben önmagunkról alkotott értékelõ vélemé-
Az önfeltárás alacsony foka azt jelenti, hogy a nyeket fogalmazunk meg, de ide tartoznak más
beteg személyesen nem vesz részt abban, amit személyekkel, eseményekkel kapcsolatos értéke-
elõad, külsõ eseményekrõl, személyekrõl beszél, lések is, amennyiben belsõ monológ tárgyát képe-
azonban énvonatkozások nélkül. Vagy saját visel- zik. Számos vizsgálat igazolja, hogy sikeres terá-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 485
pia során a pozitív önértékelõ megfogalmazások sére szánhatja. Így egy pszichoterápiás rendelés
aránya növekszik. egy óra/beteg „teljesítménnyel” dolgozhat.
Az önfeltárás két komponense egymással szo- Kivételesen szükség lehet hosszabb ülésre is,
ros kapcsolatban van. Az egyikben bekövetkezõ pl. a beteg különösen súlyos állapotában vagy a
változások maguk után vonják a másik összetevõ krízis–intervenciós terápia során, amikor egy
változásait is. Ez a szoros kapcsolat nem véletlen: ülésben kell valami eredményt elérnünk. Más
több pozitív értékelés több új problémamegoldási esetben a beteg földrajzi távolsága csak ritka talál-
módot jelent és fordítva. kozásokat tesz lehetõvé, amelyeket az ülések
Az önfeltárás tág koncepció. Magában foglalja meghosszabbításával lehet némelyest kompenzál-
mindazokat a tényezõket, amelyek által a pszi- ni.
choterápia hatása érvényesül. Ezért az eredmé- Az átlagnál rövidebb ideig tartó ülésekre is sor
nyesség kritériumának is tekinthetjük. Sikeres te- kerülhet. Egyes módszerek (pl. relaxáció, egyes
rápia során az önfeltárás pszichológiai mérõszá- magatartásterápiai eljárások) rövidebb (átlagban
mai mind egy ülésen belül, mind a terápia egész 30 perces) ülések keretében szervezõdnek. Más
folyamatát illetõen, emelkedõ tendenciát mutat- esetben a gyógyszeres kezeléssel kombináltan tör-
nak. Szoros kapcsolatban vannak a terapeuta em- ténik pszichoterápiás vezetés vagy „támogatás”,
pátiájával. amelyhez rövidebb idõ is elégséges.
Bálint Mihály, a róla elnevezett csoportmód-
szer kidolgozója népszerûsítette az „5 perces
A pszichoterápia keretei pszichoterápia” fogalmát. Ezen azt értette, hogy
koncentrált munkával egy-egy konkrét problémá-
A pszichoterápia idõben zajló folyamat, ban a háziorvosi tevékenység mellett is eredményt
amelynek egysége a terápiás ülés. Az ülések száma lehet elérni. Valóban, különleges helyzetekben
változó és részben az adott módszerre is jellemzõ. igen rövid idõ alatt is eljuthatunk egy-egy, a beteg
Az egyes ülések (kivételes esetektõl eltekintve) számára megoldást jelentõ új meglátásra, ún.
ugyanazon a helyen zajlanak. Természetesen azo- „ahá” élményre.
nos a terapeuta is. Általános pszichiátriai rendelésen, ahol gyógy-
szeres kezelések mellett pszichoterápia is folyik,
az orvos fél óra/beteg „teljesítménnyel” dolgoz-
A pszichoterápiás ülés hat. A 45–50 perces pszichoterápiás ülések „ké-
sedelmét” a 15–20 perces konzultációt igénylõ,
A pszichoterápiás ülésnek saját belsõ struktú- gyógyszeres kezelésben részesülõ betegeken
rája van („bemelegedési fázis”, munkafázis, lezá- „hozhatja be”.
rás).
AZ ÜLÉSEK GYAKORISÁGA
AZ ÜLÉS HOSSZA
Ugyancsak széles határok között változik és
A pszichoterápiás ülés átlagos hossza 45–50 részben a módszertõl függõ, részben iskolánként
perc. Közel évszázados tapasztalat alapján kristá- is változik. 5 ülés/hét és 1 ülés/hónap között min-
lyosodott ki, hogy ennyi ideig képes az emberi agy den variáció elõfordulhat. A klasszikus pszichoa-
aktívan figyelni. Az ennél hosszabb ülések haté- nalízis hetente legalább három ülést tartanak
konysága csökken (mindkét fél részérõl). Az órá- szükségesnek. A gyakorlatban ezt nem mindig le-
ból fennmaradó perceket a terapeuta az ülés át- het betartani, így pszichoanalitikus kezelés foly-
gondolására, a szükséges dokumentáció elkészíté- hat ritkább ülések formájában is. A legtöbb
486 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
se, gyógyszeres kezelés igénye stb. Mindezeket a a pszichoterápiák számos válfaja csoportosan is
problémákat nyílt megbeszélés tárgyává kell ten- végezhetõ (pl. relaxációs módszerek, hipnózis,
nünk. magatartásterápiák stb.). A körülmények és lehe-
A kezelés folyamán módszerváltoztatásra ke- tõségek döntik el, hogy a terapeuta melyik megol-
rülhet sor. Amennyiben az eredetileg elgondolt dást választja. Nagy forgalmú intézetekben lehe-
módszer nem látszik eredményesnek, új megkö- tõség van arra is, hogy azonos típusú problémák-
zelítéseket választhatunk. Nem helyes azonban, ban szenvedõket csoportosan kezeljenek (pl. köz-
ha a terapeuta a legkisebb probléma felmerülése lekedési fóbiák csoportos deszenzitizálása). Cél-
esetén azonnal feladja az eredeti elképzeléseit. szerû, ha a csoportos kezelések során két terape-
Következetesség és ugyanakkor rugalmasság a uta foglalkozik a betegekkel (terapeuta és
helyes terapeuta-magatartás jellemzõi a terápia koterapeuta).
vitele során.
A pszichoterápiák csoportban való szervezése nem té-
vesztendõ össze a csoportpszichoterápiákkal, ahol a
csoport mint módszer a csoportdinamika erõit hasz-
A TERÁPIA BEFEJEZÕ SZAKASZA
nálja fel céljai elérésére.
szakemberek végezhetnek. Egyes országokban vi- kevésbé költséges, mint a „klasszikus” medici-
szont minden – egészségügyi jellegû végzettséggel nális eljárások. Jóllehet egy pszichoterapeuta ki-
rendelkezõ – szakember által folytatott pszicho- képzése sokba kerül, ugyanakkor azonban a mo-
lógiai foglalkozás pszichoterápiának minõsül (pl. dern pszichofarmakonok ára is rendkívül magas,
Ausztria). és a legtöbb szert hosszú ideig, sok esetben élet-
A nem orvos által végzett pszichoterápiát or- hossziglan kell szedni.
vosi vizsgálatnak kell megelõznie, s a pszichoterá-
pia javallatát orvos kell hogy felállítsa. Amennyi-
ben a beteg elõször klinikai pszichológusnál je- A pszichoterápia
lentkezik, kívánatos, hogy a pszichológus orvosi hatásmechanizmusa
konzultációt vegyen igénybe, s ne vállalja az eset-
leges testi betegség fennállásának kockázatát. A pszichoterápia során változások következ-
A hazai gyakorlatban is elõfordul, hogy a nek be, amelyek érintik a beteg
pszichoterapeuta csoportos vagy akár egyéni terá- ¾ tüneteit,
pia során speciálisan képzett ápoló segítségét ve- ¾ magatartását,
szi igénybe (pl. fóbiás vagy kényszeres betegek, ¾ beállítódásait,
anorexiások kezelése, család- vagy párterápiák ¾ szubjektív jóllétét.
stb.).
A változások operacionális megragadására
számos módszer áll rendelkezésre. Ilyenek lehet-
KÖZSZOLGÁLATI nek a tünetfelmérõ skálák, amelyekkel a kezelés
ÉS MAGÁNPSZICHOTERÁPIA elõtti és utáni állapotot vetik egybe. A pszichote-
rápia célkitûzései azonban a tüneteken messze
Szervezett pszichoterápia a világ legtöbb or- túlmutatnak. A pszichopatológiai állapotok az
szágában csak magánúton érhetõ el. A fejlettebb esetek többségében a személyen belüli disszonan-
országokban a biztosítók a pszichoterápia finan- ciákkal függnek össze. A pszichoterápia célja te-
szírozását bizonyos korlátok között felvállalják. A hát a személyen belüli változások elindítása. Az
korlátok lehetnek iskolákhoz kötöttek vagy lehet- egyes iskolák eltérõ nyelvezetük szerint különbö-
nek idõhatárosak. Elõfordul (pl. Németország- zõ módon fogalmazzák meg az elérendõ célokat.
ban), hogy a biztosítók csak az analitikus és a Az orvos számára a tüneti javuláson/gyógyulá-
behaviorista jellegû pszichoterápiákat térítik meg. son túlmenõen legfontosabb változások a beteg
Másutt a biztosító bizonyos számú ülést térít, és beállítódásaiban jelennek meg. Nagyszámú beteg
azon felül a betegnek kell állnia a költségeket. vizsgálata alapján megállapítható pl., hogy a pszi-
A lakosság pszichoterápia iránti igénye szá- choterápiás kezelést követõen javul a betegek po-
mos tényezõ függvénye. Függ mindenekelõtt az zitív információk iránti érzékenysége. Míg a pszi-
orvostársadalom pszichológiai kultúrájától. Ahol choterápiára szoruló betegek kijelentéseiben a
az orvosok a lélektani kérdésekben tájékozottab- negatív/pozitív értékelések aránya kéthar-
bak, gyakrabban fognak pszichoterápiás kezelést mad/egyharmad, a pszichoterápiás kezelés során
javasolni. Függ másodsorban a lakosság pszicho- ez az arány megfordul (természetesen statisztikai-
lógiai kultúrájától is. Végül a pszichoterápiás ke- lag), és a pozitív értékelések aránya lesz kéthar-
resletre hatással van az igénylõk fizetõképessége mad a negatív értékelésekkel szemben.
még olyan országokban is, ahol a pszichoterápiát A pszichoterápia hatásmechanizmusát szintén
a biztosítók bõkezûen térítik. különbözõ elméleti keretekben fogalmazhatjuk
A lélektani módszerekkel (is) kezelhetõ beteg- meg. A pszichoanalitikus iskola a tudattalan fo-
ségek adekvát pszichoterápiás kezelése ma már lyamatok tudatossá válásában határozza meg a
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 489
25.1. táblázat.
