Mano 553 YTV efF) Coste [9] Forman un to de diecinueve miscues, wepartids en ~ \ltscules deb eminencia tenar abductor corto oponen- 12 flexor corto y aductor del pulgar. = Slcscules de la eminencia hipotenar : palmar corto, abductor, flexor corto y oponente del meique, ~ Msculos de la parte media de la pala: tumbricales. cscules interéseos: cn Ios palmares y dorsales. MUSCULOS DE LA EMINENCIA TENAR Inserciones musculares y constitucién anatémica Masculo abductor corto del pulgar Estemusculoes el més superficial dela eminenca tena figs. 58-36 3 58-38). Se incerta, de! lado de! carpo, en el tubéreulo dal escafoides y emia caia anterior y aieral del etindculo ews, 2si como en una expansién del tendén del abductor largo del ppulgat. Abuja, la xtremidad de su cucrpo muscular fusiforme se Teen cel raqultracal —~ Tendon de! Fexor aa arpa Tend del palmar trgo Mero: coto — ‘pga Mader el pug pan — imersee tora fija ene! tubereu lateral de la base dela falange proximal de! pulgar Masculo flexor corto del pulgar Situado debjo y medial al precedente, este muscu pose dos fasciculos cuyas inserciones proximales son diferentes (figs. 58-36, 58-37 y 58-39) a cabeza superficial se inser: en el ‘tubérculo del trapecio, en | retindculo flexor y le vaio 10s cuatro Ultioos de Masculos interéseos Son siete y se los diferencia en interésecs palmares & inte rése0s dorsales. Estos rnusculos estén situadas en los espacios intermetacarpiznos. Cada espacio dispone de dos mesculos in fe1ose0s uno palmar y olfo dorsal, excepto el primer espacio ‘que en un importante porcentaje no tiene interéseo pal- mar. Sea podido discutir la existencia de un interéseo palmar dal primer espacio; este se confunde en general con a fasciculo profundo del flexor corto, pero debe senalarse que este miscu560 Miembro superior 1 meacarpane 1m. introseo ~~ Ze metacapano 3, Fig. 58-47. Mdsculos interdseos palmares, vista anterior. 4° retzcapiano eacapiana lo no aleanza al tendén extensor del pulgar, como lo hacen los (tras interdseos palmar. Inserciones musculares y constitucion anatomica Msculos interéseas palmares (Cada interdseo palrrar se insorta en la mitad anterior de bs cam bieral del metearpiane que mira al eje medio de la mano (figs. 58-45 y 58-47). Tarminan en el tendén extensor del dedo que centin‘a al metacarpiano en el que seinsertan: se alejan ast del eje medio de la mano. Ocupan solo una mitad de! espacio inte’seo,exsten en los espacios intermetacarpianos 22, 38 42, Ninguno de ellos se incerta en el 3 metacarpiano, At, poseen interdsee palmar el indice, el anulary el meiique Desde esta insercién, al misculo,tlangular y fusiforme, leas hasta la cara lateral dea articulacién metacerpoleléngica del dedo sobre ‘cuyo meracarpiano se origina y va 3 terminar en un pequefio tendén que rodea ala falange proximal y se inserta en el tenddén. extensor coresponuiente fig. 58-48). eserdn Expansin irosa del tndin dlterse0— Fras cliuas madates | Tenaén err IM. imetesco lumbrcal 9 Tana fer profindo (rove) Tend tener! spatial petted) Fig. 58-48. Inserciones terminales de los tendones flexores de los dedos, de un interéseo, de un lumbrical y del tendon ‘extensor, vista lateral (sequin Paturet). 42m. ineréseo 3m iteeseo Masculosinterdseos dorsales En nmero de cuatro, estos musculos ecupan la toralidad del espacio interoseo ifig. 58-49). Se insertan en los dos metacar- pilanos que limitan cada espacio y se dirigen al dedo comrespon- iente a los metacarpianos, donde el inter6se0 toma insercién mas extensa. Esta superficie corresponde al metacarpiano que no mira al eje medio dela mano | superficie menos extersa sla que correspande ala insercidn dol interéseo palmar ala que ccubre parcialmente. Cada interdseo dorsal es un mésculo penniforme, que se adelgaza a medida que desciende. Su tendon es una lengieta fina que contornea la cara lateral de la ariculacién metacarpofa langica para alcanzar, como