gele de la pancreas — atit dle 1a componenta exoerind cit si de la cea insularé — se varsa in vena porti (cele mai multe in vena lienala si mezenterica superioara). Limfaticele iau nagtere in septele interlo- bulare. Ele se termina in numeroase nodur situate in vecinatatea glandei (mezenterice su- perioare, pancreaticolienale), De aici limfa condusé’ in nodurile celiace, situate si ele a- proape de pancreas. Mentionam ci regiunea pancreatic este o zon de convergen{a a ma- rilor curente limfatice care se string inapoia si deasupra pancreasului ca spifele unei roti spre centrul ei Nervii pancreasului provin din plexul celiac gi sosese 1a el prin intermediul plexurilor pe- tiarteriale lienal, hepatic, mezenteric superior si apoi a ramurilor lor care abordeaza glanda, Fibrele simpatice si parasimpatice formeaz’ refele periacinoase si periinsulare cu rol ex- citosecretor. Unii autori confera proprietifi se- cretorii fibrelor parasimpatice (colinergige), iar celor simpatice rol vasomotor. In capsula pan- ereasului se gisesc receptori (de tip Vater Pacini) care i-ar conferi atribufii de zond re- flexogend. Explorarea panereasului. Inspectia si patparea ne dau foarte putine informal. Numai. la persoanele foarte slabe, deprimid peretele abdominal in re lunea epfgestried se poate depisia'o {moni a" pan- creas Punetul pancreatic corespunde proiectei pe piele fa deschidertl-ductului pancreatic In duoden” El se Hiseste 1a 9—T cin de’ ombilic, pe linia ombilleo- Sxilara Tn pancreatitele croniee Spésarea in acest Punet esie dureroasd Examenul oblgnult al pancreasulut este eel fune- tional, de laborator. ‘Examenul radiologic simply nu poste viualiza pancreasul. Indirect, ne putem orlenia asupra.ca- Dulal pancreasulut prin opacifierea duodenului, Am Vazut rolul pancreatografiet si al arteriografiel selec- Bi de acces. S-a arétet c& panereasul este pro- fund situat in cavilatea abdominals. 91 8 el Seg seste in cea ‘mal amare parte Inapoia.bursel omen fale, Deci, dupa laparotomie.suprsombilicala, trebute sh patrundem in bursa omentala. Principalele poste FICATUL @ 143 Fig. 147, Proeefia cutanatt a senatb sbdominale, 1 Pawo sxc tlre, ~ 2 Deodeoa, 3. Ranreeal. — 4, Apendile setilom 5. Gal 4 5 tae ont Op~ Hah emtoan ‘anor organe Siac Bary Dilitati sint: 1, prin orificiul epiploic; 2. prin omen- tul_mic; 3. prin ligamentul gastrocolic, calea prefe- raid; 4.’ prin mezocolonul transvers, Accesul supra couil se ‘face prin ligamentele gastcolienal i fre~ nicolienal. La fala posterioaré a panereasului ajun- ‘gem prin decolare duodeno-pancreatics Interventiile asupra pancreasulul constau mai a- les in incizarea si evacuarea chistelor sau a abce- selor. Se considera ci numai coada pancreasulii se poate extirpa. Astizi se extirpa sl eapul, dar e ni cesar ea ablatia s4 cuprindA sl ‘duodentil (pancrea- lectomie cefalicd cu duodenectomie), urmata de m= Plantarea ductelor pancreatice si coledoe intr-o ansé Intestinala FICATUL (Hepar) Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si im- portante in cadrul economiel generale a or- ganismului. Este studiat impreund cu glandele anexe ale tubului digestiv datoritA. provenien- fei sale din epiteliul ansei duodenale a intesti- 10 ~ Anatomia cmt vo. th nului primar, cit si faptulut cd prin cdile biliare extrahopatice isi vars produsul de secretie externa — bila — in, duoden. Bila intervine fn procesul de digestie prin emulsionarea gra- similor. Sistemul de canale prin care bila e condusa in duoden, constituie caile biliare ex-146 APARATUL DiGESTIV trahepatice si vor fi studiate intr-un capitol separat. In afara de acestea, ficatul este un or- gan metabolic deosebit de important, El in- tervine in metabolismul intermediar al gluci- delor, proteinelor si lipidelor; detoxificd orga- nismul, transformind unele substante toxice in compusi nenocivi pe care fi elimina; sinteti- zeaz& proteine plasmatice printre care si unii factori ai coagularii; i altele, Rolul atit de complex in cadrul proceselor metabolice este ilustrat si prin situafia ficatului in cadrul a- paratului circulator. Ficatul nu singe arterial, ca orice alt organ. La el este adus prin vena porta si singe incareat cu prin— cipii nutritive din teritorful gestive abdominale. Aceste multiple activitati hepatice solicit aproximatiy din consumul ge- > Iv 13%, neral de oxigen. al organismulul, Aprospe-o -treime din debit a -Zimatiy 1900 malfmiout ty cone barley La in condifiile bazale). La iesire din ficat, singele din venele hepatice a- tinge 40°, Desfasurarea acestor numeroase si complexe funcfiuni este posibild datorita exis- tenfei unui sistem venos port, a cdrui diferen- fiere s-a impus inca in filogenezd. Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui total determina moartea. Spre deosebire de pancreas, care are struc- turi glandulare distincte pentru secretia inter- né, ficatul foloseste atit pentru secrejia exter na, cit si pentru multiplele activitafi metabolice aceleasi celule hepatice. Greutate si dimensiuni. Ficatul este un or- gan foarte vascularizat. Caracterele lui morfo- Togice sint condifionate in bun& masura de cantitatea de singe pe care 0 confine. Ficatul este cel mai grew viscer. Cintareste in medie la cadavru, 1400—1500 gr; 1a omul viu este cu 500—700, uneori cu 900 gr. mai grew. din cauza singelui pe care fl confine, Dimensiu- ‘nile Yui medi Ja-ormul viuesint urmatoarele: (ungimea); 8 cm in sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) i {fn sens antero-posterior (largime). Dar volumul ficatului variazé foarte mult: cu virsta, cu sexul, dupa cantitatea de singe confinut, cu perioadele digestiei, cu stérile patologi In decursul dezvoltaril intrauterine, ficatul ocupa o mare parte a cavitafii abdominale, La embrionul deo lun& greutatea ficatulul e egal cu a corpului Antreg. La now ni i ocupé mal mult de ju- mitatea cavitatii abdominale, astfel ed ereutatea Tui relativd — adicd greutatea organulul raportata la gre- utatea intregulul corp — e de 1/20, tar la adult e de - 1/83, Dimensiunile meri ale fleatulut embrio-fetal sint legate de funclia lui hematopoieticd, existent doar in aceasta perioada, Disproportia dintre ficat si corp, di- ferita la fat fafd de adult, nu depinde numa de in- cetarea acestei functiuni, ci gi de ritmul de erestere Aiferit al fieatului faf4 de al restulul corpului, acesta din urmé ereseind mult mai repede decft ficatul. temrenates absolut e mat mare 1a bérbat decit la femeie. Ficatul find un organ intens vascuarizat, dimen slunile st greutaten Tul vor ft condifioale de, tant tatea de'singe pe eare 0 confine: Astley» compen’ asupra venei porte, care duce singele ia ficat, va dl- samt opeiameantt gi va determina _vo- lumuful organulul; dimpoteiva 0 eompresiune'ps vena avi inferioaréil-va marl. Aga se explica de ce fl- catul e mérit in Insuflclentele creator clad site fle venel cave progreseazd grew spre lnlod Ficatul se méreste in timpul digestiel. probabil tot din pricina afluxului de singe. In afara de variafiunile descrise mai sus, ficatul suterd 9 micyorare la bittine(e (atofle sen ‘Volumul fleatulul este mult redus tn anvmite sth patologioe eum este cirora atric, In care benaile de fesut scleros stranguleaza parenchimul. El este marit in anumite ciroze hipertrofice. ficatului la omul viu e rogie-bru- tensitatea culorii variazé in raport cu can- titatea de singe pe care o confine: un ficat con- gestionat, plin cu o cantitate mai mare de singe, are o culoare mai inchisd. Privit cu lupa, el. aré un aspect granitat, fiind format din numeroase granule aldturate, Fiecare granulé reprezinté un Iobul hepatic. Desi ficatul este aco} membrane (pe- rritoneul si tunica fit aspectul lui gra- nitat este totusi vizibil, aceste membrane fiind trans- Parente. Aspectul lobulat al ficatului apare maj evi- dent fn stazele sanguine sau la ficatul gras, cind peri- feria lobuiut este mat palida, far centrul rdmine rost- run, . fe. Ficatul are o consistenjé mai mare decit celelalte or- gane glandulare. El este dur, percuia lui di matitate. Este friabil “si putin elastic, motiv pentru care se rupe si se zdrobegte usor.’ In practica medicala, se fntilnesc frecvente rup- turi ale organului de origine traumatic. Ficatul are o mare plasticitate, ceeace ii permite si se muleze dupa organele invecinate. Scos din abdomen gi ajezat pe masa de au- topsie, el isi pierde forma si se turteste, Dac& se introduce aer in cavitatea peritoneald, se pot observa sub ecranul radiologic, modificarile for- mei ficatului datorate plasticitafii sale, -Situafie: Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei pa- trimi) se giseste in jumAtatea dreapti a ab- domenului si numai restul (0 patrime) se gi seste in jumétatea stinga. El raspunde deci hi- pocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul sting. Ficatul, ca si stomacul, patrunde in concavitatea diafragmei care urea pind la al cincelea spafiu intercostal, asa incit proiectia si raporturile lui se vor face si cu toracele. Refinem ci-in epigastru distingem doud zone — una hepaticd, cealalta gastricé. Aspect. Ficatul are un aspect lucios si e foarie need, Numai versantul posterior al fe- fei diafragmatice, care e lipsit de peritoneu, are un. aspect aspru, rugos. ji ic. Ficatul este situat in etajul supramezocolie. El ocupa 0 loja delimitata infelul urmator; én jos, de colonul si mezocolonul ir », lateral de lui si de toracelui; tn sus, de bol i Joja hepatica comunica larg cu loja gastricd. Proiectia lojii hepatice 1a suprafata corpulu! con- stituie regiunea hepatic. Ea este astfel delimitata: ea tia 5 Mijloacele de fixare ale ficatului sint multi- ple. El este meninut la locul lui, ca toate or- ganele abdominale in primul rind prin presa inala. Deasemeni el este sustinut de su- portul elastic al celorlalte organe abdominale. ‘Un alt mijloc de fixare este reprezeritat de vena cavii are adera prin perefii sai Ja parenchimul hepatic; pe de alta parte nele hepatice, care la acest nivel se varsd in ea, realizeaza’ un. pedicul de suspensie, de an- corare. Ficatul mai este mentinut si printr-o serie le. a ligament 4 , ic) care il leagé cu organele din jur. In fine, Parteapastatioatindlsiel fragmatice este legatd prin tracturi fibro: diafragma. Cu toate aceste numeroase mijloace de fi- xare, ficatul nu e imobil, El se mised in timpul respirafiei: coboara in inspiratie si ured in ex- piratie. De aceea cind se palpeaza ficatul, se recomanda pacientului si respire superficial Cind mijloacele de fixare sint insuficiente, ficatul poate fi mult deplasat, aga ci se poate vorbi de o hepatoptoza. CONFORMATIE EXTERIOARA. $I RAPORTURT Forma ficatului a fost comparata de Glis- son (Anatomia hepatis’ 1659) cu segmentul superior al unui ovoid orientat transversal si sectionat printr-un plan oblic de la dreapta spre stinga si de jos in sus, Segmentul astfel objinut, are o fafa superioard convexd si una inferioara.pland, precum si o_extremitate s4 si una stingé subfiata. Ficatului i se descriu in consecinjé dowd una inferioara, viscerala si alta superioa~ ra, diafragmaticd. Fejele sint separate in par- tea anterioara printr-o i: inferioard, totdeauna bine exprimatd. Unii-autori numesc aceasté margine, anterioura. In partea poste- tioard, cele doua fete se continua pe nesim- fite una cu cealaltd, asa cd limita separativa dintre ele apare foarte stearsi, mai ales pe o Piesd proaspat recoltata, nefixata. © sul dezvoltarii, treptat ficatul se dat (Processus caudatus). Al treilea FICATUL @ 147 Mulfi autori denumesc si astizi aceasta parte rotunjita a suprafetel ficatului, fata {Facies posterior a vechii Nomenclaturi Anatomice. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept si altul sting. Separatia lor e indicaté pe fafa diafragmatic’ a organului ‘prin insertia entului faleiform, Acest li- gament e situat in planul medio-sagital al cor- pului, aga cd lobul drept e mult mai volumi- nos decit lobul sting. Pe fafa viscerala linia de separare intre cei doi lobi e daté de sanful sagital sting. La fat cei doi lobi sint aproape egali. In decur- deplaseazd spre dreapta, iar lobul drept depaseste in volum pe cel sting, dind dispozitia de la adult. Elementele descriptive ale ficatului devin mai evidente pe o piesd fixata printr-o injec- fie prealabila cu formol, facuta in cadavru. ‘Fata'viscerala (Facies visceralis). Pe a- ceasté fata sé gaseste o regiune deosebit de importanté — hilul ficatului. Fafa este plana gi priveste in jos, inapoi si spre stinga. Se continua pe nesimfite cu porfiunea posterioa- r& a fefei diafragmatice, aga ca la un ficat ca- re nu a fost fixat in prealabil (printr-o injec- fie cu formol) ele se unesc intr-o singura f (asa se prezinta ficatul la autopsie), realizind un singur desen morfologic (intins pe ambele feje). Acest desen este format din trei sanfuri dispuse in forma literei 1%. Sint doud san- ‘0-posterioara: uri. cu dit : ganful sa- git Sanful sagital sting este si separa. lobul anatomic drept de ing. Este imparfit in doua seg- mente, unul anterior, ¢elalalt posterior, in. ca- re se gisesc doua cordoane fibroase. Cordoa- nele rezulté-din obliterarea a douA vene din viafa intrauterina. Porjiunea anterioaré a san- fului confine li i (Ligamentum teres hepatis) dupa care igi ia yunile: jpumadigaran as a 8 tului-rotund (Fissura ligamenti teretis). Porjiunea posterioara a san- ‘fului confine ligamentul “venos (Ligamentaim venosura) al-lui Arantius si se numeste fisura ligamentului venos (Fissura ligamenti venosi). ‘Sanjul sagital drept’ (impropriu numit sant!) e larg si este format tot din doud segmente: te, fe ici biliare (Fossa vesicae fel- leae) si inapoi,-sanful venei cave (Sulcus ve- nae cavae). Aceasta din urma trece mai mult Pe porfiunea posterioard a fefei diafragmatice. Cele doua segmente sint separate printr-o pun- te de parenchim hepatic, numita procesul cau- transversal si poarté numele de hil i (Porta hepatis) pentru ci prin el trec elemen- tele pediculului hepatic. Prin hilul ficatuluistree organele care. vin sau pleac& de la ficat. Ele sint astlel dispuse: pe un plan148 @ APARATUL DIGESTIV 6 bm BRM 0 Fig. 148. Fata visceral’ a ficatului, 1, rmpresuseaetotegiank. ~ 2. V. Hepatic diane saprarenals = 7, presi feo. — 8 stlngh. — 3, V, cavkinfeloae. — 4, Tobul caudat, — 5. Tobul drept. — 6, Timpre- ‘mprisanen duodenal, — 9. ca eich 70, Margie. tnteioark — Fas a at 2 sie om sa. — 12. Ducial cutie. — 13. Ductul bepate coma. ~ 74, Lobul pitrat, — 15. Ligamentel TreghS'ai Beatal stant to fanea omoaim — 76, Zabel Fepatieh propre. ~ 20. Remura Geapts a A. hepa gal fcatuhl. 17. Ympreianen gastricl. 