| jur, Laxitatea acestei paturi permite esofagu- lui ial motifice dimensiunite ‘fl asiguré un grad de mobil in dex gad de cursul activitaii sale Tunica seroasi se giseste numai in abdo- | men si inveleste esofagul doar partial, Studiul ei se va face la peritoneu. Totugi atragem de pe acum atentia ca fata anterioaré a esofagului este acoperita in intregime de peritoneu, in timp (ce fata lui posterioaré este extraperito- neal Vase si nervi Arterele, Cu toate c& esofagul este irigat de numeroase artere, acestea sint de un calibru redus, ceea ce fi determina o vascularizatie s&- rac, Arterele provin din surse variate, in ra- port cu diferitele. segmente ale organului. Ele se desprind din artera tiroidiand inferioar& pen- tru_portiunea cervicalé; din arterele eso-tra- heale, bronhice, intercostale sau chiar direct din aorté pentru portiunea toracicd; din arterele diafragmatice inferioare si artera gastric stin- g4 pentru portiunea frenoabdominala. Datorité anastomozelor precare intre ramu- rile arteriale, esofagul are parfi sarac vascula- rizate. Porfiunea de esofag situati sub bifur- catia traheei este foarte slab irigata, fapt care poate fi un factor favorizant in aparitia ulce- rului peptic $i care explicd unele esecuri, in realizarea anastomozelor chirurgicale gastro- esofagiene (dupa rezectii de esofag). Venele. Formeaza un plex submucos din ca~ ‘Stomacul este porfiunea cea mai dilatata a tubului digestiv. El are o mare importanta fi- ziologies, iar prin numeroasele afecfiuni pe care le poate prezenta, dobindeste si o deosebit de mare importanfé clinicd. Deserierea tradifionala a stomacului din manualele de anatomie se bazeazA pe prezen- tarea conformatiei sale exterioare pe care 0 gasim la cadavru, In acest caz, tonusul muscu- Jar dispare, unele porjiuni pot ramine contrac- tate, dar in general organul este destins, um- flat de gazele de putrefactie. HH ia o forma sa- cular’, neregulat piriform’, cu extremitatea -voluminoasé in sus si cu extremitatea inferi- _ card ingustata, recurbata spre dreapta: stoma- “cul fn-retorté. La cadavrul fixat cu formol, for- ma aceasta e si mai mult modificata. Li re pleaci ramuri care dup’ ce stribat mus- Mt STOMACUL @ 75 culara, constituie un plex periesofagian; de aici venele se varsd, la gitinvenele tiroidiene inferioare; in torace in venele diafragmatice, bronhice, azigos si hemiazigos; in abdomen in vena gasirica stings. Plexul venos submucos, mai dezvoltat la nivelul esofagului distal, poate fi sediul vari- celor esofagiene. Totodati acest plex venos realizeazé o importanta anastomoz4 porto-cava (vena gastricé sting& dreneaz singele spre ve- na porta, iar venele parti toracice a esofagu- Tui fl dreneazé spre vena cava superioard prin venele azigos, hemiazigos si tiroidiene inferi- are), Vasele limfatice iau nastere la nivelul mu- coasei; formeazi apoi un plex in submucoasa si pardsind esofagul se termina la nivele dife- rite In limfonodurile regionale. Din portiunea cervicald si toracalé suprabronhicd, limfa se scurge spre nodurile cervicale profunde, tra~ heale, traheobronhice si mediastinale posteri- care. ‘Din porfiunile toracalé subbronhica, dia- fragmatica si abdominal, limfa e condusd spre nodurile abdominale; gastrice, pilorice si pan- creatico-lienale. Nervii provin din vag gi simpatic, formind un plex in stratul muscular si altul in cel sub- mucos (echivalentele plexurilor Auerbach si Meissner de Ja intestin). C&L de acces. Am vazut c& esofagul cervical este ‘mai ugor accesibil dinspre stinga. Esofagul toracie se poate ‘aborda pe cale extrapleuralé (cale in general P&rdsit€), dar mai ales pe cale transpleurala’ poste- rioaré (prin toracotomie dreapta sau sting). STOMACUL (Ventriculus sau Gaster) “Forma, dimensiunile, situatia stomacului prezinté extrem de numeroase variafii indivi- duale. Aceste variafii sint datorate constitutiel, virstel, perioadelor functionale — gradului de umplere, starii de contractie sau relaxare — pozitiel corpului — in ortostatism sau clinosta- tism — starii organelor invecinate, preset ab- dominale gi altor factori. Forma realé a stomacului omului se bazea- 2A pe unele observatii intraoperatorii, dar mai ‘cu seam pe rezultatele examenului radiolo- gic. La indiviaii normostenici, in statiune ver- ficala, stomacul gol, vizualizat dupa administra- rea unei paste baritate, are forma unui J ma- cul sau a unei undife, cu o porfiune mai . ‘wg, tere © portiune mai scurta, ori- “oni iar cfnd se umple, oricit ar fi de‘ 7 a J 0 a 2 st : ‘ Mw 0 - 6 17 8 a 1g 7 a 2 4 & 4 2 2 % 23 4B 42) ra 4 7 2 w 26 % ci 6 uw 7 aw 2 1 502926 27 Fig. 77, Visterele toraco-abdominale, S-a indepirtat peretele anterior al trunchiulni gi s-au preparat viscerele. fn abdomen s-a rezecat to parte a ficatulul si a colonului transvers gi ¢-a scos jejunileonul. teat gandeltolde, = 2 aby stag al gandel Uroide. — 3. A. carl comunh singh. — 4. vag sin. — 5 ‘rica 7, Fake 8. rages fecurent * - Ln gular ater stings. — a. eh eae oe uabeave Sogn 17. = js branocealicd. ttn 12. N. frente ut 8. E Aorta. ascent 15, Pliminul sng. — 10. Perfcardul (seefionat) Tima. ~ 78.) 19, Porttunes a jul, — 20. 2, Ligament frenicocolle, — 23. Plexura Suodenojejunall, ‘colonul sigmoidian. ~ 28. Ureterol sting. ramurfle 32 Apendicele vermiform. — 3%. Cecal. — 34. ‘Mezoapendicele. — superior. ‘Mezenteral (eec{lonal), "39. Colonul ascendent. — 40. Duodenul. — 47. A. mezen- pk up eek wept 2 roe Sent + ca Ot al tranavers(eclona!). — 43, Vesicn bilan. — & ic Seine nah Ligeti Heptoduoden. "48 Higumentl hepato, — 42 Peal’ — $0 Ptmtol dept — $V. card sedSTOMACUL @ 77 falsorm,(ecionat). ~ 4 Lob tng ol leatull, — 5, Zgamentul rotund al feat dies oma tr Placa med. 77 Pica opel mean, M Om extern at abdomenul — 17. M. oblic intern al abdomenului. — 78, M. 1 Ponda veel base. ~ 27. Lobut drept al Hiatal.78 @ APARATUL DIGESTIV destins, stomacul se mareste dar nu-si schimba forma sa caracteristica. Limite. Linia de separatie intre esofagul tu- bular si stomacul sacular este dat de orificiul cardic; separatia intre stomac gi intestinul sub- tire e marcata de orificiul piloric si corespunde sfincterului piloric. CONFIGURATIA EXTERIOARA §I DIVIZIUNILE STOMACULUI Stomacului i se descriu: doi perefi, doud margini si doua orificii. Marginile stomacului continud marginile omonime ale esofagului. Marginea dreapta sau curbura micd (Curva- tura ventriculi minor) este concava. Este for- mata dintr-un segment mai lung, cu directie verticala, care continua fara demarcatie evi- denta, marginea dreapta a esofagului — si din altul mai scurt, cu orientare transversala sau usor ascendentd spre dreapta. Locul unde se face trecerea dintre segmentul vertical la cel orizontal, este marcat de o adincd depresiune, incizura unghiulara (Incisura angularis), cu mare importan{é radiologicd si clinicé. Seg- mentul orizontal al micii curburi prezinté doud depresiuni discrete, tranzitorii: una, incizura duodenopiloricé superioaré marcheazi limita exterioara dintre stomac si duoden; cealalta, in- cizura piloricé superioara, este situaté la circa 3—5 cm la stinga precedentei. Marginea stingd este daté de curbura mare (Curvatura ventriculi major). Mai lunga decit cea dreapta, ea este convexd si porneste de la marginea stinga a esofagului, impreuna cu care determind un unghi ascutit si adinc, numit + incizura” cardict (Incisura cardiaca) sau un ghial lui His, Dup ce ocoleste porfiunea ver- ticalA a stomacului, fundul si corpul, ,curbura (4) % mare igi schimba direcfia, atinge punctul cel ~ mai coborit al sdu si apoi se recurbeazé arcu- ° indu-se spre dreapta si in sus. Aceastd ultimd | portiune — transversalé — a curburii prezinté o inei: loric& inferioaré si o inci- zura pi i joara, situatd fiecare in drep- tul incizurii omonime superioare si avind ace- Jeagi caractere cu acestea. Curburile separa faja sau peretele anterior (Paries anterior), care priveste inainte si putin invsus, de fafa sau peretele posterior (Paries oo care.este orientata inapoi si putin in eh & Este circular s1 priveste spre dreapta in sus gi inapoi. Not. Nu facefi confuzie Intre cardia si porfiunea cardical! Subdiviziunile stomacului nu sint suficient de distincte. Este o mare diversitate in privinta denumirii segmentelor sale si a limitelor lor separatoare, ceea ce generazi confuzii supa- ratoare. Noi vom reda terminologia acceptatd de Nomenclatura Anatomica de la Paris. Men- tiondm ca aceasta corespunde in cea maj mare parte cu terminologia utilizata de Toma Jones- cu in Tratatul de Anatomie al lui Poirier gi Charpy. : Am vazut cé in mod schematic, stomacului i se descrie o forma de J majuscul, avind o portiune verticalé si una orizontala. Aceasta descriere corespunde unor criterii anatomice, fi- ziologice si radiologice. Separatia dintre cele doud portiuni e indicata de inci: si. depresiunet i timp ce prima este o depresiune anatomica, bine vizibild in orice imprejurari la examenul radiologic, cea de a doua este functionala si e realizat4 prin acfiunea fibrelor musculare obli- ce ale stomacului. . In » * § qy Fig. 79. Conturul schematic al stomacului gi al duodenului. 