Antibioticoterapia in chirurgie PEL R. PALADE, M. GRIGORIU Introducere Antibioticele - generalititi Ciasificarea antibioticelor Mecanismele de actiune ale antibioticelor 1. Inhibtia sintezei peretelui celular 2, Inhibija sintezei_proteice 3. inhibarea metabolismului bacterian 4. Inhibarea sintezei sau activité acidului_ nucleic RRezistenfa microbiana la antibiotice - Spectrul antimicrobian Pelactaminele Carbapenit Monobactami ‘Aminoglicozidele Descoperirea $i perfectionarea antibioticelor, ca- pabile s& previna si sa vindece infectille bacteriene a reprezentat una dintre cele mai importante con- tributii ale acestui secol la cresterea longevitatii si la ameliorarea calitatii vietii. Antibioticele se numara printre cele mai frecvent prescrise medicamente ori- unde in lume. Utiizate in mod adecvat, acestea sunt adesea factorul determinant in salvarea multor viefi. Dar nu este mai putin adevarat c& administrarea lor la intamplare, fra discernamant, induce chel- tuieli nejustificate, 0 multitudine de reactii adverse dintre care unele foarte grave. De asemenea, se observa aparitia si dezvoltarea rezistentei bacte- tiene, facdnd ca la scurt timp dupa introducerea in practica medical, multe dintre ele si-si restrang’ eficienta Acestea sunt, credem, motive suficient de inte- melate pentru ca in specialitale chirurgicale si se acorde atentia cuvenité unei practici corecte a antibioticoterapiei, jin mod obisnuit, in literatura de specialitate se utiizau mai multi termeni pentru definirea diverselor tipuri de antibiotice in functie de modalitatea obti- nerii acestora. Astfel, notiunea de agent antibac- terian era folosit pentru a desemna orice compus Vancomicina Macrolidele Antianaerobele Tetraciclinele Antibioticoprofilaxia Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie in chirurgie Antibioticoterapia _curativa Antibiograma - ghid pentru antibioticoterapie Interpretarea datelor de antibiograma Asocieri de antibiotice in practica chirurgicals Infectille nosocomiale Infecfile chirurgicale la pacientii imunodeprimati Bibliografie capabil sa distruga bacterile, indiferent dacé sursa era naturala, semisintetica sau complet sintetica. Termenul de antibiotic a fost rezervat doar compu- silor produsi de organisme vii, iar sensul de chimio- terapie era atribuit substanfelor antimicrobiene obti- nute prin sintezd chimica. in prezent insa, o astfel de delimitare stricta intre aceste categorii de sub- stante nu mai este fireasca, deoarece producerea lor este adeseori foarte complicata, parcurgandu-se etape succesive de sintez& industrial’, procedee complexe de bioinginerie tehnologica. Numitorul comun al tuturor acestor compusi este capacitatea lor de a opri multiplicarea si/sau de a distruge germenii microbieni implicati etiologic in variate boli si sindroame infectioase. De aceea, exist la ora actuala tendinta indreptatita de a renunfa la aceste diferentieri side a reuni toate substanfele cu actiune antimicrobiand sub denu- mirea de antibiotice (5). ANTIBIOTICELE - GENERALITATI Descrierea in continuare a antibioticelor fy in- tentioneaza sa fie exhaustivi, ci incearc& si se con- centreze asupra acelora mai frecvent utilzate in tratamentul pacientilor cu infectii chirurgicale (1)TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA -Clasificarea antibioticelor Clasificarea antibioticelor - dupa structura lor chimicd de baza. ‘intre paranteze sunt enumerate antibioticele mai des utilizate (D.C.l.) 4 - in aceasta grupa sunt in- Cluse: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii si Monobactamii, a. Penicilinele pot fi clasificate in: ~ Benzilpeniciline (Penicilina”G). - Phenoxipeniciline (PenicilinaV). ~ Peniciline antistafilococice (Oxacilina, Dicloxa- cilina, Flucloxacilina). c Aminobenzilpeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, acai e (Mecilinam, Pivmecilinam). + Amidinopenicili - Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina).. Ureidops niciline (Azlocilina; Mezlocilina, Pipera~ lina, Apalcilina). b. Cefalosporinele constituie in prezent cel mai larg si mai frecvent folosit grup de antibiotice. Sunt in mod obignuit impartite in trei generatii, insd la fel de importante sunt diferentele intre membrii aceleiasi grupe. - Generafia |) (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin, Cefadroxily Cefradin). cil ~ Generatia Il (Cefamandota; Cefuroxim, Cefoxi- dim, LatamoxefyCefixim). ¢. Carbapenemii reprezentati de Imipenem, Mero- ‘penem. d. Monobactamii au ca principal exponent Aztreo- ‘namul. Sunt impértite in trei generatii: ~ Generatia | (Streptomicina, Kanamicina, Neo- -Generatia Il (Gentamicina; Tobramicina, Siso- > Generatia Ill (NetiImicina,“Amikacina, Dibeka- ‘8. Tetracicline.. - Generatia | cuprinde Tetraciclin’, Oxitetraci- lina, Rolitetraciclina. ~ Generatia Il este reprezentat& de Doxicilind si ‘Minocilina ‘in aceasté clas{ de antibiotice sunt grupate: Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromi- cina, Azitromicina, Roxitromicina. 516 5. Chinolone- Multé vreme singurul reprezentant a fost acidul nalidixic (Negram) utilizat numai in infectiile urinare, in ultimul timp insd, clasa fluorochinolonelor s-a im- bogatit cu antibiotice deosebit de eficace in trata- mentul infectiilor chirurgicale: Norfloxacina, Ofloxa- cina, Enoxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina. 6. Derivati imidazolici ‘in afara principalului reprezentant, Metronidazo- lul, clasa derivatilor nitroimidazolici mai contine: Orni- dazolul si Tinidazolul. 7. Cloramfenicolul ‘in aceasta clasa, cu utilitate in infectiile chirur- gicale retinem Cloramfenicolul si Tiamfenicolul. 8. Lincosamine Constituie o alté grup& redusa de antibiotice din care fac parte Lincomicina si Clindamicina. 9. Glicopeptide” Vancomicina constituie in prezent singurul anti- biotic disponibil in practic’. 