78, Rama, stngh a A. hepatice, ‘a. cates = 10, “ata vec (arnt int ope, 20, Ramat tea esul paplar al obulal candat. ~ 24. V. porta pllrunald ria lal cal posterior, vena porté ; mai inainte sl la stinga artera hepatica; pe un plan mai anterior ‘si la dreapta, Guetul hepatic, Se adaugé vase limfatice si nervi. Hil ficatulul nu e un simplu anf, cl mai mult 0 excavatie profundé, de aproximativ 6—7 cm lungi- me si 1, “iajime. Extremitatea stinga se ter- mind perpendicular, in mod abrupt, pe fisura ca~ halului venos; exitemitatea dreapté se incovoaie inainte gi se continua cu fosa vezicii biliare. Pe bu- zele ganjului transversal se inser cele doua foife ale ‘omentului mic. . Fisura Ugamentului rotund, profunda si ingusta fneepe la nivelul unei incizuri de pe marginea in- ferioard a ficatului si se termind pe sanful transvers. Fisura are o directie putin oblicd dinainte inapoi si de la dreapta spre stinga. E acoperitA adesea de parenchim hepatic si e transformatd in canal. La fat, in locul fisurii se géseste un sant (Sulcus venae umbilicalis) care adaposteste vena ombilicald, Dupa nagtere vena se atrofiazé-si in locul ei ramine liga- mentul rotund. Acesta se fixeazi pe ramura stings a venel porte, iar inapoi se continua eu ligamentul ‘venos. Fisura tigamentului venos continua directia fi- surli Hgamentului rotund. Ea pleacd de la hil si ur- c& pe fafa diafragmatied spre gantul venei cave, La fat si aceasti fisurd avea forma unui gant larg (Fos- sa ductus venosi) in care se gisea ductul venos ‘Arantius, un canal de legiturd intre vena ombilicald si vena cava inferioard. Dupa nagtere si el se obli- tereaza si se fibrozeaza. Fosa veziclt biliare este o depresiune largé gi alungitd, de forma ovoidala. Sanful venet cave incepe pe aceastd tata, dar cea mai mare parte a lui se géseste pe porfiunea poste- rioard a fefei diafragmatice. Este o depresiune adin- c& si largé, care urcd vertical. Prezenfa acestor trei sahfuri imparte fata viscerald a ficatului in trei zone, Pe laturile sanjurilor sagitale se gasesc dowd zone mar- ginale (dreapta si stinga), iar intre ele o zond ‘mijlocie. Zona marginala dreaptd corespunde lobului drept si prezinta patru impresiuni largi si pu- fin adinci, care isi iau numele dupa organele cu care vin in raport. Impresiunea co- lied (Impresio colica) este cea mai anterioard; are o forma patrulateré si vine in raport cuflexura colicd di Impresiun nala (Impressio renalis), mult mai mare decit preoedenta e situata inapoia ei, are o forma tri- unghiulara si vine in raport cu treimea supe- rioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenal (Impressio duodenalis) se afli Imediat tn dreepta fosel-vesici-biliae, are 0 forma dreptunghiulard si vine in raport cu fle- xura duodenala superioara. cca aaaeara suprarenala (Impressio suprarenalis) a- parjine mai mult porfiunii posterioare a fefei diafragmatice; este lipsit’ de invelis _perito- neal si vine in raport cu faja anterioaré a glandei suprarenale drepte. ‘Zona marginalé stinga raspunde lobului sting anatomic, Are o forma usor excavata gi vi- ne in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasi pe ea impresiunea gastrica (Im- pressio gastrica) ce ocupi aproape intreaga zona, La dreapta impresiunii gastrice, imediat Ting extremitatea sting a santului transver- sal, se gaseste 0 proeminenta rotunjita, situa ta putin inaintea inserfiei omentului mic. Se numeste tuberozitatea omentala a ficatulwi (Tuber omentale hepatis) si co- respunde tuberozitatii omentale a pancreasu- Jui In partea posterioard, la stinga fisurii li- gamentului venos, se gaseste impresiu- nea esofagiana (Impressio esophagea) lasat& de acest conduct. Zona mijlocie e impartita de hilul ficatului in doi lobi: lobul patrat situat inaintea hilului si lobul caudat, inapoia lui. “Lobul pitrat (Lobus quadrats) este asezat ina- intea omentului mic si deci se giseste in marea ca vitate peritoneal. El vine in raport cu porfiunea piloricd a stomaculul si cu porjiunea superioaré a Guodenului, iar inaintea lor cu portiunea dreapta a colonului fransvers, Este asezat intre fisura liga- mentului rotund, fosa vezicii biliare si hil. Are 0 forma patrulaterd si este usor convex. “Lobul caudat (Lobus caudatus} sau lobyl lui Spie~ gel este dispus inapoia omentului mic si deci se a fl fn bursa omentala, formind tavanul vestibulului bursei. El are o forma patrulaterd si o directie proape verticala; ‘cea mal mare parle a lui se Beste pe porjiunea posterioard a fejei diafragmatice. Vine in raport: inapoi cu stilpul drept al diafrag- mel; Ja dreapta cu vena cava; la stinga cu esofagul; in jos cu trunchiul celiac, cu plexul celiac, cu mar; ginea superioara a pancreasulul si cu curbura miei fstomacului, In partea inferioaré, fnapoia hilului, Tobul caudat,trimile doud prelungiri: procesul Bapilar (Processus papillaris) si procesul cau- (Processus caudatus). . _ ‘bul caudat trimite o prelungire superioara, care trece pe fata posterioard a venei cave si con- fribuie uneori la transformarea sanfului el in ca nal complet. Procesul papilar este 0 proemt- nenfé mamelonatd, care formeazi buza posterioaré a hilului. Proeesul caudat, in forma de creas” #4, pleacd din procesul papilar, frece intre fosa ve- zieit biliare si ganful venei cave $i apoi se continua pe zona dreapta, Procesul caudat formeazi peretele superior al orificiului epiploic. i Tnapoia lobului caudat se insinuiazé o prelungire a vestibulului bursei omentale — este recesul omen- FICATUL @ 149 Intre fata visceralé a ficatului in sus si colonul cu mezocolonul transvers, duoden, ri- nichiul drept gi glanda suprarenala fn jos, se formeazd niste depresiuni adinci — recesurile subhepatice, care vor fi descrise la peritoneu. Fata diafragmatich (Facies diaphragmatica) priveste in sus si inainte, de aceea mulyi au- tori o numesc fafa superioaré. Ea este acope- rité pe cea mai mare intindere de peritoneu, cu exceptia portiunii sale posterioare care a- dera strins la diafragmé. Aceasta din urma constituie area nuda §i este cuprinsa intre foi- fele ligamentului coronar. Partea acoperita de peritoneu este impdrfitd prin insertia sagitalé a ligamentului faleiform in doi lobi_ ,anato- mici* inegali: unul drept mai voluminos si altul sting de dimensiuni mai reduse. Fata diafragmaticd este convexé, pitrunde in torace si se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei; numai o micd parte se pune in contact cu peretele abdominal ante- rior, De aceea ii vom descrie o tora- cict si una parieto-abdominald. In general, ea se adapteazé dupa forma bolfii diafragmatice, ca un cap aritcular in cavitatea Iui-de receptie. Porfiunea toracicd vine in raport cu pere- tele toracic prin intermediul diafragmei. A- ceasta se inseré pe coaste si apoi se depar- teazi de ele, formind un unghi in care coboa~ ra recesul costodiafragmatic al pleurei. Prin intermediul diafragmei, porfiunea toracicd vi- ne in-raport cu pliminii, cu pleurele, cu inima $i cu pericardul, Raporturile cu aceste organe au o deosebit de mare important clinica. Ficatul ured in torace, la fel cu diafragma, avind punctul cilminant la nivelul coastel @ 5-a din dreapta. Porfiunea parieto-abdominalé are o forma triunghiularé, limitat’ de arcurile _costale drept si, sting ale bazei toracelui si de linia care uneste extremitatea anterioaré a cartila- jului coastei a 10-a din dreapta cu extremita- tea anterioara a cartilajului coastei a 8-a din stinga. Directia acestei ultime laturi variazé cu forma toracelui. Pe lobul drept, pe aceastd fata se gasese uneori impresiuni lisate de presiunea coaste- lor sau a unor fascicule ale diafragmei. San- furile determinate de coaste sint oblice sau transversale, cele diafragmatice au o directie verticala. Socotim necesar s& detaliem unele date asupra fefei diafragmatice. ‘Fata diafragmaticd este intinsé si datorita convexitatii sale i se descriu patru porfiuni orientate in directii diferite, ca patru fete di- ferite care se continua intre ele fara limite evidente, Avem astfel patru porfiuni: superi- card, (Pars superior), anterioard (Pars ante- rior, dreapti (Pars dextra) si posterioard (Pars posterior). Primele trei porfiuni sint a- coperite de peritoneu si se intind de la mar-150 APARATUL DIGESTIV 8 76 5 ginea inferioaré a ficatului pind la foita su- perioard a ligamentului coronar; ele formeaza impreuna partea libera (Pars libera) a_ fejei diafragmatice. Intre diafragma si aceasta par- te liberd, stomac si splind, se gasesc recesurile subjrenice. Ligamentul falciform le desparte intr-un reces drept gi altul sting. Insertia 1 gamentului faleiform pe fata diafragmatica fmparte ficatul in lobii anatomici drept si sting. Aceasti impértire exterioard, tradifio- nal, nu corespunde cu impérfirea real, ba- zaté’ pe ramescenta sistemului bilio-vascular. Porfiunea. superioardé este convexé, mulat& dupa bolta diafragmei, Pe ea, la nivelul lobului sting, se gaseste. 