Lampiran A

PERMOHONAN KEBENARAN BEKERJA DARI RUMAH (BDR)

SEPANJANG TEMPOH PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK

(A) MAKLUMAT PEGAWAI

Nama Penuh

:
No. Telefon

:
Jawatan dan Gred Jawatan

Tempat Bertugas JPN,

Sektor .................................................................................................................
:
PPD .............................................................................................................................
..
Sekolah ......................................................................................................................
.

(B) PERMOHONAN BDR

Permohonan BDR hingga

:
(Tarikh mula) (Tarikh tamat)

(C) SEBAB PERMOHONAN BDR

i. Maklumat Tanggungan Anak Pegawai

Bil. Nama No. Kad Pengenalan/

No. Sijil Kelahiran Anak/Kad OKU
ii. Maklumat Pasangan Pegawai

Nama Penuh

:
Tempat Kerja

:
No. Telefon Majikan

:
Jenis Pekerjaan

:
Jawatan
:
Jadual Kerja

iii. Lokasi Kediaman Pegawai Yang Diisytiharkan Sebagai Kawasan PKPD oleh MKN

Lokasi Kediaman Pegawai

Tarikh Pengisytiharan oleh MKN
Tempoh Diisytiharkan Sebagai Kawasan
PKPD

iv. Maklumat/Sebab-sebab Lain (berserta bukti)

Tandatangan Pegawai:

..............................................................................
( )
Tarikh:

KELULUSAN KETUA JABATAN

Permohonan BDR pegawai ini: Diluluskan

Tidak Diluluskan

Ulasan/catatan (jika ada):

..............................................................................
( )

Tarikh: