Principii terapeutice Tratamentul este general si local. Tratamentul general cuprinde — tratamentul general antisoc (asemanator cu cel al arsurilor ter- mice) — prevenirea infectiei tetanice (imunizarea activa sau pasiva anti- tetanica); — prevenirea infectiei cu anaerobi (antibioterapie profilacticd pre~ coce cu Penicilina in doze mari). Tratamentul local ideal consta in excizie precoce si acoperire cu piele liberé despicatd. Calitatea precara a plagilor restante dupa excizie repre- zinta principalul factor advers al prizei transplantelor. De reguli, insa, in furictie de aspectul clinic al leziunii si starea gene- rala a pacientului, se vor executa: — necrectomii si debriddri largi la nivelul regiunilor carbonizate si escarificate; — amputatii ale segmentelor devitalizate, bontul fiind lasat totdeauna nesuturat. © Dupa granularea satisfacdtoare a plagilor, acestea vor fi grefate cu transplante de piele liberd despi¢ata. Interventiile reparatorii incep dupa 7—8 luni. ° DEGERATURILE p bY “Definitie, Degeraturile. sint leziunile tisulare consecutive actiunié fri- gului. Sub aspect clinic ele se aseam4nd cu arsurile, dar in realitate se deosebesc fundamental de acestea, atit sub aspect anatomo-patologic cit si ‘fizio-patologic. Ne vom ocupa de degeraturile localizate, lasind la o parte . accidéntele generale mortale prin stop cardiac care se intilnese in regiu- nile foarte reci, ca urmare a expunerii indelungate la frig a subiectilor epuizati. , Etiologie. Degeraturile se produc obignuit pe partil - corpului desco- -perite — nas, obraji, urechi — sau pe extremitatile miinilor, picioarelor. Mecanismul patologic este destul de complex; dupa conditiile de aparitie se pot individualiza doua situatii: — frigul puternic insotit de vint produce degeraturi pe partile desco- perite — nas, obraji, urechi, fata; — frigul' umed, chiar de intensitate mica, provoacd degeraturi Ja pi- -cioare, mai ales daca exista conditii adjuvante: tulburari circulatorii prin ortostatism imobil prelungit, portul moletierelor, incaltaminte strimta. De ase worizanti: deficientele organice, denu- ja prin efort la altitudine, consumul de alcool. Pro- babil’ de aceea degeraturile se intiInese mai frecvent la soldati pe front, Ja alpinisti, naufragiati, prizonieri de razboi, oameni in mizerie. ‘Fiziopatologie. Frigul — ca agent traumatic — determina 0 vasocon- strictie spasmodica care scade puternic irigatia tisulara si produce o in- locala. Ischemia induce leziuni ale peretelui vascular, ale cdror efecte se vad relativ bruse cind regiunea este reincalzita. In aceste conditii de reincal- | capilar& si se produce staza vasculara care de- termind edemul local si tromboze mai mult sau _mai:putin intinse. In acest 218Fig. 8.7. Schema proceselor ne- erative yi, degenoratlvo-influmas (orl in eursul deyerdturilur 1— tesuturi necrozate; 2 — nul initial al degeriitu 3 -- conal proceselor degen tivo-inflainatorii secundare ; 4 — fesuturile sdniitease. ‘Anatomieppatologicay Morfopatologic, leziunile produse de. actiunea irigului imbracd urm&toarele forme de gravitate diferita: edem, flictena, infarctizare, necroza. In degeraturile usoare nu apare decit. edemul regiunii expuse la frig. In formele grave se observa i. Leziunile. , ischemice necrotice produse de degeraturi se deosebese de cele produse de arterita senild in sensul ca degeratura it A i straturile superficiale, cele profunde putind fi conservate. Ischemia prin degera- tura se localizeaza cz erficial, sub care circulatia a un fel de manson sup' profunda poate fi conservaté. Din punct de vedere “microscopic, pre- domina timpuriu leziunile arterelor si venelor. Este vorba de o pierdere de substanta Ja nivelul intimei prin. necroza partiala a endoteliului sia parti corespunzatoare din limitanta interna elasticd. Mai tirziu, la acest nivel apar tromboze parietale aseptice. Din punct de vedere anatomo- patologic se individualizeazd patru stadii (grade) in functie de profun- -zimea leziunii. ‘Clasificarea in 4 grade. ~Gradul I — — sdempenteiemetrapuntieneioiencter; nu se produc necroze profunde . -Gradul Il] — seen ee a sepia GradutaiV — eianozisintenst, flictene si 7 7 apare la citeva ore de la accident (plansa I, fig. 1, 2, 3). _Nervii prezinta de asemenea alterdri grave prin endovascularité in ‘vasa nervorum si degenerescenta granulo-grasoasa a mielinei. 