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AFS002EN-FRCameroon1019
SENDER Fortransactionrequiringidentification:
as per the local regulation and/or per MoneyGram policy)
First and Middle Name
Surname/Family Name
Sender’sidentitypapers(ID)(notexpired)
Date ofBirth
Type ofID
Country of Birth
IDNumber
Address
ID Date of issue
Postcode Ifapplicable)
Surname/FamilyName(AsshownonID)
Sender’s occupation
TRANSACTION
Sender’s nationality
How much are you sending? (Excluding fee)
If the sender is a US
citizen, social security
number
MoneyGramandtheGlobearemarksofMoneyGram.©2019MoneyGram
SIGNATURE Receivedamount
Thistransactionissubjecttotheprovidedgeneraltermsandconditions.Pleasenotethatthistransactionisnolongercapableofexecutionafter 90days.Bycontinuingwiththistransaction,
1. youacknowledgethefraudwarningssetoutabove;
2. youconfirmthatyouarethesolebeneficiaryoftheassetsandarenotsendingthemoneyonbehalfofathirdparty; ReferenceNo.
3. youconsenttothecollection,use,disclosure,andtransfer(includingcross-
bordertransfer)ofyourpersonalinformationasdescribedinourPrivacyNotice,whichisavailableonourwebsiteatwww.moneygram.com/privacy-notice.
Pays
Ville Pièce d’identité de l’expéditeur (en cours de validité)
de naissance Pays
de Naissance
Adresse
Sicelaestapplicable)
Code Postal
Date d’expiration de la pièce d’identité
Pays
Sicelaestapplicable)
No. de téléphone de contact Date de naissance de l’expéditeur
Veullez inclure l’indicatif régional
But de la Transaction
Pour les transactions nécessitant des renseignements
DESTINATAIRE (Conformémentàlaréglementationlocaleet/ouàlapolitiquedeMoneyGram)