1, Reotagul (ampitla joi gout antral cardic). — 2, Disfragma. — ‘$. Portianea a sof Incicura cardica. — 5, Peretele anterior al stomaculul. ~ 6, os is mare, ~ 2, Flexura duodenojejunall, — 9. Sfincterul antrulul, — 70. Porjis- ea ascendenti a duodenuini, — 77. Jefunul. — 12. Porfiunea orizontalk a duodenulul, — 74, Portlunea descendent a duodenutul, — 14. Tucizura Pio near 15. neu Guodenepoil neioert. 76, Pris Bea eupeiarh a dugdenlul 77, Zacnura,dundenoplorch expres 74/8 Tacioura pllotich superioard. ~ 79, Toclzura wnghislars, — 20 Garbara be. Cu Linil tatrerupte stnt Indicate ganful duodenopiforic g1 ganful pilorleFig. 80. Forma stomacului si subdiviziunile Ini (schema). 1, Porfiunea cardict. — 2, Orifictul cardle, — 3, Tncleuta cardict. — 4, stotaaculu, — 6. Porfiunea pllorick format din’, Antet plorie wl #, Canalul plone = 9. Plana eu 0 Sfacteral pe Fuadel stomach ~ & Carpal rll gi 77, Onfcll plore. — 72. Portiinea superioant n duodenslul. 13. , Pee Ce kien” Porfiunea verticalé e mai voluminoasa, di- latata, sacularé si cuprinde aproximativ doud treimi din stomac. Porfiunea orizontald e mai ingust4, tubular si cuprinde aproximativ o treime a organului. Partea verticala, cea superioara, este sub- divizata in: ‘porjiunea cardicd, fundul si corpul |. Porfiuneacardicé (Pars cardiaca) neprecis delimitata, de aproximativ , yaspunzind orificiului car- dic pe care-l cuprinde la interior. Nu are limite evidente macroscopic. Se caracterizeazi doar prin: prezenja la nivelul mucoasei a glandelor -cardice. (Fundus ventriculi) sau for- nixul es' iunea superioarda, dilatata, a sto- macului. El este separat de segmentul urmator tala care trece prin unghiul cardic. ‘Corpul (Corpus ventriculi) incepe sub acest ni- vel si tine» pin 1 aproape vertical care iulara si intilnes- __ te depresiunea sfincterului antrului. e ePortiunea*orizontalé, numita porfiuneapilo® _ ®iet(Pars pylorica), are limitel ic. 1 acest ultim lesea _o vend prepilorica (Vena chirurg. Deoarece aceasté vend este i, chirurgii au un reper mult mai STOMACUL @ 79 perceputé prin palpare. E suficient sa prin- dem stomacul intre dou degete si sa-l parcur- gem spre duoden, pentru a stabili limita dintre cele doua organe. Aceasta portiune piloricd este la rindul ei, impértita in alte dou segmente: antrul pilo- ric si canalul piloric. Antrul sau vestibulul (An- trum pyloricum), situat la dreapta corpului sto- macului, este usor dilatat. El poate fi separat prin unde peristaltice de restul stomacului. Canalul piloric (Canalis pyloricus) este un seg- ment cilindric, ingust si scurt (aproximativ 3—5 cm). Are o direcfie ugor ascendenta spre dreap- ta si inapoi. Separatia intre aceste doua seg- mente este destul de neprecisa si este data de santul piloric destul de greu vizibil, determinat de incizurile pilorice — superioara si inferioara. Santul depinde in oarecare masurad de starea de contractie a stomacului “Pilorul (Pylorus) este porjiunea terminala, strimta, a stomacului, El are aproximativ 5 cm lungime si confine sfincterul piloric (M. sphinc- ter pylori); acesta circumscrie orificiul pilo- ic (Ostium pyloricum). Partea verticala — segment unde se produc preponderent fenomenele gastrice — este nu- mita adesea porfiune digestorie (Pars digestoria sau Saccus digestorius). Partea orizontalé are mai ales functiune mecanica, evacuatorie, si de aceea se numeste portiunea sau canalul eges- tor (Canalis egestorius). Stomacul bilocular. Uneori stomacul este impérfit printr-o ingustare situata de obicei in porjiunea sa mijlocie — de adincime variabila — in doud segmente: unul cardie sau fundic, celalalt piloric. Cauzele care determina stran- gularea pot fi intrinseci sau extrinseci. Ve PC \ ah. joari, ~ 9, Ganful duodeno- eas tacsand oghiaed, =80 @ APARATUL DIGESTIV Radiologii au maj introdus unli termeni propril: poll superior — punctul cel mal inalt al fornixulul; — punctul cel mai coborit al corpulul; 0 regiune de trecere intre corp si porjlunea pilorica. Tall radiologi recomand4 termenul de ,,tund* in locul celui de sinus, deoarece aici se depun bo- lurile succesive in timpul prinzulul, si pe cel de for- nix in locul celui anatomic de fundus ventriculi. Forma descris& mai sus este cea intilnité la a- dulfii sAndtosi, examina{i in statiune verticala, Am ardtat mai inainte cA forma stomacului varlazA foarte mult in raport cu o serie de factori, dintre care © ‘mare important o are constitufia si in special forma toracelui. Se deseriu trei tipuri fundamentale de sto- mac: in forma de cirlig sau J majuscul — la Indivizil normostenici; in corn de bou — la indivizii nici si stomacul alungit — la indivi astenici. Deasemenea forma stomacului variazA mult cu virsta, sexul, gradul de tonicitate al sdu, pozitia pa- cientului La noul nascut umbra gastricd se Ingusteazd pro- gresiv; la el nu gasim dilatdrile portiunii pllorice datorate antrului si canalului piloric. Fig. 82. Stomac bilocular. Paley - ine ours (2, Incleura cardlcd. — 3. Fundul stomacului, — 4, Corpul. ig. 93. Tenaniucguendiohogietnesptoaonee Chin act, 6 Sete ogee — 7 Ener agi — 1 Camera cu ser. — 2 Corpul stomacului. — 3, Proieetia omblieului. — 4. Antrul piloric. — 5. Unda de contractie separind antral de — 6. Canalul oiloric.:— 7. Orificial piloric. — 8 Incizura unghinlard. — @. Diafragma In bilocularile intrinseci intervine fie 0 cauzd or- ito ganica, anatomica (tumori, ulcere, cicatrici retractile), fie o cauzd functional (spasme). Bilocularea extrinseci este determinata de com- presiunea prin tumori ale organelor invecinate (fi- cat, oment mare $.a.). Strangularea poate ajunge la un grad atit de avansat, ineft si impiedice trecerea continutului gas- trie dintr-un segment in celalalt. In acest caz e ne- cesara interventia chirurgicald (gastroplastie, gastroa- nastomozd, gastroenteroanastomozé). este examinat prin mai multe metode. De mare importan{a este . (radioscopie, radiografie). * -Forma stomacului la indivizii normosteni, in r statiune verticald eee literei J majuscul, rea diferitelor sale por- liniara, ne- permifind individ partea superioard a portiunii verticale Fig, 84, Nomenclatura sadlolagsabdtestaglls stomacu- calota clara; ea se numeste camera § ‘rispunde fundului stoma- valoare practic’ are aspec- “J, Hola soni (ruta) ae 2. Sactil digestor (portiunea ver fell) format dia» 3, Fora (tendo) slomaccla) gl dome = ‘$. Polul nfertor (caudal) al stomacuful, — 6. Cenafal ea pilorict, occa) Soma dee 6 Sous sau vstball plloce Canela plore. jul plloric. — 70. Bulbul duodenal.aul Fig. 85. Diferite forme ale stomacului. ‘A, Stomac tn formA de clriig sau ta J". — B, Stomac in formf de corn de ‘bou (stomac hipertonic). — C. Stomac alungit (atomac hipotonlc) La femei portiunea verticala e mai alungité si cu 0 usoara depresiune pe curbura mare. In decubit dorsal bariul se acumuleazA in fornix, umbra se ridied, devine globuloasd si bula de gaz dispare, aerul acumutindu-se in regiunea