UNIVERZITET U NOVOM SADU

MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD

KATEDRA ZA DENTALNU MEDICINU

Arnela Pašanbegović

MATERIJALI ZA IZBELJIVANJE ZUBA I NJIHOV UTICAJ NA TKIVA USNE

DUPLJE

DIPLOMSKI RAD

Novi Sad, 2020. godina

Mentor: doc. dr Bojana Ramić

 UNIVERSITY OF NOVI SAD

FACULTY OF MEDICINE

DEPARTMENT OF DENTAL MEDICINE

Arnela Pašanbegović

TOOTH BLEACHING MATERIALS AND THEIR INFLUENCE ON THE TISSUES

OF THE ORAL CAVITY

THESIS

Novi Sad, 2020.

Mentor: doc. dr Bojana Ramić

Zahvalnica

Zahvaljujem se doc. dr Bojani Ramić na ukazanom poverenju, sugestijama, stručnim savetima

i podršci koju mi je pružila prilikom izrade ovog rada ali i tokom godina studiranja.

Takođe želim da se zahvalim i članovima komisije, prof. dr. Igoru Stojancu i prof. dr. Milanu
Drobcu, koji su omogućili prezentaciju rada.

Neizmernu zahvalnost dugujem svojoj porodici što su uvek verovali u mene i pružali mi
nesebičnu podršku od samog početka školovanja.

3
Biografija

Arnela Pašanbegović, roĊena 04.10.1994. u Novom Sadu, Republika Srbija.

Osnovnu školu „Mak Dizdar“ završila u Zenici, Bosna i Hercegovina 2009. godine. Iste
godine upisuje Srednju medicinsku školu u Zenici, smer zubni tehniĉar, koju završava 2013.
godine.

Nakon završene srednje škole 2013. godine upisuje Medicinski fakultet u Novom Sadu, odsek
stomatologija, koji završava sa proseĉnom ocenom 8,52.

4
Saţetak

U današnje vreme društvo veliki naglasak stavlja na lepotu, estetiku i vizuelni dojam te
postoji neprestana teţnja za estetskim savršenstvom što ukljuĉuje i savršen, blistav i beo
osmeh. Boja zuba je postala jedan od vodećih uzroka nezadovoljstva sopstvenim izgledom.
„Holivudski osmeh“ je postao jedan od neizostavnih imperativa današnjeg vremena. Shodno
tome, izbeljivanje zuba je postalo jedna od najpopularnijih stomatoloških procedura.

Od pojave prvih sredstava za izbeljivanje zuba 1800ih godina, primarni fokus je bio na
ordinacijskom izbeljivanju avitalnih zuba ĉije su diskoloracije uzrokovane traumom zuba ili
neadekvatnom endodontskom terapijom. Krajem 1980ih pojavljuju se nova sredstva i tehnike
namenjene izbeljivanju vitalnih zuba, što pruţa posve nove mogućnosti u izbeljivanja i u
kućnim uslovima. Materijali koji su danas dostupni na trţištu bazirani su na dejstvu vodonik
peroksida kao aktivne supstance – vodonik peroksid, karbamid peroksid i natrijum perborat.

IzvoĊenje samog zahvata kao i hemijske reakcije koje se pritom odvijaju, dobro su istraţene i
znanstveno potkrepljene te idu u prilog sigurnosti samog postupka. Osnovni mehanizam
dejstva vodonik peroksida baziran je na reakciji oksidacije pri ĉemu dolazi do razlaganja
velikih prigmentnih molekula.

Sa sve većom popularnošću i potraţnjom, te pratećim razvojem sve većeg broja komercijalno
dostupnih preparata za izbeljivanje zuba, u fokus dolazi evaluacija grešaka i komplikacija
prilikom primene istih, naroĉito od strane nestruĉnih lica (kozmetiĉki saloni, spa centri).
Najĉešće greške koje se javljaju pri samom tretmanu izbeljivanja su postoperativna osetljivost
i gingivalne iritacije koje su obiĉno blage i spontano prolaze. Iako dosadašnja istraţivanja
ukazuju na relativnu bezbednost postupaka izbeljivanja zuba i dalje postoji zabrinutost za
njihovu štetnost na oralna tkiva, naroĉito pri duţoj primeni, primeni od strane nestruĉnih lica
ili zloupotrebi preparata.

Nisu svi pacijenti kandidati za izbeljivanje zuba te je stoga neophodno sprovesti detaljan
pregled i utvrditi postojanje indikacija i kontraindikacija pre pristupa samom tretmanu.
Kliniĉar osim uvida u opšte stanje pacijenta, mora biti svestan psihološkog i emocionalnog
stanja pacijeta i duţan mu je ukazati na to da u odreĊenim situacijama sam postupak
izbeljivanja nije u njegovom najboljem interesu.

5
Abstract

In the modern day, the society places a big emphasis on beauty, aesthetics and visual
impressions. In accordance with that, there is a constant aim towards aesthetic perfection, that
includes a gorgeous, white and shiny smile. Teeth colour has become one of the leading
causes of constant dissatisfaction with one’s own appearance. „The Hollywood Smile“ has
become one of the essential imperatives of modern time. Therefore, teeth whitening has
become one od the most popular dental procedures.

Since the appearance of the first whitening agents in the 1800s, the primary focus was on
dental whitening of avital teeth, whose dicoloration was caused by teeth trauma or inadequate
endodontic therapy. By the end of the 1980s, new whitening ages and techniques appear
whose primapry purpose was whitening vital teeth and which have offered new options of
whithening, even in home envirinments. Materials that are currently available on the marker
are based on the effect of hydrogen peroxide as an active substance – hydrogen peroxide,
carbamide peroxide and sodium perborate.

Performance of the procedure as well as the chemical reactions, that happen simultaneously,
are well researched and sustained by scientific evidence, which all go to show the safety of
the procedure itself. The basic mechanism of the effect of hydrogen peroxide is based on the
reaction of oxidation that causes the dissolution of bigger pigment molecules.

With the raising demand and the popularity of the procedure as well as the constant escalaton
of the number of commercially available whitening agents, a focus is placed on the error
evaluation and complications that arise, especially when used by unqualified personnel
usually found in spa and beauty centers. The most common mistakes that occur during the
procedure itself are post-operative sensitivity and gingival irritation, that are usually mild and
pass spontaneously. Although research, done so far, points to the relative safety of the
whitening procedure, there is still a concern relating to their damaging effect on oral tissues
(especially with long-term application), application by unqualified personnel or malpractice of
whitening agents.

In addition, not all patients are candidates for teeth whitening. For that reason, it is need to
conduct a detailed examination and determine the indications and contraindications, before
the procedure itself. The dentist, besides being familiar with the overall condition of the

6
patient, must also be aware of the psychological and emotional state of the patient.
Furthermore, the dentist must point out, that in certain situations, the procedure of teeth
whitening is not the patient’s best interest.

