No.

Keahlian :

PERPUSTAKAAN PERUBATAN
HOSPITAL TUANKU JA’AFAR SEREMBAN
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS GAMBAR
PASSPORT
DI SINI
BORANG KEAHLIAN PERPUSTAKAAN:

Nama :

No.Kad Pengenalan :

Alamat tetap :

Bandar :

Poskod : Negeri :

No.Tel : (R) / (HP)

E-mail :

Jantina : Lelaki / Perempuan Bangsa: Melayu/Cina/ India/ Lain-lain (Nyatakan)

Jawatan : Unit / Jabatan :

Tarikh : Tandatangan :

Sokongan dari Ketua Jabatan / Unit/ Wad :

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan pegawai ini untuk menjadi ahli perpustakaan,
Hospital Tuanku Ja’afar, Seremban Negeri Sembilan.

Nama : Jawatan :

Tandatangan/Cop Jabatan : Tarikh :

Ahli perpustakaan adalah tertakluk kepada peraturan-peraturan yang telah ditetapkan

semasa menggunakan perpustakaan. Pihak hospital berhak mengenakan sebarang
tindakan sekiranya peraturan tersebut dilanggar.

KELULUSAN PERMOHONAN PERPUSTAKAAN PERUBATAN

Nama : Jawatan :

Tandatangan/Cop Jabatan : Tarikh :