Professional Documents
Culture Documents
Date/ Tanggal :
PERMIT TO WORK Facility / Fasilitas :
Surat Izin Kerja No. of Work Permit :
❑ Hot Work ❑ Cold Work ❑ Energy ❑ Excavation ❑ Confined ❑ Critical Lift
Pekerjaan Pekerjaan Isolation Penggalian Space Pengangkatan
Panas Dingin Isolasi Bekerja Kritis
Energi Diruang
Terbatas
1. Description/location of job / Uraian / Lokasi Pekerjaan
(Check the hazards and the required precautions / Beri tanda pada bahaya dan
5. Hazards
pencegahannya)
❑ Liquid/ gas under pressure / Cairan Gas ❑ Confined spaces / Di dalam ❑ Weather/ Cuaca ❑ Fire / Kebakaran
bertekanan Ruang Terbatas ❑ Electricity/ ❑ Toxins / Keracunan
❑ Explosion due to combustibles / Ledakan ❑ Danger of falling / Bahaya Kelistrikan
❑ Lifting Ops. /
dari material yang mudah terbakar Jatuh ❑ Corrosives / Korosi Pengangkatan
❑ 3rd party operations (explain below) / ❑ Moving machinery / ❑ Pinch points/ ❑ Scaffolding /
Aktifitas Kontraktor (Jelaskan dibawah) Peralatan / Mesin yang Terjepit Perancah
❑ Noise/ Kebisingan bergerak
❑ Flying particles or sparks/
Partikel terbang /Percikan
api
Other Hazards / BahayaLainnya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Work Permit Issued / Pengeluaran Surat Ijin Kerja 8. Authorization of Company (if required) / PenanggungJawab
The details of the permit have been discussed with the Permit Perusahaan (Jika diperlukan)
Holder and those involved / Surat ijin ini telah dibahas secara
rinci oleh Pemegang Ijin dan pihak -pihak yang terkait. Name / Nama :
9. Issue and Acceptance / Pengeluaran dan Penerimaan Izin Kerja 10. Job Hand Over / Pengalihan Pekerjaan
I have checked the worksite and the required precautions have Permit Holder changed at /Perubahan Pemegang Izin pada
been taken and discussed with all involved / Saya telah
memeriksa area kerja dan pencegahan yang diperlukan dan telah …………………….…hours / jam ……………………….date / Tgl
dibahas oleh pihak-pihak terkait The in-coming Permit Holder and his workmen have been
satisfactorily briefed on all the hazards and precaution /
Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah dijelaskan dengan rinci
tentang potensi Bahaya dan Pencegahannya
-------------------------------------------------------------
Incoming Permit Holder / Pemegang Izin Baru :
Permit Holder / Pemegang Izin Kerja _________
---------------------------------------------------------------
11. De-Isolations /
Pelepasan Isolasi
❑ Electrical / ❑ Mechanical / 12. Suspension of Permit / PenundaanpenggunaanSuratIzinKerja
Elektrik Mekanik I declare that the work for which this permit was issued has been
The electrical/mechanical isolations applicable to the Permit have temporarily suspended, all involved have withdrawn and the
now been removed / Isolasi Eektrik/Mekanik yang dipakai dalam izin area/ equipment has been left in a clean and safe state/ Saya
ini telah dihentikan menyatakan bahwa Surat Izin Kerja yang telah diterbitkan ini ditunda
MKSP-KPN PROJECT
S URYA CIPTA KARAWANG
Electrician / Ahli Listrik ......................................................... pemakaiannya sementara waktu, semua pihak yang terkait ditarik,
semua peralatan dan area kerja ditinggalkan dalam kondisi bersih dan
aman
Mechanic / Ahli Mekanik ......................................................... Reason of suspension / Alasan Penundaan :
12. Work Completion / Penyelesaian pekerjaan 13. Permit Closure / Penutupan Izin Kerja
The above work has been completed. The worksite has been The work has been inspected and is complete. The Isolation have
left safe, clean, and tidy / Pekerjaan diatas dinyatakan selesai. been removed and the area is safe / Pekerjaan diatas telah diperiksa
dan selesai. Isolasi telah dihilangkan dan lokasi kerja dinyatakan
Lokasi pekerjaan ditinggalkan dengan bersih, aman dan rapi
aman
………………………………..... …………………………
Authorized Person / Company (If Necessary) /
Permit Holder / Pemegang Izin Kerja ..................................... Penanggung Jawab Perusahaan jika perlu
Note :
Work Permit at any time may be revoked or reviewed if the performed does not
meet the requirements or provisions that safety required
Izin Kerja sewaktu-waktu dapat dicabut atau di tinjau ulang jika pekerjaan yang dilakukan
tidak memenuhi syarat atau ketentuan keselamatan yang disyaratkan