МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ КНІВЕРСИТЕТ

Імені. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії №1

Завідувач кафедри
Професор О.В.Тяжка

____________________
„____”__________ 2012 _р

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО
(СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Пропедевтична педіатрія

Модуль № 2
Змістовний модуль № 11
Тема заняття Імунна система
Курс ІІІ
Факультет медичний №1
 1. Актуальність теми:
Імунна система дитини перебуває на етапі формування та розвитку, що обумовлює
певну своєрідність її реагування на антигенну стимуляцію. Знання механізмів нормальної
та патологічної імунної відповіді взагалі, особливостей імунітету дитини у віковому
(онтогенетичному) аспекті сприятимуть правильному розумінню механізмів формування
різних захворювань, адекватній диференціальній діагностиці нормальних та патологічних
станів у дитячому віці.
2. Конкретні цілі:
Вивчити закономірності становлення імунітету, розвитку лімфоїдного апарату
дитини.
Навчитися оцінювати стан імунної системи, орієнтуючись на дані анамнезу життя
та хвороби дитини, показники об’єктивних методів дослідження – клінічного та
лабораторних імунологічних.
Вивчити типові зміни лiмфоїдного апарату дитини при певних патологічних
процесах.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін Отримані навички

Анатомія Знання будови органів імунної системи
Гістологія Знання гістологічної структури органів
імунної системи
Фізіологія Функції органів імунної системи

Мікробіологія, імунологія та вірусологія Знання механізмів нормальної імунної

відповіді
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
1. Критичні періоди розвитку імунної системи дитини;
2. Основні поняття клінічної імунології;
3. Клінічні прояви недостатності Т-клітинної ланки імунітету;
4. Клінічні прояви недостатності В-клітинної ланки імунітету;
5. Клінічні прояви недостатності фагоцитозу;
6. Клінічні прояви недостатності ферментної системи комплементу;
7. Основні тести лабораторної імунодіагностики;
8. Показання до проведення імунологічних тестів I та II рівнів;
9. Загальні правила інтерпретації імунограми;
10. Норми вмісту основних показників системного клітинного та гуморального
імунітету у дітей у віковому аспекті;
11. Методика дослідження лімфоїдного апарату;
12. Семіотика ураження лімфатичних вузлів. Поняття лімфаденопатія та поліаденія;
13. Кардіотимікоторакальний індекс. Методика визначення. Клінічне значення.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен

засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення
Імунний статус– стан імунної системи у даної людини в
конкретний час, який характеризує різні
ланки імунітету.
 Імунна недостатність – транзиторне порушення кількісних та
функціональних параметрів імунної
системи, яке може проявлятися клінічними
симптомами зниження резистентності
організму.

Імунодефіцитний стан – стійкий дефіцит одного або декількох

параметрів (механізмів) імунної відповіді,
який проявляє себе у чітко окреслених
симптомах або синдромах, які входять до
групи самостійних захворювань (класичних
нозологічних форм).

будь які зміни ряду показників імунної

Дисфункції імунної системи – відповіді, які можуть бути проявами
імунної недостатності або
імунодефіцитного стану.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Критичні періоди становлення імунної системи в дітей;
2. Механізми нормальної імунної відповіді;
3. Основні поняття клінічної імунології;
4. Основні тести лабораторної імунодіагностики.
5. Загальні правила інтерпретації імунограм
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Зібрати анамнез у хворого;
2. Провести огляд та пальпацію лімфатичних вузлів, селезінки;
3. Оцінити лейкограму;
4. Оцінити імунологічні тести І-ІІ рівнів.
5. Визначити кардіо-тимікоторакальний індекс.
Зміст теми

