i yw wal) mu ¢ Yauto— Cerlevabe . Wwedul are, 7 ( Capitolul IX ies ee fetes SINDROAMELE NEUROTRAUMATICE Oricare segment anatomic al sistemului nervos poate suferi o Jeziune trau- matici, De obicei, intilnim bolnavi politraumatizati la care coexist’ distrugeri osoase, musculare, viscerale, vasculare si nervoase. I. Traum: Craumatiemele ne nervilor periferici se manifesta clinic, relativ con- sensibilitate si paral izii ale musct ‘paralizate este afectatt. Recuperarea - in cazul in care nervii nu au fost secfionafi complet - se face in interval de s’ptamani sau luni de zile si de foarte multe ori este urmat de semne cronice, mai mult sau mai putin grave. I. Traumatismele medulare se in de asemenea frecvent, in cadrul politraumatismelor. Sunt leziuni grave, unele chi de maduva cu localizare cervical’ superioara’ nervilor respiratori). Semnele de leziune medular& sunt: aparitia dupa accident a ‘paratiziei- membrelor inferioare (sau/gi superic zonele paralizate, t is tulbueiele sfints incteriene, ROT vii si semnul Babinski pozitiv. ele medulare se clasific4, din punct de vedere clinic, in: Traui comotia medulari - semnele clinice sunt reversibile fnu-un interval foarte scurt de timp gi recuperarea este total; contuzia medulara - partial recuperabila, pot rimane sechele motorii sau senzitive; e dilacerarea medulara - distrugerea grava a structurii miduvei fn zona traumatizati, sechelele sunt inevitabile, adesea invalidante; . transsectiunea medulara - forma cea mai grava de traumatism medular - intersecteaz4 toat suprafata mduvei fn sens transversal gi este producdtoare de paralizii definitive, cu anestezie in zona paralizat’, tulburri sfincteriene gi emacierea segmentelor afectate de paralizie; in acest caz, pacientul poate face usor infectii urinare si respiratorii, ca si escare intinse in zonele de decu- bit, punind astfel prognosticul vital in umbra. IM. Traumatismele ae prod traumatismelor - fmbracd formel nic&. Creierul, din cauza comple? ‘traumatic adesea neasteptat, polimorf, aproape individualizat de la caz la caz, Totusi exist consecinje ale traumatismelor cranio-cerebrale care se pot clasifica gi se pot descrie clinic astfel (Arseni C. si colaboratorii): izolat sau in cazul. mai variate jate de prezentare si evoluti7% : Neurologie Efectele traumatice cranio-cerebrale aldmediai ° i de scalp gi fracturi de cutie craniand; € neurologice: comotia cerebral’; 2) contuzia cerebral’; 3) dilacerarea cerebrala._ ) Subsecvente: mul cerebral; ecolapsul cerebro-ventricular (pierderea de 1. ). ey Secundare:) ee emoragice - hematomul extradural, hematomul subdural, hematomul intraparenchimatos; efiehemoragice - meningit, fistula de Ler, @) Leziuni vasculare intracraniene: ; © ocluzii traumatice ale diferitelor vase de sAnge; fistula arterio-venoasa (comunicare intre 0 arter& gi o vena); @ anevrismul posttraumatic (dilatarea peretelui arterial intr-o anumit’ regiune cu risc ulterior de a se rupe gi deci de a sangera). ©) Ejecte evolutive:) e abcesul cerebral; hidrocefalia interna (cresterea cantitatii de I.c.r. intracranian cu apari seminelor de HIC); e epilepsia posttraumatica;, @ encefalopatia posttraumatic’; @ fongusul cerebral (hernierea creierului prin plagd). fEfecte secundare: @ stare vegetativa persistent’; e sindromul mutisin akinetic; sindromul locked-in; e rigiditatea decorticati; origiditatea decereoratd. Tulburarile psihice/care pot s4 apara dupa un traumatism cranio-cerebral sunt, de asemenea, numeroase: tulburari de com ent burari de memorie, tulburari de gindire etc. CAteva date de semiologie asupra celor mai importante consecinte ale unui traumatism