0 depresiune triunghiulard, care corespunde eentrului tendinos al diafragmei gi este lésati de inima — este impresi (Impressio car- dicea). Portiunea superioara vine in raport prin in- termediul diafragmei, cu pleura si baza plaminului drept, cu inima si pericardul, si la extremitatea stingd cu pleura "si baza plaminului sting. Aceste raporturi explicd de ce o colectie pleuralé dreapta poate sd deplaseze ficatul in jos; un abces sau un Chist hidatie hepatic poate sé se deschidi tn cavi- tatea pleural si chiar in plminul drept, sau cum © plaga toracied poate s& intereseze pliminul, pleu- ra, diafragma $i ficatul. ‘Porfiunea anterioard vine in contact cu diafrag- nta si prin intermediul ef cu arcurile costale si cu. procesul xifoid; mai jos vine in contact direct cu peretele anterior al abdomenului, Se formeazd ast- fel trei cimpuri: unul mijlociu — este porfiunea pa~ rieto-abdominald — gi doud efmpuri toracice latera- le, drept si sting. Portiunea parieto-abdo- minala am vaaul c® are o forma triunghiulard. Latura drepati si cea stingé sint reprezentate de Fig, 149, Faja diafragmatict a fica~ tului. 1. Ava molt. — 2 Lala de istrte & tenmene {a on, care oni etn le ous igumente Wana = Seeh tiie Mineo a Lobal sting al Heat 1a ee teen, laferoat cu incest Se cr ced ara, ~ Fe Ligament rotund al ‘Siihmnal vesil bare sitet fa inczaza cs Fabal ep al otal arcul costal respectiv. Baiza sau latura inferioara a triunghfulni este formata de o linie oblicd, aseen- dent, care uneste extremitatea anterioard a cartila- Julut ‘coastel a 10-a din dreapta cu extremitatea an- Yerloaré a cartilajulut, (in. stings. Ba trece la 1—2 lajimi de deget sub virful procesului xifold i corespunde marginii inferioare a ficatulul. ‘Linja corespunde unui torace normal conformat, si poate si urce sau s4 coboare in report cu varia- Yiile formei toracelui, La un torace larg, latura ferioard urea uneori pind deasupra procesulul xi- fold si in consecinta raporturile ficatului cu peretele abdominal sint foarte reduse; la un torace ingust, aceast laturd. coboara si raporturile sint mai intin- se. Latura inferioaré e deasemenea coborita in ca- zul unui ficat mérlt (cirozd hipertrofied, ficat car- diac), sau cind in cavitatea pleuralé dreapta se seste 0 cantitate mai mare de lichid. Percufia fica- tului 1a acest nivel ne d& matitate. ‘De o parte si de cealalt’, portiunea anterioara a fefel diafragmatice vine in raport eu peretele toracie prin intermediul diafragmei si a mugchlu- Jui transvers al abdomenului. Lobul drept vine fn. raport cu arcul costal drept, format din carti jele costale 89 si10, fara interpunerea pleurei, Re- ‘cesul costodiafragmatic pleural nu coboard pind la acest nivel, aga ci operatorul poate .rezeca arcul costal fra’ si’ deschida cavitatea pleural si s& ob- find un acces mai larg asupra ficatului. Deasupra coastei a 8-a, intre peretele toracie si diafragma se interpune recesul pleural, iar chirurgul nu poate a- borda ficatul decit deschizind pleura (calea trans- pleural), Lobul sting are raporturl foarte reduse cu peretele toracle, 1a nivelul cartilajelor cos- tale 7 si 8 Porfiunea dreaptt a felei diafrazmatice este ro- tunjita si raspunde coastelor 7—11. Ea vine in. ra- port sueresiv, de sus in Jos, eu: baza pliminului Gn Greptul cdastel a 7-a, pe linia axilara mijiocie); cu Fecesu! costodiafragmatie (intre. coasta a 7-a-qi @wed we od * \ EO" gue g BT Fig. 150, Fata diafrogmaticd a ficatului, porfiunea posterioar’. /10-a, pe aceeasi linie axilara); cu diafragma dede- subtul coastei a 10-a, . q e mai Este in porfiunea e gi se ingusteazé tot mai mult spre ale ficatului, Concavé in plan transversal; ea se adapteazi dupa’ proeminenfa data te in cea mai mare parte neacoperita de peritoneu. Pe porfiunea posterioard a fefei diafrag- matice vom intilni unele elemente pe care le-am descris pe faja visceral. Distingem astfel: iobul faudat (neadrat de ganful venel cave tn dreapta, de ura ligamentului venos in stinga) $i aria nud& Ariasnuda (Area nuda sau Pars affixa) formeaz cea mai mare parte a acestel porfiuni. Este lipsita ‘si adera intim la Saeeat prin traciuri conjunctive “scurte si puternice, (latineste, affixa = fixata). Ea ocupa ta a - ni a tetel di gi este Aria ‘nudé este inaltA in partea mijlocie a sa," unde foifele ligamentului coronar sint indepartate si se ingus- teaz& progresiv spre extremitatile ficatului, unde foi- jele ligamentului se apropie spre a forma ligamentele ‘trlunghiulare. fn partea inferioaré a ariel nude se g&- seste ofefisoara care vine in raport.cu glanda suprare- nalé dreapté. In apropierea liniei mediane se ga- segte lobul caudat care w pe faja_visce- ralé. El ri le ( racale a care este separat prin stflpul drept a sagmei. El formeazi partea aco- periti de peritoneu a porfiunif posterioare a fefel dia- fragmatice. Inapoia Iui se insinulazd recesul omental superior al vestibulului bursei omentale. In dreapta t, in teritoriul ariei nude, se gaseste , care trece pe aceasté por- e fafa viscerala. El este adine, formind | trei pitrimi ale unui cilindru, Adeseori vena e aco- erit4 complet de parenchim hepatic sau de 0 mem- brand fibroasd. Vena e foarte aderentd 1a fesutul hepatic si prin aceasta contribuie in mare masura | Je fixarea’ficatulul. Aderenta e mérita si prin vii sarea venclor hepatice in cava. In stinga lobului cau- dat se gaseste care vine si ea de pe fata viscerala ‘siunghlular drept. Sra nok eat pace ie, = 9, Ligaen a corona Fol a r rept af feat, 2, Folfa dreapti a igamentalsi corona se a ate fanea ular stig. — Folfa sting a ligament ‘Mulfi_autori, inclusiv B.N.A, considera porfiunea posterioaré a fefel diafragmatice ca o a trela fatd a ficatului — fata posterioara (Facies posterior). ‘Marginea inferioara (Margo inferior) e sub- fire si taioasd; se indreapta oblic de jos in sus si de Ja dre ‘inga, proiectindu-se in epigastru. Ee reuntd de ua scobituri. Una e situata f ., Ja nivelul lui otund si se numeste tund (Incisura ligamenti teretis); prin ea trece igamentul rotund si baza ligamentului falci- form. Cealaltd este situaté in dreapta, e ocu- pat de fundul vezicii biliare si se numeste in- cizura cisticd. pial Picts! are doud extremitati foarte voluminoast, o- este de fapt portiunea pia a ragmatice. Extremitatea ia; ea patrunde intre Cosort sxinemlinlanasiiely ‘si plerde caracterst parenchimatos find rept printr-un .Gpeniice fibros, (Appendix fibrosa hepatis), care confine numal vase sanghine si vasa aberantia. La fat si la now ndscut, extremitatea stingi a ficatului se intinde pina Ia-splind; la adult cele doud organe sint separate de stomac. Wariafii, Exist uneorl fisuri supranumerare, care marese numérul lobilor. onislomdet eabeaath Deasemenea se gasesc Ja suprafata ficatului sanfuri care sint determinate de coaste sau de presiunea fe ciculelor diafragmei. Pentru unele, anatomia com rativa ne sugereazi o explicatie; ele se afla pe visceral a organului si se intilnese 1a simieni, sint datorite unei disproportii de crestere int gi organele inconjuratoare, Cind ficatul cres repede decit loja in care este cuprins, el teste la suprata{ si formeazd santuri. FICATUL @ 15152 @ APARATUL DIGESTIV Ficatul este invelit de doud membrane, pe- ri . Parenchimul fica- tului este format din lame anastomozate intre ele de celule hepatice, cuprinse intr-o vast re- fea de capilare sanguine; intre lamele de celule hepatice se formeazd un sistem de canalicule biliare. Anvelisurile ficatului. Ficatul este invelit in cea mai mare parte de (Tunica sero- sa), Dispozitia destul de complicaté a perito- neului hepatic va fi studiata la capitolul respec- tiv. Menfionam acum cA peritoneul acoperd fata viscerald si majoritatea fejei diafragma- tice. Cele doua foite peritoneale ( si