celelalte sint mai putin importante, de exemplu: absenta trunchiului venos inter- apico-bazal la ridacina superioara; rédacina inferioara ce primegte un ram din vena pulmonara superioara. La nivelul plimfnului sting am descris de asemenea 3 zone de reper, cu semnifi- catie tehnica si tactica: a. Zona de reper nr. 1 se situeaz’ la nivelul marginei superioare a venei pulmo- nare superioare stingi si ne deschide cale de abord la arter2 pulmonar’. Fig. 1.37 — Vena pulmonara inferi- oar sting’: vedere _mediastinala posterioarg (dispozitie tipics): 1. ra- dicina superioara; 2. radacina infe~ rioara. 3. trunchi interbazal anterior, 4. trunchi interbazal_mijlociu. 5. ‘ttunchi interbazal inferior; 6. bronsia primitiva sting’, 7. artera pulmonard stings; 8. aorta; 9. ligamentul tri- Unghiuler; 10. nervul vag. b r. 2 este situatd la nivelul peretelui trunchiului bronsic lin- piers eetentterdeabere aarterelor scizurale, in tehnica originala a lobec- tomiei superioare descrise de noi, prin accesul invers al vaselor arteriale. c. Zona de reper nr. 3este situati [a nivelul marginii superioare a bronsiei pri- spitve sting ne deschide calea cea ma sigur th abordul si disecta fer riscuri, a ‘erei pulmonare stingi. 3. ANATOMIA. CHIRURGICALA A. MEDIASTINULUI A. 6. ° Prezentarea anatomiei chirurgicale a mediastinului tn lucrarea de fat, este ne- cesar dupa pirerea noastré, deoarece ne ajut sa privim mediastinul prin lumina ulti- melor cercetari anatomofunctionale sLofera baza materiala pentru intelegerea co- rect’ fiziopatologicd a hemodinamicli si a respiratiei, a integrarii lor in contextul miscarilor ritmice ale custii toracice, care tn afara respiratiei influenteazi si hemo- dinamica; miscdrile custii toyatice potentializeazi, sustine si usureazi munca pompei cardiace, conform principiului biologic al randamentului maxim cu consum energetic minim, Cunoasterea andtomiei chirurgicale a mediastinului reprezinta baza anatomicé a interpretirii fizjopatologice a sindroamelor mediastinale; explicd interdependenta fiziopatologicd a proceselor patologice si a traumatismelor toracice, a legiturilor strinse dinte€ circulatie si respiratie. Permite, de asemenea, practicarea corecta a 47cailor de acces tn mediastin si a altor tehnici chirurgicale, tn urgentele si in trauma- tismele mediastinale. “ Mediastinul (quod in medio statum) a facut obiectu! unor multiple cercetéri, astfel c in ultimele decenii au aparut numeroase lucrari dedicate anatomiei chirurgi- cale, metode complexe de investigatii a cdilor dé abord si a tehnicilor chirurgicale specifice acestei regiuni. va Interpretarile acestor cercetari au avut mari repercusiuni asupra aprofundarii fiziopatologiei, a cunoasterii precise a sindroamelor mediastinale, Astfel ci astézi mediastinul nu mai este considerat“o cavitate care contine organele mediastinale, ci este In realitate un spatiu conjynttiv, care este determinat de 0 fascie proprie, fascia proprii mediastini", cu functli multiple. Aceste structuri conjunctive anatomice ale mediastinului au reprezenfat baza fundamentala a interpretarii corecte a functiilor sale complexe. Importanta mare si de aceea tratim mai iastinului pentru patologiasi fiziopatologia clinic& este mult mai vom prezenta si noi, deoarece ne ajuta si intelegem mai bine si sa ect aceasta patologie. Importanta 1, Este loc de trecere al organelor de import al materiei. 2. Reprezinti magistrala centralé a organelor prin care circula elementele im- portante si vehiculele transportoare de elemente necesare metabolismului i de ele- mente reziduale. 3, Este sediul pompei aspiratoare — respingitoare a circulatiei 4, Este centrul principal de anastomozi Intre cele dou’ regiuni: a) regiunea cranio-cerebrala si supradiafragmatica; si b) regiunea subdiafragmatica. 5, Poate fi considerat ca simbol al perfectiunii organismului, concretizat prin topografia elementelor (cele slabe acoperite de cele puternice) si constituirea unui ansamblu armonios cu cele 3 teritorii: vascular, traheal si digestiv, arborele traheo- bronsic asezindu-se ca un tampon intre sistemul cardio-vascular si esofag. 6, Permite sincronizarea functiunilor organelor mediastinale cu miscérile tri- dimensionale ale custii toracice, functii ce stnt potentializate de aceste miscari ritmice ale custii toracice. 