10. Polipeptide ciclice Antibioticele grupate in aceasta clasa sunt re- prezentate de Colistin, Polimixina si Bacitracina. Mecanismele de actiune ale antibioticelor 1. Inhibitia sintezei peretelui celular Peretele celular protejeaz4 bacteria de pericolul distrugerii prin liz hiperosmolar& ca urmare a exis- tentei in structura acestuia a unui constituent ce Ti confer rigiditate - peptidoglicanul. Potential, orice antibiotic ce inhib& printr-un mecanism sau altul sinteza peretelui celular are proprietti bactericide ir constituie una dintre cele mai largi tice curent utlizate in chirurgie, din care fac parte: penicilinele, cefalosporinele, carba- penemii, monobactamii. Actiunea bactericida se exercita prin impiedicarea unei reactii specifice - transpeptidarea. Inelul (B-lactamic al antibioticului se leaga ireversibil de transpeptidaza necesara in- serarii anumitor peptide in structura peretelui bac- terian. Bacitracina, un antibiotic cu structuré de peptid ciclic, inhib& sinteza peretelui bacterian prin inhi- barea conversiei in forma activa a unui transportor lipidic necesar extragerii din citoplasma a subuni- tatilor componente a lantului peptidoglican. Vancomicina, o glicopeptida cu greutate mole- Cularaé mare, impiedica integrarea in scheletul pep- tidoglicanului a subunitatlor structurale aduse din citoplasma si incd atasate transportorului lipidic.2. nhibitia sintezei proteice © parte din antibiotice inhiba sinteza proteica microbian’ prin afectarea activité ribozomale, Aminoglicozidele isi exerciti efectul bactericid prin legarea ireversibilé de subunitajile ribozomale 30 S, blocand in acest fel sinteza proteica. Macrolidele se cupleazé in mod specific de sub- unitatile 50 S ale ribozomilor microbieni, ceea ce ‘impiedica dezvoltarea lantului proteic, Lincosamidele prezinté un mecanism de actiune antibacterian foarte aseméinditor cu cel al macrolide- lor, cu toate ca nu sunt inrudite chimic cu acestea din urma. Desi igi exercita actiunea tot prin blocarea subunitafior ribozomale 50 S, lincosamidele si macro- lidele au spectre antimicrobiene sensibil diferite Cloramfenicolul se cupleazé in mod reversibil cu subunitatea ribozomala 50 S in zone apropiate de acelea unde igi exercita actiunea macrolidele si lincosamidele, Efectul realizat este similar, in principal bacteriostatic. Tetracilinele actioneazi la nivelul subunitétilor ribozomale 30 S prin blocarea ARN-transferazei, 3. Inhibarea metabolismului bacterian’ Antibioticele din aceasta categorie isi exercita activitatea de antimetaboliti prin afectarea in di- verse faze a sintezei de acid folié, Sulfonamidele (analogi structurali ai acidului para- aminobenzoic), se substituie aciduluipara-amino- benzoic in procesul de formare al acidului folie. Trimethoprimul actioneaza ca inhibitor competi- tiv al unei reductaze necesara pentru transformarea acidului dihidrofolic in acid tetrahidrofolic. 4. Inhibarea sintezei sau activitatii acidului nucleic Chinolonele inhiba activitatea subunitatii A" din ADN - giraza bacteriana. Aceasta enzima este sential pentru replicarea ADN-ului. Blocarea sa duce in mod invariabil la moartea celulei, Novobio- cina actioneaz& similar cu chinolonele, insa prin blocarea subunitatii ,B” a ADN-girazei. Rifampicina se cupleazi cu ARN-polimeraza ADN dependent si prin aceasta inhib& transcriptia ADN-ului in ARN. Nitrofurantoinul isi exercit& activitatea_antimicro- biana prin intermediul unor compusi_intermediari rezultati din actiunea anumitor enzime bacteriene asupra grupairii nitrofuran. Acestia prin mecanisme directe sau indirecte, produc alteréiri ireversibile ale ADN-ului microbian. Antibioticoterapia in chirurgie 5. Alterarea permeabilitétii membranei celulare. Polimixinele, ca si Colistinul, prezinta in structura lor componente cationic-active capabile s4 afecteze ireversibil atat permeabiltatea membranei externe ca 5i a Celei citoplasmice a, bacterillor gram-negative. Rezistenta microbiana ia antibiotice - Spectrul antimicrobian_ Unii_germeni prezinté 0 rezistenti.intrinsecd, determinat genetic, fat de anumite antibiotice, ca de exemplu bacterille anaerobe fata de aminogli- cozide sau germenii gram-negativi faté de vanco- micin’, Aceasta este o rezistenta natural, a tutu- ror subtipurilor unei specii microbiene fat de unul sau mai multe antibiotice. in urma ,conflictului” unic sau repetat cu diverse antibiotice, se poate dezvolta o rezistenta doban- dité a germenilor microbieni. Aparitia gi dezvottarea tulpinilor rezistente se poate realiza in functie de specie prin mutatii in genele preexistente sau prin achiziia de noi gene. Mutatile cromozomiale au mai putind importanta in practicé, deoarece apar mai_rar, find responsabile de aparitia rezistentei dobéindite in mai putin de 6% din cazuri. Mult mai importante sunt mutatiile extracromozomiale me- diate de plasmide (fragmente de ADN bacterian), transposoni si bacteriofagi. Rezistenta dobanditi prin transmitere plasmidic& este cu atat mai impor- tant, cu ct aceasta poate avea loc in cadrul aceleiasi specii, dar si intre membrii a dou’ specii microbiene diferite, fat de un singur antibiotic sau fat de mai multe antibiotice. jn complementaritate cu rezistenta intrinsecd si cu cea dobandité se definesc nojiunile de spectru antimicrobian inifial si de spectru antimicrobian ,ac- tualizat”. Odati cu introducerea in practica medi- cal a unui antibiotic, se descrie detaliat si gama de germeni microbieni (specii, tulpini etc.) fata de care respectivul produs este sigur activ; este cea ce se numeste spectrul antimicrobian initial. Cu _timpul ins’, prin procesele de aparitie pe diverse cia germenilor rezistenti, acesta sufera modificari notabile, uneori la intervale destul de mici in timp. Aceasta obliga la o atenti ,actualizare” a spectrului si la cunosterea lui in cele mai mici aménunte, pentru ca antibioticoterapia s& aiba eficienf’ maxima. B-Lactaminele Practic toate Penicilinele, cu exceptia celor semi- sintetice si penicilinazo-rezistente, sunt hidrolizate S17TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA TRATAT DE PATOLOGE ee de @-lactamaze si deci inactive fata de germenii Producatori ai acestor enzime. Spectrul de actiune al Peniciinei G include majoritatea streptococilor (grup A, grup B, Strepococcus viridans si Strepto- coccus pneumoniae), pneumococi, unii enterococi, spirochetele, specia Neisseria, putine tipuri de sta- filococi, clostridii anaerobe, coci gram-pozitivi ana- erobi, leptospire, corynebacterii, listerii, Sunt rezis- tenti_majoritatea stafilococilor, din ce in ce mai multi enterococi si gonococi si mai recent s-au descris tulpini rezistente si intre pneumococi si ‘meningococi, Spectrul de activitate al Ampicilinelor este mai extins fata de cel al Penicilinei G pe unele tulpini de germeni gram-negativi: Escherichia coli, Proteus, Shigella, Salmonella, Haemophilus influenzae. Feno- menul de rezistenté dobandité a facut ca in timp, este 60% din Enterobacteriacee si peste 30% din tulpinile de Haemophilus influenzae s& devina in- sensibile la Aminopeniciline. Penicilinele penicilinazo-rezistente sunt active asupra_ majoritatii stafilococilor, dar au eficienta slab fafa de streptococi si practic inactive pentru germenii gram-negativi gi cei anaerobi. Penicilinele antipseudomonazice (Carboxi_ si Ureidopeniciline) actioneaz& pe germenii sensibili la Ampiciline, la care se adauga tulpini din speciile Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia si cel mai important, Pseudomonas aeruginosa. Ac- tivitatea ,antipseudomonas” este mai intens& pentru Piperacilina gi Mezlocilina, si mai moderata pentru Ticarciina si Carbenicilina. Combinarea Penicilinelor gi in special a Ampi- cilinelor (Ampicilina, Amoxiciling, Ticarcilina) cu in- hibitori de B-lactamaza ca acidul clavulanic, sulbac- tamul, tazobactamul, a dus la extinderea aprecia- bili a spectrului antimicrobian prin includerea majo- ritafii germenilor (B-lactamazo secretori. Devin sen- sibili in acest fel stafilococii penicilinazo-secretori (meticiin-sensibili), precum si alte specii bacteriene (aerobe sau anaerobe) rezistente ta Penicilin’ prin inactivare enzimatica (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Haemophilusinfluenzae, Providencia, Bacilus fragilis). Trebuie cunoscut insa faptul c& (B-lacta- mazele, produse de unele tulpini de Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, nu sunt inactivate de inhibi- torii mai sus mentionati. De aceea, acesti germeni uneori nu sunt sensibili fat& de preparatele de tip Augmentin, Unasyn etc. Cefalosporinele de generatia |.au 0 foarte buna eficienté impotriva stafilococilor (meticilin-sensibili, 518 ca gi asupra streptococilor. Prezinté 0 mai slab& eficienté fata de Enterobacteriacee cu exceptia unora dintre tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, care sunt sensibile. Sunt inactive fati de Bacilus fragilis, Pseudomonas, Acinetobac- ter, Proteus indol-pozitiv, Serratia. Ca de altfel si elelalte generatii de cefalosporine, nu au activitate asupra enterococilor. Cefalosporinele de generatia la prezint& un spectru de activitate mai larg asupra germenilor gram-negativi, comparativ cu cele din generatia Ia, insuficient ins& pentru a acoperi ca prima intentie © infectie chirurgicala presupus4 a fi dominant cu etiologie gram-negativa. Ceea ce diferentiaz’ in primul rind reprezentantii generatiei a ll-a, este eficienta asupra anaerobilor. Astfel, un bun spectru anaerob 1I prezinti Cefoxitinul, Cefmetazolul, Cefo- tetamul, spre deosebire de Cefamandold, Ceforanid, cu 0 activitate anti-anaeroba semnificativ mai re- dusé. Fai de reprezentanfii generatjei ‘intai, acti- vitatea impotriva cocilor gram-pozitivi este mai redus’ pentru preparatele injectabile; formele orale” de administrare isi pistreazi eficienta nemodifi- cat’. Cefalosporinele de generatia Illa prezinté un foarte bun spectru impotriva germenilor gram-nega- tivi, rivalizand tn aceasta privint’ cu aminoglico- zidele, cu at&t mai mult cu cat si limitele tera- peutice de siguranta sunt mult mai largi. Constituie de aceea antibiotice de prima intentie in trata- mentul infectillor intraspitalicesti (nosocomiale) cu germeni multirezistenti. Eficienta impotriva stafilo- cocilor si a streptococilor este mai redusi decat cea a cefalosporinelor de generatia I si a ll-a. in mod similar, prezint o activitate modest’ asupra Bacilus fragilis si practic nul& fafA de enterococi si stafilococii meticilin-rezistenfi, Ceea ce diferentiaz’ in primul find reprezentantii generajiel a ila este activitatea ,anti-pseudomonas”: Ceftazidimul si Cefo- perazona sunt deosebit de eficiente, in timp ce Ceftriaxona, Cefotaximul, nu sunt eficace. »Carbapenemii- Principalul reprezentant, Imipenemul este aso- ciat cu Cilastatinul (inhibitor enzimatic) pentru a preveni nefrotoxicitatea in urma hidrolizarii_ produ- sului la nivel renal. in acelasi timp, prin blocarea inactivarii renale sunt semnificativ crescute nivelul seric si implicit si eficienta antimicrobiand, Este probabil antibioticul cu cel mai larg spectru de actiune bactericid’ aeroba si anaeroba. Este ins’Antibioticoterapia tn chirurgie inactiv asupra stafilococilor meticilin-rezistenti, are eficienté modesta fafa de enterococi; unele din tul- pinile de Proteus (indol-pozitive) sunt de asemenea rezistente. Pseudomonas aeruginosa dezvolté une- ori rezistenja (20%), mai ales in cadrul infectiilor nosocomiale. Aztreonamul este principalul reprezentant utilizat ‘in prezent in practica medicalé. Spectrul séu de activitate include germenii gram-negativi; activ de asemenea fati de Pseudomonas, NU este:eficient -erobir Poate fi indicat la pacienfi cu istoric de hiper- sensibilitate la (B-lactamine. A 5 Spectrul lor include, principial, aproape toate spe- ile de germeni gram-negativi aerobi. in asociere cu (B-lactaminele, prezinta in mod caracteristic un sinergism bactericid deosebit de avantajos in multe infectii chirurgicale. Aminoglicozidele nu sunt active asupra anaerobilor. Eficienta lor este mult diminuata