Aig si ele unor scizuri — una dreapta si alta stings scare impart ficatul Intrel sectoare drept, mijlociu si sting. Scizura dreapté divi- zeazi segmentul portal anterior intr-o parte medialé si una lateralé. Scizura sting se su- prapune scizurii portale sting. Vena hepatica dreapta se afld in scizura portald dreapté; ea dreneaza sectorul drept format din segmentul portal posterior si partea lateral a segmen- tului portal anterior, Vena hepaticé mijlocie este agezati in scizira portal principala gi culege singele sectorului. mijlociu, format din restul segmentului portal anterior si din seg- mentul portal medial. Vena hepaticd stingd e situaté in scizura portalé sting’ gi va drena sectorul sting, format din segmentul portal lateral, care corespunde deci lobului sting dlasic. Lobul caudat nu apartine nici unuia dintre aceste trei sectoare; el are o citculatie eferenta independent, reprezentati printr-o serle de vene hepatice mici; care se varsi di- rect in cava, Din punct de vedere practic, al interesului chirurgical, segmentatia hepaticd principal este cea barat pe distributia pediculuul portal, Explorare si cBi de acces Explorarea ficatulul se poate efectua in mod obiectiv prin inspecfie (se poate observa o even- ‘tualé hepatomegalie), prin palpare (se poate explora CAILE De la nivelul hepatocitelor unde a. fost se- eretata, bila este condusa | duoden, printr-un sistem de canale care formeazé cai- le biliare, Dintre acestea unele sint situate in interiorul glandei si constituie cdiile biliare in- trahepatice; ele au fost tratate Ja structura ficatului. O alté parte a lor se gisesc in afara ficatului si reprezinté olile biliare extrahepa- tice, Ele formeazd obiectul acestui capitol. Ciile biliare extrahepatice cu- canal principal si un aparat diverti- este ductul-hepatic continuat de due- aee ele sint adesea reunite sub nume- CAILE BILIARE @ 159. fn special marginea inferioard) gi prin pereufie (ma- Uitatea hepatica). Examenul radiologic araté o umbri cu convexi- tatea in sus, care se mobilizeazA in migcdrile respi- ratoril. Explorarea functionala prin examene de la- orator este de o mare importants. Puncfia hepaticd (blopsica) se efectuiazd cu ac special, gros, cu scopul de a recolta un fragm de fesut in vederea examenului histo-patologic, neori acul poate fi dirijat eu ajutoral Iaparoscoptlul. ‘Acest instrument optic permite explorarea suprafe- tel exterioare a ficatulut Scintigrafia hepaticl — consti in inregistrarea radioactivitajil ficatulul, dup administrarea unel substanfe mareate eu un tzotop radioactiv, Ciile de acces sint: abdominalé (multiple inti de incizle), transpleuro-datragmatich dreapta; mix- ta abdomino-toracicé; mixté toraco-lombaré. Cea ‘mai freevent utilizatd e calea abdominald. Anatomie aplicati, Am vazut complexitatea structurii si a functillor ficatulul. Patologia Ini este extrem de vasti si dificil.» Teterul este un sindrom caracterizat prin colo- rajia galbend a tegumentului gi a mucoaselor, deter- minatd de trecerea in singe a sArurllor biliare (bili- rubina) sf a depuneril lor la nvelul acelor_structuri. Icterele pot fi de natura toxicd sau infectioasd, eu leziuni ale celulelor hepatice — sint hepatitele. Din- tre acestea amintim hepatita epidemicd provocaté de virusuri. Teterul mecanic este determinat de un ob- stacol pe cdile biliare extrahepatice (calculul biliar, cancer al-eapulul pancreasulul) care impledica scur- gerea bilei in duoden. Bila refinutd in file billare Intrahepatice, va‘ ¢rece in singe gi de aicl pigmentii vor fi depusi in piele i mucoase, La nivelul fleatului se pot dezvolta cancere (pri- imitive, dar mai adesea secundare) sau chiste hidatice. Ficatul are 0 mare capacitate de regenerare BILIARE Diviziunea intr-o cale biliard principal sun