7. Din cauza evolutiei sale embriologice foarte diversificate, este locul de elec- tie al disembrioplaziilor; unele organe mediastinale, ca de ex. cordul, se dezvolta in regiunea cervicalé; diafragmul este de asemenea un muschi cervical, deoarece este inervat frenic, ramura din plexul cervical profund, 8, Topografia lui este materializata in patologie prin sindroamele mediastinale dominate de patologia elementelor reprezentative, ca de exemplu: —sindromul mediastinal anterior —sindromul de cava; —sindromul mediastinal mijlociu —sindromul respirator (traheal); —sindromul mediastinal posterior —sindrom esofagian. 9.1n ele statii_ganglionare limfatice ale organismul principal; de aceea mai este denumit si ,marele” este centrul limfat 10. Mobilitatea, plasticitatea si armonia mediastinului permite integrarea acestui ansamblu tntr-un sistem unitar, dominat de functiile complexe ale fesutului con- junctiv. 4811. Mediastinul este regiunea cea mai explorata din organism; reamintim prin- cipalele metode de explorare: —Radiologice: tomografii Fraine-Lacoste in plan bronsic, mediastinografii (instituite de Condorelli). —lzotopi radioactivi, tn depistarea gusilor endotoracice. —Mediastinoscopia (Carlens 1956). —Angiocardiografia. — Ecografia, — Tomografia computerizata. —Bronhoscopia, esofagoscopia $i esofagozrafia in depistarea leziunilor trau- matice si a proceselor inflamatorii cronice asociate. 12, Organele mediastinale prezinta posibilitati largi de abord chrurgical: chi- rurgia traheei, a carenei, rezectio-bronho-anastomoza, chirurgia cardio-vasculara, abordarea larga a mediastinului in toate regiunile sale, prin folosirea unei cai largi de acces: sternotomia mediana, transversala sau toracotomia posteo-laterala, pentru abordul mediastinului posterior si al 1/3 inferioare a traheei. in mare, organele_intermediastinale mediastinul este format din doua parti si tesutul conjunctiv determinat de fascia proprie a mediastinului. Tesutul conjunctiv lax este reprezentat de trei tipuri de elemente: fascii, ligmente si teci (periviscerale si perivasculare). 1, Fascii: a. substernala; b. pretraheala; c. retro-esofagiana; d. prevertebrala. 2. Ligamente orientate pe liniile de forfa si inserate si pe pericard: a. vertical, reprezentat de ligamentul vertebral, aorto-pericardic si sterno-peri- cardic. b, transversal, inserat pe pediculul bronho-pulmonar, care este solidarizat cu fascia endo-toracica si membrana elastic pulmonara, care participa activ la respirat facind ca expirul sé fie un act pasiv si usurind si munca cordului drept, cretnd o pre- siune negativa fn atrii si tn treimea inferioara a venei cave si ficind ca inima dreapta s& lucreze ca 0 pompéa cu presiune joasa. 3. Teci: — peritraheala; — periesofagian’; —perivasculare, Rolul tesutului conjunctiv mediastinal este complex: 1. plasticitate; 2. suplete; 3. rolul de amortizare a fortei de frecare si de transformare a ei tn fort de alu- necare; 4. lubrefiant, pern’ pneumatica; ‘5. curele de transmisie intre organele mediastinale; 6. integrarea intregului tntr-un tot unitar si armonios functional. 49 4 — Urgenfele medico — chirurgicale toracice11, Mediastinul este regiunea cea mai explorata din organism; reamintim prin- cipalele metode de explorare: —Radiologice: tomografii Fraine-Lacoste in plan brongic, mediastinografii (instituite de Condorelli). —Izotopi radioactivi, 1n depistarea gusilor endotoracice. —Mediastinoscopia (Carlens 1956). — Angiocardiografia. — Ecografia. — Tomografia computerizata. —Bronhoscopia, esofagoscopia si esofagografia In depistarea leziunilor trau- matice si a proceselor inflamatorii cronice asociate. 12. Organele mediastinale prezint& posibilitati largi de abord chrurgical: chi- rurgia traheei, a carenei, rezectio-bronho-anastomoza, chirurgia cardio-vascular, abordarea largi a mediastinului th toate regiunile sale, prin folosirea unei cai largi de acces: sternotomia mediand, transversala sau toracotomia posteo-laterald, pentru abordul mediastinului posterior si al 1/3 inferioare a traheei. in mare, mediastinul este format din doué parti: organele_intermediastinale si fesutul conjunctiv determinat de fascia proprie a mediastinului, Tesutul conjunctiv jax este reprezentat de trei tipuri de elemente: fesciiligmente si. teci (periviscerale si perivasculare). 1, Fascii: a, substernala; b. pretraheala; c. retro-esofagiana; d, prevertebrala. 