A ly Patologia chirurgicala a splinei GHEORGHE FUNARIU Embrioiogie ‘Anatomie ‘Vascularizatia spline! ‘Segmentatia spline ‘Structura splinei F2iologia §1fiziopatologia splinei Sindroame fiziopatologice gi clinice in splenopati Hipersplenismul Hiposplensmul si asplenia Diagnosticu afectunitor splenice ‘Splenopatii chirurgicale Anomaliile splinei Traumatismele spline! tiopatogenie Morfologie Diagnostic cnio Diagnostic paractnic (Gasticarea rupturior splenice Tratament “Tratamentl leunilortraumatice ale spinel normale Terapia intensiva Terapia de conservare @ spline! Tratameniul conservativ nechirurgical Chirurgia de conservare @ spline! ‘Splenopatii vasculare ‘Anevrismele arterei splenice Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice Tromboza venei splenice Hipertensiunea portal Infarctele splenice ‘Aectiunihematologice ’Anemile hemoltice Sferoctoza ereditara Elptocitoza erecttaré Piropoichilocitoza ereditara Talazemia majora Anemia faleipara ‘Ate anemi hemoliice congenitale ‘nemile hemoltice autoimune Purpura trombocitopenicd imund Splina, viscer abdominal impar cu o structuré particular vasculara si limfatica, este situaté pro- {fund in hipocondrul stang, unde ocupa loja splenica delimitaté de hemidiafragmul, sténg Si (cranial i la- teral), fafa dorsala.a.stomacului (ventral), rinichiul (dorsal) si-fle- xura stnga a colonului (caudal). Purpura trombocitopenicd trombotica "Neutropenia splenicd primitva (boala Weseman si Doan) Pancitopenia splenicd primitiva (boala Doan si Wright) Sindromul Felty Bolie mieloproiterative LLeucemia granulocitaré cronica Etiopatogenie Simptomatologie Diagnostic paractnio ‘ratament Metaplazia miloid Diagnostic ‘Tratament Bole limtoproliterative Leucemia limfaticd cronicd Etiopatogenie Diagnostic Tratament Leucemia cu celule paroase Limfoamele maligne 41) Limfomul Hodgkin 2) Limfoamele non-Hodgkin Sajfe de stocaj Bala Gaucher Boala Niemann-Pick ‘oj infectioase si parazitare ale splinei ‘Aboesele splenice Tuberculoza spiinei Sifiisul spline! Chistul hidatc splenic Tumori spline: Tumori chistice Tumorile solide Tumori solide primare Tumorile metastatioe Indicate splenectomiei Compiicaie splenectomiei Complicati imediate ‘Complicafi tardive Bibliografie EMBRIOLOGIE Jesutul splenic fetal se dezvolt& din mai multe condenséri ale mezodermulii intre cele dou foite ale mezogastrului dorsal. Aceste condenséri sau splenuncull vor fuziona pentru a forma splina. Te- sutul splenic divide mezogastrul dorsal th doua 2055TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA arti care, dupa rotafia stomacului, vor forma liga- mentele gastrosplenic si respectiv splenorenal (26) ‘sau splenopancreatic, La adult, are lungimea de 10- 14 cm, largimea $i Qrosimea de 3-5 cm. Ea cantireste intre 100-200 9, _Axul lung al organului este orientat oblic, in jos i inainte, de-alungul coastei a X-a, Polul superior. Se situeaza th apropierea coloanei vertebrale, la fivelul unghiului. coastel a. X-a, iar polul inferior ajunge pe linia axilar mijocie in spatiul intercostal X Si se sprijin& pe ligamentul frenocolic (sustentacu- lum lienis). Fata diafragmatica (dorsolaterala) a splinei este Conver i se aplic’ pe partea costalé a hemiciafrag- mului stang, de la coasta a Ka la coasta ; Prin intermediul diafragmului, fata diafragmatica are ‘aporturi cu sinusul pleural costodiafragmatic sténg $i in inspiratie, cu lobul pulmonar inferior stang, ceea ce explicé coafectarea splinei si complexi- tatea leziunilor in traumatismele toracice inferioare. Fata viscerala (ventromediala) prezinté 0 creas- {8 longitudinalé (marginea mediald) care o imparte 1m doua zone concave distincte: zona-ventrocra: nialédenumita sifateta gastricd datorita raporturlor sale cu fata posterioara a fundusului gi a partii pro- ximale a corpului gastric; zona «dorsocaudalé sau fajeta renal care este in raport cu fata ventrolate- ral a rinichit Pe fajeta gastric’, la 1-5 em de marginea medialé si paralel cu ea, se gaseste hilul splinei format dintr-o insiruire de fosete vascu- lare, dispuse pe unul sau doua randuri, la nivelul Brora intra sau pleacd vasele pediculului splenic. _ Hiul este i mod obisnuit in raport intim cu coada Pancreasului, intr-o zona numita fateta pancreatic’. Polul inferior al splinei prezinti o impresiune a flexuri colice stangi (fafeta colicd), Cei doi poli splenici sunt uni prin marginea dor- sala si marginea ventrala, ultima find mai ascutita, convex si avand adesea incizuri (creneluri), care sunt utile in recunoasterea clinic& a organului. Splina este invelit’ de peritoneul visceral, hilul fiind singura zona in care lipseste foita peritoneald, a nivelul hilului se intalnesc ligamentele peritone- ale ale splinei, care ancoreaz organul la viscerele Tnvecinate si 1 mentin suspendat in hipocondrul stang: ligamentul sau epiploonul gastrosplenic (la Porfiunea vertical a marii curburi gastrice), liga- ™entul pancreaticosplenic (la pancreas) continand 2056 Coada pancreasului si pediculul vascular splenic, ligamentul splenorenal (la rinichiul sting) gi fre- nosplenic. Ligamentul. splenocolic (sau_frenocolic sténg) sustine polul inferior splenic. Mobilitatea spli- Nei depinde de tensiunea sau laxitatea ligamentelor i a vaselor splenice. VASCULARIZATIA SPLINE! Irigatia arterialéveste asigurata in principal de artera splenic’, ramurd a trunchiului celiac. Rareori, artera splenica provine direct din aorta. Dup’ ce emite ramuri pancreatice pentru corp si coad, artera gastroepiploic& stanga si arterele gastrice fe, artera.splenicd se divide in vecinatatea hilului in dou’ ramuri principale sau arterele polare (84% din cazuri) sau in trei ramuri principale (16%) (Gupta, citat de 17,26). Artera-polardsuperioaré ia nastere precoce din trunchiul arterei splenice, inain- te de divizarea acestuia, in 75% din cazuri, ceea ce are importants in rezectile splenice subtotale. Uneori, ea provine direct din trunchiul celiac. Fiecare ramuré terminal a arterei splenice se ‘amific& tn 4-6 ramuri secundare, care patrund in arenchim si se divid din nou rezulténd in jur de 96° amuri arteriale subsegmentare. Prenajul/venos'este asigurat de vena splenicd, care se formeaza la nivelul hilului prin confiuenta. venelor segmentare (2-6), satelite ale ramurilor ar- teriale, 108 primeste ca afluenti venele ‘gastrice