7
Sadrţaj

1. UVOD ............................................................................................................................... 10
1.1. ETIOLOGIJA PROMENE BOJE ZUBA ................................................................. 10
1.1.1. Egzogene (ekstrinziĉne) diskoloracije zuba............................................................... 11
1.1.2. Endogene (intrinziĉne) diskoloracije zuba ................................................................ 12
1.1.2.1. Metabolički poremećaji .......................................................................................... 12
1.1.2.2. Nasledni poremećaji ............................................................................................... 12
1.1.2.3. Jatrogeni uzroci diskoloracije zuba ....................................................................... 13
1.1.2.4. Promene u pulpi ..................................................................................................... 14
1.1.2.5. Postupci u endodontskoj terapiji ............................................................................ 14
1.1.2.6. Restaurativni materijali.......................................................................................... 15
1.1.2.7. Starenje................................................................................................................... 15
1.1.2.8. Funkcijske i parafunkcijske promene ..................................................................... 15
2. OPŠTI DEO ..................................................................................................................... 15
2.1. MATERIJALI ZA IZBELJIVANJE ZUBA ............................................................. 15
2.1.1. Vodonik peroksid (H2O2)........................................................................................... 16
2.1.2. Karbamid peroksid (CH6N2O3) .................................................................................. 18
2.1.3. Natrijum perborat (NaBO3) ....................................................................................... 20
2.1.4. Dietil-etar (C2H5)2O i vodonik peroksid .................................................................... 21
2.1.5. Hlor dioksid (ClO2) .................................................................................................... 21
2.1.6. Pomoćna sredstva u materijalima za izbjeljivanje ..................................................... 23
2.2. MEHANIZAM BELJENJA ZUBA ........................................................................... 23
2.3. INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA IZBELJIVANJE ZUBA ................. 27
2.3.1. Indikacije za izbeljivanje zuba ................................................................................... 27
2.3.2. Kontraindikacije za izbeljivanje zuba ........................................................................ 27
2.4. TEHNIKE IZBELJIVANJA ZUBA .......................................................................... 28
2.4.1. Tehnika unutrašnjeg (avitalnog) izbeljivanja zuba .................................................... 28
2.4.1.1. Termokatalitička tehnika ........................................................................................ 29
2.4.1.2. Walking-bleach tehnika ........................................................................................ 30
2.4.2. Tehnika spoljašnjeg (vitalnog izbeljivanja) ............................................................... 31

8
2.4.2.1. Profesionalno izbeljivanje zuba (at office bleaching, power bleaching) ............... 31
2.4.2.2. Izbeljivanje zuba kod kuće (at home bleaching, night-guard bleaching) .............. 32
2.4.2.3. Samoinicijativno izbeljivanje komercijalnim preparatima (over-the-counter) ...... 34
2.4.2.4. Tehnika mikroabrazije............................................................................................ 35
2.5. BIOLOŠKI ASPEKTI IZBELJIVANJA ZUBA ...................................................... 36
2.5.1. Postoperativna preosetljivost zuba............................................................................. 36
2.5.2. Dejstvo materijala za izbeljivanje na tvrda zubna tkiva ............................................ 40
2.5.2.1. Dejstvo na gleđ ....................................................................................................... 40
2.5.2.2. Dejstvo na dentin .................................................................................................... 42
2.5.2.3. Spoljašnja (cervikalna) resorpcija korena zuba .................................................... 43
2.5.3. Dejstvo materijala za izbeljivanje zuba na meka tkiva usne duplje........................... 46
2.5.4. Dejstvo materijala za izbeljivanje zuba na restaurativne materijale .......................... 48
2.5.5. Genotoksiĉnost i citotoksiĉnost materijala za izbeljivanje zuba ............................... 49
2.5.6. Sistemska toksiĉnost materijala za izbeljivanje zuba ................................................ 51
3. ZAKLJUČAK .................................................................................................................. 52

9
 1. UVOD

Diskoloracija se definiše kao svaka promena u nijansi, boji ili translucenciji zuba bilo koje
etiologije. Izbeljivanje zuba je postupak estetske korekcije boje zuba. (1)

Prirodna boja zuba je odreĊena relativnom debljinom dentina i gleĊi, te stepenom njihove
translucencije i mineralizacije. Boju zuba odreĊuje kombinacija prirodnih fenomena
povezanih sa optiĉkim svojstvima samog zuba i svetlosti. Uz navedeno, vaţnu ulogu pri
odreĊivanju boje zuba ima i individualna percepcija viĊene boje, te boja koţe pojedinca.
Dakle, osnovnu boju zdravom zubu primarno daje dentin, a gleĊ je dodatno menja zavisno o
njenoj debljini (koja se razlikuje na razliĉitim delovima zuba), translucenciji (koja zavisi od
razliĉitih stepena kalcifikacije), te o boji same gleĊi.

Feinmann i sar. spoljašnju promenu boje zuba objašnjavaju na naĉin da uzroĉnik tamni ili
oštećuje površinu gleĊi zuba, dok se unutrašnje tamnjenje dešava usled prodiranja uzroĉnika u
unutrašnju strukturu zuba. Razlika je u tome što se spoljašnje promene boje zuba mogu
odstraniti poliranjem zuba polirnim pastama, dok se unutrašnja promena boje zuba objašnjava
kao endogeno tamnjenje koje je ugraĊeno u strukturu zuba i ona se ne moţe jednostavno
odstraniti poliranjem, već zahteva primenu neke od tehnika izbeljivanja zuba hemijskim
agensima. (2)

1.1. ETIOLOGIJA PROMENE BOJE ZUBA

Etiologija promene boje zuba zavisi od mnogo faktora jer razliĉiti delovi zuba mogu biti
izloţeni razliĉitim uticajima.

Diskoloracije zuba moţemo podeliti na (3):

- intrinziĉne (endogene)
- ekstrinziĉne (egzogene)
- kombinaciju prethodne dve

10
 1.1.1. Egzogene (ekstrinzične) diskoloracije zuba

Egzogene diskoloracije se definišu kao diskoloracije lokalizovane na spoljašnjoj zubnoj

površini uzrokovane topikalnim ili egzogenim agensima. Mogu se podeliti u dve grupe,
direktne i indirektne prebojenosti.

Direktna prebojenost je uzrokovana inkorporiranjem ĉestica u sloj pelikule i zavisi od

osnovne boje hromogena. Hromogeni dospevaju na površinu zuba putem ishrane ili drugim
naĉinom vezanim za ĉovekove navike.

Za razliku od direktnog, indirektna prebojenost je uzrokovana hemijskom interakcijom

hromogena sa površinom zuba. Najĉešće je povezano sa katjonskim antisepticima kao što su
hlorheksidini i metalnim solima poput bakra, nikla i gvoţĊa. Navedena sredstva su bezbojna
(prehromogena) ili razliĉite boje od prebojenosti nastale na površini zuba.

Glavni uzrok spoljašnje prebojenosti je hrana. Konzumiranje hrane i napitaka poput ĉaja i
kafe koji sadrţe tanine, te crnog vina i koka kole dovodi do površinskog upijanja i
prebojavanja. Tanini iz kafe i ĉaja su otporniji i zahtevaju više intenzivnih tretmana beljenja
ili duţi postupak beljenja kod kuće. Zbog loše oralne higijene, dolazi do akumulacije plaka,
nastaje kamenac i ĉestice hrane se taloţe na površini zuba uzrokujući smeĊe ili crne
pigmentacije. Hromatogene bakterije uzrokuju tipiĉna prebojenja na vratovima zuba. (4)
Jedan od uzroka spoljašnje prebojenosti zuba moţe biti i konzumiranje duvana. Duvanski
sastojci se rastvaraju u pljuvaĉci i sniţavaju pH, što olakšava ulazak u fisure i jamice, te zubi
poprimaju smeĊe-crni izgled. (5)

Spoljašnja prebojavanja mogu se okloniti provoĊenjem profilaktiĉkih postupaka u ordinaciji

poput peskiranja, uklanjanja kamenca, te profesionalnim ĉišćenjem abrazivnim pastama, a u
teţim sluĉajevima i postupcima izbeljivanja.

Nathoo (6) je klasifikovao spoljašnje prebojenosti na 3 tipa:

1. Nathoo tip 1 – hromogen (obojeni sastojak) se veţe za površinu zuba i uzrokuje

prebojavanje sliĉno boji hromogena. GleĊ ima negativan površinski naboj što rezultuje
vezanjem pozitivnih jona. Tako nastaje Sternov ili hidratacijski sloj na površini gleĊi u
koji se ugraĊuju hromogeni iz hrane i pića.