A pszichoterápiák hagyományos felosztása
pontú pszichoterápia, amely elsõsorban Carl R. láról” beszélünk, amennyiben a rituális jellegû
Rogers nevéhez köthetõ. elõírásokat emeljük ki, inkább a „módszer” kife-
A modern pszichoterápia alapvetõ kérdése: jezést használjuk.
valóban hatékonyak-e a módszereink? Ma már A pszichoterápiás eljárásoknak számos felosz-
többszörösen igazolt tény, hogy a pszichoterápiák tása lehetséges. Hagyományosan a célkitûzés sze-
a kóros magatartásformák korrekciójában és a rinti felosztás használatos (25.1. táblázat).
pszichopatológiai állapotok kezelésében haté- A konceptuális keret alapján a pszichoterápi-
kony eljárások. Bizonytalanabbak azok a vizsgála- ák sokféleségében áttekintõ rend teremthetõ.
tok, amelyek az egyes módszerek közötti haté- Történetileg három jelentõs irányzat határolható
konyságbeli különbségeket kívánják kimutatni. el a XX. században. Ezen túlmenõen a pszichote-
A pszichoterapeuták többsége ma már nem rápiák hagyományos orvosi-betegség-modellje is
csupán egy megközelítési módban járatos. A mód- tovább él (25.2. táblázat).
szereket szükség szerint kombinálják, változtat-
ják, akár menet közben is. 25.2. táblázat.
A fejlõdés útja a pszichoterápiás módszerek A pszichoterápiák felosztása
integrációjának irányába vezet. a konceptuális keret szerint
nem igazolt elképzeléseken alapulnak, ugyanak- van szükség a hipnózissal együttjáró módosult tu-
kor a lakosság körében rendkívül népszerûek (pl. datállapotra. A test különbözõ részeire alkalma-
agykontroll, neurolingvisztikus programozás, zott szuggesztiókkal a szorongások, különféle ne-
transzperszonális pszichoterápia stb.). Az önma- urotikus állapotok kedvezõ befolyásolását tudta
gukat „önállónak” feltüntetõ pszichoterápiás elérni. Módszerét autogén tréningnek (AT) nevez-
„módszerek” szaporodásának hátterében piaci te. Kellõ gyakorlás után ugyanis a módszert a be-
szempontok is szerepet játszanak. A pszichoterá- teg egyedül alkalmazhatja. Az AT hat alapgyakor-
pia számos országban divattá vált. lata: 1. a végtagok elnehezülése, 2. a végtagok át-
A fenti csoportosításból a legjellemzõbb mód- melegedése, 3. a légzés, 4. a szívmûködés kont-
szereket kissé részletesebben ismertetjük. rollja, 5. a hasi szervek melegségérzete és 6. a
homlok hûvösségének érzete. A gyakorlatok so-
rán a beteg testérzékenysége fokozódik, a testi tü-
Az orvosi hipnózis netek és a szubjektum viszonya új értelmezést
nyerhet.
Szuggesztív eljárásokat évezredek óta alkal- Számos más gyakorlatsort is kidolgoztak,
maznak a gyógyításban. A szuggesztió olyan inter- amelyek célja a kellõ izomellazulás és ezáltal a
akció, amelynek hatására módosul az érzékelés, szorongás csökkentése (pl. progresszív relaxáció).
az emlékezet, a cselekvés. A hipnózis olyan módo-
sult tudatállapot, amelyben a szuggesztiók vala-
mely cél irányában (orvosi hipnózis esetén a gyó- A pszichoanalízis
gyítás irányában) épülnek fel. A hipnózis során a
figyelem olyan mértékig koncentrálódik, hogy a A pszichoanalízis elméleti modelljét a Pszi-
valósággal való kapcsolat meglazul, ugyanakkor a chopatológia c. fejezetnek a személyiséggel fog-
figyelem centrumában lévõ tartalom a reális való- lalkozó részében ismertettük. A pszichoanalízis
ság kritériumait hordozhatja. gyakorlata a szabad asszociáció módszerével, va-
A hipnózist még ma is misztikus légkör övezi. lamint az álmok (és az elvétések) elemzésével a
Alkalmazása speciális képzettséget igényel. A tudattalan impulzusok (ösztönkésztetések) feltá-
hipnózis iránti fogékonyság szempontjából (hip- rására törekszik. Összefüggést keres e készteté-
nábilitás) az egyének különbözõek. A kezelés sek elfojtása és a neurotikus tünetek, tágabban
meghatározott keretek között zajlik. A hipnózis egyes kóros magatartási megnyilvánulások között.
bevezetése (indukció) többféle úton lehetséges, E folyamatok tudatosítása (értelmezés) segítségé-
ugyanannál a betegnél lehetõleg azonos technikát vel a beteg tünetei enyhülnek. Különös jelentõsé-
alkalmazunk. get tulajdonítunk a gyermekkori fejlõdésnek, a
A hipnózis alkalmazható önállóan vagy más gyermekkorban elszenvedett traumáknak, a gyer-
módszerekkel kombináltan (pl. behavior-terápi- mekkori szexuális fejlõdés zavarainak. A gyer-
ák). Elsõdleges alkalmazása: direkt tünetbefolyá- mekkori frusztrációk és konfliktusok újra megje-
solás. Alkalmazható azonban komplexebb maga- lenhetnek a terápiás kapcsolatban (indulatáttétel).
tartászavarok kezelésére is (pl. szorongásos zava- A pszichoanalízis a szabad asszociáción ala-
rok). pul. A beteg az analitikus helyzetben hanyatt fek-
ve, ellazulva szabadon beszél, és a terapeuta a be-
teg feje mögött, látókörén kívül helyezkedik el
Relaxációs módszerek (klasszikus pszichoanalitikus helyzetnek is neve-
zik). A terapeuta a betegtõl nyert anyagot az pszi-
Schultz ismerte fel hipnóziskezelések során, choanalízis konceptuális keretében értelmezi. Az
hogy a kívánt effektus eléréséhez nem feltétlenül analízis heti több ülésben, akár évekig is folyhat.
492 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Az utóbbi években a klasszikus pszichoanalí- re szabott, a páciens aktív részvételét igénylõ ke-
zis háttérbe szorult, és rövidebb, célzottabb terá- zeléseket alkalmazunk. Egyes kezelési programo-
piáknak adta át helyét (rövid dinamikus terápiák, kat a beteg egyedül hajt végre (önkontroll-mód-
fokális terápiák). szerek). Egyre gyakoribb, hogy a viselkedésterápi-
ás módszereket más megközelítési módokkal, pl.
személyközpontú vagy dinamikus eljárásokkal
Viselkedésterápiák kombináltan alkalmazzák.
Ad 2. A klasszikus elképzelés szerint a kezelés so- taktus gyakoriságát szociális fóbiák esetén). Nem
rán szorongásnak nem szabad fellépnie. Kide- kívánatos, kóros magatartásformák csökkentését
rült azonban, hogy a szorongás fellépte és érhetjük el a „büntetés” kategóriába tartozó kö-
spontán oldódása is terápiás értékû. Sõt, az in- vetkezmények tudatos alakításával (pl. szexuális
gerelárasztásos módszer esetén (flooding, devianciák esetén a kóros megnyilvánulást elõhívó
Reizüberflutung) a beteget a legintenzívebb képek felmutatása esetén kellemetlen ingert al-
szorongásos helyzetnek tesszük ki. kalmazunk).
Ad 3. Kezdetben elsõsorban képzeleti deszenzi- Az operáns kondicionálás során fokozatosan,
tizálást alkalmaztak, amikor is a terapeuta az kis lépésekben elõrehaladva közeledünk a kívánt
egyes helyzeteket relaxált állapotban, képze- cél felé (shaping), és csak akkor lépünk tovább,
leti szinten jelenítette meg. A kutatások folya- amikor az elért eredmény kellõen megszilárdult.
mán kiderült, hogy a terápia annál hatéko- Az operáns kondicionálás egyik strukturált for-
nyabb, minél életszerûbb a képzeleti megjele- mája a zseton-módszer (token economy, Mün-
nítés, sõt leghatásosabb az in vivo deszenziti- zökonomie), amely elsõsorban krónikus betege-
zálás. Ezért, ha csak lehetséges, a valós élet- ket ápoló intézetekben vagy terápiás közösségek-
helyzeteket használjuk. Ehhez a terapeuta ben alkalmazható, és a személyzet igen magas
gyakran képzett segítõket (pl. ápolónõ) is szintû, összehangolt tevékenységét tételezi fel. A
igénybe vesz. A deszenzitizáló kezelést, külö- beteg a kívánatos magatartás terén mutatott elõ-
nösen fóbiák esetén önkontrollos módszerrel rehaladás esetén zsetont kap, amelyet „pénz-
is végezhetjük. Legcélszerûbb, ha a terapeuta ként” szükségletei fedezésére fordíthat.
által elkezdett deszenzitizálást önkontrollos Negatív megerõsítésen, azaz büntetésen ala-
formában vezetjük tovább. puló módszereket csak az etikai elvek szigorú be-
tartása mellett, célzottan, a beteg (és/vagy hozzá-
tartozója) kellõ tájékoztatása alapján alkalmazha-
tunk. Gyakrabban kerül sor a jutalommegvoná-
OPERÁNS KONDICIONÁLÁS son alapuló módszerek alkalmazására. Pl. anore-
xiás beteg kezelése során a (jól képzett) személy-
Az operáns kondicionálás lényege a Premack- zet csökkenti figyelmi odafordulását, ha a beteg
féle törvénnyel fogalmazható meg: bármely visel- ismét kevesebbet táplálkozik.
kedés jövõbeni valószínûségét megnöveli egy rá- Kóros megnyilvánulásokat olyan módon is
következõ nagyobb valószínûségû viselkedés. A csökkenthetünk, hogy a spontán megjelenési gya-
jutalom e nagyobb valószínûségû viselkedések koriságot tudatosan extrém mértékig (kimerülé-
egy minõsített esete. Mint a bevezetõben említet- sig) felfokozzuk. Ezáltal végeredményben negatív
tük, a viselkedés alakításában a következmények megerõsítést kapcsolunk az adott magatartási
jelentõs szerepet játszanak. Pozitív következmé- megnyilvánuláshoz. Kényszeres beteg ceremóniá-
nyekkel járó megnyilvánulások valószínûsége nö- it extrém módon eltúlozva hajtatjuk végre (szatu-
vekszik, negatív következményekkel (büntetéssel rálás). Ugyanezen az elven alapszik a negatív tré-
vagy a várt jutalom elmaradásával) járó magatartás ning módszere is, amelyet elsõsorban tic és ha-
valószínûsége csökken. Az operáns kondicionálás sonló mozgási megnyilvánulások esetén alkalma-
során e következmények tudatos befolyásolása zunk. A tic-betegségben szenvedõ az automatikus
útján hatunk az egyén magatartás-rendszerére. mozgásokat 1–2 perces gyakorlatok keretében
Ennek során hiányzó viselkedésmintákat alakít- akaratlagosan utánozza, egészen addig, míg a
hatunk ki (pl. a verbális kommunikáció fejlesztése mozgásba „belefárad”. Rövid szünet után a gya-
autisztikus gyermekeknél), vagy valamely viselke- korlatokat újrakezdi a terapeuta által meghatáro-
dés gyakoriságát növelhetjük (pl. a tekintetkon- zott idõprogram szerint.
