Rheumatology: Approach to a Patient with Joint Pain 2018 

© Ambulatory Curriculum/Uzma Haque MD 

Learning objectives:  

Objective 1: At the completion of this module, internal medicine residents will be able to 
distinguish between articular (joint) vs periarticular (around a joint) pain 

Objective 2: At the completion of this module, internal medicine residents will be able to 
differentiate arthralgia from arthritis 

Objective 3: At the completion of this module, internal medicine residents will be able to 
distinguish between inflammatory and non‐inflammatory joint complaints 

Objective 4: At the completion of this module, internal medicine residents will be able to 
develop broad differential diagnoses of inflammatory and non‐inflammatory arthritides 

Objective 5: At the completion of this module, internal medicine residents will be able to 
list differential diagnosis of acute monoarthritis and polyarthritis 

Cases 

Objective 1: Introduction and vocabulary  

A 28‐year‐old male presents to your clinic with right shoulder pain. You diagnosed him 
with rotator cuff tendonitis. A tendon:  

A. Connects bone to bone  
B. Connects muscle to bone  
C. Is a fluid filled sac between bone and muscle  
D. Is cartilaginous lining of the joint  

1
Pop Up Answers 

A. Incorrect. A ligament connects one bone to another. 
B. Correct. A tendon connects muscle to bone. 
C. Incorrect. A bursa is a fluid‐filled sac between bone and muscle. 
D. Incorrect. Articular cartilage lines the apposing ends of two bones in a joint. 

Summary answer 

The correct answer is B: A tendon connects muscle to bone.  

Introduction 

Joint complaints are commonly seen in the ambulatory setting. In this module we will lay 
out a simple, structured approach to assess a patient with ‘joint pain’. You will see that 
when evaluating a patient with a joint complaint, you start by answering three simple 
questions:  

1. Is the process articular or periarticular? 
2. Does the patient have arthralgia or arthritis?  
3. Does the patient have inflammatory or non‐inflammatory joint symptoms?  

As we go through this module, we will review these three questions and their significance.  

Vocabulary 

Before  getting  to  these  questions,  however,  let’s  first  review  the  vocabulary  of  the 
musculoskeletal system and commonly used terms you will come across while using this 
module. These are defined in Table 1.  

   

2

Table 1: Common terms used in this module 

In  the  next  section,  we  are  going  to  learn  about  the  three  questions  and  use  them  to 
evaluate and diagnose a patient with a joint complaint. In review, these questions are 
shown in Figure 1. 

   

3

Figure 1: The three questions to evaluate a joint complaint 

SECTION 2: THE THREE QUESTIONS 

A  65‐year‐old  female  comes  to  the  clinic  for  evaluation  of  right  elbow  pain.  On 
examination,  there  is  no  swelling  or  tenderness  of  the  elbow  joint,  but  the  olecranon 
bursa is noted to be swollen and tender. This is an example of: 

A. Articular Pain 
B. Periarticular Pain  
C. Referred Pain  
D. Neuropathic Pain  

Pop Up Answers 

A. Incorrect. The true elbow joint is not tender or swollen; thus, this is not articular 
pain 

4

 B. Correct. Olecranon bursa is a periarticular structure and pain is originating from 
the bursa itself; this is an example of periarticular pain 
C. Incorrect. Tenderness is elicited at the olecranon bursa directly and not originating 
at a distant location; thus, this is not referred pain 
D. Incorrect.  Olecranon  bursa  pain  and  swelling  is  related  to  inflammation  in  the 
bursa and not related to nerve damage 

Summary answer 

The correct answer is B: Olecranon bursitis is an example of periarticular pain. 

The three questions 

Now that we have defined some of the common terms we will be using in this module, 
let's  go  through  the  three  questions  important  in  evaluating  a  patient  with  a  joint 
complaint.  

As we saw in the last section, those 3 questions are: 

1. Is the process articular or periarticular? 
2. Does the patient have arthralgia or arthritis?  
3. Does the patient have inflammatory or non‐inflammatory joint symptoms? 

The three questions: Question # 1: Is the process articular or periarticular? 