cea inferioara) ti nea posterioara a fet , formind lig Spunem cd tind, fiindca ele igamentul coronar. se apropie la extremita{i, dar ramin depértate in partea mijlocie, aga cA un segment al por- tiunii posterioare nu e acoperit de peritoneu fetta) gi vine in contact’ direct cu dia- fragmi Peritoneul ficatului, trecind de pe glanda pe 0 , da nastere unor forma- tre diafragma si organele din etajul supramezocolic — gi dintre ele in primul rind ficatul — se formeazi doua de] uni adinci ale peritoneului: rea iareanEaaeTaceptat sting, sey form. In aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice, Pe fata profunda a peritoneului se gaseste o patura subtire de fesut conjunctiv inavsttace (Tela subserosa). Dedesubtul peritoneului, ficatul este invelit intr-o membrana subfire, dar fo si aproape inextensibila, numita Tunica fibrosa). Multi autori o denumese aderé intim la perito- neu. De pe suprafata ei profunda, care este in contact cu fesutul hepatic, pleacd fine prelun- giri conjunctive care se pierd in parenchim. La nivelul hilului ficatului, tunica fibroasa se in- groage gi da nagtere unei formafiuni patrula- tere care se numeste se ras- fringe apoi si patrunde in interiorul ficatului insofind ramificafiile elementelor pediculului hepatic. Este vorba de ramurile venei porte, ale arterei hepatice si de conductele biliare intrahepatice. Prelungirile fibroase vor insoti aceste elemente pe parcursul ramificérii lor gi le vor imbraca in niste teci perivasculare Capsula fibrosa perivascularis Aceasta este adevarata capsula Glisson. Ea se prelungeste pind in spatiile porte, formind stro- ma conjunctiva sau glissoniand a ficatului. Din stroma conjunctivo-vasculara a spafiilor porte se desprind septuri conjunctive subfiri, care se insinufaz& intre lobulii hepatici faré ins a-i inconjura complet. an Prin organizarea sa morfologicd si functionald, ficatul este un or-- Complexitatea structurii si a func- fiilor ficatului, face ca nofiunea de ,,lobul he- patic’ s& fie diferit interpretata. Noi ne vom referi la lobulul hepatic ,,clasicé lasind ca lobu- lul portal Sabourin si acinul descris de Rap- paport sa fie studiati la Histologie. clasie uman (Lobulus he- patis) este format din parenchimul tributar u- nei vene centrale (sau centrolobulare); la pe- riferie este deliminat prin lini conventionale care unesc intre ele spafiile porte. Privifi in spafiu, deci tridimensional, lobulli he- -patici se prezinté sub forma unor prisme sau pira- mide poliedrice (cu cinci sau sase fefe) avind 1 mm ae ‘i {prin fefle tor La niveltl ‘se pun - La nivel Hallion ¢ tel lobull weeal se delimiteazd un spa Fig, 151, Inveligurile ficatului,‘Fig, 152. Structura lobululul hepatic (seh matic). “J. Duct Biiar, — 2, Canaico bila. — 3, V. cen ut tld ame Hepae foemate veo! prie. ~'7, Ramurt'sarterd Sept ‘fin port in care se giscse ramifiaite ullime ale venei i arterei hepatice impreund cu un duct billar si un ‘vas limfatic — toate invelite fn stroma alissoniand, La periferie, lobulil sint inconjurati de vase perilobulare, La om lobulul hepatic este 0 struc- turé arbitraré, deoarece el este desenat la periferie printr-o Iinie conventionalé care uneste spatille porte si nu este delimitat prin septe conjunctive perilobu- Jare — aga cum se aflé Ja pore sau la urs, de exem- plu, La om lobulul clastic se defineste prin arhite: tura sa interioard si prin dispozitivul vascular. La rindul lor, lobulii sint formafi nu din cordoane cum se spune clasic, ci din hhepatice, asa cum au dovedit: reconstructiile spatiale, tridimensionale. Ce- lulele hepatice sint agezate in spafiu sub forma unor placi sau 1a me (Laminae hepaticae) formate dintr-un singur rind: de celule. Lamele aléturate sint legate intre ele prin punti anastomotice de celule hepatice asezate neregulat, in aga fel incit in ansamblu re- zulté o structuré unitard in forma de rejea tridi- mensionald, Intre lame se delimiteazé lacune (La- ‘cunae hepaticae) in care se gisesc capilarele sinu- soide ; lamele sint perforate de numeroase orificli care permit realizarea unor multiple comunic&ri intre si- nusoide. In grosimea unei lame, intre doua hepatocite adiacente se formeazd canaliculele biliare (uni le numesc capilare biliare). p Imaginea tridimensionalé a lobulului hepatic tre- bule completata cu elementele oferite de secfiunea histologic (imagine bidimensionala). In aceasta ima- gine, parenchimul hepatic se prezinti sub forma unor cimpuri poligonale (penta- sau hexagonale), mai mult sau mai pufin bine conturate prin orientarea. dife- rit a cordoanelor’ celulare care le compun. Aceste cimpuri, lobulii hepatici, sint formafi din cordoane sau giraguri de celule.hepatice, care converg radiar spre vena situatA in centrul lobulului. Cordoa- Relemecedga lass clasicele cordoane Remak, co- respund lamelor celulare. La locul de intiinire dintre mal mulf{ lobuli, se. giseste un spajiu port Ebecuae Spatiul interiobuler. Lcesta are 0 constituit din fesut conjunctiv ° tae (Wena interlobularis), 0 ramificatie a. arterei ‘i (Arteria interlobu- ir (Ductulus in- capsula fibroasd perivasculara si vena inter FICATUL ¢ 153 terlobularis) si un vas limfatic, Primele tret vase constituie wir ‘oate cele patru struc- turl vaseulo-tubulare sint orientate dupa axvl longi- tudinal al Iobululul si de la nivelul lor se desprind vaseJe perilobulare, circulare, care inconjoard peri- feria lobulului. Celulele hepatice, hepatocitele, sint relativ mari, de forms poliedrici si apar sub aspect poligonal pe sectiunea histologica. E important de subliniat — pentru infelegerea func{iunilor multiple si complexe ale ficatulul — e4 fiecare hepatoelt are relafii strinse atit cu vasele sanguine, eft 1 cu canaliculele biliare Hepatocitele sint agezate sub forma de cordoane in rejeaua capilard, Fiecare celula hepatica vine in con- fact cu cel ‘putin unul, dar adesea cu mai multe ca- pilare sinusoidale (polul vascular). Canali ele billare se gisese intre fejele adjacente a dowd celule (polul biliary. Celula poate sé-si verse confinutul ef fie in capilarele sinusoide (seeretia in- tema), fie in canaliculele biliare (secrefia externa). Hepatocitele — celule aparent identice morfologic 1a toate nivelele de organizare, realizeazd- un spectra foarte larg gl variat de functii, Aceasta constituie 0 importanté particularitate a ficatului. 1a peifera lobululut Se Vasele lobulului, aflé o obi staeaavnecilard pero O retea & faring din racbificatite arterelor interlobulere’ (ata fartera hepatic), cealalta e formata din ramificafiile venelor interlobulare (din vena porta). Din refelele perilobulare pornese capilarele sinusoide, a c&ror bo- gatd rejea tridimensionala cuprinde in ochiurile sale celulele hepatice. Sinusoidele lobulului reprezinté deci un loc de jonefiune porto-arteriala: singele functio- nal, neoxigenat, portal, se amestecd cu singele oxi- genat adus de artera ‘hepaticd. Capilarele converg spre o vend situata in centrul lobulului: (Vena centralis) sau vena centrolobulara. Aceste vene pardsesc lobulii pe la'baza lor (vene sublobulare), se unese intre ele si formeazi venele hepatice (Ve- nae hepaticae), tributare ale vent 1ej_cave inferioare, Intre perefii car i si lamele ce- lulare hepatice exista So poll indus, _ numite lnterpretate ca, spafil perleapitare ex valoare de capilar limfatic. In peretele capilarelor sinusoide endoteliu este discontiniu. Acest endoteliu confine intre.altele si rs ‘eu sem= nificatie de elemente reticulo-endoteliale,154 © APARATUL pIGESTIV Ciile biliare: Bila, produsul de secrefie ex- ternd a ficatului, este condusé de la nivelul he- patocitelor pind in duoden, printr-un sistem vast de canale, care in ansamblul séu constituie cdile billare. Acestea au o portiune in interio- rul ficatului — sint cai — si o alta portiune in afara ficatului — sint . Acestea din urma, avind o mare importanta functionalA si clinica, vor fi tratate intr-un capitol separat, dup pre- zentarea ficatului. Cdile biliare intrahepatice incep cu canali- culele biliare, dupa care urmeazd 0 serie suc- cesiva de canalicule (intralobulare, _perilobu- lare, inter! ), care pind la urma se aduna in “Sting. mele hepatice (sau ale de pe sec- fiunea histologicé), Canaliculele sau eapilarele biliare ‘Au au perete propriu, ele sint sipate sub forma unui, sanj in peretele insusi al celulel hepatice. Prin ala- turarea celulelor fn cordoane, sanfurile lor formeazé gapilarul biliar, Capilarele biliare ale unui lobul se Penslioulslenbitiens _formeaza fefele alturate, Se fun ise ‘anastomozeaza sub forma de refea spafialA tridimen- jului dau nastere unor stonal& sis canalfeule eu pereti ). Acestea converg spre care Ja rindul r se a (Ductuli interlobulares), agezate in spatiile porte. liculele interlobulare ‘rimit bila prin canali- lo culele bilifere (Ductuli biliferi) spre ductul hepatic drept, res; . Canaliculele bilifere au un perete propriu, format. dintr-o tunicé de natura conjunctiva si un epiteliu simplu. Intre diferitele segmente ale cailor biliare intrahepatice existé anastomoze; ele sint’ inst lipsite de importanta, « wie whe were At Fig 159, Ductele hepatice. “Ductal epatie oman, — 2, Ductal hepatic ating. 3. Ductal bepatic dient wi care dys septal ater oe {ulal — § Ramen posterioark destiaats segmental porter. — 6, Dace {ela lio cue: 7, Dac saga ob att, = @ ata mea ee Secs a tata Caile Intrahepatice urmeaza tn neral modul de a comes taka arterei hepatice, mai ales in ce priveste auneia posterioare tal mater ee li se adauga de cele Mai mt un luct provenit din jum4- (Ductus lobi Sas texte), DO fo ter), ‘sting (Ductus hepaticus sinister) isi are origi- nea tot prin unirea a doud ramuri: una late- afluent un duct venit din jumatateastin- (Ductus lobi cau- dati sinister). Cele doua ducte hepatice principale, drept si sting, parasese ficatul prin hil, dupa care se_ unese $i Sub aceasta denumire se intelege para ranean tence ficatulul. “Ele au o -O facuté in di toga cu substanfa in- jectaté. Sint canalicule biliare care au devenit su- perficiale prin atrofia lobulllor hepatici. 3 in oneiea ‘Ghee in tunica fit in asigura a otal Gatling ties onc ale artera hepatica, ram al trunchiului celiac. eeiia = hens condus prin venele hepatice in vena cava in- Circulatia lox este asigurataé de vena porté;, Aceasti vend aduce singele in- carcat cu substanfele nutritive absorbite la ni- "eulaggenuslonetjpentivemnbramiaale si de la splind, substanfe pe care celulele hepatice le depoziteaz& sau le prelucreaza. De la ficat, sin- gele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice. este format din al este for- wu inferior) al circulatiei de aport, = i; acestora nervil fea, alcdtuind toate ‘mpreund pe- dicululhepatic. Pedicululeferent (superior), al circulatiei de intoarcere este format de ve- nele hepatice.Fig. 154. Distribuffa arterei hepatice proprii,, Ramurile. arterei sint mumerotate in ordinea emergentel lor. A. pal re Satta fener, 2 cement poster nk -Artera-hepatied pleacd din trunchiul celiac si dupa un. traiect orizontal de-a lungul mar- ginii superioare lui se bi fured in artera hepatica proprie si»in.artera gastroduodenala. Artera hepat i in pediculul hepatic, intre foifele omentului ic, si la 1—2 cm dedesubtul ganjului trans- a se divide in cele doud ramuri terminale ale sale — dreapta si stinga. Ramura-dreapté: (Ramus detter) trimite artera..cisticd (A. cystica) apoi se indreaptd transversal, emite o ramurd pentru lobul cau- dat (A. lobi caudati), dupé in artera segmentului anterior (A. segmenti ante- rioris) si artera Jui posterior (A. seg- menti posterioris) destinate irigatiei segmente- lor hepatice cu acelasi nume. Ramura.stingit (Ramus sinister) di deasemeni o-ramurd.pen- tru-lobul-caudat, (A. lobi caudati) si apoi se bifurc& in artera.segmentului-medial (A. seg- menti medialis) si in artera- segmentului-late- ral (A. segmenti lateralis). Arterele segmentare se fermind in general prin ramuri superioa- re si inferioare pentru subsegmentele cores- punzatoare, Cele doua ramuri dreapta si stinga ale arte- rei hepatice iriga elementele constituti tului: tunica fibroasd, conductele biliare, vasele sanguine (Vasa vasorum). Ultimele ramificatii sint arterele interlobulare, pe care. le-am in- tilhit Ja irigatia lobului hepatic. Artera hepa- tied prezinta iante (aproximativ i , atit in traiectul sau extrahe- Patic, cit si in ce priveste ramificatiile sale in- trahepatice. Ei ii vevine 20—25% din debitul, sanghin aferent al ficatului, restul de75—8007 FicaTuL @ 155 NZ. V. catich, — §, Ramure antericarh. — oath. — 7. Razatt 4 tienes ‘ombileally — 10. ‘Ramon! laterle, — 77.” Ramurt medial, — 12, igamental venos. — 13. Omtilcal revine venei-porte. Ligatura accidental a ar- terei hepatice proprii deasupra emergenfei ar- terei este deosebit de gravay de- oarece duce la necroza ficatului. portii’colecteazi si transport la ficat singele ‘venos de la organele digestive abdomi- nale (stomac, intestin subfire si gros, pancreas) icularitatea de a poseda la ambele extremitafi cite o refea capi- lara: una la extremitatea periferica, de origine, cealalt la extremitatea centrald, terminata in ficat. Se formeazd inapoia colului pancreasului prin confluenfa venelor mezenteric& superioara, Tienalé si mezentericd i p Tungime si un diametru de 12—15 mm. Dupa un traiect ascendent si usor inclinat spre dreap- ta, vena p ea gan- ers in doud ramuri terminal Menfiondm cA intre elemen- tele pedicului aferent al ficatului, vena porta prezinta tipul cel mai constant de* ramescenta intrahepaticd, motiv pentru care segmentarea parenchimului ficatului se orienteazi dupa mo- dul de distribufie a ramurilor ei principale. Celelalte elemente ale pedi i, artera patic si ductele biliare, urmeazd nerald ramificatiile portei. Ramura‘dreapta’ (Ramus dexter) a venei porte este mai voluminoasa, continua directia trunchiului veriei si dupa un scurt traiect, in care’ primeste vena cisticd si trimite citeva ra- muri mici pentru lobul caudat (Rami caudati), se termina printr-o ramurd anterioaré (Ramus anterior) si o ramuré posterioard (Ramus poste- rior), destinate segmentelor omonime ale fica tului, Ramura stingd a venei porte (Ramus si-156 © APARATUL DIGESTIV nister) este mai lungé si mai subjire decit ra- mura dreapta. Ea are un prim segment, numit (Pars transversa). A- cesta are o I strabate de la dreapta la stinga hilul ficatului si da citeva lobulycaudat (Rami caudati). A- junsi in fisura ligamentului rotund, ramura stingd se incovoaie in unghi de 90° si sub nu- mele de porfiung ombilicald (Pars umbilicalis) descrie al doilea segment al sau, Acesta se indreapta anterior si la aproximativ 2.cm de marginea inferioaré a ficatului, lumenul siu se termina in fund de sac; el se continua cu liga- mentul rotund al ficatului. Din cotul ramurii stingi precum gi din portiunea ombilicala, iau nastere citeva ramuri laterale (Rami laterales) destinate segmentului lateral, iar din ultima parte a portiunii ombilicale iau nastere ramu- rileomedlale (Ram mediaes) care se distribuie seg) al ficatului. Ramurile seg. mentare din ambele parti, dreapta si stinga, ale ficatului, se divid in ramuri superioaré si inferioare, destinate ca si ramurile paralele ale arterei hepatice subsegmentelor respective. nele-interlobulare® situate in spatiile porte si din care se formeaz& refeaua perilobularé. In drumul lor ramurile venei imese venele tunicii fi tritive (Va- sa vasorum), provenite din capilarele care nu- trese artera hepatica, conductele biliare si chiar vena porta. ‘S-a sustinut ca singele adus de vena mezentericd superioaré ar ajunge mai ales in lobul drept al fi- catului, iar