Permit to Work

Cold Work PTW Number :

Nomor PTW:
Pekerjaan Dingin
Page1
1. Task Description (to be completed by PA)/ Deskripsi Pekerjaan (dilengkapi oleh PA)
DateRequested : Requested by (Print) : Signed :
Tanggal diminta: Diminta Oleh: Tanda Tangan:
Equipment ID/Tag Number : Location : Duration:
Identitas / No. Peralatan: Lokasi: Lamanya Pengerjaan:
Task Description / Deskripsi Pekerjaan

Pekerjaan Pengalian

Is Sanction To Test required (Tick if required) Number of persons involved in task

ApakahIzin Pengetesan diperlukan (Centang bila diperlukan) Jumlah orang yang terlibat di pekerjaanini

2. Hazards & Controls Identification (must be completed by PA & AA)/Identifikasi Bahaya & Kontrol (dilengkapi oleh PA dan AA)
Is JSA required? /Apakah JSA diperlukan? (JSA Hazards & Controls must be listed on this PTW & JSA attached to this PTW)/(Bahaya dan kontrol pada JSA harus disebutkan pada PTW ini

dan JSA pastikan terlampir)

Hazards / Bahaya-bahaya
1 Confined Space Entry 6 Dropped Object 11 Pressurised Gas Cylinder Failure 16 Flammable Materials 21 LSA Scale/NORM 26 Slipping Hazard
Masuk ruang terbatas Benda jatuh Kegagalan cylinder gas bertekanan Material mudah terbakar Kerak/material radioaktif rendah Bahaya tergelincir

2 Heavy/Awkward Object 7 Awkward Access 12 Projectiles 17 Stored Mechanical Energy 22 Vibration 27 Radioactive Hazard
Benda berat/tak beraturan Akses sulit Benda melenting Mengandung energy mekanik Getaran Bahaya radioaktif

3 Toxic Gas/Fumes 8 Severe/Adverse Weather 13 Working at Height 18 Extreme Low Temperature 23 Hydrocarbon Release 28 Tripping Hazard
Gas/uap beracun Cuaca buruk Bekerja di ketinggian Temperatur Rendah yang ekstrem Tumpahan/bocoran minyak/gas Bahaya tersandung

4 Pyrophoric Scale 9 Hazardous Substances 14 Overside Work 19 Unguarded Opening 24 Pressurised Hose Failure 29 Mechanical Hazard
Kerak mudah menyala sendiri Materi berbahaya Bekerja di luar batas Bukaan tanpa pelindung Kegagalan hose bertekanan Bahaya mekanis

5 BT X Vapour 10 Pressurised Vessel or System Failure 15 Asbestos 20 Excavation Collapse 25 Heavy Lift 30 Noise
Uap BTX Kegagalan bejana atau sistem bertekanan Abses Penggalian yang runtuh Pengangkatan berat Kebisingan

Description of Hazards (Other) / Deskripsi Bahaya-bahaya lain:

Controls / Kontrol
Check worksite forpotential dropped objects
Vents and drains secured by flanges Liaise with adjacent
Erect signs and barriers Keep worksite free of trip hazards Secure loose objects Performing Authorities
Vent dan Drains telah tertutup aman oleh
Pasang rambu dan pembatas Jaga lokasi kerja atas bahaya sandungan Periksa tempat kerja dari kemungkinan Amankan benda-benda yang mudah lepas.
flanges Koordinasi dengan PA di lokasi terdekat.
jatuhan benda.

Additional PPE to be worn Standbymantobeinattendance Ensurecompliance withlocaladverse weather Whipchecks to be fitted at each hose Safetyharness tobeworn Inertia reel to be worn
Tambahan PPE Yang digunakan Kesiapan petugas jaga di lokasi policy connection Memakai safety herness Gulungan inersia dipakai.

