CESTI TUMORI U STARIJEM ZIVOTNOM DOBU

Carcinomi su tumori cija incidenca raste poslje 35 godine zivota.U kasnijem

zivotnom dobu ucestalost carcinoma je izrazena kako kod zena tako I kod
muskaraca.Prema istrazivanjima koja su sprovedena u SAD u najveca ucestalost
carcinoma srece se u dobi od 70 godina zivota.Cini se da osobe istog zivotnog doba
najcesce oboljevaju od carcinoma I u drugim zemljama,mada postoje velike razlike u
vrsti karcinoma oboljelih u razlicitim drzavama.

Da li carcinom postaje oboljenje koje je mnogo ucetalije nego ranije?Mnoge studije

su pokazale da je broj oboljelih u velikom porastu a faktori koji doprinose ucestalosti
oboljevanja su sljedeci:
1.Produzenje zivotne dobi je proporcionalno I rastu rizika od obolenja
2.Incidenca carcinoma povezanih sa pusenjem.Posebno ca pluca ciji je porast nagl
povecan u zadnjih 60 godina.
3.Cancer je u zadnje 2 dekade postao tema javnih diskusija jer u mnogim sredinama
danas se prave programi prevencije,tretmana,tretmana bola kao I rasprave o
troskovima koje izaziva ova bolest.
4.Povecana upotreba masovnih skrininga je doprinjela ranom otkrivanju I
blagovremenom lijecenju ca a posebno ca prostate I dojke sto znacajno doprinosi
smanjenju troskova u lijecenju a narocito povecanom uspjehu lijecenja kod oboljelih.

UZROCI CARCINOMA KOD STARIJIH

Uzroci nastanka carcinoma kod starijih su skoro uvijek visestruki.Oko 70%

carcinoma je uzrokovano faktorima okoline I zivotnog stila.,ukljucujuci
pusenje,upotrebu alkohola,prekomjerno izlaganje suncu,upotreba cancerogenih
supstanci kako u ishrani tako I u zivotnom okruzenju.Razumjevanje nastanka
carcinoma je sustina problema jer je to I uslov kako bi razumjeli na koji nacin je
potrebno razviti prevenciju.Upravo je to razlog sto su se u zadnje 2 dekade posvetila
ogromna paznja genetskom istrazivanju nastanka carcinoma I sto su dosada
zabiljezeni veliki uspjesi a posebno u otkrivanju gena koji su odgovorni za nastanak
carcinoma dojke I debelog crijeva.
Znamo da mnogi carcinomi kao npr.epitheliom predstavlja lesiu na kozi I rano
otkrivanje kao I odgovarajuci tretman predstavljaju siguran uspjeh u tretmanu za
razliku od malog jedva vidljivog carcinoma na rtg pluca cija prva klinicka
manifestacija zna biti epilepticki napad koji je nastao kao posljedica metastaze na
mozgu.
Neki carcinomi mnogo sporije daju metastaze kod starijih osoba sto se objasnjava da
proces angiogeneze kod starih je manje efektivan sto inhibira I usporava nastanak
metastaza.Takodjer je poznato da neke maligne neoplazme kao sto su hodgini,non
hodgin lymphoma.ca ovariuma ima mnogo losiju prognozu kod starih nego oboljelih
u mladjoj zivotnoj dobi.Objasnjenje za ove pojave lezi u patofizioloskim procesima I
mehanizmima I oni mogu dati odgovor na ova pitanja.