2, Ligamente orientate pe liniile de fora si inserate si pe pericard: a. vertical, reprezentat de ligamentul vertebral, aorto-pericardic $i sterno-peri- cardic. b. transversal, inserat pe pediculul bronho-pulmonar, care este solidarizat cu fascia endo-toracica si membrana elastic’ pulmonar’, care participa activ la respiratie, facind ca expirul si fie un act pasiv gi ugurind si munca cordului drept, crefnd o pre: siune negativé in atril si in treimea inferioard a venei cave si facind ca inima dreapta sd lucreze ca 0 pompa cu presiune joasa. 3 — peritrahealé: Te ecg —perivasculare. Rolul tesutului conjunctiv mediastinal este complex: 41. plasticitate; 2. suplete; 13, rolul de amortizare a fortei de frecare gi de transformare 2 ei fn fortide alu- necare; 4, lubrefiant, pern pneumati 5. curele de transmisie intre organele mediastinale; 6. integrarea Intregului intr-un tot unitar si armonios functional. 49 4.— Urgenjele medico — chirurgicale toraciceClasificari Mediastin, in sens clasic, inseamnd ,,perete despartitor (septum miastinae) care cuprinde regiunea medianda toracelui gi este situata intre regiunile pleuro-pulmo- nare drepte si stingi. ‘Mediastinul a fost comparat schematic cu un paralelipiped delimitat astfel: le peretele sternocondral pe care fl depaseste, medastinul avind aspectul de —posterior, de coloana vertebrala (pe care o depaseste lateral); —lateral, atit de partea dreapta cit si de cea stinga de pleurele pulmonare mediastinale. In partea sa superioara, mediastinul este deschis si comunic’ prin apertura to- racic& superioara, cu regiunea gitului printr-un teritoriu de granita cervico-toracic, denumit ,vestibulul mediastinal". In partea sa inferioara, la nivelul aperturii toracice inferioare, mediastinul este ‘In cea mai mare parte inchis de cdtre diafragm, permitind totusi comunicarea cavitati mediastinului cu cavitatea abdominal& si cu spatiul retroperitoneal prin: 4. Orificii bine delimitate prin care trece: esofagul, aortadescendenta, ramurile de origine ale marei vene azigos, canalul toracic si alte formatiuni anatomice. ‘. Punctele slabe: fantaranterioara.a:lui Morgani si cea posterioara a lui Boch~ daleke, Cu tot aspectul sau complex, determinat de multitudinea organelor, mediasti- nul reprezinté totusi un sistem structural dotat cu o mare plasticitate. Aceasta plas- ticitate este generat de structura sa, el fiind compus din straturi si compartimente viscerale, despartite intre ele de tesut conjunctiv lax. A. Clasic mediastinul a fost impartit tn 2 regiuni: 2. oattegiune-anterioarécuprinsi Intre plastronul sternocondral si planul oeregiune-cuprinsé*ntre planul pretraheal si coloana vertebrala, denumit B. Sefkunenko clasificd mediastinul tot tn 2. regiuni: a.anterioftuprins Intre plastronul sternocondral si planul posttraheal; (spre deosebire de clasificarea anterioard, include traheea tn mediastinul anterior); b. posterioncuprins intre planul posttraheal si coloana vertebral, Aceste clasificéri ins& nu satisfaceau toate exigentele si nu erau in concordant cu patologia clinicd, de aceea s-au facut si alte clasificari. C. Clasificarea moderna cea mai admisa astizi este bazaté pe criterii clinice si ‘imparte mediastinul 1. Mediastinulanterion, cuprins intre planul sternocondral si planul pretraheal, denumit $i 2. Mediastinulmijlocid, cuprins tntre planul pretraheal si planul posttraheal. 3, Mediastinul posterior cuprins tntre planul posttraheal si coloana vertebrala. D. Unii autori anglo-saxoni clasificd mediastinul nu pe baza planurilor frontale ca cele expuse mai sus, ci dupa planuri sagitale, tn: a, mediastin suprachilar; b. mediastin pre-hilar; .mediastin retro-hilar; d. mediastin infra-hilar.Noi inst vom prezenta in detaliu clasificarea mediastinului pe baza plenurilor frontale, in 9 zone, deci folosind clasificarea moderna care imparte mediastinul in 3 regiuni. Precizim ca dispozitia compartimentala a mediastinului se explica prin evolutia sa embriologic’: mugurele cardio-vascular, mugurele laringo-traheal si cel digestiv, coboara, cum am mai spus, din regiunea cervicala; acestea coboara In torace si odata cu cresterea embrionului, respectiv a somitelor, se dispun in trei planuri: —aparatul cardio-vascular, in regiunea anterioara a mediastinului; —arborele traheo-bronsic in regiunea mijiocie; — esofegul impreuna cu-mareavend ezigos, sistemul nervos vegetativ, canalul toracic principal si accesoriu si aorta-descendenta, 11 ie Incadrarea organelor si a elementelor mediastinale, fiecare intr-o regiune pro- prie, este schematica si nu satisface toate exigentele