cel vehiculat de venele mezentericd in- ferioard si lienala ar ajunge la lobul sting. Problema ‘a fost reactualizatd odatd cu descrierea segmentelor hepatice, Ea nu a.fost pe deplin confirmata de datele ‘experimentale si clinice, fiind contestaté de cdtre mulfi autori. Sub a ceasté denumire se inteleg o serie de vene mici care provin din teritorii diverse, patrund in ficat si se capilarizeazA aici, la ‘fel cu vena porté. Existé numeroase vene porte accesorii; ele au fost impijite de Sappey in cinci grupe. Cele mai importante sint - iga i Ambele sint ici pleaca din (grup paraom: bilical) sau i (grupul ligamentului falter), ie Grin ligamentul falciform si se- termina in ficat sau in vena porti (Vv. para- ombilicales). Mai exist’ un grup gastrohepa~ ‘tic, care pleacd de i 7 mentul mic la ficat; un -grup cistic, care pleaci de la gi se ramificd in ficat; un grup choca e6e (Vasa vasorum) care pleaci din perefii arterei hepatice, al ductelor biliare i chiar din al venei porte, in ficat. si grupul formate din Stogeladeanaislaeiulhgante rd le, trece in ve apoi in vene din Q vurma dau Sistemul port nu reprezinta un teritoriu au- tonom; el este legat in numeroase puncte cu refelele venoase care se vars pe de altA parte in sistemul venelor cave. Sint anastomo- zele portocave: 1, La nivelul rectului, venele rectale superioare (sistem port) se a- nastomozeazd cu venele rectale mijlocii si in ferioare (sistem cav inferior); 2. La nivelul-car- diei, radacinile venei gastrice stingi si gastri- celor scurte (sistem. port) se anastomozeazA cu venele esofagiene (sistem cav superior); 3. Ve- nele*lui-Retzius cuprind numeroase vene care se gdsese in locurile unde intestinul raspunde direct perefilor abdominal, fard interpunere.de peritoneu (duoden, colon ascendent si descen- dent, rect). O parte din venele ce pleacd de la aceste organe nu se indreapta spre vena porta, ci spre venele suprarenale (pentru duoden), re- nale lon), testiculare si ovariene, sau ale perefilor abdominali (lombare, sacrate); 4. S-au mai descris anastomoze intre-ramuri~ale venei lienale.si venele pancreatice si diafrag- ‘matice, precum gi un trunchi gastrofrenosupra~ renorenal. hepatopete si ‘in anumite stiri patolo- ice, mai ales ir sindbol de (revirsare de (marirea splinel), dezvoltarea pentru derivarea si va fi iat relugaset mozele po! (de la nivelul rectului si a cardiei) spre teritoriul venelor cave. si vor da, in al doilea caz. Pe de alta ligamentului fal- ciform se anastomozeazd cu venele subcutanate tora- clce gi eu toracica interna (tributare ale venei cave sul are) si cu venele epig - (tributare ale cavei inferioare). Anastomozele peretelui toraco-abdominal formeazd sub tegumente va putea ti deen aie fae cre let ca de la modus Yn hipertensiunea ‘portala. eauzatA "de ob- stacole prehepatice dar cu circulatie intrahepatica Reinga ia tet pin uncle erupe de. ven porte ac cesorii: grupul gastrohepatic, grupul cistic, erupul va- selor nutritive, Singele mai poate ajunge la ficat jentru a-i asigura functionalitatea, si prin venele pa- Faombilicale ‘si ale ligamentului falciform, care fiind avalvulate permite trecerea singelui gi in sens he- atopet, nu numai hepatofug. Wenele hepatice (Venae hepaticae) formea-_ zA pediculul eferent. Ele culeg singele adus la ficat de porta si artera hepatica; nu in- sofesc i ci tree intre ce in ce mai mari, care in cele din nastere la trei vene hepatice: una.stingdi, treceie segmentul medial si lateral; una mijlocie,” ae intre cei doi lobi, prin scizura principala a ficatului; si una-dreapta, trece Intre segmen- tele anteri jor, Cele trei vene se varsé in partea superioara a porfiunii hepatice 2 venei cave inferioare. Ele se pot deschide se- at in cava inferioaré. Deobicei insd, vena stingd se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreap- ta ramine independenta. In afard de aceste vene principale, se mai aflé care se des ‘infe- In interiorul ficatulul, venele hepatice se deose~ -ramurile venei porte bese de prin maj multe carac- teristicl: Neng anally au 0 directie-sagitala, timp ce au ve se pe un ir 1) decit tei; venele hepatice traverseazd parenchimul hepatic de care aderd, le fibroase. peri Ficatul ocupa in cadrul aparatului circulator aie particulara, Limfaticele!’ Ficatul produce: o mare canti- tate de limfa. Se admite ci spatiile Disse au semnificatia unor capilare limfatice intralobu- Jare. Pri in stroma perilobulara. Vasele limfatice sint unele superficiale, al- tele profunde, Vasele limfatice superficiale provin din spa- fille interlobulare de la suprafafa ficatului si merg pe sub peritoneu. Ele se divid in trei grupe: 1. un-grup. trece_prin_ligamentul-falei~ form si prin-diairagma spre nodurile limfatice parasternale, 2. al doilea- seaza liga- mentul»coronar si diafragma spre nodurile-fre- nice; 3. al-reilea»grup, conduce-limfa de pe fata visceral spre nodurile hepatice. iau nastere in adinci- » apoi vena cava in- si se termina in . Altele iau o directie descen- , insotesc elementele triadei portale in te- perivasculare si se termina in no- aii i ferioara, pai cile FICATUL © 8 7 Drenajul limfatic al ficatului. 2. Nodutle limfatice trenice (grupul posterior). — egentalfacform al feat. — 5. Nodurle ti ‘Ficatul. — 7. Nodurile ltmfatice hepatice. — Nodurile limfatice pancreaticollenale. provin sint de natura simpaticd si parasim- Ramurile destinate ficatului formeaza plexul hepatic, care se dispune in doua planuri: ts contine fibrele ve= nite di ii i iaci, dar mai ales_ din cel sting; mai cuprinde si fibre din nervul vag drept. 2. i fibre din ganglionul celi&c drept si din va ‘sting. IMPARTIREA A FICATULUT Impértirea tradifionald a ficatului in cei doi lobi nanatomici*, bazaté pe observatia simplé a morfolo- siei sale externe, nu maj prezinta decit 0 valoare is toried si pind la’ un punct didacticd, In ultimul timp Hiorstj6 (1948), Couinaud (1955) au propus o impartire in acelasi timp functionala si anatomo-chirurgicalé a fieatulul — impérjirea in segmente — bazata pe cu- noasterea distribufiei intrahepatice a pediculilor vas- culo-biliari. Datele morfologice au permis realizarea unei chirurgit hepatice conservatoare (in tumori, chis- te, abcese, traumatisme), efectuindu-se exereze ra- fionale, limitate la intinderea leziunii (hepatectomiile reglate). a_vaselor ficatului, c& ferent sau oT Cunoasteea aménuntité a distributiei intrahepatice a celor doi pediculi a permis in- dividualizarea ‘unor unitafi teritoriale ale pa~ 157158 ¢ APARATUL DIGESTIV renchimului hepatic, numite segmente hepa- tice, Segmentarea se leci: 1. pe dis- — tri ~ a portal gi 2. pe dispozitia ve 1, Segmentarea dupa pediculul portal sav aferent se bazeazi pe ramificatiile venei por- te, care — dupa cum stim — sint insofite de rumificattile arterei hepatice si de ductele biliare. Pentru, anatomo-chirurgicala a ficatului in segmente portale, se duc trei pla- muri , numite in mod con- ventional . Scizurile nu corespund unor plan roase; ele sint virtuale, carac- terizate doar prin faptul ci la nivelul lor nu se gisesc tamuri importante ale pediculului portal. Scizurile sint avasculare sau mai bine zis paucivasculare, numai din punct de vedere portal, deoarece pe o parte din lungimea lor se gasese venele hepatice principale. Scizura este ugor fnclinaté de sus in jos si de la stinga spre dreapta. Planul scizurii intretaie fafa diafragmatica la dreapta liniel de inserfie a ligamentului falciform, iar fata visceralé de-a lungul unei linii care tre- ce prin fosa vezicii biliare, traverseazd hilul ficatului la bifureafia portei si ajunge pe fata stingd a venei cave, Aceasta scizurd reprezin- ta pentru-chirurg cea mai important linie topograficd, de orientare, in interventiile pe ficat, Planul seizi este Ja stinga spre dreapta si de sus in jos; cu orizontala un