TINJAUAN KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM PENENTUAN

KODE EXTERNAL CAUSE KASUS FRACTURE TIBIA

DI RUMAH SAKIT ORTOPEDI Prof. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
TAHUN 2015

Desy Nur Hidayah1, Ninawati2, Bambang Widjokongko2

STIKes Mitra Husada Karanganyar 1,2
Desynurhidayah24@gmail.com

ABSTRACT

Get information to improve the quality of hospital health care, need to be supported by the availability of data
complete, accurate, timely, and reliable for establishing the correct diagnosis. If the supporting data written diag-
nosis is incorrect or incomplete, it will be influential in determining the diagnosis.

Descriptive study with retrospective approach. Data collection is done by observation and interviews. Population
in this study is the patient’s medical record documents fracture tibia in 2015, namely 256 medical record docu-
ments. The sampling technique is simple random sampling, sample size of 72 sample document medical records.

Research results show that the information supporting external tibial fracture cases that cause traffic accidents
and not a traffic accidents are the type transport/incident, including traffic accident case, the type of the position
of victims, the type of activity. Not a traffic accident on the type of incident, type of location and type of activity.
Charging data supporting external cause complete tibia fracture cases in 17 document medical records (24%) and
incomplete in 55 document medical records (76%). Incompleteness due to lack of doctors and nurses in digging up
information on patients and medical recorder assembling particular officer did not reviewing the supporting
information.

Recommended for easy form filling observance of the ruler or SOP on the procedures for filling out the form and
who is authorized to fill.

Keywords : Completeness of supporting information, Code external cause, Fracture of the tibia
Bibliography : 15 (2002-2014)

ABSTRAK

Mendapatkan informasi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit, perlu didukung adanya
ketersediaan data yang lengkap, akurat, tepat waktu serta dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosis yang te-
pat. Apabila data penunjang diagnosis yang ditulis tidak benar dan tidak lengkap, maka akan berpengaruh dalam
penentuan diagnosis.

Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi
dan wawancara. Populasi pada penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien fracture tibia tahun 2015 yaitu
256 dokumen rekam medis. Teknik pengambilan sampel adalah simple random sampling, besar sampel sebanyak
72 sampel dokumen rekam medis.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa informasi penunjang external cause kasus fracture tibia yaitu kecelakaan
lalu lintas dan bukan kecelakaan lalu lintas. Pada kasus kecelakaan lalu lintas yaitu jenis transportasi, kasusnya
termasuk traffic accident, jenis posisi korban, jenis aktivitas. Pada bukan kecelakaan lalu lintas yaitu jenis kejadi-
an, jenis lokasi, dan jenis aktivitas. Pengisian data penunjang external cause kasus fracture tibia lengkap pada 17
dokumen rekam medis (24 %) dan tidak lengkap pada 55 dokumen rekam medis (76%). Ketidaklengkapan dise-
babkan karena dokter dan perawat kurang dalam menggali informasi pada pasien dan perekam medis khususnya
petugas assembling tidak mengkaji ulang terhadap informasi penunjang tersebut.

Disarankan untuk memudahkan pengisian formulir memperhatikan aturan atau SOP tentang tata cara pengisian
formulir dan siapa yang berwenang mengisi.

Kata kunci : Kelengkapan Informasi Penunjang, Kode External Cause, Fracture Tibia
Kepustakaan : 15 (2002 –2014)

