Come monitorare?

Dallo Swan Ganz al pulse contour.

Alessandro Locatelli
Dipartimento Emergenza
e Aree Critiche
- CUNEO -
 Re se a r ch Department of Anesthesiology and Inte
3

H em odyna m ic m onit oring a nd m a na gem e53127 nt in Bonn, pa t ieGermanynt s under going

high r isk sur ge ry: a surve y a m ong N ort h Am e rica n a Anesthesiology
4 Department of nd Eur ope a n and Inte
a ne st hesiologist s Tel Aviv, Israel
Critical Care | Full tex t | Hemodynamic m onitoring and management i…gery: a survey

For
M a xim e Ca nne sson 1 * , Gunt her Pest el 2 , Ca m eron Rick s 1 , Andr ea sall author
Hoeft 3 and emails,Azriel Perel please 4 log on.

* Corresponding author: Maxime Cannesson maxime_cannesson@hotmail.com 4 .6 0

Critical Care 2011, 15 :R197Authordoi:10.118
Affiliations

34% DEGLI ANESTESISTI

Re se a r ch
1 Department of Anesthesiology and Perioperative Care, School of Medicine, University of California, Irvine, 101 S
H e m odyna m ic m onit or ing a nd m a na ge m e nt in pa t
City Drive, Orange, CA 92868, USA The helectronic
igh r isk sur ge version
r y: a sur ve ofy this a m ong article
N or t h Am is ether ica nc
2 Department of Anesthesiology, Johannes Gutenberg-University Medical
a n e stCenter,
h e siologist Langebeckstra!
s e 1, 55131 Mainz,
Germany
http://ccforum.com/content/15/4/R197
M a x im e Ca nn e sson 1 * , Gu nt he r Pest el 2 , Ca m e r on Rick s 1 , An dre a s H oeft 3 and

MONITORIZZA CO IN S.O.
* Corresponding author: Maxime Cannesson maxime_cannesson@hotmail.com
3 Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital Bonn, Sigmund Freu Stra! e 25,
53127 Bonn, Germany
Received: 27 June 2011 52621,
1 Department of Anesthesiology and Perioperative Care, School of Medicine, Univers
City Drive, Orange, CA 92868, USA
4 Department of Anesthesiology and Intensive Care, Sheba Medical Center,
2 DepartmentTelof Anesthesiology,
Aviv University, Ramat GanMedical
Johannes Gutenberg-University Center, La

Tel Aviv, Israel Revisions Germany

received: 13 July Care 2011

NEL PAZIENTE AD ALTO

3 Department of Anesthesiology and Intensive Medicine, University Hospital Bo
53127 Bonn, Germany
For all author emails, please log on.
Accepted: 15 August 2011
4 Department of Anesthesiology and Intensive Care, Sheba Medical Center, Tel Aviv
Tel Aviv, Israel

Published: 15 August 2011

For all author emails, please log on.
Crit ical Care 2011, 1 5 :R197 doi:10.1186/cc10364
Crit ical Care 2011, 1 5 :R197 doi:10.1186/cc10364

RISCHIO
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http://ccforum.com/content/15/4/R197 © 2011
Received:
Cannesson 27 June 2011
et al.; licensee BioMed
This is an open access article distributed un
Revisions received:
Accepted:
13 July 2011
15 August 2011
Received: 27 June 2011 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.
Published: 15 August 2011

Revisions received: 13 July 2011

medium, provided the original work is prop
© 2011 Cannesson et al.; licensee BioMed Central Ltd.
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POCHI LO USANO COME

Accepted: 15 August 2011 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribu
medium, provided the original work is properly cited.
Published: 15 August 2011
Abst r a ct
© 2011 Cannesson et al.; licensee BioMed Central Ltd.
Abstract I n t r odu ct ion

PARAMETRO GUIDA PER

This is an open access article distributed under the terms of the Creative
SeveralCommons Attribution
studies have demonstrated License
that perioperative hemodynamic optimization has
postoperative outcome in high-risk surgical patients. All of these studies aimed at opti
(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestrictedoxygen use, distribution,
delivery and We
in the perioperative period. reproduction in any
conducted a survey with the American
(ASA) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) to assess current hemodyn
medium, provided the original work is properly cited. patients undergoing high-risk surgery in Europe and in the United States.