antrala. Examenul radiologic furnizeazi si o serie de date functionale extrem de pretioase, pri- vind starea sa de relaxare sau de contractie, dar mai cu seam dinamica — motricitatea — stomacului. Imaginea radiologic’ normala e modificaté in decursul diferitelor afecfiuni gastrice. De exemplu in ulcer, cavitatea Iui se umple cu substanfa radio- opaca si apare ca o proeminenta de forma unui ma- melon — este ,nisa“. In cancer lipseste o portiune a umbrej gastrice, dati printr-un defect de um- plere* cauzat de prezenfa tumorii in lumenul sto- macului. Endoscopia gastric sau gastroscopia este obser- vatia direct a interiorului cavitatii stomacului la omul viu. Se executa cu ajutorul unui aparat optic special numit gastroscop, care se introduce prin ca- vitatea bucald, faringe, esofag, pind in stomac, Pro- cedind in mod sistematic, se examineaz& aspectul si starea mucoasei gastrice. Cardia scapi explorarii, in schimb cea mai mare parte a corpului si regiunea pi- loro-antrala pot fi explorate. Imaginile se pot foto- grafia sau filma. iuni.’In stare de umplere moderata, stomacul are .urmiatoarele dimensiuni: Jungi- ii intre cele doud méasuraté intre cei Stomacul gol masoara: 18cm in lati zero cm in gro- iplicafi unul pe ce- Capacitatea mijlocié a stomacului este epanmerer In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se podte mo- difica: un-obstacol la nivelul cardiei (cancer, stenozé) va ingreuna p&trunderea alimentelor in stomac, ceeace va duce la micsorarea orga- cnului. Invers, un. obstacol la. nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului in duoden si astfel va determina cresterea capa- Stomacul gol sau contractat poate avea u- neori dimensiuni atit de reduse si o forma atit = Anstomla omulu! vol, 1. STOMACUL @ 81 de schimbata, incit seam4na cu colonul trans- vers. El se ascunde sub ficat sau sub diafrag- ma si e greu de gasit. Ca sa-l identificam intra- operator vom cerceta insertia formatiunilor sale peritoneale $i traiectul vaselor gastroepiploice. Situatie. Loja gastrica in care e conjinut sto- macul, aressase~perefi si e astfel delimitata: perefii superior, posterior si lateral sting sint formati de bolta diafragmei; peretele anterior, de diafragma si peretele abdominal anterior; peretele inferior, de colonul transvers cu me- zoul sau. Medial, loja nu are un perete care s-o izoleze, aga ca la acest nivel ea comunicd larg cu loja hepatica. Limitele exterioare ale lojii gastrice sint: in sus, un plan orizontal care intercostal al-cincilea; in jos, un plan orizontal ce trece prin ombilic; medial, planul medio- sagital al corpului; lateral, planul sagital tan- gent la peretele sting al toracelui. macul este situat, impreund cu ficatul si splina in etajul. supramezocolic al cavitafii peritoneale, adicd deasupra mezocolonului trans- vers, El este ascuns in mare parte sub baza toracelui. Gratie peritoneului care il inveleste gi care este lucios, stomacul se poate misca in loja lui ca un cap articular intr-o cavitate. Mijloace de fixare. Stomacul este mentinut la locul sau, in primul rind prin presa abdo- minal (presiunea exercitaté asupra viscerelor abdominopelviene prin contractia muschilor pe- refilor abdominali). Inafara de acest mijloc functional — extrem de important — la menfinerea situatiei orga- nului mai contribuie: continuitatea stomacului cusesofagul si cu duodenul; pediculii vasculo- nervosi, diferitele-formafiuni peritoneale care il leag&-de organele invecinate; aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului. Fixarea stomacului are o valoare relativa. Din aceasta cauza pilorul-se bucura de o mare mobilitate, atit in direcfie verticala, cit si in directie orizontald. In schimb fundul stomacu- lui este mentinut intr-o imobilitate aproape In unele imprejurari stomacul se deplaseazd in jos (gastroptoz4). Uneori poate ajunge pind in ba- zin sau se poate angaja in sacul unei hernii, Cauza e daté in special’ de slabirea presei abdominale prin pierderea tonicitatii musculaturii peretelui antero-la- teral al abdomenului. RAPORTURILE STOMACULUIL Stomacul se gaseste in etajul abdominal su- perior si corespunde epigastrului si hipocon- drului sting. El este ascuns in cea mai mare parte de bolta diafragmei si de ficat.Fig. 86. Preparatie destinat si arate raporturile fefei aute sioare a stomacula “4, Pern stegh. — 2, Pundl stomacale, = 3. Porttnen pic w eo Bact a Coooal twa aoe E “te Guat are 2 Pe Peretele anterior sau fafa anterioar’ — fata chirurgicalé — ptiveste inainte si pufin in. sus | superior). Are dou por- fiuni: una. ic si alta raspunde peretelui abdominal. Porfiunea toracicd este acoperité de dia- fragma si prin intermediul ei réspunde coas- telor 5, 6, 7, 8, 9din stinga si spatiilor inter- Sub denumirea de spafiu-semilunar-al-lui> se defineste in clinic o regiune cao gi spre. stinga, situaté eeprrcmaamaaenaemetacy racelni sting. Acest spatiu este delimitat de douéi linii: a) limita superioaré, convex, are as~ pectul unui are, intins intre extremitatea an- terioara a cartilajului al 8-lea costal sting 91 extremitatea anterioara a coastel a 11-a stingi, avind crestetul la nivelul virfului inimli; b) It- mita inferioard, rectilinie, e reprezentati de porfiunea arcului costal sting cuprinsd intre extremitajile liniei convexe. In acest spafit se proiecteaz fundul si o parte a corpului sto- macului Limitele spatiului lui Traube sint orientative. Ele se modified dupa starea fiziologicA a organelor ci- Vitare din jur (Intestin subjire, colon) si dupA rela {ille topografice cu organele pline vecine (ficat, sping). La acest nivel, la percufie gésim jn mod normal © sonoritate caracteristied — timpanismill. stomacal. ‘Acest.timpanism e inlocuit prin matitate, decd in cavitatea pleurala stingA se giseste o cantitate de fichid mai mare de un litru. In acest caz, lichidul pleural umple recesul costodiafragmatic si se Inter- Pune intre stomac si degetul percutor. TRecesul pleural costodiafragmatic sting se pro- tecteaza de-a lungul coastel a 8-a. Se pot deci rezeca coastele subjacente fir a se deschide pleura, pentra @ avea un acces mai larg asupra stomacului Porfiunea abdominald este imparfita in doud zone, Zona~-medialé este acoperité de fata viscerala a ficatului (lobul patrat si lobul sting). Zona laterala vine in raport di- rect, nemijlocit, cu peretele muscular anterior al abdomenului si are forma unui triunghi, nu- mit in clinicd Acest. tri- unghi are o margine sting’, formatd de arcul costalsting; 0 margine dreaptd, data de mar- ginea inferioara-avficatului gi o margine infe- rioara formata de linia care unegte al 9-lea car- tilaj costal drept cu al 9-lea cartilaj costal sting, Fig. 87, Protec{ia stomaculul a ffeatalut se ante- : aie J Pleat, ~ 2. Prete stomacull pe peretele trate ber Teqobel — 3 Fidei somal pe free abdomal (cangh ag,Fig. 88. Prolectia stomacului si a recesurilor pleurale pe peretele anterior al trunchiului. 1. Projectia xecesurilor pleurale, — 2. Proiectia diafragmel. — 3, Proiectia stomaculul. Se intelege de aici care este delimitarea spatlului semilunar “Teoube gla. triuoghilal bbe. “apa? g ary Fig. 89, Raporturile fejet posterioare a stomacul in sus si spre stinge. STOMACUL @ 83 — _ Limitele triunghiului lui Labbé corespund u- nui stomac de dimensiuni medii, normale. Variabi- litatea triunghiului priveste maj ales marginea lui inferioara, care reprezinté proiectia pe tegumente a curburit mari, Sint cazuri cind aceastd curburd des- cinde pina la nivelul crestelor iliace, sau invers, cind stomacul se ridicd si se ascunde sub fata visceralé a ficatului. Peretele posterior al stomacului priveste inapoi si pufin in jos (peretele postero-inferior) si formeaza peretele anterior al marelui diver- ticul al cavitafii peritoneale, numit bursa o- mentala. Prin intermediul acesteia fata poste- rioard a stomacului vine in raport cu peretele abdominal posterior si cu organele care-] aco- pera. Totodata, datorita existentei bursei o- mentale, stomacul se deplaseazi cu usurinta fatd de organele situate inapoia Ini. Aceste or- gane sint: in partea mijlocie, avind o directie transversala, se gaseste corpul pancreasului, pe care stomacul se odihneste, deprimindu-l usor (pulvinar ventriculi = perna stomacului). Ar- «a? S-a sectionat ligamentul gastrocolic iar stomacul a fost résturnat atul este tras in sus gi spre dreapta. 