When seeing a patient with 'joint pain', you want to first make sure that the patient has 
true joint (i.e., articular) pain. This is because patients with pain in structures around a 
joint, (i.e., periarticular pain), can also present to you with the chief complaint of 'joint 
pain'.  This  is  important  to  establish  because  the  differential  diagnosis  of  true  articular 
process is very different from that of a periarticular process. 

Before we discuss this further, let us review the basic anatomy of a joint (Figure 2a).  

5

  

Figure 2 a: Diagrammatic illustration of a joint 

Figure 2b: Diagrammatic illustration of a joint and periarticular structures  

6

A joint is where two bones meet to create a hinge, thus allowing for motion. The basic 
components of a joint include the apposing ends of the two bones, enclosed in a fibrous 
joint capsule, which gives it stability and structural strength. The joint capsule is lined on 
the  inner  side  by  a  thin  layer  (the  synovium).  This  synovial  lining  is  vascular,  and  is 
responsible for secreting synovial fluid, which acts as a joint lubricant. The two apposing 
ends of the bones are lined by joint cartilage, which ensures smooth movement at the 
joint, free of bony friction or grinding. Muscles, tendons and ligaments insert around the 
joint and form the mechanical apparatus that allows this hinge‐ structure to go through 
its range of motion.  

In rheumatology/musculoskeletal medicine, when we talk about articular processes, we 
are referring to the structures within the joint capsule. And when we refer to periarticular 
processes, we are referring to the structures outside or around the joint capsule, such as 
ligaments, tendons and bursae. Common disorders of these periarticular structures are 
detailed in Table 2. 

Table 2: Examples of Common Periarticular Diagnoses
 

   

7

Referred Pain 

Referred pain is defined as pain that is referred to a location distant from the site of origin 
of inflammation or injury. As we learned, periarticular processes may present as 'joint 
pain'. In addition, a patient with 'joint pain' may have pain that is actually referred from 
another location. An example is hip joint pain being referred to the ipsilateral knee or 
thigh.  Similarly,  spine  arthritis  pain  can  be  referred  to  the  buttock,  and  can  be 
misdiagnosed as buttock pain.  

In sum, when evaluating a patient with 'joint pain', we want to first establish the exact 
origin  of  musculoskeletal  pain  and  distinguish  whether  it  is  articular,  periarticular  or 
referred from or referred to another anatomical location. 

Figure 3: Articular, periarticular and referred pain 

   

8

SECTION 3: ARTHRALGIA VS ARTHRITIS 

A 25‐year‐old female is seen in your clinic for evaluation of fatigue and diffuse joint pains. 
She  reports  pain  in  bilateral  wrists,  shoulders,  MCPs  and  PIP  joints.  To  diagnose  this 
patient with arthralgia, she must have:   

A. Heat in the joints  
B. Swelling in the joints  
C. Tenderness in the joints   
D. Redness in the joints  

Pop Up Answers 

A. Incorrect. Heat or warmth in a joint is not a defining feature of arthralgia 
B. Incorrect. Joint swelling is never present in arthralgia 
C. Correct. Joint tenderness, in the absence of joint swelling, is the defining clinical 
feature of arthralgia 
D. Incorrect. Redness in the joint is not a defining feature of arthralgia 

Summary answer 

The correct answer is C :  Joint tenderness is the defining clinical feature of arthralgia. 

Question 2: Arthralgia vs. arthritis 

Having learned the importance of differentiating articular from periarticular processes, 
we now dig deeper to further evaluate those patients who have articular pain. Our next 
question at this point becomes, 'Does the patient have arthralgia or arthritis'? 

Once  you  have  established  that  the  patient  has  true  joint  pain,  you  will  next  want  to 
differentiate  'arthralgia'  (joint  pain)  from  'arthritis'  (joint  inflammation/damage). 
Differentiation  of  arthralgia  from  arthritis  is  a  very  important  step,  as  evidence  of 
inflammation/damage in the joint (arthritis) establishes true joint disease, while joint pain 
(arthralgia)  is  a  symptom  of  a  process  that  may  not  necessarily  imply  joint  disease.  