si detaliile morfologice ale re- giunii; pentru a fi mai expliciti, vom cita citeva paradoxuri: portiuneaascendenta a crosei aortei este situatd In mediastinul anterior; mediastinulmijlociu iar aorta descendenta in mediastinul/posterior, cu alte cuvinte sistemul aortic este prezent in toate cele 3 regiuni. De asemenea arterele pulmonare care deriva embriologic din arcul branhial VI, se afla in mediastinul mijlociu si parti- cipa la formarea pediculilor pulmonari, in timp ce trunchiul comunalarterei pulmo- nare este situat in mediastinul anterior. Problema clasificdrii mediastinului a reprezentat de-a lungul timpului si mai ales tn ultimele decenii, obiectul a multiple cercetéri. Initial el a fost impartit asa cum am aratat, cu ajutorul unor planuri frontale mai mult sau mai putin arbitrare, in doua, apoi in trei, chiar in patru regiuni tn ultimele lucrari Din pacate, aceasta ultima clasificare tn 4 regiuni, adoptata de ,nomina anato- mica" nu corespund totusi exigentelor clinice, fapt ce a determinat pe unii autori s& recomande alte scheme pentru impartirea mediastinului tn general, insa in teritorii mai reduse care s& fie 1n concordant cu patologia clinica. Noi vom prezenta clasifi- carea care este cea mai admisa si corespunde mai bine patologiei clinice si vom ‘imparti mediastinul in noua teritorii, sau zone, cu ajutorul a patru planuri de 1FY.352 sectiune: doud verticale si doua transversale. Planurile verticale sint cele 2 plenuri frotale: unulanterior care trece Birennine contin Cu ajutorul acestor doua planuri frontale impartim mediastinul in trei regiuni, asezate unul tn spatele celuilalt astfel (fig. |. 38 si fig. |. 39). 1 eae 3. posterior. Cele 2 planuri transversale sint proiectate, astfel, unul superior sialtul inferior: a. Planul superior trece la adult pe sub-crosa venei-azigos iar la nou-nascuti pe sub crosa aortei si Imparte mediastinul in 2 regiuni: —0 regiune supra azigo-aorticd —0 regiune infra-azigo-aortict, be tee pe sub marginea inferioard a venelor pulmonare infe- ricare, ele eee Mai inferioare ale pediculilor pulmonari, si imparte regiunea ‘infra-azigo-aortic’ in doua parti: —op denumita si subbifurcalé si alta inferioar’ denumita 51 roFig. 1.38 — Mediastinul vazut din dupi extirparea plaminu- lui drept; 1 si 2 planurile frontale pre- si Co 35 4 planu- File transversale. A. mediastinul anterior B._mediastinul mijlo- civ: |G mediastinul posterior. A. etajul superior: Nl. etajul mijlociv: if etajul inferior. Fig. 1.39 — Mediastinul vszut din _stinga dup extirparea pléminului sting: 1 $i 2 planurile frontale pre- gi posttraheal; 3 si 4 planu- rile transversale. A. mediastinul anterior; B. mediastinul mijlo inul posterior. I. Il etajul mijlocius “Il. etajul_ inferior. julAceste doua planuri mediastinale transversale impart astfel pe fiecare dintre cele 3 regiuni mediastinale: anterioara, mijlocie $i posterioard in trei etaje: superior, mijlociu $i posterior (inferior). Cu alte cuvinte, fiecare din aceste etaje cuprinde cite o parte din cele 3 regiuni mediastinale (anterior, mijlcciu si posterior), astfel: Etajul superior” a. 3 inul anterior corespunde lojei: timo-vasculare; mediastinul ‘orespunde lojei latero-traheale Bariéty; mediastinul posterior esofagul si foseta Sancert. cuprinde, 2. in partea stingay etajul mediestinalysuperior este reprezentat astfel: media~ stinukanterior, similar ca si in partea-dreapta, corespunde tot lojei timo-vasculare; mediastinulemijlociu, tot ca si in partea dreapta, corespunde lojei latero-traheale- mediastinul=posterior corespunde esofagului si fosetei retrosupra-eortice, ‘Etajuiemijiociuy situat intre planul transversal mediastinal superior si cel infe- rior, este reprezentat astfel: 1, confine originea marilor vase de la baza cordului: vena coven RE? contre trunchiul comun. al arterei pulmonare. 