in fesuturile cu un pH acid sau oxigenare slab’. Gentamicina este cel mai frecvent utilizaté datorita costului sau redus. Tobramicina are avantajul efi- cientei crescute asupra multor tulpini de Pseudo- monas aeruginosa. Amikacina acopera majoritatea tulpinilor rezistente fai de gentamicina si tobra- micina, avand indicatie speciala in infectille noso- comiale. Disponibilitatea si avantajele cefalosporinelor de generatia Ill-a, a monobactamilor, imipenemilor si a fluorochinoloneldr, au redus in mod substantial indi- catiile de utilizare a aminoglicozidelor, care nece- sité ajustarea riguroasé a dozelor in functie de functia renal. Din ce in ce mai mult, sunt folosite doar in infectile cu germeni cunoscufi sensibili sau ‘in combinatie cu diverse peniciline pentru a obtine si avcelor ana- Neisseria, rezistenti. Administrat oral, constituie una din alter- nativele terapeutice in colita pseudomembranoasd cauzaté de Clostridium difficile. Prezinté de ase- menea eficienté moderata impotriva enterococilor. Rezistenta acestora fafa de vancomicina poate fi »precipitata” prin utiizarea nejustificaté a acesteia jn sindroamele diareice induse de antibiotice. Macrolidele Eritromicina, precum si mai recentele Clarithro- micina si Azithromicina, prezinté un spectru larg de actiune ce include majoritatea cocilor gram-pozitivi, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Campylobacterjejuni, Legionella. Sunt adeseori uti- lizate ca alternativa la pacientii alergici la peni- ciline. Antianaerobele- Cloramfenicolul, activ initial pe 0 bund parte din anaerobi, gram-pozitivi si gram-negativi, este in prezent din ce in ce mai rar utilizat datorita reac- {illor adverse redutabile posibile gi a reducerii dras- tice a spectrului prin rezistenté mediata plasmidic. Clindamicina posed o foarte buna eficienté im- potriva germenilor anaerobi at&t gram-pozitivi cat si gram-negativi. Acopera in acelasi timp o buna parte din cocii gram-pozitivi, dar este complet lipsiti de activitate impotriva. bacililor gram-negativi. enterici. Utiizarea sa este oarecum limitat& de riscul apari- fiei unei colite pseudomembranoase. Metronidazolul prezint& un spectru limitat la ger- menii anaerobi pe care 71 acopera practic in totali- tate. Constituie antibioticul de electie impotriva clos- tridillor si in special Clostridium difficile. Reprezint& de asemenea, una din alternativele terapeutice in cazul colitei_pseudomembranoase. Deoarece nu posed’ nici o activitate asupra bacterillor aerobe, in cele mai multe cazuri trebuie asociat cu o (B- lactamin& sau chinolona ori de cate ori se banu- tun sinergism bactericid pe un spectru bacterian ~~ieste o infectie mixté, aerob’i-anaeroba. cat mai larg. “Vancomicina- ‘Spectrul de acjiune al Vancomicinei este limitat la germenii gram-pozitivi. Constituie chimioterapicul de rezerva in multe infectii cu germeni gram-po- Zitivi rezistenfi, alternativa pentru cazurile de infec- {ii severe la pacientii alergici la peniciline si antibio- ticul de electie impotriva stafilococilor meticilin- “Tetraciclinele. Acest grup de antibiotice posed’ un larg spec- tru de acjiune bacteriostatic ce include coci gram- Pozitivi, © eficient& mai limitat’ asupra gram-ne- gativilor, precum si o semnificativa activitate impo- triva anaerobilor. in tratamentul infectilor chirurgi- cale tetraciclinele au o utiizare restrans&, ins’ se dovedesc deosebit de utile in rezolvarea anumitor 519TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA complicatii postoperatori (infecfi respiratoril, infectit cutanate). Chinolonele- Reprezentate de Norfloxacin, Ciprofloxacin si Ofloxacin, chinolonele se remarc printr-un spectru de actiune ce cuprinde 0 gama larga de germeni Gram-negativ, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, Unii_staflococi (chiar meticilin-rezistenti) si intr-o masuré mai redus& specii de streptococi. Activi- tatea impotriva anaerobilor este nesemnificativa. Utiizarea.chinolonelor este limitat’ de riscul dez- voltirii rezistentei printre tulpinile de staflococi si de Pseudomonas aeruginosa. “ANTIBIOTICOPROFILAXIA in pofida celor mai bune tehnici de asepsie si antisepsie, unele interventii chirurgicale prezint& inerent un risc crescut de complicatii infectioase. Acestea pot fi semnificativ reduse prin utlizarea Judicioasa a antibioticoterapiei profilactice (8), Riscul relativ de aparitie a unei infecfii postope- ratorii este redat in urméitoarele: Riso 2-5% - interventie curata’, 18a infeotie preoperatorie si f&r& deschiderea unui tract (diges- tiv, genital etc). Riso < 10% - interventie ,curata", cu deschide- rea tractului digestiv, biliar, genital si contaminare minima (colecistectomie ,programata”, rezectie gas- tric&, apendicectomie ,simpla’, histerectomie). Riso > 20% - interventie in care exist& 0 conta- minare tisulara inevitabila (rezectie colonic’, apen- 30% - interventie efectuatd in prezenta, sau impusd de o infectie pre-existent& (peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuratii retroperitoneale, perforati intestinale).. Riso. > 50% - chirurgie colonicdi—de urgenta pentru perforatii sau obstrucfii lumenale, Profilaxia antibiotic’ poate reduce cu pana la 75% infectile postoperatorii in cazul interventilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru opera- tile cu risc mai mic poate chiar s8 elimine in to- talitate acest pericol. Administrarea profilacticd a antibioticelor nu poate substitui masurile riguroase de asepsie si antisep- sie, executia tehnicd atenta, pentru reducerea la minim a posibiltatilor de contaminare septic’. 