ungbi de 75° deschis spre stinga. Planul are si o oblicitate lateralé, find orientat dinapoi inainte si de la stinga spre dreapta, astfel ca e] formeazi cu planul medio-sagital al corpulul un unghi de 35°, cu deschiderea anterioard, ‘Scizura’stingtt (incidentala) trece pe fata visceral a ficatului prin ganful sagital sting, iar pe fafa diafragmaticd prin linia de inserfie a ligamentului faleiform. Este aproape para- lela cu scizura principala si separa lobul sting clasic, anatomic, de restul ficatului. Ea este dispusa intr-un plan oblic care merge de sus in jos si de la stinga spre dreapta sub un unghi de 45°. ‘Seizura dreaptit este reprezentaté de un plan curb, cu concavitatea antero-mediali. Ea " se proiecteazd: pe fata diafragmatica de~a lun- gul unei linii care incepe la jumatatea distan- fei dintre fundul vezicii biliare si extremita- tea dreapté a ficatului si se termind la varsa- rea venei hepatice drepte in cava; pe fata vis- cerali se suprapune, aproape, scizurii prin- cipale. Scizura principala fmparte ficatul intr-un lob ,real* drept (Lobus hepatis dexter) si unul sting (Lobus hepatis sinister). Astfel tot pa- renchimul hepatic situat in dreapta acestei scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pe- diculului bilio-vascular portal, iar parenchi- Fig. 157. Segmentele flcatulul, A, Virut de sus gi dinainte. Lobul real” dept este format din segmental Anterior (1) sh segmental posterior (2). abu sting este format din ‘1 portunen ptr (3) i din segmental lateral (1), mul din stinga scizurii cu ramurile stingi. In aceasti diviziune, lobul patrat face -lobul real sting, iar lobul caudat apartine bilor lobi reali, drept si sting. Lobul real drept, este imparfit prin scizura dreaptd intr-un (Segmentum ante- rius) si un se, (Seg- ‘mentum posterius). Lobul real si el imparfit prin scizura stingd in doud seg- mente: segmentul medial (Segmentum mediale) si segmentul lateral (Seg- mentum laterale). Partea inferioard a segmen- tului medial corespunde lobului patrat si este’ de- numité porfiunea patrata (Pars qua- drata). Fiecare segment hepatic isi_are priul su pedicul bilio-vascular. Denumirile ramurilor respective corespund cu cele ale segmentelor. Segmentele au o individualitate destul de marcatd, intrucit intre sistemul lor bilio-vascular nu sint legaturi importante. Di- viziunea fiecdrei ramuri din pediculul segmen- tar intr-un ram superior si altul inferior, permite subimpértirea fiecirui segment in- tr-un subsegment superior si un subsegment inferior, In rezumat, deci: dupi ramescenja pediculului portal, ficatul are trei scizuri, dot lobi, patru segmente si opt subsegmente. 2. Segmentarea bazati pe dispozifia venelor su dupa pediculul eferent. Venele ‘hepatice sint situate in planul celor trei scizuri portale descrise anterior. Intre afluenfii venelor hepatice exist planuri avasculare, corespun:| ele unor scizuri — una dreapta si alta sting’ ‘ aie impart ficatul in trei sectoare: drept, mijlociu si sting. Scizura dreapti divi- zeazi segmentul portal anterior intr-o parte mediala si una lateral. Scizura stingd se su- prapune scizurfi portale stingi. Vena hepatica dreapti se aflé in scizura portald dreapt; ea dreneaza portal post iteralé a segmen- tului portal anterior. Vena hepatic’ mijlocie este agezatd in scizura portald principald si culege singele sectorul iu, format din restul segmentului portal anterior si din seg- mentul portal medial. Vena hepaticd — stingé ~ ca Ia sectorul or segmentul lateral, care corespunde deci lobului sting clasic. Lobul.caudat nu aparfine. nici unuia dintre aceste trei sectoare; el are o-circulatie eferenti independenta, reprezentaté printr-o serie de vene hepatice mici, care se varsd-di- rect in cava. Din punct de vedere practic, al interesului chirurgical, segmentatia hepatic’ principal este cea bazaté pe distribufia pediculului portal. _Explorare si ci de acces. Explorarea ficatului se poate efectua in mod obiectiv prin inspectie (se poate observa o even- tual hepatomegalie), prin palpare (se poate explora CAILE De la nivelul hepatocitelor unde a. fost se- cretaté, bila este condusi pind in duoden, printr-un sistem de canale care formeaza céi- le biliare. Dintre acestea unele sint situate in interiorul glandei si constituie caiile biliare in- trahepatice; ele au fost tratate la structura ficatului. O alta parte a lor se gasesc in afara ficatului si reprezinté cdile biliare extrahepa- tice. Ele formeaza obiectul acestui capitol. Diviziune. Caile biliare extrahepatice cu- prind un canal principal gi un aparat diverti- cular. Calea biliara principala este format din ductul hepatic continuat de duc- tul coledoc; ele sint adesea reunite sub nume- le de ductul sau canalul hepatocoledoe; a p ar a- tul diverticular e constituit din vezica biliard si ductul cistic. Portiunea cdilor biliare Principale situaté mai sus de deschiderea duc- tului cistic, se numeste ductul hepatic comun, iar porfiunea situaté mai jos se numeste diuc- tul coledoc. CAILE BILIARE @ 159 in special marginea inferioara) si prin percufie (ma- titatea hepatica). araté 0 umbrd cu convexi- tatea in sus, care se mobilizeazd in migeérile respl- ratorii, Explorarea funcfionalé prin examene de la- borator este de o mare important. (biopsica) ‘se efectuiazd cu un ac special, gros, cu scopul de a recolta un fragment de fesut in vederea examenului histo-patologic, U- neorl acul poate fi dirijat cu ajutoral laparoscopulul. Acest instrument optic permite explorarea suprafe- el exterioare a ficatului, Scintigrafia. hepatic — consti tn inregistrarea radloactivitafii ficatulul, dup’ administrarea _ unei substanfe marcate eu uh izotop radioactiv. Chile de acces sint: abdominalé (multiple inti de incizie), transpleuro-diafragmaticd dreapté; mix- ta abdomino-toracied; mixta toraco-lombard, Cea mal frecvent utilizatd e calea abdominala. ‘Anatomie aplicat’, Am vazut complexitatea structurii si a functiilor ficatului. Patologia lui este extrem de vast si dificila. Acterul este un sindrom caraeterizat prin colo- tafia:galbend a tegumentalal el a sucoaselor, deter. 0 le E trecerea in singe a sdrurilor biliare rubina) si a depunerii lor la nivelul acelor structuri. cu leziuni ale celulelor hepatice — sint Din- tre acestea amintim hepatita provocaté de virusuri. Tcterul mecanic este “un ob- stacol pe edie biliare extrahepatice (calculul biliar, cancer al-capului pancreasului) care impiedicd scur- gerea bilei in duoden, Bila refinutd in caile biliare intrahepatice, va" trece in singe si de aici pigmentii vor fi depugi in piele si mucoase. La nivelul fleatului se pot dezvolta cancere (pri- mitive, dar mai adesea secundare) sau chiste hidatice. Ficatul are 0 mare capacitate de regenerare, BILIARE Diviziunea intr-o cale biliarA principal si un aparat diverticular réspunde atit considerentelor ana~ tomice, cit si datelor clinice, Aparatul diverticular Mpsegte la unele animale (cal, cerb, sobolan). Poate Uipsi ia mod congenital si la om; evolulazé in gene- ral asimptomatic si se gaseste incidental la necropsie sau la examenul radiologic, Deasemenea aparatul diverticular poate fi extirpat chirurgical. tn schimb ductul hepato-coledoe nu poate fi extirpat decit dacd I'se restabileste continuitatea, Altfel bila resorbitd in ficat ar intoxica organismul (cholemie), Situafie. Cdile biliare extrahepatice _sint situate sub ficat, in etajul supramezocolie al abdomenului, Ele raspund epigastrului (juma- tatea dreapti). Colecistul si ductul cistic sint situate la dreapta liniei mediane si sint mai superficiale; hepato-coledocul este median, dar mai profund, La suprafata corpului regiunea clilor _biliare poate fi delimitati astfel:' 1. In. sus, un plan care trece: prin extremitafile anterioare ale coastelor noua; 2. In jos, un plan paralel cu precedentul care trece