Majaczenie i niepokój terminalny

Przyczyny i postępowanie
Jednym z przykładów postępów w medycynie paliatywnej może być podejście do zespołu
majaczeniowo-zamroczeniowego.

Stan ten wywiera ogromny wpływ

nie tylko na samego pacjenta, ale także
na jego rodzinę, a nawet na zespół
terapeutyczny. Niektórzy autorzy
opisują destrukcyjny trójkąt spowo-
dowany pobudzeniem pacjentów z deli-
rium: stres, jaki powoduje ono u rodziny
i przeciążenie personelu ciągłymi wez-
waniami rodziny. To może prowadzić do
przedwczesnej sedacji pacjenta aby ulżyć
rodzinie, a być może także zespołowi
opiekuńczemu (?!).
„Śmierć w pokoju chorego” Edvard Munch

Tymczasem staranna ocena stanu splątania, wczesne jego rozpoznanie, sprawia, że

obecnie 30-50% jego przypadków ma charakter odwracalny.
Wśród czynników sprawczych, których modyfikacja wpływa na tę odwracalność,
można podkreślić odwodnienie oraz leki psychoaktywne, włączając w tę grupę także
opioidy z ich działaniem na układ nerwowy.

Co to jest delirium terminalne?

Pobudzenie terminalne = stan majaczeniowo-zamroczeniowy = ostry stan
splątania = delirium
Wg amerykańskiej klasyfikacji psychiatrycznej DSM-IV (ang. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder) kryteria rozpoznania majaczenia to:
– zaburzenia świadomości (tj. zmniejszona zdolność spostrzegania otoczenia) ze
zmniejszoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i podzielności uwagi,
– zmiana funkcjonowania procesów psychicznych (zaburzenia pamięci, dezorientacja,
zaburzenia mowy) lub rozwinięcie się zaburzeń spostrzegania, które nie mogą być lepiej
wyjaśnione przez występujące wcześniej utrwalone lub rozwijające się otępienie,
– zaburzenia rozwijające się w krótkim czasie (zwykle kilka godzin lub dni) i mające
tendencje do zmian nasilenia w ciągu dnia,
– zaburzenia, o których na podstawie historii choroby, badania somatycznego lub badań
laboratoryjnych można sądzić, że są bezpośrednią konsekwencją ogólnego stanu
somatycznego

1
 W praktyce hospicyjnej najczęściej występuje zespół zaburzeń świadomości, któremu
towarzyszą złudzenia i omamy wzrokowe, słuchowe, dotykowe i inne. Towarzyszy im z reguły
lęk, niekiedy pobudzenie psychoruchowe. Chory jest zdezorientowany w czasie i miejscu.
Orientacja we własnej osobowości może być prawidłowa lub również zaburzona, występują
zaburzenia rytmu sen-czuwanie. Objawy psychotyczne z reguły nasilają się w porze nocnej.
Czasem w ciągu dnia świadomość przejaśnia się i wówczas stwierdza się całkowitą lub częściową
niepamięć z tego okresu.

Majaczenie występuje u 15-30% chorych hospitalizowanych w oddziałach

onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej a
przed śmiercią wzrasta do 80-90%.

PRZYCZYNY delirium
w terminalnej fazie choroby nowotworowej

Etiopatogeneza. Główną rolę w patogenezie splątania przypisuje się zaburzeniom przekaźnictwa

w układzie cholinergicznym – przekaźnik Acetylocholina.

Etiologia delirium jest często wieloczynnikowa i udaje

się ją ustalić w 5-44% przypadków.

U niektórych pacjentów może dojść do obniżenia

progu rozwoju ostrego stanu splątania ze względu na
czynniki predysponujące, np.:
• starszy wiek,
• demencja,
• niedawny zabieg chirurgiczny,
• niedosłuch lub niedowidzenie,
• nadużywanie alkoholu,
• zaburzenia sodu,
• stosowanie określonych leków, itd..

MAJACZENIE jest stanem nagłym w opiece

paliatywnej. „Krzyk” Edvard Munch

Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi

(morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe,
gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, ekg.
Czasami wskazane jest badanie KT głowy a w wyjątkowych sytuacjach nakłucie lędźwiowe.
Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualne obciążenia, jakim będzie dla
niego diagnostyka.

2
 Celem ułatwienia diagnozy delirium stosuje się SKALE KLINICZNE. Pozwalają
one także na ocenę zmian stanu pacjenta.

Popularną metodą jest test MMS (Mini-Mental State), który bada różne funkcje
poznawcze (orientację, zapamiętywanie i przypominanie, uwagę, liczenie, język).

Skala Oceny Delirium (the Delirium Rating Scale – DRS) pomaga rozpoznać
majaczenie oraz różnicuje je z otępieniem. Składa się z 10 pozycji . Umożliwia ocenę
okresu początkowego rozwoju zaburzenia, zaburzeń zachowania, spostrzegania, snu,
funkcji poznawczych i nastroju.

Test CAM (Confusión Assessment Method) składa się z 4 pozycji, obecność 2

pierwszych i 1 z kolejnych potwierdza występowanie zaburzeń świadomości.