sure, ng sive" Nele-panereatice”care insoteso-arterele--corespun- zétoare, in traiectul sau retropancreatic se uneste cu venaymezenterica inferioara si apoi cu vena’ me= enterica superioaré pentru a forma:trunchiul. venei- porte. “Anastomozele afluentilor venei splenice cu tributarele venei gastrice stangi, cu venele esofagi- ene si diafragmatice stangi reprezintd cdi colaterale ‘n sindromul hipertensiunii portale si sediul varicelor gastrice si esofagiene. Naselelimfatice: Desi reprezinti un organ limfoid important, splina este integraté in. sistemul vascular, sangvin si nu are vase limfatice aferente. Vasele limfatice eferente au originea in pulpa alba sunt satelit ine si se dreneazd in i Ganglionihilari_primese vasele limfatice ale marii curburi gastrice prin liga- mentul gastrosplenic (sateite venelor scurte si venei gastroepiploice stangi), vasele limfatice din Porfiunea stanga a omentului mare si limfaticele Cozli pancreasului. Unele vase eferente din ganglio- nii_splenici fac releu tn ganglionii limfatici retro-pancreatici (grupul pancreaticosplenic) pentru a ajunge in grupul celiac, altele se dreneaza direct in ganglioniiceliaci. “Inervatia’este asigurata de fibre nervoase auto- aproape exclusiv simpatice, desi exist cate- le, Ele provin din plexul celiac, Plexul nervos splenic se formeazi in hil si inconjura ramurile vasculare extra- si intrasplenice. Fibrele eferente motorii, mai sérace decat la alte mamifere, se distribuie muschilor netezi si controleaza spleno- _contractia. | SEGMENTATIA SPLINE! Arteriografille, tehnicile de coroziune si ligatura ramurilor hilare ale arterei splenice au demonstrat existenta a 2-5 segmente splenice care sunt auto- fin punct de vedere vascular, ramurile de iviziune primara ale arterei splenice fiind artere terminale la nivelul parenchimului splenic. ‘Segmentele splinei corespund numeric arterelor si venelor hilare, sunt desparfite de septuri avas- culare sau slab vascularizate si se suprapun per- pendicular pe axul lung al organului. La poli, segmentele sunt piramidale, iar in partea centrala au forma de ,pana” (vezi fig. 1). Prezenta segmen- ‘telor face posibilé efectuarea splenectomillor par- tiale, intre arterele segmentare si ramificatile lor nu exist conexiuni sau acestea se reduc la cdteva anastomoze mici care traverseaz& septurile inter- segmentare si au importanta in rezectille partiale. Exstenfa acestor conexiuni intersegmentare si a unor anastomoze intre ramurile extrasplenice ale arterei splenice (20% din cazuri) explicd de ce ligatura vaselor hilare sau embolizarea lor este uneori bine tolerat’, far necroza totala. Fig. 1 - Segmentatia splinei si variantele tehnice ale splenecto- “1 = splenectomie partials; 2 ~ hemisplenectomie; 3 = tomie subtotal splenec- 59 - Tratat de chirurgie, voi. 1 Patologia chirurgicalé a spline! -STRUCTURA SPLINE! ‘Splina este invelit’ de o capsulé cu grosimea de 0,1 mm, aledtuiti din colagen reticular si fesut conjunctiv elastic. Fibrele musculare netede sunt inconstante si slab reprezentate la om. Prezenta epee neryomtsaearanis ‘hematoamelor -splenorafia. De pe fata intema a capsulel splenice se desprind prelungi trabeculare care patrund fn parenchim. La nivelul hilului, capsula se reflect pe vasele sangvine si ajunge fn pulpa splenic sub forma unor teci con- junctive perivasculare. intre prelungirile trabeculare exist 0 bogati relea de fibre reticulare care reprezint& suportul parenchimului splenic format din pulpa alba si pulpa rosie. Pe sectiune, examenul macroscopic al splinei evidentiaza noduli albiciosi discreti ai pulpei albe, Incastrafi itr-o matrice rosie care este pulpa rosie. Structura microscopic este extrem de complex datorits intricdri elementelor componente ale pulpei albe si rosii si distributiei lor pe arborizatia parti- cular’ a circulatiei intrasplenice, centraté pe arte- rele segmentare (fig. 2). Arterele segmentare, care patrund fn. parenchim la nivelul hilului, se continua in trabecule ca artere trabeculare. Acestea se divid la nivelul pulpei in arterele pulpare, care sunt in- conjurate de 0 teaca limfoida. Din ele se branseazé arterele centrale si foliculare care se termina in fo- liculi limfatici splenici (corpusculii malpighieni). inc& inainte de a parasi foliculi limfatici, artera centrala se divide in 50 de ramuri precapilare drepte - Fig. 2 - Structura spline. 1 = capsulé; 2 - trabecul; 3 - arterd segmentark; 4 - vend segmentard; 5 ~ arterd trabecular; 6 ~ arter& pulpard cu teaca limfoid®; 7 - corp malpighian; 8 - arteré foiculard; 9 - artes Central; 10 - arteré peniclats; 11 - sinus vascular; 12 - cor- oanele lui Bilroth 2057‘TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ‘arterele penicilate, care 1s pierd teaca limfoida $i se ramified tn releaua capilara. Arterele penicilate se recunosc dupa ingrosarile parietale caracteris- tice (tecile Schweiger-Seidel). Capilarele venoase parisesc sinusul pentru a conduce sangele venos in venele pulpare gi trabeculare, de unde este pre- luat de venele segmentare si apoi de vena sple- nica. “Pulpa alba este format din tesutul limforeticu- lar splenic, echivalent cantitativ cu cel al tuturor ganglionilor limfatici si reprezentand aproximativ 25% din totalitatea esutului limfatic al organismului (Bucher si Pabst - citati de 26). | reprezint& aproximativ’ 15%6"din’ pax ic (24, 26) si cuprinde tecile limfore- ticulare periarteriale si foliculii limfatici, in numar de 10-20 000. Foliculi au un centru germinativ dispus excentric faf4 de artera centrald, Teaca limfoida peri- arterial contine predominent limfocite T si cateva plasmocite sim. ». Foliculii limfatici sunt in- groséri ale tecilor rmfoie. Ei sunt icastal zona marginal externa plasata la interfata dintre pulpa rosie si cea alba. i limfatici contin, de asemenea, multe limfocite ate cu limfo- cite B. Centrii germinativi foliculari sunt similari celor din ganglionii limfatici si se formeazd dupa stimulare antigenic. Ei contin macrofage dendri- tice, intre care se g&sesc numeroase limfocite si plasmocite. q splenic si este alcatuita din sinusurile vasculare si reteaua intersinusoidalé care contine cordoanele pulpei splenice Billroth. Sinusurile sunt dispuse ca © relea intre capilarele arteriale gi cele venoase, ambele jonctiuni fiind prevazute cu structuri sfincte~ riene. Ele sunt cavitafi largi, complexe, delimitate de celule endoteliale stelate care sunt alungite si aliniate pe axul longitudinal al sinusului. Spatile din- tre celulele endoteliale (porii sinusali) permit trece- rea hematilor, granulocitelor si plachetelor. Celulele endoteliale apartin sistemului reticulohistiocitar. Suprafata adventiciald a peretelui sinusal este acoperita si ancorati de reteaua intersinusala care contine celulele reticulare stelate gi dendritice ale cordoanelor Billoth. Reticulul pulpar inconjuré atat teaca limfoida periarteriali, cat si foliculilimfatic. in ochiurile refelei intersinusale se gasesc eritrocite, granulocite, limfocite mari si macrofage. (Zona, marginals desparte pus alba de cea rosie si are sti morfologicai si functii propri in apararea imunologicd. Ea este alcatuita din tesut reticular, sinusuri gi macrofage si reprezint& locul de trecere al limfocitelor T si B confinute in tecile 2058 limfoide periarteriale i foliculi in circulatia sang- vind. La acest nivel antigenii sangvini sunt captati i procesati de cétre macrofage 5) celule reticulare pentru a ajunge in contact cu limfocitele. FIZIOLOGIA $1 FIZIOPATOLOGIA SPLINE! la om, are functii importante si intricate: ice (in hematopoieza, functie de filtru si catabolic&, functie de rezervor), hemo- dinamice $i imunologice (in rspunsul imun celular si umoral). Spre deosebire de ficatul fetal, splina fetal umana nu mai este considerata ca un ‘organ hematopoietic semnificativ. Tehnicile imuno- logice si citochimice au evidentiat foarte putini pre- cursor primitivi, iar celulele hematopoietice identi- ficate in pulpa rosie prin tehnicile histologice con- ventionale s-au dovedit a fi celule din stadile tardive ‘ale maturatiei (grupuri de eritroblasti, mielocite si megacariocite). La adult, splina’are un rol important in limfoci- topoiez’, f2r& a fi ins’ sedidl principal al acesteia. Limfocitopoieza splenicd se deruleazd probabil in centrii germinativi $i zona perifoliculara. Stimularea antigenica determina proliferarea centrilor germina- tivi gi contribuie la acumularea in circulatie a ce- lulelor T si B imunocompetente si a macrofagelor. ‘Acelasi fenomen se petrece in bolile mieloprolife- rative, talazemie si anemiile hemoltice cronice. Unele dovezi sprijin& efectul inhibitor al splinei asupra hematopoiezei_medulare, dar explicatille sunt ined ipotetice: secretarea unui hormon splenic care inhib& diferentierea medulara, maturatia si citodiabaza si care ar fi responsabil de bogttia ele- mentelor celulare medulare in sindroamele de hiper- splenism; sechestrarea splenic’ urmata de citopenie periferic& care induce hiperplazia medulard;_inhi- bitie prin activarea sectoarelor reticulohistiocitare. Functille de filtru si catabolic’. Splina este unul dintre cele mai importante organe de filtrare, catabolism si stocaj al elementelor celulare sang- vine. Funcfia de epurare a eritrocitelor este exclusiv splenic si consti in indepartarea din hematile viabile a unor incluziuni celulare (corpii Howell-Jolly formati din cromatind nucleara, corpli Heinz - pre- cipitate de hemoglobin, granule de fier), dupa care celulele sunt restituite ciroulatiei sangvine. Prin abiitatea de a remodela membrana eritrocitara, splina este si locul in care se matureaz reticu- locitele. De asemenea, spina preia din circulafie si1 GENERALITATI | Splina organ identificat anatomic inca din antichitatea chineza si egipteana (mileniile IIL, I] inainte de Christos) a fost o lunga perioada de timp subiectul unor interpretari fanteziste in ceea ce priveste rolul si functiile sale in organism. Denumita cu multe secole mai trziu, din aceleasi motive de catre Galenus "organum plenum miisteri", ramasa simbol al "erorii medicale", fiziologia si fiziopatologia splinei se mentin si in zilele noastre printre aspectele controversate gi insuficient clarificate daci ne referim la complexitatea si importanta functiilor ei Cu toate c& "legenda medicala” consider c& primele splencctomii s-au efectuat in antichitatea greaca pe atletii care tindeau sa-si amelioreze performantele olimpice (22, 252), informatiile credibile sunt mult mai tardive. In realitate, dupa cartea "Historia naturalis", din secolul I d.H., scrisd de Caius Plinius Secundus, se pare c4 era vorba nu de extirparea, ci de cauterizarea splinei si a regiunii splenice, referiri la exereza splinei figurand insa si in Talmud (170). Este unanim admis ca prima abordare pe cale chirurgicala a splinci a avut locin 1549 si apartine lui Adriano Zacarelli din Neapole. Se presupune cd bolnava — 0 femeie de 24 de ani cu o afectiune splenicd — a supravietuit actului operator. Ulterior, in 1590, Rousset ca gi Wiard au intervenit pentru spline protuzate prin plagi abdominale, executand extirparea splinei. Rapoartele care au mai putut fi cercetate din secolele XVII si XVIII se refera mai ales la spline eviscerate dupa diverse pligi de flane sau hipocondru stang (22, 170, 207, 237, 252). In secolul XIX splenectomia se practica pe scara tot mai larga si desi tehnica este repede pusa la punct mortalitatea este mare — 25% -30% (252), indicatiile nefiind constant corect apreciate. Astfel splenectomia era recomandata sau contraindicata, in ai unor criterii sigure, in leucemii, tn malarie si din 1890 in boala descrisa de Banti, sindroame in care se poarta discutii contradictorii asupra rolului splenectomiei si in prezent. Axioma splenectomiei in traumatismele splenice initiata de Reigner in 1893 (primul raport stiintific motivat) (237) a fost inlaturata treptat intr-o masura variabila de chirurgia cu tendinte in conservarea splinei si deci de prezervare a functiilor identificate sau nu inca ale organului. nlDatele de istoriografie medicalé romaneasca au stabilit cd prima splenectomic a fost executata la noi in 1887 de c&tre C.Severeanu la o femeie cu splin& mobil, paludica (252). in 1888 G.Assaky a extirpat si prezentat cazul unei bolnave cu o splina malarica de 2 400 g. A.Leonte abi a e] chirurgia de exereza a splinei din 1893. Devenit gef de clin Th.lonescu staruic in chirurgia splinei si revine frecvent la Societatea de Chirurgie cu prezentari sau studii de ansamblu, printre care 0 serie de 12 splenectomii cu 9 vindecari; prezinta uncle dintre aceste studi si la Societatea de Chirurgie din Paris. Progresiy