2. Mediastinul mijlociu, denumit si zona centralaa mediastinului, contine, pe linia median’, spatiul interbifurcal traheal si cel ale bifurcatiei trunchiului comun al arterei pulmonare, de la care pornesc lateral cei 2 pediculi pulmonari In-mediastinul posterior al etajului mijlociu se gaseste segmentul interazigo- aortic, al esofagului, situat intre aorta toracica si marea vend azigos. Etajul inferior situat intre planul transversal mediestinal inferior si diafragm este reprezentat de mediastinul anterior (ocupat in totalitate de regiunea cardio- pericardica), de mediastinul (mijlociu reprezentat de ligamentele pulmonare drept si sting) si de mediastinul posterior; e! contine portiunea suprafrenicd, interazigo- aorticd a esofagului, aorta descendenta, canalul toracic. Blementeiemenvoaseale mediastinului se repartizeazé astfel in cele 9 zone ale mediastinului: 1. gNervulifrenic'in mediastinul anterior, in fiecare dintre cele 3 etaje mediasti- nale. 2.Netviil Végitfcel'drept in etajul-superior-al mediastinului-mijleciu, apoi la nivelub-vretebrei:Vil:abordeaz’’esofegul, deci trece in mediastinul posterior; nervul vag)sting:in ctajul superior este in mediastinul anterior, apoi trece peste crosa aortei, in mediastinul-posterior, la fel ca cel drept. Sistemul/simpatie toracal este situat lanivelul celor 3 etaje in mediastinul po- terior. Aceast& clasificare moderné a mediastinului corespunde mai bine patologiei clinice si exigentelor specialistilor din domeniul medicinii interne, chirurgiei toracic, si cardio-vasculare, radiolcgiei, anatomiei si in general tuturor celor interesati sA Cunoasc& i s8 aprofundeze notiunile anatomo-topografice referitoare la morfologia mediastinului. Reamintim ca regiunile si zonele mediastinale sint despartite intre ele de spa- tiile conjunctivale intramediastinale. Patru din aceste spatii au o semnificatie practicd si morfofunctionalé mai deosebita si anume:.spatiul-retrosternal, pretraheal, retro- esofagian si prevertebral, deoarece prin ele se face decolarea chirurgicalé tn diferite tehnici, precum si difuzarea proceselor patologice. 53Aceste spatii conjunctive sint formatiuni anatomice de texturd laxa, inzestrate cu proprietati deosebite de elasticitate, suplete si plasticitate. De asemenea subli- niem aspectul caracteristic al corelatiei dintre functiile orgnelor intramediastinal sistructurile morfologice ale esutului conjunctiv, dispuse in jurul lor sub forma de teci perivasculare si periviscerale, de fascii si de ligamente. Aceste elemente conjunctive stint rezultatul transformarilor suferite de tesutul conjunctiv mediastinal al misca- rilor consecutive ritmice ale toracelui, efectuate tn timpul fazelor respiratorii, sia contractiilor ritmice sistolo-diastolice ale inimii. TTesutul-conjunctiv din aceste spatii inserate si pe pediculii pulmonari pe care se insera si membrana elastica intrapulmonara, modelat in cursul fiecirei faze respi- ratorii, datorita vidului intrapleural si intramediastinal gi a faptului ci membrana elas- tica intrapulmonara are insertia periferica pe pleura viscerala, precum si a altor forte tensionale care se desfasoard la acest nivel, reprezinta baza mecanismului prin care se asigur ventilatia pulmonara si circulatia sanguina, in special cea de intoarcere, soli- darizindu-le si transformind (datorits membranei elastice intrapulmonare) expiratia, ‘ntr-o faz pasiva, iar inima dreapta intr-o pompa care lucreaza la tensiune joasd, usu- rind deci expiratia si circulatia sanguina de intoarcere. Astfel constituit, mediastinul este un ansamblu functional, iar aceste spafii con- junctive intermediastinale actioneazi ca niste veritabile perne pneumatice sau burse, asemanator cu rolul unor lubrefianti care prin amortizarea si anihilarea coeficientului de frecare se transforma tn forta de alunecare a suprafetelor de contact dintre organele intramediastinale, care se misca ritmic in diferite sensuri. inci de mult marele histolog Policard a emis ipoteze conform careia fesutul conjunctiv reprezinta ,,scheletul fiziologic al organismului". Pe baza acestei teorii, planurile conjunctive ale mediastinului sint deci straturi conjunctivale laxe, care im- part mediastinul in cele trei regiuni ale sale: anterior, mijlociu si posterior, dar care sint in acelasi timp si elementele de legatura care coreleaz, ca niste curele de transmisie, mediastinul intr-un ansamblu armonios, permitind si favorizind activi- tatea mecanici a tuturor organelor mediastinale. ‘Aceste formatiuni conjunctive sint reprezentate de fascii, ligamente si teci, dintre care o mare parte se inser si pe suprafata pericardului fibros. Dintre aceste formatiuni conjunctive, Jigamentele se orienteazé structural dupa directia liniilor de fortéimprimate de miscérile tridimensionale ale cutiei toracice astfel: aeVerticaly de-a lungul ligamentului vertebro-aorto-pericardic, perpendicular pe directia-axului-azigo-aortic si sterno-pericardic. tb Transversal, de-a lungul elementelor bronho-vasculare ale _pediculului