17, Ligament! hepatoduodenal care confine elementele pedicululul hepatic. — 2. Ligamental hepatogastric, — 3, Stomacul; se vede fata Iul posterioa- m4. Splina, fe, — 6. Colonul transvers. ~ 7. Pan- ri gi carbura mare, cu linia de inserfie a ligamentulut gastrocoli creasul, — 8, Omentul mare, — 5, Ligamental gastrosplenic, i . 7, Portidnes superioari'a duodenlui, — 70. Peritoneal parietal ce acoperi rinichiul drept gl glenda i es Sreeal, — 8 OMERSS Sra a tentala = 12, Sonda stedbate vestibsil barsel cmeatale sl ajuage fu porfluzea prlacipall a bareel, ~ 10. "Vetca pillars.84 e APARATUL DIGESTIV Arera-lienala merge pe marginea superioaré a pancreasului si poate fi erodata de ulcerele gas- trice posterioare penetrante (di hemoragii in- terne mari, dramatice, uneori mortale). Deasu- pra pancreasului se gaseste polul superior al rinichiului sting si glanda suprarenala stinga. In sus si spre stinga se gaseste o zona prin care stomacul vine in raport cu fata viscerala (fafa gastric) a splinei. fn jos, dedesubtul pancrea- sului, fata posterioara a stomacului vine in. raport cu mezocolonul transvers, iar prin inter- mediul acestuia cu flexura»duodenojejunala si cu ansele. jejunale (raport chirurgical extrem de important pentru realizarea gastroenteroa- nastomozelor transmezocolice posterioare). Dac& scoatem stomacul unui subiect fixat cu formol — peretele posterior al lojii gastrice ne a- pare ca o depresiune larga si putin adincd — patul gastric. ‘Aderentele fefei posterioare a stomacului cu or- ganele descrise mai sus (cum se fntimpla. in peri- gastrite), dau mari dficulta{i chirurgului. El va trebui si destaci aderentele, {4rd sA lezeze organele. Deasemenea, se infelege cum o plaga (cufit sau glont) va putea’ interesa dinapoi-inainte: pleura, pl- minul, diafragma si unul dintre organele descrise mai sus, inainte dea leza stomacul. ' -Curbura mare, puternic convexd, se arcu- ieste spre stinga si in jos, Ea vine in raport, in cea mai mare parte a sa, cu colonvl-trans- vers, de care este legataé prin ligamentul gastro- colic. Intre foitele acestui ligament, la aproxi- mativ 1 cm departare de curbura, merg»vasele gastroepiploice. In partea stingd — superioard, curbura mare da inserfie ligamentului-gastro- lienal, care confine vasele»scurte ale stomacu- lui si artera gastroepiploica stinga. In unele cazuri de perigastrita, curbura mare a- deri la colonul transvers (simfizd gastrocolica), U- neori la nivelul acestor simfize se produc fistule, care clinic se manifesta prin vome de fecale mulate. ‘Curbura mic situaté profund si prin a- ceasta greu abordabild, este orientaté spre dreapta si in sus. Pe ea se inseré omentul mic, fn dedublarea caruia se gasese vasele gastrice (stingi si-drepte). Tot aici nervii abordeaza sto- macul si se gasese importante noduri limfatice — fapte care fac ca aceasta regiune sa fie un veritabil hil al organului. Curbura mica ras- punde lobului caudat si prin intermediul pe- ritoneului posterior al vestibului bursei omen- tale: aortei, venei cave inferioare, trunchiului celiac si plexului solar. Curbura mica impreuna cu prima portiune a duo- denului participa la delimitarea regiunii celiace a lui Luschka, Intre curbura si hilul ficatului se intinde ca o perdea, omentul mic. Daca ridic&m aceasta for- matiune patrundem in vestibulul bursei omentale. Sub peritoneul parietal posterior al vestibulului ga- sim planul profund al regiunii, format din ultimele trei vertebre toracale si prima lombara, acoperite de stilpii diafragmei. Pe acest plan osteo-muscular se gasese: vena cava inferioara, aorta abdominald cu trunehiul celiac, plexul solar. Fundulstomaculu? raspunde cupolei_dia- fragmei, sub care se muleazd. In acest fel el se inalté pina la coasta-a 5-a stingd si depa- seste putin un plan orizontal tangent la vir- ful inimii (pe lina medioclaviculara stinga). Prin intermediul diafragmei, fornixul vine in ra- port cu inima, pleura si plaminul sting. Faja-anterioaré a fundului stomacului raspunde fefei interne a coastelor stingi; ea da sonoritatea spa- tiului semilunar al lui Traube. Fafa lateralé vine in raport cu splina, de care e legatd prin ligamentul gastrolienal. Fafa posterioartt este lipsité de peritoneu si ader& Ja stflpul sting al diafragmei. Portiunea cardicd este situaté profund, in raport cu impresiunea esofagiana a ficatului. Fig. 90, Schemi reprezentind raporturile stomacului, Linia intrerupt& indict pla- nul medio-sagital al corpului. {a anterioark a stomaculst, oa diafragma. — 3. Zon’ tn raport cu peretele abdominal anterior (triumghiul Labbé), ce ris epigastrului. 1. Zon’ tn raport cu splin sinichiul sting — 3. Zon th raport cu gl. suprare~ ‘ald ating’, — 4. Duodenul, — 5. Zon’ fn raport cea colonul si mezoc olonul transvers. — 6. Zona ‘pancreaticd (Ln raport eu corpal pancreasulai),Orificiul cardic raspunde vertebrei a 11-a to- racale. Pe peretele toracal anterior, orificiul se proiecteazi la nivelul articulatiei cartilajului costal al/7-lea sting cu sternul. asezat si el profund, are o situatie variabila, dupa gradul de umplere sau de va- cuitate a stomacului. El are 0 mare mobilitate gsi stabileste in general, aceleagi raporturi ca vrima portiune a duodenului, Cind stomacul este gol, pilorul se gaseste 1) 23 em pe linia»mediana. Se proiecteaza la deasupra ombilicului; posterior raspunde~cor- purilor vertebrelor intiia sau a doua lombara. Cind stomacul e umplut moderat pilorul co- boara si se deplaseaz4 spre dreapta. El se va gasi aproximativ la nivelul ombilicului si la 3—4 cm in dreapta liniei mediane. In caz de umplere maxima pilorul se poate deplasa pina la 7m Spi a -CONFIGURATIA INTERIOARA Suprafata interioaré a stomacului este foar- te neregulata din cauza numeroaselor plice ale mucoasei. Dintre acestea, unele merg de-a lun- gul axului mare al organului, altele sint tians- versale sau oblice. In felul acesta suprafata in- terioara a stomacului este imparfita in foarte multe mici depresiuni. De-a lungul curburii mici se aflA un sanf numit canalul gastric sau Fig, 91. Stomacul — configuratia inte- tioar’. 7. Limita dintre mucoasa esofagiand si cea gas- trick, — 2, Plice ale mucoasei gastrice. — 3, Tu- nica muscular& (pe sectiune). — 4. Sfincterul piloric. — 5. Valvula pilorica; STOMACUL e 85 drumul gastric (Canalis ventriculi), delimitat de doua plice longitudinale care nu sint anas- tomozate intre ele. Pe aici sint conduse lichi- dele, saliva, spre duoden fara s& stationeze in stomac, Plicele mucoasei sint mai accentuate pe stomacul gol; ele se sterg pe masura ce sto- macul se umple. Reprezinté un material de re- zerva care permite distensia stomacului. Examinind cu atenfie mucoasa, chiar cu o- chiul liber se vede cd ea prezinta o serie de santuri mult mai fine, care delimiteazd niste cimpuri de forma poligonala sau circularé cu un diametru de 2—4 mm numite arii gastrice (Areae gastrivae). Cu lupa se vad la suprafata acestor arii niste ridicdturi sau plice viloase (Plicae villosae), separate prin santuri fine. In aceste santuri se deschid glandele gastrice prin intermediul unor invaginatii inguste, infundi- buliforme, numite foveole gastrice sau cripte (Foveolae gastricae). “-Orificiul’cardie este putin oblic, privind in jos si spre stinga. El nu are nici valvula, nici sfincter anatomic. Exista insa o plicd a mucoasei raspunzind incizurii cardice. De la orificiul cardic pleacd numeroase plice ale mucoasei. Se- paratia intre mucoasa esofagiand gi cea gas- tricd este foarte neta (alba la nivelul esofagu- lui, rosiatica la nivelul stomacului).86 @ APARATUL DiGEsTIV Orificiul piloric este previzut cu un sfine- ter si cu o valvula. Sfincterul (M. sphincter pylori) este format prin