9

Arthralgia, in fact, can be caused by either articular or extra‐articular processes. So when 
evaluating a patient with arthralgia, it is important to determine if the joint pain is due to 
an articular or a systemic process  

Several systemic diseases can cause arthralgia, such as hypothyroidism and depression. 
This  is  an  important  for  primary  care  providers  to  recognize,  as  in  such  instances, 
treatment of the underlying systemic disease will typically resolve the joint pain. 

Arthralgia can also be caused by articular processes, such as trauma or injury to a joint. In 
early rheumatic diseases, such as early rheumatoid arthritis, patients can present with 
joint  pain  only,  i.e.,  arthralgia,  as  they  have  not  yet  developed  true  joint  or  clinical 
inflammation/arthritis.  

Table 3: Causes of arthralgia  

Arthritis 

Having  discussed  arthralgia,  let’s  discuss  arthritis  as  differentiated  from  arthralgia.  As 
mentioned,  arthritis  signifies  true  inflammation  or  damage  in  a  joint,  i.e.,  true  joint 
disease. Distinguishing joint pain from joint inflammation is critical, as it has implications 
on how you will further approach your patient. Like arthralgia, there are several causes 
of arthritis, and this will be further addressed in the next section.  

10

 

SECTION 4:  INFLAMMATORY VS NON‐INFLAMMATORY JOINT COMPLAINTS 

A 65‐year‐old female presents to your clinic with 5 month history of joint pain, stiffness 
and swelling. Examination reveals several tender and swollen MCPs, PIPs and bilateral 
wrists  and  ankles.  You  suspect  inflammatory  arthritis  in  this  patient.  Inflammatory 
arthritis may be caused by: 

A. Aging  
B. Autoimmune diseases  
C. Mechanical injury  
D. Hemarthroses 

Pop‐up Answers 

A. Incorrect.  Aging  is  typically  associated  with  osteoarthritis,  a  non‐inflammatory 

arthritis 
B. Correct.  Several autoimmune diseases can cause inflammatory arthritis, such as 
rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and lupus 
C. Incorrect. Mechanical injury is a common cause of non‐inflammatory arthritis 
D. Incorrect. Recurrent bleeding in a joint is a cause of non‐inflammatory arthritis 

Summary answer 

The correct answer is B: Several autoimmune diseases can cause inflammatory arthritis, 
such as rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and lupus. 

Question # 3: Inflammatory vs. non‐inflammatory joint complaints 

Thus  far,  we  have  learned  that  we  need  to  determine  whether  or  not  a  patient  has 
articular or periarticular symptoms and arthralgia or arthritis. We have learned that with 
arthralgia,  there is  no  discernable  evidence  of  joint  inflammation  or  damage.  We now 
turn our attention to the patient who has true arthritis. The question becomes ‐ does this 

11

patient have inflammatory or non‐inflammatory arthritis? This section walks us through 
this.  

By  inflammatory  arthritis,  we  mean  that  the  joint  inflammation  or  damage  is  driven 
primarily by the immune system (because of either autoimmune, crystalline or infectious 
causes). On the other hand, non‐inflammatory arthritis, such as osteoarthritis, is primarily 
caused by cartilage damage due to aging, repetitive injury, or trauma to the structures in 
the joint. Distinguishing inflammatory from non‐inflammatory arthritis is a key branching 
point in evaluation of any patient with arthritis because it helps us  

 Formulate a differential diagnosis 
 Define further diagnostic workup 
 Decide whether your patient needs to be referred to rheumatology, orthopedics 
or can be managed in the primary care setting.  

Tables 4: Causes of inflammatory arthritis  

 
12

Table 5: Causes of non‐ inflammatory arthritis 

Thus far, we have defined for you the 3 important questions to answer in a patient with 
a  joint  complaint.  Before  we  move  to  the  next  section,  you  may  want  to  recap  these 
questions, by reviewing Figure 1, which we show again here. 