Pastikan kepatuhan kebijakan lokal untuk

Sambungan hose terpasang dengan benar
cuaca buruk

Tools and equipment to be examined before

Maintain radio contact with Control Room
Jaga kontak radio ke ruang kontrol.
use and defective equipment replaced or
repaired
Alat dan peralatan di perikasa sebelum
dipakai dan alat rusak diganti atau
diperbaiki
A safe means of access to worksite must
always be used
Hanya melalui akses yang aman untuk
menuju ke lokasi kerja.
Gas test required before work commences
Gas test diperlukan sebelum memulai
pekerjaan.
Continuous gas monitoring in use at worksite
Oxygen check required before work
(portable gas detector)
commences
Oksigen test diperlukan sebelum pekerjaan Continuous Gas monitoring dilakukan di
dmulai. tempat kerja.

Repeat gas tests at specified intervals Waste to be disposed of correctly Use safe manual handling techniques Adhere to MSDS requirements Adhere to Manual Handling Risk Assessment Adhere to lifting plan / method statement
Gas test ulang pada jeda waktu tertentu Sampah dibuang di tempat yang tepat Gunakan tehnik pengangkatan manual Patuhi ketentuan (MSDS). Patuhi rencana pengangkatan / cara yang
yang aman. Patuhi kaji resiko pengangkatan manual. disetujui.

Controls (Other) / Kontrol-kontrol lain : Memastikan sudut kemiringan lereng galian (slope angel) dan membuat penahan dinding agar tidak longsor

I , Area Authority, declare that I have visited the worksite with the PA to identify hazards involved in this scope of work & confirm that all controls have been identified.
Saya, Area Authority, menyatakan bahwa saya telah mengunjungi lokasi kerja dengan PA untuk mengidentifikasi bahaya-bahaya yang terlibat dalam lingkup pekerjaanini dan memastikan bahwa semua pengendalian
telah telah di identifikasi

Print / Nama Signed /Tanda Tangan Date / Tanggal Time / Waktu

3. Cross Referenced Certificates (to be completed by AA) / Referensi Pendukung (dilengkapi oleh AA):
1 2
PTWs:
3 4
1 2
Isolation Certificates:
3 4
1 2
Inhibits/Overrides:
3 4
Others: (e.g. Procedures, SDS, 1 2
lifting plans, JSA) 3 4

4. Authorization (to be completed by SC, and if applicable by AAA/IA)/Otorisasi (untuk dilengkapi SC, dan jika diperlukan AAA/IA)

I , AAA, declare that this work has been reviewed & the work could be carried out whilst not affecting worksite under my control
Saya, AAA, menyatakan bahwa pekerjaan ini telah dikaji dan memastikan bahwa pekerjaan dapat dilaksanakan dan tidak akan mengganggu lokasi kerja di bawah kontrol saya

Print / Nama Signed / Tanda Tangan Date / Tanggal Time / Waktu

I , IA, declare that this work has been reviewed & the work can be performed. Electrical isolation for the task has been identified & registered in ICC
Saya, IA, menyatakan bahwa pekerjaan ini telah dikaji dan dapat dilaksanakan. Semua hal yang berhubungan dengan isolasi listrik telah diidentifikasi dan terdaftar dalam ICC

Print / Nama Signed /Tanda Tangan Date / Tanggal Time / Waktu

I , SC, declare that all work has been planned correctly, SIMOPS has been considered, PTW or JSA controls are in place & the team performing the task are competent to complete the work safely

Saya, SC, menyatakan bahwa semua pekerjaan telah direncanakan dengan benar, SIMOPS telah dipertimbangkan, kontrol pada PTW/JSA telah dilaksanakan dan tim yang mengerjakan mempunyai kompetensi
untuk menyelesaikan pekerjaan dengan aman

Print / Nama Signed /Tanda Tangan Date / Tanggal Time / Waktu

Page 1 - Displayed at work site Page 2 - AAA Copy Page 3 - At Permit Room
Halaman 1 - Dipasang ditempat kerja Halaman 2 - Kopi AAA Halaman 3 - Di Ruang Permit