11
 2. Nathoo tip 2 – pošto se vezao na površini zuba, hromogen menja boju što se dešava
zbog daljnje akumulacije ili hemijske modifikacije proteina pelikule. Teţe se
odstranjuje od N1 tipa.
3. Nathoo tip 3 – bezbojne tvari (prehromogeni) se veţu za gleĊ, a zatim podleţu
Millardovoj reakciji ili neenzimskoj reakciji tamnjenja ĉime nastaju hromogeni.

1.1.2. Endogene (intrinzične) diskoloracije zuba

Intrinziĉne diskoloracije mogu nastati pre ili tokom embriogeneze, pa se dele na preeruptivne
i posteruptivne diskoloracije. Tokom odontogeneze, uzrok prebojenja mogu biti kvalitativne i
kvantitativne promene gleĊi i dentina ili inkorporiranje hromatogenog agensa u tvrdim
zubnim tkivima poreklom iz pulpe ili spoljašnjeg porekla. Uzroci preeruptivnih diskoloracija
mogu biti metaboliĉki i nasledni poremećaji, jatrogeni uzroci, dok su posteruptivne
diskoloracije uzrokovane promenama u pulpi, zubnim karijesom, postupcima tokom
endodontske terapije, dentalnim restaurativnim materijalima, funkcijskim i parafunkcijskim
promenama, ali i starenjem. (7)

1.1.2.1. Metaboliĉki poremećaji

Fetalna eritroblastoza nastaje zbog inkompatibilnosti Rh faktora majke i deteta s poslediĉnom

hemolizom fetalnih eritrocita, te odlaganjem pigmenata zbog ĉega nastaju ţuto-zelene
prebojenosti.

Kongenitalna eritropoetska porfirija je retka autozomno-recesivna bolest koja rezultuje

ljubiĉastim do smeĊim diskoloracijama zuba.

Alfaketonurija ili fenilketonurija je kongenitalni poremećaj metabolizma aminokiselina

tirozina i fenilanina. Nakupljanje homogentizinske kiseline uzrokuje smeĊe diskoloracije
zuba.

1.1.2.2. Nasledni poremećaji

Amelogenesis imperfecta predstavlja poremećaje nastale u razvoju gleĊi zbog nepravilne

funkcije ameloblasta. Razlikuje se hipoplastiĉni (nedovoljno stvaranje gleĊi),
hipomineralizacijski (poremećaj u poĉetnoj mineralizaciji) i hipomaturacijski oblik
(poremećaj u stvaranju kristala hidroksiapatita).

12
Dentinogensis imperfecta rezultuje kao opalescentna boja dentina zbog poremećaja u
njegovom razvoju.

Pigmentna inkontinencija je multisistemska nasledna bolest s ljubiĉasto-sivim prebojenjima

zuba.

1.1.2.3. Jatrogeni uzroci diskoloracije zuba

Fluoroza je najĉešći uzrok intrinziĉnog prebojavanja zuba. Prebojenost nastaje zbog

povećanje koliĉine fluora tokom razvoja gleĊnih slojeva. Izvor fluorida mogu biti voda za
piće sa povećanim koncentracijama fluora, prekomerne doze tableta za fluoridizaciju ili
fluoridne paste za zube. Promene se dešavaju u površinskom delu gleĊi, a manifestuju se kao
smeĊe ili bele mrlje ili dolazi do promene oblika i forme zuba. Tamnjenje poĉinje u
posteruptivoj fazi. Zubi ne menjaju boju tokom erupcije, nego u trenutku probijanja gingive i
kontakta sa hemikalijama usne šupljine. Tamnjenje uzrokovano fluoridima se manifestuje u 3
oblika: jednostavna fluoroza, neprozirna (opakna) fluoroza i fluroza sa rupicama. Jednostavna
fluoroza nastaje kao smeĊa pigmentacija na glatkoj površini gleĊi, dok se opakna javlja u
obliku sivih ili belih mrlja na površini zuba.

Tetraciklini primenjivani sistemski tokom odontogeneze dovode do promene boje zuba u

mleĉnoj i stalnoj denticiji. Mleĉna denticija je zahvaćena ako se primenjuju do 28 nedelje
trudnoće, a stalna denticija ukoliko se uzimaju nakon roĊenja, odnosno krajem prve i
poĉetkom druge godine ţivota. Promena boje varira zavisno od tipa tetraciklina koji se
primenjuju. Efekat tamnjenja je rezultat spajanja tetraciklinskih molekula sa jonima kalcijuma
u hidroksiapatitne kristale. Promena boje u smeĊe nastaje usled fotooksidacije koja nastaje
usled izloţenosti zuba izvoru svetla. Prebojavanja se kreću od zlatno ţute do smeĊe boje i
obiĉno preovladava prebojenost vratova zuba. Minociklin uzrokuje promene boje spajanjem
sa gvoţĊem s kojim formira nerastvorljive komplekse. Promena boje je ireverzibilna i ne
vraća se na prvobitno nakon prekida terapije.

13
 1.1.2.4. Promene u pulpi

Pulpna nekroza moţe nastati usled bakterijskih, hemijskih i mehaniĉkih iritacija zubne pulpe i
uzrokovati promenu boje zuba svojim ulaskom u dentiske tubule. Pre izbeljivanja takvog zuba
potrebna je endodonstka terapija, a nakon toga je moguće izbeliti ga primenom intrakoronarne
metode ili spoljašnjo-unutrašnje tehnike. Nepotpuno odstranjenje nekrotiĉnog tkiva pulpe
uzrokuje prebojavanje zuba zbog inkorporiranja produkata razgradnje proteina u dentinskim
tubulima.

Krvarenje pulpe uzrokovano traumom moţe biti uzrok diskoloracije. Kod krvarenja, produkti
krvi kao što je gvoţĊe sulfid, ulazi u dentinske tubule i menja boju dentina u sivu boju.
Ponekad se zub moţe samostalno oporaviti i boja se vraća u izvornu bez primene beljenja
zuba. Na ovakvim je zubima neophodno sprovesti test vitaliteta, jer ako su vitalni, mogu biti
uspešno tretirani tehnikom izbeljivanja kod kuće.

Hiperkalcifikacija dentina nastaje u sluĉaju pojaĉanog stvaranja dentina u zidovima korenskih

kanala i pulpnoj komori. Zbog nepravilnosti dentina dolazi do primetne promene u
translucenciji zuba koja rezultira promenom boje u ţućkastu ili ţuto-smeĊu. Ovakvi sluĉajevi
se mogu izbeliti sa dobrim rezultatima.

1.1.2.5. Postupci u endodontskoj terapiji

Uzroci mogu biti sledeći:

- nepotpuno odstranjenje pulpe, najĉešće rogova pulpe, pri ĉemu zaostaje nekrotiĉno
tkivo te se produkti razgradnje proteina iz ostatka pulpe ugraĊuju u dentinske tubule i
uzrokuju sivu prebojenost
- materijali za punjenje korenskih kanala na bazi paste cink-oksid eugenola boje zube u
ţuto-narandţasto
- primena intrakanalne medikacije na bazi fenola i jodoforma koji imaju potencijal
postupnog unutrašnjeg prebojavanja zuba

14
 1.1.2.6. Restaurativni materijali

Amalgam moţe uzrokovati sivu prebojenost zuba zbog soli srebra koje se ugraĊuju u
dentinske tubule. Boja zuba se menja zbog fiziĉke prisutnosti amalgama, produkata korozije
ili sekundarnog karijesa.

Porozni kompozit omogućava hemijskim tvarima i bakterijama prolaz do dentina i njegovo

prebojavanje u ţuto.

1.1.2.7. Starenje

Promene u boji zuba sa starenjem uzrokovane su promenama u površinskim slojevima zuba.

Stepen promene zavisi od anatomske graĊe i dugogodišnjih stomatoloških tretmana. Postupak
izbeljivanja u starijoj ţivotnoj dobi je uspešan uz uslov da postoji dovoljna koliĉina gleĊi.