Figure 1: The three questions 

 
13

SECTION 5: HISTORY TAKING IN A PATIENT WITH JOINT COMPLAINT ‐1 

A 25‐year‐old male presents to your clinic for further evaluation of left elbow pain. Which 
of the following historical details is consistent with the diagnosis of lateral epicondylitis: 

A. Elbow pain that is worse with playing golf  
B. Elbow pain that is worse with opening doors   
C. Elbow pain that is worse with bending elbow  
D. Elbow pain that is better with lifting objects  
 

Pop‐up Answers 

A. Incorrect.  Symptoms  of  lateral  epicondylitis  do  not  get  worse  with  golf  swings. 
Symptoms of medial epicondylitis do. 
B. Correct.  Symptoms  of  lateral  epicondylitis  get  worse  with  repetitive,  rotatory 
movement at the elbow, such as opening door knobs and using the screw driver 
C. Incorrect.  Symptoms  of  lateral  epicondylitis  get  worse  with  elbow  extension, 
rather than flexion 
D. Incorrect. Symptoms of lateral epicondylitis get worse with lifting objects 

Summary answer 

The correct answer is B: Symptoms of lateral epicondylitis  get worse with repetitive, 
rotatory  movement  at  the  elbow,  such  as  opening  door  knobs  and  using  the  screw 
driver. 

Taking a history in a patient with a joint complaint 

Now  that  we  know  the  three  important  questions  to  ask  in  a  patient  with  a  joint 
complaint, we apply these questions to taking a history in a patient with joint pain.  

Using the history to determine if the process is articular or periarticular 

14

The first goal in history taking is to determine the exact location of the pain. We will use 
this  to  decide  if  the  process  is  articular  or  periarticular.  For  this,  ask  your  patient  to 
describe the exact location of the pain. Listen carefully for clues that point to articular vs. 
periarticular involvement. Let’s take the example of a patient who presents to your clinic 
with  'hip  pain'.  Before  even  starting,  we  know  that  many  articular  and  periarticular 
processes may present with 'hip pain'. Patients with groin, lateral thigh or buttock pain 
often report having 'hip pain', even though each of these locations implicate a different 
diagnostic  possibility.  So  pay  close  attention  to  whether  the  patient  with  'hip  pain'  is 
anatomically describing pain in the groin, lateral thigh or buttock.  

Once you have some sense of the anatomical location of the pain, we can ask specific 
questions about physical activities that make the symptoms worse. With these questions 
on physical activity, we can often determine which joint, tendon, or ligament is most likely 
to be the source of symptoms. Table 6 gives examples of specific joint related questions. 

   

15

Table 6a and 6b: Using the history to diagnose a patient with a joint complaint 

16

  
Now, let’s go back to our patient with 'hip pain'. We want to determine if this might be 
hip arthritis, trochanteric or ischial bursitis or lumbosacral spine disease. If we asked and 
if the patient had difficulty raising his/her leg to get into the bathtub, getting into the car 
or bending over to tie his/her shoes, it would suggest true hip pathology. On the other 
hand,  if  the  patient  said  that  it  hurt  at  night  to  lie  with  that  side  down,  it  would  be 
suggestive of trochanteric bursitis. Similarly, other questions can point to spinal pathology 
in this patient, as reviewed in the Table 6 above. 

Using the history to determine arthralgia vs. arthritis 

As  we  have  learned,  arthralgia  (joint  pain  only)  and  arthritis  (joint  pain  with 
inflammation/damage) can be caused by several diseases. The question we address here 
is how to use the history to distinguish arthralgia from arthritis.  

Recall that patients with both arthralgia and arthritis have joint pain.  The questions used 
to distinguish arthralgia from arthritis include: 

1. Do you have swelling in the affected joint? If 'yes', it is arthritis 

17

 2. Do you have warmth or redness in the joint? If 'yes', it suggests arthritis 

If neither of the above is present, the patient has arthralgia (Figure 5). 

Figure 5: Distinguishing arthralgia from arthritis 

SECTION 6: 

HISTORY TAKING IN A PATIENT WITH A JOINT COMPLAINT ‐ 2 

A 42‐year‐old female presents to your clinic for evaluation of joint pain and stiffness in 
both  hands  and  feet.  On  the  basis  of  your  initial  history,  you  suspect  inflammatory 
arthritis in this patient. This is because her joint symptoms: 

A. Are better in the morning  
B. Are worse with activity  
C. Are better with activity  

18

 D. Are not affected by activity  
 

Pop‐Up Answers 

A. Incorrect. Inflammatory joint symptoms are worse in the mornings 
B. Incorrect. Inflammatory joint symptoms improve with activity 
C. Correct. Inflammatory joint symptoms improve with activity 
D. Incorrect. Inflammatory joint symptoms are better with activity 

Summary Answer 

The correct answer is C: Inflammatory joint symptoms improve with activity. 