Етапи розвитку iмунної системи

Згiдно з даними J.D. Solomon (1978), в онтогенезi людини iснують так званi
критичнi перiоди становлення iмунної системи.
I критичний період - перiод новонародженостi. Органiзм дитини раптово
стикається з великим масивом антигенiв і для попередження розвитку аутоагресії імунні
реакції новонародженого набувають супресорної спрямованості. У цьому періоді є
характерними недосконалість факторів неспецифічної резистентності, дефіцит С 5
компонента комплемента, незавершеність фагоцитозу, обмежена секреція цитокінів, в
тому числі інтерферонів, низька продукція Ig G, A, M, секреторного IgA, недостатність
системного клітинного імунітету, наявність пасивного гуморального імунітету, який
забезпечується материнськими антитiлами – Ig G, відносно високий рівень Ig E. Таким
чином, для дітей першого критичного періоду є характерними слабка
резистентність до умовнопатогенної, піогенної, грамнегативної мікрофлори,
схильність до генералізації гнійно – запальних процесів, септичних станів, висока
чутливість до вірусних інфекцій.
ІІ критичний перiод - 3-6 мiсяцiв життя. В цьому періоді спостерігається
найбільше виражена гіпоімуноглобулінемія за рахунок катаболiзму материнських антитiл
та низького синтезу власних, зберігаються недостатність місцевого та системного
клітинного імунітету, супресорна спрямованість імунних реакцій, знижене
інтерфероноутворення, дещо збільшується продукція секреторного Ig A та Ig M без
збереження імунологічної пам’яті. Для дітей другого критичного періоду є
характерними гіпоімуноглобулінемія, первинний характер імунної відповіді без
збереження імунологічної пам’яті, що обумовлює необхідність проведення
ревакцинацій при проведенні профілактичних щеплень.
ІІІ-й критичний перiод – кінець першого та 2-й рiк життя. В цей час значно
розширюються контакти дитини з зовнішнім свiтом. В цьому періоді зберігаються
супресорна спрямованість імунних реакцій, низьке інтерфероноутворення, зниження
вмісту Ig A, G, M, недостатність місцевого та системного клітинного імунітету. В
третьому критичному періоді спостерігається маніфестація аномалiй iмунiтету,
збільшується частота алергічних (атопічних), інфекційних захворювань. Дiти
схильнi до повторних вірусно-бактеріальних захворювань органiв дихання.
IY-й критичний перiод - 4-6 рік життя. У цьому періоді відбувається другий
перехрест клiтинних елементiв кровi (знижується абсолютний вміст лімфоцитів та
збільшується абсолютний вміст нейтрофілів), формується вторинна імунна відповідь
(імунологічна пам’ять), підвищується імунорегуляторний індекс (зменшення супресорної
спрямованості імунних реакцій), зберігається недостатність системи місцевого імунітету,
дещо збільшується продукція Ig A, G, M, Е. Четвертий критичний перiод
характеризується високою частотою алергічних (атопiчних) захворювань,
можливим формуванням вогнищ хронічної інфекції, маніфестацією низки
iмунодефiцитних, аутоімунних, iмунокомплексних захворювань.
Y-й критичний перiод - пiдлiтковий (у дiвчаток з 12-13 рокiв, у хлопчикiв з 14-15
рокiв). Пубертатний стрибок росту поєднується зi зменшенням маси лiмфоїдних органiв.
Пiдвищення секрецiї статевих гормонiв (особливо андрогенiв) призводить до пригнічення
клiтинної та стимуляції гуморальної ланок iмунiтету. Частота маніфестації алергічних
(атопiчних) захворювань значно зменшується. П’ятий критичний період
характеризується збільшенням частоти аутоімунних та лімфопроліферативних
захворювань, фтизіатричної патології.
Основні поняття клінічної імунології
Імунний статус – стан імунної системи у даної людини в конкретний час, який
характеризує різні ланки імунітету.
Імунна недостатність – транзиторне порушення кількісних та функціональних
параметрів імунної системи, яке може проявлятися клінічними симптомами зниження
резистентності організму.
Імунодефіцитний стан – стійкий дефіцит одного або декількох параметрів
(механізмів) імунної відповіді, який проявляє себе у чітко окреслених симптомах або
синдромах, які входять до групи самостійних захворювань (класичних нозологічних
форм).
Дисфункції імунної системи – будь які зміни ряду показників імунної відповіді,
які можуть бути проявами імунної недостатності або імунодефіцитного стану.