cranio-cerebral: 1)Comotia cerebral) Se Gefineste prin abolirea starii de constient4 dup’ traumatism, de scurta duraté (=1 min.) gi cu reversibilitate totald, fuird sechele. Comotia este termenul prin care se subliniazd alterarea functionala a creierului, nu organic&, lezionala. navul ic posttraumaticd se interneaz’ obligatoriu minimum 24-48 ore pentru supraveghere si analize. &Capitolul IX 79 2yContuzia cerebral ) Reprezinta Jeziunea traumatica a creierului; poate fi minor’, medie sau severa, localizata sau difuza. o Clinic, bolnavul este in com’, prezint4 tulburari vegetative respiratorii, car- diovasculare, sfincteriene. Contuzia este insojita frecvent de semne de HIC (vezi cap. III), Semnele neurologice sunt: sindrom piramidal cu ROT vii si Babinski +, crize convulsive, paralizii de nervi cranieni. Evolutia este in raport cu severi ; astfel formele minore pot trece fara sechele, iar formele severe pot fi letale. Un factor prognostic, evolu- tiv, il reprezinta profunzimea stiri comatoase (apreciati pe scala Glasgow) si rapiditatea revenirii stiri de constienta (vezi cap. IV). 3)Dilacerarea cerebral » Reprezinti 0 contuzie particulara, cu distrugerea creierului in Jocul impactului_ traumatic. De obicei, bolnavul este in coma, dar acest fapt nu este o Distrugerea efectiva a-creierului intr-o anumit& zon’ va conduce la aparitia sem- nelor neurologice: deficit motor, crize de epilepsie, paralizii de nervi cranie Terapeutic, dilacerarea este leziunea care trebuie operat’, OD rat va antrena treptat suferinta zonelor invecinate, agravand prognosticul. “Sechelele sunt in raport cu functia pe care 0 indeplinea segmentul de creier dila- cerat, cel mai frecvent notindu-se paralizii (deficit motor) si crize de epilepsie. 4) Hematoamele posttraumatice \ a) Hematomul extradural_ Este aprodpe 100% de cauzi tra icd. Acest hematom se dezvolta intre_ dura mater i cutia craniand, comprimind creierul, — Clinic, bolnavul pe care il suspicion’iim de hematom extradural 'se prezintt astfe i isi lut starea de constienja pentru scurt ic, bolnavul in_urma traumatismulyi si-a_pierd “OT t timp, dupa care evolutia a fost buna, dar, treptat, devine somnolent, confuz, acuzi cefalee, varsi.gi intra in coma; schematic de tA evolutie se Teprezinth— ——. a @ raumatisny’+ pierderea constientei)> evolutie buni->somnolenti + semne HIC +comi. © Neurologic, constatim anizocorie (pupila dilatat& este de aceeasi parte cu Jocul de dezvoltare a hematomului) si sindrom piramidal de partea opus (para- _dizia_membrelor opuse Jocului de formare a hematomului). Me Hematomul extradural poate si apard in primele ore sau zile dup’ un trauma- ism cranio-cerebral.— Atengis 3 Dupa oricé traumatism cranio-cerebral pot apirea imediat crize de epilepsie, convulsii. Acestea nu constituie epilepsia posttraumatic in sensul entitifii clini. co-evolutive. Epilepsia posttraumatic’ este 0 epilepsie care apare tardiv dupa un traumatism (luni de zile - ani de zile), la un bolnay care nu a avut aceasta boala fnainte de accident. 7 pilepsia posttraumatica imbract de obicei aspectul crizei gm. si se datoreazi cicatricelor meningo-cerebrale, consecint’ uziei sau dilacerarii traumatice. Tratamentul este acelagi c ca pentru epilepsia de alta etiologie, uneori prac- ticdndu-se intervenfii operatorii in scopul indepirtirii cicatricei de pe suprafata creierului.Capitolul IX 81 # Encefalopatia posttraumatici >) Este un sindrom evolutiv care apare clinic 1a un interval indelungat dup4 un. traumatism cranio-cerebral (6 luni - 2 Se manifesta prin asténie, cefalee, tulbu- riri de memorie, senzafii vertiginoase, crize de epilepsie (epilepsie posttraumatic’), Aceast sufering se datoreaz4 tulburarilor de troficitate a creierului apZrute dupa traumatism gi avand o evolutie lent, spre agravare. In fazele avansate se ajunge la dementa, paralizii, emaciere, iar sensibilitatea la infectii intercurente intunecd prognosticul. 