Using the history to differentiate inflammatory from non‐inflammatory arthritis 

Now that you have clarified articular vs periarticular processes and arthralgia vs arthritis 
by taking a history, let’s focus of the final question: does the patient have inflammatory 
or non‐inflammatory arthritis. What is exciting is that, on the basis of just the history, we 
can  confidently  diagnose  inflammatory  joint  symptoms,  even  in  the  absence  of  other 
diagnostic data, such as x‐rays and blood work. This section tells us how to do that.  

The  following  historical  questions  will  help  you  discriminate  inflammatory  from  non‐
inflammatory joint symptoms, while taking a history. 

Q1: When is the pain/ swelling/ stiffness in the joints worst? 

 If joint symptoms are worse in the mornings, arthritis is inflammatory 
 If joint symptoms are worse in evenings, arthritis is non‐inflammatory 

Q2: Do the joint symptoms improve with activity? 

 If joint symptoms improve with activity, arthritis is inflammatory 
 If joint symptoms get worse with activity, arthritis is non‐inflammatory  
 

19

Q3: Do you have morning stiffness (i.e., joints are stiff in the mornings)? Does it last for 
less than or greater than 60 minutes? 

 If morning stiffness in the joints > 60 minutes, arthritis is inflammatory 
 If morning stiffness in the joints < 30 minutes, arthritis is non‐inflammatory 

Morning stiffness 

Morning stiffness and 'gelling' merit more discussion. Morning stiffness is defined as a 
sense of stiffness and difficulty in moving the joints that is totally unrelated to joint pain. 
Morning  stiffness  lasting  for  greater  than  60  minutes  is  a  hallmark  of  inflammatory 
arthritis.  This  stiffness  gradually  improves  with  activity  and  as  the  day  goes  on.  For 
example,  a  patient  with  osteoarthritis  may  experience  morning  stiffness  for  10  ‐15 
minutes. On the other hand, a patient with rheumatoid arthritis may be stiff for several 
hours after waking up. Gelling is a similar process, where patients feel stiff in their joints 
after prolonged immobility, which improves with movement.  

Differentiating inflammatory from non‐inflammatory arthritis is reviewed here:  

Figure 7: Differentiating inflammatory from non‐inflammatory arthritis 

20

SECTION 7: EXAMINATION OF A PATIENT WITH A JOINT COMPLAINT ‐1 

A 55‐year‐old woman presents to your clinic for evaluation of right sided back pain. When 
asked, she actually points to the right groin as the area of maximal discomfort. During 
examination, you elicit a positive FABER (hip flexion, abduction, and external rotation) 
test, with tenderness in the right groin. This patient most likely has:  

A. Hip arthritis  
B. Sacroiliac joint arthritis  
C. Spinal stenosis  
D. Trochanteric bursitis  

Pop‐Up Answers 

A. Correct. Tenderness in the groin is suggestive of hip pathology and tenderness in 
the groin on FABER’s test confirms it. 
B. Incorrect. Tenderness in the groin on FABER testing suggests hip joint pathology, 
not SI joint disease. 
C. Incorrect. Tenderness in the groin on FABER testing suggests hip joint pathology 
and not spinal disease. 
D. Incorrect. Tenderness in the groin on FABER testing suggests hip joint pathology 
and not trochanteric bursitis. 

Summary Answer 

The  correct  answer  is  A:  Tenderness  in  the  groin  is  suggestive  of  hip  pathology  and 
eliciting groin tenderness on FABER’s test confirms it. 

The physical exam in a patient with a joint complaint 

Having reviewed how to use the history to evaluate a patient with a joint complaint, this 
section  will  walk  you  through  the  steps  of  physical  examination  to  answer  the  three 
questions used to evaluate a patient with a joint complaint.  

   

21

The physical exam: Articular vs. periarticular processes 

We  start  our  examination  by  trying  to  locate  the  symptoms  anatomically  (see  Table). 
Begin by asking the patient to point with 'one finger' the exact location of the pain. We 
do this because the exact location of the pain has diagnostic implications.  