el lumbrical, la cara dorsal del dedo, Al, ol tendén se divide en dos langUstas: la mas fina se inserta 7 meacaiane 27m. nese 5 metacapiana 4° metzcariana 2 meacapere 3° mexzapian Fig. 58-49. Masculos interéseos dorsales vista posterior.Mano 561 Tend de feo supe 3 edo 2m lunbical | Tend dle ofr del 3° dedo Adigial | somes pata Tendén cel feo sipeie cel 2 decoy} Tendon del lc protind 2° edo | im wnbica | | adgiatodimarsy ||} N meno, Tendon del fer ero cel pur | M.anucor coo del pugaey | | Mop pga et | Terai acersar cota pulse “enn exes go del ga TSnetorpne Ni. scare! puss Wen: a desig “Sim nectar f aber anes dl ard pug t Tendon een cel ce ‘sm mesco pia! rerdon eer: ses Setar Pesci vasclonevisoirdsao 12> arian dal Fee mos Pa eden to (Sats tbs nis aoe ene eee |e ttganwcon 1 Tat aro del nee 1M abeuctor del mxique EL tendon exensr cel 4 dete 11 1 1 raxc coca protands 11 1 Loe imerseo painar [| 1 saa dorsal suprtcal FL ae m.inrosen doa ‘Lenn tear dal 3" dado 3°. luteal Fig. 58-50. Corte transversal de la mano derechs, parte media; segmento superior del corte, visto por su cara inferior (segun Castaigne y Soutoul). directamente en la basede afalange preximal. Lams impartan- tellegaal tendén extensor sobre el cual termina, pero ura deter ‘minade porcién de fbtas texminales del intexdsao pasa ala cara dorsal del tendon extensor para encontrar las del lado opuesto, Esta lamina fibrosa constituye la‘cortea de los interéseos” Como consecuencls de las inserciones terminales de estos Siete masculosinterésecs, resulta: Que el tendén extensor del indice recibe lateralmente al ten- dén de un interdsea dorsal y mediaimente al tendén de un interéseo palmar. ~ Queel tendén extensor del medio recibe tanto medial como 2. etre dvs 4° mescxpiano = 45m. inerdcen dorsal semana 2m ineio gar 2m ero palmar lateralmente un tend6n inteseo dorsal, Que el tendén extensor de! anular recibe lateraimente al .endén de un interéseo palmar y medialmente al de un inte rése0 dorsal. = Queel tendén del extensor del dedo menique recibe lateral- mente al tendin de un interdseo palmar. Relaciones Los musculosinterésecs ccupan al plano mds profunds de le palma que ells separan de la region dorsal figs. 58-50 y 58- 51), Su cara palmar estS cubierta por la fascia palmar profunds ‘que bs separa de los tendones flexores, asi come de los misc = media cea mano que pas pore reer metacepiano (2m eno dl 2 °metacapana 1m interes dove 1 metacarpano | LM educor de! pulger 1 mine patna Fig. 58-51. Corte transversal de los metacarpianos y de los interdseos.562 Miembro superior los lumbricales. 8 arco palmar p nervio ulnar [cubital] wanscurren en su c dorsal esta cubier del puigaf, que también cubre los inter el misculo aductor Su cara palmar, p J seguride espa Ene as inserciones més tas do estos masculos yl exten dd suparior de los metacarpianos existe en general un peque jo espacio que atraviesan arteriols que arasiomosan ls aces arteriles dorsalesy palmar profundos Inervacion Todos los misculos interéseos son inervadas pox el ram pro funda de! nervio ulnar [cubital] (C2) que describe aqu' un aco de conwexidad t tos musculos por su cara anter ferice, del que se originan filbtes delgads que palmar. Vascularizacién Estos misculos reciben pequenas ramas del arco palmar profundo, asicor0 del arco dorsal del carpo. Accién Se ejerce por ure parte sobre los metacarpiones y, por oa, sobie el apatato extensor de los dedos. Los Interéseos dorsa- les separan del eje medio de ls mano alos metacarpianas sobre los cuales se insertan, mventres que los interéseos palmares los aproximan. Los interéseos palmares y dorsales flexio- rnan [a falange proviral sobre el metacarpiano y extienden las falanges media y distal en relaci6n con la proximal APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS: Se describe agu! el aparato extensor de los cuatro diti- ‘mos dedos figs. 58-52 58-53), Aareqsmos 3 esto