494 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Az automatikus gondolatok feltárása so- heti egy, késõbb kéthetente egy ülés ajánlható. E
rán a terapeuta többnyire azonnal felisme- sémától természetesen a körülmények figyelem-
ri a mögöttes attitûdöket. Kellõ idõben a bevételével nyugodtan eltérhetünk.
páciens is rávezethetõ arra, hogy általáno-
sabb zavarról van szó.
3.2.A sémák megnevezése igen fontos mozza- Humanisztikus irányzatok
nat. A terapeuta nyelvi leleményessége is
szükséges ahhoz, hogy a beteggel együtt A SZEMÉLYKÖZPONTÚ
frappáns megfogalmazását adhassuk egy- PSZICHOTERÁPIA
egy alapvetõ attidûdnek. Néha, amennyi-
ben a terapeuta a helyzetet eléggé plaszti- A humanisztikus pszichológia emberképe áll a
kusan kidolgozza, a beteg maga fogalmaz- személyközpontú módszer hátterében. Ennek lé-
za meg az általános „törvényszerûséget”. nyege, hogy a személy értékeket hordozó, önma-
Pl. „Ha megszeretek valakit, azt hiszem, gát idõben kibontakoztató entitás.
terhére vagyok.” Többnyire a terapeuta Az önmegvalósítási tendencia akadályai pszi-
tesz ajánlatot a megfelelõ formulára. chopatológiai tünetek formájában jelenthetnek
3.3. A sémák kontrollja és módosítása szá- meg, s a terápia célja ezeknek az akadályoknak az
mos módon történhet, beleértve az ön- elhárítása. A személyközpontú terapeuta „mód-
kontroll fokozódó érvényesítését, napló- szere” abban áll, hogy a fejezet bevezetõjében is-
vezetést stb. A beteget megtanítjuk hibás mertetett terápiás alapfeltételeket (empátia, elfo-
sémáinak felismerésésre. gadás és hitelesség) folyamatosan, magas szinten
4. A kognitív terápiák törzsanyagának alkalma- hagyja érvényesülni az egyébként elõre nem
zása önmagában gyakran nem elégséges. strukturált, kötetlen, spontán terápiás ülések fo-
Egyéb, kiegészítõ foglalkozásokra is szükség lyamán.
lehet, az egyéntõl vagy a tünetcsoport jellegé- A személyközpontú terápia elsõsorban olyan
tõl függõen. Pl. depressziósok esetén szükség zavarok kezelésében használható, ahol a belsõ él-
lehet a hiányos viselkedésrepertoár fejleszté- ményvilág, a szubjektum zavarai állnak elõtérben,
sére, az asszertív magatartás erõsítését célzó és a beteg elsõsorban „önmagától” szenved.
gyakorlatok beiktatására. Más esetben, ami-
kor az önértékelés vagy a hiányos önjutalma-
zás áll elõtérben, pozitív verbalizációs trénin- LOGOTERÁPIA
get alkalmazhatunk (Tringer, 1987).
A hazánkban viszonylag kevéssé ismert
A kognitív terápiákat (mint a magatartásterá- logoterápia (logos = értelem) a bécsi Viktor E.
piákat általában) nagyfokú strukturáltság jellemzi. Frankl nevéhez fûzõdik. A logoterápia emberké-
Alapfeltétel, hogy a beteg a terapeuta minden lé- pe annyiban tér el a fent vázolt személyközpontú
pésével tisztában legyen, megértse a kezelés alap- emberképtõl, hogy Frankl a személyt mintegy
elveit. Egyetértését minden vonatkozásban meg transzcendálja, a létének alapvetõ értelmét (Sinn)
kell nyernünk. A kezelés eleve feltételezi a páci- próbálja megvilágítani a terápia folyamán
ens aktív részvételét, aki az üléseken kívül „házi (Sinngebung). A személy szomatikus és pszicholó-
feladatokat” is kap, amelyekrõl a következõ ülé- giai dimenziója mellett a spirituális összetevõt
sen beszámol. Nagyon fontos, hogy már a terápia hangsúlyozza, amelynek funkciója a szeretet és a
elején izonyos eredményt tudjunk felmutatni. A lelkiismeret. A neurotikus állapotok végsõ oka az
kognitív terápiákat nagy általánosságban 20–30 egzisztenciális vákuum, amely lényegében az élet
ülésre tervezhetjük. Eleinte hetente két ülés, majd értelmetlensége. A terápia a szabadság és a fele-
496 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
lõsség tudatosításán túl az egzisztenciális vákuum sa, beállítódásai, konfliktuskezelési módjai éles
felszámolása, az élet egyéni értelmének felkutatá- reflektorfénybe kerülnek. A csoport ezen tükrözõ
sa. A logoterapeuta segítségével a személy választ funkciója alkalmat ad a megfelelõ korrekciókra is.
tud adni egyéni élete értelmére, végsõ jelenlésére A csoport vezetését speciálisan képzett terapeuta
is. vállalhatja, rendszerint koterapeuta segítségével.
A logoterápia – szemben más pszichoterápi- A csoportos módszerek speciális változatai a
ákkal – egyben nyíltan értékközvetítõ, pedagógiai család- és párterápiák. A család (pár) kezelése
tevékenység is. során a tagok közötti diszfunkcionális kommuni-
kációs rendszer korrekciójára törekszünk. Az
egyes családterapeuták eltérõ elméleti állásponto-
kat képviselnek ugyan, a gyakorlatban azonban
Csoport-pszichoterápiák hasonló vagy azonos célokat követnek: a betegsé-
get létrehozó és fenntartó kapcsolatrendszert
A csoport-pszichoterápiák során a csoportdi- próbálják megváltoztatni.
namika törvényszerûségeinek terápiás célzatú fel- Családterápiás beavatkozásokra különösen
használására kerül sor. Csoportdinamikának ne- olyan esetben kerülhet sor, ahol a megbetegedés-
vezzük a csoportképzõdés, a csoportfunkció és a nek a családi diszfunkcióval való kapcsolata nyil-
csoportstruktúra kialakulása során lezajló folya- vánvaló (pl. anorexia nervosa) vagy a beteg rehabi-
matokat. A csoport több mint a tagok összege, s a litációja a család bevonását teszi szükségessé
dinamikai folyamatok során a személy magatartá- (szkizofréniák).
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK 497
26. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI
BETEGEK
REHABILITÁCIÓJA.
SZOCIOTEÁPIÁK
Rehabilitációs alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció intézményrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitációs munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitálandó személy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Terápiás közösség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Zeneterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Képzõmûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Biblioterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Színjátszó csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Táncterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fizioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények . . . . . . . . . . . . . . 503
498 26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
nem munka jellegû közösségi aktivitásokkal gaz- A beteg motivációja nélkül rehabilitáció leg-
dagodott, és a munkaterápia szerepe háttérbe feljebb látszateredményekkel jár. Ha a betegnek
szorult. A pszichiátriai rehabilitációban alkalma- nem áll érdekében a magasabb szintû autonómia,
zott eljárásokat ezért összefoglalóan szocioterá- a rehabilitáció lehetetlen. A rehabilitáció megkez-
piás módszereknek nevezzük, amelyben a mun- dése elõtt motivációelemzést végzünk.
kavégzés is szerepet kap.
Gyakori például, hogy egy betegnél 67%-os munkaké-
pesség-csökkenést állapítanak meg, azaz III. csoportú
rokkant, és rokkantnyugdíjra válik jogosulttá.
A rehabilitáció feltételei Amennyiben rehabilitálják, és munkaképesség–csök-
kenése már csak 50%-os, a nyugdíjtól elesik. Eredeti
A rehabilitációs munkakörében azonban többnyire nem, csak alacso-
munkacsoport nyabb szinten foglalkoztatható (ahol keresete esetleg
el sem éri a magasabb bér utáni rokkant nyugdíjat).
