‫الجامعة‪:‬‬

‫الكلية‪:‬‬ ‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫القسم‪:‬‬ ‫دائرة البحث والتطوير‬
‫االختصاص‪:‬‬ ‫نموذج رقم (‪)605‬‬

‫استمارة المقابلة للمتقدم والمقبول للدراسات العليا للعام الدراسي ‪0202/0202‬‬

‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫االسم الرباعي‪:‬‬

‫سنة التولد‪:‬‬

‫اليصلح‬ ‫يصلح‬ ‫المحور العقلي‪:‬‬

‫األسباب (في حالة اليصلح) ‪:‬‬

‫‪------------------------------1‬‬
‫‪------------------------------2‬‬
‫‪------------------------------3‬‬
‫اليصلح‬ ‫يصلح‬ ‫المحور النفسي‪:‬‬

‫األسباب(في حالة اليصلح)‪:‬‬

‫‪------------------------------1‬‬
‫‪------------------------------2‬‬
‫‪------------------------------3‬‬

‫اليصلح‬ ‫يصلح‬ ‫المحور البدني‪:‬‬

‫األسباب (في حالةاليصلح)‪:‬‬

‫‪-----------------------------1‬‬
‫‪-----------------------------2‬‬
‫‪-----------------------------3‬‬

‫رئيس اللجنة‬ ‫عضو‬ ‫عضو‬