PENDAHULUAN Fracture tibia terjadi karena adanya penyebab luar.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik In-
donesia nomor 269/Menkes/PER/III/2008 bab I pasal
1 tentang rekam medis, bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien. Adapun manfaat rekam medis dapat
dipakai untuk pemeliharaan kesehatan, pengobatan
pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum atas
tindakan medis, dasar pembayaran biaya pe- layanan
kesehatan, data statistik kesehatan, keperlu- an
pendidikan dan penelitian.
Upaya mendapatkan informasi yang bermanfaat untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Ru- mah
Sakit, perlu didukung oleh adanya ketersediaan data
yang lengkap, akurat, tepat waktu serta dapat
dipercaya untuk menegakkan diagnosis yang tepat.
Diagnosis digunakan untuk membuat data statistik dan
laporan. Apabila data penunjang diagnosis yang
ditulis tidak benar dan tidak lengkap, maka akan ber-
pengaruh dalam penentuan diagnosis.
Salah satu kompetensi seorang perekam medis ada- lah
perekam medis mampu menetapkan kode penya- kit
dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang
diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit
dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen
kesehatan. Penggunaan ICD-10 untuk pengodean data
morbiditas dan mortalitas mengacu kepada SK Dirjen
Pelayanan Medik nomor HK.00.05.1.4.00744 tanggal
19 Februari 1996 tentang penggunaan Kla- sifikasi
Internasional mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh
(KIP-10) di Rumah Sakit, dan SK Men- teri Kesehatan
RI nomor 50/MENKES/SK/I/1998 tanggal 13 Januari
tahun 1998 tentang pemberlakuan KIP-10 untuk
seluruh sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2014).
Fracture tibia (Fracture Colles) adalah fraktur yang
terjadi pada bagian tibia sebelah kanan akibat jatuh
yang bertumpu pada tangan dorsifleksi terbuka.
Penyebab luar atau External cause dalam ICD revisi
IX merupakan klasifikasi tambahan yang mengkla-
sifikasikan kemungkinan kejadian lingkungan dan
keadaan sebagai penyebab cedera, keracunan dan
efek samping lainnya.
Berdasarkan survey pendahuluan yang telah dilaku-
kan di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso
menunjukkan bahwa external cause kasus fracture
tibia terbagi menjadi 2 yaitu kecelakaan lalu lintas
dan bukan karena kecelakaan lalu lintas. Pengisian
data penunjang dalam penentuan kode external cause
kasus fracture tibia tidak lengkap pada jenis aktivitas
sebanyak 7 dokumen dari 10 dokumen rekam medis.
Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti ter-
tarik untuk mengambil judul “Tinjauan Kelengkapan
Informasi Penunjang Dalam Penentuan Kode Exter-
nal Cause Kasus Fracture Tibia Di Rumah Sakit Or-
topedi Prof. Dr. R Soeharso Surakarta Tahun 2015”
METODE
Jenis penelitian adalah yang menggambarkan keleng-
kapan informasi penunjang dalam penentuan kode
external cause kasus fracture tibia di RSO Prof. Dr.
R. Soeharso Surakarta tahun 2015, dengan pendekat-
an secara retrospektif. Sebagai populasi adalah doku-
men rekam medis pasien fracture tibia tahun 2015
yaitu sebanyak 256 dokumen rekam medis. Sampel
adalah sebanyak 72 dokumen rekam medis. Teknik
pengambilan sampel dengan simple random sam-
pling. Instrumen yang digunakan adalah checklist.
Cara pengumpulan data dilakukan dengan observasi
dan wawancara. Analisis data secara deskriptif.
HASIL
1. Informasi Penunjang External Cause Pada Doku-
men Rekam Medis Kasus Fracture Tibia
Kelengkapan informasi penunjang external cause
adalah pengecekan terhadap informasi mengenai jenis
kejadian, traffic atau non traffic, jenis posisi korban,
jenis lokasi dan jenis aktivitas pada doku- men kasus
fracture tibia. Kelengkapan informasi penunjang