A rehabilitáció jellegzetesen csapatmunka Nyilvánvaló, hogy az illetõ mindent meg fog tenni a
(team–munka). A munkacsoport vezetõje nem „rehabilitáció” ellen.
feltétlenül pszichiáter. Mellette klinikai pszicho-
lógus, pszichiátriai szakápoló, gyógyfoglalkozta-
tó, gyógytornász, egyéb, szocioterápiákra specia-
A pszichiátriai rehabilitáció
lizálódott szakember (pl. zene–, tánc–, mûvészet-
terapeuta) tevékenykedik. Jelentõs szerepe van a módszerei
szociális munkásoknak. A rehabilitációs munka-
csoport belsõ struktúrája, harmonikus mûködése, Lényegében minden terápiás módszer egyben
a keletkezett feszültségek feloldása alapvetõ fon- a rehabilitációt is szolgálja. A beteg gyakran a re-
tosságú a rehabilitáció hatékonysága szempontjá- habilitációs idõszakban is folyamatos gyógyszere-
ból. A rehabilitációs munkacsoport belsõ életének lésben részesül. Idõszakosan vagy átmenetileg
legfõbb szabályozója a személyzeti csoport, amely pszichoterápiás kezelésre is szüksége lehet.
hetente legalább egy alkalommal történõ, legalább A közösségi keretek között folytatott szocio-
másfél órás szabad–interakciós foglalkozás, lehe- terápiás eljárások a betegség következtében káro-
tõség szerint kívülálló szakember vezetése mel- sodott szociális magatartás helyreállítását, az au-
lett. tonómia szintjének javítását célozzák. Az eljárá-
sok számtalan változata létezik. Lényegében min-
den, az egyén számára elfogadható tevékenység
A rehabilitálandó személy terápiás célzatúvá is alakítható. E tevékenységek a
rehabilitációs intézmények napirendjébe illesz-
A rehabilitáció feltételeinek másik csoportja a kednek és strukturálják a beteg idejét, mely foko-
rehabilitálandó személy részérõl fogalmazható zatosan közelít a mindennapi élethez. A szocio-
meg. Ezek két csoportja: terápiás program a rendelkezésre álló kapacitás, a
¾ a betegség, betegek összetétele, a munkacsoport tagjainak
¾ a motiváció támasztotta feltételek. képzettsége szerint alakul. A rehabilitáció ered-
ményessége nem annyira az egyes foglalkozások
Bizonyos kórképeknél rehabilitáció komolyan jellegétõl, nem a „módszertõl” függ, hanem a te-
nem jöhet szóba. A rehabilitáció ugyanis az agy bi- rápiás légkörtõl, a betegek motivációjától és a
zonyos fokú plaszticitását, tanulásra való képessé- munkacsoport elkötelezettségétõl.
gét tételezi fel (pl. progrediáló amnesztikus
szindróma rehabilitációjáról nem beszélhetünk).
500 26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
26.1. táblázat.
Egy terápiás közösség vázlatos hetirendje (SE Pszichiátriai Klinika, Neurózis Osztály)
kentõ szerepe is van. Számos beteg mozgás- vallások és kultúrák hitvilágában és az általuk
szervi panaszokkal is küszködik. használt kifejezések értelmével tisztában legyen.
2. Speciális pszichiátriai képzettség szükséges a Ugyanolyan fontos, hogy a lelkészek ismerjék a
kommunikatív mozgásterápia végzéséhez. E gyakoribb pszichopatológiai állapotokat.
módszer célja a nem verbális kommunikáció Nagyobb pszichiátriai intézetek szervezetten
fejlesztése, mely a verbális pszichoterápiához is gondoskodnak betegeik vallási szükségleteirõl
csatlakozik, és azt szervesen kiegészíti. Opti- (az intézetben lelkészt alkalmaznak, istentisztele-
mális esetben a gyógytornász koterapeutaként tek tartására lehetõséget biztosítanak). A lelki-
részt vesz a pszichoterápiás kiscsoportban, és pásztori gondozásnak közvetetten terápiás értéke
az ülést követõ kommunikatív órát maga ve- is van.
zeti. A gyakorlatok struktúrája hierarchikusan Az egyházak mindig is feladatuknak tekintet-
épül fel, a csoportdinamikai folyamat elõreha- ték az elesettekkel, a szegényekkel, a betegekkel,
ladását követve: a kirekesztettekkel való törõdést. A keresztény
a) érzelmi állapotokat kifejezõ testhelyzetek egyházakban számos szerzetesrend kifejezetten
és mozgások, ilyen céllal alakult meg (pl. az Irgalmas Rend vagy
b) kapcsolatfelvétel nem verbális eszközök- a Szeretet Misszionáriusai, más néven Teréz Anya
kel, leányai). Karitatív tevékenységet folytat sok más
c) érzelmi viszonyok kifejezése nem verbális egyházi szervezet is (pl. a Joint).
úton, A modern kor kihívásaira válaszul az egyhá-
d) csoportstruktúra megjelenítése. zak keretében alkoholistákat és drogbetegeket
mentõ állomáshelyek és rehabilitációs szerveze-
A gyógytornász egyéni találékonyságának és a tek alakultak. Sok vallási közösség telefon–elsõ-
betegek javaslatainak tág tere nyílik a gyakorlatok segély szolgálatot tart fenn. A különbözõ típusú
megvalósítása során. intézmények részben szakemberek, részben ön-
kéntesek bevonásával tevékenykednek.
A vallási alapon szervezõdõ rehabilitációs
A vallási gondozás szerepe szolgálatok nemritkán eredményesebbek, mint az
egészségügyi szolgálat intézményei. Az egyházak
a rehabilitációban. Egyházi ugyanis egy meghatározott értékrendet képvisel-
intézmények nek. Mint láttuk, a szenvedélybetegek egyik alap-
vetõ problémája éppen az értékorientáció hiánya.
A hívõ, vallásos pszichiátriai betegek tünetta- Valószínûleg ennek tudható be, hogy egyes alko-
na nemritkán vallási–hitbéli problémaként (is) je- hol- vagy drogbetegek sikeres elvonó kezelése
lentkezik, ill. a betegség szorosan összekapcsoló- gyakran valamely, elkötelezettséget kívánó vallási
dik az egyén vallási meggyõzõdésével. A hívõ de- csoporthoz való csatlakozással kapcsolódik egybe
pressziós beteg bûntudata pl. vallási értelemben (megtérés).
vett bûnösség élményében jelenik meg. Érthetõ, Hazánkban különösen nagy hagyománya van a
hogy sok beteg elõbb lelkipásztorát keresi fel, aki, Református Egyház Iszákosmentõ Missziójának
ha felismeri a probléma pszichiátriai természetét, vagy a katolikus Karitász keretében folyó munká-
hívõjét szakemberhez irányíthatja. Fontos ezért, nak.
hogy a pszichiáter tájékozott legyen a különféle
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA 505
27. fejezet
KÖZÖSSÉGI
PSZICHIÁTRIA
Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Az egészségügyi árrobbanás és következményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
A terápiás sikerek viszonylagossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatok megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
506 27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
Már a terápiás „forradalom” elõtti korszak- Egyre több garanciális jogszabály védi a személy jogait.
ban is feltûnt, hogy egyes pszichiátriai tünetek (pl. E törekvésben különös figyelem irányul a mentális be-
a klasszikus katatóniás tünetek) csak a hosszan- tegek jogainak biztosítására. Kifinomult szabályok
biztosítják, nehogy valaki indokolatlanul pszichiátriai
tartó intézeti ápolás során alakulnak ki, sokak
kezelésbe vétessék. Emiatt gyakran a kezelésre szoru-
szerint éppen a hospitalizációs ártalmak követ-
ló sem jut intézetbe.
keztében. Az intézeti tartózkodás idejének lerövi-
dítése az intézmények egyik fontos törekvésévé
A politika többé-kevésbé magáévá tette az el-
vált. Jelentõs lépés volt a század elején a családi
megyógyintézetek elleni fellépéseket. Országon-
ápolási telepek megszervezése. A terápiás lehetõ-
ként változó mértékben intézeteket zártak be,
ségek bõvülésével az átlagos ápolási napok átlaga
osztályokat szûntettek meg. Olaszországban pl. a
a korábbiaknak töredékére csökkent.
Basaglia nevéhez fûzõdõ kísérlet (Trieszt) tapasz-
Szádadunk második felében egy új jelenség
talatai világszerte ismertté váltak. A kormányok
mutatkozott: a forgóajtó-pszichiátria. Az intéz-
programokat fogadtak el, amelyek megtiltják to-
mény mintegy „nem engedi el” véglegesen az
vábbi elmekórházak létesítését, sõt ezek leépíté-
ápoltat, aki valamilyen módon élete jelentõs ré-
sét, más célokra történõ felhasználását szorgal-
szét továbbra is a pszichiátriai intézetben vagy
mazzák. 2007-ben bezárták az Országos Pszichi-
osztályon tölti. Tanulmányok sora támasztotta
átriai és Neurológiai Intézetet (OPNI) is, amely a
alá, hogy maga a pszichiátriai intézmény is hozzá-
140 éves történelme folyamán Lipótmezei Elme-
járul a betegség krónikussá válásához. A II. világ-
gyógyintézet néven volt közismert.
háborút követõen számos kezdeményezés szüle-
Az arányokat érzékeltetendõ: az Egyesült Ál-
tett az intézményi ártalmak kivédésére. Ezek kö-
lamokban az ötvenes években 560 000 pszichiát-
zött a legsikeresebb a terápiás közösségek moz-
riai ágy állott rendelkezésre (kb. 45 ágy tízezer la-
galma.
kosonként), ma alig 100 000. A skandináv álla-
mokban hasonló arányú csökkenés következett
Az intézményi forradalom be. Hazánkban az eleve alacsony ágyszám (14 kö-
rül tízezer lakosonként) ma mintegy 5, nagy regi-
elindítását meghatározó onális eltérésekkel.
tényezõk
Politikai mozgalmak Az egészségügyi árrobbanás
és következményei
Az 1968–as európai diáklázongások a modern társa-
dalmak mélyreható átalakulásának részeként megkér- A hetvenes évektõl a fejlett országokban az
dõjelezték a fennálló intézményeket is. Ezek között egészségügyre fordított kiadások növekedési üte-
különösen sok támadás érte és éri még ma is a pszichi- me túllépte a nemzeti össztermék (GDP) növeke-
átriai intézményeket, amelyek e mozgalmak militáns désének mértékét. Az egyes nemzeti biztosítótár-
képviselõinek szemében úgy jelennek meg, mint az saságok sorra deficitessé váltak. Az egészségügy
emberi személyiség elnyomásának, korlátozásának ör-
finanszírozása a kormányzatok egyik központi
dögi mûhelyei. A pszichiáter pedig a maga kifinomult
feladatává vált. A legkülönbözõbb mechanizmu-
eszközeivel a személyiség szabadságát korlátozó, ki-
zsákmányoló erõk szolgálatában áll. A pszichiátriai in-
sokat léptették életbe azzal a céllal, hogy gátat
tézmények sokak számára a „totális rendszerek” min- szabjanak a költségek növekedésének. E mecha-
tapéldányai (Goffman). nizmusok során az intézmények expanziójának
A XX. század folyamán a személyhez kötött jogok és korlátozására is sor került, sõt a legtöbb ország-
értékek fokozatosan elõtérbe nyomulnak a közösségi ban az intézmények visszafejlesztését tûzték ki
értékek és jogok relatív háttérbe szorulása mellett. célul. Ez alól a pszichiátria sem kivétel. A kor-
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA 507
28. fejezet
A PSZICHIÁTRIA
INTÉZMÉNYEI
Fekvõbeteg-intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Speciális fekvõbeteg-osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Addiktológiai profilú osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Krízis-intervenciós osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Gyermek- és serdülõosztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Pszichoszomatikus osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Krónikus pszichiátriai osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Rehabilitációs intézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Elmeszociális otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Átmeneti („félúti”) intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Nappali kórház . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Éjjeli szanatórium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Védett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Védett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Járóbeteg-ellátó intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai gondozóintézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Speciális gondozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai szakambulanciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Magánorvosi tevékenység . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Csapatmunka a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
A csapatmunka résztvevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Klinikai pszichológus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Pszichiátriai ápoló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógyfoglalkoztató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógytornász–fizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Szociális munkás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önkéntes segítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önsegítõ csoportok, érdekvédelmi egyesületek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . 518
512 28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
A pszichiátriai intézmények az adott kor tár- kezésképpen elõfordul, hogy akkor sem foganatosít
sadalmának elmebetegekkel kapcsolatos felfogá- akciót (pl. beutalást), amikor ez indokolt lenne.