aparat diverticular réspunde atit considerentelor ana~ tomice, oft si datelon clinice, Aparatul diverticular Lipsegte la unele animale (cal, cerb, gobolan). Poate lipsi in mod congenital gi la om; evoluiaza in gene- ral asimptomatic si se giseste incidental la necropsie sau Ia examenul radiologic, Deasemenea aparatul diverticular poate fi extirpat chirurgical. in. schimb dductul hepato-coledoe nu poate fi-extirpat decit dack {se restabileste continultatea, Altfel bila resorbité fn fieat ar intoxica organismal (eholemie). , “Situafie? C&ile biliare extrahepatice sint situate sub ficat, in etajul supramezocolic al abdomenului. Ele ri epigastrului (jumé- tatea dreapti), Colecistul si ductul cistie sint situate la dreapta liniei mediane si sint mai superficiale; hepato-coledocul este median, dar mai profund, La suprafata corpului regiunea elilor biliare poate fi delimitaté astfel:’ 1. fn. sus, un plan care ‘rece prin extremitatile anterioare ale’ coastelor noua; 2. tn jos, tun plan paralel cu precedentul care trece160 © APARATUL piGEScIV Fig. 158, Organele etajulut stedomenusl, Sa tras toatl in sis cal se vad supramezocolie al raportaritefefeleale Inferoare cu stomacl, colouul tzenavers, omental mie gi ligemental ‘gat- ‘ocali. 4. Pt — 2 ea — omen mi ~ 4 Sn 5. Soma 6pm ptt, ~ 7c prin discul dintre vertebrele a S-a si a 4-a lombare; 8. Medial, planul medio-cagital al eorpului; 4. Lateral, un plan sagital, tangent la marginea lateral @ mug” cchlulul drept al abdomenului. DUCTUL HEPATIC COMUN, (Ductus hepaticus communis) Ductul hepatic comun ia nastere din unires a dowd canale in care se termina ductele bilifere: ductul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) si duetul hepatic sting (Ductus hepaticus sinister). | hepatic drept se amurile drepte ale venei porte si ale arterei hepatice, in timp ce ductul - sting se gaseste posterior de vasele respective. Ductul sting este mai lung si incruciseazd fa~ 4a anterioara a bifurcatiei venei porte. In fe- Jul acesta confluenta celor doud rddacini ale ductului hepatic comun ocupa planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor dowd ducte hepatice lobare se face in unghi obtuz, des- chis in sus, Aceste raporturi nu sint absolut constante, In aproximativ 261% a cazurilor ra- porturile ductului hepatic cu vasele si in spe- cial cu artera pot fi modificate, fapt de mare important pentru chirurg. Menfiondm exisienja unor ducte biliare acce- sori, care se pot deschide in porfiunea extrahepatic a duetelor hepatice drept sau sting, in ductul hepa- fe comun, in colecist sau In ‘canaiul cistic (detaliu de mare importanfa chirurgicala). Ductul-hepaticvcomun are o lungime de -45—50-mm gi un calibru de 5 mm. Lungimea Tui este supusd multor variafiuni, in functie de locul unde se face confluenta celor doud ducte de origine (conjluentul biliar superior) ‘si de locul de unire al lui cu ductul cistic (con- fluentul biliar inferior). De la originea sa, ductul hepatic comun urmeaza 0 directie oblicd in jos, spre stings si Inapoi, In tot traiectul sau, ductul se afld cuprins in ligamentul hepato-duodenal _(por- fiunea dreapti a omentului mic), La originea “sa, incruciseazé fata anterioara a ramurilor !we’ sy APS a4 567 si ramura dreapta a patic find agezat i proprii si inaint Pe flancul sau drept i se alét ; cele dowd dueturi coboard te pe o distanfi de superioare a duodenului, Cind ipa edeeisenalle va ayea si o porfiune re- pat (ne siacol staat "eta, (calcul, compresiunea cole- Aeculnt prin. tumor ale, eapulspancrsstla. Un induct! Bepatie na Ya pen cmite bilel s&\ curgh fn vezica ‘va da o retentie de bild, Insd cuo aerate ten Dimpotriva, un obstacol pe coledoe va avea ca rezultat stagnarea bilel {n calle biliare extrahepatice. Permitind bilei