ol aparato extensor del dedo pulgar com> entided independiente, Tandén court ronal Fras obs Fig. 58-52. Aparato extensor de los dedos, vista dorsal Flora ebicaas melaes Lin imetseo Aparato extensor de los cuatro iltimos dedos Se trata de un aparato complejo, constituido por dos sis A. Un sistema tandinoso que agrups alos tendones delos ex tensores extrinsecos (exiensor d= los dedos, extensor dein dicey dal meniique)y alos extensores intrinsecos (lsculos inter6eos y umbricales) Ln sistema de unién o retinacular constiido por forma Ciones igamentarias y aponeuréticas a val de las aticulaciones metacarpofalangica ¢ inter‘aléngica proximal Sistema extrinseco (tendones extensores de los dedos) inan de la misma manera y la descripcién de uno alecera para todos. Eta ter ppatoda Jedo, desde la aticulac rpolalingica lose ta longi hasta flange distal a cata dorsal de la articulacién metacarpofaléngica, eltendén emit de ninaciée Una lengiieta media que se adhieve aa cépsula y se inserta ena base dela falange proximal La banda sagital: se tra:a de fbras sagitaes (medial y lateral, {que so unen 20” cl ligamento metacarpiano transverso pprofundo y contriouyen a mantener el tendén sobre el dor so dela anticulacién, Se ls describe como una ‘incha' fib metacarpofalingica pata el sistema retinacular(Zancol I tendéin se di En la cara dorsal de la falange proximal vide en tres lergietas Una lengiieta media que se inserta en la base de la flange media adhirigndose ala cSpsula de le aticulacion interfakin ica, fo1mardo el tend6n conjunte proximal Dos lengietas laterales «uc se soparan pare pasar a cada Je b artic se fusionan a bs altura de la cara dorsal de la falange media, in interfalingice proximal Esas lengietas Fras obs rls — Tenn conju distal { — L tendon conjunto later I Ltn rinar Lg mccain vate pido Lumb Fig. 58-53. Aparato extensor de los dedos vista lateralpara constuir e| tendn conjunto distal, insertado en la base dela flan Sistema intrinseco (terminacién de los musculos interéseos y lumbricales) ‘ontribuye a la constitucidn del aparato extensor de Io por tes formaciones: A. Cincha de los interdseos: es una lirrina tend nosa que o- ea la artculacion metacarpotalingica, permanece supert Gal y se adhiore al borde lateral del tend extensor. Une a los interéseos situados a cada lado. B, Fibras oblicuas mediales: sor bias que proceden de les muscule nen al tendon extensor en el dorso de la alange proximal , Fibras oblicuas distales: se dividen en dos haces: interoscosy El medial se inserts con la lengueta media del tendon exienscr en le base de la falange media y fo: 2si el tendén conjunto proximal. = Loslaterales se unen alas lengietas laterales del tendn sor ‘orman al tendén conjunto lateral. 12 unicn tendanes conjuntos lterales en un tered que se insorts en \a Base de la falange distal corstituye ol tendén conjunto distal, [ios limos tendones se de~ nnominan eenjuntos, pu2s resultan de a unién de los dos sistemas: extlnseco e intenseco, Sistema retinacular Se lo describe on ls aticulacide metacarpofalngies ye° la oniculcion Interfalangica En b articulacién metacarpofaléngica os! repieseniado «tls incha de los interéseos,|s banda sagital «| ligamen- to transversometacarpiano profundo, Voie tencinosa fexora y os tabiques sagitales (so Loausu y Jwvata La banda sagital une al ligamenta transverso metacarpiano profundo con el tendén extensor (Zancoll) Ln la articulacion interfalangica proximal paricipar: los ligamentos cuténeos (de Cleland y Grayson] que des vaina del tendon flexor se drigen ala pict la vaina tendinosaflexora: liga ‘mento triangular de Vinslow) colocado enie ambos tendones conjuntos laterals ye! ligamento retinacular se Larimer, dl cual se distinguen dos haces, obicua y tansversa La funcién de este sistema es muy importante en la estabil zacién del sistema extensor en el dorso del dedo y en la coord rnacion de su accién con el