219In concluzie, degerdtura este o boald la inceput vasomotorie si apo trombozanta; debuteazd prin insuficienta circulatorie spasticd, reversibila apoi prin insuficienta circulatorie organospasmodici cu tromboze culare, Aceastd succesiune de modificari explicd aparitia tulburarilor trofice grave care persist sau apar dupa degeratura. ‘Forme ¢linice, evolutie, complicatii’ 1. Degerdturile benigne sint cunoscute si sub numéle de ,erivem pernio“. Ele se localizeaz4 electiv pe dosul miinilor, partilor jaterale ale degetelor miinilor, 1a nivelul degetelor picioarelor, la cal Se intilnes? la indivizii tineri, dar sivla-virstele inaintate. In etiologia lor remareém citeva fapte: — profesiunea (expunerea la frig persistent); — insuficientele glandulare (suprarenale, ovar, tiroida); — oarentele vitaminice. Apar mai frecvent la indi cu instabilitate circulatorie periferica. de aceea'sint mai expusi cei cu acrocianozii (asfixie locali a extremitatilor), La nivelul degetelor frigul produce inti o crizi vasoconstrictiva du- reroasa; ulterior se constituie inghetarea (degeratura propriu-zisd). De- geratura constituita se prezinta fie ca o leziune-limitata rotunda sau ovala, fie cu-contur mai imprecis.delimitat. Pielea la acest nivel este lucioasa, palidd, initial apare rosie-violacee, destins’. Degetele sint in- grogate ca niste cirnaciori, mina deformata. Subiectiv, degeratura este insotité de dureri vii cu caracter de arsura sau, crampe agravate de caldura. ‘Dac& expunerea la frig a fost de scurta, durata, degeratura se vindecd in decurs de citeva siptamini. Noi expuneri la frig determina pusee succesive de degeraturi cu flictene seroase, sang- vinolente, sau aparitia unor crapaturi mai mult sau mai putin profunde. Flictenele si crapaturile formeaza ulterior ulceratii torpide, recidivante, din care se scurge un:lichid seropurulent. Acestea pot fi sediul unor i fectii foarte grave. In vecinitatea ulceratiei se produce obisnuit o infil- tratie edematoasa rosie si calda care deformeaza regiunea, jeneazii mis- carile si traduce persistenta tulburdrilor vasomotorii. Vindecarea este lentd, ramin adesea tulburari de sensibilitate — fie anestezie, fie hiper- estezie. 2. Degeraturile grave sé intilnese obisnuit la indivizii care au stat mult in zjpada sau in api rece. Bolnavul constatd ca piciourele sint total insen- sibile, regi si de 0 paloare ca de fildes. Bolnavul nw suferA — are sen- zatii de furnicdturi si de ingreunare a picioarelor. Tabloul clinic se mo- dificd evident. duc inceteaza actiunea frigului. Apar dureri constrictive violente, impiedicind mersul; daca individul se culci durerile devin in- suportabile, boImavul nu se poate odihni. Dupi incetarea actiunii frign edemul este primul semn local care apare; el se intinde mai mult mai putin. in functie de suprafata zonei degerate; degetele sint rosii, ci notice. Piciorul este adesea cald, dar lipsit de sensibilitate. In cazurile foricite; sau-sub influenta tratamentuluiprecoce, lucrurile pot ramine ca atare — edemul disparind in decurs de 2—3 saptimini Cel -mai-adesee dupa doud-trei zile de Ja instalarea edemului se formeuazi flictene cu con- tinut citrin sau hematic, localizate numai. pe haluce sau intinse pe mai multe degete si pe fata dorsalé a piciorului. Uncle flictene se deschid. aparind.dermul viu, rosie sau deja echimoti enintat de mortificare. In restul piciorului edemul diminuca local persist placurde vio~ 220saceey"degetele sintereci. Prezeata.tulburarilor.circulator primul plan se traduce clinic prin cianoza decliva, si. par minuarea indicilor oscilometric si pletismografic. Subiectiv se remarcd-urmatoarele-semne: dureri spontane»cu ca tere variabile cn arsura, usturime, exacerbate in timpul nopti anestezie sau hiperestezie mai- mult sau mai putin. intinse; tulb sudatie. Toate acestea sint mérturia