sa treacd ein dtu hepatle at uct istic), dar in duoden, va produde a vedell’bie ‘DUCTUL COLEBOC (Ductus choledochus) to (greceste, cholé — bil8, 9s = care confine) continu’, ductul hepa- tie:comun, “ Limita din us conducte 11 = Astonia matt vol. 1. CAILE BILIARE @ 161 e daté de deschiderea ductului cistic in ca- lea biliaré principal, Coledocul conduce bila in duoden, Autorii englezi il numese ductul biliar comun. ae De la origine, ea bate oem duodenului si se deschide in el. mai descrie 0 itea_anteric curbd cu concavitat joard, care imbraé- = In majoritatea cazurilor 1/4) iuni: retro- duodenalé, retropanereatic si intraparietala. (ind confluenta este joasa). Poate induce in eroare faptul cd cisticul si hepaticul comun se alétura in grosimea ligamentului he- pato-duodenal, deasupra porjiunii superioare 2 duodenul tevile unei inuiazd treptat” In porfiune csi se ‘acd distat cu uguring (clad existé un obstacol la scurgerea bilei). _ Raporturi_ Porfiunea-retroduodenalé — are urmitoa- rele raporturi principale: Inainte, cu porfiu nea superioaré a duodenului; int a. Ina- oi repat lescenta retro- a si prin intermediul ei rispunde orificiului epiploic (acest orificiu coboara pind napola duodenulu). | Posterior iar la-stinga: (medial) arte- . {n aceasta portiune, coledocul are - raporturi cu artera pancreaticoduodenala dreapta superioara. ‘Aceste raporturi au o importan{a practicd, Cole- deed ade tart sab la. diode, eee ‘in timpul ‘operafiilor lupa mental Hig, wut ‘eX nile epipote se" pre- Tungeste fn jos Snapoia duodenulul, e folasit de chi- rurgi pentru a explora pe viu duetul coledoe in por- iunea sa retroduodenald. Duetul colec coboara inapoia capului pancreasului gi ade- seori patrunde fn arenchimnl glandel. Are urmatoarele raporturi: Inainte, cu capul pan- creastlui (prezenja {cterului in tumorile ca- pului pancreasului). dnapoi,este acoperit de162 © APARATUL DIGESTIV coledocului. ‘Compresiunea coledoculul prin tumor! ale capu- tal panereanull a eter ou verici biliard mult brit. mezentericd superioara si ‘Tralectul 00- ledoculul este indicat printr-o linfe care porneste din ‘reimea medial a,marginii superioare (porjiunea $1 perioaré a duodenulul) si ajunge la mijiocul marginil exlerne (portiunea descendent a duodenulul). Am vazut c& pe fata anterioard a capului pancreasulul s€ gisese numeroase vase. De aceea interventia pe cale franspancreatic& anterioard trebuie folosité numai in cazuri bine indicate (de exemplu, cind se simte cal- eulul prin intermediul fesutului panereatic). sheen é intre i de ‘se duce bisectoarea acestul unghi. lociand este cu , fa ri sh dépaseascd in sus 5 cm si férd si ating in jos ombilicul. Porfiunea intraparietald perforeaza_ im- preung cu ductul pancreatic mare peretele medial al porfiunii descendente a duodenului. Strabate tunica musculard, apoi submucoasa, ridied mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului si se deschide in ampula hepato- ‘pancreatic. Lungimea acestui segment e de circa 1,5 em. In aproximativ 60%. a cazurilor Fig. 161. Zona 7 ‘AO = vertical ce. trece prin ombilic. — BO = orizontala ‘ce trece prin ombilic. — CO = bisectoarea unghialui format intre verticald 1 orizontald. OD=linla oblicoaxtals, 1 Daten "2 Prins pani «tall ce, — 3.cursul dezvoltarii, acest diverticul existi si cele doud canale, se- parate printr-un sfincter, se: deschid indepen- dent in el. Am vazut cd ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidere al celor dowd conducte este supus unor variatiuni, DUCTUL CIsTIC (Ductus cysticus) Ductul cistic leaga calea biliard principala eu vezica biliard, Are un traiect oblie — in jos, la_stinga si inapol, El este flexuos si prezinta porfiuni dilatate alternind cu altele ingustate. Porfiunile cele mai strimte se