I ntroduction
M et h ods

L’OTTIMIZZAZIONE
A survey including 33 specific questions was emailed to 2,500 randomly selected activ
Several studies have demonstrated that pe
active ESA members.
Abst r act
postoperative
Result s outcome in high-risk surgical
Overall, 368 questionnaires were completed, 57.1% from ASA and 42.9% from ESA m

CVP MAP CO
I nt rodu ct ion oxygen delivery in the perioperative period.
monitored by only 34% of ASA and ESA respondents (P = 0.49) while central venous
ASA respondents and 84% of ESA respondents (P < 0.01). Specifically, the pulmonary
much more frequently in the US than in Europe in the setup of high-risk surgery (85.1
(ASA)
Several studies have demonstrated that perioperative hemodynamic and the
optimization hasEuropean Society
the ability to improveof Anaesth
0.001). Clinical experience, blood pressure, central venous pressure, and urine output
volume expansion. Finally, 86.5% of ASA respondents and 98.1% of ESA respondents
Analisi contorno d’onda tipo di chirurgia
setting
CO monitoring

IL MONDO REALE
la maggior parte degli anestesisti dichiara come il DO2 e l’ottimizzazione
siano importanti nel paziente chirurgico ad alto rischio

indicatori di volemia
parametri guida per l’ottimizzazione C.O. 41%
diuresi 86,4%
PA 78,8%
PA 74,4%
diuresi 68,6%
CVP 60,2%
protocolli di GDT 29,1%
CVP 51,3%
esperienza clinica 55,9%

indicatori di risposta a carico volemico

diuresi 79%
PA 74%
FC 72,1% approccio “reattivo”
lattato 62%
 Scelta del sistema di
monitoraggio

Il dispositivo Il paziente Il medico

•Disponibilità •Condizioni/gravità •Conoscenza

•Setting •Esperienza
•Costo/efficacia •Interpretazione dei dati
Pz + grave
 •Operatore-dipendenza
sistema + preciso

sistema + invasivo
 Scelta del sistema di
monitoraggio

PAC (wedge) Il paziente

Pulse contour
Sala Operatoria
eco
Shock cardiogeno Sepsi
Ipertensione Diagnosi Evoluzione Shock settico
polmonare Controindicazioni
a PAC

Migliorare la perfusione
tissutale  DO2/VO2
Gestione volemia
TDTP Insufficienza
respiratoria
IL MONITORAGGIO IDEALE

DO2/VO2

PRECARICO

POSTCARICO

CUORE
 PARAMETRI PERIOPERATORI

Riserva di Indici di
Indici di
precarico  utilizzo: VO2
PAM, PVC apporto: DO2
indici  SvO2
 CI (SV)
dinamici SVV (ScvO2)

STIMA PERFUSIONE D’ORGANO

 • PA Monitoraggio
pressioni
emodinamico
• PAP
• PVC - W

• ITBV – GEDV
volumi • CEDVI
• EDAI

• CO TD
• CO TPID
flussi • CCO – PCCO –
pulseCO
• ABF-CO

• SVV – SPV –
dinamico- PPV
• Etc
funzionale • cRVEF
 il monitoraggio emodinamico

Swan-Ganz

sistemi calibrati

invasivo sistemi non calibrati

bioimpedenza
bioreattanza
meno invasivo volume clamp tech

non invasivo
ACCURATEZZA/INVASIVITA’
 Monitoraggio emodinamico
CO

Gold standard
TD con PAC

Ha errore intrinseco del 10-20%

Ogni sistema che ha un delta rispetto al valore

del PAC del 30% è da considerarsi accettabile
PVC V dx PAP PAWP

Parametri misurati
–CVP – RAP
–PAPs – PAPd - PAWP
–SvO2
–CO
Parametri calcolati
–SVR
–PVR
–SV
–DaO2
 Dopo 35 anni ….