Table 7: Physical location of pain and corresponding anatomic structures 

22

Let’s again use the example of the patient who presents to your clinic with 'hip pain'. If 
this patient points to the lateral thigh, the pain is likely related to trochanteric bursitis. 
On the other hand, if the patient points to the groin area, the pain is most likely originating 
from the hip joint. And if the patient points to the buttock area, the pain is likely coming 
from the ischial bursa or referred from the back. 

Once  you  have  defined  the  exact  location  of  the  pain,  palpate  and  move  the  area  of 
interest/joint through its range of motion to reproduce tenderness and to confirm the 
exact location of pain. While doing so, pay close attention to whether this ‘painful area’ 
is the true joint or around the joint (i.e., articular or periarticular).   

Some  physical  examination  maneuvers  can  be  diagnostic  of  a  specific  joint/tendon 
involvement. Below is a list of videos of diagnostic maneuvers for evaluating a patient 
with a specific joint complaint.   

 Shoulder Pain: Rotator cuff tendonitis/impingement     

Hawkins test: https://youtu.be/OYK5qL2om‐c 

      Neer test: https://youtu.be/BxRyD‐Ey26E 

 Elbow Pain:   Resisted wrist flexion – medial epicondylitis 

      Resisted wrist extension – lateral epicondylitis 

 Wrist Pain:   Finklestein test – DeQuervain tenosynovitis  

                              https://youtu.be/Q‐nx6PIFv8Y 

 Knee Pain:  Valgus Stress – Medial Collateral Ligament 

      https://youtu.be/6dQS0A9QQpc 

      Varus Stress – Lateral Collateral Ligament 

      https://youtu.be/vFPsnWhjh6E 

      Lachman Test – Anterior Cruciate Ligament tear 

23

 https://youtu.be/gfN‐p‐xZx24 

Anterior Drawer Sign – Anterior Cruciate Ligament integrity 

      Posterior Drawer Sign – Posterior Cruciate Ligament integrity 

https://youtu.be/nFgzUMrb8lo 

      McMurray Sign – Medial or lateral meniscal tear 

      https://youtu.be/Irg3Cb4JaE8 

 Hip Pain:   FABER (flexion abduction external rotation)  

      https://youtu.be/p1jo3puFDAU 

      

The physical exam: arthralgia vs. arthritis 

The next step is to use the physical exam to determine if your patient has arthralgia or 
arthritis. Steps during examination of the joint include: 

 LOOK – For redness, swelling or deformity  
 TOUCH ‐ For heat or warmth 
 PALPATE ‐ For tenderness or effusion/swelling 
 MOVE – To assess tenderness and limitation of range of motion in the joint 
 
With both arthralgia and arthritis, palpation/ movement of the joint will elicit tenderness. 
To differentiate arthralgia from arthritis, we look for any one of the following to diagnose 
arthritis: swelling, warmth or erythema. The presence of any one of these is diagnostic of 
arthritis, but the absence of all of these is diagnostic of arthralgia.  

   

24

Figure 7: The physical exam of arthralgia and arthritis 

With both arthralgia and arthritis, palpation/movement of the joint will elicit tenderness, 
so we use swelling, warmth or erythema to differentiate arthritis from arthralgia.   
 
While a swollen joint confirms the diagnosis of arthritis, warmth and redness in joints are 
related to acuity of arthritis. For example, a patient with acute gouty attack will likely have 
a red, hot, swollen joint. But a patient with chronic arthritis, such as rheumatoid arthritis, 
may have swollen joints with minimal or no warmth/redness.  
 
