Fel INFECTIILE MAINII $1 DEGETELOR FL. ISAC on Panaritii cates! Tratament Patogenie Flegmoane gi alte infectii Clinica Infectit cronice specifice ale nivelului main Tratament Bibliografie ERNIE 2. Cronice: - tuberculoza osteoarticulard ‘in mod clasic infectia este priv ca patrunderea si multiplicarea germenilor in organism. Aceasta definitie nu ne poate satisface in lumina cunos- tinfelor actuale. in mod normal nu exist’ pacienti bacteriologic sterili. Omul este gazda unei populati bacteriene de mare variabilitate, dar in acelasi timp posesorul unor mijloace de apiirare local si gene- ralé impotriva germenilor, care stabilesc un echi- libru intre organism si flora microbiana in favoarea organismului, Se poate spune c& infectia este re- zultatul unui dezechilibru intre germeni si organism, care se manifesta printr-un ansamblu de modificari lezionale locale si sistemice. Actiunea. germenilor se poate datora germenului th sine (bacterii, viru- suri sau fungi) sau actiunii toxinelor acestora. Existd 0 serie de diferente intre infectile chirur- gicale si cele medicale, care pot fi sistematizate asttel (tabel |): Infectile chirurgicale se clasifica in: | —— 1, Acute care pot fi: + docalizate (furuncul, hidrosadenita); + extensive a. piodermite (erezipel) b. piocelulite (fasceite) - stafilococ (abcesul cald) ~ streptococ (flegmonul) c. anaerobe si necrotizante + tetanosul + fasceita necrozanta > gangrena gazoasi 566 + tuberouloza viscerala (forme chirurgicale) tuberculoza ganglionara sifilis (forme chirurgicale) micoza (forme chirurgicale) TABELUL1 Anfectiichirurgicale Infectii medicale Focarulinfectios poate fi abordat | Caracter sistemic de la chirurgical, Jinceput, cu determindri | Infecjia difuzeaz’, cu un punct de orire local apoi devenind siste- mic. Piurimicrobiana. Depistare faci prin examen clinic local si paractnic, Tratament primar intodeauna chi- {rurgical gi doar secundar antibiotic, /metastatice secundare. Monomicrobiene. Depistare prin semne lgenerale si paractinic. [Tratament primar general Jou antibiotice, | iin ceea ce priveste infectille mainii exist doua aspecte care pot fi incluse in clasificare: * Infecfii care complicé un traumatism localizat al main. + Infectii ca entitati nozologice primare, in fapt infectii in care circumstantele de contaminare nu sunt cunoscute, Indiferent.de forma clinica a.infec- fiei ea poate deveni, ca urmare a numerosi factori, invalidanté. ETIOLOGIE Etiologia este dati de microorganisme devenite parazite fat& de corpul uman, care pot fi bacteri, virusuri, fungi. Este interesant de comentat ca parazitul ,ideal" convietuieste pasnic cu organismul parazitat, infectia ramanand latenta, subclinica.‘Bacterii 1. Coci gram-pozitivi: stafilococ, streptococ, mi- cones Peptococ, enterococ, -peptostreptococ; 2. Bacil aerobi (corinebacterii, fisteria); - sporogeni (bacillus, clostridium). 3. Aerobi gram-negativi: = pseudomonas. 4, Gram-negativi facultativ anaerobi: - enterobacterii (E. coli, enterobacter, klebsiella); - vibrionaceae (aeromonas). Virusuri_ 1. Herpes. 2. Citomegalovirus. 3. Adenovirus. 4. Varicela; zona-zoster. Fungi 1. Candida. 