si alti autori, printre care E.Juvara (inclusiv un studiu anatomic), N.Bardescu, T.Racoviceanu $§.a., s-au consacrat chirurgici splinei. In 1889, la Societatea de Chirurgie din Paris, Le Dentu prezinta in numele autorilor Delbet si intern P.Herescu 0 observatie de tuptura de splina operata si vindecata. A doua jumatate a secolului XX a adus numeroase clarificari in medicina, iar pentru chirurgia splinei au fost semnificative mai ales progrescle din hematologic si imunologie. Implicarea stiintifica a specialistului hematolog in stabilirea indicatiilor splenectomici in numetoase situatii a permis ameliorarea prognosticului acestei interventii si extinderea justificata a indicatiilor operatorii (207). splina se dezvolta imediat dup’ aparitia ficatului si rand catre sfarsitul primei luni de viata intrauterina ca un mugure (sau mai mulfi), fiind situata in mezogastrul posterior, in proxima vecinatate a marei curburi gastrice si a mugurelui pancreatic posterior (fig. i io simpla ingrosare a peretelui posterior al bursei omentale, splina se dezvolta rapid si impreuna cu vasele sanghine aferente permite aparitia si formarea ligamentelor pancreatico-splenic si gastro-splenic (22, 252, 325). In aceeasi perioada apar pe suprafata splinei mici depresiumi lineare, care evolueaza pan’ la forma unor incizuri; spre sfarsitul lunii a 1V-a incizurile se localizeaza pe margini si spre polul caudal al splinei. Adancirea lor exagerata poate genera uneort splina segmentata Fig..1. Aspecte ale dezvoltarii tubului digestiv si a mezourilor sale, Dezvoltarea splinei in mezogastrul posterior. (1 - splini. 2 - mezogastrul posterior - regiu- nea viitoarei burse omentale).(Huu) (211) sau chiar detasarea unor portiuni din parenchim, care constituic originea unor spline supranumerare in viata postnatala (252). Din luna a V-a splina, care si-a castigat deja forma macroscopica cunoscuta, continua sA creasca progresiv, fara a-si schimba proportiile. Incizurile se modereaza disparand partial si mentinandu-se doar pe marginea splinei. Soe splina are 0 marime de 5-6 em si o sreuiatete apron man . rofundin j ste un (Patel). Spatiul in care se gaseste in mod normal este it Lo} ica si a fost descris in detaliu de J.Constantinescu intr-o teza de doctorat claborata in 1899 la Paris (324). Cam in acelasi timp (1898), E.Juvara publica la noi in tara anatomia topografica a splinei. Loja a val d ie ered oe , oracick Me- rginita de peretele dorso-lateral al stomacului, iar caudal printr-un plangeu constituit in sens posteroanterior de polulaunsnatsenel ue $i s; lateral de unghiul i de ligamental reno-colonie stang (denumit si sustentaculum lie, Loja este larg deschis& anterior sre marea cavitate peritoneala, ceea ce favorizeazi uneori exteriorizarea splinei spre abdomenul mediu sau inferior (splina mobil, splenoptoza) (324). Splina este mentinuta in i de elemente anatomice si fiziologice (presiunea viscerala , mezouri si ligamente) precum si, uneori, de aderente i. Acestea se dezvolt& mai ales pe fata externa (diafragmatica) asplinei realizand uneori o periviscerita variabila in functie de care se poate sau nu izola un plan de clivaj (Chevrier citat de 140). Structural, splina este un organ constituit din segmente a caror individualitate o realizeaza distributia vasculara (mai iala). Primele cercetari asupra distributiei intraparenchimatoase a arterelor splinei apartine lui Nguye-Huu (publicate in 1956), descriindu-se segmente vasculare suprapuse separate prin planuri a- sau paucivasculare (fig.3-9). Admitan- du-se acest model structural al splinei, cercetarile ulterioare, inc’ insuficient demonstrate, au supus discutiei mai ales numéarul si dimensiunile acestor segmente splenice (a se vedea si capitolul "Anomalii splenice"). Astfel Gyrco (citat de 32) arata in 1966 ca segmentarea splenica este foarte variabili, ~~ existan in ce i, patrusegmente in 40%, mai rar segmentarea ‘Tealiza si cinci unitati, din cazuri. Dupa Verresen se poate stabili o corespondenta intre segmentarea splenica si crenelurile marginii anterioare a splinei, acestea corespunzand zonelor (sau planurilor) avasculare ale splinei (citat de 32). q ilare i ice exist uncori anastomoze; punti a n sta si i ic i iversele segmente splenice traversandu-se astfel planurile "avasculare”. Aceste intercomunicari pot ingreuna actul chirurgical in splenectomiile partiale (170). O segmentare ' splinei este realizata si de ramificatiile venei splenice (in general dispuse conform ramificatiilor arteriale) (Dreyer, Budz-Olsen, Gupta, Dawson s.a., citati de 170). Distributia venoasi —mai pregnant decat cea arterial ~ pare a initia o compartimentare a splinei in lobi si in segmente (segmentele find unitati morfo-vasculare ale lobilor, nu mai mult de doud intr-un lob) - 13eT ese i iologia spiinei it ipertrofiile forma splinei, devenind palpabile in splinele cu dezvoltare caudal, spre abdomen (140). Deci orice formatiune localiz: in hipocondrul stang $i care la palpare permite individualizarea unei margini crenelate este sigur splina (215); faptul nu este valabil pentru tumorile propriu-zise ale splinei care prin dezvoltarea lor fari conservarea formei splinei determina stergerea incizurilor (40) Histologic splina este un organ limfoid care are o structura vasculara si mezenchimatoasa, cu 0 important participare limfatica, dar fara un parenchim propriu. circulajiei cy are limfatice, mezenchimale gi nervoase cu ficatul si maiduva hematogend. I. Hatieganu denumea splina "inima circulaliei tocmai ca urmare a interdependen{ei et structural-functionale cu ficatul si circulatia abdominal (160). pecare se acest schelet conjunctiv, constituit din Pietra realizeaza un sistem de travee fil , de aceeasi structura, elemente colagene si reticulare, beneficiaza si capsula perisplenica, ea find lipsita de fibre musculare gi cu rare fibre elastice. Traveele intrasplenice implantate pe faja viscerala a WZ s si realizeazi o rejea in care sunt ca aday ale : pulpa rosie si 4 in parenchimul splinei) este acest cu sfesut reticular (Tiari, 1847) le cdruia se termina capilarele arteriale, se si cclule endoteliale, in ochiuri constituie sinusoidele venoase, si apar venele circulatiei de intoarcere; ele sunt populate cu sange si constituic in ansamblu marea masa a "tesutului