CAM (Confusión Assessment Method)

1. Nagłe zmiany stanu psychicznego zmieniające się w ciągu kilku minut lub godzin
2. Zaburzenia skupienia uwagi (np. trudności w liczeniu, wymienianiu dni tygodnia
wstecz itd.)
3. Ilościowe zaburzenia świadomości (przymglenie, senność, półśpiączka, śpiączka)
4. Zaburzenia toku myślenia — niespójne wypowiedzi

3
4
 Postępowanie pielęgniarki z chorym w delirium
1. Pacjent w delirium przebywający w hospicjum lub szpitalu wymaga szczególnie
uważnego nadzoru pielęgniarskiego. Należy w miarę możliwości:

ocenić nawodnienie (kumulacja metabolitów leków, zwł. opioidów),

sprawdzić jakie podano leki (weryfikacja wskazań, zmniejszenie
dawek lub odstawienie, zmiana pory podawania)
zmierzyć temperaturę (infekcje, plastry z fentanylem)
zmierzyć poziom glikemii
usunąć zaparcie/zastój moczu
usunąć silne nowe bodźce

2. W początkowej fazie delirium pacjent jest zaniepokojony tym, co się z

nim dzieje. Można zadawać proste pytania typu: Czy jest Pan
zdezorientowany? Czy jest pan zagubiony? Pomoże to choremu uświadomić
sobie swój stan dezorientacji. Należy wytłumaczyć choremu, że nie
„zwariował”, traktować go uprzejmie i z szacunkiem, wyjaśnić, że
występujące objawy związane są z chorobą podstawową, a nie z chorobą
psychiczną i że ustąpią samoistnie lub po podaniu odpowiednich leków.

3. W początkach zaburzeń świadomości wskazane jest użycie środków

orientacyjnych – ustawienie zegara, kalendarza w pobliżu pacjenta.
Telewizja czy radio mogą wnieść pewną orientację co do wydarzeń lub
stanowić rozrywkę tylko w umiarkowanym stadium delirium, natomiast w
fazie ciężkiej mogą jeszcze bardziej dezorientować i niepokoić pacjenta.

4. Należy zapewnić wyciszone otoczenie i delikatne oświetlenie w nocy.

Usunąć niebezpieczne przedmioty. Ciągła obecność osoby bliskiej często
skutecznie łagodzi lęk pacjenta. Pomaga mu także obecność znajomych
przedmiotów w otoczeniu.

5. Nie należy ograniczać w sposób nieadekwatny do sytuacji jego swobody

(wiązanie), za wyjątkiem gdyby było to prawnie uzasadnione agresywnym
zachowaniem chorego. Dla bezpieczeństwa często konieczne staje się
zabezpieczenie łóżka poręczami.

5
6. Należy mówić do pacjenta wyraźnie, łagodnym tonem, używając krótkich
zdań, nie zmuszając go do intensywnego myślenia, gdyż to może zwiększyć
pobudzenie. Zespół majaczeniowo-zamroczeniowy często wiąże się z utratą
pamięci świeżej, należy więc przywoływać dawną pamięć chorego, która nie
jest tak zaburzona, aby odbudować zaufanie i orientację. Kiedy pacjent
czegoś nie pamięta, nie należy stresować go powtarzaniem pytań, gdyż to
może go bardziej zablokować.

7. Pojawienie się delirium u chorego wywołuje duży niepokój u jego rodziny.

Personel powinien wtedy szczególnie zadbać o dostępność dla
odwiedzających, być otwartym na ich wysłuchanie, by mogli zwerbalizować
swoje emocje. Często odbierają majaczenie jako sygnał zbliżającej się
śmierci.

8. Należy im wyjaśnić, że jest to niedomoga systemu nerwowego,

nieoczekiwana, lecz częsta i że jeśli zdiagnozowana będzie przyczyna, może
być odwracalna.

9. Rodzina może wymagać wsparcia emocjonalnego, szczególnie jeśli pacjent

wykazuje agresywne zachowania w stosunku do bliskich. Ważne, aby
wiedzieli, że jest to konsekwencja choroby, a chory nie jest świadomy swoich
zachowań.

6
 Algorytm postępowania
w zespole majaczeniowo-zamroczeniowym (delirium)

• W leczeniu delirium lekiem z wyboru jest Haloperidol

0,5-5mg co 2-12 godz. po, iv, sc, im.
• W przypadku pobudzenia wskazany może być Tisercin 12,5-50 mg
co 8 godz. po, sc
lub benzodiazepiny, np.. Lorazepam 0,5-2 mg co 1-4 godz.
• W końcowym okresie terminalnym zwykle podaje się Dormicum
(Midazolam ) 5 - >30-100 mg na dobę iv, sc
• Jeśli nieskuteczne - Klorazepat dwupotasowy (Tranxene,
Chloranxen) 25-30 mg iv. im
• Sedacja – uwaga na nadużycia, zgoda chorego, monitorowanie

7
 Tematykę agonii podejmuje Georges Bernanos w powieści pt. „Dialogi
karmelitanek”. Snuje w niej refleksję na uprzywilejowany przezeń temat - agonii
Jezusa w Ogrodzie Oliwnym. W tym znaczeniu książka skupia się na określonych
przeżyciach psychologiczno-duchowych tego konania: lęku - wyczerpaniu - trudzie
decyzji.
Ukazany tam Chrystus jest Bogiem-Człowiekiem kenozy, całkowitego ogołocenia.
Swoją męką przeżywaną w Getsemani (doświadczaną trwogą) obejmuje każde
cierpienie człowieka, także lęk bohaterki, który niejako przejmuje na siebie. Dlatego
motto zapisane na początku dramatu, autocytat z powieści „Radość”, komunikuje:
„Trwoga jest jednak córką Bożą, odkupioną w noc Wielkiego Piątku. [...] jest ona u
węzgłowia każdej agonii, to ona wstawia się za człowiekiem”.