gasec Ja mijlocul ductului sau in apropierea vezici Aici se oprese deobicei calculii venifi din vezi ce. Pri “A (in intervalurile dintre prinzuri) gi iia r. finapoi in coled are o lungime de aproximativ si un diametru de 4 mm. EL se gaseste fn omentul mic, inaintea si la reapta venel porte. Axtera cistick se ‘afld deasupra si medial de el. In colecistectomie, raportul cu aceasta arterd este deosebit de important, Ductul cistic in dreapta, duc- ful hepatic comun tn’ stinga si fata visceralé a fica- tului, delimiteazA triunghiul cistico-hepatie al Tui Budde. In aria acestul-triunghf gl in vecindtatea lui se gisese cele mai multe formatiuni anatomice im- portante in colecistectoinie, In interior, prima parte a ductului cistic prezinté 0 plicd spiralé, care o continu pe cea de la nivelul colului vezicii biliare, Ea impiedied sondajul (cateterismul) canalului, Cei_ mai multi autori considera ci ea nu in- deplineste rolul de valva, opunind o slaba re- zistenfa la intrarea sau iesirea bilei din vezica biliari. Plica spiral apare tirziu filogenetic, fiind aparent asociata ortostatismului; ea se ‘intilneste numai 1a primate, Cutele se-formea- 24 la embrion, prin rdsucirea ductului in de- VEZICA BILIARA (Wesica fellea) Vezica biliaré (latineste, fel—bilf) sau co- lecistul (greceste, cholé —=Dilé + kistis — sac, vezicd) este un rezervor anexat ciilor de ex- crefie a bilei, in care aceasta se -acumuleazd in intervalul dintre prinzuri. Ea este situati in fosa vezicii biliare de pe fafa visceral a fica- tului, CAILE BILIARE ¢ 163 Directia’ vezicti este aproxim: tala. In realitate, directia ei e punnrettiants jos fn sus, dinalatagaarel i si de la dreapta la stin- Ba. Aceastd oblicitate spre stinga e mult mai accentuaté la copil. are o lungime de aproxima- fs §i 0 lrgime de 4 em. Capacitatea e Sint cazuri cin vezica biliard este foarte dila- fath; ea poate ajunge pind 1a dimensiunile unui cap de copil si s4 simuleze o tumor& chisticd abdoming 1a, Alteorl ea e foarte retractati. Clasic, colecistul este comparat cu o para. I se desoriu trei porfiuni: fund wi} (Fundus ve- sicae felleae), corpwl (Corpus vesicae fel- leae) si colul(Collum vesicae felleae). Intre aceste porfiuni nu sint limite separatoare nete, * Pe viu, fundul vezicii biliare se Proiecteazi pe peretele abdominal anterior, in punctul un¢ Tinia enie-arirarivaies intilneste arcul costal (sau la intilnirea coastei. a 10-a din dreapta cu marginea lateral. a mugchiului rept al abdomenului), Pundulvegieli-biliare — consti- tuie extremitatea ei anterioard; este. rotunjit, in forma de fund de sac, Fundil réspunde in- cizurii cistice de pe marginea inferioara a fi- catului, La adult, in raport cu gradul de um- plere, el depageste in mod obisnuit aceasta margine si se pune in contact cu peretele an- terior al abdomenului. Fundul este invelit in peritoneu si are 0 mare mobilitate; uneori es- te ptozat sau da ,vezica in undifat, Corpul vezicii biliare este partea ei aderenta la fafa visceralé a ficatului. Cor- pul se ingusteaz4 treptat spre col; ultima sa parte este denumité infundibul; Corpul vezicii vine in raport in sus cu ficatul (fosa vezicii biliare), iar in jos cu colonul transverssi cu segmentul supramezocolic al porfiunii descen- dente a (organe in care pot patrunde calculii biliari dupa ce in prealabil s-a instalat, o fistula), Fafa superioara este slabeaseeeat* e ficat, printr-un fesut conjunctiv strébitut de ii a eer: i. Fie car wrse u §ie legata uneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic, care este continuarea spre dreapta i jada: etgetigcapels Tel“ Uneorteysiea este invelita pe toate fefele de peritoneu, care fe ‘mezocistul — ce o leagi de fafa visceral a fieatulu.164 © APARATUL DIGESTIV ig. 162, Ciilebiliareextraheputice — couformatia uterinad, “A, Ductal pale dept, — (oman, = 2°Dactl Ga ‘itare - formeazi extremitsteaprofunda- a Estc situat in stin-~ ga corpului,vezieli, are o forma conied gi este descriind dowd inflexiuni. La inceput on unghi ascufit cu corpul, indreptin- du-se in sus, inainte gi spre stinga; teste brusc gi m se istic. Deseneaza in felul acesta un trafect in ‘Suprafafa exterioaré a colului este nereguiat’, prezentind o serie de umiflaturi, Cea mai mare dintre ele numita dning, e situaté pe partea dreapti a colului separatii de corp printr-un sanf bi mareat, Pe partea opusd, in stinga, se gaseste © depresiune unghiulara in care se adapustes- un nod limfatic i, ct 0 oa recare {gesiaoe Colul este l= si este suspendat de el PI i Antre fe trece artera_cisticd (raport chirurgical de mare importana). In colt a iar in jos cu porfiunea superioard a duodenului (sau cu flexura duo- denala superioara) i tet In raport direct cu lungimea mezocis- lui. Conformafia interioar’, Cind vezica e goa 14, mucoasa este ridicata sub forma unor nume- Toase cute intretdiate intre ele, denumite pli- i (Plicae tunieae, mucasoe vesicae felleae); ele delimiteazd mici depresiun! care ii. dau un aspect de fagure. Plicele dispar in parte, cind veziea e pliné. In afara acestor plice temporare, existd si numeroase creste a- nastomozate, care sint permanente. La nivelul colului gigim o depresiune care corespunde bazinetului, iar pe peretele opus — promontoriul’ — care raspunde unghiuluf intrind de la suprafata. Bazinetul este deli corp printr-o valvulé incompleta. Dedesubtul bazinetulul, mucoasa formeazé 0 serie de cute cu dispozifie spiralaté care consti- a spiralis) sau valvula Ea se continua si in prima parte a ductului cistie. Relieful interior al canalului si gradul de dezvoltare al aparatului valvular al colului gi al ductului cistic; sint supuse u- nor mari variafii individuale. ‘STRUCTURA CAILOR BILIARE sEXEBAHEPATICE ‘Ductele-biliare (hepato-coled $i cistic) au peretele format dintr-o tunicd internd, mu- coasé si o tunicd externd, fibromusculard. Mu coasa e format dintr-un tinal (cu platou striat si rare celule caliciforme) si din cotion, (Glandulae mucosae biliosae), mai numeroase in coledoc, spre ampula hepatopancreatica. Ele secret mucus care protejeaz’ mucoasa impo- triva acfiunii macerante a bilel, Tunica exter ‘ni, fibvomusculard, este formati din fesut fi- bros, care confine fibre musculare nétede in cantitate redusé, dispuse plexiform (longitudi- nale, circulare, oblice). In porfiunile initiale ale ligtelor tunica este fibroasé; ea devine treptat musculo-fibroas’, numarul fibrelor musculare ‘trescind, pz masurd ce coledocul se apropie de duoden, Fibrele circulare din jurul porfiunii ter- minale a coledoculut iau o dezvoltare mai mare si dau nagtere unui aparat sfincterian. complex, format in realitate din tret sfinetere. Un sfine- ter este situat pe porfiunea terminald, imediat preampulard, a coledocului — este muschiul -sfineter-al-duetilui-eoledoc (M, sphincter duc- tus cholédochi) deseris de Boyden (1937), Este bine dezvoltat si are o actiune eficienta. Sfinc- terul inveleste nu numai coledocul intraparie- tal, ei si un segment de aproximativ 5 mm al porfiunii retropancreatice (particularitate~im-AE pn Prod 5 Portanta fn chi | 8 gt i -patopancrea- tice (M. sphincter ampullae hepatopancreati- cae) sau sfincterul tui. Oddi (1887), Acesta este | mai slab dezvoltat si numai la un numér mic de indivizi are o actiune sfincteriand. Uni autori considera csi porfiunea preampulard a duc- tului Wirsung este inzestraté cu un sfincter Propriu — sf (nu €steromologat de Nomenclatura Anatomica). Alli autori consider c sfincterul ampulei in- Veleste si porfiunea preampularé a ductului Pancreatic, Unii chirurgi numese sfincter Oddi Intreg complexul sfincterian, Pe duetul cistic, de la bazinetul colului ve- ieli pind la deschiderea Tui fn coledoc exista © Suecesfune de formatiuni musculare care au irurgia oddiana), In jurul ampulei CAILE BILIARE @ 163 fost comparate cu ,,0 cascada de ecluze“. Nici unul dintre aceste sfinctere nu este destul de bine diferenfiat incit s& poaté fi individualizat morfologic. Cu toate acestea, numerosi autori denumesc prin termenul de sfincter al colului vezicii, formatiunile musculare descrise de Liitkens in baza plicit spirale, In.