sát tükrözik. Elmegyógyászati intézményekrõl
szorosabb értelemben véve csak az újkortól kezd- A személy jogainak egyoldalú hangsúlyozása
ve beszélhetünk (l. A pszichiátria rövid története magának a személynek a jogait is csorbítja: káro-
c. 2. fejezetet). sodhat olyan betegek gyógykezeléshez való joga,
Az intézmények kialakulásának hajnalán a akik betegségbelátással nem rendelkeznek. Ilyen
társadalom önvédelmi reflexe mûködött. Az in- esetben elõfordul, hogy a beteg csak akkor jut
tézmény fõ feladata ebben a korban a beteg elkü- szakszerû kezeléshez, amikor valamely közvetlen
lönítése (szegregáció) és megõrzése (kusztodiális veszélyeztetõ állapot áll elõ és amikor esetleg már
funkció). A terápiás lehetõségek rohamos fejlõdé- nem lehet rajta segíteni.
se a gyógyító tevékenységet állította elõtérbe Várható, hogy a modern társadalmak az
(kuratív funkció). A legújabb korban a pszichiátri- egyén–közösség viszonyában a pszichiátriai meg-
ai intézmények (l. „intézményi forradalom”) a be- betegedések esetén is megtalálják majd az opti-
tegnek a társadalomban való megtartását, ill. a kö- mális egyensúlyt, és a személyi szabadság maxi-
zösségbe való visszaillesztését tekintik elsõdleges mális garanciái mellett a közösségeknek is megad-
feladatuknak (reintegratív funkció). ják azt a jogot, hogy békés életüket zavaró devian-
A pszichiátria intézményei jogosultak arra, ciák ellen védekezzenek.
hogy esetenként a személy szabadságát korlátoz-
zák. Érthetõ, hogy a személyi szabadságjogokkal Fekvõbeteg-intézmények
kapcsolatos felfogás változása a pszichiátriai in-
tézmények megítélésében is kifejezésre jut. A XX. Hosszú idõn keresztül az elmegyógyintézetek
sz. folyamán a személyhez kötött értékek és jogok („tébolydák”) képviselték a pszichiátria egyetlen
elõtérbe kerülnek. Ennek folyományaképpen a intézménytípusát. A XX. század elejétõl egyre na-
pszichiátriának a személyes szabadságot korláto- gyobb szerephez jutnak az általános kórházakban
zó jogát egyre szûkebbre vonják és egyre több ga- létesített pszichiátriai osztályok is, mindamellett,
ranciális szabállyal veszik körül. E pozitív fejlõ- hogy a pszichiátriai szakkórházakká átminõsült
désnek negatív következményei is vannak: háttér- elmegyógyintézetek rendszere is megmaradt.
be szorulnak a hozzátartozók, a családok, a kö- Hazánkban (és sok más országban) a fekvõbe-
zösségek jogai. teg–intézmények szektorizált rendszerben dol-
goznak, azaz saját felvevõ és ellátandó területtel
Bármely valószínûségi döntéseket hozó rendszer (az
rendelkeznek. Egy terület pszichiátriai kórházi
orvoslás is ilyen) bizonyos, 0–tól eltérõ hibaszázalék-
kal dolgozik. Kétfajta hiba lehetséges:
ellátottságát a 10 000 lakosra jutó ágyak számával
szokás megadni. Az 1995/96-os, majd a
Elsõ fajta hiba: téves akció (pl. az orvos indokolatlanul 2007/2007-es kórháziágy-leépítési kampány kö-
utal valaki pszichiátriai osztályra).
vetkeztében hazánkban ez a szám átlagosan 5 kö-
Második fajta hiba: egy szükséges akció elmaradása
rül van, nagy regionális eltérésekkel. (Az ágyszám
(pl. az orvos nem utalja be a beteget, jóllehet a
kórházi kezelés indokolt).
a WHO ajánlásaihoz viszonyítva is elégtelen.)
A pszichiátriai fekvõbeteg–intézmények belsõ
A hibák valószínûsége annak függvénye, melyek a
légköre, struktúrája az elmúlt évtizedekben gyö-
döntések várható következményei. Pl. ha az elsõ fajta
hiba következményei súlyosak (jogi elmarasztalás, pe-
keresen átalakult. A változások egyik látványos lé-
rek), a döntést hozó ennek minimalizálására törekszik. pése volt a nyitott ajtók rendszerének bevezetése
A legnagyobb körültekintés mellett is gyakrabban fog- (open door rendszer), amely az 1960-as évektõl
ja elkövetni a második fajta hibát, különösen, ha ennek fokozatosan elterjedt az egész országban. Ma már
várható következményei nem olyan súlyosak. Követ- a pszichiátriai osztályok nagy többsége nyitott aj-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI 513
SPECIÁLIS GONDOZÓK
VÉDETT OTTHON
Országos hálózata van a gyermekpszichiátriai
Hazánkban még alig létezõ szervezeti forma.
gondozóknak, amelyeket gyermekpszichiátriai
Az egészségügy betegek számára rehabilitációs
szakvizsgával rendelkezõ orvos vezet, aki gyer-
jellegû lakásokat tart fenn, amelyekben a nagy-
mekpszichológusokkal, ápolókkal, gondozónõk-
részt már autonóm betegek önállóan élnek, azon-
kel dolgozik együtt. Számos helyen speciális alko-
ban életvitelükben a gyógyintézettõl segítséget
holbeteg-gondozó mûködik, pszichiáter vezetésé-
kapnak (pl. napi ápolóvizit stb. formájában). Cél-
vel.
szerû, ha több ilyen lakás egy csoportban található
Hazánkban elvétve találhatóak ún. drogambu-
(betegek lakóközössége). A beteg a védett lakóhe-
lanciák. Ezek részben az egészségügyhöz tartoz-
lyen fél-egy évet tölt, és fokozatosan önállóvá vál-
nak, részben egyházi vagy karitatív szervezetek
va végleges otthonába költözik.
tartják fenn a többnyire pszichiáter, pszichológus
vagy más szakember által vezetett intézményeket.
Járóbeteg-ellátó
intézmények PSZICHIÁTRIAI SZAKAMBULANCIÁK
A mai korszerû terápiás lehetõségek birtoká- Többnyire kórházak vagy egyetemi klinikák
ban a pszichiátriai betegek közel 90%-át a járóbe- által fenntartott rendelések, ahol a szakma vala-
teg-ellátásban lehet gyógykezelni. Feltétele en- mely speciális területét mûvelik, és ennek megfe-
nek, hogy fejlett intézményhálózat legyen elérhe- lelõ járóbeteg-ellátást végeznek és konzultációs
tõ. A jelenleg mûködõ intézményeink minden ki- segítséget nyújtanak. Az egészségbiztosító által fi-
hívásnak nem tudnak megfelelni. A betegellátás nanszírozott pszichoterápia csak ebben a keret-
még mindig túlzottan kórházcentrikus. ben érhetõ el (a pszichiátriai gondozókban folyó
516 28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
szerek segítségével a pszichopatológiai kép tisztá- ezekben a kérdésekben nem kap segítséget. A
zását segítette elõ. Utóbbi évtizedekben a pszi- szociális munkás törekvése az, hogy átmeneti se-
chológus egyre nagyobb szerepet kap a terápiában gítségnyújtás után a beteg önállóan legyen képes
is. A pszichoterápiás módszereket illetõen – orvo- ügyeinek vitelére. Amennyiben ez semmiképpen
si javallatra – önállóan is tevékenykedik. Munka- nem lehetséges, úgy a beteg kapja meg azt a csalá-
csapaton belül oktató, irányító szerepe lehet. Cél- di és intézményi segítséget, amely autonómia-
szerû, ha a személyzeti csoportot is pszichológus szintjének megfelel (pl. az egyedül élõ beteg ön-
vezeti. magát képes ellátni, de az élelmezésrõl már nem
tud gondoskodni. Ez esetben önkormányzati se-
PSZICHIÁTRIAI ÁPOLÓ gítséget kaphat a szociális munkás kezdeménye-
zésére.)
Szerepe a modern ellátásban felértékelõdik.