dibagi menjadi 2 kasus yaitu kecelakaan lalu lintas dan
bukan kecelakaan lalu lintas. Infor- masi penunjang
kasus kecelakaan lalu lintas yaitu seperti tabrakan
antara sepeda motor dengan se- peda motor, tabrakan
antara sepeda motor dengan mobil, dll. Sedangkan
untuk yang bukan termasuk kecelakaan lalu lintas
yaitu jatuh, tertimpa benda/ objek, dll.
Berdasarkan hasil penelitian, pada kasus kecela- kaan
lalu lintas terdapat data mengenai jenis tran-
sportasi/kejadian, posisi, traffic atau non traffic dan
aktivitas. Sedangkan pada kasus bukan kecelakaan lalu
lintas terdapat data mengenai jenis kejadian, lokasi
dan aktivitas.
a. Kasus Kecelakaan
1)Jenis transportasi/kejadian
Berdasarkan hasil penelitian jenis transportasi/
kejadian pada kasus kecelakaan lalu lintas yai- tu
sepeda motor, mobil/truk, sepeda ontel, dan objek lain.
Dari hasil analisis kelengkapan in- formasi penunjang
external cause kasus frac- ture tibia, tabrakan antara
sepeda motor dengan sepeda motor berjumlah 15 kasus
atau 41,67%. Untuk kasus sepeda motor menabrak
pejalan kaki yaitu 8 kasus (22,22%), kasus sepeda mo-
tor tabrakan dengan mobil 7 kasus (19,44%), sepeda
motor menabrak objek 3 kasus (8,33%), sedangkan
kasus sepeda motor tabrakan den- gan sepeda ontel
yaitu 2 kasus (5,56%) dan sepeda motor bertabrakan
dengan truk yaitu 1 kasus (2,78%). Informasi tentang
jenis trans- portasi/kejadian dapat diketahui dari
pengisian formulir pasien dengan trauma. Yang diisi
oleh dokter pada Unit Gawat Darurat (UGD).
2) Jenis traffic atau non traffic
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan infor- masi
penunjang external cause kasus fracture tibia, pada
kasus kecelakaan lalu lintas yang termasuk jenis
traffic berjumlah 36 kasus atau
100% , karena semua kecelakaan terjadi di
jalan umum.
3)Jenis posisi korban
Jenis posisi korban terbagi menjadi 3 yaitu
pengendara/pengemudi, penumpang, dan pe- jalan
kaki. Dari hasil analisis kelengkapan informasi
external cause pada posisi korban sebagai
pengemudi yaitu 18 kasus (50%), dan pada posisi
korban sebagai penumpang 3 kasus (8,33%).
Sedangkan posisi korban sebagai pe- jalan kaki
yaitu 7 kasus (19,44%). Pada 8 ka- sus (22,22%),
tidak terdapat keterangan yang jelas mengenai
posisi korban saat terjadinya kecelakaan di
formulir pasien dengan trauma.
4)Jenis aktivitas
Dari hasil analisis kelengkapan informasi
penunjang pada kasus kecelakaan lalu lintas, pada
jenis aktivitas yaitu aktivitas spesifik lain
sebanyak 7 kasus (19,44%). Dari 7 kasus tersebut
aktivitas yang dijelaskan pada saat kejadian
kecelakaan antara lain menyeberang, pulang
sekolah, bekerja, dll. Dan 29 kasus lain (80,56%)
tidak dilengkapi jenis aktivitas yang dilakukan saat
kecelakaan pada formulir pa- sien dengan trauma.
b. Kasus Bukan Kecelakaan Lalu Lintas
1)Jenis kejadian
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan infor- masi
penunjang diketahui bahwa jenis kejadian pada
kasus bukan kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dan
tertimpa objek. Pada kasus jatuh disebabkan karena
jatuh dari objek, terpeleset dan jatuh saat olahraga.
Jumlahnya yaitu 24 kasus (66,67%) dan untuk
yang tertimpa objek berjumlah 12 kasus (33,33%).
2)Jenis lokasi
Dari hasil analisis diketahui bahwa yang terma- suk
jenis lokasi pada kasus bukan kecelakaan lalu
lintas yaitu jalan/jalan raya, rumah, tem- pat
olahraga, tempat kerja, persawahan dan tempat
spesifik lainnya. Pada lokasi jalan/jalan raya
sebanyak 16 kasus (44,44%), pada tempat kerja 1
kasus (2,78%) dan persawahan 1 ka-
sus (2,78%). Untuk rumah sebanyak 6 kasus (16,67%)
dan tempat spesifik lain yaitu 3 kasus (8,33%). Tempat
spesifik lain yang dijelaskan pada saat cidera yaitu
antara lain selokan, parit, dll. Dan 9 kasus lain (25%)