-mod similar, ‘Mirizzi a descris pe ductul hepatic comun for- mafiuni musculare inelare sau spiralate. Ac- fiunea lor poste fi urmirité prin colangiogra~ LVitAMS fie intraoperatorie. Structura vezicii biliare, La exterior, ve- zica este acoperité pe 0 intindere variabild de care ii constituie tunica seroasd (Tu- nica serosa vesicae felleae), Sub aceasta se gé- segte un strat subseros bine dozvoltat, de na- turd conjunctiva laxé (Tela subserosa vesicae felleae). Urmeazi tunica museularé (Tunica ‘muscularis vesicae felleae) care este de fapt fibromusculard. E format in mod predominant din fesut colagen gi fibre elastice, in care sint cuprinse un numér variabil ‘de fibre musculare netede. Cele mai multe fibre formeacd ménunchiuri orientate oblic, dar se gisese si fibre longitudinale si circu- , Ele formeazi un sistem unitar, 0 ejea, in care fibrele cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior, vezica este captusitd de tunica mucoast (Tunica mucosa vesicae felleae). Mucoasa e format dintr-un epiteliu simply, inalt, cilindric si dintr-un co- rion, Eplteliul este format din eelule absorbante, cu plato striat, sf dintr-un numar redus de celule ca: Vilforme. In regiunea colulul se g&sese glande de tip mucos (glandele Jul Luschka), al efror produs se amestecd ea. bila. Corionul, format ‘din’ feswt ose Junctiv lax i reticulat, este infiltrat eu limfocite sf confine uneori si foliculi imfoizl, Epiteliul este in- ermeabil pentru pigmentii biliari, Celulele sale par- licip& ta procesul de rezorbtie a apei (coneentrarea bilel) si la elaborarea unor constituient billaci Gra simi, colestero)), Structura cdilor biliare explicd mecanismul de scurgere al bilei. Fluxul biliar este’ dirijat de variatiile-de presiune din arborele biliar, co- ordonate cu actiunea sinergicd a sructurilor sfincteriene si contractile ale cdilor biliare. Bila este secretatd in mod contnuu de citre ficat si coboaré prin ductulhepato-oledor. vloadele interdigestive ea nu poate aunde | ion cea are ode rg os 0 mn anh. Opts acest nivel gi neputindu-se intoare in ficat datorita presiunil de secretie (si poate si sfincterului Mirizzi), bila se scumuleazd in ductele iiliare Cind atinge 0 presiune ae ila teece prin deta Sie veten Bila care tat fo re Qe eased postsistolicd gi eu sfincterul Litkens relaxat. Ale este166 © APARATUL DIGESTIV epaaitatd gi concentraté (de S10 ori) prin ab- sorbfia apei. Bila hepaticd este galbend aurie, diluata. Bila veaicala este groasa i brund. In periosdele di- gestive, chimul acid actioneazd pe cale neuroreflexd Sonora (rin elberarea Rormondlal clei na — pan ducind la expulzarea bile In den, Vera ze contract, presumes in Ineriora funge la 240-900 tam aphat lovinge. reset sfincterulul Litkens, Contractia vezicii biliare este in- ‘Solitd — In mod: normal—de relaxarea sfincteralul Boyden—Oddi (si poate de cresterea sinergicé a tonu- sulul sfineterului Miriza). Dupi golirea vedlell,feno- mene repeld din noo, aa cf bla este evacuald ‘ut eoledoculul in mecanismul de evacuare al bilet pare mai mult pasiv; el se dilatd, acumuleaza bila pe care apoi o evaculazd datorité fibrelor elastice care predomind in peretele stu, Peristaltica activé determinatd de rarele