SWAN analizza 35 anni di lavori: personali indicazioni e raccomandazioni

IL PAC E’ UNO STRUMENTO DIAGNOSTICO

•TRAINING PER MEDICI E

NON EVIDENZA DI TERAPIE CHE
INFERMIERI
NO PAC
POSSANO MIGLIORARE L’OUTCOME
SITUAZIONI NON A RISCHIO DI
RACCOMANDATI
•PROGRAMMI TERAPEUTICI
DISABILITA’
•INTERPRETAZIONE DEI DATI
 cattive ragioni:
- RCT non hanno dimostrato benefici
- il bravo clinico non ha bisogno di info aggiuntive
- - è “figo” seguire le mode
ragioni meno cattive:
- sono disponibili tecnologie meno invasive
- il monitoraggio di ScvO2 rende meno indispensabile
SVO2
- il suo uso in pochi casi aumenta il rischio correlato all’uso
buone ragioni:
- il PAC è stato sovra-usato in pz che non ne avevano beneficio
- il più largo impiego del TEE ha ridotto le necessità
- aspetti economici e medico-legali
•11000 pazienti
monitorizzati
•2 rotture di AP
•1 decesso
intraoperatorio

CUNEO
Rottura AP da “wedging”
0.03 %
MONITORAGGIO IDEALE

ESISTE
Funzione
cardiaca
Pre- post
carico

?
DO2 VO2
 BioZ

Vigileo
PICCO CardioQ
NICO

NIRS
COstatus

EV 1000

USCom

LiDCO

MostCare
 Analisi della forma d’onda
arteriosa
PRESSURE

CO = SV x HR
TIME
Basata sul concetto che la forma d’onda arteriosa è
proporzionale al volume sistolico
 sistemi calibrati
CVC + PA invasiva
Catetere di SG
CVC termodiluizione
classica
Lungs
Pulmonary
Circulation

Bolo da
accesso
venoso
LiDCOplus centrale
Catetere
PICCOplus
Right Heart Left Heart
femorale
termodiluizione
transpolmonare
PULSIOCATH
Catetere Body Circulation
femorale

EV1000
 LiDCOplus
La termodiluizione fornisce un valore di
CO che calibra il sistema di analisi
dell’onda arteriosa

CO misurato
tramite la
diluizione
transpolmonare al
Litio
Bolo di litio in
catetere
venoso centrale
o periferico
CVP is packed cell
volume (Hb (g/dl)/34).
(A correction for PCV
Nella linea arteriosa si is necessary because
calcola la “lithium lithium is distributed
concentration-time in the plasma.)
curve”
PiCCOplus
Volume view
 LiDCOrapid

Analisi della forma d’onda

pressoria tramite algoritmo
PulseCO
non calibrato

MAP – PAPs – PAPd

SV – CO
PPV - SVV
 FloTrac VIGILEO
CO = HR x SV
FloTrac System Cardiac Output = Pulse Rate x [std(BP)*c]
Deviazione
standard Fattore di
pressione compenso per le
differenti
arteriosa compliance
vascolari e
resistenze:
stimati su dati
biometrici e su
cambiamenti della
forma d’onda
arteriosa

FloTrac Sensore di analisi della forma

d’onda arteriosa per CO in continuo
– SV e SVV – SVR
linea arteriosa periferica
Self-calibration ogni minuto
 PULSIOFLEX: piattaforma di
monitoraggio perioperatorio

Sensore ProAQT:

CITrend , CICal
SVI - SVV
PPV - SVRI

CeVOX: ScVO2
 Volume Clamp Technology
Autocalibrazione di qualità

PA arteriosa continua non invasiva

CO/SV
SVV
PA
 Bioimpedenza
IMPEDANCE CARDIOGRAPHY (ICG)
THORACIC ELECTRICAL BIOIMPEDENCE (TEB)
- monitoraggio della resistività elettrica transtoracica (bioimpedenza
toracica) causata dall’eiezione di sangue nell’aorta ad ogni ciclo cardiaco.
- L’elevata conduttività del sangue, diversa da aria e tessuti, genera ad
ogni ciclo cardiaco un cambiamento della resistività transtoracica