2. Aspergillus, fusarium. Pentru ca infectia s& se producd este necesara stabilirea unei interactiuni intre parazit si gazda. Acesta implica patrunderea la nivelul unei porti, popularea si multiplicarea parazitului in gazda (fie prin invazie tisulara, fie prin raspandire limfatica). Patogenitatea defineste abilitatea microrganismului de a cauza o boala sau leziuni progresive, iar vi- tulenta exprima capacitatea germenilor de a pro- duce leziuni in functie de numérul lor la nivelul portii de intrare. » se deduc notiunile de toxigenitate» (exprima capacitatea de a produce substante toxice) si*invazivitatea. Germenii produc exotoxine si endotoxine. Dintre acestea cu rele- vanta pentru infectiile mainii amintim : - toxina tetanicd secretaté de Clostridium tetani blocheaz& transmiterea sinaptica si la nivelul placii neuro-musculare; - toxina necrotizanta si hemolitica a germenilor gangrenei gazoase. - unele specii de streptococ produc o:toxina eri- trogenica (erizipelul). Unele bacterii produc substante care nu sunt di- rect toxice, dar joacd un rol important in dezvol- tarea infectiei: - Colagenaza (produsi de Clostridium perfrin- gens) prin dezintegrarea colagenului favorizeaza raspandirea_germenilor. - Coagulazay produsd de multe tulpini de stafi- lococ favorizeaza formarea unui perete de fibrina in jurul focarului, izoléndu-| de mijloacele de aparare ale organismului. Patologia chirurgicala a mainii - Hialuronidaza produs4 in special de stafilococi si streptococi prin hidrolizarea acidului hialuronic favorizeazd raspandirea infectiei. - Streptokinaza activeazd plasmina, care prin liza plasmei coagulate a raspandirea in- fectiei. - Hemolizinele si leucocidinele (streptococi, sta- filococi) produc liza hematiilor si respectiv a leuco- citelor. Proteazele hidrolizeazd imunoglobulinele modifi- cand rAspunsul imun (streptococ). La randul ei, gazda intervine printr-o serie de Mecanisme care determina rezistenta la microorga- nisme. Fara a intra in amanunte reamintim ca ex- isté. mecanisme nespecifice si specifice. Mecanismele nespecifice Sunt reprezentate de barierele fiziologice ale tegumentului (integritatea fizicd, secretia de sebum, lizozim, acizi grasi saturati), fagocitoza (migrarea, chemotaxia, ingestia si omordrea bacterilor de catre granulocite si macrofage), sistemul fagocitar- mono- nuclear, raspunsul inflamator sistemic si febra. Mecanismele specifice Sunt reprezentate sistemele imunitatii naturale si dobandite (pasiva si activa). CLINICA Clinica cuprinde semne locale si generale: - Semnele locale + Durerea este cauzata de excitarea receptorilor nervosi din zona inflamaté. Este cu atét mai pu- ternicé cu ct zona respectiva este mai bogat iner- vata si cu cat distensia tesuturilor este mai mare. Caracterul ei este in mod diferit descris de c&tre pacienti (arsura, distensie, pulsatila). Durerea are un caracter ascendent paralel cu dezvoltarea infec- fiei, ea diminuand odat& cu evacuarea colectiei sau cu remisia fenomenelor infectioase. Este accen- tuaté de declivitate sau _la_compresiune.. Limitarea posibilitatilor de distensie in anumite zone face ca durerea s& fie mai intensa in aceste regiuni (pana- ritiile_mainii). + Roseata este dati de modificiri vasomotorii jn zona afectaté. Ca efect hemodinamic apare staza in zona lezaté. Poate rémane localizaté sau se poate extinde sub forma limfangitei sau limfa- denitei. + Céaldura este consecinfa unei activari meta- bolice si circulatorii locale. 567TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA + Tumefactia apare si se dezvolté in paralel cu infectia, fiind evident la inspectie si palpare, este datoraté cresterii permeabilitatii capilare si alterd- tilor structurale ale peretelui capilar. La palpare apare edemul depresibil cu semnul godeului pozitiv. Impotenta functional se produce prin diminua- "ea capacitatii functionale a membrului, aparand Pozitia antalgic’, de repaus, care incearc’ atenua- rea durerilor ap&rute. * Fluctuenta descrie senzatia speciali aparuta la Palparea bimanuali dat de prezenta unei colectii lichidiene a unei infectii colectate si abcedate. Pre- Zenta ei este un semn pretios care diagnosticheazd © infectie chirurgicala aflaté in stadiul