splenic’, structurandu-se astfel cordoanele splenice.,Pulj dio plenic) este constituita din elemente limfoide si realizeaza fi le, fie structuri nodulare (noduli limfoizi), aga-numitii nele limloide, periarteriale, sunt concen trate mai al ‘cu subtipurile lor 7 a % ructurile nodulare sau centrii foliculari se gasesc in specia purtatoare ale IgM, [gD si uncori ale I Asi IgG. Laperiferia lleaial limfoide, in asa-numita zona marginal’, separa pulpa rosie de cea alba, exist un amestec de limfocite T si B (332). Caracteristicile histologice ale splinei mai sus enumerate explica ~ fie si numai in parte - multiplicitatea funcfiilor splinet. Cercetirile asupra fziologie/ splinci dateaza tot de la sfarsitul secolului trecut, constituind si o preocupare a scolii de medicina romaneasca. Astfel, in 1887 in cadrul cercetirilor stiintifice efectuate la Paris, in laboratorul profesorului de fiziologie Berth, C.Grigorescu s-a preocupat de circulajia splinei. Zece ani mai tarziu (1897), N.Paulescu a reluat aceeasi tema de cercetare, prin tarea de substante colorante. [ntre anii 1900-1901. E.Juvara si [.Balacescu au studiat cxpcrimental efectul ligaturii vaselor splinei, Astfel I.Balacescu aplicand ligatura completa a vaselor a produs necroza splinei; nu s-a constatat acelasi fenomen distructiv daca ligatura 14wae arterei se efectua la nivelul capului pancreatic. Sintetic, functiile si unt (6, 207, 252, 265, 266): i le un rol posibil de rezervor sanghin gi un rol de re ‘S-a acceptat mult timp ca splina ar constitui, in mod normal, un rezervor sanghin care prin contractie ar putea elibera in anumite conditii (stres, anemie acut, efort fizic etc.) 0 cantitate de singe ameliorand astfel volemia, hemoglobinemia, circulatia in vascle organelor vitale. Cercetarile de fiziologie comparata au demonstrat c& acest fapt este valabil la animale (pisicd, capra etc.) si nu la om. Scintigrafiile cantitative ale globulelor rogii marcate cu C" si" Tc au mai demonstrat ca Ja om splina contine in mod normal 5% (sau chiar mai putin) din volumul globular. Deci rezervorul sanghin splenic in conditii normale este nesemnificativ. Fluxul sanghin intrasplenic constituie un exemplu de comunicare rapida intre artera si vend, ceea ce dovedeste ca in conditii fiziologice splina umana nu este un rezervor de Ange. In conditii patologice insa, acumularile de sAnge in splina devin posibile, acestea fiind valabile in functie de tipul de boala la care ne referim. Astfel poate fi vorba despre diverse forme clinice de splenomegalii sau de modificiri patologice ale globulelor rosii. Hematiile de exemplu pot deveni anormale (sferocite. celule {alciforme, eliptocite) sau alterate; alterarile critrocitare de suprafat se pot produce prin anticorpi, sau prin indepartarea unor componenti lipidici de suprafati, sau blocarea grupelor sulfhidrilice etc. Rezervorul splenic creste variabil in functie si de tipul de splenomegalie; astfel expansiunea este mai rapida in poliglobulii sau mielofibroze decat in maladiile limfoide splenice (in limfoame splenomegalia nu este o consecin{a a stazci sanghine, ci a amplifi -omponentei tisulare limfoide cu destructia sinusurilor $i cordoanelor splenice inlocuite de proliferarea tumorala). Un volum splenic 4 cescut a fost identificat in cirozele hepatice, in uncle anemii hemolitice primitive, in poliglobulii etc., unde histologic s-a descris o amplificare a elementelor reticulare. Moditicari asemanatoare a semnalat Pryor (citat de 265) in splenomegaliile tropicale la care se constituie un adevarat * pool"* splenic, 0 injectie cu adrenalina administrat subcutanat eliberand intre 48% si 77% din volumul sanghin splenic stagnant; faptul poate oferi o explicatie pentru toleranta la efort observata la unii bolnavi cu splenomegalii tropicale si concomitent cu anemii severe. Deci la om se poate accepta o functie de rezervor splenic in dou’ ipoteze: — in cazul in care hematiile sunt alterate gi cazul in care hematiile tind normale splina este organul suferind. + Functia de reglare a circulatiei portale ("inima abdominala® - L.Hatieganu) este totusi o realitate descrisa inca din 1935 de Guillery (citat de 6). Splina este un aparat de reglare hemodinamica, un adevarat sunt \intre circulatia general (sistemicd) gi cea portal’. Splina reuseste 0 dtr impulsului sistolic intermitent al arterei splenice in "energie continua" fn circulatia portal, regland fluxul portal proportional cu aportul arterial splenic si mezenteric. Se mentine astfel echilibrul hemodinamic faa * "pool" ~ bazin (engl) 15de multiple variatit posibile fiziologice si patologice, care potaltera circulatia portala sau viscero-abdominala in general. Splina poate in acest context sa devina victima unei hipertensiuni portale care si deregleze functia de echilibrare a circulatiei portale pe care in mod obignuit 0 indeplineste (“asistolie splenica" ), dupa cum poate determina ea insasi o hipertensiune portal denumita de unii autori "splenogend” (a se vedea subcapitolul "Hipertensiunca portala" din capitolul "Splina vascular"). oe Tot in cadrul functiei hemodinamice a splinei a fost descrisa $1 0 participare hormonala cu anumite substan{e elaborate sau depozitate in forma inactiva in splina si care sunt eliberate si functionalizate in conditii de hipoxie resimtita mai ales la nivelul organelor vitale (cord, creier, rinichi). Au fost descrise hipoxilienina (activabila in ficat), feritina (care activata elibercaza fier si se transforma in apoferitina-SH tot in ficat) si 0 alta substan{a vasoactiva, V.E.M. (vasoexcitomotor). Activate, aceste substante previn partial leziunile hipoxice hepatice sau miocardice (avand un efect Presor gi coronarodilatator concomitent) si de amplificare a volemiei (prin efect antidiuretic). Simultan, gruparea sulfhidrilic’ din apoferitina-SH limiteaza hemoliza fiziologica, diminuand indirect efectele hip oxiei, iar fierul eliberat amplificd resursele hematopoiezei (170). ate b. se compune dintr-o etapa hematop oietica gi 0 alta hemolitic’. Hematopoieza incepe in luna a IIl-a a vietii intrauterine By se continua p: . Din acest moment hematopoieza splenica continua in proportii tot mai reduse pe seama unor focare eritropoietice din pulpa splenica, La sfargitul primului an de viat, splina nu mai produce eritrocite. Reluarea hemat iezei este