1.1.2.8. Funkcijske i parafunkcijske promene

Funkcije i parafunkcije mogu uzrokovati gubitak tvrdih zubnih tkiva i izloţenost dentina koji
je osetljiv na promene boje zbog apsorpcije i taloţenja sekundarnog dentina. Uoĉava se
prisustvo belih linija koje s vremenom postaju tamnije. (8)

2. OPŠTI DEO

2.1. MATERIJALI ZA IZBELJIVANJE ZUBA

Trţište proizvoda za izbeljivanje zuba je evoluiralo u 4 smera (9) :

1. profesionalni preparati za ordinacijsku primenu

2. preparati za kućnu primenu prepisani od strane stomatologa
3. komercijalni preparati za kućnu primenu bez nadzora stomatologa
4. drugi preparati

Trenutno dostupni materijali su najĉešće na bazi vodonik peroksida ili karbamid peroksida.
Oba utiĉu na promenu boje zuba ali se razlikuju po pitanju efikasnosti i sigurnosti za primenu.

15
Kao aktivni sastojci u preparatima koriste se razliĉita jedinjenja peroksida – vodonik peroksid,
karbamid peroksid, natrijum perborat i kalcijum peroksid. Danas su to najĉešće vodonik
peroksid i karbamid peroksid.

Postoje i novi materijali koji su na bazi hlor dioksida, meĊutim još uvek nema dokaza da su
bezbedniji za primenu od peroksidnih jedinjenja. (10)

Vodonik peroksid i karbamid peroksid su većinom indikovani za spoljašnje beljenje, dok se

natrijum perborat preteţno primenjuje za unutrašnje beljenje. Pokazalo se da su tehnike
kućnog beljenja efikasne kao i profesionalne tehnike, iako rezultati mogu varirati zavisno od
tipa diskoloracije, godina starosti, koncentracije aktivnog agensa u preparatu, trajanja i
uĉestalosti tretmana.

Sredstva za izbeljivanje su zapravo neki oblik vodonik peroksida koji se u hemijskoj reakciji
oksidacije raspada na kiseonik i vodu, a molekule kiseonika kao aktivna tvar prodiru u zubnu
strukturu te izbeljuju zub. Hemijska reakcija zapoĉinje nanošenjem praparata na površinu
zuba.

Danas su za kućnu primenu dostupni razni gelovi, sredstva za ispiranje usta, ţvakaće gume,
paste, trake, olovke i udlage. Najnoviji trend predstavlja izbeljivanje zuba u kozmetiĉkim
salonima i spa centrima.

2.1.1. Vodonik peroksid (H2O2)

Vodonik peroksid je najjednostavniji peroksid i u svojoj ĉistoj formi predstavlja bezbojnu

teĉnost nešto viskozniju od vode. (11) Predstavlja bezbojni teĉni spoj vode i kiseonika (Slika
1.)

Slika 1. Molekula vodonik peroksida

16
Nestabilan je i predstavlja snaţno oksidaciono sredstvo. Pri aplikaciji, gel stupa u interakciju
sa vlaţnim strukturama zuba, a osloboĊene molekule kiseonika su odgovorne za beljenje. U
hemijskim reakcijama oksidacije se razlaţe na vodu i kiseonik. Kiseonik reaguje sa
peroksidom te u daljoj reakciji nastaju vrlo reaktivni slobodni radikali: perhidroksilni (H02-) i
atom kiseonika (O-). Upravo oni razaraju hemijske veze spojeva unutar pigmentacija na ĉemu
i poĉiva mehanizam izbeljivanja. U tom razaranju veću uĉinkovitost ima perohidroksilni
slobodni radikal kojeg se više stvara pri alkalnoj pH.

Dokazano je kako je optimalna disocijacija u rasponu od pH 9,5 do pH 10,8. MeĊutim, kako

bi se komercijalnim preparatima za izbeljivanje produţio rok trajanja i smanjila razgradnja,
većina njih u vodenom rastvoru ima nizak pH. U skladu sa tim nastaje više slabijeg slobodnog
radikala kiseonika. (12) pH vodonik peroksida nakon aplikacije je 3,7, a karbamid peroksida
6,5 (pri koncentraciji od 35%) zbog ĉega oba sredstva sadrţe podjednaku koncentraciju
slobodnih radikala. Iako karbamid peroksid sadrţi manju koncentraciju vodonik peroksida, on
ima alkalniji pH pri ĉemu se stvara više perhidroksilnih slobodnih radikala koji poseduju veću
uĉinkovitost. Razlaganje vodonik peroksida se moţe ubrzati zagrevanjem, svetlom i
dodavanjem Na-hidroksida.

Vodonik peroksid ĉini aktivni sastojak skoro svih sredstava za izbeljivanje zuba u kojima se
nalazi u razliĉitim koncentracijama od 3% do 38%. Sredstva za izbeljivanje zuba sadrţe
vodonik peroksid u slobodnom obliku ili se on oslobaĊa tokom oksidacijske reakcije iz drugih
sredstava (karbamid peroksid, natrijum perborat). (13)

Vodonik peroksid ima malu molekulsku masu i efikasno denaturiše proteine, te prodire kroz
intaktnu gleĊ uprkos njenoj selektivnoj propustljivosti. Efekat se temelji na sposobnosti da
stvara proste radikale u vodi koji stupaju u reakciju sa organskim delom zubne gleĊi i dovode
do promene konfiguracije elektorolita i makromolekula što dovodi do promene apsorpcione
energije i pomeranja vidnog apsorpcionog spektra od duţih do kraćih talasnih duţina što se
kliniĉki vidi kao belji, odnosno svetliji zub.

Koncentracije za ordinacijsku primenu (Slika 2.) se kreću od 25 do 38% (najĉešće 30-35%), a

za kućnu primenu 3-7,5%, mada su dostupni i preparati sa visokim koncentracijama koje
dostiţu i do 14%. Visoke koncentracije zahtevaju oprez pri primeni. Vodonik peroksid ima
kaustiĉno dejstvo zbog svojih slobodnih radikala i moţe izazvati iritacije gingive i hemijske
opekotine. Shodno tome, pri spoljašnjem beljenju zhateva mere zaštite mekih tkiva
(ruberdam) i izolaciju gingive. (14)

17
 Slika 2. Preparat 30 % vodonik peroksida „Dash“

Koncentracije vodonik peroksida u materijalima za izbeljivanje zuba su obrnuto

proporcionalne u odnosu na duţinu dejstva, što znaĉi da visoke doze moraju delovati kratko,
odnosno niske doze moraju delovati duţe.

Za razliku od karbamid peroksida, vodonik peroksid se temelji na bazi vode i zato se pri
upotrebi smanjuje mogućnost dehidracije gleĊi. Vodonik peroksid ima mogućnost da izbeli
pigmente koji su smešteni dublje u gleĊi, pa ĉak i dentinu. (8)

2.1.2. Karbamid peroksid (CH6N2O3)

Poznat je još i kao urea hidrogen peroksid (Slika 3.) Zapravo je „nosaĉ“ koji omogućava
aktivnom sastojku, vodonik peroksidu, da se oslobodi u kontaktu sa jonima vode ili
proteinima pljuvaĉke. U procesu izbeljivanja se raspada na ureu i vodonik peroksid. Urea se
razgraĊuje na amonijak, ugljen dioksid, a vodonik peroksid prodire u strukturu zuba i daljom
hemijskom reakcijom uĉestvuje u izbeljivanju. (15)

Slika 3. Molekula karbamid peroksida

18
Dolazi u obliku praha i belih kristala. Jednako je efikasan kao i vodonik peroksid, ali ima
sporije dejstvo. Otpuštanje kiseonika iz vodonik peroksida pri kontaktu sa površinom zuba se
odvija unutar nekoliko sekundi, dok karbamid peroksid ima produţeno dejstvo i ostaje
aktivan i do 40-90 minuta nakon aplikacije. (6)