in care nece- sit evacuare prin incizie si drenaj. - Semnele generale sunt variate in functie de agresivitatea procesului infectios si de posibilitatile de aparare ale organismului. * Frisonul este intalnit in formele grave ale in- fectiei cu bacteriemie sau Reprezint& 0 reactie neuro-vegetativa datorata d carcarii bruste de exotoxine sau pirogeni endogeni in circulatie. + Pulsul este normal in infectille usoare. in cele grave este tahicardie, de la bine b&tut pana la filiform in cele grave. in socul septic se intdlnesc odific&ri mergand pana la hipotensiune severa cu colaps vascular. - Semne generale de acompaniament sunt re- Prezentate de: astenie, cefalee, tulburari dispeptice, varsaturi, contracturé musculara. a Sermoetoqumersie releva leucocitoza, deviere spre stanga a formulei leucocitare, neutrofilie, cres- terea VSH. + Pentru o mai buna incadrare in conceptiile Moderne reamintim definitia ,Sindromului de Ras- Puns Inflamator Sistemic": - temperatura corporalé > 38°C sau <36°C; - rata pulsului > 90/minut; ~ fata respiratorie >20/minut sau paCO, <32 mmHg. - Leucocite > 12 000/ml, < 4 000/ml sau > 10% imature. = Principii generale de tratament. Tratamentul in- Corect sau aplicat cu intarziere poate avea efecte dezastruoase asupra mdinii. De aceea este im- Portanté cunoasterea unor principii generale de tratament inainte de a detalia tratamentul chirurgi- cal individual. Folosirea antibioticelor este justificata in primele 24-48 ore de la debut, cand adminis- 568 trarea unui ATB cu spectru larg alaturi de imo- bilizare in pozitie elevata a segmentului de membru poate opri procesul. Dupa aceasté perioda prin procesul de tromboza al vaselor locale patrunderea antibioticului in focar este putin probabila. Multiplele spatii si compartimente ale mainii permit localizarea rapid a infectiei. Selectia antibioticului se face ini- tial empiric, pe baza constatarii ca cel mai frecvent agent cauzal este stafilococul aureu. Dupa ce ne stau la dispozitie rezultatele culturii calitative si can- titative se poate trece la conversia spre agentul de electie functie de sensibilitate. in absenta»osteo- ficaté. Calea: initial poate fi parenterala, ca dupa 2-3 zile sd se treaca la ruta orala. Administrarea ‘indelungata a antibioticelor nu se poate justifica in infectiile partilor moi. Infectia'debuteaza ca o celu- lita, in acest punct tratamentul chirurgical nu se jus- tific. Incizia si drenajul devin necesare in prezenta abcesului. Plasarea inciziilor pentru drenaj trebuie sa asigure accesul direct la colectie si s4 respecte principiile acceptate ale chirurgiei mini. Prelungi- rea lor ulterioar trebuie s& fie posibila daca exten- sia procesului 0 cere. piturilor de flexie ‘in unghi drept trebuie evitaté. Prezervarea integri- tafii_vaselor, nervilor si tendoanelor este evidenta. Se urméreste mentinerea aportului vascular asupra fesuturilor precum si evitarea unor cicatrici sensi- bile. Orice procedura trebuie efectuat& sub banda hemostatica. Exsanghinarea in forta a membrului este contraindicataé, 0 elevare de cateva minute find suficienta (fig. 1) (6, 15). Fig. 1 - Plasarea inoizillor pentru drenaj.-PANARITII + Panaritiile se definesc ca fiind infectiile dege- telor. Panaritile falangei distale, supurajiile periun- ghiale pot fi: laterale - paronichia; bazale’- eponi- chia si subunghiale - subonichia. in functie de localizare, panaritille se impart in 3 mari grupe (fig. 2) (3): - Panaritii superficiale (eritematos, flictenoid, -antracoid). - Panaritii subcutanate (panaritiu al falangei 1, al falangei 2 sau al falangei 3), fiind de fapt vorba de o celulifa localizata la acest nivel, care a evoluat spre abcedare (fig. 3, 4, 5). ~ Panaritiile profunde cuprind infectii ale tesutu- tilor sosoase’ (osteomielita), articulare (artrita) si tenosinoviale (tenosinovita); vor fi tratate ca entitati separate. De obicei sunt 0 complicatie a celor su- perficiale. Fig. 4 Panaritiu subcutan. 