tidak dilengkapi keterangan lokasi saat kecelakaan pada
for- mulir pasien dengan trauma.
3)Jenis aktivitas
Pada jenis aktivitas pada kasus bukan ke- celakaan lalu
lintas yaitu aktivitas bekerja, olahraga dan aktivitas
spesifik lain. Dari 36 kasus, 6 kasus (16,67%) saat
bekerja, 3 kasus (8,33%) saat olahraga dan 4 kasus
(11,11%) saat aktivitas lain. Dari 4 kasus yang termasuk
aktivitas lain yaitu menyapu, memanjat, ker- ja
bakti,dll. Dan 23 kasus lain (63,89%) tidak dilengkapi
keterangan aktivitas yang dilakukan saat kecelakaan
pada formulir pasien dengan trauma.
2. Prosentase Kelengkapan Informasi Penunjang
External Cause Pada Dokumen Rekam Medis Kasus
Fracture Tibia
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan data penun- jang
sebanyak 72 dokumen rekam medis, keleng- kapan
pengisian data penunjang external cause ka- sus fracture
tibia lengkap pada 17 dokumen rekam medis (24 %) dan
tidak lengkap pada 55 dokumen rekam medis (76%).
Gambar 4.1. Kelengkapan Informasi Penunjang
External Cause Kasus Fracture Tibia
Hasil analisis kelengkapan informasi penunjang ex-
ternal cause :
1)Kelengkapan informasi penunjang external cause
pada dokume rekam medis kasus fracture tibia karena
kecelakaan lalu lintas (KLL)
Tabel 4.1. Kelengkapan informasi penunjang
external cause pada dokumen rekam medis kasus
fracture tibia karena kecelakaan lalu lintas (KLL)
Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis
Kasus Fracture Tibia
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan infor- masi
penunjang external cause pada dokumen rekam medis
pasien kasus fracture tibia karena kecelakaan lalu
lintas yang tertinggi adalah pada jenis
transportasi/kejadian dan jenis traffic/non traffic yaitu
36 dokumen atau 100 %. Tingkat kelengkapan
informasi penunjang external cause pada dokumen
rekam medis pasien kasus frac- ture tibia yang
terendah adalah pada jenis aktivi- tas yaitu 7 dokumen
(19,44 %).
2)Kelengkapan informasi penunjang external cause
pada dokumen rekam medis kasus fracture tibia karena
bukan kecelakaan lalu lintas (KLL)
Tabel 4.2. Kelengkapan informasi penunjang exter-
nal cause pada dokumen rekam medis kasus fracture
tibia karena bukan kecelakaan lalu lintas (KLL)
Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Ka-
sus Fracture Tibia
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan infor- masi
penunjang external cause pada dokumen rekam medis
pasien kasus fracture tibia karena bukan kecelakaan
lalu lintas (jatuh, dll), keleng- kapan informasi
tertinggi adalah pada jenis keja- dian yaitu 36
dokumen atau 100 % lengkap. Jenis lokasi terdapat 27
dokumen atau 75% yang leng- kap sedangkan ada 9
dokumen atau 25 % yang belum lengkap. Pada
informasi tentang jenis ak- tivitas ada 13 dokumen
(36,11 %) yang lengkap.
PEMBAHASAN
1. Informasi Penunjang External Cause Pada Doku-
men Rekam Medis Kasus Fracture Tibia
Berdasarkan hasil penelitian tentang kelengkapan
informasi penunjang external cause kasus fracture
tibia diketahui bahwa kelengkapan informasi terli- hat
dengan adanya jenis transportasi/kejadian, je- nis
posisi (untuk kecelakaan), jenis traffic atau non traffic
(untuk kecelakaan), jenis lokasi dan jenis aktivitas.
Pada kasus kecelakaan lalu lintas diketahui bahwa
jenis transportasi/kejadian 100% lengkap. Dengan
informasi yang lengkap maka membantu petugas
coder dalam menghasilkan kode yang akurat, mis-
alnya pada kasus kecelakaan lalu lintas tabrakan antara
sepeda motor dengan sepeda motor lain, kode di
rumah sakit yaitu V22.- (pengendara sepe- da motor
terluka dalam tabrakan dengan kendaraan bermotor
beroda dua atau tiga). Hal ini sudah ses- uai dengan
ICD-10 bahwa kode yang menunjukan terjadi tabrakan
antara sepeda motor dengan sepeda motor yaitu V22.-