ODGOVOR NA TRETMAN

Stare osobe odgovaraju na tretman isto tako dobro kao I mladje osobe.Komorbidna
obolenja,cesce nego zivotna dob, su odgovorni da pojedini pacijenti nisu kandidati za
operativni zahvat ili druge terapeutske procedure.Ova saznanja su veoma bitna I
svakako da uticu na izbor tretmana I obecavaju bolji ishod lijecenja.Hirurzi su otkrili
da pazljive tehnike,preoperativni procjena,sigurna anesezija,dobra oksigenacija tkiva
kao I krvni pritisak zajedno sa dobrom postoperativnom njegom cine sigurnost bez
obzira na zivotnu dob na dobar ishod operativnog tretmana kod oboljelih.
Hemoterapija zadnjih godina zauzima vrlo vaznu ulogu u palijativnoj njezi pacijenata
pa se cesto daje I prije operativnog tretmana, kao tamoxifena kod lokaliziranog
carcinoma dojke ili kao I progesteronska terapija koja se ukljucuje kod ca
endometrijuma.Procijena vrste carcinoma,stadijuma I zahvacenosti je znacajna I
determinira planski prilaz svakom pacijentu posebno u odredjivanju tretmana
bolesti.Sam nacin administracije hemoterapije kao I smanjenje nusefekata ucinilo je
da ona danas ima znacajnu primjenu u lijecenju oboljelih u starijoj zivotnoj dobi.Da
bi se postigao cilj u tretmanu svakako da je potreban multidisciplinarni tim koji
ucestvuje u tretmanu oboljelog.

PREVENCIJA CARCINOMA,SCREENING I RANA DETEKCIJA

Prevencija pusenja je znacajna u smanjenju broja oboljelih od carcinoma.Tu je

posebno znacajna redukcija obolenja oro pharyngealnih carcinoma,carcinoma
pluca,cervixa I mokracne besike.Istarzivaci su utvrdili da smanjenje pusaca u
procentu od 10 % ,koji su zabiljezeni u ambulantama porodicne medicine, znacajno
smanjuje rizik od carcinoma.Starijim osoba treba dati do znanja da prestanak pusenja
smanjuje rizik od carcinoma cak I pored istorije dugotrajnog hronicnog pusenja.
Dugotrajna izlozenost sunca u djetinjstvu predstavlja rizik za nastanak melanoma I tu
cinjenicu treba imati na umu da bi se prevenirala bolest.Upotreba zastitnih losiona i
izbjegavanje sunca od 10 –do 5 sati posljepodne moze igrati znacanu ulogu u
prevenciji melenoma I drugih carcinoma koze.
Hemoprevencija zauzima znaajnu ulogu u zadnje vrijeme, jer je dokazano da
retinoidi imaju znacaja u prevenciji carcinoma usne duplje a aspirini koji se koriste
kao i nsail mogu prevenirati carcinom debelig crijeva.Takodjer jedna velika studija je
dokazala da ukljucivanje tamoxifena znacajno prevenira carcinom dojke kod
pacijentica koje imaju visok rizik.Upotreba 5-a reduktaze smanjuje rizik od ca
prostate.
 SCREENING I RANA DEEKCIJA