520 Pentru a fi eficient’, profilaxia antibioticd trebuie s& asigure concentratii serice ridicate ale drogului, superioare concentratiei minime inhibitorii pe toata durata contaminarii_microbiene. Antibioticele vor trebui administrate imediat inaintea interventiei, ast- fel inet cheagurile de fibrin, seroamele, sau hema- toamele formate in aria operatiei, s& contina con- centratii suficient de mari de chimioterapie. Reali- zarea acestui scop este posibila prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult 0 ord inaintea interventiei, sau preferabil imediat inaintea inductiei anestezice. Este inutilé initierea antibioticoprofilaxiei cu mai mult de 1-2 ore inainte de inceperea ope- ratiei. Antibioticele vor fi administrate in dozele si la intervalele utizate tn antibioticoterapia curativa. O singura doz este suficient’ daci antibioticul admi- nistrat parenteral atinge rapid concentratia bacteri- cid’, daca interventia nu dureazi excesiv de mult, dac& inocularea septica este minima si daca inter- ventia nu decurge cu pierdere importanta de sange. Cand aceste condifii nu sunt indeplinite, este pre- ferabili repetarea dozei de antibiotic la un interval de circa 4-6 ore (7). Alegerea antibioticului trebuie facuta in concor- dant cu germenii presupusi a fi implicafi in conta- minarea chirurgicala. Astfel, in chirurgia intestinald trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi si al anaerobilor fecali (Bacilus fragilis), pentru sfera biliar& se va da atenfie gram-negativilor enterici (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi, Pseudo- ‘monas), iar in chirurgia ginecologica tinta principala © constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostri- dium), dar si Staphylococcus aureus, enterococii (Enterococcus faecalis). Ori de cate ori este posibilé conturarea spec- trului_microbian (bilicultura, secrefii_ peritoneale), acest lucru este extrem de benefic pentru eficienta antibioticoprofilaxiei. Antibioticele nu trebuie sa aib& niveluri ridicate trebuie si fie de ,primé linie”, de exemplu, se va evita utilzarea ,profilactica” a cefalos generatia a Ilka. Alegerea lor trebuie s& tina seama si de raportul cost-eficienta. Antibioticoterapia in regimuri_,standard” nu va fi aplicat de rutin tuturor interventilor chirurgicale (7). Este total nerecomandabila 0 astfel de stra- tegie in operatiile ,curate” din urmatoarele motive: ~ pligile operatorii” se- pot contamina cu floré microbian& insensibilé la antibioticul utiizat tn profilaxie;= se pot selecta tulpini rezistente ce implicd riscuri crescute de aparifie a unor infectii intraspitalicesti; redutabile (insuicienta renal, hipoacuzie, anafiavie, erupt cutanate, infectii fungice, enterocolite pseudomem- branoase), deptigesc evident minimele avantaje obji- ute prin antibioticoprofilaxie in operatile ,curate”. -Redam in continuare ventii chirurgicale in care antibioticoprofilaxia si-a dovedit beneficii clinice evidente: 1, Intervenfii cu rise septic in sfera gastroduo- denala: stenoza pilorica’, hemoragie digestiva su- Perioara, uloer sau cancer gastric. 2. Interventii cu rise septic in sfera hepato-bili- ara: colecistiti acuta, angiocolité, pancreatita acuta, ltiaz’ de cale biliar& principal. 3. Rezectii de intestin subfire sau rezectii co- lonice; cand astfel de operatii se efectueaz’ ,pro- gramat”, profilaxiei antibiotice intravenoase tre-buie si se adauge pregatirea mecanica a intestinului (wash-out) si reducerea septicitatii_ intralumenale prin administrarea per os de Neomicina si Eritromi- Gin Thaintea intervene. 7. Arsuriintinse, cu indice prognostic peste 40. 8. Plagi accidentale ale membrelor cu potential septic ridicat. 9. Plagi penetrante si/sau perforante toraco- pulmonare $i abdominale. 10. Fracturi- deschise. ‘Scheme*uzuale'de antibioticoprofilaxie in’ “chirurgie: - Chirurgia» gastroduodenal: Cefalosporina. - Chirurgia»biliarés»Cefalosporina + Aminoglicozid. Unasyn sau Augmentin, i omy + Metronidazol. Ampicilina + Gentamicin’ + Metronidazol, Unasyn sau Augmentin + Metronidazol. Metronidazol (iv sau rectal) + Cefalosporina. Penicilina + Metronidazol. Cefalosporina + Metronidazol, Ciprofloxacina + Metronidazol. (6 - Tratat de chirurgie, voi. 1 + Politraumatisme: Cefalosporina. Aminoglicozid + Clindamicina. + Arsuriintinse:» Cefalosporin’. Unasyn sau Augmentin. Cefalosporin’ + Metronidazol. Daca in oursul interventiei chirurgicale apare un timp septic important neprevazut (deschiderea acci- dentalé a unui lumen septic, deschiderea de co- lectii purulente, granuloame suprainfectate), se re- comanda administrarea imediat a unui antibiotic co- respunzitor florei obisnuite a segmentului respectiv. Cand contaminarea este importanté, se poate con- tinua antibioterapia postoperator cu inca 2-3 admi- nistrari. Conduita cea mai corecta in aceste cazuri © constituie insd trecerea fard rezerve de la in- tentia antibioticoterapiei profilactice la o antibiotico- terapie curativa propriu-zisd. “ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIVA — Adeseori, in practica chirurgicala, pentru trata- mentul optim al unui proces septic, in completarea interventiei operatorii, este necesara instituirea cat mai precoce a antibioticoterapiei. Acesta se ba- zeazi pe anumite principii care se cer respectate cu strictete (3): 1, Stabilirea oportunitatii antibioticoterapiei, for- mularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice si paraclinice. Antibioticul nu este un anti- piretic. Febra singura nu constituie indicatie pentru antibioticoterapie. in febra de origine neclara, este obligatorie efectuarea hemoculturilor atat pe medii aerobe (pe cel putin tre substraturi nutritive di- ferite), ct si pe medii anaerobe (cel putin doua), de preferinfa in timpul frisonului sau al ascen- siunilor febrile (4). ~ 2. Inaintea initierii-antibioticoterapiei; este obli- gatorie evaluarea potentialului de reacfii alergice printr-o anamnezi atent& si efectuarea testului intra- dermic de sensibilitate faté de drogul ce urmeazi a fi utilizat. 3. Orice antibioticoterapie trebuie si se bazeze in final pe izolarea agentului etiologic. in lipsa aces- tei posibilitati, pentru inceput trebuie ales antibio- ticul pe criterii clinico-statistice; in baza exame- Nului clinic, a semnelor si simptomelor, se incearca stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate. 521TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, Cunoscéind germenii mai frecvent implicafi in res- pectivul proces infectios gi sensibilitatea acestora fala de diverse antibiotice, chirurgul trebuie s& aleag’ drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca actiune, spectru, penetrabilitate, reactii adverse, pret de cost). Se initiazé ceea ce se numeste in mod obignuit terapia antiinfectioasa "empirica”. Efectuarea unui preparat microscopic lama lameli in coloratie gram (bacterioscopie directa), permite de multe ori orientarea diagnosticului etio- logic cu 13 zile mai devreme decat 0 poate face rezuitatul bacteriological medillor de cultura. 4, Ulterior, tratamentul initial poate fi reconsi- derat in functie de evolutia clinic’ a pacientulu, toleranja fata de antibiotic, evolufia tn dinamic& a datelor de laborator, rezultatul examenului bacterio- logic si al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este Pus in fata unor decizii difcile datorate diferentelor dintre datele bacteriologice si rSspunsul clinic la terapia initial antimicrobiana. “Trebuie cunoscut faptul c& in anumite circumstante, datele de la- borator nu sunt in mod necesar supericare unei decizii bazate pe criterii clinice, mai ales cand ras- insul_ clinic sustine ferm diagnosticul etiologic intial gi alegerea antibioticului. 5. Antibiotioul ales trebuie sé réspunda urma- toarelor cerinje: +s cuprind’ in spectrul siu de actiune etiolo- gia microbiand presupusé/precizati. de examenul bacteriologic; nu se vor folosi antibiotice cu acope- fire larg’ atunci cénd cele cu spectru mai ingust sunt eficiente; = si dezwolte 0 concentratie suticient de ridi- cata (bactericida) in focarul infectios; > s& fie cat mai putin toxic pentru organism (extrem de important in condifile in care pacientul prezint& sau este susceptibil de a dezvolta insu- ficiente multiple de organ); + toleranfa antibioticului s& fie convenabila, pen- tru ca prin eventualele reactii adverse si nu afec- teze suplimentar conditia biologic’ a. boinavului; ~~ #8 nu fie contraindicat (sarcina, react alergice ‘in antecedente), si fie compatibil cu eventualele tare biologice ale pacientului (insuficient& hepatica sau renalé, diabet), s& nu produca interferente me- dicamentoase majore cu alte droguri administrate simuttan; ori de cate ori este posibil, se va da prefe- rinf& monoterapiei antibiotice; >a calitati similare (vezi mai sus), se va pre- scrie antibioticul cu pret de cost mai redus. 522 6. Stabilea schemei de tratament are in vedere urmatoarele aspecte: > dozele se fixeazé in functie de gravitatea in- fectiei, greutate corporal, pragul de toxicitate a antibioticului, importanta reactillor adverse, exis- tenta unor disfunctii organice severe (renale sau hepatice); ‘= administrarea va fi efectuata parenteral, intra- muscular sau intravenos (in perfuzie sau in bolus). Se va da preferint unei variante sau alteia in functie de starea pacientului (la cei cei cu afectiuni chirurgicale calea oralé rareori este utilizabila), ca~ racteristicile farmacodinamice ale _antibioticului, forma sa de prezentare, de severitatea procesului septic. Infectile severe constituie spre exemplu indicafie ferma pentru administrarea endovenoasa. Cénd un antibiotic trebuie administrat intravenos, sunt de luat in vedere anumite precauti: dizolvarea ‘in solufi izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog in solutia perfuzabila, itm intermitent de administrare pentru a preveni iritarea venelor si tromboflebita, schimbarea abor- dului venos pentru antibioterapie dupa 72 de ore in scopul evitiri suprainfectiei; > intervalul de administrare este conditionat in primul rand de timpul de injumatatire a concen- tratiei serice pentru fiecare antibiotic in parte, pre- cum si de rata de inactivare si de eliminare a acestuia din organism; 2 durata antibioticoterapiei prezinté o anumita variabiltate in functie de natura procesului septic Impotriva c&rvia se adreseaza. in general, un anti- biotic ce se dovedeste a fi eficient (clinic, bic chimic si paraclinic), vafi administrat pe 0 pe- rioad’ de cel putin cinci zile, media find de sapte zile. Oprirea terapiei antiinfectioase este indicat dupa cel putin 48 ore de afebrilitate a pacientului. Exist& fireste si situatii in care durata antibio- ticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei- patru sptimini, aga cum este cazul in anumite forme de septicemii, supuratii torpide retroperi- toneale etc. ~ 7. Nu se vor inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice daca defervescenta nu se_ produce imediat (dupa prima administrare). Chiar si sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra Poate si scadi abia dupi 36-48 de ore. Cand antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat in trei-patru zile, sunt de luat in considerare urma- toarele cauze posibile: + etiologie microbiana gresit interpretat’ (atentie la virusuri sau fungi), rezultate eronate ale exami-Antibioticoterapia in cl le aril preliminare pe frotiu sau ale examenului bacte- riologic dupa ‘insdmintarea pe medii de cultura; ~» alegere gresité a antibioticului din punct de vedere al spectrului de actiune; antibioticul nu ajunge in focarul septic sau este inactivat fa acest nivel de modificdrile locale de pH si/sau de aerofilie; > schema de tratament inadecvaté ca doze, interval si cale de administrare; apérare antiinfectioasa deficitaré a organismului; = persistenfa febrei care poate avea gi alte cauze decat cele infectioase: febra medicamentoasdi, flebité de cateter, infectie urinara dupa sondaj ie tromboflebité profund’, febré paraneopla- zic& eto, Antibiograma constituie metoda paraclinic’ de apreciere a sensibilit’ti/rezistentei germenilor micro- bieni faf& de diferite antibiotice. O prima categorie de informatii sunt oferite de antibiograma calitativa ce apreciazi germenii ca find sensibili, rezistenti sau cu un comportament intermediar. A doua ma- nier{ de efectuare este determinarea cantitativa a sensibilititii germenilor fafa de antibiotic; prin aceas- ta se stabileste atat concentratia minima inhibitorie cat si concentratia minima bactericida. Constituie singura metoda prin intermediul cdreia se poate rea- liza o antibioticoterapie cu adevarat ,tintita” asupra bacterillor implicate etiologic in procesul septic. Pentru a raspunde insa acestui deziderat, antibio- grama trebuie sa indeplineasc& anumite conditii: re bacteriana ,in vivo" (medii de cultura si de pH adecvate, temperatura, condifii de ~ aerobioza/anaerobioza).