Document title: Revision : 00

HSE Management System Forms

Document no.: Page:
CDC/HSE/FORM-11 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRST AID KIT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PERLENGKAPAN P3K

Date of Inspection Owner

TanggalPemeriksaan : Pemilik :
Project Location
Proyek
: Lokasi
:

Ditolak Rejected
Quantity

Baik Good
Items to Check Jumlah Remarks
No.
(Hal-hal yang Diperiksa) A B C Keterangan-keterangan
(25) (50) (100)
Coret yang tidak berlaku
1 Wrapped sterile gauze / Kasasteril terbungkus 20 40 40
untuk jumlanya
2 Roll type gauze (width: 5 cm) / kasa gulung 2 4 6
3 Roll type gauze (width: 10 cm) / kasa gulung 2 4 6
4 Roll type plaster (width: 1.25 cm) 2 4 6
5 Hansaplast 10 15 20
6 Cotton (25 grams) / Kapas 25 gram 1 2 3
7 Triangular bandages / kain segi tiga 2 4 6
8 Scissor / Gunting 1 1 1
9 Pin / Peniti 12 12 12
10 Sterile rubber gloves / Sarung tangan sekali pakai 2 3 4
11 Non re-breathing mask / masker oksigen 1 1 1
12 Tweezers / Pinset 1 1 1
13 Torch light / Lampu senter 1 1 1
14 Eyewash / Pencuci mata 1 2 3
15 Sterile plastic bag / Kantong plastic bersih 1 1 1
16 PovidonIodin (60 ml) 1 1 1
17 Alcohol 70% 1 1 1
18 Neck collar / penyanggah leher 2 2 2
19 Splint / penyanggah tulang patah 2 2 2
20 Stretcher / tandu 1 1 1
21 First Aid Manual Book / Buku Panduan P3K 1 1 1
22 Log Book / Buku Catatan 1 1 1

Please indicate √ For Good, Rejected, and NA(Silahkan beritanda√ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Ada)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Ada)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI

Inspected by Acknowledged by Site Supervisor

Diperiks aoleh Diketahui oleh Site Supervisor
Name Name
Nama : Nama :
Position Position
Jabatan : Jabatan :
Sign
TandaTanga Sign
n : TandaTangan :
 Document title: Revision : 00
HSE Management System Forms
Document no.: Page:
CDC/HSE/FORM-11 2 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRST AID KIT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PERLENGKAPAN P3K

Date of Inspection Owner

TanggalPemeriksaan : Pemilik :
Project Location
Proyek
: Lokasi
: