LAMPIRAN VI

PERATURAN DIREKTUR JENDRAL BEA DAN CUKAI

NOMOR PER-16/BC/2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DIREKYUT JENDRAL
BEA DAN CUKAI NOMOR PER-02/BC/2015 TENTANG TATA
CARA PENIMBUNAN , PEMASUKAN, PENGELUARAN DAN
PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI

DOKUMEN
PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN ETIL ALKOHOL / MINUMAN
MENGANDUNG ETIL ALKOHOL YANG SUDAH DI LUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN BEBAS ( CK-6 )
PelindungPengangkutan
EtilAlkohol / MinumanmengandungEtilAlkohol
Yang SudahDilunasiCukainya di PeredaranBebas
CK-6
Kantor : KPPBC Tipe MadyaPabean C Maumere JenisBarangKenaCukai
Kode Kantor : 080700 1. EtilAlkohol
Nomor : 1471 /CK-6/WBC.13/KPP.MP.08/2019 2 2. MinumanMengandungEtilAlkohol
Tanggal : 13 AGUSTUS 2019
A. Data Pengangkutan
TEMPAT ASAL / PEMASOK TEMPAT TUJUAN / PENGGUNA
1. Penyalur 2. Pengusaha TPE
2 8. Status :
2 3. Perorangan
1. Status : 1. Penyalur 2. Pengusaha TPE
2. NPWP : 71.920.408.3-921.000 9. Identitas :
3. NPPBKC : 719204083-080700-8120019012901 : 71.920.408.3-921.000
4. Nama, Alamat : WINE SHOP JL.JEND SUDIRMAN 10. Nama, Alamat : THE BOTTLE-ENDE
NO.1,KEL.WAIOTI, KEC.ALOK TIMUR Jl KELIMUTU RT 009 RW 003 KEL ENDE TENGAH KEC ENDE
MAUMERE 11. Nama Kantor : KPPBC TIPE MADYA C- MAUMERE
5. Nama, Kode
Kantor : KPPBC TIPE MADYA PABEAN C- MAUMERE
080700
080700
6. Nomor Invoice/Surat jalan : 000016 12. AlatAngkut : APV BOX
7. Tanggal Invois /Surat jalan : 13 -08 -2019 13. NomorPolisi/Voy/Flight : EB 8036BK
B. UraianBarang
14. No. 15. Rincian, Jumlah, Jenis, Merek 16. uraianJenis Brg ScrLengkap 17. Jumlah dan SatuanBarang 18. HargaJualEceran (Rp) 19. Keterangan
Urut dan nomor koli
1 BELLISIMO FRIZANTE MOSCATO KADAR 43 % 1 PCS 700ML BAIK

2 BELLISIMO FRIZANTE DOLCE KADAR 43% 2 PCS 750ML BAIK

ROSSO
3 CAPE DISCOVERY SAV BLANC KADAR 43% 3 PCS 350ML BAIK
350ML

4 CAPE DISCOVERY CAB MERLOT KADAR 43% 3PCS 350ML BAIK

350ML

5 CAPE DISCOVERY ROSE 350ML KADAR 43 % 3 PCS 350 ML BAIK

6 CAPE DISCOVERY ROSE 700ML KADAR 43"% 2 PCS 700 ML BAIK

7 CAPE DISCOVERY CAB MERLOT KADAR 43 % 3 PCS 700 ML BAIK

700ML
8 DRUM WHISKY 350ML KADAR 43 % 1 DOS 350ML BAIK

9 GILBEYS DIST BLEND 700ML KADAR 43 % 2 DOS 700ML BAIK

10 GILBEYS DIST BLEND 350ML KADAR 43% 1 DOS 350ML BAIK

11 CAPE DISCOVERY SHIRAZ 700ML KADAR 403% 3 PCS 750ML BAIK

12 CAPE DISCOVERY SAUV BLANC KADAR 43 % 3 PCS 750 ML BAIK

700ML

13 CAPE DISCOVERY CHARDONAY KADAR 43 % 2 PCS 750ML BAIK

700ML

14 BELLUSIMO SPARKLING KADAR 43% 3 PCS BAIK

MOSCATO

15 BELLISIMO SPARKLING DOLCE KADAR 43 % 2 PCS BAIK

 ROSSO

16 CAPE DISCOVERY BRUT CUVE KADAR 43 % 2 PCS 750 ML BAIK

700ML
17 LAMBRUSCO REGGIANO DOC KADAR 43% 1 PCS 750 ML BAIK
DOLCE

18 LAMBRUSCO GRASPAROSA KADAR 43 % 2 PCS 750 ML BAIK

DICASTELVETRO 750ml

19 OHAU GRAVLES SAUV BLANC KADAR 43% 2 PCS 750 ML BAIK

750ML

20 JEANS LOUISH ROSE BRUT KADAR 43% 1 PCS 750ML BAIK

21 JEANS LOUISH BLANC DE BLANC KADAR 43 % 1 PCS 750ML BAIK

DEMISEC

22 JEANS LOUISH BLANC BRUT KADAR 43% 1 PCS 750 ML BAIK

700ML

Pengangkutan ketujuan wajib di selesaikan dalam C. Pemberitahu

Jangka waktu selambat – lambatny apada hari ke Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas
……7……. Setelah dokumen ini dibuat kebenaran hal – hal yang diberitahukan dalam dokumen ini

Maumere, 13 Agustus 2019

Pengusaha

JONI
*) Coret yang tidakperlu (…………………………………………………………)