Патологія, яка є характерною для дефектів окремих ланок імунітету

Недостатність Т-клітинної ланки:
 Рецидивуючі вірусні, грибкові інфекції, інвазії найпростішими, упорні
гельмінтози;
 Тяжкі ускладнення при вакцинації живими вакцинами;
 Тотальна алопеція;
 Висока частота пухлинних захворювань в родині.
Недостатність В-клітинної ланки:
 Рецидивуючі та важкі бактеріальні інфекції (отити, синуїти, пневмонії,
бронхіти, кон’юнктивіти, сепсис, менінгіт); відносно рідке виникнення
грибкових та вірусних інфекцій.
Недостатність фагоцитозу :
  Рецидивуючі та важкі інфекції шкіри та слизових оболонок, в тому числі
грибкові;
 Синуїти, пневмонії, сепсис;
 Повторні гнійні артрити та остеомієліти.
Недостатність ферментної системи комплементу :
 Аутоімунні захворювання;
 Рецидивуючі піогенні інфекції;
 Рецидивуючі менінгококові та гонококові інфекції.

Основні тести лабораторної імунодіагностики

Тести І рівня (орієнтовні):
 Визначення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів в крові;
 Визначення кількості Т- і В- лімфоцитів;
 Оцінка фагоцитарної активності нейтрофілів;
 Визначення основних класів сироваткових імуноглобулінів (Ig A, Ig G, Ig M);
 Визначення титру комплементу.
Після інтерпретації результатів тестів І рівня визначають тактику
подальшого імунологічного обстеження хворого. Тести ІІ рівня проводять
вибірково, залежно від мети подальшого імунологічного дослідження.
Тести ІІ рівня:
 Визначення субпопопуляцій Т- і В- лімфоцитів;
 Визначення імунорегуляторного індексу (Т – хелпери/ Т- супресори)
 Визначення субпопопуляцій сироваткових імуноглобулінів (Ig G1, Ig G2,
Ig G3, Ig G4.);
 Визначення вмісту секреторного імуноглобуліну A (s IgA);
 Визначення рівня загального та специфічних Ig E (алерготестування);
 Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК);
 Проведення реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ);
 НСТ – тест;
 Визначення вмісту цитокінів;
 Інші тести.

Загальні правила інтерпретації імунограми

1. Комплексний аналіз імунограми є більш інформативним, ніж оцінка
кожного окремого показника;
2. Повноцінний клінічний аналіз імунограми можна проводити лише в
комплексі з оцінкою клінічної картини захворювання та даних анамнезу;
3. Реальну інформацію про зміни в імунограмі несуть лише значні
відхилення показників від нормативних (± 20-40% та більше);
4. Для діагностичної та прогностичної оцінки імунограми важливе значення
мають індивідуальні показники норми у даного хворого з урахуванням віку, супутніх
захворювань, стадії даного захворювання та характеру лікування;
5. Аналіз імунограми, особливо при виявленні відхилень від норми, має
проводитися повторно, в динаміці в одній і тій же лабораторії з використанням
нормативів, які використовують в роботі даної імунологічної лабораторії;
6. Найбільшу практичну цінність при оцінці імунограми мають
співвідношення показників імунограми, а не їхні абсолютні значення;
7. При оцінці показників імунограми слід перш за все виключити
можливість їх коливання у зв’язку із прийманням їжі, медикаментів, фізичними
навантаженнями, гострими інфекційними захворюваннями, відчуттям страху, часом доби,
порою року. Існують регіональні коливання нормативів вмісту окремих імунологічних
показників.
8. Окрім діагностики, диференціальної діагностики імунної недостатності та
імунодефіцитних захворювань, клінічний аналіз імунограми має велике значення для
визначення типового патофізіологічного процесу, що відбувається в організмі хворого
(запалення, пухлинний зріст, алергія) та напрямку його перебігу, контролю ефективності
лікування низки аутоімунних, алергічних, мікробно-запальних та інших захворювань.