(pengendara sepeda motor ter- luka dalam tabrakan
dengan kendaraan bermotor beroda dua atau tiga).
Dari kode tersebut, V22.- menerangkan kode untuk
pengendara sepeda motor terluka dalam tabrakan
dengan kendaraan bermotor beroda dua atau tiga.
Jenis traffic/non traffic pada kasus kecelakaan lalu
lintas 100% lengkap. Seluruh kasus kecelakaan lalu
lintas terjadi dijalan raya sehingga seluruh kasus
adalah traffic accident. Hal ini sesuai dengan WHO
(2010) bahwa traffic accident adalah kecelakaan pada
kendaraan yang terjadi di jalan raya umum. Contoh
kasusnya yaitu pejalan kaki ditabrak sepe-
da motor dijalan raya, kode di rumah sakit adalah
V02.19 (pejalan kaki terluka dalam tabrakan den-
gan kendaraan bermotor beroda dua atau tiga dalam
kecelakaan lalu lintas ketika terlibat dalam kegia-
tan yang tidak spesifik). Hal ini sudah sesuai den-
gan kode di ICD-10 yaitu V02.19. Dari kode terse-
but, V02.- menerangkan kode untuk pejalan kaki
terluka dalam tabrakan dengan kendaraan bermotor
beroda dua atau tiga, .1 menerangkan kode untuk
kecelakaan lalu lintas dan .9 menerangkan kegiatan
yang tidak spesifik.
Menurut WHO (2010) Jenis posisi pada kasus
kecelakaan transportasi menerangkan tentang
bagaimana posisi korban saat kejadian berlangsung
seperti sebagai pejalan kaki, pengendara atau pen-
umpang. Pada kasus kecelakan lalu lintas diketahui
bahwa jenis posisi korban sebagai pengemudi, pen-
umpang dan pejalan kaki adalah 77,77 % lengkap
dan 22,22% tidak terdapat keterangan pada formulir
trauma pada pasien di dokumen rekam medis pa-
sien. Hal ini menyebabkan hasil kode yang dilaku-
kan coder tidak akurat. Sejalan dengan penerapan
sistem case-mix, menurut Ernawati dan Maharani
(2015) kelengkapan dan akurasi data rekam medis
dijadikan dasar penting untuk perincian biaya pe-
layanan kesehatan secara tepat. Contoh kasus pem-
bonceng sepeda motor ditabrak oleh sepeda motor
lain, kode di rumah sakit yaitu V22.99 (pengendara
sepeda motor terluka dalam tabrakan dengan kend-
araan bermotor beroda dua atau tiga dengan tidak
ditentukanya pengendara sepeda motor yang terlu-
ka dalam kecelakaan lalu lintas ketika terlibat da-
lam kegiatan yang tidak spesifik) dan untuk kode
di ICD yaitu V22.59 (pengendara sepeda motor
terluka dalam tabrakan dengan kendaraan bermo-
tor beroda dua atau tiga dengan penumpang yang
terluka dalam kecelakaan lalu ketika terlibat dalam
kegiatan yang tidak spesifik). Dari kode tersebut
V22.- menerangkan pengendara sepeda motor ter-
luka dalam tabrakan dengan kendaraan bermotor
beroda dua atau tiga dan .5 pada kode V22.59 yaitu
penumpang yang terluka dalam kecelakaan lalu.
Jenis aktivitas kasus kecelakaan lalu lintas 19,44%
lengkap dan 80,56% tidak lengkap. Ketidakleng-
kapan pada jenis aktivitas ini disebabkan karena
dokter IGD dan perawat kurang dalam menggali
informasi pada pasien dan perekam medis khusus-
nya petugas assembling tidak mengkaji ulang terh-
adap informasi penunjang tersebut. Menurut WHO
(2010), Kode aktivitas adalah optional kode, bagi kode
antara V01-Y34, untuk memberi informasi apa yang
sedang dilakukan korban saat kejadian cedera tersebut.
Sehingga ketidaklengkapan pada jenis aktivitas
mempengaruhi kode yang dihasil- kan, contoh kasus
pengemudi sepeda motor tabra- kan dengan mobil saat
akan membeli bensin, kode di rumah sakit yaitu
V23.49 (pengendara sepeda motor terluka dalam
tabrakan dengan mobil atau truk berbak dengan sopir
terluka dalam kecelakaan lalu lintas ketika terlibat
dalam kegiatan yang tidak spesifik), dan kode di ICD
yaitu V23.48 (pengenda- ra sepeda motor terluka
dalam tabrakan dengan mobil atau truk berbak dengan
sopir terluka dalam kecelakaan lalu lintas ketika
terlibat dalam kegiatan tertentu lain). Dari kode
