IZIN KERJA - PEKERJAAN DINGIN

WORK PERMIT - COLD WORK

No. JOR/WO : Nama Peralatan : Kapal Draging PKN Tanggal/jam : 21 Oktober 2020 19:45:05.000
JOR/WO Number Equipment Date/Time
Uraian Pekerjaan : Dredging area Samping Dermaga 8
Work Description
Unit Kerja Pelaksana : Proyek Pengembangan Lokasi : Dept. Pelabuhan & Pengapalan - Lampiran / Attachment
Executor Work Unit Infrastruktur Area Samping area Dermaga 8

INFORMASI JENIS IZIN KERJA DINGIN / INFORMATION OF COLD WORK PERMIT TYPE ☐ Gambar Rekons/Rekons Drawing
☑ JRA/Job Risk Analysis
Permit Dingin / Cold Work Permit Scaffolding Installation / Demolish
☐ LOTO (Lock Out Tag Out )
Permit Pekerjaan Listrik Permit Pekerjaan Penggalian / Digging Work ☑ SHE Plan
Permit Kendaraan Masuk Area Proses / Vehicle Entry Permit Pekerjaan Masuk Ruang Terbatas / Confined S ☐ Prosedur Pekerjaan/Work
Procedure
Permit Pengoperasian Alat Berat / Heavy Equipment Permit Sampling Laboratorium / Lab Sampling Work ☐ Rigging Study
PENGAMANAN UMUM DAN TEMPAT KERJA / GENERAL AND WORKPLACE PRECAUTION

☑ Pekerja telah mendapatkan pengarahan K3/Safety Induction ☑ Inspeksi bersama dilakukan/Joint Inspection
☑ Kondisi aman di sekitar lokasi kerja/Safe all around ☑ Daerah dan peralatan diisolasi/Isolate item or equipment
☑ Aliran energi telah dibatasi/Energy line isolated ☑ Penanda keselamatan telah dipasang/Safety tag applied
☑ Penerangan area kerja memadai/Sufficient lighting at working area ☑ Peralatan dingin dan tidak bertekanan/Cold and unpressed equipment
☑ Telah dipasang tali pembatas area/Safety line has been installed ☑ Telah dipasang rambu-rambu K3/Warning sign has been set
PENGAMANAN KHUSUS / SPECIAL PRECAUTION

☐ Lainnya/Others ☐ Pekerjaan di Ruang Terbatas/Work in Confined Space

☐ Pengamanan tabung gas bertekanan/Pressed gas sylinder safeguard ☐ Pengujian Gas Diperlukan/Gas Test Required
☐ Power listrik maksimal 50 V DC/Maximum electric power required is 50
☐ Otorisasi Petugas K3 Diperlukan/Safety Inspectors Sign Required
V DC
☐ Petugas jaga di luar ruang terbatas/Stand by person outside confined Oksigen : 20.9 % Petugas K3 / Safety Inspector
space
☐ Penahan Longsor/Shoring LEL : 0%

☐ Tes kebocoran arus listrik/Electric leakage test NH3 : 0 ppm

☐ Penandaan alat laik pakai/Tools tagging CO : 0 ppm

☐ Pelindung jalan/Road protector H2S : 0 ppm

☐ Pelindung landasan/Sole plat Temperatur : 35 °C

☐ Sirkulasi udara memadai/Good air circulation

☐ Power listrik maksimal 50 V DC/Maximum electric power required is 50
V DC
☐ Petugas jaga di luar ruang terbatas/Stand by person outside confined
space
☐ Akses tali evakuasi/Rope access rescue
☐ Peralatan sudah dipasang tag/Equipment tagged
☐ Sticker ijin masuk crane/trailer masih berlaku/Crane/trailer pass available
and still valid
☐ Ijin operator(SIO/SIOPER) masih berlaku/Operator license still valid
☐ Pengoperasian crane didampingi rigger/Rigger available for crane
operational
☐ Beban angkat lebih kecil dari bebas test/Lifting Load less than load test
☐ Berat total trailer dan muatannya diketahui/Total weight or trailer / crane
including load und
☐ Distribusi jaringan kabel diketahui/cable circuit distribution understood
☐ Sambungan-sambungan kabel aman/Cable Connection safe
PELINDUNG DIRI YANG HARUS DIPAKAI / PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED

☑ APD Standart/Safety Shoes, Safety Helmet, Safety Glasses ☑ Pelindung Telinga/Ear plug/ Ear Muff/ Combination
☐ Pelindung Wajah/Face Shield/ Welding Cap ☐ Pelindung Tangan/Cotton/ Rubber/ Welding Gloves
☑ Pelindung Pernafasan/Dust Mask/ Gas Mask/ Respirator ☐ Penahan Jatuh/Body Harness/ Life Line
☐ Pelindung Tubuh/Chemical Suit/ Heat Resistant Suit/ Hazmat Suit ☐ Lainnya/Others
INSTRUKSI KHUSUS / SPECIAL INSTRUCTION

1. Utamakan Keselamatan (Rekons)

2. Hati-Hati, Utamakan Keselamatan Kerja, gunakan apd yg sesuai pekerjaan. Terapkan Protokol Covid-19 (Rekons)
3. Hati-hati, Utamakan Keselamatan Kerja, gunakan APD yang sesuai pekerjaan. Terapkan protokol Covid-19 (Rekons)
4. hati-hati, Gunakan apd yang sesuai pekerjaan (Admin)

PENERBITAN / ISSUE

Pemberi Kerja Penerima Kerja Kontraktor

Dengan menandatangani izin kerja ini, kami
mengizinkan untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan sesuai penjelasan di atas jika
Algy Raharja Dharma Wastisida Pabaru Abdul Malik
seluruh tindakan pencegahan telah dipenuhi.
NSIK : 1304243 NSIK : KNEB021 NSIK :
/ With this work permit undersign, we give
authorization for execution as described above,
provided required precautions are implemented.
VALIDASI LAPANGAN / ON SITE VALIDATION

Operator Area Eksekutor Dept. Rekons (jika diperlukan)

Dengan menandatangani izin kerja ini, kami
mengizinkan untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan sesuai penjelasan di atas jika
Algy Raharja Dharma seluruh tindakan pencegahan telah dipenuhi.
NSIK : 1304243 NSIK : - / With this work permit undersign, we give
authorization for execution as described above,
provided required precautions are
implemented.
PEKERJAAN SELESAI / COMPLETION

Pekerjaan Dinyatakan Selesai Apabila isian berikut ini dipenuhi / Work has been declared completed when the following checklists are complete

MASA BERLAKU IZIN KERJA / WORK

Penerima Kerja Kontraktor Pemberi Kerja
PERMIT VALID TIME
☑ Shift TA Malam (12 Jam)
DTO
Wastisida Pabaru Algy Raharja Dharma Expired : 22 Oktober 2020 17:00:00.000
NSIK : KNEB021 NSIK : 1304243
Abdul Malik
NSIK : -
Jam Pekerjaan Selesai / Time Work Completed : -
INSTRUKSI KEADAAN DARURAT / EMERGENCY INSTRUCTION
Apabila diperintah atau mendengar bunyi sirine keadaan darurat, maka hentikan semua pekerjaan, matikan mesin atau peralatan dan segera menuju ke
tempat berkumpul untuk proses evakuasi. When instructed to or upon hear the sirine, stop all work immediately, turn off engine or equipment(s) and go to
assembly area for evacuation process.