BORANG JMM/PYD/1

Tarikh Terima:

Jabatan Muzium Malaysia

Jalan Damansara
50566 Kuala Lumpur
Tel : (+603) 2267-1000 Fax : (+603) 2282-6434 Laman Web : www.jmm.gov.my

PERMOHONAN UNTUK MELAKSANAKAN PENYELIDIKAN DI JABATAN MUZIUM MALAYSIA

BAHAGIAN I : Maklumat Pemohon

1. Nama Penyelidik
(Encik / Puan / Cik / Dr)

2. No. Kad Pengenalan

3. Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar

Negeri

4. No. Telefon

5. No. Telefon Bimbit

6. Alamat Emel

7. Pekerjaan
8. Institusi/Agensi/Sekolah

9. Alamat Institusi/Agensi/Sekolah

Poskod Bandar

Negeri

10. No. Telefon Institusi/Agensi/Sekolah

11. No. Faks Institusi/Agensi/Sekolah

12. No. Matriks (Jika Penuntut)

13. Tahun Pengajian/Darjah/Tingkatan (Jika Penuntut)

14. Fakulti/Jabatan/ (Jika Penuntut)

15. Pegawai Rujukan (Ketua Jabatan/Dekan/Penyelia/Cikgu)

Nama
Jawatan
No. Telefon