Speciális képzettséggel a terápiás tevékenységben ÖNKÉNTES SEGÍTÕK
meghatározott feladatokat láthat el (pl. magatar-
tásterápiai programokban). Egyes szolgálatokat Számos kezdeményezés született az idõk fo-
önállóan irányíthat (pl. pszichiátriai betegottho- lyamán, karitatív, vallási vagy egyéni indíttatásból,
nok). amelyek a pszichiátriai betegek sorsának enyhíté-
sét célozták. A hatvanas évektõl orvostanhallga-
GYÓGYFOGLALKOZTATÓ tókból látogató csoportokat szerveztek, akik el-
meosztályon ápolt, elmagányosodott betegek
A pszichiátriai betegek gyógykezelésének és rendszeres látogatását vállalták magukra (Haase).
rehabilitációjának fontos eleme a szervezett napi- Hasonló kezdeményezés volt olyan önkéntesek
rend, az aktív tevékenység, amelynek fõ szakem- szervezése, akik pszichiátriáról elbocsátott, egye-
bere a speciális képzettséggel rendelkezõ gyógy- dül élõ betegeket vontak patrónusi kapcsolatba. A
foglalkoztató. Kívánatos, hogy kellõ pszichológiai SOTE Pszichiátriai Klinikájának keretében 1980
és csoportdinamikai ismeretekkel is rendelkez- óta mûködik egy önkéntes csoport, amelynek tag-
zék. jai személyenként egy-két krónikus, egyedül élõ
pszichiátriai beteget patronálnak. A klinika szu-
pervíziója mellett rendszeresen összejönnek és a
GYÓGYTORNÁSZ–FIZIOTERAPEUTA
patronáltjaikkal kapcsolatos problémákat megbe-
szélik. Nemegy esetben e csoport mentette meg a
Alapképzettségével a pszichiátriai betegek
beteg életét akár öngyilkossági veszély elhárításá-
gyógykezelésében jelentõs szerepet tölthet be.
val, akár a pszichózis okozta leromlás, táplálkozá-
Speciális képzettsége van kommunikációs gya-
si negativizmus idõben történõ észlelése által. Az
korlatok, nem verbális terápiák végzésére, melyet
önkéntesek segítséget nyújtanak a szenvedélybe-
munkacsoporton belül hasznosíthat. Pszichoterá-
tegek rehabilitációjában is.
piás csoportokban koterapeutaként vehet részt és
kommunikatív mozgásterápiai gyakorlatokat ön-
állóan vezethet. ÖNSEGÍTÕ CSOPORTOK,
ÉRDEKVÉDELMI EGYESÜLETEK
SZOCIÁLIS MUNKÁS
A modern pszichiátriai ellátásban arra törek-
A pszichiátriai betegek problémái és minden- szünk, hogy amit a beteg vagy a betegek családja is
napjaik szociális problémái ezer szállal fonódnak meg tud oldani, azt ne kelljen az intézménynek át-
össze. A beteg gyógykezelése hiábavaló lehet, ha vállalnia (szubszidiaritás elve).
518 28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
29. fejezet
AZ ELMEMÛKÖDÉS
ZAVARAINAK
MEGELÕZÉSE:
A MENTÁLHIGIÉNÉ
A mentálhigiéné meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Az elme egészségét meghatározó tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Társadalmi környezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiénés mozgalom története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Epidemiológiai kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Elsõdleges prevenció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Másodlagos prevenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Harmadlagos megelõzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
520 29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
A mentálhigiéné Szocializáció
meghatározása A számtalan hatás közül csak a legfontosabba-
kat emeljük ki, amelyek szerepét kutatások is
Az eddigiek alapján érthetõ, hogy az elme
egyértelmûen alátámasztják.
egészséges mûködésének megõrzése, védelme a
A nevelési szokásoknak, „elveknek” általában
betegségek megelõzése szempontjából alapvetõ
nagy jelentõséget tulajdonítanak. Nem annyira az
jelentõségû. Ezen túlmenõen az elme védelme
„elveknek”, mint inkább a szülõ-gyermek vi-
egyben az emberhez méltó, minõségi élet kialakí-
szonynak van jelentõsége. Durva, túlzottan tekin-
tásához is hozzájárul.
télyelvû gyermeknevelés éppúgy hátrányos lehet,
Potet (1932) meghatározása szerint a mentál-
mint a túlzott kényeztetés. A következetes szülõi
higiéné mint tudomány célja, hogy az egészséges,
magatartás elõnyösebb, mint a kiszámíthatatlan.
a kóros és a veszélyeztetett egyéneket megóvja
A szülõ-gyermek viszonyban a biztonság, az ér-
különféle pszichopatológiai zavaroktól, megõriz-
zelmi melegség, a gyermek feltételek nélküli elfo-
ze és javítsa mentális állapotuk harmóniáját.
gadása és szeretete játszik szerepet, ill. ennek hiá-
Brunetti (1973) szerint az ember három nagy
nya a késõbbi mentális zavarok elõidézõje lehet. A
rendszer (ún. ököszisztéma) részeként jellemez-
szülõk közötti tartós konfliktusok, állandósult
hetõ.
torz viszonyok a gyermekben hasonló kapcsolati
1. A természet rendszere foglalja magába az em-
mintákat alakíthatnak ki, melyeket azután fel-
ber biológiai környezetének különféle ténye-
nõttként maga is érvényesít. (Pl. ha az anya házas-
zõit.
ságában mártírnak érzi magát, lánygyermeke szá-
2. A kultúra rendszere az ember társadalmi kör-
mára a házasság öntudatlanul is mártíromságot je-
nyezetének (család, tágabb környezet, pár-
lent.) Patológiás családok esetén a szülõk és gyer-
kapcsolat stb.) foglalata.
mekek között kóros struktúra és interakciós sé-
3. A szubjektum világa az a harmadik rendszer,
mák alakulnak ki. Ilyen pl. az „álszolidáris” csa-
amely az egyén identitását biztosítja, amely
lád, amely kifelé igyekszik az egyetértés látszatát
meghatározza, hogy valaki milyen értékeket,
minden áron fenntartani, belül ugyanakkor elke-
erkölcsi normákat és világnézetet képvisel.
seredett küzdelem és gyûlölködés uralkodik.
Széthullott családokban felnövõ gyermekek esé-
A mentális egészség e három rendszer közötti
lyei sokkal rosszabbak a lelki egészség szempont-
egyensúlyként írható le. Meg kell azonban jegyez-
jából, mint a teljes családok gyermekekeié. Úgy
nünk, hogy a modern társadalmakban az ember
tûnik, hogy még a konfliktusokkal terhelt szülõ-
személyes jólléte elsõsorban a 3. ponthoz tartozó
pár is kedvezõbb a gyermek szocializációja szem-
tényezõk függvénye. Nem véletlen, hogy a XX.
pontjából, mint a családok válás miatti széthullása.
század végén elõtérbe kerülnek mindazok az érté-
Alkoholizmus, kábítószer a család szocializációs
kek, amelyek az individuummal kapcsolatosak.
funkcióját nagymértékben károsítja. Különös je-
lentõséggel bír – gyakoriságánál fogva – valame-
lyik szülõ gyógyszerfüggõsége, amely sokszor ész-
Az elme egészségét revétlen marad, mert valamely krónikus betegség
meghatározó tényezõk tünetei mögé rejtõzik. A szülõk mentális betegsé-
ge nem csupán genetikai szempontból jelent ve-
A biológiai hatások szerepét könyvünk 4. feje- szélyt. Sokszor súlyosabb következménye van an-
zetében részletesen tárgyaltuk. E helyütt csupán a nak, hogy a betegség következtében a szülõ alkal-
szocializáció szerepét hangsúlyozzuk ismételten, matlanná válik a gyermek fejlõdése szempontjá-
mivel a megelõzésben kiemelt szerepe van. ból nélkülözhetetlen modell szerepre.
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ 521
1989/90-ben országos jellegû mentálhigiénés Carter elnöksége idején egy igen jelentõs epi-
program készült, amelynek megvalósulását a demiológiai vizsgálatot végeztek (Carter’s
gyors politikai változások nem tették lehetõvé. Commission on Mental Health), amely szerint az
1994-ben a mentálhigiéné kormányprogrammá amerikai lakosság 15%-a szenved valamely men-
vált, amelynek élére miniszteri biztost neveztek tális betegségben. Ehhez járul még a gyengeelmé-
ki. 2007/2008-ban egy újabb országos program jûség a maga 3%-os elõfordulási arányával. Ezek
szervezõdött a Pszichiátriai szakmai Kollégium az adatok tehát az elme és a lelki élet zavarainak
részvételével, Bitter vezetése mellett (Lelki gyakoriságát, következésképpen igen nagy köz-
Egészség Országos Programja – LEGOP). egészségügyi és társadalmi jelentõségét igazolják.
Hazánkban elsõsorban Juhász, Kopp, Skrabski és
Huszár és újabban Szádóczky vizsgálatai ismere-
A mentálhigiéné fõbb tesek. Ezek alapján a mentális zavarok elõfordu-
lása Magyarországon is a fejlett országok adatai-
tevékenységi területei hoz hasonló. A neurózisok és pszichoszomatikus
betegségek egyes vizsgálatok alapján 20–30% kö-
Epidemiológiai kutatások zötti gyakorisággal fordulnak elõ. Ezen belül a de-
pressziók prevalenciája 5–8%-os. Közismert,
Egy adott társadalom vagy egy szûkebb popu- hogy hazánk az öngyilkossági statisztikákban
láció mentális egészségi állapotát csak szakszerû- hosszú ideig vezetõ helyet foglalt el. 1985-tõl
en tervezett és kivitelezett epidemiológiai vizsgá- azonban folyamatosan csökken az öngyilkossági
latokkal lehet felmérni. Ezek a vizsgálatok arra halálozás mutatója. Különbözõ számítások és
utalnak, hogy a betegségek képe az idõ függvé- becslések alapján hazánkban 500–800 ezer idült
nyében folyamatosan változik. A XX. század ele- alkoholbeteggel kell számolnunk.
jén a leggyakoribb halálok a tüdõgyulladás és a tu- A mentális zavarok között az ún. endogén
berkulózis volt. 1980-ban a halálokok gyakorisági pszichózisok mindenütt viszonylag csekély hánya-
sorrendje: szívbetegségek, rák, agyi vaszkuláris dot képviselnek, a nagy számok a neuróziscso-
katasztrófák (stroke). portból és a szenvedélybetegségekbõl adódnak.
Az idõbeli változások mellett szól az a statisz- Hatékony megelõzési program nem nélkülöz-
tika is, mely szerint a morbiditási adatok között heti a célpopulációra vonatkozó pontos epidemio-
1930-ban vezetõ helyen a tuberkulózis állott, lógiai adatokat, már csak azért sem, mert a prog-
1980-ban viszont már a mentális betegségek ke- ram eredményességét a morbiditási adatok válto-
rültek elsõ helyre. zása tükrözheti.
Az elme zavarai, társadalmi rétegek és urbani- A megelõzést célzó programok eredményei
zációs viszonyok alapján különbözõ eloszlást mu- természetesen csak hosszú távon érzékelhetõek.
tatnak. 1939-ben a Faris és Dunham által vezetett
vizsgálat az irodalomban „Chicago Study néven
vált ismertté. Ennek alapján kiderült, hogy a má-
niás – depressziós elmezavar a lakosság körében
A mentális zavarok
egyenletesen oszlik el. A szkizofrénia viszont a vá- prevenciója a gyakorlatban
ros központi kerületeiben gyakrabban fordul elõ,
mint a periférián. A szkizofrénia ugyanis az alsóbb A mentális zavarok megelõzésének, mint min-
társadalmi rétegekben gyakoribb. Chicago (és más den prevenciónak három szintjét különböztetjük
amerikai városok) belsõ kerületeiben a szegé- meg. Szûkebb értelemben csak az elsõ szintet ne-
nyebb rétegek laknak. vezhetjük prevenciónak (Sartorius).