tersebut V23.- menerang- kan pengendara sepeda
motor terluka dalam tabra- kan dengan mobil atau truk
berbak, .4 menerang- kan sopir terluka dalam
kecelakaan lalu lintas dan
.8 pada kode V23.48 yakni kegiatan tertentu lain.
Selain kasus kecelakaan lalu lintas, dari hasil anal- isis
juga diketahui kasus karena bukan kecelakan lalu
lintas. Pada kasus bukan kecelakaan lalu lin- tas, jenis
kejadian 100% lengkap. Kelengkapan informasi
membantu koder dalam menentukan kode. Contoh
kasus pengkodean yaitu jatuh ter- timpa sepeda motor
di jalan raya, kode di RS yai- tu W20.99 (dipukul oleh
lemparan atau kejatuhan benda di tempat yang tidak
spesifik saat terlibat kegiatan yang tidak spesifik).
Hal ini sudah ses- uai dengan ICD bahwa kode untuk
jatuh tertimpa motor adalah W20.49 (dipukul oleh
lemparan atau kejatuhan benda di jalan/jalan raya saat
terlibat kegiatan yang tidak spesifik). Dari kode
tersebut W20.- menerangkan tentang dipukul oleh
lemparan atau kejatuhan benda, .4 menerangkan
tentang lo- kasi di jalan raya dan .9 menerangkan
tentang ke- giatan yang tidak spesifik.
Pada lokasi kejadian diketahui bahwa 75% leng- kap
dan 25% tidak lengkap. Yang termasuk jenis lokasi
yaitu jalan, rumah, tempat kerja, persawahan dan
tempat spesifik lain. Contoh kasus jatuh saat
memanjat pohon setinggi 1,5 m di sawah, kode di
RS yaitu W14.09 (jatuh dari pohon di tempat tinggal
saat terlibat kegiatan yang tidak spesifik).
Hal ini tidak sesuai dengan aturan ICD karena un-
tuk menunjukan persawahan adalah .7 yaitu farm
(perkebunan/persawahan) sehingga kode di ICD
yaitu W14.78 (jatuh dari pohon di area pertanian
saat terlibat kegiatan tertentu lainnya).
Jenis aktivitas pada kasus bukan kecelakaan lalu
lintas 36,11% lengkap dan 63,89% tidak lengkap.
Ketidaklengkapan jenis aktivitas ini mempengaruhi
hasil kode yang dihasilkan. Kesalahan penentuan
kode juga berpengaruh pada pelaporan morbiditas
rumah sakit, sehingga data morbiditas yang di-
hasilkan tidak akurat. Hal ini tidak sesuai dengan
PERMENKES No. 1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang SIRS revisi 6 yang mengharuskan setiap
rumah sakit di Indonesia untuk melaporkan data
morbiditas-nya. Contoh pengkodean yaitu jatuh
terpeleset dari tangga rumah saat menyapu. Kode
RS yaitu W11.09 (jatuh dari tangga di rumah saat
terlibat kegiatan yang tidak spesifik). Hal ini tidak
sesuai dengan ICD, karena kode yang menunjukan
untuk “menyapu” adalah .3 yakni aktivitas di ru-
mah, sehingga kode di ICD yaitu W11.03 (jatuh
dari tangga di rumah saat terlibat aktivitas di ru-
mah).
Kelengkapan informasi penunjang tentang exter-
nal cause dapat dilihat pada formulir pasien den-
gan trauma. Formulir tersebut berisi tentang sebab
kejadian, lokasi kejadian perkara, aktivitas, dan
keterangan. Namun pada SOP Nomor 02.10.00.47
tentang prosedur tanggungjawab dan kewenangan
pengisian berkas rekam medis tidak disebutkan cara
mengisi dan siapa yang berwenang untuk mengisi
pada formulir pasien dengan trauma. Dengan tidak
adanya SOP yang menjelaskan pengisian formulir
pasien dengan trauma maka akan menyulitkan
petugas assembling saat menagih ketidaklengkapan
pengisian formulir tersebut. Padahal formulir terse-
but harus diisi lengkap oleh dokter agar informasi
yang dibutuhkan akurat.
Ketidaklengkapan informasi juga mempengaruhi
dalam proses klaim biaya perawatan selama di ru-
mah sakit, terutama klaim ke pihak asuransi sep-
erti asuransi kesehatan. Menurut Martin (2012),
salah satu syarat pengajuan klaim asuransi keseha-
tan yaitu adanya SJP (Surat Jaminan Kesehatan).
SJP tersebut diterbitkan oleh bagian SKM di ru-
mah sakit. Dalam menerbitkan SJP, petugas SKM
membutuhkan informasi tentang jenis kejadian/ke-
celakaan, jenis lokasi dan jenis aktivitas. Sehingga bila
