Dahilan ng pagbyahe:
______ Trabaho/Negosyo
HEALTH DECLARATION FORM
Mga Tagubilin: Mangyaring sulatan ang “checklist”
na ito nang tapat, para sa kaligtasan at proteksyon
mo at ng iyong pamilya / komunidad. Salamat po.
Part 1:
Pangalan:
________________________________________
Kasarian: ____M ____F
Temp: ________________
Address: _________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Kaarawan: _______________________________
Edad: __________
Numero ng Cellphone/Telepono: ______________
Email Address: ____________________________
Trabaho: _________________________________
Part 2:
Dahilan ng pagpapakonsulta: _________________
_________________________________________
Mga bansang sa labas ng Pilipinas o lugar sa
Pilipinas na nabisita/natrabahuhan sa nagdaang 30
araw. Maaaring ilagay ang araw ng pag alis at
pagdating:
_________________________________________
_________________________________________
Nagkasakit kaba sa nagdaang 30 araw?
_____Oo. Ilarawan ang naging karamdaman.
_________________________________________
______Hindi
Nagkaroon kaba ng ganitong karamdaman sa
nagdaang 30 araw:
____ Lagnat ____Sipon ____Ubo
____ Masakit na lalamunan ____Pagtatae
____ Hirap sa paghinga
____ Panghihina ng katawan
Part 3
Sa nagdaang 30 araw ikaw ba ay nag byahe sa
pamamagitan ng:
_____ Sasakyang pang Himpapawid
_____ Sasakyang Pandagat
_____ Sasakyang pang Kalsada
______ Bakasyon
______ Umuwi
______ Edukasyon
Iba pa: ________________________________
Pangalan at Address ng Hotel na tinuluyan:
_______________________________________
_______________________________________
Sa nagdaang 30 araw:
Bumisita ka ba sa hospital o klinika:
_____ Oo (Tukuyin) ________________________
_____ Hindi
Bumisita ka ba sa zoo, manukan, baboyan,
palengke:
_____ Oo (Tukuyin) ________________________
_____ Hindi
Uminom ka ba ng Gamot Panglagnat:
_____ Oo (Tukuyin) ________________________
_____ Hindi
Uminom ka ba ng Gamot para sa Ubo:
_____ Oo (Tukuyin) ________________________
_____ Hindi
Meron ka bang kasama sa bahay, kamag-anak, o
malalapit na kaibigan na nakasalamuha na may
Ubo, Sipon, o problema sa Paghinga:
_____ Oo (Tukuyin) ________________________
_____ Hindi
Meron ka bang kamag-anak, kapitbahay o kaibigan
na nakasalamuha na dumating galing ibang bansa:
_____ Oo (Tukuyin) ________________________
_____ Hindi
Ang impormasyon na aking ibinahagi ay totoo at
tapat. Pinahihintulutan ko ang EYV Medical
Corporation na gamitin ang impormasyong ito
alinsusunod sa nakasaad sa Batas ng Pilipinas.
Kung nalaman na ako ay nagsisinungaling, ako ay
magkakaroon ng pananagutan sa Batas.
_______________________________________
Pangalan at Lagda (Pasyente / Magulang)
Date: ________________________