-——-— - Utilizarea unor~ concentratii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic. - Testare la o gama suficient de largé de anti- biotice; pentru germenii rezistenti la drogurile uzuale sunt obligatorii retestari cu antibiotice de ,rezerva”. Interpretarea datelor oferite de antibiograma Practica antibioticoterapiei a evidentiat pregnant un aspect de mare important&: exist adeseori dis- Crepanje majore intre rezultatele oferite de antibio- gram gi cele obtinute ,in vivo”. Este bine ca datele antibiogramei sa fie interpretate cu prudenta deoarece pind la 20% din rezultate pot fi fals- pozitive sau fals-negative. Citeva dintre posibilele explicatii pentru aceste discrepanje sunt prezentate in continuare: - Germenii izolati din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infectios. doar o parte ~ Dintre germenii patogeni implicati, sunt selectati si testati.” Antibioticul astfel ales, poate insé sd nu acopere $i spectrul celor nese- lectati pe mediile de cultura. - i ‘inlocui drenajul, evacuarea si debridarea corecta a unei colectii pu- rulente. 5 Suprainfectia constituie 0 eventualitate redu- tabild in special in cursul antibioterapiei prelungite, nd noi germeni fi inlocuiesc” pe cei initial. ‘in focarul infec- {ios concer } ridicate ca urmare a particularitatilor de absorbtie, distributie si penetrare tisulara, a inactivarii prin conditii locale defavorabile (pH, aerobioza). - Posibilitatea aparitiei de tulpini rezistente. - Cauze metodologice, efectuarea antibiogramei fara metode standardizate, vicii de tehnica in exe- cutare. Utilizarea practica a datelor oferite de antibio- grama se sprjin’ pe anumite reguli rezultate din »confruntarea” permanenta dintre clinica si labora- torul de microbiologie: Se vor putea administra numai antibioticele dovedite active (calitativ si cantitativ) in urma efec- tuarii antibiogramei. © Dac’ mai multe droguri sunt active va fi ales acela care intruneste cele mai multe calitati: poso- logie, penetrabilitate, concentratie inalt’ si efect bactericid maxim in focarul septic, tolerant si reactii adverse minime. = Utilizarea unui antibiotic ,activ’ se va face cu precautie, tinand seama de_posibilele discrepante prezentate anterior. > Nu se va utiliza niciodata un antibiotic fata de care s-a constatat rezistenté microbiana. ASOCIERIDE ANTIBIOTICE IN PRACTICA “CHIRURGICALA Indicatile asocierilor antibiotice in tratamentul infectilor chirurgicale trebuie stabilite cu mult dis- cernaimant (2). Dintre acestea pot fi mentionate: 523TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ~ Tratamentul imediat al infectillor severe la Pacienti aflati th stare grav&, cu insuficienté mul- tiplé de organe sau imunodeprimati, - Infect: masive cu flor microbiana mixtd (aeroba si anaeroba) virulent, la politraumatizati, peritonite heglijate hiperseptice, procese supurative exten- sive. ~ Pentru a objine un efect bactericid sinergie in anumite situatii in care © combinatie de antibiotice este mai probabil s& stipaneasc’ sepsisul decat ar putea si o fac& un singur drog. Activitatea si- nergicad sau aditiva este definité prin reducerea con- centratiei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare din drogurile asociate. in acest fel, fiecare dintre antibiotice dobandeste o eficientd Sporita. Exemplul clasic 11 constituie asocierea fF lactamina si un aminoglicozid. Sinergismul antimicrobian se poate obtine prin mai multe modalitit - unul-dintre droguri inhiba enzima microbiana susceptibil& de a inactiva pe cel de-al doilea; exemplu este asocierea inhibitor de f-lactamazd (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam), cu B- lactamine; - blocarea secventialé a etapelor metabolice bacteriene. Asa este cazul combinatiei Trimetoprim (ce inhib reducerea folatilor), cu Sulfometoxazol (care blocheaz& utilizarea extracelulara a acidului para-aminobenzoic); - unul dintre droguri favorizeazé patrunderea celuilalt in microorganism, amplificand deci efectul bactericid. Aceasta interrelatie sinergicd este exem- plificaté de asocierea B-lactamina ce fragilizeazi peretele bacterian, faicand facil penetrarea in in- terior a aminoglicozidelor. Dintre cele mai freovente asocieri antibiotice ,cu sens" utilizate in practica chirurgical& refinem (6): B-Lactaminé + Aminoglicozid +/- Clindamicin& ‘sau Metronidazol. -Lactamind + inhibitor B-lactam + Aminogli- cozid. Cefalosporina—+ Aminoglicozid- Cefalosporina + Metronidazol. Ciprofloxacin + Metronidazol. Aminoglicozid + Clindamicina. Astfel, in peritonitele acute difuze sau locali- zate, supuratille retroperitoneale, colecistite acute, angiocolite, deoarece in cele mai multe cazuri etiologia bacteriana nu poate fi precizat’ inainte de 48 de ore, este imperios necesara instituirea unei asocieri antibiotice care si acopere in medie trei- cinci specii aerobe si anaerobe. Dac’ procesul in- 524 fectios nu pare de o gravitate deosebit’ se poate ‘incepe cu: = Cefalosporina de generatia a ll-a si amino- glicozid, + Aminoglicozid si Clindamicina sau Metroni- dazol. . ~ Ticarcilina / Clavulanat. - Ampicilina / Sulbactam. = Amoxicilina / Clavulanat. CAnd potentialul septic este major se poate re- curge la asocieri mai agresive: - Cefalosporina de generatia 11a + Metronida- Zol sau Clindamicina. - Piperacilin / Tazobactam. + Imipenem / Cilastatin + Clindamicin sau