informasi mengenai external cause tidak leng- kap
maka akan menyulitkan petugas SKM dalam
menerbitkan SJP.
2. Prosentase Kelengkapan Informasi Penunjang Ex-
ternal Cause Pada Dokumen Rekam Medis Kasus
Fracture Tibia
Prosentase kelengkapan informasi penunjang ex-
ternal cause kasus fracture tibia yaitu 17 dokumen
lengkap (24%) dan 55 tidak lengkap (76%). Dari
keseluruhan dokumen yaitu 72 dokumen rekam medis
diketahui bahwa 36 dokumen karena ke- celakaan lalu
lintas dan 36 dokumen bukan karena kecelakaan lalu
lintas.
Pada 36 dokumen rekam medis pasien kasus frac- ture
tibia karena kecelakaan lalu lintas didapatkan
36 dokumen rekam medis sudah lengkap pada je- nis
transportasi/kejadian dan jenis traffic/non traf-
fic(100%) namun pada jenis posisi korban didapa-
tkan 28 dokumen rekam medis (77,77%) lengkap
sedangkan pada jenis aktivitas hanya 7 (19,44 %)
dokumen yang lengkap.
Pada 36 dokumen rekam medis kasus fracture tibia
bukan karena kecelakaan didapatkan 36 dokumen
rekam medis (100%) lengkap pada jenis kejadian,
27 dokumen rekam medis (75%) sudah lengkap pada
jenis lokasi dan hanya 13 dokumen atau 36,11
% lengkap pada jenis aktivitas.
Ketidaklengkapan data penunjang external cause
disebabkan karena pelaksanakan pendokumenta- sian
yang dilakukan oleh banyak tenaga kesehatan,
sehingga pendokumentasian tidak dapat selengkap
yang diinginkan. Masih kurangnya peran dokter dan
kesibukan dokter juga menjadi salah satu faktor
penyebab, sehingga dokter menulis catatan terbu- ru-
buru maka informasinya tidak lengkap. Faktor
penyebab lainnya yaitu kesibukan tenaga perawat
dalam melayani pasien sehingga lupa mencatat hal- hal
yang telah diberikan ke pasien serta kurangnya
menggali informasi tentang keluhan utama pasien
dirawat di rumah sakit dan penyebab pasien bisa
mendapatkan sakit yang diderita serta petugas re-
kam medis yang tidak segera menanyakan keti-
daklengkapan informasi kepada dokter dan para
medis agar segera dilengkapi. Sesuai dengan SPO
nomor 02.10.00.4 tentang pemantauan ketidaklen-
gkapan catatan medik (KLPCM) bahwa petugas
yang berwewenang melakukan pemantauan keti-
daklengkapan pengisian catatan medis dilakukan
oleh petugas rekam medis.
Keberhasilan suatu penyandingan diagnosis akan
sangat ditentukan oleh kesadaran dan komitmen
dokter sebagai narasumber utama, dan petugas co-
ding sebagai sumber daya manusia yang mempro-
ses data primer tersebut. Jadi, apabila informasi pe-
nunjang yang ditulis dokter tidak jelas dan lengkap,
maka akan menghambat pekerjaan petugas peng-
kodean dalam mengkode diagnosis (Naga, 2001).
Sesuai dengan aturan dalam WHO (2010) bahwa
pada kasus cedera, seorang koder membutuhkan in-
formasi tentang jenis kejadian, jenis posisi korban
pada kasus cedera karena kecelakaan, jenis lokasi
kejadian dan jenis aktivitas korban saat kejadian.
Apabila data penunjang external cause tidak ditulis
secara lengkap pada dokumen rekam medis, maka
mengakibatkan kesalahan dalam pengkodean. Con-
toh pengkodean external cause :
a. Kasus 1
Informasi kejadian : motor menabrak mobil
Informasi posisi : pengendara
Informasi aktivitas : -
Kode external cause pada RM 1: motorcycle rid- er
injured in noncollision transport accident with
driver injured in non traffic accident-during un-
specified activity (V28.09)
Kode external cause pada ICD-10: motorcy- cle
rider injured in collision with car, pick-up truck or
van with driver injured in traffic acci- dent-during
unspecified activity (V23.49)
Ketidakakuratan kode external cause dan tidak
terisinya kode pada dokumen rekam medis di RS
Ortopedi Dr. R. Soeharso Surakarta dikarenakan
informasi penunjang yang dibutuhkan koder dalam
menentukan kode tidak lengkap.. Menurut Hatta