pulmonar, contribuind alaturi de fascia endotoracica si membrana elastica intrapulmo- nara, la constituirea sistemului tensional pleuro-bronho-pulmonar. In aceste conditii, se apreciaza c4 axul azigo-aortic ar functiona cao adevaraté balama deoarece la acest nivel are loc miscarea de pendulare a cordului inainte si tn sus, cu ridicarea virfului de-a lungul unui traseu helicoidal. Gradul de elasticitate a fesutului conjunctiv mediastinal si organele intratoracice explicé in mare masura pa rametrii functionali ai organelor endotoracice, in special ale celor respiratorii si cardio-vascular. Tesutul conjunctiv mediastinal are si un alt rol important si anume acela de continator pentru multiple formatiuni vasculare, nervozse si limfatice care deservesc organele intramediastinale, in corelatie strinsé cu altele situate in afara acestuia. Un decsebit interes tl reprezinta stadiul actual de dezvoltare a cercetarilor anatomo-chirurgicale in problema inervatiei $i a irigatiei, atft_a tramei conjunctive a mediastinului cft si a organelor intramediastinal i +a miocardului, a arborelui tra- 54heo-bronsic, a esofagului (in special a portiunii sale eso-cardio-tuberozitare) si posi- bilitatea de supleere a acestei irigafii, in cazuri patologice, cu ajutorul tehnicilor chi- rurgicale de ,,by pass" sau alte procedee, In conditille actuale de frecventa crescuta a bolilor ischemice cafdiace, trata- mentul chirurgical al tulburarilor de irigatie miocardicd necesita 0 cunoastere mult mai aprofundata a circulatiei coronariene. . Astazi notiunea de tip morfologic predominent de circulatia‘Coronariand dreapta sau stingd se completeaza cu notiunea de ,,tip functional" dominant sau hiperdominant drept sau sting al circulatiei coronariene, notiune care, tradusa tn limbaj tehic chi- rurgical, reprezinta cheia pentru alegerea schemei de ,,by-pass" aorto-coronarian. De asemenea reamintim cd, la nivelul esofagului,/absenta unei retele anasto- motice eficiente, mai ales la nivelul portiunii sale terminale eso-cardio-tuberozitare, explica eforturile care se fac in prezent pentru gasiréa unei noi tactici operatorii in chirurgia de granita toraco-abdominala De asemenea dezvoltarea chirurgiei oncologice pulmonare si mediastinale cere © cunoastere mult mai detaliata si mai precisé4 conexiunilor ganglio-limfatice, si o sistematizare mult mai exact, topografica, adcestora, in raport cu zonele mediasti- nale si cu spatiile conjunctivale in care sint situate. Pentru aceasta avem la indemina médiastinoscopia, care permite o investigare nla vedere" a lantului de grupe gangliondre, asa-numitul ,,colier limfatic intramedias- tinal" (grupe laterotraheale dreapta stings pretraheale, interbifurcale) dar care este astazi handicapaté de tomografid’ computerizati, Datele furnizate de tomografia computerizati sint indispensabile, cu atft mai mult cu cit chirurgia oncologica ,,eroica nu se mai limiteazi numai la exereze pulmo- nare, oricit de largi ar fi ele, ci recurg —cu ajutorul circulatiei extracorporeale — la interventii plastice de rezectio-anastomoza bronho-vasculars, la nivelul pediculilor, dar $i a traheii si a bifurcatiei traheale. In acest context contributia specialistilor din alte domenii medicale la explo- rarea mediastinului cum este: radioanatomia, radio-tomodensitometria computeri- zat, explorarea cu radio-izotopi, angio-cardiografia, electrocardiografia nu mai trebuie considerata ca/o apelare la ,,specialitati de granita", ci ele trebuiesc privite ca domenii integrate/in cadrul metodelor de explorare obligatorii, in patologia si traumatologia mediastinului. In concluzie,/mediastinul apare ca o regiune cu morfologie si functionalitate deosebit de complexa, cu o patologie foarte vasta; dezvoltarea impetuoasa a posibi- litatilor tehnicij/ofera conditii de rezolvare tot mai curajoase acestei patologii, mai ales in traumatisme; obliga insé la cunostinte precise de anatomie chirurgicala, motiv pentru care si noi am detaliat aceste notiuni recente de anatomie chirurgicala a me- diastinului, dupa care vom prezenta — mult mai sumar —anatomia chirurgicalé a acestor organe mediastinale (detaliile le-am prezentat fn ,Tratatul de tehnici chirur- gicale’ destinat specialistilor in torace). “Mediastinul anterior Elementele mediastinului anterior sint dispuse in 3 etaje: superior, mijlociu 3 ‘ontine trunchiuri vasculare si timusul, care este situat in loja timic& (organ limfoepitelial care deriva din pungile endoblastice 4 si 5). Timusul este invelit de capsula timica. La batrinete, el se atrofiaza sise credea cd n-ar mai avea nici un rol. Are insio mare valoare in imunopatologie i in special tn fenomenul de 55respingere in transplantarea de organe. Deci timusul este un organ cu important’ {in imunopatologie si tn patologia chirurgicals a toracelui. 