Metro- nidazol. Principalele dezavantaje ale asocierilor antibio- tice se pot sintetiza in urmatoarele: Odata cu instituirea unei astfel de terapii anti- ~ infectioase, chirurgul poate incerca falsa senzatie de sigurant in ceea ce priveste evolutia pacien- tului, cu diminuarea eforturilor de a incerca stabi- lirea unui diagnostic etiologic. Cu c&t numérul de droguri este mai mare, cu atat crete riscul si severitatea potentiala a reac- {illor adverse. Nu se asociaz’ niciodaté antibiotice din aceeasi grupa. ‘n unele situatii, un antibiotic 1 poate antago- niza pe celalalt. Exemple clasice sunt: Tetraciclina sau Cloramfenicolul versus Penicilina sau Ampici- lina, Blocarea multiplicarii de o&tre cele bacterio- statice, nu mai permite actiunea B-lactaminelor active doar in cursul diviziunii bacteriene. Sunt de refinut urmatoarele asocieri antibiotice ‘fara sens" (10): Peniciline sau Cefalosporine + Sulfonamide, Tetracicline sau Cloramfenicol. Ciprofloxacin + Clindamicin’. Eritromicin& + Clindamiciné sau Doxiciclina. Flucloxacilina + Clindamicina sau Cefalosporina. Aztreonam + Ciprofloxacina. Penicilina + Cefalosporina, Inhibitori de girazi + Vancomicina, Eritromicina sau Doxiciclina. INFECTIILE NOSOCOMIALE Sunt definite ca acele procese septice intercu- rente pe perioada spitalizéril. in general, se consi- dera c& infectile aparute la peste 48 de ore de internare au leg&tura direct cu mediul spitalicese.Antibioticoterapia in chirurgie Pacientii pot dezvolta astfel de infectii nosocomiale $i iN primele zile dup’ externare, cAnd se mani- fest clinic, spre exemplu o supuratie parietala Postoperatorie (9). Infectille pligii operatorii reprezinta pana la 25- 30% din totalul infectilor nosocomiale. Desigur ris- Cul de aparitie al lor depinde de gradul de ,conta- minare” al interventiei chirurgicale. Pentru operatiile »Curate" riscul este de sub 3%, in timp ce la in- terventiile ce se adreseazi unor procese septice deja existente, riscul depaseste chiar 20%. Alte exemple obignuite de infectii nosocomiale Sunt infectille tractului urinar mai ales daca survin up cateterisme, alti factori favorizanti fiind sexul feminin, absenta unei antibioticoterapii sistemice, deficiente in respectarea asepsiei. Pneumoniile si bronhopneumoniile constituie com- Plicatii infectioase ce greveazi substantial morbi- ditatea si mortalitatea la pacientii chirurgicali. Risc Semnificativ pentru infectii pulmonare post-opera- torii 1 au pacientii ventilati/asistati respirator, cei Comatosi in special dac& au instalata si o sond& naso-gastrica, varstnicii, cei cu boli cronice pulmo- nare. Cei mai frecvent implicafi sunt germenii gram- Negativi aerobi. Pseudomonas aeruginosa define primul loc in multe statistici, alituri de Staphyloco- cus aureus, Klebsiella, Enterobacter si Legionella. © alt situatie de infectie intraspitaliceascd cu Potential de gravitate dintre cele mai mari este bacteriemia. Locul obisnuit de patrundere al ger- menilor il constituie de obicei cateterele venoase Periferice sau centrale intretinute necorespunzator, mai rar solufii perfuzabile contaminate, perfuzoare nesterile. Agentii etiologici sunt reprezentati cel mai freovent de Staphylococcus aureus, Stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, fungi (Candida albi- cans). Rezistenta la antibiotice constituie problema principalé in tratamentul infecfillor nosocomiale. Germenii cauzatori sunt selectati in urma ,expunerii repetate" a acestora la variate categorii de antibio- tice, unele chiar de prima linie. Controlul infectiilor nosocomiale poate fi realizat daca sunt respectate strict anumite reguli: = spalatul riguros al méinilor (medici si asis- tente) dupa fiecare contact cu pacientul, chiar si dupa o examinare aparent fara risc major de con- taminare; - utilizarea antibioticelor numai atunci cand sunt cu adevarat indicate si pe periode de timp adecvate; - disciplina ferma in blocul operator si in spe- cial in sdlile de operatie cu privire la respectarea normelor de asepsie gi antisepsie. (Alte amdnunte in capitolul ,Infectii _nosoco- miale"), INFECTIILE CHIRURGICALE LA PACIENTII IMUNODEPRIMATI Pacientii imnunodeprimati sunt deosebit de sus- Ceptibili la infectii bacteriene si de aceea, antibio- ticoterapia trebuie prompt instituité imediat ce un proces septic este banuit (11). Practic, aceasta este singura atitudine prin care se poate salva un astfel de pacient de la 0 complicatie infectioasa fatala. Experienta acestor cazuri a evidentiat anumite recomandari valoroase: ~ Diagnosticul_ etiologic cat mai precoce, acura- tetea examenelor bacteriologice gi a antibiogramei sunt conditii de importanté capitala. = Antibioticoterapia’trebuie s& acopere atat spec- trul germenilor gram-pozitivi, cat si al celor gram- negativi. Adeseori, administrarea unei cefalosporine de generatia a ill-a devine necesara, impreuna cu Metronidazolul sau Clindamicina; o alta alternativa © constituie Tienamul (Imipenem + Cilastatin), la nevoie asociat cu Metronidazol sau Clindamicina. - Antibioticele alese trebuie si aiba in vedere si caracteristicile de rezistenté a germenilor noso- comiali. - Eficienta tratamentului santiinfectios trebuie controlata prin hemoculturi repetate. - Surprinderea unei bacteriemii cu gram-ne- gativi, mai ales cu Pseudomonas aeruginosa, este foarte grava, pentru care asocierea Mezlocilina cu Tobramicina este de obicei necesara. BIBLIOGRAFIE . Angelescu M. - Ghid practic de antibioticoterapie, Exit Medicalé, Bucuresti, 1988. Bohnen J. M. A., Solomkin J. S., Dellinger E, R, Bjornson H. S., Page, CP. - Anti-infective agents for intraabdominal infection, Arch. Surg., 127:83, 1992. Daschner F. - Antibiotika am Krankenbett, Heidelberg, Springer-Verlag, 1994. Dellinger E. - Approach to the pacient with postoperative fever. in Gorbach S., Bartlet J., Blackiow, N. R. (Eds) Infectious Diseases in Medicine and Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, p. 753-758, 1991 s 525