Rana detekcija ca cervixa I melanoma je vrlo znacajnaa u redukciji morbiditeta I

smrtnosti populacije.Redovne papa analize su znacajno smanjle broj obolenja kod
zena I pomogle da se bolest otkrije dok nije dala simptome odnosno in situ kada su I
lijecenje I prognoze mnogo lakse I zahvalnije.Nazalost procenat starijih zena
oboljelih od ca cervixa koje nisu imale skrining I danas je prilicno visok.Incidenca
melanoma u zadnje vrijeme je visoka ali pazljiv pregled I rane lezije mogu biti na
vrijeme otkrivene od strane porodicnih ljekara koji su naucili karakteristicne
promjena mladeza koji ukazuju na nastanak melanoma.Mamografija kao skrining
metod smanjila je smrtnost od carcinoma dojke za 35%.Ranija istrazivanja su tvrdila
da postoji benefit samo kod zena u menopauzi medjutim najnovija istrazivanja
sugerisu da je skrining podjednako djelotvoran I za mladje I za starije zene.PSA test
na cancer prostate nije dovoljno specifican I kao sam nije pouzdan kao skrining
faktor.Udruzen sa DRP daje znacajnije rezultate u ranoj detekciji obolenja I
smanjenju mortaliteta.Hemokult test je znacajan u ranoj detekciji carcinoma debelog
crijeva.Preporuka je da se radi 1 put godisnje a colonoskopiju svake 3-5 godina,
poslje 50 godine zivota a ukoliko postoji familijarni rizik skrining se pocinje u ranijoj
zivotnoj dobi a I radi se cesce.Porodicni ljekari bi trebali otkriti takve pacijente u
svojim ordinacijama-pacijente sa visokim rizikom kao sto su oni sa pozitivnom
porodicnom anamnezom ako zele sprovedu zaista efektivan skrining.Za basalnii
ssquamosni carcinom koze kao I mukosnih membrana(oral,vaginal,anal) pronalazak
malih asimptomatskih carcinoma u toku fizikalnog pregleda moze voditi kracem I
jednostavnijim tretmanima uz visok postotak prezivljavanja.Skrining program kod
carcinoma pluca I pancreasa se nije pokazao kao djelotvoran u ranom otkrivanju
bolesti a ni u ishodu lijecenja.Mozemo se nadati da ce ubuducnosti genetski testovi
identifikovati osobe sa visokim rizikom I omoguciti precizne skrining programe za
odredjenu populaciju.Velika odgovornost lezi na porodicnim ljekarima koji treba da
budu spremni I dobro informisani, da prepoznaju I rijetke neoplasticne lezije u toku
fizikalnog pregleda dok je jos rano I na taj nacin olaksaju brzo I efektivno lijecenje,
kao I da I izbjegnu rutinsku upotrebu skupih cancer testova cija upotreba nije
medicinski ni opravdana.

Starije osobe koje zele pregled da bi se iskljucilo maligno obolenje zasluzuje detaljan
fizikalni pregled I odgovarajuce testove.Testovi bi trebali da budu prilagodjeni
incidenci pojedinih neoplazmi na odredjenim geografskim podrucjima.Gastricni
carcinomi su mnogo vise zastupljeni u Japanu nego u drugim djelovima svijeta a u
SAD je cak zabiljezen I manji postotak oboljelih nego ranije.Kod starijih osoba I
zanimanja kojima su se oni bavili tokom radnog vjeka mogu odrediti pojedine
testove na carcinom npr.radnici koji su bili izlozeni kontaktu sa azbestom ili koji su
bili pusaci imaju veliki rizik od ca pluca a takodjer u velikom su riziku I za
mesoteliom ako su bili izlozeni azbestu.Takodjer radnici koji su radili sa anilinom su
u povecanom riziku za cancer mokracne besike I potrebno je da rade cesce analize
urina.
 TRETMAN

Prvi prioritet u tretmanu carcinoma je odrediti da li se radi o neoplazmi koja se moze

lijeciti ili se radi o neoplazmi koja zahtijeva palijativni tretman..Klinicari upucuju na
cinjenicu da godine zivota nisu presudan faktor u lijecenju carcinoma. I stari pacijenti
mogu imati potecijalno dobar ishod u lijecenju ako se radi o rano otkrivenom
carcinomu koji ima dobru prognozu.U lijecenju carcinoma godine zivota oboljelih
igraju manju ulogu od od klinickih,bioloskih I fizioloskih osobina same
neoplazme.Prioriteti u lijecenju treba da budu simptomi,sposobnost da se primjeni
efektivna terapija kao I stepen progresije tumora.

