Свідоцтво про розірвання шлюбу

Шлюб між чоловіком

Прізвище: Лебедь
Ім’я: Юрій
По батькові: Петрович

і дружиною
Прізвище: Лебедь
Ім’я: Світлана
По батькові: Іванівна

розірвано, про що в Книзі реєстрації розірвань шлюбів зроблено відповідний актовий

запис за № 313 від 2009 року, травня місяця, 06 числа.

Після реєстрації розірвання шлюбу присвоюються прізвища:

Йому –––––––––––––––
Їй Слободчикова

Місце реєстрації (найменування державного органу реєстрації актів цивільного стану):

Московський відділ реєстрації актів цивільного стану Харківського міського
управління юстиції.

Державний орган, що видав свідоцтво (найменування органу реєстрації актів

цивільного стану): Московський відділ реєстрації актів цивільного стану Харківського
міського управління юстиції.

Свідоцтво видано (прізвище, ім’я, по батькові): Слободчиковій Світлані Іванівні.

Дата видачі 06 травня 2009 року.

М.П. Керівник державного органу реєстрації актів цивільного стану (підпис) (ініціали
та прізвище): К.В. Нестеренко.

Серія І-ВЛ № 087849.

Печать Міністерство Юстиції України, ідентифікаційний код: 33292155, Головне

управління юстиції у Харківській області, Московський відділ реєстрації актів
цивільного стану Харківського міського управління юстиції.