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ 523
idõben történõ kezelésére nyílik lehetõség. A má- „lakosságközeli ellátás” elvét. Hazánkban Juhász
sodlagos prevenció keretében azokat a rétegeket hozott létre hasonló rendszert a Pszichiátriai Kli-
és közösségeket vesszük célba, melyek mentális nika bázisán. Itt valósult meg a „Nap-utcai modell
szempontból különösen veszélyben vannak. Pl. a is”, amely a „könnyû intézmények” egy típusa lett
munkanélküliek az egyik ilyen kategória, de ve- (lásd 28. fejezet).
szélyeztetettek általában a gyermekek, az idõsko- A korai felismerés a biztosítóknak közvetlen
rúak, a kisebbségek, a krónikus betegségekben anyagi érdeke.
szenvedõk. Veszélyben vannak továbbá a kedve-
zõtlen régiók lakosai vagy a városi nyomornegye-
dekben élõk. Harmadlagos megelõzés
Másodlagos prevenció bármely egészségügyi
intézménybõl kiindulhat. A másodlagos megelõ- Erre a területre tartozik a visszaesések elkerü-
zés területén tevékenykedõ intézmények és szer- lése a már kialakult betegségek esetén, ill. a króni-
vezetek optimális esetben az ún. „könnyû intéz- kus betegek rehabilitációja is. A tercier megelõzés
mények” sorába tartoznak. Azaz kis intézmé- intézményi rendszere hazánkban még fejletlen.
nyek, egymást személyesen ismerõ munkatársak- Ide soroljuk az átmeneti intézményeket, amelyek
ból állanak, rugalmasak, alacsony fokon intézmé- mintegy a pszichiátriai kórház és a társadalom kö-
nyesedtek. Képesek arra, hogy az új helyzetekhez zött helyezkednek el. A nappali kórház gyakorla-
és kihívásokhoz rugalmasan alkalmazkodjanak, tilag mindazt az ellátást tudja nyújtani, mint a ha-
nem bürokratizálódtak. Más elnevezéssel „lakos- gyományos, de a beteg mégis a családban marad.
ságközeli” szervezeteknek is nevezik õket, mivel Az átmeneti otthon vagy védett otthon az önálló
alkalmasak arra, hogy a problémát a keletkezése életre még nem teljesen alkalmas beteg számára
helyszínén észleljék és ott nyújtsanak segítséget nyújt segítséget. A pszichiátriai betegek társada-
(pl. a családban). Hazánkban még kevés ilyen szol- lomba való visszaillesztését számos más szervezeti
gálat mûködik. Az extramurális pszichiátriai ellá- forma is támogatja. Igen jelentõs szerepet játsza-
tás elõtérbe kerülése ebbe az irányba mutat. Az nak önkéntes, karitatív szolgálatok, ill. a betegek
Egyesült Államokban a Mental Health Center-k és hozzátartozóik által létrehozott egyesületek és
intézményei voltak az egyik ilyen kezdeményezés. érdekvédelmi szervezetek.
Hazánkban a gondozóintézetek elvileg alkalma- A modern mentálhigiénés programok az
sak lennének hasonló típusú tevékenységre, azon- egészségmegõrzés és -fejlesztés jegyében szület-
ban kellõ létszám és finanszírozás híján preventív nek. Az akciókat az emberek közvetlen életfeltét-
tevékenységre alig van lehetõségük. Franciaor- eleikhez igazodva szervezik: család, iskola, mun-
szágban a „secteur” típusú ellátás valósítja meg a kahely, lakóközösség (setting).
29.1. táblázat.
A mentális egészség területén tevékenykedõ szolgálatok
30. fejezet
A PSZICHIÁTRIA JOGI
VONATKOZÁSAI.
A FORENZIKUS
PSZICHIÁTRIA
A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pszichiátriai osztályra történõ beutalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Bírói felülvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A pszichiáter mint szakértõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Polgári peres eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Gondnokság alá helyezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Kártérítési perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Végrendeletek, szerzõdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Családjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Büntetõeljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Kóros elmeállapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
A szakértõi vizsgálat és vélemény. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése . . . . . . . . 530
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
526 30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
balesettel. A konverziós mechanizmusok szerepe szakértõt von be. A házasság eleve érvénytelen, ha
ilyenkor többnyire nyilvánvaló (vagyis másodlagos annak megkötésekor az egyén a teljes cselekvõ-
betegségelõny a tünetek fenntartásában és súlyo- képtelenség állapotában volt.
sodásában szerepet játszik). A házasság felbontását a korlátozottan cselek-
Az okozati kapcsolat elemzése során meg kell võképes személy is kezdeményezheti. Kizáró
állapítanunk, hogy a baleset és következményei gondnokság alatt álló személy esetén azonban
között közvetlen okozati kapcsolat vagy közvetett csak a törvényes képviselõ kezdeményezhet bon-
kapcsolat áll-e fenn, ill. ezek milyen arányban áll- tópert a gyámhatóság hozzájárulásával.
nak egymással. Közvetett kapcsolat esetén a tüne- A Római Katolikus Egyház házassági jogrend-
tek nem a baleset vagy munkahelyi ártalom követ- je a válást nem ismeri, azonban sor kerülhet az
kezményei, de enélkül nem léptek volna fel. Ilyen egyházi házasság érvényességének utólagos sem-
pl. a baleset miatti kórházi ápolás során fellépõ missé nyilvánítására. Ezt indokolhatja pl. az egyik
tromboembóliás szövõdmény. A közvetett kap- fél rejtett pszichiátriai betegsége, személyiségé-
csolat kategóriába tartoznak azok a kórképek is, nek olyan zavara, mely a házasságra való alkal-
amelyeket poszttraumás stressz-zavar néven fog- masságot megkérdõjelezi stb. Ilyen esetben az
laltunk össze (7. fejezet). egyházi bíróságok is igénybe vesznek pszichiáter
szakértõt.
Gyermekelhelyezési perek során a szülõk
VÉGRENDELETEK, SZERZÕDÉSEK pszichiátriai betegsége, személyiségzavara merül-
het fel kérdésként. Amennyiben mindkét szülõ al-
Végrendeleteket az örökösök közötti viták kalmas a gyermeknevelésre, a bíróság a döntéshez
kapcsán gyakran megtámadják olyan címen, hogy igazságügyi pszichológus szakértõt is igénybe
a végrendelkezõ nem volt kellõ belátási képesség vesz.
birtokában. Szerzõdésekkel kapcsolatban is fel-
merülnek hasonló viták. A szakértõ ilyenkor min-
dig csak utólag nyilatkozhat, mivel a jogügylet ala- Büntetõeljárások
nya vagy már nincs az élõk sorában, vagy az eltelt
idõ alatt állapota lényegesen megváltozott. A A pszichiáter-szakértõt a büntetõeljárások so-
szakértõtõl a bíróság azt kérdezi, hogy a szerzõdés rán elsõsorban a beszámíthatóság elbírálásában
vagy a végrendelkezés idõpontjában az alany ren- veszik igénybe.
delkezett-e kellõ belátási képességgel. A bûncselekménynek ugyanis feltétele a be-
A szakértõ véleményét az egyén életvezetésé- számíthatóság. A beszámíthatóság jogi kategória,
nek, a körülményeknek gondos mérlegelése, a ta- amely fennáll, ha azt valamely tényezõ nem zárja
núvallomások orvosi szempontból történõ értéke- ki vagy nem korlátozza. A beszámíthatóságot kor-
lése, az esetleges orvosi dokumentumok figye- látozza vagy kizárja (kiskorúság, kényszer stb.
lembe vétele alapján hozza meg. A szakértõi véle- mellett) az alany kóros elmeállapota is.
mény még így is gyakran csak feltételes (az adott A „kóros elmeállapot” nem pszichiátriai kate-
idõpontban „belátási képességgel rendelkezhe- gória. Az igazságügyi pszichiáter szakértõ felada-
tett”). ta, hogy a pszichiátriai diagnosztika „nyelvezetét”
a jog által megkívánt fogalomrendszer segítségé-
vel adja vissza, „fordítsa le”. Ez a tevékenység ala-
CSALÁDJOGI PEREK pos pszichopatológiai ismereteket igényel.
góriát is, amikor a patológiás ittasság minden is- A kábítószer-fogyasztás növekvõ tendenciája
mérve nem áll fenn. Amennyiben a kóros ittasság miatt várható, hogy a jövõben a kérdésben újabb
megállapítható, beszámíthatóságot korlátozó té- jogszabályok születnek.*
nyezõként vehetõ tekintetbe.
A kábítószer-fogyasztás hatása alatt elköve-
tett bûncselekményekre lényegében hasonló elv
érvényesül. Pszichopatológia és
A törvény bünteti a kábítószer elõállítását, ter- forenzikus pszichiátria
jesztését, megszerzését és fogyasztását is. A Leg-
felsõbb Bíróság állásfoglalása alapján a „kis A forenzikus pszichiátria lényegében alkalma-
mennyiségû” (tehát saját fogyasztásra szánt) kábí- zott pszichopatológia az igazságügy szolgálatá-
tószer birtoklása esetén az érintettnek módja van ban. A szakértõi elemzés során elsõsorban a
a büntetés helyett a gyógykezelést választani. (A klasszikus kórlélektanra támaszkodunk, amely a
„kis” és „nagy” mennyiséget az egyszeri átlag- kórállapotok hosszmetszeti elemzését állítja elõ-
adaghoz való viszonyítás alapján a jogalkotó pon- térbe, s a pszichopatológiai tünetek dinamikai
tosan meghatározza). összefüggéseit sem hagyja figyelmen kívül. Az
A kábítószer-függõség igazolt eseteiben a be- emberi cselekvés és ennek mozgatórugói közötti
számíthatóságot korlátozó vagy kizáró körülmény kapcsolatok elemzése hosszú, bonyolult folyamat,
akkor áll fenn, ha a függõség „a betegség szintjét amely nem szorítható kategóriákba. A szakértõi
elérõ személyiségzavart, ill. elmebetegséget vagy vélemény alapján emberi sorsokat érintõ súlyos
szellemi leépülést okoz”. döntések születnek. Csak elmélyült pszichopato-
Ugyanez a megvonásos tünetcsoportra is vo- lógiai ismeretek alapján lehet felvállalni ennek
natkozik, „amennyiben a megvonásos tünetek el- morális felelõsségét.