sale fibre museulare, chiar daci existé, are un rol secundar. In perioadele digestive si in report cu natura aliineniclor, sere(ia billard este rescuti (grisimile, gllbenugul de ou) fajé de pe- rloadele interdigestive. In realizarea acestul proces. dinamic sincronizat, ind contractia musculaturil vezicil biliare 2 i, gf relaxeazd sfincterul Oddi, Splanh- ita o actiune cont Subliniem permanenta si strinsa corelatie func- fionala dintre diferitele elemente care intra in struc- furacdllor billare, pentru realizarea procesulul hi- drodinamicit bilire. ‘Tulburarea avestul mecanism si- nergic, duce la instalarea disinergiilor biliare, care constituie un capitol important al patologiei diges- VASE SU-NERVI- “Arterele’ c&ilor biliare extrahepatice pro- ‘din artera hepatic’ proprie — pentru duc- tul hepato-coledoc; din artera cisticd pentru colecist si ductul cistic. ‘Astera cistic& pleacd din ramura dreapti. a ar- ‘erei hepatice proprii, ajunge la colul vezilt billare Salei se divide in doud ramuri (medialé 9i laterald) cae se distribule tuniclor veziell, Ba are o dispozitie ‘foate variabild. Constant este insi punctul unde ea aboideazd vezica: la unires corpulul eu colul. La acest nivel se face ligatura arterei in colecstectomle, Venele’ urmeaz& un traiect invers artere- vars in veha porta. Existé un nu- mar de venule, care pleacd din colecist, pa- trund in ficat si se ramificd aici; ele au va~ Joarea unor vene porte accesorii. sint tributare limfonodurilor he- patice (limfoodurile colului vezici, ale lului ficatului si cei ingirati de-a lungul ar- terei hepatice i a ductului coledoc); de aici ajunge in nodurie celiace. (Nervi provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de. origine vagala) care determina contractia musculaturii vezicii biliare Si relaxarea sfincterului Oddi, si fibre sim- Patice care ar avea o-acfiune contrarie, ‘PEDICULUL HEPATIC Pediculul hepatic este format din vena porta, artera hepatica proprie si ductele biliare extra- hepatice. Agezarea organelor diferd, dupé cum le privim in omentul mic sau in hil. In omentut mic, pediculul ocupa marginea liber a lui, cunoscutd sub numele de ligament hepatoduodenal: In aceast regiune, vena porta formeaz4 axul pediculului, ductul hepato-co- ledoc se gaseste inainte si la dreapta venei; arte- ase afla exclusiv pe fata anterioara a venei. Alé- turea de artera hepatici si de ductul hepatic se gisese plexurile nervoase hepatice. Vasele limfatice si limfonodurile se ingiruie pe flan- curile venei porte. Nodurile hipertrofiate pot comprima vena porta sau ductele biliare. Elementele pedicululut se pot explora pe viu, in ‘timpul operatiei, introducind degetul prin orificiul e- Piplolc: artera are pulsatile caracteristice, duetul he- pato-coledoc este un cordon mal redistent si depre- | sill, lar vend port se prezinté ca un vas moale, de- presibil, care se reduce prin expulzarea singel Notdm c& in timpul operatilor, cind degetul © Introdus in orfiiul epiplote gi se trage Inainte omen- tul mic, se produce 0. d ‘en schimbarea porturilor organelor pedicululul: ductul hepati {re dreapta si thapol Sar tn loco Int apare_ pots De aceea chirurgul nu incizeezd ductul hepatic dectt dupa ce a simtit ealeulul in interiorul Ini tne hily'dispozitia elementelor e urmatoarea: pe un plan posterior se gisese cele doua ramuri ale venei porte. Inaintea lor se afla ramurile ar= terei hepatice. Pe un plan mai anterior se gasese ductele hepatice, care vor da nastere ductului hepatic comun. Anomaliile $i variantele anatomice ale cai- lor biliare extrahepatice’au importanta fie prin tulburirile — uneori grave — pe care le pot produce, fie prin riscul operator pe care fl re- | prezintd in cazul unor intervenfii pentru alte afeciiuni, Freeventa lor realé