CO  variazioni dell’impedenza
toracica indotte dalle modificazioni
del volume intravascolare durante
Sensori ciclo cardiaco
Sensori interni =
esterni = misura
corrente impedenza
alternata
 Bioreattanza BR
- simile al TEB,
- una corrente di bassa ampiezza e fraquenza nota viene applicata
al torace attraverso due elettrodi
- la frequenza del segnale viene percepita indipendentemente dalla
distanza fra gli elettrodi,
- la BR misura lo spostamento di fase (phase shift) tra il segnale
inviato e quello ricevuto dopo il passaggio intratoracico

Voltag metr

Confrono di
fase
 DOPPLER
NICO2 ESOFAGEO
CO  Analisi dei CO analisi dei profili
gas espirati di velocità flusso in
aorta discendente

Emodinamica del pz
Quota di shunt
 Operatore dipendente
Necessità di VAM
Manipolazioni chirurgiche
ECOCARDIOGRAFIA
TRANS ESOFAGEA

Analisi anatomica
Analisi funzionale
Analisi emodinamica

STRUMENTO
DIAGNOSTICO

training
Indici dinamici-Limiti
 Effetti del tidal volume
 Elevati: possono esacerbare
le fluttuazioni della BP
 Bassi tidal volume:
potrebbero nascondere uno
stato di preload dipendenza

 Pararmetri dinamici
validati in contesti specifici
 In pazienti sedati
 Ventilazione meccanica, tidal
volume > 8 ml/Kg
 In pazienti curarizzati
 In assenza di aritmie
3234 paired data were collected. The bias was 0.8 L/min and the limits
re 5.6 to 4.0 L/min. Percentage error was 75%. Regression analysis of
ular resistance index (SVRI) and the bias between COPAC and COFT
as was inversely related to the SVRI [r2 0.49; P .001, y 32.1983

espite a software upgrade, the effectiveness of the FloTrac artery-derived

onitor for CO measurement during liver transplantation remains limited.

TORING is of vital impor-
antation (OLT). Pulmonary
as been the standard proce-
stimation, but complications
of less invasive CO monitor-
ough arterial pressure wave-
ethod. A recently introduced
c/Vigileo™, Edwards Life-
calculates CO continuously
m analysis and an individual-
ial compliance estimation.
n previous studies regarding
h PAC and FT.2,3 In regard
lations with hyperdynamic
ated against PAC in three
studies using earlier software versions, in each case showing
poor bias and limits of agreement. The reliability was
especially low in Child-Pugh grades B and C patients with
low systemic vascular resistance (SVR).4–6 A refined algo-
rithm to calculate CO, especially in the low-SVR patients,
has been developed and has shown promising results.7–9
From the Departments of Anesthesia (B.C.S., Y.F.T., C.Y.C.,
H.P.Y., M.W.Y., C.C.L.) and Surgery (W.C.L.), Chang Gung
Memorial Hospital–Linkou, and College of Medicine (H.P.Y.,
M.W.Y., W.C.L., C.C.L.), Chang Gung University, Kwei-Shan
Taoyuan, Taiwan.
Address reprint requests to Dr Chih-Chung Lin, Department of
Anesthesiology, Chang Gung Memorial Hospital–Linkou, 5 Fu-
shin 1st street, Kwei-Shan, Taoyuan, Taiwan, ROC. E-mail:
chihchung@adm.cgmh.org.tw

© 2012 by Elsevier Inc. All rights reserved.