ingrogarea fibrelor cir- culare ale musculaturii gastrice. Valvula vé- zutd din duoden are aspectul unei diafragm: privita din stomac se aseamané cu o pilnie prin care se termina cavitatea stomacului. Valvula ¢ formata de o plici a mucoasei, este deci o formafiune dinamicé, inconstanta (de aceea nu este recunoscutd de Nomenclatura Anatomica). Prin orificiul piloric deschis (cind sfincterul & relaxat) poate trece pulpa degetului inelar. Grosimea peretelui stomacutul e de apro- ximativ 3/mm, Structura sa e adaptaté in ve- derea asiguraril celor dou functiuni esentiale ale sale: funcfia de rezervor al alimentelor, cu evacuare intermitenta si funcfia de digestie, asigurata de sucul gastric. In constitutia sa anatomicd intra patru tu- ‘nici, De la exterior spre interior acestea sint tunica seroasd, tunica muscular, stratul sub- ‘mucos, tunica mucoasi. ‘Tunica seroasi (Tunica serosa) este formata de peritoneu. Acesta nu imbracd in tntregime stomacul. Pe fafa posterioaré a fundului se a~ #14 0 zona lipsitA de peritoneu, Ja nivelul ci- reia stomacul adera de diafragma. De la sto- mac se intind spre organele invecinate, trei formatiuni peritoneale: omentul mic, ligamen- a 46 Fig, 92. Secfiame prin ‘musculare, — 4. Statul cls al tunis) museulre,~ 5, Pbreleobics. ae epg garteh os Poveste reste, ~ 10. Ath gasice. 17. Folic . Tunteaseroand, ~ 2, Patura subseroasi, — 3, Strata! longitudinal al tunel ‘tinlell mutcolare — 6. Pate submucoard, ~ 7, Latza muscilatl a mucoasi, 00h tul gastrocolic si ligamentul gastrolienal. Mai amintim tot ca formatiuni peritoneale : plica gastropancreatica si ligamentul gastrofrenic. Se- Toasa gastric si formatiunile dependente de ea vor fi descrise la capitolul despre peritoneu Stratul subseros (Tela subserosa) este for- mat dintr-o patura subtire de fesut conjunc- tiv, peste care se aplici seroasa In pitura aceasta se formeazi dedesubtul inci zurii unghitilare, dowd benzi fibroase mai ingroyate, Situate Una pe fata anterioard, cealalta pe fata pos- terioara a stomacului, Sint numite ligamentele sto- macului (Ligamenta ventriculi) si. mentin forma curbata, de J, a organulul. Tn felul acesta se explici de. ce, in statiune verticaia, pe lingd actiunea mus- ealaré, bolurile alimentare’ nu coboard direct spre pilor, ei spre partea cea mai deciiva a curburli marl, Unde determina o prominent convexa in jos nu- mit& genunchiul stomaculut (Magenknie). Tunica muscular’ (Tunica muscularis) cu- prinde trei planuri de fibre: planul superficial este format de fibre longitudinale, planul mi}- lociu de fibre circulare, planul profund de fi- bre oblice sau ansiforme. Pibrele longitudinale (Stratum longitudi- nale) sint mai abundente de-a lungul celor doud curburi ale stomacului. De-a lungul curbu- Ti mici, ele'se intrerup la _nivelul incizurii un- ghiulare; de-a lungul curburii mari ele sint continui. La nivelul peretilor — anterior si posterior — fibrele sint mai rare, astfel ca printre ele se vad fibrele circulare. Mp Coast 2 EMG peretele stomacului Timfatict din corlenul mucoasFig. 93. Conturul stomacului : stomacul aproape gol e indicat prin linia punctat; stomacul plin, prin linia continua, 1. Ligamentul anterior (Lig. ventricull). — 2 Genunchlul stomaculut (agerinl). Stratul circular (Stratum circulare) este con- tinuu, dispus uniform pe toaté intinderea sto- macului. Din ingrogarea acestui strat in regiu- nea pilorului, pe o intindere de 2=3-em»se formeaza sfincterul piloric. Stratul longitudinal si cel circular continua straturile similare de la esofag si se continua Ja rindul lor pe duoden, Fibrele oblice (Fibrae obliquae) av o dispo- zitie ansiformé si se afld situate profund fata de stratul circular. Acest gen de fibre muscu- lare nu se gaseste in nici un alt segment al tubului digestiv. Ele sint dispuse intr-un fasci- cul, célare ca o ga peste incizura cardicd si se rasfira pe cei doi perefi ai stomacului, fie a- mestecindu-se cu fibrele circulare cu care for- meazd un sistem spiralat, fie inserindu-se fn submucoasd. Se gdsesc numai in portiunea di- gestorie a stomacului. Fig. 94. Tunica musculari a stomacului (schema). Planul superficial este format din fibre longitudinale, planul mijlociu din fibre circulare (lini continui) ; planul profund din fibre oblice (linii intrerupte). STOMACUL @ 87 Tunica musculara constituie aparatul motor activ al'stomacului, care realizeaza: 1. depozi- tarea alimentelor ingerate; 2. amestecarea a- cestora cu sucul gastric pind ce se formeazd un amestec semifluid, numit chimul gastric si 3. golirea lenta, intermitenté a chimului din sto- mac in duoden, intr-un ritm adecvat pentru efectuarea digestiei intestinale. Cind stomacul e gol, regiunea fundicd confine aer, iar restul organuluj constitule o cavitate virtua- 14, prin pozitia peretilor s&i, Dupa ce trec prin car- die, alimentele prin propria lor greutate — dupa cite se pare — indeparteazd peretii si coboard spre corpul stomaculut. Bolurile alimentare, pe masur& ce patrund in sto- mac, se stratified succesiv $i concentric: intfi_de-a Jungul curburii marl, apoi spre curbura micé. Bolu- rile not se afld la suprafata, in contact cu mucoasa gastricd; cele vechi sint duse fn profunzime. Cu alte cuvinte, bolurile noi imbracd succesiv si concentric bolurile mai vechi, In acelasi timp alimentele sint tmbibate si amestecate cu sucul gastric, apoi sint impinse spre curbura mare gi in fine spre porfiunea piloried. Pe masura ce sosese allmentele, stomacul se des- tinde atit cit este necesar ca sd repartizeze continutul sdu in mod egal Intre peretii lui, astfel incit acestia si nu vind’ in contact unul cu altul. In acest mod, bolurile alimentare nu cad ,ca nucile intr-uri sac‘, iar stomacul se adapteazd confinutului sdu. Aceastd Snsusire a peretelui gastric constituie funcfiunea pe- -ristolicd (peristola, tonicitatea). Gazele, amestecate cu bolurile alimentare, se separa si apoi se depoziteaza fn fundul stomacului (camera de aer). Miscérile_pe- ristolice sint realizate de stratul fibrelor longitudi- nale si circulare; ele sint caracteristice porfiunii ver- ticale — fundului si corpului. Inafard de acestea, stomacul mai prezinté si misctiri peristaltice. Ble sint caracteristice portiunii pilorice si sint de fapt continuarea migcrii peristo- Tice, Misc&rile peristaltice sint unde de contractie lente: ele ‘pornese abia perceptibil 1a nivelul corpului (incizura unghiulard) si pogreseaz4 ca valuri peristal- tice tot mai profunde spre pilor. Aceste miseéri sint produse de fibrele circulare, care se contracta si se relaxeazi succesiv: cele contractate intfi se relaxeazd, jar altele situate distal se contracté. Fenomenul se aseamand cu unduirea unui lan de griu’la care valul pare sé fie unter desl fot alte spice de griu se a- pleacd. Datorita actstor dowd feluri de migciri, con- finutul stomacal se comportd diferit: cel din por- fiunea piloricd este despartit — prin misedri peristal- tice — de cel din portiunea vertical, care este men- finut alcl prin peristolé. Unda, peristalticd, inainte de a ajunge la pilor, ingusteazA circular foarte mult lumenul portiunii pi- lorice, aga incit mucoasa regiunii aproape se atinge. Acestei ingustéri functionale i s-a dat numele de sphincter antri, Corespunde nivelului pind la care coboar& cele mai joase dintre fibrele oblice. Rezuliit cli porfiunea vertical’ are tn primul rind o funcfie de depdzitare, iar portiunea piloric’ are 0 funcfie motoare. Antrul mai cu seamé realizeazi ma- cerarea, amestecarea si propulsiunea spre duoden a chimului, Contractia antrului e foarte energicd, con- finutul stomacal este cu putere evacuat sub forma de fisniturl suecesive. Evacuarea stomacului este realizaté de undele peristaltice care strabat storfacul spre duoden, avind de infrint rezisten{a sfincterulut pilorie. Undele peris- taltice se succed aproxiinativ la 20 secunde. Deoarece orificiul piloric este ingust, numai o cantitate foarte micd de chim irece in duoden (cifiva mme); restul este aruncat inapoj in antru, constituind prin aceasta un important mecanism de amestecare, Tot a cincea,Hig. 95. Tunica musculari a stomaculal sa ridleat pertoneul, dup care, 6° vede stratul longitudinal si cel cirealar al euscalarel (faja_anterioard), Se eoeaterl skomocsal.