e greu de apre- ciat, avind in vedere statisticile contradictorii (1,85%/ si 31¢/!). Esenfialul este ca operatorul sa | cunoasca existena lor si si Je recunoascd, ig- | norarea lor putind duce la accidente grave. ‘Avem asttel atrezit ale ductelor billare; apot ano- malli de form’ si de asezare ale colecistului. Cele mai numeroase deplasiri ale verleli sint dobindite (aderente peritoneale); uneori se poate intilni o trans pozitie a veziell in stinga, Vezica poate lipsi conge- hital; absénfa ei e compatibild cu viaja. Se fntfinese apol numeroase varidnte de numlr, loc de conflu- | ‘nid, dimensiuni, tralect al ductelor hepatice. Ductul hepato-cistle este un canal anormal care dreneazi un teritoriu hepatic spre colecist (exist in mod nor- ‘mal 1a bou, eline, oaie, ga), ExistA uneori ducte he- | patice supranumerare sau aberante, eu deschidere a- |normal8, Coledocul poate fi uneor! dedublat. Alteori vem dowd ducte hepatice care se unese foarte jos, fnapola_duodenulut fe varsi in hepaticul drept sau la confluenta celor Sua ducte hepatice, astfel c& ductul eoledoe pare {fhe format prin ‘unirea a trel canale, Coledocul fe sf se deschidi in stomac. Atrezia coledoculut Pefgarte rar compatibilé cu viata, — clnd exist ri- fezul pentru o interventie chirurgicald eficienté, Now Beeeutul moare deobicel eu icter, in primele ile Supa nastere. Se intfInese stenoze si dilatdri ale duc- telor hepatice Explor sci. deces Explorer clint ge face fn prim ‘palparea regiunil reperele Gureroase: punetul vezicular, zona pancreatico-cole- eciand, —punctul pancreatic) Se foloseste apol son- @ajul duodenal pentru reeoltarea bilel. Exploaren radiolgio& poate adueeinformai pre- fioase. ‘Prin radiografie simpli se vizualizeazd unil calculi (cel care contin peste 5M caleiu). Cale biliare fextrahepatice devin viziblle dupa opscifierea lor eu 9 substanfd de contrast lod), Aceasta se poate face prin ad- ‘ministrarea substanfel pe cale orala sau_pe cale intrave- noasa. Eliminarea selectivé prin bila a. substanfelor radioopace face vizibil tumenul edilor biliare. Se ob- tin informajii asupra morfologiel, sediul leziunilor, & talculilor. Constituie io probé functionala (dina- ‘micd), ait pentru ficat cit si pentru clile illare. Calle'biliare mai pot fi evidentiate si prin injectarea ‘fn aceste cazuri ductul cistic * CAILE BILIARE.¢ 167 substanfel opace direct fn cle biliare, tn timpul o- peri (eolensogate reropertoi se realizeazA prin multiple tipurt de laporotml simple sau combinale "Print per fedutat este marginea inferioara a ficatulu, apo eo- Tecistul. Dupé acesta se cauia ductul cistic 1 apol ductal hepatic, ambele situate fn omentul mic. Ac- cesul asuipra, coledoeulul retropancreatic se efectueaza prin decolarea duodeno-pancreaticd. Operatille mai frecvente sint : colecistectomia (ex- tirparea veziei biliare), colecistotcmia 31 coledocoto- ria (deschiderea colecistului sau, al coledocului pen- {ru seoaterea calcuilor; derivaji ale cdilor biliare Calle biliare extrahepatice au ©, patologle foarte bogald. E important de mentionat a ele alcitulese din punct de vedere functional un fot armonios, aya cd tulburarea activitatil unul sea- nent se repercuteazd osupra intregului ansamblu, In mod normal, bila este aseptic; in efile bilare nu se gasese mierobl, In unele eazuri-patologiee, bila devine. septic. Inflamat constitule Colecstita; inflamatia cdllor billare se numeste an YFormarea.de calculi in colesist gi in. duc- {ele billare, de cele mai multe ori asociaté cu procese Inflamatorl, constitule ‘Migrarea.cal- cullor deed rie, dreonse peroxides ce ( ). Colielle pot fi datorate gi con- trator sgushee ale colegafuar sau Guetlor biliare In line, 1a nivelul edilor bllare extrehepatice se pot deavolta cancere, mal des pe colecst.