 
SECTION 8: EXAMINATION OF A PATIENT WITH A JOINT COMPLAINT – 2 
 
A  35‐year‐old  woman  presents  to  your  clinic  with  a  six  month  history  of  progressive 
fatigue, joint pain and swelling in both hands. She reports morning stiffness lasting for 
several hours. Her joint symptoms improve as the day goes on and with activity. She gives 
a history of photosensitivity, and reports intermittent painless oral ulcers as well as recent 
hair loss. Examination is remarkable for tenderness and swelling in several MCPs and PIPs 

25

in both hands. Skin examination reveals a faint erythematous palpable rash across the 
malar area. A few shallow ulcers are noted on the right inner cheek. Hair loss and thinning 
is noted along the temporal hairline. This clinical presentation is most concerning for: 

A. Lyme disease  
B. Psoriatic arthritis 
C. Rheumatoid arthritis  
D. Systemic lupus erythematosus  
 
Pop‐Up Answers 
 
A. Incorrect. Lyme arthritis classically presents with knee monoarthritis; moreover, 
presence of oral ulcers, malar rash and hair loss is not suggestive of Lyme disease. 
B. Incorrect. There are no skin or nail changes of psoriasis; no dactylitis or enthesitis; 
moreover,  oral  ulcers,  malar  rash  and  hair  loss  is  not  associated  with  psoriatic 
arthritis. 
C. Incorrect. RA is not the likely diagnosis as oral ulcers, hair loss and malar rash are 
not typically seen in RA. 
D. Correct.  Findings  of  oral  ulcers,  malar  rash  and  hair  loss  in  a  patient  with 
inflammatory arthritis is highly suspicious for lupus. 
 
Summary answer 
The correct answer is D: Findings of oral ulcers, malar rash and hair loss in a patient with 
inflammatory arthritis is highly suspicious for lupus. 
 
The physical exam: Inflammatory vs. non‐inflammatory arthritis 

We  now  turn  our  attention  to  the  final  question  in  the  physical  exam:  is  this  process 
inflammatory  or  non‐inflammatory?  We  have  already  established  whether  our  patient 
has inflammatory or non‐inflammatory joint symptoms on the basis of history, and then 
diagnosed arthritis on examination. This final step will help confirm inflammatory vs. non‐

26

inflammatory arthritis, and look for possible causes of arthritis. This step entails looking 
at the joints and periarticular structures, and looking for extra‐articular manifestations of 
the underlying disease (see Table below). It is also important to be familiar with the causes 
of inflammatory and non‐inflammatory arthritis. We do this in two steps: 
 
Step 1: Examine the joint and periarticular structures for features of acute inflammation 
(i.e., erythema; warmth; tenderness) or joint deformities. 
 
Step 2: Look for systemic and extra‐articular clues to an underlying disease. For example, 
look for subcutaneous tophi of gout, or subcutaneous nodules in rheumatoid arthritis, or 
malar rash in lupus arthritis. 
 
Examining the joint for acute inflammation/deformities 
In a patient with inflammatory arthritis, features of acute inflammation, such as erythema 
or warmth, is highly suspicious for septic arthritis, crystalline arthritis or trauma. Other 
joint deformities, such as swan‐neck deformities, are suggestive of rheumatoid arthritis, 
while  dactylitis  is  suggestive  of  psoriatic  arthritis.  Similarly,  in  a  patient  with  non‐
inflammatory  arthritis,  bony  enlargement/  crepitus  on  motion  is  a  hallmark  of 
osteoarthritis. 
   

27

Table 8a: Likely diagnosis by physical exam of joints 

 
Table 8b: Likely diagnosis based on systemic examination 

28

Thus,  using  elements  of  the  history  and  physical  examination,  you  have  been  able  to 
answer  the  three  key  questions  in  a  patient  presenting  to  your  clinic  with  a  joint 
complaint.  In  the  next  section,  we  will  next  focus  on  further  steps  in  generating  and 
narrowing a differential diagnosis in your patient with joint pain. 

SECTION 9 

You are evaluating a 24‐year‐old male in your clinic for 4 months history of intermittent 
right ankle pain, stiffness and swelling. On examination, you elicit tenderness and swelling 
in right wrist, left knee and right ankle. You characterize his arthritis as: 

A. Asymmetric oligoarthritis  
B. Asymmetric polyarthritis  
C. Symmetric oligoarthritis  
D. Symmetric polyarthritis  
 

Pop Up Answers 

A. Correct. This patient has 3 swollen joints in an asymmetric distribution. This meets 
criteria for oligoarthritis, i.e., 2‐4 involved joints. 
B. Incorrect. This patient has only 3 swollen/tender joints. Polyarthritis is defined as 
involvement of 5 or more joints 
C. Incorrect. This patient has asymmetric joint distribution 
D. Incorrect. This patient has 3 swollen/tender joints in an asymmetric distribution. 
Polyarthritis is defined as involvement of 5 or more joints 

Summary answer 

The correct answer is A: Oligoarthritis is defined as arthritis of 2‐4 joints. 