Норми вмісту основних показників імунограми у дітей

Кількість лімфоцитів у периферійній крові у дітей
(С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина, 1998)

Вік, роки Лейкоцити, Лімфоцити

абс., мм3 % Абс., мм3
До 1 року 6400-11000 39-59 2700-5400
1-6 6800-10000 38-53 2900-5100
7-17 4700-7300 36-43 200-2700

Кількість субпопуляцій лімфоцитів у периферійній крові у дітей

(С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина, 1998)

Вік, CD 3 (Т- CD 4 (Т – CD 8 (Т – CD 4/CD 8 CD 16 CD 20

роки лімфоцити) хелпери) супресори, (Імунорегуляторний (NK – (В –
кілери) індекс) клітини) лімфоцити)
% Абс., % Абс., % Абс., % Абс., % Абс.,
3 3
мм мм мм3 мм3 мм3
До 1 58- 1900- 38- 1500- 18- 800- 1,5-2,9 8-17 300- 19- 500-
року 67 3600 50 2800 25 1200 700 31 1500
1-6 62- 1800- 30- 1000- 25- 800- 1,0-1,6 8-15 200- 21- 700-
69 3000 40 1800 32 1500 600 28 1300
7-17 66- 1400- 33- 700- 27- 600- 1,0-1,4 9-16 200- 12- 300-
76 2000 41 1100 35 900 300 22 500

Вміст iмуноглобулiнiв у сироватці кровi у дiтей рiзного вiку, г/л

(Е.И. Соколов, 1998; А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000)

Вік Ig G Ig A Ig M
Новонароджені 7,50-15,00 <0,06 0,11-0,35
1-3 міс. 2,70-7,80 0,06-0,58 0,12-0,87
4-6 міс. 1,90-8,60 0,1-0,96 0,25-1,20
7-12 міс. 3,50-11,80 0,36-1,65 0,36-1,04
1-2 роки 5,20-10,80 0,36-1,65 0,72-1,60
3-6 років 6,50-14,10 0,83-2,17 0,55-2,10
7-9 років 7,60-13,30 1,08-2,00 0,55-1,60
9-12 років 5,40-16,10 0,70-2,50 0,50-1,80
>12років 5,40-16,10 0,80-2,80 0,50-1,80

Вміст iмуноглобулiну Е у сироватці кровi, кЕ/л

(А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000)

Новонароджені 3-6 місяців 1 рік 5 років 10 років Дорослі

 0-2 3-10 8-20 10-50 15-60 20-100

У практично здорових осіб, в середньому, процент фагоцитуючих нейтрофілів

(ПФ) складає 60-80%, фагоцитарне число – 4-10, показник НСТ – тесту - 8-12%, рівень
ЦІК в сироватці крові не перевищує 100 ум.од., титр комплементу складає 0,02-0,08, вміст
секреторного Ig A в слині (s Ig A) – 1 г/л.

Методика дослідження лімфоїдного апарату

1. Опитування;
2. Огляд;
3. Пальпація. При пальпації лімфатичних вузлів визначають – величину (в
нормі 0,3-0,5 см.), кількість (якщо в кожній групі лімфатичних вузлів пальпується не
більше трьох, їх вважають поодинокими - норма, більше трьох – множинними),
консистенцію (в нормі вузли м’якоеластичні), рухливість (в нормі вузли рухливі, не спаяні
з оточуючими тканинами), болісність при пальпації (в нормі лімфатичні вузли безболісні).
У здорових дітей, як правило, пальпується не більше трьох груп лімфатичних
вузлів. В нормі не пальпуються підборідні, понад – та підключичні, торакальні, кубітальні,
підколінні лімфатичні вузли.
4. Лабораторні та інструментальні методи дослідження - мікроскопія пунктату
лімфатичного вузла, УЗД, лімфографія, рентгенографія, комп’ютерна томографія,
термографія та інші.

Семіотика ураження лімфатичних вузлів

Лімфаденопатія – збільшення розмірів лімфатичних вузлів, інколи зі зміною їхньої
консистенції;
Поліаденія – збільшення кількості лімфатичних вузлів.
Локальна лімфаденопатія може спостерігатися при лімфаденіті, корі, краснусі, ЛОР
– патології, стоматологічних захворюваннях, туберкульозі периферійних лімфатичних
вузлів, лімфосаркомі.
Генералізована лімфаденопатія може мати місце при інфекційному мононуклеозі,
інших вірусних інфекціях, в тому числі при СНІД, туберкульозній інтоксикації,
токсоплазмозі, лейкозі, лімфогранулематозі та інших захворюваннях.
Поліаденія, інколи з лімфаденопатією, може спостерігатися у дітей з лімфатичним
діатезом, при алергічних захворюваннях, туберкульозній інфекції, гельмінтозах, інвазіях
найпростішими та інших захворюваннях.
Швидке збільшення лімфатичних вузлів разом із їх болючістю свідчать про
запальний процес, місце розташування таких лімфатичних вузлів може вказувати на
локалізацію первинного вогнища інфекції.