IZBOR IZMEDJU CANCER –USMJERENE TERAPIJE I SIMPTOMATSKE TERAPIJE

Prilikom donosenja odluke o tretmanu pacijenta moramo voditi racuna o mnogim

faktorima koji uticu na to.Ukoliko se radi o starijoj osobi sa lokalizovanim
carcinmom dojke naravno da cemo se odluciti za oprativni tretman I odgovarajuci
tretman poslije operacije,medjutim ukoliko je nas pacijent osamdesetogodisnjak a
obolio je od carcinoma sigme I ima uvecanu,tvrdu jetru sa poremecenim ensimima
radje cemo predloziti palijativni tretman simptoma koji ce olaksati pacijentu da
provede ostatak zivota sto kvalitetnije.Sam operativni tretman sigme je rutinska
procedura ali je sigurno da u operativnom kao I postoperativnom toku ovaj pacijent
ima vecu sansu ka smrtnom ishodu zbog poremecaja rada jetre nego zbog
operativnog zahvata koji se izvodi.
U svakom slucaju starijim pacijentima treba predloziti opcije tretmana I sugerisati
onu koja ce biti najprihvatljivija za njega I njegovu porodicu u tom trenutku.To znaci
da ce u nekim situacijama tretiranje simptoma biti znacanije za pacijenta nego
direktno tretiranje neoplazme zbog toga sto ne agresivna ali dobro balansirana
terapija simptoma pruza veecu sansu za solidan kraj zivota, sto je svakako vrlo bitno
kako za oboljelog tako I za clanove njegove porodice.

NAJCESCI CARCINOMI KOD STARIJIH

CARCINOM DOJKE

Povecana tjelesna tezina je jedan od riziko faktora za nastanak ca. dojke a postoji
dokaz da gojazne osobe imaju losiji ishod u lijecenju.Kao mjera prevencije
preporuka je da te osobe koriste dijetu sa niskim procentom saturiranih
masnoca.Redovna fizicka aktivnost smanjuje rizik u nastanku ca.dojke.Postoji
uvjerenje da dugotrajna administracija tamoxifena smanjuje rizik od nastanka
carcinoma kod zena koje su u povecanom riziku zbog porodicnih I drugih
faktora.Mamografija kao screening program je u mnogim zemljama prihvacena jer je
dokazano da rano otkrivanje bolesti smanjuje smrtnost kod oboljelih.Samopregled
dojki je takodjer koristan I preporuka je da ga zeene redovno obavljaju.Nazalost
samopregledom se najcesce otkrije carcinom ciji je dijametar veci od jednog cm,sto
se bas ne moze nazvati “rani”.Mejutim pazljivim samopregledom I usavrsavanjem
tehnika pregleda moguce je otkriti I manji tumor a I studije su pokazale da postoji
benefit od samopregleda pa je potrebno ohrabriti zene da redovno obavljaju ovu vrstu
pregleda.
Menadjment carcinoma dojke kod zena svih zivotnih dobi dozivio je dramaticne
promjene posljednjih godina.Radikalna operacija se rjedje preporucuje od kako su
klinicari utvrdili da se prezivljavanje rijetko mijenja zbog nacina I obima hirurske
procedure izabrane u u tretmanu primarnog tumora.Kod mnogih pacijenata dojka ne
treba biti u cijelosti uklonjena I zene su danas mnogo vise ukljucene u izbor opcija
tretmana.Multidisciplinarni tim treba biti ukljucen u lijecenju oboljelih zena.Ne
postoji jedinstven pristup svim zenama.Segmentalna mastectomija ili odstranjenje
samo tumoroznog tkiva do u zdravo vazna je kod starih isto kao I kod
mladjih.Hirurzi danas razumiju da gubitak dojke I u starijem zivotnom dobu moze
biti ozbiljno dodatno breme za zene koje se I onako srecu sa obiljem problema koje
donosi starost.Upotreba adjuvantne hemoterapije u menadjmentu ca dojke ogranicene
na ca dojke I axilarnih limfnih zljezda je pokazala da nema veci benefit kod mladjih
osoba u odnosu na stare pacijente.Tamoxifen kao adjuvantna terapija igra znacajnu
ulgu kod starijih pacijenaa osobito u u drugom stadijumu bolesti I ta terapija danas je
u sirokoj upotrebi.