Karbamid peroksid je najĉešće dostupan u koncentracijama od 3 do 15%. Najĉešće se

primenjuje u koncentraciji od 10% ĉija je pH 5-6,5. On se raspada na ureu, amonijak, CO2 i
3,5% H202 (Slika 4.) (Tabela 1.). 10-15% karbamid peroksid se primenjuje za kućnu upotrebu,
ĉak i u koncentracijama od 20%, a rastvor od 35% za ordinacijsko izbeljivanje. Osim za
spoljašnje, primenjuje se i za unutrašnje izbeljivanje, jer za razliku od vodonik peroksida i
natrijum perborata pokazuje manji stepen ekstraradikularne difuzije. Uobiĉajeni preparati
sadrţe i dodatke u vidu glicerina ili propilen glikola, fosforne ili limunske kiseline i aditive za
aromu. Kao agens za zgušnjavanje dodaje se karbopol, polimer poliakrilne kiseline rastvorljiv
u vodi koji produţava oslobaĊanje aktivnog peroksida.

Slika 4. Razgradnja karbamid peroksida. Preuzeto iz (16)

19
 Tabela 1. Udeo vodonik peroksida u razliĉitim koncentracijama karbamid peroksida u
sredstvima za izbjeljivanje. Preuzeto iz (13)

Loša osobina mu je što ima inhibitorno dejstvo na vezu zubnog tkiva sa kompozitnim
ispunima. Osim za izbeljivanje zuba, zbog svog antibakterijskog dejstva i redukcije plaka
moţe se primenjivati i u terapiji gingivitisa, parodontitisa, afti te kao pomoćno sredstvo u
odrţavanju oralne higijene i postoperativno ispiranje ekstrakcione rane. (17,18)

2.1.3. Natrijum perborat (NaBO3)

Natrijum perborat dolazi u više oblika, kao suvi stabilni prah ili kao gel. Dostupan je u obliku
monohidrata, trihidrata i tetrahidrata koji se razlikuju po sadrţaju kiseonika što odreĊuje
njihovu sposobnost izbeljivanja. (Slika 5.)

Slika 5. Molekul natrijum perborata

Preparati su uglavnom bazni, a njihov pH ovisi o koliĉini osloboĊenog vodonik peroksida i

preostalog natrijum metaborata. (6) Perboratni joni ĉine 95% molekula i obezbeĊuju oko 10%
raspoloţivog kiseonika. Stabilan je kada je suv, a u prisustvu kiseline i toplog vazduha se
raspada na natrijum metaborat, vodonik peroksid i kiseonik. Natrijum perborat u obliku praha
se meša sa vodom ili sa 3-30% vodonik peroksidom te se koristi za unutrašnje izbeljivanje.
Ako se meša sa vodom, efekat izbeljivanja se postiţe nakon duţeg vremena primene i
potrebne su ĉešće izmene materijala, ali efikasnost na izbeljivanje je jednaka. U poreĊenju sa

20
preparatima vodonik peroksida, mnogo ga je lakše kontrolisati što ga ĉini bezbednijim za
primenu. Stoga je materijal izbora za sprovoĊenje unutrašnjeg izbeljivanja.

Osim za izbeljivanje primenjuje se i kao antiseptik i dezinficijens. (19)

2.1.4. Dietil-etar (C2H5)2O i vodonik peroksid

Dietil-etar je organski rastvaraĉ. Njegovo dejstvo se bazira na smanjenju površinskog napona

gleĊi što omogućava lakši protok vodonik peroksida u tvrda zubna tkiva. Upotrebljava se u
odnosu 1:5 (jedan deo etra i pet delova vodonik peroksida). Zbog lake zapaljivosti etra, više
se ne primenjuje jer je beljenje zuba moguće postići i drugim bezbednijim preparatima.

2.1.5. Hlor dioksid (ClO2)

Hlor dioksid je oksidirajuće sredstvo za izbeljivanje zuba. To je ţućkasto-zeleni gas,

neprijatnog mirisa koji postaje teĉan na 11⁰C i postaje crvene boje. (Slika 6.)

Slika 6. Molekul hlor dioksida

Reĉ je o ECF (bez elementarnog hlora) postupku izbjeljivanja. Visoko je rastvorljiv u vodi,
posebno u hladnoj vodi. Izbeljivanje hlor-dioksidom primenjuje se za jednoseansne ili
višeseansne postupke. Za razliku od hlora, on ne reaguje sa vodom. Ostaje u obliku
rastvorenog gasa u vodi. Selektivno napada fenolne grupe lignina bez razgradnje celuloznih
vlakana što obezbeĊuje veću ĉvrstoću nakon beljenja.

PH je vaţan faktor pri izbjeljivanje hlor dioksidom. Pri visokom pH, manje je korozivan i
brzo reaguje. Raspadom hlor dioksida nastaju hlorit, hlorat ili hlorid. Ceo mehanizam dejstva
je priliĉno sloţen. Stvaranje hlorita povećava se s porastom pH vrednosti, dok se stvaranje

21
hlorata povećava sa smanjenjem pH vrednosti, a koliĉina hloridnih jona se povećava pri pH
vrednosti ispod 3,4. Hlorit (ClO2–) postaje inertan iznad pH 7. S druge strane, ovaj spoj je
vrlo aktivan ispod pH 7. MeĊutim, najuĉinkovitije izbeljivanje i najveća moć posvetljivanja
postiţu se u prvom stepenu ClO2 (D0) pri pH od oko 3,5 - 4,0, dok se u drugoj fazi dobija
ClO2 (D1) pri pH 5,5 do 6. Normalno, pH varira od 7 do 3,5. Dakle, potrebna je manja
koliĉina izbeljivaĉa niskog pH nego za izbeljivanje s visokim pH, ali temperaturu i vreme
izbeljivanja u tom sluĉaju treba produţiti. Pri niţem pH (ispod 3,0) ClO2 moţe proizvesti
organska jedinjenja hlora koja nisu ekološka.

Rezidualni ClO2 moţe uzrokovati stvoranje toksiĉnih isparenja i korozije pa se pri tretmanu
primenjuje SO2 ili NaOH koji će dovesti do neutralizacije.

Tokom izbeljivanja sa hlor-dioksidom, temperatura se uglavnom odrţava od 50 do 80 ° C.

Visoke temperature mogu povećati brzinu reakcije, ali temperature iznad 80 ° C mogu štetno
delovati na strukturu zuba. Optimalna temperatura ovog sredstva za izbeljivanje je 70-75⁰C..

Zabeleţeno je da se ovi preparati sve ĉešće primenjuju na kruzerima i kozmetiĉkim salonima.

Preparati su nastali iz potrebe da se efekat beljenja postigne na brţi naĉin. (9,20) Kako je za
proseĉnu terapiju izbeljivanja zuba sa srednjim koncentracijama vodonik peroksida i
karbamid peroksida potrebno i do 15 dana, nauĉnici su pokušavali pronaći neke efikasnije
supstance koje bi se koristile u ovu svrhu. Tako su zapoĉeli istraţivanje efekata izbeljivanja
hlor dioksida. Istraţivanje koje je raĊeno na univerzitetu u Liverpulu, pokazalo je da je hlor
dioksid mnogo efikasniji u izbeljivnju zuba u odnosu na druge supstance. Ova efikasnost se
odnosi kako na brzinu izbeljivanja tako i na nivo beline koji se dobija ovim postupkom. U
Evropskoj uniji hlor dioksid nosi oznaku da je „oksidujuća, toksiĉna, štetna po okolinu i
korozivna“. Sa druge strane Ameriĉka agencija za zaštitu ţivotne sredine (EPA) izdala je svoj
izveštaj po kojem ova supstanca nema uticaj na zdravlje ljudi.