72 - Tratat de chirurgie, voi. 1 Patologia chirurgicalé a mainii Fig. 5 - Panaritiu subcutan. * Cauza cea mai frecventa a panaritiilor este Stafilococul aureus, dar se intalneste si strepto- cocul ca si germenii coproflorei. Patrunderea se face accidental de catre un instrument de ma- nichiura, dintii umanii la nivelul santului eponichial. Este cea mai frecventd infectie a méainii. Anatomo- patologic, atat in cazul panaritiilor superficiale, cat si.a-celor profunde in urma actiunii distructive a germenilor se constituie 0 cavitate care contine un puroi cremos, gros, inodor (stafilococ), fluid, sero- purulent (streptrococ) sau seros, cenusiu, fetid (anaerobi). Peretele cavitatii formate se constituie ‘intr-o bariera intre tesuturile normale si cele dis- truse, constituité dintr-un tesut scleros. Evolutia nor- mala a acestor leziuni este spre deschidere spon- tana si fistulizare la suprafatéa. Dacé aceasta nu are loc, panaritiile vor difuza spre profunzime. in fazele foarte precoce se poate stopa procesul prin admi- nistrare de antibiotice, pansamente revulsive si repausul segmentului. Opfiunile terapeutice includ mijloace nonoperatorii si operatorii (fig. 6). Fig. 6 ~ Panariti profunde cu interesarea osului. + in panaritille superficiale se poate exciza flic- tena, fara anestezie. Elevarea santului eponichial cu 0 sonda bonta permite exprimarea colectiei su- perficiale (fig. 7). 569TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Fig. 7 ~ Inciaii in panariti “Tratament + Tratamentul operator se face in anestezia ofe- rité de blocul digital, cu banda hemostatica. Optiu- nile oferite de literatura sunt multiple, incluzand una sau doua incizii cu sau fara elevarea unghiei sau doar a treimii sale proximale. Trebuie un pic deta- liate optiunile in cadrul panaritiului pulpar. Prezenta multiplelor septe fibroase verticale divide pulpa di- gitalé in mai multe compartimente mici. Evolutia spre osteomielité este frecventaé, ca si necroza pulpei digitale, ducdnd la deficite functionale mar- cate, artrité sau tenosinovité. Prezenta fluctuentei impune drenarea chirurgicala a panaritiului, cu res- pectarea urmatoarelor principii: evitarea leziunii ner- vului digital, evitarea unei cicatrici vicioase, evitarea violarii tecii flexorului, asigurarea unui drenaj efi- cient. Tipurile de incizii folosite sunt: peste, desi indicate in cazurile grave lasa cicatrici dureroase, chiar necroza pulpei, fiind formal inter- zis in aceste leziuni, ifica pe cea anterioara, folosind doar o parte din ea. Poate fi folosita-in-tratamentul ‘panaritiilor grave, pericolul nei cicatrici sensibile ramanad. ¢) , jar cealalté plasata-lateral-la-nivelul unghiei. Prin aceste incizii se abordeazia abcesul care este drenat in conti- nuitate prin ele. d) Incizilleydeabord volar, orizon- tale sau transversale de aproximativ 5 mm, facute pe punctul de maxima fluctuenta. Acesta asigura abordul cel mai direct cu pretul unei cicatrici pulpare, fiind rezervata panaritillor care prezinté un sinus de drenaj volar, care poate fi astfel excizat. e) 570 Incizie longitudinalé unilateralé care este facutd pe bordul ulnar al degetului (pentru police si degetul mic pe bordul radial), dorsal'si ta 5 mm de pliul de flexie AIFD la 5 mm de marginea liberé a unghiei, pana la portiunea liber neatasata a acesteia. Prin acestd incizie se abordeaza prin disectie abcesul si evacuarea acestuia. Se pare ca este cea mai putin daun&toare metoda, f) Metoda exciziei complete a panaritiului urmaté de grefarea defectului asigura eradicarea completa a infectiei, dar sacrifica tegu- mentul pulpar. FLEGMOANE SI ALTE INFECTII + Infectiile spafiilor mainii (numite si flegmoane) reprezinta infectii localizate la nivelul unor spatii profunde, bine delimitate. Acest tip de infectii sunt de obicei complicatii ale panaritilor, sau a inocularii directe a germenilor prin diferite mecanisme lezio- nale. Din punctul de vedere al simptomatologiei predomina rasunetul general la nivelul intregului or- ganism faté de semnele clasice ale inflamatiei prezente local. Neefectuarea la timp a interventiei duce la compromiterea méainii. La nivelul méinii exist{ patru asemenea spatii: - Spafiul comisural este penetrat de obicei printr-o fisura tegumentara interdigitala, de la 0 ca- lozitate infectaté sau de la nivelul unei infectii di- gitale proximale (fig. 8). Durerea si edemul sunt localizate la nivelul spatiului si palmar distal. De- getele sunt in abductie. in evolutie poate imbraca aspectul unui abces in buton de c&masé prin difu- Zarea lui si la nivel palmar. in tratamentul acestei leziuni trebuie evitate inciziile transversale in spatiul interdigital, care p pba’ papain slaba re 5. pore 6 Ope ete Whe Fig. 8 - Flegmon comisural.potentialul de a lasa 0 cicatrice contractila. Abordul se poate face printr-o incizie curba longitudinala inceputé de la pliul palmar distal si continuaté ‘inspre spatiul respectiv impreuna cu o incizie lon- gitudinala dorsala. Alternativ se mai poate folosi un abord intermetacarpian longitudinal, care asiguré o expunere mai slabé sau abordul transversal la nivelul plicii de flexie AMF ale degetelor implicate. Esential este evacuarea in intregime a colectiei Precum si deschiderea tuturor spatiilor implicate. - Spatiul mediopalmar se descrie profund de tendoanele flexoare, marginita radial de septul ver- tical dintre metacarpul 3 si teaca flexorilor deget 3, iar ulnar de fascia muschilor hipotenari. Infectiile lui pot fi produse de o trauma penetranta, de difuziu- nea unei tenosinovite, sau de un abces palmar dis- tal penetrat la nivelul canalului lombrical (fig. 9). Se constat& de obicei limitarea flexiei degetelor 3 si 4. Abordul flegmonului se poate face prin incizie trans- versalé in pliul palmar distal (deasupra metacar- pianelor 3 si 4), prin canalul lombrical dinspre distal cu incizie longitudinal intermetacarpiana, prin in- cizie combinatd longitudinala si transversala, sau prin incizie longitudinala curbilinie. Este important SA fie penetraté fascia palmara pentru a avea cer- titudinea corectitudinii planului (fig. 10). Fig. 9 - Flegmon mediopalmar. - Spatiul tenar este localizat radial de septul vertical al mt 3 si se extinde lateral pana la mar- ginea lateralé a adductorului policelui. Pe langa cauzele enumerate anterior se adaug& si propa- garea unui infectii de la nivelul bursei radiate sau de la spatiul mediopalmar. Se prezinté ca o tume- fiere marcata la nivelul eminentei si a primului spatiu interosos. Abordul in drenarea acestuia poate fi Patologia chirurgicala a méainii Fig. 10 - Inciii in flegmonul mediopalmar. dorsal sau volar. Abordul volar transversal implica © incizie paralelé, la 2 cm proximal de pliul de flexie al AMF police, nervii digitali fiind la risc in acesta varianté. Abordul in pliul de flexie tenarian Poate leza ramul cutan si motor tenarian al nervului median, ceea ce impune o disectie profunda cu in- strumente boante. Abordul transvers dorsal trebuie Plasat la cel putin 1 cm proximal de pliu pentru a evita contracturile in flexie. Abordul longitudinal dorsal se