sister flexor Anatomia funcional tendon extensor extrinseco (extensor de los dedos, exter sor del indice y extensor del mefique) acta primariomente ex Mano 563 tendiendo la flange proximal. No puede extender la media yl distal sila proximal ests hiperextendida, pues ha agctado toda su capacided de desizarriento en la hinerextensién Le extension de a media y dele distal os realizada entonces ppor los misculos intrinsecos (interéseos y lumbricales) a través d puede extender la media y lo distal sise evita la hiperextersidn de la falange proximal A pesar de su compleiidad y de sus inserciones aticulares aparato extensor poser sulicionte elesticidad y posbilidades de deslizamiento como para dara los movimientos de flexin y de extensién de las falanges toda la amplitud necesaria para la agilidad de los dedos. Aparato extensor del pulgar Participa en los proximal distal sobre el metacarpo; deben considerarse los mo: Vimientos dela articulacién tapeciometacatpiana: abduccion y aduccién, extension, flesign y oracign sobre su ge En forma semeante los cuato tltimes dedos, se distinguon ‘ovimiantos de extensién de la falange ~ Un sistema extrinseco, const ‘musculos que se criginan en el antebraz ~ Un sistema intrinseco, formato por los ‘mano que terminan en xisculos de la La extensién de ls falanges se hace por los tendanes del ex- tensor corto y del extensor largo, que terrinan en las falang, proximal y distal espectivamente, En forma similar que pata ol extensor de cada dedo, el ten don del extensor largo del pulgar recibe, a a altura de Ia artic lacidn metacarpotalsngica, dos expansiones tendinosas po cesiontes de los miisculos de la pala, una medial del primer in tar odelas floras mas profundes del aductor ode ‘ambos otra lateral, del abductor corto del pulgar Estas expan siones aetdan en conjunto con el extensor largo en ls extension dela falonge distal Sistema retinacular. E:3 constituido por elementos simi- lares a los citados para la articulacion metacarpotalangica de los dedes. Se encuen‘ar la vaina del flexor. 2 placa palmar yy bo €incha fibrosa metacarpofaléngica, (2 ciicha d= [os iv terdseos esté representads por la union de las expansions del abductor corto (ateralmente) y del 1 inter6se0 palmar (me diaimente). De modo semeiante al ssterva retinacular digitale sistema del pulgar participa en la estabilzacién del tendén del extensor largo, en eldorso dela aticulacién mecacarpotlin nla coordinacién de b fein del pulgary en la ex articulacién interfaléngica, adernds de prevent la hiporextensiér dela metacarpofalangica (De Vecchi) Fascias del antebrazo y de la mano FASCIA DEL ANTEBRAZO L fasela antebraqulal es una vaina clindiecénica que 1 dea el antebrazo, continusndose hacia artiba con la fascia del brazo (fig. 88-54), Cubre a las masas musculares que se insert en al epicéndilo media el epicondo lateral y el oir dle presenta sumaximo espes io retindculos flexor y extensor ligamento anular del carp}564 Miembro superior ulnar leer superticil de los dedos—y_ Face prof ane Nec ulnar del po a fio] 1. enensorulat del capo | extensor del indice Ly Mpa iar laxge Nemaciane OM flexor il cl capo WM. brequoadal | a radal A Raro supe del naa YN. ronacerredondo =. extensor ral lango del capo == exo ago cel pga Raia = M.ecensor radial cata ¢e capo “Ltebiave intermuscular posteroiatesal abc le FO pexete ssoncen tet err an enensorde is des 1a maria pst eens del da menue extensor argo dl plger Fig. 58-54, Corte transversal del antebrazo en el tercio medio; segmento inferior, visto por su cara superior (segin Castaigne y Soutoul), Las fibras propias son arculares, as fibrassobreagregadas son Jongitudinales w cblicuas A nivel del code es: re'orzada por by aponeurasis bicipital, 0° algunos fa:ciculos de! ticeps por mancjo de fibras que procede del epicéndllo medial y ctro ;proveniente del epiccindio lateral ‘Alo laiga del antebrazo ests eforzac por