Pormularyo ng KP Blg.

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng Kabite
Bayan ng ___________
Barangay _____________

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

______________________ Usaping Barangay Blg. ______

______________________ Ukol sa: _________________
(Mga) Maysumbong
-laban kay/kina- ______ __________________
______________________
______________________
(Mga) Ipinagsusumbong

SUMBONG

AKO/KAMI, ay nagrereklamo laban sa mga ipinagsusumbong na binanggit sa

itaas dahil sa paglabag sa aking/aming mga karapatan at kapakanan sa sumusunod na
pamamaraan:

___________________________________________________________
________________________________________________________________

DAHIL DITO, AKO/KAMI, na nakikiusap na ipagkaloob sa akin/amin ang

sumusunod na (mga) kalunasan nang naaalinsunod sa batas at/o pagkamakatuwiran:

______________________________________________________________________
_____________________________________________________

Ginawa ngayong ika- _____ araw ng ______________, 20__.

________________________
(Mga) Maysumbong

Tinaggap at inihain ngayong _______ araw ng __________, 20___.

_____________________________
Punong Barangay/Kalihim ng Lupon