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契約者控 CSセ ッ ト利用申込書

A.開 始 日か ら終 了日までの全 日数分の料金が発生 します 0配 布の有無に関わらず、日額定額制です。 ￨
B.退 院 日もご請求 に含 まれ ます → 午前のご退院でも、24時 を過ぎた時点で日額計算対象とな ります。
C.入 院費 とは別の お支払 いです ⇒ 株式会社エランより請求書が郵送されます :

D.月 こと (月 末締め)の こ請求です → 月ごとのお支払いて、請求書のお届けは翌月中旬頃です。

E.利 用プ ランを変更す る場合があ ります → ご容態や状況により、病院 ・施設が半」
断 します。
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日 私は、CSセ ットの利用にあたりt上 記A∼ Eを 確認 しました
年 チ ェックの うえ 、申込書記入 にお進み <だ さい

私は、CSセ ットの利用にあたり、CSセ ット・CSセ ットR利 用

Ⅲ l年 腔 [鋼 由 1月 規約と個人情報の取り扱いについて同意のうえ、利用申込を行います

オプシ∃ン (ミ トン)

[請 求書送付元 〒390-0826長 椰県松本市出川町 15‐ 12]

8003¨ 05 玉野三井病 院 -466
G53-0110/0300-000110