érik az elmebetegség szintjét”.
A TANKÖNYVREVÍZIÓ IRODALMA
(2008)
1. OVID „Psychopharmacology” review, full text, 2000-2008. Kb. 10 tanulmány, 2008. I. 12. elõtt korrektúra-
ként beépítve.
2. Christodoulou George N. (Ed.): Advances in psychiatry. Second volume.WPA Edition 2005.
2.1. Hoff, Paul: Recent advances in reserch on the history of psychiatry. Chances and limitations of the global
perspective. (pp. 12-17.).
2.2. Berganza CE, Mezzich JE, Banzato C: Advances in psychiatric diagnosis and classification. (pp. 21-29).
3. World Federation for Mental Health: Building Awareness – Reducing Risk: Mental Illness and Suicide.
Springfield, VI. USA. 2008.
4. Eiguer, Alberto: La perversion narcissique, un concept en évolution. L’Information Psychiatrique, 84 (3):
193-199. 2008.
5. Ricoeur, Paul: Soi-même comme un autre. Seuil, Paris, 1990.
6. Kelemen Oguz, Kéri Szabolcs: A szkizofrénia az evolúciós pszichopatológia tükrében. Psychiatria Hungarica.
22 (5): 333-343. 2007.
7. Harsányi András et al.: Dimenzionalitás és neurokognitív eltérések OCD-ben. Psychiatria Hungarica 22(5):
366-378. 2007.
8. Kirsch, Irving et al: Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food
and Drug Administration. PLOS Medicine (www.plosmedicine.org) 5(2): 0260-0268. 2008.
9. Nutt, David J, Malizia AL: Why does the world have such a ’down’ on antidepressants? Journal of
Psychopharmacology, 22(3): 223-226. 2008.
10. Najt P, Perez J, Sanchez M. et al: Impulsivity and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 17:
313-320. 2007.
11. Zagury, Daniel: Humeur: les troubles de la personnalité sont-ils des maladies mentales? L’Information
Psychiatrique. 84(1): 11-13. 2008.
12. Kendell RE: The distinction between personality disorder and mental illness. British Journal of Psychiatry. 180:
110-115. 2002.
13. Trémine, Thierry: Les troubles de la personnalité: enjeux contemporains (Persona et société de spectacle).
L’Information Psychiatrique. 84(1): 15-28. 2008.
14. American Psychiatric Association: DSM-IV Text Revision. WashingtonDC. 2000. Magyar fordítás: Animula
Egyesület, Budapest, 2001.
15. WHO European Region: Draft Resolution of the European Alcohol Action Plan 2000-2005. Copenhagen,
1999.
16. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Szakmai protokoll tervezet szorongásos zavarok – általános irányelvek (Né-
meth Attila – Ágoston Gabriella, 2008).
17. Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Szakmai protokoll tervezet. Generalizált szorongás (Németh Attila – Ágos-
ton Gabriella, 2008)
18. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Alkoholbetegség. Orvosszakmai irányelvek. (Csorba József, Fodor Miklós,
Funk Sándor, Kassai-Farkas Ákos (szerk.), Környey Edith (szerk.), Pándy László, Simon Kornél, Szabó Péter,
Szalay Ferenc, Vandlik Erika, 2008)
19. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Demencia-protokoll. (2006). (Az irányelvet szerkesztették: Dr. Nemes Zol-
tán, Dr. Bereczki Dániel, Dr. Gabányi József, Dr. Janka Zoltán, Dr. Kéri Szabolcs, Dr. Kurimay Tamás, Dr.
Palkó András, Dr. Pávics László, Dr. Rajna Péter, Dr. Tariska Péter, Dr. Degrell István)
534 Ø IRODALOM
20. Pszichiátriai Szakmai Kollégium (2008): Unipoláris depressziók (Dr. Rihmer Zoltán, Dr. Pestality Péter)
21. Pszichiátriai Szakmai Kollégium (2005): Szkizofrénia szakmai protokoll (Dr. Trixler Mátyás, Dr. Herold Ró-
bert)
22. Sogaard AJ et al: Associations between type A behaviour pattern and psychological distress. 28 years of
follow-up of the Oslo Study 1972/1973. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 43(3): 216-223.
23. Füredi J, Németh A, Tariska P. (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve. 3. kiadás. Medicina, Budapest,
2003.
24. Crocq, M-A: Depression and circadian rhythms. WPA Bulletin on Depression 13(36): 2-4. 2008.
25. Kirsch, I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al: Initial severity and antidepressant benefit: A meta-analysis of
data submitted to the Food and Drug Administration. PLOSMedicine, 5(2)(e45): 0260-0268. 2008. szeptem-
ber 10.
26. Nutt DJ, Malizia AL: Why does the world have such a ’down’ on antidepressants? Journal of Psycho-
pharmacology. 22(3) 223-226. 2008.
27. Marangell LB, Martinez JM: Pszichofarmakológia II. Kiad. (Ford: Rihmer Annamária és Wernigg Róbert). Lé-
lekben Otthon Kiadó Kft. Budapest, 2006.
TÁRGYMUTATÓ Ø 535
TÁRGYMUTATÓ
éntudat 85 etnopszichiátria 8
enuresis 388 eufória (euphoria) 137, 140
enuresis nocturna 367 euthymopraxia 137
énvédõ mechanizmusok 86, 163 evési késztetés 149
enyhe depressziós epizód 269 evési magatartás perverziói 150
enyhe mánia (hipománia) 137, 273 evészavarok 356
enyhe mentális retardáció 397 csecsemõ- és gyermekkori 390
epidemiológiai adatok 11 epidemiológiája 357
epizodikus ivás 249 etiopatogenezise 356
epszilon-ivó 249 meghatározása 356
éretlen mechanizmusok 164 terápiája 359
érett védekezési mechanizmusok 164 exhibicionizmus 145, 351
ergorhexis 143, 294, 298 expanzív téveszme 107
ergoterápiás módszerek 501 expektancia-motívum 168
erkölcsi rendbe ütközõ asszociációk 106 explorációs technikák 42
erotomániás doxasmák 137 explozív cselekmény 82
erotomániás paranoia 324 explozív reakció 123, 136, 172
erotomániás téveszmék 109 expresszív beszédzavar 375
értelem extasis 137
mennyiségi zavarai 118 extasy 256
minõségi zavarai 119 externalizáció 164
értékkonfliktus 341 externalizált szenvedés 10
értékpreferenciák 158 extracampin hallucináció 95
értéktudat 341 extracampin hallucinációk 296
értelem 117 extramurális (falakon kívüli) pszichiátriai szolgálatok
zavarai 118 513
erythrophobia 104 Eysenck-Brengelmann-féle skála 52
Erythroxylon coca 258
érzékcsalódások 95 F
delíriumban 213 faciális tic 144
szkizofréniában 293, 296 Fahr-betegség 61
érzékelés 94 fájdalom-szindróma 344
csökkenése 94 pszichogén 202
kóros fokozódása 94 fájdalom-viselkedés 202, 344
mennyiségi zavarai 94 faktoranalízis 177
minõségi zavarai 94 fallacia 101
tartalmi zavarai 95 fanatikus személyiség 331
érzelmek 119 farmakodinamika 438
energetikai komponense 121 farmakokinetika 438
keletkezésének elméletei 120 fázikus (epizodikus) lefolyású zavarok 277
kifejezése 474 affektív kórképek 275
meghatározása 119 fázisprofilaktikumok 440, 456
minõsítése 119 fejfájások 344
sokfélesége 120 fejlõdési zavarok, átható (pervazív) 377
típusai 121 fekélybetegség pszichés vonatkozásai 342
zavarai 122 fekélybetegség 342
érzelmi állapot delíriumban 213 felettes-én 85, 148, 162, 163
érzelmi közöny szkizofréniában 296 felfogás 94
érzelmi reakció 120, 121 felidézõ képesség 99
intenzitásának csökkenése 137 felnõttkorra jellemzõ szokások 145
intenzitásának kóros fokozódása 123 felszálló aktiváló rendszer 61
minõségi zavarai 138 feltalálási téveszmék 109
motoros-magatartási megnyilvánulásai 122 féltékenységi paranoia 324
vegetatív-szomatikus megnyilvánulásai 122 fenilciklidin (PCP) 259
érzelmi-motivációs mûködések szkizofréniában 298 fenilketonúria 394
érzések visszatükrözése 478 fényterápia 464
Es 163 fertõzéses eredetû demenciák 219
ES (elektrosokk) 460 Festinger-féle kognitív disszonancia 191
eszmék, kórosan túlértékelt 103 fetisiszta transzvesztitizmus 351
542 Ø TARGYMUTATÓ
vigilitás 80, 90 W
normál variációi 80 Wahn 89
világjáték-teszt 51 Wahnstimmung 294
viselkedésterápiák 492 Wechsler-féle intelligenciateszt (Wechsler Adult
viselkedészavarok Intelligence Scale, WAIS) 49, 218, 371
családi körre lokalizálódó 382 Wernicke-féle afázia 153
gyermek- és serdülõkorban 381 Wernicke-féle encephalopathia 252
kezelése 383 Wilson-kór 60
kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) 382 Witzelsucht 138
kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szociali-
zált) 382 Y
oppozíciós 382 Yerkes–Dodson-törvény 80
viszkózus gondolkodás 101
viszont-indulatáttétel 36 Z, Zs
visszaélés tünetcsoportja 240 zárlat 101
visszatérõ rövid depressziós zavar 279 zavart beteg vizsgálata 43
vizuális hallucinációk 96 Zeitgeber 366
vokális csatorna 475 zeneterápia 502
vokális tic 144 Zerfahrenheit 82, 83
voyeurizmus 352 Ziehen-módszer 50
vulnerabilitás 55, 304 ziprazidon 442
antropológiai 72 zoofília 352
biológiai 55 zoophobia 105
endokrin 66 zuszceptibilitási gének 55
immunológiai 66 zwanghafte Verlangsamung 101
kognitív 70, 87 zseton-módszer 493
kronobiológiai 67
neurokémiai 61
pszichológiai 67
szociális 70
vulnerabilitás-koncepció 54, 55, 69