face pe proiectia marginii radiale a primu- lui muschi interosos dorsal. Oricare dintre cele men- tionate se pot combina pentru a realiza un abord volo-dorsal. Important este cé odata deschis spatiul tenarian s& nu se neglijeze inspectia in intregime a acestuia, inclusiv a adductorului si primului inter- osos dorsal. - Spatiul hipotenar este foarte rar implicat in pa- ~ tologia infectioasa, prezentandu-se ca o tumefactie pe conturul spatiului. Abordul este de obicei printr-o incizie longitudinala la nivelul aspectului palmar ul- nar, de 3-4 cm. + Infectiile tecii sinoviale (tenosinovita piogenicad a flexorilor) este infectia care poate lasa cele mai devastatoare sechele, mergand pana la amputatia de necesitate. Prezenta puroiului in teaca flexorilor duce la distrugerea mecanismului de alunecare, sau $i la necroza tendonului prin distrugerea vascu- larizatiei. Aceste infectii sunt de obicei provocate 571TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA de un traumatism penetrant, dar pot fi si de origine . Cel mai frecvent sunt lezate degetele 2, 3 si 4, iar agentul cauzal cel mai frecvent este Stafilococul aureus. Kanavel a descris cele 4 semne- a. pozitie in flexie a degetului; b. marire simetricd a intregului deget; c. sensibilitate exagerata pe traiectul tecii; d. durere extrema la extensia pasiva a degetelor (denoté prezenta puroiului). Daca pacientul este vazut in primele 24 de ore este posibild avortarea procesului prin antibiote- rapie parenterala, imobilizare a intregii extremitati, elevatie si urmarire atentd timp de 48 de ore. Daca in acest interval nu se constatd regresia semnelor, tratamentul operator se impune. Abordul se poate face in mai multe feluri: a. drenaj deschis prin incizie mediolateraia tip Bunnel sau volara tip Brunner: Dupa expunerea tecii sinoviale, acesta se deschide intre A3 si A4 si la nivelul fundului de sac palmar (prin prelungirea inciziei initiale sau printr-o incizie separata). Se excizeaz& tesutul sinovial dintre scripetii digitali, cu menajarea celor inelari. Se irig& plaga abundent si se lasd deschisa. in urgenfa amanata la remisia fenomenelor infectioase se poate sutura plaga sau se las la inchidere asistatéa. Se incepe precoce kinetoterapia de recuperare. a. de solutie cu antibi- Otic, rezultatele fiind indoielnice. b. Drenajedistal’cuvinstilare proximal de solutii antibiotice. c. Drenaj in continuitate cu instilare de solutii antibiotice. d. in tenosinovitele complicate» cu distrugerea elementelor tendinoase se impune deschiderea largé cu excizia tuturor elementelor lezate. Fig. 11 - Abordul in infectile tecil sinoviale 572 + Infectiile extensive reunesc sub acest titlu mai multe entitati clinice: celulita acuta extensiva. mio- necroza bacteriand, fasceita necrozantd, gangrena clostridiana. Indiferent de denumire atitudinea tera- peutica se suprapune. Pentru evitarea confuziilor vom enunta definitiile: a. Fasceita necrozanta este infectia extensiva a fasciei si tesutului subcutan, care poate progresa spre tesutul muscular sau tegumentar. Agentul cauzal este de obicei streptococul anaerob, micro- aerofil, dar si alti germeni ca si gram-negativi ana- erobi sau Eikenila corrodens. De obicei se constata un sinergism polimicrobian pe 0 scadere a reac- tivitatii generale a organismului. b. Mionecroaza bacteriané poate fi cauzata de mai multe specii, printre care streptococul, closti- diille etc. Afectarea primard este la nivelul mus- chiului de unde se extinde spre suprafata, de obicei in prezenta unei porti de intrare anterioara a agen- tului. Ambele sunt infectii acute cu risc vital in ab- senta mésurilor energice si chiar sub tratament. “Clinic se