(2014), kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis sangat penting dilakukan karena rekam me-
dis pasien berfungsi sebagai tanda bukti hukum,
sehingga rekam medis yang tersedia harus lengkap.
Kelengkapan pengisian informasi penujang juga
sangat mendukung ketepatan pemberian kode yang
sesuai ICD-10 sehingga mempengaruhi keakuratan
kode diagnosis.
SIMPULAN
1. Kelengkapan informasi penunjang dibagi menja-
di 2 kasus yaitu kecelakaan lalu lintas dan bukan
kecelakaan lalu lintas. Pada kasus kecelakaan lalu
lintas terdapat data mengenai jenis transpor-
tasi/kejadian, posisi, traffic atau non traffic dan
aktivitas. Sedangkan pada kasus bukan kecela- kaan
lalu lintas terdapat data mengenai jenis ke- jadian,
lokasi dan aktivitas.
2. Pengisian data penunjang external cause kasus
fracture tibia lengkap pada 17 dokumen rekam medis
(24 %) dan tidak lengkap pada 55 doku- men rekam
medis (76%). Pada kasus kecelakaan lalu lintas, jenis
transportasi/kejadian dan traf- fic atau non traffic
100% lengkap, jenis posisi
77,77% lengkap dan jenis aktivitas 19,44% len- gkap.
Pada bukan kecelakaan lalu lintas, jenis penyebab
100% lengkap, jenis lokasi 75% leng- kap dan jenis
aktivitas 36,11% lengkap.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah (Volume 3). Edisi 8. Jakar- ta: EGC.
Carlina, M. 2013. Tinjauan Keakuratan Kode Diag-
nosis Dan Exernal Cause Pada Kasus Ke- celakaan
Lalu Lintas Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit
Dr.Moewardi Periode Ta- hun 2012. (Karya Tulis
Ilmiah). Karangan- yar : APIKES Mitra Husada
Karanganyar.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006.
Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
Medis. Jakarta : Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik.
2008. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Me- dis. Jakarta :
Departemen Kesehatan Re- publik Indonesia.
Departemen Pendidikan Nasional, Pusat Bahasa.
2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ed- isi
Keempat. Jakarta : PT Gramedia Bina Pustaka.
Dyah, E & Eni, M. Tanpa Tahun. Peran Tenaga Me-
dis dan Koder dalam Mewujudkan Keleng- kapan
Data dan Akurasi Klain INA-DRG (Studi Kasus
Sectio Cesaria Pasien Jam- kesmas di RSU Kota
Semarang. Semarang
: Universitas Dian Nuswantoro.
Hatta, G. 2014. Tujuan, Pengguna, dan Fungsi Rekam
Medis. Dalam Hatta, G (ed). Pedoman Ma- najemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia.
Kasim, F & Erkadius. 2014. Sistem Klasifikasi Utama
Morbiditas dan Mortalitas yang Digu- nakan di
Indonesia. Dalam Hatta, G (ed). Pedoman
Manajemen Informasi Keseha- tan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakar- ta : Penerbit Universitas
Indonesia
Marten, O. 2012. Tinjauan Proses Penyelesaian Klaim
Asuransi Rawat Jalan Kepada PT. Askes di Rumah
Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Jakarta :
Universitas Esaa Unggul.
Naga, M. A. 2001. Pemanfaatan Kodefikasi Diagnosis
Sistem ICD-X bagi Kepentingan Informa- si Medis.
Kumpulan Makalah Lokakarya Nasional Rekam
Medis (untuk kalangan sendiri).
Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kese-
hatan. Jakarta : PT Rineka Cipta.
Sudra, R I. 2013. Rekam Medis. Edisi Kedua. Tan-
gerang Selatan : Universitas Terbuka.
Sugiyono. 2010. Metode Penelitian Pendidikan
(Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D).
Bandung : Alfabeta.
World Health Organization, 2010. International Sta-
tistical Clasification Of Diseases And Re- lated
Health Problems (ICD-10, Volume
1,2,3), Geneva.
Vidyasari, E. 2013. Tinjauan Kelengkapan
Informasi External Cause Dan Keakuratan
Kodenya Pada Dokumen Rekam Medis Kasus Ced-
era Dan Keracunan Periode Januari 2013 di
RSUD Kabupaten Sukoharjo. (Karya Tulis Ilmiah).
Karanganyar: APIKES Mi- tra Husada
Karanganyar.