Iako ga mnogi predstavljaju kao „bezbedniju“ alternativu vodonik peroksidu, smatra se da je

on štetniji. Za sada ne postoji dovoljno dokaza o njegovoj manjoj štetnosti niti je dovoljno
istraţeno njegovo dejstvo na tvrda i meka tkiva usne duplje. OdreĊena istraţivanja su
pokazala da 0,5% hlor dioksid aplikovan od strane kozmetiĉara na zube u trajanju od 20
minuta uz gingivalnu zaštitu, moţe dovesti do oštećenja gleĊi, smanjenja njenog sjaja i
uzrokovati osetljivost zuba. Nakon tretmana površina gleĊi dobija grub, zamućeni izgled.
Zubi postaju osetljivi na hladne senzacije i skloniji su ponovnoj diskoloraciji. Gubitak sjaja je

22
ireverzibilan i ne postoje procedure koje bi omogućile oporavak gleĊi osim skupih
restauracija. (21)

2.1.6. Pomoćna sredstva u materijalima za izbjeljivanje

Osim aktivnih sastojaka, materijali za izbjeljivanje sadrţe i zgušnjavajuće sastojke,

vehikulum, ureu, disperzante, surfaktante i konzervanse. Karbopol baza je većinom
zgušnjavajući sastojak koja omogućava polako otpuštanje radikala kiseonika, što produţava
aktivnost sredstva za izbeljivanje te povećava viskoznost materijala, a time i retenciju sredstva
na zubu i u udlazi. Štiti vodonik peroksid od razgradnje pljuvaĉkom i tako povećava
efikasnost izbeljivanja. Glicerin kao vehikulum koristi se u sredstvima gde je aktivan sastojak
karbamid peroksid, a svrha mu je povećati viskoznost materijala i time olakšati rad sa
materijalom. Urea se primjenjuje za stabilizaciju vodik peroksida i za podizanje pH sredstva
za izbeljivanje, a osim toga ima i antikariogeni efekat. Disperzanti ĉuvaju pigmente u
suspenziji, a surfaktanti vlaţe površinu zuba omogućavajući difuziju peroksida. Konzervansi
štite od metala koji ubrzavaju razgradnju vodonik peroksida.

2.2. MEHANIZAM BELJENJA ZUBA

Hromogeni (obojene materije) su molekule velike molekulske mase koje sadrţe konjugovane
dvostruke veze izmeĊu ugljikovih atoma (C = C) i pri relaksaciji emituju svetlost u vidljivom
delu spektra, što se oĉituje kao diskoloracija zuba. Izbeljivanje zuba je proces u kojem dolazi
do postupne konverzije organske osnove u hemijske meĊuspojeve, što za posledicu ima
promenu boje koja je svetlija od prvobitne.

Aktivna materija u većini preparata za izbeljivanje zuba je vodonik peroksid. (22) Smatra se
da je za izbeljivanje odgovoran proces u kom dolazi do cepanja velikih hromogenih molekula
koje reflektuju svetlost vidljive talasne duţine na manje neobojene koje reflektuju u
nevidljivom delu spektra. Osnovni mehanizam izbeljivanja pigmenata koji su inkorporirani u
strukturu zuba je oksido-redukcijska reakcija koja pripada redoks reakcijama (Slika 7.) Kod
redoks reakcija oksidirajući spoj (vodonik peroksid) ima slobodne radikale sa nesparenim
elektronom koje otpušta (redukcija), dok redukujući spoj (organska osnova) prima elektrone

23
(oksidacija). Odnosno oksidacijska materija svoje slobodne elektrone daje redukcijskoj
materiji i time oskidacijska tvar bude redukovana, a redukcijska oksidovana. (23)

Zahvaljujući permeabilnosti tvrdih zubnih tkiva, sredstvo za izbeljivanje ima mogućnost

prodiranja u dublje slojeve gleĊi i dentina (Slika 8.) Vodonik peroksid koji je aktivni spoj u
skoro svim sredstvima za izbeljivanje zuba, ima sposobnost stvaranja slobodnih radikala. On
se bez delovanja enzima spontano raspada na slobodne radikale kiseonika – perhidroksilni
(HO2-) i reaktivni atom kiseonika (O-).

Slika 7. Hemijska reakcija izbeljivanja zuba vodonik peroksidom. Preuzeto iz (24)

24
 Slika 8. Reakcija vodonik peroksida na površini zuba. Preuzeto iz (13)

Na samu reakciju deluju razliĉiti uslovi u kojima se ona odvija (Tabela 2.) (temperatura, pH,
svetlost, prisustvo jona).

FAKTORI KOJI DELUJU NA IZBELJIVANJE

1. Površinske naslage: enzimi-spreĉavaju stvaranje slobodnih radikala

2. Koncentracija H2O2: veća koncentracija - veći trenutni efekat oksidacije
3. Temperatura: povećanje od 10⁰C udvostruĉuje hemijsku reakciju
4. pH: optimalni pH za oksidaciju je izmeĊu 9,5 i 10,8
5. Vreme: efekat izbeljivanja je povezan s vremenom ekspozicije

Tablica 2. Faktori koji deluju na izbeljivanje. Preuzeto iz (13)

Toplota je katalizator pri raspadu aktivne tvari na slobodne radikale i jone, a istovremeno je i
izvor energije za difuziju materijala za izbeljivanje u zubnu strukturu. Povećanjem
temperature za 10°C, brzina reakcije se dvostruko povećava. Ipak treba biti oprezan jer
prevelika temperatura moţe izazvati bol, oštećenje pulpe, parodonta te dovesti do eskterne
resorpcije korena.

Stepen disocijacije direktno je vezan za pH i to tako što je pH viši, disocijacija je jaĉa i samim
tim i koncentracija jaĉih radikala je viša. U kiselom pH se stvara više supraoksidnih jona
(aniona), a u baznim više perhidroksilnih radikala koji imaju jaĉu oksidirajuću moć.

25
Perhidroksilni radikal pokazuje intenzivniji efekat izbeljivanja ĉijem oslobaĊanju pogoduje
viši pH (9,5-10,8). U preparatima za izbeljivanje se nastoji postići bazni, ili barem neutralan
pH kako bi im se produţio rok trajanja i smanjila njihova ragradnja.

U prisustvu katalizatora (enzima) reakcija razgradnje vodonik peroksida se odvija na naĉin da

se ne stvaraju slobodni radikali te je vodonik peroksid u tim uslovima neuĉinkovit kao
sredstvo za izbeljivanje zuba. Dolazi do razgradnje vodonik peroksida na vodu i molekularni
kiseonik pri ĉemu nema otpuštanja slobodnih radikala. Takva situacija (prisustvo enzima) se
nalazi u ustima gde su ti enzimi deo odbrane organizma od toksiĉnosti kiseonika. Zato je
vaţno zube pre postupka izbeljivanja posušiti i ukloniti naslage.

Za dejstvo vodonik peroksida pri izbeljivanju zuba, bitna je njegova koncentracija,

temperatura ali i trajanje postupka. Što je koncentracija veća, veći je i njegov trenutni efekat.
MeĊutim, i sa manjim koncentracijama se postiţe jednak efekat, ali kroz duţe vremensko
razdoblje. Odnos vremena aplikacije i efekta izbeljivanja je meĊusobno proprocionalan,
odnosno efekat je veći što je zub duţe bio izloţen dejstvu oksidacionog sredstva.