manifesta ca o celulita insidioasa care in scurt timp devine fulminantd cu progresie la nivelul fasciei, tesutului celular subcutan, muschi si vase lichefiere, necrozd si tromboze. Tegu- mentul prezinta eritem si edem initial care progre- seazd spre aparitia de -vezicule’ si bule si apoi ‘in mod caracteristic se constata Prezenta semnelor de ‘celulitd si anestezia tegu- ii Starea generala cunoaste o alterare precoce cu i ‘in disproportie faté de semnele locale sterse initial. Progresia spre insuficienta multiplé de organe si sisteme este rapida. Tratamentul este precoce, extensiv si radical, doar m&surile chirurgicale pot da o sansa bolnavului. Tratamentul general. implicd © resuscitare, nutritie parenterala, antibiotice cu spectru larg etc. Chirurgical se impune deschiderea larga a segmentului cu excizie generoasd pana in fesut sanatos a tuturor elementelor lezate. Pansa- mentele biologice sau cu topice locale pot preveni infectia secundara. Oxigenoterapia in camera hiper- “bara a dat unele rezultate. Amputatia de necesitate se face la cei cu risc vital sau cu mionecrozi cu scopul salvarii vietii. inchiderea se face in urgenta amanata cu grefe despicate, iar reconstructia cu lambouri se face tardiv la 6-9 luni. + Muscaturile pot fi cauzate de animale sau om. Cele produse de om au o flora extrem de virulenta. Penetrarea AMF este frecventa in cele survenite in urma contactului agresorului cu dintii agresatului. Se pare ca agentul implicat este Eikenella corrodens (sensibilé la penicilina si ampicilina). AnimalelePatologia chirurgicala a mainii domestice pot produce o celulité virulent, in mare parte datoraté Pasteurella multocida (sensibilé la penicilina si cefalosporine). Nici 0 plagd muscatd nu trebuie sa fie suturaté primar. Cele punctiforme necesita extensia. Debridarea trebuie sa fie rigu- roasd, lavajul abundent si plaga se lasé deschisd, ‘inchiderea ei se poate face doar in cazul disparitiei oricarui semn de infectie. Culturile pentru aerobi si anaerobi sunt indicate. + Osteomielita este aproape intotdeauna rezul- tatul contaminarii osului din vecindtate si in mod exceptional pe cale hematogena. Cel mai frecvent implicat este stafilococul. Tratamentul impune abor- dul zonei implicate cu chiuretarea si indepartarea oricdrei zone de os infectat sau sechestru prezent. Plaga se lasa la vindecare dirijaté, sau se inchide pe un dren. Leziunile extensive se trateazd cel mai eficient prin amputatia razei digitale, + Infectille cauzate de diversi germeni speciali ~ Infectia cu Herpes simplex. Apare frecvent la personalul medical, in special la stomatologi. Dege- tul afectat apare dureros, eritematos sensibil la atingere, cu aparitia unor mici vezicule care con- flueaz& in bule cu lichid cu continut clar. Leziunea dezvolté cruste si apoi se descuameaza in apro- ximativ 3-4 zile. Dignosticul diferential cu un pa- naritiu bacterian trebuie facut. Tratamentul chirur- gical al acestei leziuni, in esenté aseptica nu face dec&t s& invite infectia bacterianéa secundaré de obicei cu grave sechele. - Paronichia cronicd reprezinté o infectie cro- nic& a pliului unghial, cauzat de obicei de Candida’ ‘Albicans, favorizaté de prezenta umezelii si mace- ratiei. Apare mai frecvent la femei si diabetici. Tra- tamentul const& in inlaturarea factorilor favorizanti, steroizi topici locali si agenti antifungali. Daca acest tratament esueaza, atunci se poate incerca marsu- pializarea eponichiala prin excizia unei semilune concava distal, la 2mm de marginea liber a pliului, in profunzime pana la nivelul matricei germinative. Infectia cu micobacterii atipice contine subti- purile. marinum, -kansassi, avium $i_intracellularis. Pacientul