Application Format to be filled by the candidate for the post of

Curator ‘B’
No . o f a d v e r t is e m e n t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e - Tr a n s f e r tr a n s a c t i o n

& d a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ r e f . N o . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _

d a te o f tr a n s a c t i o n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P o s t a p p l ie d f o r wi th d is c ip l in e -
Or
________________ D . D . N o . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
A m o u n t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
C lo s in g d a te _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NATIONAL COUNCIL OF SCIENCE MUSEUMS Recent
GO V T . O F I ND I A p as s p o r t
B lo c k - G N, S e c to r - V , B i d h a n Na g a r , K o lk a ta – 7 0 0 0 9 1 s iz e
p h o t o g r ap h
of th e
F o r m o f a p p li c a t i o n f o r th e u s e o f c a n d id a te s f o r a p p o in tm e n t b y S e le c ti o n c an d i d a t e .
( T o b e f i l l e d in c an d i d a t e s ’ o wn h an d wr i t i n g an d f o r w a r d e d t o t h e a b o v e a d d r e s s )

1. Na m e in f u ll (in B l o c k le t te r s )

2. Address: a) Present—
b) Permanent—
c) Email ID—
d) Te le p h o n e No . —

3. Post applied for –

4. D a te a n d p la c e o f b ir th : ( i) D a te :

(i i ) P la c e :

5. Are you (a ) a c i t iz e n o f I n d ia b y b i r th a n d / o r b y d o m ic i le ? Y E S / N O
OR
(b ) a p e r s o n h a v in g m ig r a te d f r o m P a k is ta n o r Y E S / NO
Ba n g la d e s h o r o th e r c o u n t r ie s w i th th e in te n -
t io n o f p e r m a n e n tly s e t t l in g in I n d ia o r a
s u b j e c t o f Ne p a l?

6. Na m e o f th e S ta te t o wh i c h y o u b e lo n g :

7. F a th e r ’ s Na m e :
Address :
Occupation :

8. I s ( o r wa s ) y o u r f a th e r :
(a ) c i t iz e n o f I n d ia b y b ir t h a n d / o r b y d o m ic i le ? YES/NO
(b ) A p e r s o n h a v in g m ig r a te d f r o m P a k is ta n o r B a n g la d e s h o r YES/NO
o th e r c o u n tr ie s w ith t h e in te n t io n o f p e r m a n e n t ly s e tt l in g
in I n d ia o r a s u b je c t o f N e p a l?

9. S ta te y o u r (a ) R e lig io n
(b ) A r e y o u a m e m b e r o f S c h e d u le s Ca s te o r T r ib a l Y E S / NO
o r A b o r ig in a l C o m m u n i ty o r Ba c k wa r d C la s s ?
A n s we r ‘ Y e s ’ o r ‘ No ’ a n d if th e a n s we r i s ‘ Y e s
g iv e p a r t ic u la r s a n d a t ta c h a c e r t i f ic a te f r o m th e
R e g i o n a l A u th o r i t ie s i n s u p p o r t o f y o u r c la i m .
(c) A r e y o u a n A n g lo I n d ia n ? Y E S / NO
(d ) A r e y o u p h y s ic a ll y h a n d ic a p p e d ? I f y e s , g iv e Y E S / NO
d e ta i ls
10 . P a s s p o r t N o . if a n y , :

11. PAN no. if any, :

No te : - A n y c h a n g e o f a d d r e s s g iv e n in Co l. 2 a b o v e s h o u ld a t o n c e b e c o m m u n ic a te d .
Ca n d id a te s m u s t a r r a n g e f o r th e r e - d ir e c t io n o f c o m m u n ic a t io n s t o th e ir n e w
addresses.
 (2 )

12. P a r t ic u la r s o f a l l E x a m in a t io n s p a s s e d a n d d e g r e e s a n d t e c h n i c a l q u a l if ic a ti o n s
o b ta in e d a t th e Un iv e r s i ty o r o th e r p la c e s o f h ig h e r t e c h n ic a l e d u c a t io n (E n c lo s e a l l
r e l e v a n t d o c u m e n ts c o m m e n c in g w i th th e S e c o n d a r y o r e q u iv a le n t e x a m in a t io n . )
E x a m in a t io n / Na m e o f P e r c e n ta g e C la s s o r M a jo r Year of
D e g r e e / D ip lo m a Bo a r d / of Marks D iv i s i o n s u b j e c ts p a s s in g
Un i v e r s ity o b ta in e d o b ta in e d ta k e n

13. A n y a d d i t io n a l q u a l if i c a t io n s s u c h a s m e m b e r s h ip o f S c i e n t if i c S o c i e ti e s m a y b e
m e n t io n e d h e r e