posibila in anumite conditii patologice, fie in sens eritropoietic in cazul eritroblastozelor, fie mielopoietic in| Teueoas) fe mai rar megacariocitar. [n mod normal, la adult splina igi menfine functia delimfopoieza (pe seama foliculilor Malpighi) gi de monocitopoieza (splenocitele), pe seama reticulului citoplasmatic al pulpei La batranete, splina pierde gi aceste funciuni prin involutie senila, {esutul limfoid fiind progresivinlocuit de cel conjonctiy. Functia hematolitica consti in distrugerea elementelor figurate ale sangelui (in mod particular critrocitele) imbatrénite, afunctionale. Eritroliza presupune o etapa de inmagazinare sau sechestrare splenica a hematiilor pe cale de disfunctionalizare sau epuizare biologica, etapa nu neaparat obligatorie. rea splenica a globulelor rogii este favorizata de alterarea lor. Compromiterea plasticitatii hematiilor este o consecin{a a imbatranirii acestora, cu scaderea hidratarii, reducerea capacitatii glicolitice | sicresterea consumului de oxigen, Splina mai are si capacitatea de a purifica citoplasma eritrocitara de unele incluziuni fara a leza membrana celulara, utilizandu-se porii sinusali. Intre incluziunile astfel epurabile se citeaza resturi nucleare, granulatii de fier, vacuole autofagice, depuneri de hemoglobina, corpusculi Howel-Jolly, paraziti ai malariei etc. Este vorba deci de o functie de " pitting™* demonstrata si experimental (170). Consecutiv sechestrarii splenice a hematiilor urmeaz’ fagocitarea eritrocitelor de catre * “pitting” (am.) ~ functie de inglobare intracelularamacrofage sau distrugerea lor extracelulara; aceasta ultima alternativa se realizeaza prin diminuarea rezistentei membranei eritrocitare, urmatd de difuziunea hemoglobinei in plasma. La aceste transformari participa si unele substante identificate in splina (lizolecitina, splenina B) care intensifict eritrohemoliza gi carora lis-a descris si un factor antagonic (splenina A) cu actiune de echilibrare, prin diminuarea hemolizei favorizate de splenina B. Leucoliza, privind mai ales polimorfonuclearele, este mai pufin semnificativa, stiindu-se in prezent cA acest fenomen se produce mai ales in plaman. Trombocitoliza, descrisé inca din 1919 de Schridde apoi de Paguiez si Lelourde (citati de 6), este azi unanim admisa si demonstrat’; exagerarea acestei funnctii se intalneste in unele sindroame patologice cum ar fi purpurele autoimune trombocitopenice. . In contextul functiei hemobolice se impune si semnalarea interactiunii splinei cu hematopoieza medulara. Se invoca in acest sens actiunea unui “hormon splenic" cu rol medulopoietic inhibitor, o inhibitie medulara enzimatica (substante izolate in unele extrase splenice cu rol inhibitor in multiplicarea leucocitelor) precum si un fenomen de "hipersplenism local" (exprimat printr-o hipersechestrare si catereza splenic cu hiperdistructie a elementelor circulante, fenomene care pot induce hiperplazie si insuficienta medulara in timp). —4_ ©. Funefia antixenici, de aparare sau de'protectie. Rolul splinei in rar fectioasa, ca organ important limforeticular, in stransa conexiune cu circulatia sanghina, a fost demonstrat inca din 1952, gratie cercetarilor lui King si Schumaker. Modalitatile prin care splina isi indeplineste rolu! antiintectios sunt: filtrare, epurare, reglare a raspunsului am Activitatea de filtrare este rezultatul functionalitatii sinusurilor si redaululuyate impreuni realizeazA un proces de captare-digestie. In acest fel, splina igi alétura activitatea (aceasta fiind de departe cea mai imp tanta) ficatului, mAduvei osoase ete. ca organe filtru. Circulatia sinusoidal permite o incetinire a fluxului sanghin epurand astfel sangele de diverse antigene, complexe imune, germeni si celule sanghine imbatranite sau hn ‘oate aceste clemente straine proprii sau nonfiziologice ajunse in splind sunt captate pri itoza inocitozd de c&tre macrofage si polinucleare realizandu-se astfel functia antixenica. ivi spendenta de cea de filtrare sau clear- ance-ul splenic a fost intrevazuta, mai ales in starile septicemice, inca din 1919 de Morris si Bullock (citati de 38). Ea presupune captarea antigenelor, activarea complem« i cerea tuftsinei. Patrunderea germenilor in circulatie si deci in splina determina o amplificare a numirului de polinueleare in cordoanele splenice si sinusoidale. Germenii retinuti prin incetinirea ci i idale suntsuccesiv opsonizati (neutralizati prin anticorpi specifici), apoi fagocitati si . 1 (urmata de fagocitoz’) impune ca o consecinga activarea complementului care se face pe cale directa sau alternativa. Ca urmare se activeaza functia de epurare splenicé fata de pneumococ (mai ales tulpinile rar intalnite de organismul gad), precum si in drepanocitozele homozigote. Tuftsina, tetrapeptid izolat in 1972 de Nishioka, este un derivat (de clivaj enzimatic) dintr-o 17imunoglobing G (IgG). Rolul tuttsinei ar fi cel de stimulant endogen al activitajii favocitare, contribuind la interfunctionalitatea dintre fagocite $i celelalte celule imunocompetente. : = Splina contribuie la cpurarea (clearance) complexelor imune. circulante sia celulelor sanghine alterate prin imbatranire, fapt demonstrabil atat sa vivo cat si experimental, prin diferite teste. A Activitatea de reglare a raspunsului imunitar presupune in primul rand formarea de anticorpi sau funcfia anticorpala (6). Splina reprezinta un or- gan care produce fn mod particular antic , anticorpi care amplificd ivitatea fagocitard a celulelor splenice, combinandu-se cu antigenul spe~ ‘fic si activand complementul. In contextul activitatii de reglare imunitara, splina se mai implica prin (39): ~maturarea si diferentierea celulelor imunocompetente (limfocitele T sitimocitele), dar mecanismele prin care splina excrcit’ acest control asupra organclor limfoide primare sunt inca insuficient cunoscute; — asigurarea activitijii supresive a celulelor splenice (limfocitele T supresoare), devenind sursa de macrofage; = asigur ivitatii de ti rr" acelulelor splenice; cu alte cu- vinte limfocitele T auxiliare ("helper"), splenice, intervin in raspunsul imanitar primar si secundar. Limfoctele , auxiliare splenic, realizeaz comutarea izotipurilor IgM-IgG, ceea ce constituie 0 componenta a raspunsului imunitar secundar. Asadar, in contextul functiei imunitare