8) Starea vegetativa persistenti Sechela grava a unui traumatism cranio-cerebral (de obicei dup’ o contuzie cerebrala sever, cu coma prelungit4), acest sindrom se manifest clinic prin absenta raspunsurilor 1a stimuli veniti din mediul exterior, absenja atentiei, bol- navul este cu ochii deschisi, dar nu este congtient de sine. Pe acest fond apar crize de rigiditate decorticata, incontinent sfincteriani, uneori emiterea de sunete elementare gi schit4 de miscare a extremititilor. ingrijirea unui astfel de bolnav cere mult diruire profesionala i sufleteasc, de aceasta depinzind supravietuirea sa. Cel mai important pentru un astfel de sechelar este nursing-ul. 9) Sindromul mutism akinetic - Asemanitor stirii vegetative persistente, acest sindrom se caracterizeazt prin perioade lungi de somn, intrerupte de scurte perioade de trezire in care bolnavul este cu ochii deschisi, uneori urmareste cu privirea ceea ce se petrece in jurul sdu, dar nu vorbeste, nu emite nici un sunet si readoarme in scurt timp. Acest sindrom apare, de asemenea, dup’ traumatisme grave ale creierului, ca si prece- dentul. Uneori, pacientul poate avea o evolutie favorabilA, in sensul c4 recu- pereaza o parte din functiile afectate; alteori, suferinga se agraveaz treptat, bol- navul devenind comatos si decedeazii. 10) Sindromul locked-in Spre deosebire de cele dou’ sindroame anterioare, in acest tip de suferint’ pacientul este perfect constient si treaz, dar este complet paralizat si nu vorbeste. Se poate realiza totusi un dialog cu bolpavul, acesta folosind migcatrile ochilor si pleoapelor pentru a fnlocui rispunsul, ceea ce denoti si implicarea sufleteascd a acestuia la evenimentele din jurul sau. 11) Tulburari psihi sttraumatice _ a) Amnezia posttraumaticd este una dintré cele mai comune consecinte ale unui traumatism cranio-cerebral, fiind de gravitate variabild, de obicei direct proportional cu gravitatea traumatismului. Sunt cazuri de amnezii care dureazi ani de zile, dar in mod obisnuit tulburarile de memorie se intind pe parcursul orelor (zilelor) din faza acutt. elirul traumatic se manifesta prin halucinatii vizuale si auditive, agitatie. sihomor ceast4 suferinti apare, de obicei, in momentul in care bolnavul isi revine din coma, dup’ traumatisme cranio-cerebrale grave,82 Neurologie SOligofrenia a postraumaicd as, cel mai frecvent, in copilaria mict (pind la varsta de $ani 3 se SSatoreasd traumatismelor de 1a nastere sau din ele ‘primele luni de viagi. ae _ Coneluzii in rezumat, traumatismul cranio-cerebral poate evolua cu diverse complicajii, in raport de intensitatea traumatismului, de localizarea acestuia, de terenul biologic preexistent. Trebuie inc4 o dat% subliniat ceea ce este mai important: orice traumatizat cranio-cerebral va fi atent supravegheat, semnele care orienteaz4 asupra gravit fiind: alterarea stiri de constient’ (coma); ¢ tulburtirile vegetative (respiratie, TA, AV); @ semnele de HIC. Semnele care atrag atentia asupra unei complicatii imediate, cu evolugie rapida, infausta, sunt: © varsiturile, cefaleea; ¢ inegalitatea pupilara; paralizia membrelor; © somnolen{a si alterarea starii de constienti; @ modificarea respiratiei. (Practic, actualmente, in toatd lumea se foloseste supravegherea starii de constient& a traumatismelor cranio-cerebrale cu ajutorul scalei Glasgow.) —_——