2 aeaplihunb taste. Sub timus se afla marile vase de la baza-cordului sia gitului,. Raportul acestor vase este invers intre cele 2 regiuni, astfel c& la baza cerduiui terior, se aflamarile trunchiuri arteriale’si posterior cele venoase. La baza givslul situatia este inversa: anterior sint agezate venele § it ie cele Seetaje; intlinim nerviifrenici-care sint plasati_pe-pericard si merg la diafragm> eriva. din fascia cervicala-mijlocie; la intrarea si-la-iesirea vaselor din pericard, el se- prelungeste si le imbraci la periferie pina la ultimele lor terminatii, formind tunica, lonexternay ceea ce cunoastem sub termenul de ,teaca vaselor" la nivelul careia facer: disectia vaselor, element primordial in tehnica rezectiilor pulmonare. R se datoresc formei cordului care, in decursul evolutiei sale embriologice, sufera o serie de transformari, datorité urmatoarelor mecanisme care au rasunet asupra formei si a topografiel: » datorita careia atriile au o fata ventriculara, deci tubul cardiac balanseaz& anterior Ia nivelul axului atrio-ventricular, bpgoeaicnane, care se face la nivelul polului ventricular, in aga fel tnctt ventri- culul sting devine posterior, iar cel drept anterior. ics datorita careia inima se tmparte tn cele 4 cavitati:2 drepte si 2 stingi. Datorita acestor transformari complexe, privita de la exterior inima are un aspect sinuos, si unii autori fmpart inima tn doua parti (din cauza mecanismului de torsionare care are axul principal la polul superior al ventriculilor), in inima dreapta si tn inima stings. Mai corecta este impartirea care are la baz& criterii fiziologice si nu topografice si anume, in: inima oxigenata si inima neoxigenat’. Calea de acces optima a mediastinului anterior, aga cum am spus la caile de abord ale mediastinului, este sternotomia mediana (Holman-Welti) sau transversal (Johnson—Kirb} AEA c uri marele’puf limfatic* contine traheea, ganglionii si statiile ganglionare care colecteaza limfa din organele intratoracice. Marii colectori limfatici reprezentati de canalul toracic si canalul toracic drept accesoriu, stint insa ‘in iastil ce o lungimeimediederi2iem; este formata din cu marile vase de la baza gitului si a cordului; — posterior, cu coloana vertebrala. Reamintim cd la baza cordului marile trunchiuri arteriale (aorta) are raporturi cu traheea, tn ti eaare it uri venoase. raheea se bifurca la nivelul vertebrei T4 si este incru- cisaté de ramura dreapti a arterei pulmonare; la dreapta este in raport direct cu vena cava superioara, iar tn stinga cu crosa aortei care o ‘Impinge si o deviaza spre dreapta cu 9—11 mm. Marile grupuri ganglionare limfati drept, lan /‘Monari.. sint dis _Mediastinul posterior (dorsal) se afla situat intre planul posttraheal si coloana vertebrala. El nu poate fi abordat decit prin toracotomie postero-laterala. 56In mediastinul posterior sint situate: esofagul, canalele toracice, sistemul azi- gos, nervii vagi, lanturile ganglionare si nervii simpatici. Esofagul in-lungime de:25 em (10 cm de la gura la cardia), incruciseaza superior aorta si trece in dreapta, apoi, in regiunea inferioara a toracelui, incruciseaza iar dinspre dreapta spre stinga aorta si trece tn hemitoracele sting, pentru a aborda diafragmul sia trece in abdomen. Are mai multe strimtori importante pentru pato- logia chirurgicala, deoarece aici se pot opri corpil straini inghititi sau subsfantele caustice; aici se produc leziunile cele mai intinse si este de obicei sediul stricturilor post-caustice; tot aici se pot face $i perforatiile esfagiene in timpul dilatérilor pentru stenoze esofagiene post-caustice. + strimtoarea cricoidiana, strimtoarea aortica, strimtoarea bronsici'si strimtoarea cardieiw Unii autori la care ne asociem si noi, descriu o strimtoare diafragmaticd la trecerea esofagului prin diafragm prin hiatusul esofagian. Esofagul are doua portiuni distincte:» u musculatura striata, inervata de nervii recurenti si vase tiroidiene. Venele sint drenate de sistemul azigos su- cava superioara. Aceasta portiune este supusa vointei, participtnd