si de aparare splenectomia ar putea juca un rol esential in modalitatea de desfagurare a: ~ captirii agentilor microbieni posibil prezenti in circulatia sanghina; ~producerii precoce de anticorp! tip IgM specifici germenilor respectivi; — producerii tardive de IgG (réspunsul imunitar secundar); ~ reglarii raspunsului imunitar in ansamblul sau. (Pentru amanunte a se vedea "Hipersplenismul imunologic".) ; Endocrinologia splinei include pe de o spleno-inter-glandulare si pe de alt& parte o hormonologie propre splinei, Cu toate cd multe fapte sunt inca fie aspecte experimentale, fie supozifii, se poate refine si interventia splinei — cu rol supra anumitor glande endocrine, mai ales asupra celor supus: controlului tropinic hipofizar. Este, se pare, verificatd inhibitia nespecificd dar reala a splinei asupra hipofizci, tiroidei, suprarenalelor, gonadelor mai ales in cazurile de hipersplenism. Interventia patologicd a splinei modificatA patologic, indiferent de afectiunea determinant, dar exprimata iopatologic prin hipersplenism poate avea drept rasunet clinic sindromul infantilo-nanic, corectat de obicci prin splenectomie (ase vedea si capitolul *Splina vascular" - respectiv "Hipertensiunea portal"). Al doilea aspect al functiei endocrine splenice il constituie hi ywia proprie. Desi pan’ in prezentnu au fost individualizate in splina celule hormono-producatoare sinus-a reusit identificarea unor "hormoni propriu-zisi", totusi in extractele splenice au fost izolati o serie de factori prin care splina poate interveni in procesele endocrine. S-au descris asticl *hormonul" splenic inhibitor al maduvei, "hormonul" splenicglicolitic, spleninele A si B, trombocitopenul, hipoxilienina, substanta mineralcorticoida s.a. Rolul si semnificatia acestor factori sunt inca insuficient elucidate. parte un ansamblu de corelatii 18c. unctia metabolicéta splinei, \mplicarea splinei in complexitatea functiilor metabolice, in curs de cercetare, infirma ideea posibilitatii economia generala a organismului se poate dispensa cu usurinta de splina. Splina participa mai ales la : schimburi $i intermedieri intre mediul circulant si parenchimele specializate, ~ elaborarea unor produse (hemodestructie) gi utilizarea lor parfiala ulterioara, indirect, in functia de hematoformare; ~depozitarea unor surplusuri din variate metabolisme: glucidic, lipidic, protidic, al srurilor minerale si al apei. Splina are un rol important in metabolismul fierului, bilirubinei, in sinteza protidelor fn general si in produccrea imunoglobulinelor in special. Activitatea metabolica a splinei este posibila gratie unui bogat echipament enzimatic (identificat prin cerectari de histoenzimologie) precum si ca urmare a existen{ei unor factori activi care desi nu-gi justified inc’ denumirea de hormoni par a avea o semnifivativé valoare fiziologica si fiziopatologica. Caracterul ined incert al acestor fapte ca gi limitele impuse de prezenta monografie ne impun sa recomandam cititorului de a face apel la lucrari de specialitate pentru detalierea celor de mai si ‘Examinarea clinica a splinei implica citeva particularititi asupra carora am vrea sa insistam. @@@ Normal splina nu este palpabi este in general patologicd (138) Hipertrofierea splinei se poate produce cu dezvoltarea ei spre abdo- men (cel mai frecvent) sau spre torace. Dacé ne referim la evolutia spre lorace a splenomegaliei aceasta poate fi asimptomaticd sau insotita de manifestari si semne pleuropulmonare ca dispnee, nevralgii intercostale sau dureri iradiate spre umarul stang, largirea bazei hemitoracelui respectiv cu matitate gi disparitia murmurului vezicular la acest nivel. Examenul radiologic fara pregiitire evidentiaz’ ascensiunea hemicupolei frenice stangi, opacitate subdiafragmatica, revarsat bazo-toracic variabil, refularea stomacului spre dreapta (a pungii cu aer) si colonului stang in cazul pneumatizirii unghiului splenic al acestuia (40). Constituirea splenomegaliei spre abdomen are semne mai sterse, constand in dureri vagi (senzatia de greutate) in hipocondrul sténg, minime tulburari digestive (gastrice), asimetrizarea hipocondrului stang (bombare variabil&) si palparea variabild a splinei, Uneori clinicianul se poate insela in aprecierea cu exactitate a iormei si dimensiunilor reale ale splinei pe care le stabileste corect fie intraoperator, fie cu ajutorul examenelor imagistice moderne (ecografic, tomografie computerizata etc.). Terminologic se consider’ splenomegalie situafia fh care splina nu depiigeste ombilicul si hipersplenomegalie cca in care splina depageste variabil ombilicul (160). Au fost propuse variate "scari" de apreciere a importantei splonomegaliei — toate incluzand in general patru grade, Astfel, Ziemann (citat de 235) pec linie care uneste rebordul costal sta ilicul face urm&toarea ierarhizare: splenomegalie gradul I, splina abia palpabila; gradul IT, splin’ palpabilé la jumatatea distantei intre rebord si ombilic/gradul IIL, splina palpabila la ombilic sigradul lV dincolo sta (fig. 1.2, 1.3). Asemanatoare este scara de apreciere a ci doar percutabila. Splina palpabila 19Fig.1.2, Splenomegalie gradul 1 (B.M., _Fg.1.3. Splenomegalie gradul IV (M.A 1967; cirozi hepatici eu splenomegalie) 1967; cirozi hepatica cu hipertensiune portal) splenomegaliilor claborati de Boyd si Brumpt, sau o alta care se refer’ la repere apropiate descriind splina nehipertrofiat, hipertrofiata minim, medi si intens (235) Indiferent de gradul splenomegalici, marirea splinci se poate produce cu pastrarea formei organului, deci cu posibilitatea palparit crenelurilor si cu pierderea (stergerea) formei splinci, cu deformarea acesteia, caz in care reperarea palpatorie a crenelurilor nu mai este posibila, Prima ipotez in- clude splenomegaliile ce se constituie in cadrul unci suferinte generale, la care splina participa fara a constitui ins manifestarea dominanta. [n adoua alicrnativa este vorba de splenomegalii primare tumorale, inflamatorii (mai ales specifice, respectiv bacilare, luetice etc), chistice care modifica in proportie variabilé forma splinei (160) Explorarea paraclinica, posibila in contextul unci splenomegalii, este in prezent ampla si diversificat’s, ceca ce impune folosirea sa clectiv’ in raport cu informatiile clinice. Astfel, se pot efectua explorari