leziunilor nervoase senzitive si simpatic Dupa deschiderea flictenelor se formeazi ulceratii’ atone care se vindeck foarte lent. In formele mai severe apar zone de modificare a epidermului, astfel incit fie dermul apare dezgolit dupa ruptura flictenelor, fie alteori du a ruptura flictenelor se formeazd-un-placard (escara neagra) ale carui-margini»se»decoleaziputin»cite»putin. In fine, in. cursul. degera- iurilor mai profunde este interesata si pulpa degetului, care se modifica luind aspectul de gangrena senila. Dupa-o- faza evolutiva in care modificarea se intinde sau apar si alte escare, care conflueazd, gangrena se limiteaza progresiv mai lent. In jurul zonelor de sfacel persista zone cu flictene sau tumefactii violacee — marturia tulburarilor grave de irigati In lipsa unui tratament adecvat infectia secundara, uneori cu ana este principalul pericol evolutiv. De sub escara se scurge un puroi In urma acestui proces distructiv-supurativ, tendoanele dezgolite apa: plaga; adesea sint interesate si articulatijle metacarpofalangiene (a: supurata)., In-urma evolutiei infectiei* pe un teren debilitat pot aparea complicatii septice grave: septicemia, septicopioemia, tetanosui sau gan- grena»gazoasa, Din aceste date rezulta necesitatea antibioterapiel masive si a vaccinoterapiei preventive. Daca infectia este bine stapinita, degera- turile complicate cu gangrend ischemicé evolueazd foarte lent spre vin- decare, In timp ce durerile persista sau se exacerbeazd, edemu! disparc, piciorul se recoloreaza, sensibilitatea locala revine partial; un sant de delimitare se formeaza*in jurul-escarelor. Eliminarea»sfacelurilor (esca- relor) ajutaté chirurgical lasi obisnuit o ulceratie care se vindecd foarte Jent. Uneori ulceratia atona persista luind aspectul unui ,,mal perforant*. ‘Prognosticulindepartat al degeraturilor grave ramine intunecat da- toritaé persistentei tulburarilor circulatorii si trofice care depagese ca in- tindere zonele afectate direct de degeraturd. Arteriografiile de control practicate la.acestibolnavi arati adesea obliterari.vasculare _intinse. Sechelele nervoase si vasculare sint evidente si se manifesta clinic prin ‘atrofif-musculare, retractii: musculotendinoase cu anchiloze vicioase. s cretie sudorala suprimata sau ex; weratd, zone de anestezie sau hiperes- tezie, cdderea parului, deformarea: unghiilor. Pe un atare -membru pelvin cu tulburari preexistente si nervoase, apar adesea dureri cauzalgice, edeme cianotice, ule de gangrena ischemica. Mai mult decit atita, pe turi se poate dezvolta dupa ani de zile o arterit ‘Tratamentul Tratamentul degeraturilor este profilactic si:curativ. toa Tratamentu) profilactic consté din masur de protectie a indiviz or expusi timp indelungat Ja frig si umezeald: echipament de protectie special, imbracdminte, incaltaminte adecvata, alimentatie corespunzatoare, vitaminizare etc. inic»prin. di- sechelele unei degera- 221| pos G@ “Arps 4Y fmentul curativ este atit general cit si log paturil e 5 ott In degerdturile te p), antiagregante, (Di apie cerintectSa ef a vi ya lic OLAse Novoeaina, se aoe recurge 1a_sj saare se admin la Tn degeraturile grave transportat de atoasa ‘Anticoagulantelede tipul recare masura trombozele yasculare din zona degerata. Ned. realizeazd dezagregarea trombilor din lumenul vasculer tabloul fiziopatolog i witam cA ceea ce domina din primul momen vinieesint. fenomenele»spastice:-vasculare, leziunileintimel vse" protoplasmei din celulele interesate prin degeratura. Din aceste His necesitatea imperioasé’a centinuarit tratamentului sposmes ering) Vitamina ae, eae Combaterea sau prev et prin antibioter, qudicioasa este de asemenea 0 P P Daca fenomenele de i si 9s vasend es ay iT —— si Are ca scop combaterea $i prevenirea infec a urmarirea si ajuta ne vom abtine fe la gezarticulatii, oo chiar ti de delimitare’ deoarece pot fi urmate de dezastre (zonele de tul- ; vasomotorii depasese cu mult zona cu leziuni evidente). Acestea face nual ind demarcatia este definitiva dyai2=uluni. Bagle= 9 Tbs \ problem dificila datorita faptului ca preys ramine sediul unor