~ 3: Sretul rela el useuaturi stomncal = 2 strate longitu 4, seuscuatura esotogul Fig. 96. Stratul clreular si fibrele oblice ie’ tunieii musculare ‘stomecalii e retele anterior). Prin indeplrtarce (perl Tongitudinal si a celal circmar stratgeut doud ferestre in pereteie Af Sr al stomaculul. S-au evidentiet in heest mod fibrele oblice situate profund. aeemratal fongitadaal «2. Seraal, cee 1 Steatal foneorogaul, ~ 3+ Stratal ccstey Pfc ble in faplee esses stoms-a gasea unda peristaltic este evacuatoare. Principala forfé de evacuare o constituie intensitatea acestor unde peristaltice, Evacuarea gastrici este reglati de doi factori principali: flutditatea chimului gi receptivitatea in- testinului subtire pentru chim. Intestinul subtire poate inhiba peristaltismul antrului gi astfel s4-i intirzie evacuarea, fie pe calea unui reflex enterogastric, fie prin eliberarea unui hormon (enterogastronul). Ob- servatiile directe cu ajutorul gastroscopului au ar tat cA teoria lui Cannon dupa care ,,jocul pilorului ar fi reglat prin aciditatea continutului gastric si doudenal, nu mai corespunde, Parerea actuald e cé cea mal mare parte a timpulul, pilorul este intre- deschis $i ch evacuarea stomaculuj este legaté de ac- tivitatea peristalticd a antrului. Pilorul nu este un reglator independent al evacudrit stomacului, ci con- stituie 0 unitate functional cu antrul. Importanta sfincterului piloric in evacuarea stomacului, a fost fn mare misur& exageraté. Contractia lui reprezintd un factor minor in reglarea evacuarii, iar ablafia lui chirurgical4 la om nu influenfeazi prea mult viteza de golire a stomacului. Dinamica.orificiului-cardic. Orificiul cardic este inchis. in mod obisnuit. Principala sa functie consta in impiedicarea refluxului continutului gastric — foarte acid si bogat in enzime proteolitice — in eso- fag. Cardia nu are un sfincter anatomic, cel putin la adulfi. Unii autori descriu un sfincter la noul nascut, Ea este inchis& prin tonusul musculaturii jone- fiunii eso-gastrice. La inchidere ar mai participa si plica cardi’, al cdrei factor motor sint fibrele obli- ce (ansiforme) ale musculaturii gastrice. Am vazut c& acestea sint clare, prin curbura lor, pe ineizura cardied, iar prin extremitafi se prind pe fetele sto- macului. Cind se contracta, ele isi iau punct fix pe acesti perefi si adincese incizura cardicé. Plica se aplici pe peretele somacal drept si asifel inchide orificiul cardic. Deschiderea cardiei se face prin undele peristal- tice care anima esofagul. Rezisten{a cardiel poate fi usor invinsd (varsé- turi, eructafii). Varsétura sau voma consti in ex- pulzarea confinutului stomacal prin esofag si prin gur& la exterior. In voma intervin mai multe pro- ese motorii: contractia puternicd a muschilor lati ai abdomenului si a diafragmei, care determina eres- terea presiunii intragastrice. Participarea stomacului este minima: partea sa superioara se relaxeazi, car- dia se deschide si portiunea piloricd se contracta. ‘Tunica submucoasi ‘(Tela submucosa) este formaté din fesut conjunctivo-elastic lax; in ea se gésesc numeroase vase, terminafii ner- voase si plexul nervos submucos Meissner, Ea permite adaptarea mucoasei la modificdrile de forma ale stomacului si la miscdrile cauzate de musculatura. Tunica mucoasa (Tunica mucosa) are o colo- ratie rogiatica, deosebindu-se net de cea esofa- giana (alba-cenusie). Ea reprezinta aproape ju- matate din grosimea totalé a peretelui gastric; masoaraé aproximativ lomm in regiunea cardicd si 2 mm in regiunea piloricd si a corpului. Are © consisten{aé destul de ridicata’ la omul viu si prezinta relieful pe care l-am descris la studiul conformatiei interioare a stomacului. Tunica mucoasd reprezinta principala com- Ponenta morfologica si functional a peretelui stomacal. Ca alcdtuire microscopicd, ea are o STOMACUL @ 89 Fig. 97. Mucoasa gastrict (mérita de 5 ori). 1, Pica a macoasel, — 2, Ari gastrice circumsctise prin sanju structuré complexa fiind formata dintr-o com- ponent epiteliald si una conjunctiva (corionul). Componenta epitelialé la rindul ei este repre- zentata prin: epiteliul de suprafat (simplu ci- lindric) cu functie esenfiala de protectie si a- paratul glandular intraepitelial. Prin glandele sale, mucoasa reprezintd aparatul secretor al stomacului. Atribufiile mucoasei gastrice sint numeroase si complexe. 1.Secretie externa Glandele corpului si ale fundului secret sucul gastric, care confine pep- sin si acid clorhidrie; glandele ‘pilorice si cardiale elaboreazd o secretie mucoasa, i 2.Seecrefie interna In mucoasa gasiricd sint presdrate celule cu capacitati endocrine, care produe: gastrina, serotonina, enteroglucagon, factorul intrinsec Castle. 3. Resorbtie. Se resoarbe apa, alcool, cafeind si unele substante otravitoare (nicoting). 2, * 5 e, Fig. 98., Mucoasa gastric& (marit’ de 16 ori). 1. Plice vilonse. — 2. Foveole gasttice90 @ APARATUL DIGESTIV 4. Protectie si aparare. Prin secrefia de mucus se Impledicd autodigestia mucoasei; aciditatea actioneaz4 bactericid; unele celule ale corionului au proprietate fagocitara. Epiteliul de suprafapé acoperd toate accidentele mucoasei si coboaré pind in foveolele gastrice. Ce- lulele sale’ elaboreazA o secrefie nevtra sau ugor_al- calind, insolubila in acid clorhidric, care protejeazA mucoasa de acfiuni nocive (mai ales impotriva auto- digestiei). -Aparatul-glandular ocup’ aproape in intregime corionul mucoasei. Glandele gastrice sint in princi- piu de tip tubular si pornind din fundul foveolelor patrund in profunzimea corionului. Dupa agezare si dup& caracterele lor morfofunctionale, se deosebese trei tipuri de glande stomacale: glandele cardiale, -glandele gastrice propriu-zise sau fundice si glande pilorice, Glandelescardiale — putin numeroase, de tip tubulos, ramificate, realise la om, pro- duc mucus (formeazi o barierd alcalind intre sto- mac si esofag). Prezenja lor a determinat individua- Yzarea unel por{tunl din stomae — porfiunea ear- cd. : nu mite si glande principale, glande fundice (Glandulae gastricae propriae) sint cele mai numeroase (in u- nele zone ajung pind la 100/mmp), Dupa cum le aratA numele, ele se gasesc la nivelul fundului si al corpului si sint in cea mai mare parte de tip. tu- bulos, neramificate. Celulele lor -elaboreazi enzime, acid ‘clorhidrie si mucus. In structura glandelor in- tra trei tipuri de celule: a) principale — mari, cu- Dice, cu limite sterse, delimiteazé lumenul glandel; ele secret pepsinogenul; b) parietale, mai intune- cate, situate spre membrana bazala; produc acidul clorhidric, iar la om se pare cA participa la elabo- rarea factorului intrinsee Castle; ¢) auxiliare sau mucopeptice, localizate predominant la nivelul ist- mulul (eolului) glandel; produc mucus, enzime de ti- pul dipeptidazelor si participa la elaborarea facto- rului intrinsee Castle, “Glandele™ pilorieeé (Glandulae pyloricae) sint scurte, largi, sinuoase, de tip tubular simplu sau ramificat. Majoritatea celulelor sint mucoide; se ga- sese si celule argirofile, care produc gastrina. Intre zona glandelor corpului si a celor fundice se poate trasa o limit’ — aceasta trece pe mica curburd intre treimea inferioara si cele doua treimi superioare; in restul stomacului limita trece intre patrimea inferioaré si cele trei patrimi superioare. ‘AceastA limita corespunde liniei care separa corpul stomacului de antrul piloric si este marcata printr-o Giferenti a Ph-ului: suprafejei mucoasei, Faptul are © mare important practicd $i poate fi evidenjiat prin aplicarea unor solutii indicatoare ale Ph-ului, fie direct, intraoperator, fie sub ‘controlul gastroscopului. Hiperfunctla secretorle a stomacului poate duce fie la cresterea cantitatii sucului gastric (hipersecre- tie) tie -la-cregterea. aciditatii sucului gastric (hiper- aciditate). Diminuarea secretiei gastrice constituie hi- pochilia (hiposecrefia), iar in achilie lipseste elabora- Fea atit de acid clorhidric, cit si de pepsind. Printre celulele epiteliului de suprafata, dar mai ales printre celulele epiteliului glandular, se gasesc celule endocrine — cromo-argentafine. Unele (zise ar~ gentafine) elaboreazi serotonina; altele: (zise argiro- file) sint depozitare de serotonind si dopamind; apoi gasim celule similare celor ge tip A din pancreas ce secretd enteroglucagon; iar celule G prezente in re- giunea pilorica secret gastrina. (Lamina propria) ocupa intreg spatiul dintre epiteliul de suprafa{A gi dintre glande, pind la musculara mucoasei. Este format din fesut con- junctiv gi fesut limfoid (limfocite si rari toliculi lim- fatici). Intre mucoasé si submucoasé se aflé musculara mucoasel care este subtire si influenteazA relieful fin al mucoasel, favorizind evacuarea continutulul glan- r. _VASE $1 NERVT Arterele stomacului provin din cele trei ra- muri care pornese din trunchiul celiac: artera hepaticd, artera splenic si artera gastricd stin- ga..