relateazi deseori o plagé_survenité in urmat& de tumefierea nedureroasé de lungi durat{ a degetului. Dignosticul se pune pe baza culturii pe mediu special Lowenstein-Jensen. Uneori simptomatologia se poate extinde la nivelul canalului carpian, Tratamentul const& in abordul zonei lezate impreuna cu sinovectomie, fie intraarticulara, fie a sinovialei tendinoase. Tratamentul cu droguri antitubrculoase este parte integranta din tratament. - Tuberculoza a scazut mult in intensitate in ultimi ani. Se poate manifesta ca o inflamatie sino- vial, care beneficiazé de tratament identic cu cel anterior. O alté forma apare ca o inflamatie digitala cu marire in dimensiuni, iar radiologie se observa proliferare subperiostalé a falangelor. Tratamentul chirurgical consta in excizia si chiuretajul zonelor implicate, impreuna cu terapia antituberculoasa. - Bacilul leprei manifesta o predilectie pentru zonele mai reci ale corpului printre care si mana. Se manifesta ca 0 neuropatie predominant pe ner- vul ulnar cu minus intrinsec. Reconstructia este ghi- dati pe refacerea deficitului neurologic. + Dintre fungi doar ocazional coccidioidomycosis poate produce o tenosinovita, iar bruceloza - artrita septic sau osteomielita. Tratamentul costa in de- bridare si tratament antifungic general. BIBLIOGRAFIE 1, Arons M.S., Fernando L, Polayes ILM. - Pasteurella mult- cida - The Major Cause of Hand Infections following Do- mestic Animal Bites, J. Hand. Surg. 7:47-52, 1982. 2. Burkhalter W.E. - Deep Space Infections, Hand Clin. 5:553- 559, 1989. 3, Canales FLL, Newmeyer W.L. Kilgon ES. Jr. - The Treatment of Felons and Paronychias, Hand Clin 5:512-523, 1989, 4, Conolly W.B. - A Colour Atlas of Hand Conditions, Wolte Medical Publications, 120-140, 1980. 5, Dragomir C. - Chirurgie plastic’ si reparatorie, ed. Juni- mea, lasi, 1980. 6. Flynn's - Hand Surgery, Forth Edition, Edited by J.B. Jupi- ter, Department of Orthopaedic Surgery, Massachusetts, General Hospital, Boston, 1998. 7. Gingrass RP. si colab. - Essentials for Students, Chicago, 1979. . Green DP. - Operative Hand Surgery, Third Edition, 1998. Isac. Fl. gi colab. - Stuciul evolutiv al populatiet microbiene la pacientii tratati pentru leziuni ale mainii in Clinica de chirurgie plastica din Bucuresti, comunicare, Primul congres National de Chirurgia mainii, Poiana Brasov, 1996. 10. Isac. Fl. gi colab. - Studiu bacteriologic al mainii supurate pre- si postoperator (ablafa focarului septic), comunicare, Primul ‘congres Nafional de Chirurgia méinii, Poiana Brasov, 1995. 11, Iselin M. - Chirurgie de la Main, editia a lI-a, Ed. Masson, Paris, 1955. 12. Kleinert HE. gi colab. - Clinical symposia, voi. 43, nv. 2, 1991. 13. Lamb d.W., Hooper G., Kuczyuski K. - The practice of Surgery of the Hand, Blackwell Scientific, Oxford, 1989. 14, Leddy J.P. - Infections of Upper Extremity, j. Hand Surgery 11 A: 294-297, 1986. a 15. Mahoney J., Schiller P, Campbell J. - Ultrasound in the Ma- rnagement offlexor Tenosynovitis comunicare la IFSSH, 1998, 16. Neviaser Ru. - Closed tendon sheath irrigation for pyogenic flexor tenosynovitis. J. Hand Surg. 3:462-466, 1978 17, Neviaser Rw. - Tenosynovitis, Hand Clin, 5:525-531, 1989. 18. Neviaser RJ. - How to deal with Hand Infections, Churchill Livingstone, 378-491, 1998. 19, Patel M.R., Bassini L. - Trigger fingers and thumb: when to splint, inject or operate, J. Hand Surg. 17:110-113, 1992. 20. Roth J.H., Richards R.S. - 7°” Congress of the international Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH), Vancouver, Canada, May 24-28, 363-366, 1998. 21. Angelescu N. - Infectile acute ale degetelor si maini, Ed. Medicala, 1986. f 873 ee