Кардіотимікоторакальний iндекс
Кардіотимiкоторакальний iндекс (КТТ iндекс ) визначається при аналізі
рентгенограми грудної клітки в прямій проекції шляхом поділу ширини кардiотимiчної
тiнi (судинного пучка) в ділянці бiфуркацii трахеї (ІІІ ребро) на поперечний розмiр грудної
клітки на рiвнi купола дiафрагми. Цей індекс використовують для діагностики
тимомегалії.
Величина КТТ індексу при нормальному та збільшеному тимусі

Вік Діти без збільшення Діти зі збільшенням тимусу

тимусу І ступінь ІІ ступінь
1 - 6 міс. 0,31 0,37 0,51
7 - 12 міс. 0,28 0,40 0,50
1 - 3 роки 0,26 0,38 0,44
 4 - 6 років 0,22 0,33 0,40
7 - 12 років 0,20 0,34
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки)
1. Схематично представити структуру імунної системи ;
2. Схематично представити механізм нормальної імунної відповіді
Б. Тести:
1. Центральним органом імунної системи є:
1.1. Селезiнка;
1.2. Лiмфатичнi вузли;
1.3. Тимус;
1.4. Лiмфоцити периферійної кровi.
2. Максимальних розмiрiв тимус досягає у:
2.1. 1 рiк;
2.2. 3 роки;
2.3. 5 рокiв;
2.4. 6-12 рокiв;
2.5. 16 рокiв.
3. Клiтини периферійної кровi, які здатнi до бласттрансформацiї:
3.1. Еритроцити;
3.2. Лiмфоцити;
3.3. Моноцити;
3.4. Нейтрофiли;
3.5. Еозинофiли;
3.6. Базофiли.
4. У якому вiцi дитини синтез секреторного IgA досягає рiвня дорослих?
4.1. 1 рік;
4.2. 5 років;
4.3. 10 років;
4.4. 15 років.
В. Задачі:
Задача №1.
Дитині 1 міс. Вміст Ig A в сироватці крові 1,0 Г/л
1. Чи є це варіантом вікової норми?
2. Назвіть найбільш часті причини підвищення рівня Ig A?
Задача №2.
Дитині 4 міс. Вміст Іg G в сироватці крові 3,0 Г/л.
1. Чи є це варіантом вікової норми?
2. Назвіть можливі причини гіпоімуноглобулінемії G у дітей?
Задача №3.
Дитині 4 роки, хворіє на ГРВІ. Динаміка вміст Ig M протягом перших шести днів
захворювання: 2,8 Г/л (перший день хвороби) та 1,4 Г/л (шостий).
Вкажіть напрямок патологічного процесу.

Відповіді до тестів:
1.3; 2.4; 3.2; 4.3.
Відповіді до задач:
Задача №1
1. Зазначений вміст Ig A в сироватці крові перевищує вікову норму
2. Внутрішньоутробне інфікування, інфекційний процес.
 Задача №2
1. Так, в дітей віком від 3 до 6 міс. спостерігається фізіологічна гіпоімуноглобулінемія G,
пов’язана з катаболізмом материнських антитіл і недостатнім синтезом.
2. Причинами гіпоімуноглобулінемії G можуть бути імунна недостатність, імунодефіцитні
захворювання, лімфатичний діатез тощо.
Задача №3
1. Вміст Ig M підвищується в гострому періоді інфекційного процесу. Тенденція до
нормалізації його вмісту корелює із зворотнім напрямком інфекційного процесу.

Рекомендована література
1.Педіатрія /За ред.О.В.Тяжкої – Вінниця.:Нова книга, 2009. –С. 169-180.
2. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. Вінниця-Київ.-2002.- 792с.
3. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. К., 1999. 578с.
4. Матерiали лекцiй.