MeĊutim, delovanje materijala za izbeljivanje treba ograniĉiti jer kako proces odmiĉe, dolazi
do taĉke zasićenja. To je faza u kojoj u materijalu opstaju još samo bezbojne hidrofilne tvari.
Posvetljivanje se tada znatno usporava, a ako se proces nastavi zapoĉinje razgradnja strukture
proteina i drugih tvari koje sadrţe ugljik. Gubitak gleĊi postaje brţi, a preostali materijal se
brzo pretvara u ugljen-dioksid i vodu. Preterano izbeljivanje zuba razara osnovu zuba, bez
dodatnog ufekta na njegovu belinu. (25)

Zahvaljujući permeabilnosti tvrdih zubnih tkiva, sredstvo za izbeljivanje ima mogućnost

prodiranja u dublje slojeve gleĊi i dentina. U hemijskoj graĊi u poĉetku dolazi do otvaranja
cikliĉnih ugljenikovih spojeva (koji daju tamnu boju) u lance dvostrukih ugljenikovih veza što
za posledicu ima svetliju boju zuba. Takvi spojevi su obiĉno ţućkaste boje i postupno prelaze
u hidroksilne grupe koje su ĉesto bezbojne. Odvijanjem takvog procesa dolazi do izbeljivanja
zuba. (23)

26
 2.3. INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA IZBELJIVANJE ZUBA

Kako bi proces izbeljivanja bio što uspešniji, svakom pacijentu treba pristupiti individualno.
Treba imati na umu da nisu svi pacijenti kandidati za izbeljivanje zuba. Upravo iz tog razloga,
neophodno je pre svega utvrditi uzrok diskoloracije zuba. Pre samog postupka izbeljivanja
neophodno je dobro razumeti pacijentove potrebe i ţelje vezane za njegove zube. Dobra
komunikacija i iscrpna anamneza omogućiti će lakše prihvatanje postupka i bolje
razumevanje prednosti i rizika svakog postupka koji će biti sproveden. Detaljan oralni pregled
i iscrpna anamneza predstavljaju osnov za postavljanje taĉnih indikacija i kontraindikacija za
izbeljivanje zuba.

2.3.1. Indikacije za izbeljivanje zuba

- diskoloracije zuba izazvane pacijentovim ţivotnim navikama (hrana, piće, kafa,

duvan, preterana upotreba hlorheksidina)
- unutrašnje promene boje zuba (dentalna fluoroza, tetraciklinska prebojenost, trauma
zuba)
- izbeljivanje zuba u sklopu restaurativne terapije
- promene uzrokovane starenjem
- estetski zahtevi pacijenta

2.3.2. Kontraindikacije za izbeljivanje zuba

- pacijenti mlaĊi od 10 godina

- trudnoća i dojenje (zbog nedovoljno podataka o štetnosti na plod i dete)
- površinske prebojenosti zuba koje se mogu lako ukloniti profesionalnim ĉišćenjem u
stomatološkoj ordinaciji
- veoma široka pulpna komora (mladi trajni zubi kod kojih postoji mogućnost nastanka
preosteljivosti zuba)
- preosteljivost zuba zbog eksponiranosti dentina ili površine korena
- upalni procesi pulpe (pulpitisi), periapikalni procesi, postojanje resorpcije korena i
neadekvatno punjenje kanala korena
- opseţan gubitak gleĊi
- zubi sa velikim i neadekvatnim ispunima i lošim rubnim zatvaranjem

27
 - zubi sa kompozitnim ispunima, estetskim krunicama ili estetskim fasetama koje ne
odgovaraju bojom
- zubi sa nesaniranim karijesom
- prebojenosti izazvane metalnim jonima (prosijavanje amalgamskog ispuna kroz gleĊ)
- alergije na sastojke preparata za izbeljivanje
- nerealna oĉekivanja pacijenta
- nemotivisani pacijenti sa lošim navikama
- jak podraţaj na povraćanje i pacijenti sa bulimijom
- pacijenti sa psihiĉkim poremećajima
- ukoliko je kod pacijenta planirana ortodontska terapija fiksnim aparatima zbog
inhibicije veze dentin adhezivnih sistema za površinu zuba (izbeljivanje vršiti
najkasnije 2-3 nedelje pre postavljanja bravica)

2.4. TEHNIKE IZBELJIVANJA ZUBA

2.4.1. Tehnika unutrašnjeg (avitalnog) izbeljivanja zuba

Tehnika unutrašnjeg izbeljivanja provodi se kada jedan ili dva zuba imaju promenjenu boju
kao posledica traume ili lošeg endodontskog leĉenja. Diskoloracija avitalnih zuba najĉešće
nastaje zbog degeneracije pulpnog tkiva koja je praćena krvarenjem, te ostatka pulpnog tkiva
ili viška endodontskog materijala u pulpnoj komori. Glavna karakteristika izbeljivanja
avitalnih zuba je unošenje sredstva za izbeljivanje (natrijum perborat ili vodonik peroksid) u
prethodno oĉišćenu pulpnu komoru. (Slika 9.)

Postupak se sprovodi direktno u ordinaciji (termokatalitiĉka tehnika) ili se sredstvo za

izbeljivanje privremeno postavlja u kavitet (walking bleach tehnika).

Osnovni preduslov za provoĊenje ovog postupka je pravilno opturisan korenski kanal, te

zdravo parodontalno tkivo kako bi se spreĉio kontakt sredstva za izbeljivanje sa periapeksnim
tkivom.

Postupku izbeljivanja mora prethoditi uzimanje anamneze, kliniĉki pregled, analiza RTG
snimka (pri ĉemu korenski kanali moraju biti korektno napunjeni bez znakova resorpcije

28
korena i periapeksnog procesa). Neophodno je odrediti boju zuba pomoću kljuĉa boja i
fotografisati za dokumentaciju. Zatim se vrši izolacija zuba koferdamom.

Slika 9. Priprema kaviteta za izbeljivanje avitalnog zuba

2.4.1.1. Termokatalitiĉka tehnika

Termokatalitiĉka tehnika podrazumeva postavljanje oksidacionog sredstva u komoru pulpe

(Slika 10.), a zatim primenu toplote pomoću lampe, zagrejanog instrumenta ili elektriĉnim
ureĊajem. Kombinovanim dejstvom oksidacionog sredstva i toplote, moţe doći do nadraţaja
cementa i parodontalnog ligamenta, te do poslediĉne eksterne cervikalne resopcije korena
zuba. Termokatalitiĉka tehnika moţe se sprovoditi i primenom ultraljubiĉaste foto-oksidacije.
Vrši se tako što se kuglica vate natopljena 30-35% vodonik peroksidom postavlja u pulpnu
komoru, a zatim se osvetli ultraljubiĉastim svetlom sa vestibularne strane u trajanju od 2
minuta.

Slika 10. Termokatalitiĉka tehnika izbeljivanja

29
2.4.1.2. Walking-bleach tehnika

Walking-bleach tehnika (Slika 11.) je sigurnija, ugodnija za pacijenta, zahteva manji utrošak
vremena u ordinaciji i shodno tome ĉini tehniku izbora kada je reĉ o unutrašnjem izbeljivanju
zuba. Pacijenta treba najpre upoznati sa uzrocima prebojenosti zuba, postupkom koji će biti
sproveden, te oĉekivanim rezultatima i mogućoj regresiji diskoloracije. Nakon procene stanja
korena i periodontalnog tkiva, postojećih ispuna i njihovog rubnog zaptivanja te punjenja u
kanalu korena, neophodno je odrediti boju zuba pomoću kljuĉa boja te napraviti fotografiju u
svrhu dokumentacije i praćenja rezultata.

Zub se izoluje koferdamom, a gingiva zaštiti vazelinom ili orobazom. Odstranjujemo

restaurativni materijal iz kaviteta zuba u potpunosti pri ĉemu treba voditi raĉuna da ne doĊe
do iritacije dentinskog tkiva. U potpunosti se odstranjuje materijal za punjenje kanala korena
iz komore pulpe, uz obaveznu proveru da li su u potpunosti uklonjeni rogovi pulpe kako ne bi
došlo do kasnijeg ponovnog prebojavanja zuba. Materijal za punjenje iz pulpne komore se
odstranjuje pomoću narandţinog ulja, hloroforma ili ksiola nanešenih na kuglicu vate.