CA COLONA I REKTUMA

Incidenca carcinoma debelog crijeva I rektuma rapidno raste sa staroscu I to kod oba
pola podjednako.Mogucnosti u prevenciji leze u mogucnosti da se savjetuje
pacijentima ishrana sa malo saturisanih masti,vise vlaknastih substanica u ishrani kao
I upotreba antioxidansne terapije, redovna upotreba aspirina,periodicni skrining na
carcinom koji moze otkriti benigne colorektalne adenome a znamo da oni
predstavljaju prekancerozno stanje.Danas klinicki vodici daju preporuke, rektalni
pregled I test na okultno krvarenje da se izvodi godisnje,sa radiografskim pregledom
ili flexibilnom sigmoidoskopijom svake 3-5 godina za sve starije osobe.Oni koji
imaju jednog ili vise srodnika sa istorijom kolorektalnog ca imaju signifikantno veci
rizik I za takve pacijente trebaju biti upriliceni cesci pregledi.
Tretman colorektalnog ca je standardizovan vec mnogo godina,ali 2 nedavna naucna
saznanja imaju znacaja za za starije ljude.Mnogi pacijenti danas,mogu biti postedjeni
stalne colostome.Colostoma je dovoljno breme za bilo koju zivotnu dob ali moze biti
I nemoguca za osobe koje imaju oslabljen vid,artritis,konfuzne.Stoga hirurzi danas
pribjegavaju drugim metodama kao sto su intestinalne anostomoze da bi se izbjegli
nezeljeni efekti colostome.Sfinkter-posteda metodi,kao sto su lokalna excizija u
kombinaciji sa radioterapijom , danas se siroko upotrebljavaju prilikom hirurskih
intervencija.Poslje operacije je preporuka da se primjeni adjuvantna hemoterapija
koja se ponekad kombinuje sa radioterapijom.Takav pristup tretmanu dokazano
podize procenat prezivljavanja kod oboljelih.
CARCINOM PLUCA

Carcinom pluca,mada siroko preventibilan,je I dalje jedan od najcescih uzroka smrti

u svijetu.Ranije su od carcinoma uglavnom oboljevali muskarci ali u zadnje vrijeme
broj oboljelih zeena od carcinoma pluca je u u velikom porastu.Savjetovanjem
starijih pacijenata o prestanku pusenja I predlaganjem da koriste nikodermalne
flastere kao I druga pomocna sredstva treba da bude rutina za porodicnog ljekara jer
rana detekcija I tretman rijetko imaju uspijeh u lijecenju.Stariji pacijenti koji nemaju
mikrocelularni ca pluca zasluzuju primjenu curativne terapijeposabo d kada je
zapazeno da predtretman sa hemoterapijom I radioterapijom ako je tumor
lokalizovandaje mogucnst petogodisnjeg prezivljavanja za 30%.Mortalitet je
primjetno nizi cak I kod starijih pacijenata.60 %-80% starijih pacijenata imaju
pozitivan odgovor na kombinovanu terapijuZa vecinu pacijenat kombinovana hemo
iradioterapija dobra palijativna njega,kontrola bola,psihosocijalna podrska igra vazu
ulogu kod tretmana carcinoma.

CARCINOM PROSTATE

Mnogi faktori kao sto su priroda bolesti,dijagnoza obolenja,tretman ca prostate,

predstavljaju dilemu za gerontologe.
Mada se najcesce srece kod starijih muskaraca,ca prostate ima visoku incidencu ali
nizi mortalite,ne zbog curativne terapije, nego zbog toga sto mnogi oboljeli umiru
zbog drugih obolenja a ne zbog ca prostate.Carcinom cesto bude pronadjen na
obdukciji kao usputni nalaz kod onih koji su umrli zbog drugog obolenja.Kako su
razlozi nastanka ca prostate nejasni tako nije razvijen ni vodic za prevenciju
carcinoma.Rana detekcija u kombinaciji sa rektalnim pregledom I prostata
specificnim antigen testom daje najbolje rezultate u izljecenju.Transrektalana
sonografija I biopsija ce potvrditi dijagnozu.U nekim slucajevima dijagnoza se
postavlja samo u slucjevima nakon operacije, kada patolozi nadju maligne celije ili
kada se pacijent zali na bolove u kostima pa se utvrdi da su uzrok bola metastaze
nastale zbog carcinoma prostate.