Arthritis timing and patterns 

29

By  now  you  have  decided  whether  a  patient's  'joint'  complaints  are  articular  or 
periarticular, arthralgia or arthritis and inflammatory or non‐inflammatory. While there 
are several causes of both inflammatory and non‐inflammatory arthritis, we review a few 
more steps to help diagnose the most common ones.   

Patterns of joint complaints 

Patterns  to  consider  when  evaluating  a  patient  with  a  joint  complaint  include  timing, 
distribution  of  involved  joints,  the  number  of  joints  involved,  and  the  types  of  joints 
involved. Each pattern helps us to narrow the differential diagnosis.  

Pattern 1: Timing 

Acute/rapid onset of arthritis, over hours and days, is considered acute arthritis. The three 
most important differential to consider include septic arthritis, crystalline arthritis (i.e., 
gout; pseudogout) and trauma/injury/fracture of a joint.  

Joint aspiration should be performed in every patient with acute monoarthritis, unless 
the  cause  is  clear.  This  is  to  rule  out  septic  arthritis  and  to  confirm  the  underlying 
diagnosis. Synovial fluid should be evaluated for WBC count, type of inflammatory cells, 
crystals, Gram stain and culture to rule out both septic and crystalline arthritis. Typical 
WBC  counts  along  with  the  percentage  of  PMNs  typically  seen  in  different  causes  of 
arthritis are reviewed in the table below.   

Table 9: Cell counts in synovial fluid 

30

Sub‐acute onset of arthritis, over weeks and months, is the most common presentation 
of most chronic causes of arthritis, such as osteoarthritis and rheumatoid arthritis.  

Table 10: Timing and differential diagnosis 

Pattern 2: Physical distribution 

 Symmetric  arthritis  (i.e.,  involving  similar  sets  of  joints  bilaterally)  is  classically 
seen in rheumatoid arthritis, lupus and viral arthritis.  
 Asymmetric arthritis (i.e., involving different sets of joints on two sides, e.g., wrist 
on the right and elbow on the left) is commonly seen in osteoarthritis, psoriatic 
arthritis and reactive arthritis/spondyloarthritis. 

Table 11: Physical distribution and differential diagnosis 

31

While  it  is  important  to  be  familiar  with  the  classic  joint  pattern  of  specific  arthritic 
conditions,  it  is  also  essential  to  recognize  that  there  are  exceptions  to  the  rule, 
particularly early on in disease presentation. For example, while symmetric arthritis is the 
classic joint involvement in established rheumatoid arthritis, in early rheumatoid arthritis, 
joint involvement is often asymmetric.  

Pattern 3: Types of joints 

 Large  joints:  (e.g.,  shoulders;  knees;  ankles).    Commonly  seen  in  osteoarthritis, 
polymyalgia rheumatica and spondyloarthritis. 
 Small joints: (e.g., MCPs, PIPs). Commonly involved in rheumatoid arthritis, lupus 
and viral arthritis. 

Table 12: Differential diagnosis using large vs. small joint involvement 

Pattern 4: Number of joints  

 Monoarthritis – involvement of a single joint. Osteoarthritis, Lyme arthritis and 
crystal arthritis often present as monoarthritis.  
 Oligoarthritis  –  involvement  of  2‐4  joints.  Commonly  seen  in 
psoriatic/spondyloarthritis and sarcoidosis. 

32

  Polyarthritis  –  involvement  of  5  or  more  joints.  Commonly  seen  in  rheumatoid 
arthritis,  lupus,  and  viral  arthritis.  Any  inflammatory  arthritis  can  present  with 
polyarticular involvement. 

Table 13: Differential diagnosis based on number of joints involved 

Thus, the details of timing, distribution, number and type of joints involved can help us 
narrow the differential diagnosis and direct further diagnostic workup of arthritis. These 
patterns of joint involvement are reviewed in the figure below.  

   

33

Figure 9: Summary of diagnosis by pattern of presentation 

34