gencrale (implicarca splinei intr-o afeetiune) sau explorari dirijate mai ales asupra splinei (organ central al unei suferinte). Explorarile generale, oricntative, pot fi hemograma, biopunctii diverse, cercetarea unor modificari bioumorale, reactii serice (Bordet-Wassermann, Weinberg-Parvu, I.D.R. Cassoni, testul Elisa etc.), explorarea capilarelor, determinar metabolismului bazal, teste ale imunitatii etc. Explorarile adresate mai ales splinei sunt indcosebi imagistice si intr-o masura mai redusa in prezent nonimagistice. In prima categorie se includ examenul radiologic abdomino- 20freno-toracic fara pregatire, urografia, ecografia. scintigrafia (cu Cr!, Tc, ‘In_ etc), indexul radioactivitatii splind/ficat studiat cu eritrocite sau trombocite marcate, splenoportografia, diverse arterio-venografii selective portale si tomografia computerizati (138, 163, 207, 215, 266). Explorarile nonimagistice constind in splenopunctii + splenograme, splenocontractii (215) etc, suntin prezent tot mai putin indicate ca urmare a riscurilor posibile, a proportiei relativ reduse de informa(ii pe care le ofera si mai ales a compensarii lor prin restul explorarilor enumerate. Detalii asupra explorarilor amintite se gasesc in lucrarile de specialitate. * Clasiticarile splenomegaliilor sunt numeroase, in functic de criterii varial a ile. Din ratiuni didactice si de sistematica medicala vom reda in incheierea acestui capitol cateva astfel de clasificari cu valoare mai mult orientativa (40, 160, 215). _ O clasificare mai veche pare a fi cea care foloseste criteriul etiopatogenic. Conform ei splenomegaliile s¢ pot grupa in inflamatorii, L 9 Asemaniitoare acestei clasificari este cea elaborati di bazai = pe criteriul anatomo-functional. Se descriu urmatoarele grupe de 3] lii: hemolitice; inflamatorii; sclerotice; i B . Caracterul relativ confuz gi incomplet al acestei clasificari este evident. s “Athanasiu, folosind criteriul fiziopatologic, descrie: — spienopatii cu absenta unor modificari ale sangelui (splenopatii infectioaseslimfogranulomatoze, reticuloza, tumori maligne ale splinei): — splenopatii cu tulburiri-privind-formarea singelui (trombopatii, anemii diverse, leucoze ctc. ~ splenopatii-cwtulburdri in circulatia sangelui-portal (anevrisme, sindroame de hipertensiune portal diverse, fistule splenice arterio-venoase, volvulari ale splinei etc. ). 4 Ociasificare utild pentru orientarea clinic’ primar’ la patul bolnavulu este cea propusi de I. Hatieganu folosind criteriile fiziopatologice si clinice Conform acestei clasificari se descriu (160). -splenomegalii care exprima iin cadrul unor aite afectiuni, ca participant, de exemplu bolile sistemului reticulo-histiocitar, sau ca si i (cronice, subacute, acute) ori parazitoze. Uneori, prin potentialul evolutiv al tulburarilor splina poate ajunge in prim-planul modificarilor patologice: iate cu alte manifestari, dar splenopatia constituie clementul principal al suferin{ci din punct de vedere anatomo-functional gi clinic, in aceasti categorie incluzindu-se: sindroamele spleno-hematice; sindroamele spleno-hepatice, sindroamele spleno-vasculare; sindroamele splenomegalice din tezaurismoze (insotite de obicei de tulburari citologice, plasmatice, vasculare); = splenomegaliile izolate care includ: splenopatiile chirurgicale (traumatisme, chiste, tumori etc.); splenopatiile cu origine insuficient clarificata si care pot evolua cu normosplenism. 21Pe scheletul acestor clasificari si mai ales al ultimei in literatura de Profil au fost abordate si propuse multiple alte subscheme de sistematizare asplenopatiilor splenomegalice cu s sopul principal de a facilita diagnosticul diferential (in special clinic) si de a stabili orientativ indicarea sau nu a splenectomiei. Aplicabilitatea acestor scheme gi clasificdri armas limitatd, fapt pentru care fie c& ele nu au mai fost luate in considerare, fie c& stabilit un alt tip de clasificari care tindeau si réspunda mai ales intrebarii “cand nu este indicat splenectomia si in ce splenopatii exereza chirurgicala are efecte negative, impunandu-se deci evitarea ei?", Raspunsul la aceasta intrebare vom incerca si-] formul’m in capitolul final al prezentei monografi * Experienta care sustine aceasti monografie este reprezentata de 1 639 splenectomii efectuate in clinica de chirurgie generalé a Spitalului Fundeni in perioada 1960-1993 inclusiy, ale caror indicatii sunt formulate in tabelul 1.1. La experienta mentionatd mai trebuie adaugati si un numar de bolnavi la care se fac referiri in capitolele 8 (*Splenopatii hematologice*) 31 12 (*Particularitai ale indicatiilor splenectomicei la copii"), cazuni care au fost Operate si in alte servicii de chirurgie din Bucuresti sau din {ari. Ele Teprezinta deci o parte separata a experientei clinicilor de hematologic si de pediatrie din Spitalul Clinic Fundeni. Acesti bolnavi nu sunt inclusi nu- mericin tabelul 11 care cuprinde deci in exclusivitate numai bolnavii operati in clinica noastra TABELUL 1.1 1. Anoimali splenice Ses ‘4 bolnavi 2. Splenopatii vasculare aa . 594 bolnavi a) Infarcte splenice arse re 17 bolnavi b) Ancvrismul arterei splenice 3 boinavi ©) Volvulus splenic o.oo... 1 bolnav 4) Fistula arterio-venoasd spleni . 1 botnay e) Ruptura spontana-a vaselor splenice : 1 bolnay f) Hipertensiunes portala ooo... ++ STL bolnavi Splenopatii parazitare = cesses 74 bolnavi ) Echinococoza — singular... eee ceeeee 1, 30 bolnavi = in asociere or 38 bolnavi b) Paludismul . 6 bolnavi 4. Splenopatii septice - 2 -. 17 bolnavi a) Splenopatii septice diverse ane 7 bolnavi b) Splenopatii bacilare 2 bolnavi o) Abcese splenice arene . 8 bolnavi 22‘5. Splenopatii tumorale 47 bolnavi a) Tumori benigme 21 bolnavi ) Tumori maligne... 26 bolnavi ©. Splenopatii hematologice 402 bolnavi 4) Hemopatii benigne 282 bolnavi Anemit diverse 97 bolnavi Puspure trombocitopenice 188 bolnavi b) Hemopatii maligne... 117 bolnawt 7. Splenopatii aumatice (inclusiw intropene) 124 bolnavi 8. Splenopatii diverse 46 boinavi a) Tezaurismoze ........,. 7 bolnavi +b) Secundare pancreatopatilor 2 39 bolnavi 9. Alte splenopatit impundnd splenectomis tactice (javazie neoplazica) 324 bolnavi a SSSSSSSSSS—SOFesssSSSSSSSFs 10. Splenectomii pentru splenopatii cu etiologic msuficient prec 9 bolnavi Toul... 1.641 bolnavi 041 bai