fibras que se oviginan cenel borde posterior dela una [cdbito}, donde la fascia se adhere En a parte superior del antebrazo da insercién, por su cara profunda, a los mascules de las capas superfciales y ademés emite tabiquesfascales que separan a estos misculos, Mas abe Jo, tabiques de teldo conectivo frontales aislan a las diferentes ceapas, mientras que otras tabiques sagitales asian alos distintes :miisculos de cade plano, formindole a cada uno una envoltura de ted conectivo que sigue a los tendanes de estos maseulos, Los tabiques intermusculares (medial y laieia) sor ay mucho menos evidertes que en el brazo elt cular medial e:t5 constituido, cn realidad, por la adherencia ab ulna [cubito) de bs fasce supericial e! tabique intermuscular lateral, insortado en ol radio, es mucho més delaade. Lasregiones musculares esti, por jo tanto menos deliny tadas que en el brazo’ si bien existe mediaimente un limite neto entre las regiones anterior y posterior, la cistincién es menos evidente en sentido lateral, dande los musculos lterales y les pposteriores estan separados por su fascia de enwvottura Las faselas proplas de cada musculo son doigadas. ite una limina profunda, anterior, algo mis gruesa, stuada entre fas dos flexores (superficial y profunda) por delanie de los vases vineres (cubitales) Los espactos intermusculares por donde tanscutren los vasos y los nervias son bien individualizados a partir del ercio medio del antebrazo, donde las masas muscularas epicondilea medial y epicondilea lateral estén disociadas. En al tercio inferior de la cars anteroy,e promader cuadrado ests cube porns \émina fibrosa independiente de a fascia antebraquial. A esta tura, el tejdo conectiva delante del pronador carwunice con el espacio profundo de la palma. A estas vainas musculares so [es sareaart ls valna radial, larga y cerrada adelante por la fascia superficial y la vaina de la arteria ulnar {eubitall, mis profunda, que se identifica en la ‘mitad inferior del antebrazo, Enel piegue del codo, deprimido por los tabiques que sepa ran a los miscules del brazo y del antebeaza la fascia antebra {ulal presenta un foramen por el que pasa una vena perforante que anastomosa al sisterra venoso superficial con el profundo, APONEUROSIS Y FASCIAS DE LAMANO ‘Se deben estudiar separadarente las aponeurosis y fascias Palmares y las fascias dorsales, Aponeurosis y fascias palmares Existen ura aponeurosis palmar, stuads dabajo de los tegu ments, y fascias palmares superficial y profunda figs. 58-50 y 58.55) Aponeurosis palmar Seesierde en laregion palmar suparicalmente alos mdsculos y tendones estudiados, con excepcion del palmar corto. Es trian ‘ular. £1 wétice superior se coring con el tenn de! palmar largo 0 se adhiere a retindculo flexor cuando este musculo no existe, y se puede continuar con Ia fascia antebraqual La base Inferior se expande sobre la raiz de los dedos. Lateralmente se prolonga con las eminencias tenar e hipotenar.Esté constituida por fibras longitudinales y fbras transversles: Las fibras longitudinales provenientes del tendon del palmar largo y del borde inferior del retinéculo flexor se ‘expanden en abanico en la palma, Se dviden en eimtillas: retendinosas, esp2s0s, que terminan contomeando |a hig de fos dedos a través de dos cintilas fibrosas. Se adTendon del palmar ago A tad ine pratendnaca dial!” Fig. 58-55. Aponeurosts palmar. Mano 565 == Aina etal dara del care A digital pairarcomin Meo cera del efigue Lig, palma ited A digit! pelma prope medal de! 5dedo A. Gigtl pain propa awa el 5° do hieren @ ls cdpeula de la ariculacién metacerpofaléngica Las cintilas estén separadas per fibxas intertendinoss mas delgadas, que se adhieren 2 la piel de ls comisuras inleighales Les fibras longitudinales ero" tabi- ‘ques sagitales que se observan en el tercio medio dela palma, los que allan cuato tineles tendinosos, para los tendones flexotes. Estos estén