BORANG PERMOHONAN CUTI SAKIT BIASA V1.

2020

INSTITUT KESIHATAN NEGARA (NIH)

BORANG PERAKUAN SIJIL CUTI SAKIT

** SILA LEKATKAN SEPARUH SAHAJA ATAU LAMPIRKAN SIJIL SAKIT/PERAKUAN DOKTOR

Dikemukakan Sijil Cuti Sakit yang telah dikeluarkan Sekiranya Sijil Cuti Sakit Swasta melebihi 15 hari, sila dapatkan
kepada : pengesahan dari mana-mana klinik kesihatan/hospital kerajaan

Tandatangan : _______________________________________
Nama : _________________________________________
Nama Pegawai Perubatan : _____________________________
Jawatan/Gred : ____________________________________
Klinik Kesihatan/Hospital : ______________________________
untuk makluman/kelulusan tuan
Tarikh : _____________________________
Cop
Jabatan

Bahagian I

UNTUK DIISI OLEH PENTADBIR CUTI (isi yang berkenaan sahaja)

(i) Jumlah cuti sakit : __________________ hari
(ii) Jumlah cuti sakit yang terkumpul sehingga kini :
KERAJAAN

SWASTA

Tandatangan Pengesahan : ……………………………………. Tarikh : ………………………………

Pentadbir Cuti

Bahagian II
Kepada: …………………………………………………………………………………………………………………...
(PEGAWAI YANG MELULUSKAN CUTI)
Permohonan cuti di atas* diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh : ……………………… Tandatangan : ……………………………..............

(Pegawai yang meluluskan cuti)
Nota : . Borang Permohonan hendaklah diisi pada hari kembali bertugas selepas bercuti sakit.
**Kelayakan Cuti Sakit Kerajaan : 90 hari
** Kelayakan Cuti Sakit Swasta :15 hari
**Sekiranya Cuti Sakit dari luar negara, pegawai perlu dapatkan pengesahan dari mana-mana klinik kesihatan/hospital kerajaan sebaik sahaja tiba
di Malaysia