Pormularyo ng KP Blg.

9
Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng Laguna
Lungsod/Bayan ng Santa Cruz
Barangay Duhat

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

Pangalan:____________________________ Usaping Barangay Blg._________

Tirahan: ____________________________ Ukol sa: ____________________

(Mga) Maysumbong ___________________________

-laban kay/kina- ___________________________

Pangalan:____________________________

Tirahan: ____________________________

(Mga) Ipinagsusumbong

PATAWAG

KAY: ________________________ ____________________________

________________________ ____________________________

(Mga) Ipinagsusumbong

Sa pamamagitan nito, kayo ay ipinatawag upang personal na humarap sa akin, kasama ang
inyong mga testigo, sa ika- _____ng _____________,20____ sa ganap na ika-____ng umaga/hapon,
upang sagutin ang sumbong na ginawa sa harap ko, na ang sipi ay kalakip nito , para
pamagitanan/papagkasunduin ang inyong (mga) alitan ng (mga) nagsusumbong.

Sa pamamagitan nito kayo’y binabalaan na ang inyong pagtanggi o kusang di pagharap bilang
pagtalima sa patawag na ito, kayo ay hahadlangan na makapaghain ng ganting-sumbong na magmumula
sa nasabing sumbong.

TUPARIN ITO, at kung hindi’y parurusahan kayo sa salang paglapastangan sa hukuman.

Ngayong ika- ______ araw ng _______________20 ____.

_____________________________
Punong Barangay/Tagapangulo ng Lupon
Pormularyo ng KP Blg.9
Pahina 2

ULAT NG OPISYAL

Inihatid ko ang patawag na ito sa ipinagsusumbong na si ____________________noong

ika- __ araw ng _______________20____; at sa ipinagsusumbong na si __________________________,
noong ika- ______ng _______________20____ sa pamamagitan ng:

(Isulat ang (mga) pangalan ng (mga) ipinagsusumbong sa katapat na paraan kung papaano ito
ipinahahatid.)
(Mga) Ipinagsusumbong
____________________________________ 1. siya/sila mismo ang pinag-abutan patawag, o

____________________________________ 2. Iniabot sa kanya/kanila ang patawag at ito’y

tinanggihan niya/nilang tanggapin, o

____________________________________ 3. Iniwan ang patawag sa kanya/kanilang tirahan

at inihabilin kay _________________________
(Pangalan)
Isang taong may sapat na gulang at
pagpapasiya na naninirahan doon, o

____________________________________ 4. Iniwan ang patawag sa kanya/kanilang

tanggapan/pinagtratrabahuhan at inihabilin kay
_________________________
(Pangalan)
Isang taong nararapat mamahala doon

Opisyal

Tinanggap ng (mga) Ipinagsusumbong /(mga) Pinagkabilinan:

_________________________ _________________________
(Lagda) (Petsa)

_________________________ _________________________
(Lagda) (Petsa)