separados por tes espa ios interdigitales (fig. 58-56) que permiten el pasaie de los tendones de los lumbricales, de los vasos y de los nervios colaterales de los dedos. Estos tabiques sagitales 1¢ prolongan hasts la ralz de les dedes, donde aisan por completa los tineles osteofibrosos de los flexores de los espacios utlizados por los vasosy los nervios 2sf como los tendlones lumbyricales ¢ interéseos que llegan a la parte lateral y Iuego posterior de Ios dedes (Lequeu y Juvara) (fig. 58-57).Existenfibras que atraviesan al espacio inter rmetacarpiano y encuentran la fascia dorsal de la mano. A veces se ven espesamientos frases y nucosidades en la aponeurosis palmar, que laretiazn y con all, al dedo co- rrespondienee. Es lb‘contractura de Dupuytre Las fibras transversales, poco nurmercsas atiby, ope recen en la parte inferior de la regién y constituyen aqui cl ligamento transverse superficial, que so sia en forma superficial a las articulaciones metacarpotelingi cas. Se desprenden del bode anterior y de la cabeza del rmetacarpiano para insertarse en las partes similares de los rmetacarpianes mas o menas distantes. Las fibras laras (Guperficiales se extienden del 2°. 59 metacarpiana. Las fibras cortas (profundas) unen dos metacarpianes cont ‘ques. Algo mis absjo constituyen e! ligamento palmar Interdigital, que cubre la base de los flanges. Fascia de la eminencia tenar Se inserta en el borde lateral dal = metacarpiang, Cubre al abductor corto y envia en profundidad una prolongacién que tapiza al flexor corto al aductor dl pulgar pataitainsertrseer la parte anterior del 3" metacarpiano. En la superficie, esta fascia se continda medialmence con la parte lateral de la aponeurosis, palmar Es delgada ytrasicida, Fascia dela eminencia hipotenar Cubte los misculas de la eminencia hipotenat. Se inserta en ‘el bore medial del 5° metacarpianoy se jz por aribaen el psi: forme y en el igamento pisiganchoso. Lateralmente se contind ‘con el bore medial dela aponeuros’s palmar. Poporciona una vainaa cada musculo, Fascia palmar profunda Cibie los miiseulos interéseos. Se extience sobre los es ppacios inter6scos, insertindose en el borde anterior de los, rmetacarpiancs. Esta insercién esté interrumpida en el 3° me tacarpiano por Ia insercién dal musculo aductor del pulgar. Er su parte inferior la fascia se espesa para formar el figamento metacarpiano transverso profundo, ses del cual psa" /0s, tendlones de os misculos interéseos Por su cora superficial, esta fesca 1ecbe @ los tablques sagitales proverizn'es de bs apo neurosis palmar (elante dela asco palmar profundasesitian566 Miembro superior A. digital pana progian. N.cigtl paar prop Ug, palmar inter A digital palmar progia R colateal supe di palmar propo ae gal paar propio Fig. 58-56. Disposicién de la aponeurosis palmar en la comisura interdigital rides en la palma Entre su €ara profunda y los misculos imerosc0s se ban cl aree palmar profundo ) | ramo profundo del nervio ulnar (cubital, Compartimentos de la palma La exisiencie de dos tabiques, uno lateral, que de la union dela aponeuosis palmar con la fascia tenar se diige ablicuo ha ia la profundidiad, cubre al aductor del pulgar y se inserta en e! bode anterior dol 3" metacarpiano, y ove medial, vertical, que se fla en el borde anterior del 5 metacarpiana, permite distin Fibs pevornesinteréseas Tenn de sor supeicel dees des | aipometcapiane Cabeza cel 3 metacarpiano Fascia deal set 4m ltaoseo dorsal bas intemacaares uir compartments entre k pions (fig. 58-54): sponeurosis paler y los metacar stiene los miscues de fo emineneia te- -endén flexor largo del pulgar en su vaina Palmar medio: es al mis arplio:contiene los tendones fe {xOrES en Su vaina y se apoya en profundidad a €ara palmar, la pi fefi0s sutcos oF cual rede impresiones digitales en cl pulpsjo. E> ella nose 0) rmaciones ples En la eara dorsal, por el contari, le pel es delgada,marcada