14. H a v e y o u b e e n o u t s id e I n d ia ? I f s o , g iv e f o ll o w in g p a r ti c u la r s :

Co u n t r y v is i te d D a te o f v is i t D u r a ti o n o f v is i t Purpose of
v is i t

15. I f y o u a r e / w e r e a f u l l t im e r e s e a r c h e r , g iv e t h e f o l lo w in g p a r ti c u la r s :
(P l e a s e a t ta c h t e s t im o n ia l s )
Na m e o f th e D a te o f D a te o f Area of S tip e n d / No . o f
I n s t it u ti o n J o in in g L e a v in g research S c h o la r s h ip papers
p u b l is h e d
 (3 )

16. W h a t la n g u a g e ( in c lu d in g I n d ia n L a n g u a g e s ) c a n y o u r e a d , w r i t e o r s p e a k . G iv e
p a r t ic u la r s a n d s ta te a n y e x a m in a ti o n s p a s s e d in e a c h la n g u a g e .

R e a d o n ly S p e a k o n ly Read & R e a d , W r it e a n d E x a m in a t io n
Speak Speak passed

17. D e ta i ls o f p r e v i o u s e m p lo y m e n t. G i v e p a r t ic u la r s b e lo w a lo n g w i th t e s tim o n ia ls .

Na m e o f D a te o f D a te o f D e s ig n a t io n & S a la r y & G r a d e
O r g a n iz a t io n J o in in g L e a v in g Na t u r e o f wo r k

18. A r e y o u e m p lo y e d in a G o v t . / P S U /
A u to n o m o u s o r g a n iz a t io n a t p r e s e n t?
(A n s w e r ‘ Y e s ’ o r ‘ N o ’ . I f Y e s , th e
a p p li c a t io n h a s to b e r o u t e d th r o u g h
proper channel)

19. A r e y o u w i l l in g to a c c e p t th e m in im u m
in i t ia l p a y o f f e r e d ? I f n o t, s ta te wh a t is
th e lo w e s t in i t ia l p a y th a t y o u w o u ld
a c c e p t in th e p r e s c r ib e d s c a le

20. I f s e l e c te d , h o w m u c h t im e wo u ld y o u I m m e d ia t e / o n e m o n th /
r e q u ir e to jo in ? (G iv e t ic k m a r k ) T wo m o n th s / th r e e m o n th s
 (4 )

21. Ch o ic e o f E x a m in a ti o n Ce n tr e ( T ic k √ th e p r e f e r e n c e )

1 ) K o lk a ta 2) Mumbai

3 ) D e lh i 4 ) Ba n g a lo r e

22. W i l l in g n e s s t o wo r k a n y wh e r e in I n d ia :

23. Reference:

( Th e y s h o u ld b e r e s id e n ts in I n d ia a n d h o l d e r s o f r e s p o n s ib l e p o s it io n s . Th e y
s h o u ld b e in t im a te ly a c q u a in te d w i th th e a p p li c a n t’ s c h a r a c te r a n d wo r k b u t m u s t
n o t b e r e la t io n s . W h e n th e c a n d id a t e h a s b e e n in e m p l o y m e n t , h e / s h e s h o u ld e i th e r
g iv e h is / h e r p r e s e n t o r m o s t r e c e n t e m p lo y e r o r im m e d ia t e s u p e r i o r a s r e f e r e e o r
p r o d u c e te s t im o n ia l f r o m h im / h e r in r e g a r d to th e c a n d id a te ’ s f i tn e s s f o r th e p o s t
f o r wh ic h h e / s h e is a n a p p l ic a n t )
( i) Na m e :

O c c u p a t io n o r p o s it i o n :

A d d r e s s wi th e - m a il :

( ii ) Na m e :

O c c u p a t io n o r p o s it i o n :

A d d r e s s wi th e - m a il :

( ii i ) Na m e :

O c c u p a t io n o r p o s it i o n :

A d d r e s s wi th e - m a il :

24. L i s t o f e n c lo s u r e s :
1. 4.

2. 5

3. 6.

D a te - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ca n d id a t e ’ s s ig n a tu r e - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ca n d id a te a lr e a d y e m p lo y e d s h o u ld g e t th e f o l lo w in g e n d o r s e m e n t s ig n e d b y h is / h e r
p r e s e n t e m p lo y e r .

E N DO RS E M E NT B Y T HE HE A D O F T H E D E P A RT M E NT O R O F F I C E

No . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - D a te - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

F u ll s ig n a t u r e - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - D e s ig n a ti o n - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Na m e & A d d r e s s o f O f f ic e wi th s e a l …………… …………………………………….

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(5 )