CRITICAL CARE MANUAL OF CLINICAL PROSEDURE AND COMPETENCIES (PAGE 292)

Glycaemic control

‘Glycaemic control’ (controlling the level of glucose in the blood) is an essential part of
critical care. Hyperglycaemia is more common than hypoglycaemia as the release of cortisol,
catecholamines and glucagon during the metabolic stress response stimulates the breakdown
of fat and glycogen, causing a rise in blood glucose levels. If untreated, hyperglycaemia leads
to polyuria, dehydration, hypotension and electrolyte imbalance, abdominal pains, nausea and
vomiting, cardiac irregularities, lipidaemia, weight loss, ketoacidosis, coma and death.
Hypoglycaemia may be caused by hepatic or renal impairment, salicylate poisoning, insulin-
secreting tumours and insufficient clearing of insulin, or with insufficient dietary intake
(Marini & Wheeler 1997). Early symptoms of hypoglycaemia are hypertension, tachycardia
and sweating. If left untreated seizures and reduced levels of consciousness may develop
(Dougherty and Lister 2011). To avoid these extremes and maintain normoglycaemia, all
patients should have their blood glucose level checked (at least 4-hourly), and further action
should be taken depending on the result of this measurement. Blood glucose levels can be
obtained from an arterial (see Chapter 5, Arterial blood gas sampling) or central venous
catheter blood sample, or from a finger prick, and can be measured either through a blood gas
machine or a blood glucose monitor. There has been much debate around what blood sugar
measurements are considered to be necessary in critical care. Following Van den Berghe et
al.’s 2001 publication suggesting that intensive insulin therapy was associated with better
outcomes, many have tried to replicate the results but with sparse success. In 2009, the NICE-
SUGAR Study Investigators reported on a large, multicentre trial that showed that patients
receiving intensive insulin for ‘tight’ glycaemic control (4.5–6.0 mmol/L) had a significantly
higher 90-day mortality than those treated less intensively (blood sugar kept below 10
mmol/L) and suffered more than 15 times as many episodes of severe hypoglycaemia (blood
sugar less than 2.2 mmol/L). Deaths during the NICE-SUGAR study were predominantly
caused by cardiovascular events, although the investigators acknowledge that further research
is required to determine the mechanisms of this (NICESUGAR Study Investigators 2009).
Practices are therefore changing to the NICE-SUGAR recommendation of maintaining blood
glucose levels below 10 mmol/L. This can be achieved using the algorithm of insulin titration
(Figure 8.6).
'Kontrol glikemik' (mengendalikan kadar glukosa dalam darah) adalah bagian penting dari
perawatan kritis. Hiperglikemia lebih umum daripada hipoglikemia karena pelepasan
kortisol, katekolamin, dan glukagon selama respons stres metabolik merangsang pemecahan
lemak dan glikogen, yang menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah. Jika tidak diobati,
hiperglikemia menyebabkan poliuria, dehidrasi, hipotensi dan ketidakseimbangan elektrolit,
sakit perut, mual dan muntah, penyimpangan jantung, lipidemia, penurunan berat badan,
ketoasidosis, koma, dan kematian. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh gangguan hati atau
ginjal, keracunan salisilat, tumor yang mengeluarkan insulin dan pembersihan insulin yang
tidak mencukupi, atau dengan asupan makanan yang tidak mencukupi (Marini & Wheeler
1997). Gejala awal hipoglikemia adalah hipertensi, takikardia, dan berkeringat. Jika dibiarkan
kejang yang tidak diobati dan penurunan tingkat kesadaran dapat terjadi (Dougherty dan
Lister 2011). Untuk menghindari keadaan ekstrem ini dan mempertahankan normoglikemia,
semua pasien harus diperiksa kadar glukosa darahnya (minimal 4 jam), dan tindakan
selanjutnya harus diambil tergantung pada hasil pengukuran ini. Kadar glukosa darah dapat
diperoleh dari arteri (lihat Bab 5, pengambilan sampel gas darah arteri) atau sampel darah
kateter vena sentral, atau dari tusukan jari, dan dapat diukur baik melalui mesin gas darah
atau monitor glukosa darah. Ada banyak perdebatan seputar pengukuran gula darah yang
dianggap perlu dalam perawatan kritis. Mengikuti publikasi Van den Berghe et al. Pada tahun
2001 yang menyarankan bahwa terapi insulin intensif dapat dikaitkan dengan hasil yang lebih
baik, banyak yang mencoba meniru hasilnya tetapi dengan keberhasilan yang jarang. Pada
tahun 2009, Investigator Studi NICE-SUGAR melaporkan pada banyak percobaan
multisenter yang menunjukkan bahwa pasien yang menerima insulin intensif untuk kontrol
glikemik 'ketat' (4,5-6,0 mmol / L) memiliki mortalitas 90 hari yang secara signifikan lebih
tinggi daripada mereka yang dirawat kurang intensif. (gula darah disimpan di bawah 10 mmol
/ L) dan menderita lebih dari 15 kali lebih banyak episode hipoglikemia berat (gula darah
kurang dari 2,2 mmol / L). Kematian selama studi NICE-SUGAR sebagian besar disebabkan
oleh peristiwa kardiovaskular, meskipun para peneliti mengakui bahwa penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan mekanisme ini (NICESUGAR Study Investigators 2009). Oleh
karena itu penerapan berubah menjadi rekomendasi NICE-SUGAR untuk mempertahankan
kadar glukosa darah di bawah 10 mmol / L. Ini dapat dicapai dengan menggunakan algoritma
titrasi insulin (Gambar 8.6).