la b.Douartreimivinferioare; cu musculatura neted’, cu inervatia data de nervii_ vagi, Cu vascularizatie asigurata de arterele intercostale; venele sint tributare sis- temului i . Nuare rol in deglutitie. Nervi vagi abordeaza esofagul la nivelul bifurcatiei traheei si dé ramuri pentru pediculul pulmenapt i Unii autori prefera calea toracic’ pentru a aborda mai usor si mai sigur, supradiafragmatic, nervii vegi, in interventiile de vagotomie tronculara selectiva. Din cauza acestei structuri anatomice a esofegului, la nivelul su este situata una dintre principalele anastomoze cavo-cave} asa sé explica prezenta varicelor eso-. fagiene si a ghemoragiilor digestive superioare, in sindroamele de hipertensiune -portala, Aorta toracica se afla in-stinga coloanei vertebrale. Da doua feluri de ramuri: parietale, jpiaeciclenatie: i (pentru plamin si esofag). 4, mare toraci jin cisterna lui Pecquet, patrunde in torace prin hiatusul aortei, trece la dreapta esofagului si posterior de el, urcé in. torace si face o crosa, varsindu-se in a unghiului Pirogoff sting, situat ta confluena venei jugulare interne cu vena subclaviculara. Are la acest nivel o valva, cu ajutorul cireia opreste refluxul singelui in canalul toracic, In ultimii ani, s-a des- cris al doilea canal toracic ce se varsa in dreapta, tot tn unghiul Pirogoff si explicd de ce ligaturile de canal toracic, tn cazul lezarii sale traumatic, sint lipsite de consecinte patologice. Canalul toracic este greu abordabil chirurgical. Pentru localizarea leziunilor ‘traumatice, ca ruptura cenalului, sau descris diferite artificii: frigca ingerat preope- rator, cu citeva picaturi de Sudan III, sau cu alte substante colorante, Venele longitudinale ascendente drepte si stingi, denumite vene azigos din dreapta si stinga, trec printre pilieri si comunicd intre ele prin anastomoze. Ele colecteaza singele din venele intercostale, si reprezinta un alt sistem cavo-cav, deoarece ele sint o continuare a venelor lombare ascendente, vene tributare- sistemului venos al cavei inferioare. Deci, la nivelul mediastinului sint localizate principalele sisteme de anastomoz cavo-cavi asa cum am precizat deja la partea dedicata importangei mediastinului. Ps 57este dispus metameric, cu exceptia primului gan- sion a unmul u care formeaz impreuna ganglionul stelat, ci Tuia i s-a atribuit dementetear ol important tn inervatia inimii, Precizém faptul cA ganglionii nervosi simpatici depasesc limitele mediastinului posterior, dar totusi au fost incadrati in aceasta regiune, In rest, lantul ganglionar toracic este metameric, paralel cu coloana vertebrala, avind un ganglion la fiecare gauré de conjugare din ramurile crora vor naste cei 2 nervi splahnici: marele nerv-splanhnic (de la D4—9—10) si micul nerv splanhnic (de la D11 — D12), Acesti nervi merg la plexul celiac, pentru a participa la dubla inervare a organelor abdominale Sistemul nervos al mediastinului este foarte complex, deoarece aici se gésesc ganglionil sistemului simpatic, iar parasimpaticul este doar de trecere. Din cele expuse mai sus mediastinul ne apare azi sub alt prism, anatomo-func- tionala, ca un tot unitar integrat intr-un sistem complex toraco-mediastinal sinergi~ Zind functiile vitale ale organisumlui, respiratia si circulatia, dependent de miscarile ritmice ale custii toracice, sudate de procesele fiziopatologice toracice, de etiologie patologica sau traumatic’, care se reflect direct sau indirect asupra organelor me- diastinale, sudind aceasta patologie tntr-un tot unitar interdependent si influentabile in mod reciproc, fiziopatologic si traumatologic, care nu poate fi inteleasa fara o Cunoastere aprofundata a anatomiei chirurgicale mediastinale. BIBLIOGRAFIE 1. BEJAN L., ZITTI E. — Rezectiile pulmonare. Editura Academiei, 1978. 2, BLADES B. — The segments of the Lungs from the Stand point of surgical procedures. Dis. Chest., 1945, 17, 203, 3. BROCK RC, — The anatomy of the surgery of the Lung abscess. Oxford Univ. Press. Lon- ra, 4, BOYDEN E.A. — The distribution o' logy, 1952, 58, 6, 797—807. 8: COMAN C. — Tehnici de chirurgie toracici, Edit, Medicalé, 1979, pag. 11—76. 6. CORDIER G., CABROL C. — Les pedicules segmentaires du poumon, Ed. Expansion Scien- 7. MERLIER My THEVENET A.A P .» TH A. — Anatomie du poumon. Encyclopedie Chirurgicale, vol. Il. 1957, 6000 AiS p. 1-6. , reer Bales vol. I f broch in gros anomalie of the right upper lobe, Radio-