Tretman lokalizovanog ca prostate je controverzan.Cesto se postavlja pitanje da li

jedan osamdesetogodisnjak kod kojeg je pronadjen ca prostate pri transuretralnoj
prostatectomiji treba biti podvrgnut drugim oblicima ljecenja cancera,odnosno
postavlja se pitanje sta on time gubi a sta dobiva.Mnogi ce reci ne,jer uzroci smrti
kod ovakvih pacijenata mnogo cesce su druge etiologije.Medjutim ukoliko je
karcinom kod ove osobe pronadjen pri palpaciji ili je veci, u tom slucaju pacijenta
treba podvgnuti lijecenju,odnosno radiklnoj operaciji I radioterapiji jer one nude
najvece sanse u kontoli obolenja I najmanji je rizik za pacijenta, medjutim kao
posljedica operacije cesto se javlja incontinencija I impotencija sto svakako
pricinjava neugodnosti pacijentu.Radioterapija medjutim moze izbjeci operaciju kod
ovih pacijenata I smanjiti procenat komplikacija a uz to pruziti dobru lokalnu kontrlu
obolenja kao I operacija.Ukoliko postoje metastaze odluka o tretmanu ili ne tretmanu
zavisi od prisustva ili odsustva simptoma.Controlne studije su pokazale da nema
koristi u povecanju stepena prezivljavanja hormonalna terapija koja se ukljucuje
odmah u odnosu na odlozen hormonalni tretman koji se primjenjuje onda kada se
simptomi pojave.Simptomatske metastaze mogu biti tretirane
radioterapijom,orchidectomiom,hormonalnom I radioterapijom.

ZAKLJUCAK

Carcinom kod starijih pacijenata nikda ne treba prihvatiti kao beznadezan I ne

tretirati ga.Takodjer porodicni ljekari bi trebali imati na umu da velike varijabilnosti
u lijecenju nisu vezane za zivotnu dob pacijenta, nego vise za vrstu
carcinoma.Takodjer prevencija I terapeutski pristup trebaju da budu siroki ,vise nego
kod mladjih odraslih.Ucestvovanje u odluci o tretmnu samih pacijenata i razvijeni
sistemom podrske od strane profesionalaca je veoma bitno.
Prevencija I rana detekcija ne smiju izgubiti svoju svrsishodnost kada osobe predju
65 godina.,mada ucestalost testova moze biti rjedja ako su ranije serije testova bile
negativne.Takodjer starije osobe ne smiju biti zanemarene u tretmanu I prevenciji
karcinoma uprkos cinjenicama umanjene funkije imunog sistema I izmjenjeng
farmakokinetskog I farmakodinamskog odgovora koje starija zivotna dob donosi.

Kao opsti vodic u odluci u tretmanu ljekari moraju imati na umu sljedece cinjenice.

1.Starija zivotna dob je malo vazna u selekciji tretmana u poredjenju sa

komorbiditetima.Prosjecno zivotno ocekivanje kod osobe stare 80 godina u
razvijenim zemljama je jos oko 8 godina I cak u 90 godini jos 5 godina zivota moze
biti anticipirano.

2.Simptomatski carcinomi zasluzuju tretman u bilo kojoj zivotnoj dobi ali

odgovarajuci tretman moze obuhvatiti samo kontrolu simptoma bez direktne terapije
tumora.

3.Kod uznapredovalih carcinoma,terapeuske odluke koje obuhvataju nove

intervencije ili prekid dosadasnjeg terapijskog tretmana skoro uvijek zahtijevaju
konsultacije u porodici ili sa pacijentovim prijateljima.Treba
izbjegavati,nagle,ishitrene odluke o tretmanu koje mogu naskoditi pacijentu I izazvati
emocionalnu bol.