Cardiac
2.036 Output Derived From360Arterial Pressure
Park Avenue Waveform
South, New York, NY 10010-1710
Analysis in Patients Undergoing Liver Transplantation: Validity of a
Third-Generation Device Transplantation Proceedings, 44, 424 –428 (2012)
B.C. Su, Y.F. Tsai, C.Y. Chen, H.P. Yu, M.W. Yang, W.C. Lee, and C.C. Lin
SG vs Vigileo vs EV1000

PZ SETTICO : CALIBRATO MEGLIO CHE NON …....

 Not for External Distributi
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
• Principio 1: nessuna tecnica di monitoraggio,
http://ccforum.com/content/15/4/229
di per sé, migliora l’outcome
• Principio 2: le necessità di monitoraggio possono cambiare nel
tempo, e dipendono dalla disponibilità e dalle competenze
Table 2. The key properties of an ‘ideal’ hemodynamic
monitoring system
locali
choose devices that have a m
bearing in mind that there i
• Principio 3:Provides
nonmeas
esistono valori
urement of relevant ottimali applicabili a tutti
variables system iand
pazienti
one should, there
Providesaccurate and reproducible measurements appropriate for each patien
importantly, for each type o
Providesinterpretable data
• Principio5: èIseas
utile
y to use • Principio 4: è necessario be familiar combinare
with the techn e
integrare le variabili
from its advantages but reco
misurare la IsSvO2
readily available systems now offer (almost)
Isoperator-independent with the possible exception
• Principio 6:elevate
Hasarapid responsCOe-time
e SvO2 • Principio 7: la CO
niques becauseè stimata,
it is diffi cult
non sempreCsono il meglio
ausesno harm non misurata
for prolonged periods. Hemo
particularly helpful in the e
Iscost-e ective
• Principio 8: Sèhould
importante
provide informationil
thatmonitoraggio
isable to guide therapy delle
but is less useful when organ
variazioni emodinamiche che avvengono in brevi
importantly, one must neve
monitoring itself that can
periodi cardiac output provided with • Principio
the Vigilance™9: system.
è preferibile
changes in il therapy guided by
monitoraggio continuo di tutte le
Systems that are not continuous (for example, echo-
cardiography) or that require calibration (for example, Abbreviations
• Principio 10: la
transnon-invasività
pulmonar y indicator dilution) variabili
may not provide the CVP, central venous pressure; DO2, oxyg
catheter; ScvO , central venous oxygen
non è sempreunstable
la risposta giusta
real-time data needed for optimal acute management of saturation; VO22, oxygen consumption.
critically ill patients, whereas systems that
provide continuous non-calibrated cardiac output measure- Competing interests
J-LV has received grants from Edwards L
ments suffer from reduced accuracy. Systems. ARhas received lecture fees fr
from Cheetah and Edwards. AP is a mem
QUALE MONITORAGGIO PER IL NOSTRO
PAZIENTE?
QUALE CASELLA?
 complessità tipo di
del paziente chirurgia

Riserva di
Indici di Indici di
precarico 
PAM, PVC apporto: DO2 utilizzo: VO2  ECODINAMICA
indici dinamici
 CI (SV) SvO2 (ScvO2)
SVV
 Mini-invasivo Mini-invasivo
Non invasivo Invasivo
NON calibrato calibrato

Una sola piattaforma

 Soluzioni di monitoraggio
emodinamico
per il paziente critico
Bassa Alta
complessità complessità

Clear Flo Trac Volume

PAC
sight preSep view

Meno invasivo Più invasivo

e basta….. e fammi la morale.......
 protocolli di trattamento
CODIFICARE I PROTOCOLLI
perioperatori

DI TRATTAMENTO

STRATEGIE
INSORGENZACORRETTIVE:
DI COMPLICANZE
- misurazioni corrette
- interpretazioni codificate
- strategie e protocolli terapeutici validati
IL SISTEMA DI
MONITORAGGIO
NON E’ UN
FARMACO Qualità dato
emodinamico

strumento
• osservazione
• Diagnostico Linee guida di
• Gestionale di trattamento condivise e
indirizzo applicate

Target emodinamici
corretti

goal-directed
therapy