«Ramurile lor se anastomozeaza si formeazd doug arcade arteriale dispuse de-a lungul celor doua curburi ale stomacului. Din artera hepatica pleacd: artera gas- tricd dreapta, care merge inaintea pilo- rului si apoi urcd pe curbura mica; artera gas- troduodenala trece inapoia pilorului si emite gastroepiploica dreapta care ured pe curbura mare. da nastere arterei gastroepiploice stingi aceasta coboaré pe curbura mare — si arte- relor gastrice scurte, care trec prin ligamentul gastrolienal si irigi fundul stoma- cului. Artera’ gastricé stingé ‘urcd prin ligamen- tul gastropancreatic, ajungé in regiunea car- dic& si apoi coboard de-a lungul curburii mici. Se formeaza astfel: arcul‘arterial al-curburii -mici, rezultat prin anastomozarea in plin ca- nal a arterelor gastrice stingd si dreapta; arcul arterial al curburii mari format prin a- nastomozarea in plin canal A arterelor gastro- epiploice stingd si dreapta.:Din aceste arcade pornese ramuri care se distribuie diferitelor tu- Fig. 99. Arterele stomacului si ale duodenultl. | tranchivl celiac. — 2, A. gastric’ sting’. — 3. A. splenic ct, pen daar gastric scufte. — 5, A. gastoepiploll slag. » TProcpipiich dreapti, — 7. A. pancteaticodvedenal superiogrs. etoiagdenala. — 9. A, supraduodenals. — 10. A. hepatica propr Si A. gastrich dreapt&. — 72, A. hepatic comun. ramus A.nici ale stomacului. Aceste ramui seroase, stribat tunica ciuonilarh ft formeazs © prima refea, submucoasd. Din aceasta retea pleacé ramuri fine care alcatuiesc plexuri ca- pilare abundente in jurul glandelor si ajung pind la suprafafa mucoasei. In tunica mucoas4 se gisesc numeroase anastomoze arterio-ve- -noase. Sint o serie de autori care susfin ca ramusculele fine pentru mucoasé nu se anasto- mozeaz& fntre ele, cA au deci caracter ter- minal. : “Regiunea® curburi{/mict este mai slab vasculari~ zatA decit restul stomaculul. Pe fafa anterioard a corpului, intre teritoriile eelor doud areade vascu- /j Jare, se gaseste o banda relativ ingusta practic a- / vascularé — este aria gastrotomiet. | Din punct de vedere chirurgical, irigatia arte- rialA a stomacului este atit de bogatd si anastomo- zele atit de abundente, incit oricare dintre ramurile arteriale care vin la stomac poate fi legat, fara pericol ca porfiunea de stomac respectivA sa fie lipsitA de aport sanguin suficient. Dispozitia si topografia pediculilor arteriali ai stomacului au mare importan{a chirurgicalé (mai ales in rezeetiile gastrice); ei trebuiesc legati cu multa ‘grije inainte de a sectiona organul spre a evita he- moragii marl, Bogatia vascularé a stomacului explicd si hematemezele — uneori impresionante — care in- sotesc unele afectiuni ‘ale lul (mai ales ulcerul). “Venele stomacului corespund in general ar- terelor. Ele se formeazi din ‘refele capilare si- tuate in submucoasi; strabat grosimea pere- filor gastrici, se aduna sub seroasd si se aruncd apoi in trunchiuri colectoare. Acestea sint dis- 100, Venele stomacului, 3. ramura esting V, gestrich sting eich. ~ 8. V. lf STOMACUL @ 91 limfatic al stomaculul. Sint indicate jatru terltorii limfatice. pte, — 2. Nodurle gastrice ating!. — 5. "TNodusie pencrentiollenale, — 5. Nodu- 5 Nodurtle pilovice tferionre. — 7. Noduile ‘Superlocre. — 8. Nodurlle hepatice. Fig. 101, Drenejul cele p: puse de-a lungul celor doua curburi, aldturi de prourile arteriale, si se~varstitn-"vena~ porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, di i , se vars direct in trunchiul venei»porte; Vv ica dreaptd se varsa in ven ; iar vena gastroepi] i si venele gastrice scurte sint e Reamintim cA in teritoriul joncfiunii eso- gastrice se realizeazi o anastomoad (importan- ia clinic) intre-venel iene — teritoriu cavesuperior —’ si afluenti icei-stingi — ort. La nivelul fefei posterioare a i, care este extraperitoneala, se realizeaz4 o alté anastomozé | va (sis- temul venelor subperitoneale Retzius). “Limfaticele prezinta 0 deosebit de.mare im- portanta. Ele iau nastere din doud refele lang Enastomozate: una mucoasé, alta musculara. ‘Ambele confluiaza intr-o rejea subperitoneala din care pornesc vase eferente. Acestea se vor indrepta spre 0 serie de grupuri de noduri lim- fatice a caror topografie este de cea mai mare ‘Bloare chirurgicald, mai ales in tratamentul cancerului. ae ‘In drenajul limfatic al stomacului se disting patra arii, 1) Aria cea mai intinsé cuprinds re giunea micii eurburi si cea mal mare parte a Srpului si fornixulut; este tributard nodurilor Terpatice ingirate de-a lungul arterel gastrice sting! (nodurile limfatice gastrice stingi), in ating al micii curburi, 2) A doua ymentul 2) A do are ide drenaj cuprinde partea inferioard a92 @ APARATUL DIGESTIV corpului si cea mai mare parte a regiunii pi- lorice. Limfa culeasi din aceasta regiune se indreapta spre nodurile situate pe traiectul ar- terei gastroepiploice drepte (nodurile limfatice gastroepiploice drepte) si spre cele situate in unghiul dintre pilor, prima portiune a duodenu- lui si capul pancreasului’(nodurile pilorice in- ferioare), Deoarece regiunea antro-piloricd re- prezinta cea mai frecventa localizare a cance- rului gastric (700), ablafia acestor noduri este obligatorie. 3) A treia arie cuprinde partea sto- macului invecinatd segmentului sting (superior) al marii curburi. Limfa e drenatd de nodurile gastroepiploice.stingi si de cele-pancreaticolie- ‘nale, acestea din urmi insirate de la hilul spli- nei, in lungul arterei lienale si a marginii su- perioare a pancreasului. Aria a patra, cea mai mica, cuprinde o parte o stomacului invecinatd segmentului drept al micii curburi si o parte aregiunii pilorice. Nodurile limfatice corespun- zatoare formeaza grupul-gastrie-drept $i-cel:pi- loric-superior. Aceste ultime doud grupe sint in relatie cu nodurile hepatice, situate in jurul arterei hepatice. Datorité acestui fapt devine posibild scurgerea limfei prin diafragma, spre nodurile limfatice mediastinale anterioare si supraclaviculare (semnul Virchow-Troisier, a- denopatia supraclaviculara in cancerul gastric). Drenajul final din toate aceste patru grupe conduce spre nodurile celiace, situate in jurul trunchjului celiac. Nervii stomacului sint de naturd vegetativa. Cea mai mare parte sint ramuri-ale nervilor vagi si contin deci fibre parasimpatice. O alta parte provin din plexul celiac, formeaza deli- cate plexuri periarteriale si contin fibre afe- rente (senzitive) $i fibre simpatice. Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi, pleacd cele doug trunchiuri va- gale — unul anterior si altul posterior — care patrund in abdomen si se comporta diferit. Trunchiul vagal anterior trimite citeva ramuri gastrice anterioare care coboaré de-a lungul curburii mici si se rasfiré pe fata anterioara a stomacului pind in regiunea piloricd, O ramura trece prin partea superioaré a omentului mic si intra fn pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmeaza si el conturul micii curburi si se distribuie fefei postericare a stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac, la nive- lul micii curburi, pe calea-ramurilor trunchiu. lui celiac, mai ales prin intermediul plexur lor periarteriale ale celor doua artere gastrice — dreapta si sting’. — > Ramurile fine din nervul vag si din plexul celiac formeaza refele in tunica musculard (ple- xul mienteric Auerbach). si in stratul- submu- cos (plexul submucos Meissner), in care se afla si mici grupari de neuroni vegetativi — gan- glionii vegetativi intramurali. Incitatiile motorii si secretorii sint vehiculate prin intermediul unui aparat nervos complex extragastric si intramural. Nervul vag confine fibre parasim- Patice preganglionare, a cdror origine este in nucleul tardiopneumogastroenteric din bulb; sinapsa cu fi- brele postganglionare se face in plexuri perigastrice si fn ganglionii intramurali. Fibrele simpatice au ori- ginea in segmentele medulare toracale VI—IX, Ele urmeaza calea nervilor splanhnici si fac sinapsa in Eanglionii semilunari ai plexului celiac, cu neuro- nul simpatic postganglionar. Vagul are o acjiune ex- cito-motorie si secretorie, in timp ce fibrele simpa- tice sint inbibitoare. In reglarea motilitatii gi a ac- tivitatii, secretorii intervin ambele componente ner- Voase vegetative. Sensibilitatea stomaculul este sub dependenta fibrelor centripete simpatice care pleacd din stomac, trec prin plexul celiac, ganglionii semi- lunari, splanhnicul mare si ramurile’ comunicante care le conduc prin perechile VI-IX de nervi spinali la mielomerele corespunzatoare. Nervii vagi controleazd in larg’ masurd secretia de acid clorhidric a celulelor parietale. Deoarece ex- cesul de secretie acidd este asociat cu formarea w cerelor gastrice si duodenale, s-a propus sectionarea acestor nervi ca metoda de tratament chirurgical, Va- gotomia dubla troncularé sau totala const& in sectio- narea bilateral supra- sau subdiafragmaticd a trun- chiurilor vagale, fnainte ca ele s& ajungd in plexul celiac. Din cauza inconvenientelor functionale de care este grevati vagotomia total, s-a preconizat vago- tomia selectivi, limitata la sectionarea ramurilor cu destinafie gastricd si cu respectarea ramurilor desti- nate plexurilor celiae si hepatic. Anatomie aplicat’. Stomacul poate fi interesat de numeroase afecjiuni. Inflamatiile mucoasei gastrice se numese gastrite (acute sau cronice). Ulcerul gastric este o boald destul de frecventd sie caracterizaté printr-o pierdere de substanja a mucoasei pe o porfiune limitaté si care distruge pro- gresiv si celelalte tunici ale stomaeului (submucoasa, ‘Mmuseulatura si seroasa). Se localizeazi mai frecvent pe mica curbura, Gravitatea ulcerului e datoratd pe de o parte durerilor, care fac din) bolnav adeseori un Invalid, si pe de alta parte pericolul perforatiei Perforatia poate eroda un vds sanguin mai mare si 84 dea o hemoragie interna, sau poate deschide sto- macul in cavitatea peritonealé si si determine o pe- 4. Uleerul cronie poate da aderente ale stoina- ritonita. UI culul la organele invecinate (perigastrita). La nivelul stomacului se pot dezvolta diferite tumori, Dintre acestea, cancerul reprezinté. una dintre cele mai frecvente localizari si cauze de deces prin aceasté maladie la barbafi, Cea mai freeventa localizare este regiunea antropiloricd si a micii eurburi. Cancerul gi uleerul pilorului pot duce la stenoze pilorice. Explorarea chirurgicalé a stomacului se efectueazi prin laparotomie mediand xifo-ombilicala Operatiile pe stomae sint foarte numeroase, Dintre acestea, doua sint de 0 mai mare importanta: gastro- enteroanastomoza si rezeclia gastric’. Gastroenteroa- nastomoza se face in cazul unui obstacol in regiunea piloriea (stenozé piloicd) si constd in anastomozarea stomacului cu o ans& jejunala cit mai inalta, spre a diminua eit mai putin’suprafata de absorbiie intesti- nal&, Anastomoza se poate face cu peretele anterior al stomaculul, ridicind ansa pe dinaintea colonului transvers (gastroenteroanastomozi precolicé. anterioa- r§); sau_ansa este introdus4 printr-o bregi a mezo- colonulut transvers, trece inapota colonului transvers si se anastomozeaz’ 1a peretele posterior al stoma- culuj_(gastroenteroanastomoza transmezocolied poste- rioard). i Rezectia gastric sau gastrectomiq consti in ex- tirparea unei porfiuni din stomac, deobicel pentru ulcer sau cancer. In raport cu intinderea leziuni-lor, rezectia poate merge de la pilorectomie, rezectii parfiale, pind la gastrectomia totald. Dupa extirparea portiunii afectate, se restabileste continuitatea tubu- lul digestiv prin anastomozarea segmentului rémas cu duodenul sau eu o ansa jejunalé inalta Mai amintim gastrostomia, care consté in crearea anei gurl stomacale prin suturarea stomacului la pe- INTESTINUL SUBTIRE @ 98 retele anterior abdominal, in scopul recte a alimentelor. Menfiondin sé fie lichide sau farimitate cit mai fin. Gastrostomia se face pe segmentul superior al curburii mici spre a obdfine o gurA continenté Gastrorafia este si ‘a peretelui stormacal ma unor plagi, perforati INTESTINUL SUBTIRE (Intestinum tenue) Limitele intestinului subtire sint reprezen- tate prin doua valvule : pilorica gi ileocecala. Dimensiuni. Datele privind lungimea intes- tinului subtire la omul viu diferé destul de mult de Ja un autor la altul (inte 2,5 m si 9—10 m). Lungimea medie se situeazd in ju- rul cifrei de 5—6 m si depinde de starea de contractie a stratului longitudinal al tunicii musculare. La cadavru, dupa pierderea tonu- sului musculaturii sale, lungimea ajunge la 8—9 m sau chiar mai mult. Calibrul sau este de 3—4 cm la origine si de 2—3 cm la termi- nare. In regnul animal, dimensiunile intestinului subtire, in special lungimea, sint conditionate de natura alimentatiei: el e mai lung la ierbi- vore decit la carnivore. Diviziune. Intestinul subjire este impartit Intestinul subtire este portiunea canalului alimentar cuprinsa intre stomac si intestinul gros. El are un important rol functional. Aici se face digestia intestinala, in decursul careia continutul intestinal sufera actiunea sucului testinal si al celui pancreatic, precum si a bilei. Tot la acest nivel se efectueaza si fenomene de absorbtie, Aceste functiuni fi imprima anumite caractere morfologice : lungimea lui considera- bila si adaptarea mucoasei la realizarea absorb- tiei (plicaturarea mucoasei si prezenta vilozita- tilor). in DUODENUL (Duodenum) Duodenul este prima porfiune a intestinu- lui subfire si se deosebeste de jejunileon prin faptul cA este fixat de peretele abdominal pos- terior. El este situat profund gi are importante relatii cu ductul coledoc si cu ductul pancre- atic. Aderenta duodenului la peretele abdominal osterior nu e primard, ci dobindita secundar. in prima etapa a dezvoltarii ontogenctice, duo- denul este legat de peretele abdominal prin- tr-un mezou (mezoduodenul). Forma duodenului se aseamana cu cea a u- nui segment de cerc sau cu 0 potcoava, cu con- cavitatea orientaté in sus si spre stinga. In concavitatea potcoavei duodenale patrunde ca- pul pancreasului, Limite. Separatia dintre duoden si stomac este daté de santul duodenopiloric (la nivelul c&ruia ured vena prepilorica); limita dintre duo- den gi jejun este marcata de flexura duodeno- jejunala. Directie si diviziune. In drumul siu, duode- nul deserie trei flexuri, unghiuri sau genunchi. Plecat de,la pilor, de la nivelul primei verte- bre lombare, el se indreapta fn sus, spre dreap- ta si inapoi, pind la colul vezicii biliare. Aici coteste brusc formind jlexura duodenald su- perioaré (Flexura duodeni superior). Descinde apoi de-a Iungul capului pancreasului, culcat pe corpul veriebrelor lombare doi si trei, pina la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unae se recurbeazi din nou formind flexura duodenala inferioara (Flecura duodeni inferior). De aici, ducdenul ‘se indreapta transversal pes- te coloana vertebrala (vertebra lombaré a 4-a), dupa care coteste din nou urcind pe flancul sting al vertebrei a 2-a lombare, sub mezoco-