Ukoliko se kao materijal za izbeljivanje koristi vodonik peroksid, neophodno je preko

materijala za punjenje kanala korena postaviti zaštitni sloj odnosno cementnu podlogu
(polikarboksilatni cement, cink fosfatni cement, privremeni restaurativni materijal, Cavit)
debljine najmanje 2mm. Ova barijera će štititi dentinske tubule od prodora vodonik peroksida.
Walking bleach pasta se priprema mešanjem natrijum perborata i inertne teĉnosti do
konzistencije vlaţnog peska. Pulpna komora se ispuni pastom plastiĉnim instrumentom, a
višak teĉnosti se upije pamuĉnim kuglicama i pasta se potisne naniţe.

Višak paste iz podminiranih prostora pulpnih rogova i podruĉja gingive se uklanja pomoću
sonde. Kako bi se postiglo dobro zatvaranje, postavlja se Cavit ili cinkoksid-eugenol u
debljini od 3mm. Sledeća poseta se zakazuje za 2 do 6 nedelja, kada se postupak ponavlja. Ne
preporuĉuje se izrada definitivnog ispuna neposredno po izbeljivanju zbog inhibicije veze
dentin adhezivnog sistema od strane materijala za izbeljivanje. Sa definitivnim ispunom treba
saĉekati 2-3 nedelje.

30
 Slika 11. Walking-bleach tehnika izbeljivanja

2.4.2. Tehnika spoljašnjeg (vitalnog izbeljivanja)

Trenutno postoje dve glavne tehnike izbeljivanja vitalnih zuba, a to su izbeljivanje zuba u
ordinaciji (in office) i izbeljivanje zuba kod kuće (at home). Razlikuju se ĉetiri postupka.

2.4.2.1. Profesionalno izbeljivanje zuba (at office bleaching, power bleaching)

Sprovodi ga stomatolog u ordinaciji.

Power bleaching je tehnika u kojoj se koriste visoke koncentracije vodonik peroksida (25-
50%) ili karbamid peroksida (35-40%) te se ceo postupak sprovodi pod strogim nadzorom.
Neophodno je strogo se pridrţavati upustva porizvoĊaĉa, a posebno poštovati propisano
vreme primene sredstva. Postupak se moţe primenjivati za izbeljivanje celog zubnog luka,
izbeljivanje samo jednog zuba ili pojedinih segmenata zubnog luka.

Prednost ove metode je potpuna kontrola stomatologa nad postupkom te brzo postizanje
ţeljenih rezultata. Zaštita lica, mekih tkiva, oĉiju, koţe i usana pacijenta je obavezna. (Slika
12.)

Za aktiviranje odreĊenih katalizatora i povećanje snage, sredstvo za beljenje se aktivira i

ubrzava toplotom, svetlošću ili laserom.

Sinonimi za ovu tehniku su power-bleaching ili assisted-bleaching. Najĉešće se primenjuju

preparati 30-35% vodonik peroksida i 35% karbamid peroksida uz upotrebu aktivatora ili
promotora izbeljivanja – svetla, toplote ili lasera. (13,26)

31
Lokalni anestetici se po pravilu ne upotrebljavaju tokom intenzivnog izbeljivanja da bi se
mogla pratiti eventalna nelagoda i izbeći oštećenja tkiva ili nastanak hemijskih opekotina.
Tokom prva 24 sata nakon tretmana pacijent moţe osećati bol, te ukoliko je potrebno
prepisuje se neki od analgetika.

Druga i treća poseta se dogovara za 3 do 6 nedelja, kako bi se obezbedilo dovoljno vremena

za oporavak pulpe. Tretman se moţe ponavljati u šestonedeljnim intervalima dok se ne
postigne ţeljena boja.

Slika 12. Power bleaching sa pravilno postavljenom zaštitom mekih tkiva

2.4.2.2. Izbeljivanje zuba kod kuće (at home bleaching, night-guard bleaching)

To je tehnika izbeljivanja koja se izvodi pomoću individualno izraĊene udlage (Slika 13.) u
koju pacijent sam unosi materijal za izbeljivanje uz redovne kontrole i konsultacije sa
stomatologom tokom 2 – 6 nedelja.

32
 Slika 13. Individualno izraĊene udlage

Materijal za izbeljivanje moţe biti vodonik peroksid (najviše do 10%) ili karbamid peroksid
(5-22%). Tokom terapije koncentracije se mogu menjati (zapoĉeti sa manjom, a zatim je
povećavati) ĉime se smanjuje mogućnost nastajanja preosteljivosti zuba.

Udlaga se nosi 1 – 4 sata dnevno, ili duţe, zavisno od sistema za izbeljivanje i ţeljenih
rezultata (Slika 14.) Pomicanje udlage zbog pritiska antagonista na nju, povećava protok
pljuvaĉke kroz udlagu i na taj naĉin se gel razvodnjava. Shodno tome, preporuĉuje se nošenje
udlage noću zbog smanjene okluzije što redukuje izlazak gela iz udlage i postiţu se bolji
rezultati.

Razultati promene boje su stabilni 6 – 12 meseci, a postupak se treba ponoviti kada se uoĉi
ponovna promena boje zuba. Sinonimi za ovu tehniku su nightguard vital bleaching ili matrix
bleaching. (27,28)

Slika 14. Udlaga na zubima (night-guard bleaching tehnika)

33
 2.4.2.3. Samoinicijativno izbeljivanje komercijalnim preparatima (over-the-counter)

Ova tehnika nije pod kontrolom stomatologa, vrši je sam pacijent kod kuće te samim tim
postoji veća opasnost od komplikacija. Preparati najĉešće sadrţe vodonik peroksid ili
karbamid peroksid u manjim koncentracijama, što ih ĉini bezbednim za samostalnu primenu.
MeĊutim, dozvoljene koncentracije variraju od zemlje do zemlje, pa su tako danas dostupni
mnogi preparati za kućno beljenje sa izuzetno visokim koncentracijama, ali i oni koji sadrţe
nove, još uvek nedovoljno ispitane materijale za izbeljivanje kao što su hlor dioksid, koji
omogućavaju brzi efekat beljenja. Setovi za izbeljivanje su dostupni širom sveta u
drogerijama, trgovinama i apotekama. Na trţištu se mogu naći setovi koji sadrţe univerzalne
udlage (Slika 15.) koje pacijent samostalno prilagoĊava i u koje se unosi materijal za
izbeljivanje. (26) Sve popularnije su i trakice za izbeljivanje zuba (Slika 16.) koje u sebi
sadrţe aktivne materije u obliku gela (najĉešće vodonik peroksid) koje se lepe na labijalne
površine zuba i ostaju tu 30 do 60 minuta, pri ĉemu otpuštaju vodonik peroksid i dovode do
efekta izbeljivanja. Oba seta su dostupna i u varijantama sa lampom za prosvetljivanje koja
dodatno pospešuje proces kućnog beljenja. Najnovi trend su olovke za izbeljivanje zuba
(Slika 17.) koje su najĉešće na bazi 35% karbamid peroksida koji se premazuje na površinu
zuba u trajanju od 60 sekundi.

Slika 15. Over-the-counter set sa univerzalnim udlagama

34
 Slika 16. Trakice za izbeljivanje zuba

Slika 17. Olovka za izbeljivanje zuba

2.4.2.4. Tehnika mikroabrazije

Tehnika mikroabrazije je jednostavan postupak kojim se površinski sloj gleĊ erodira i

abradira, ali gleĊ ostaje glatka i sjajna.

Postupak omogućuje uklanjanje prebojenosti usled oboljenja gleĊi kao što su

hipomineralizacija i hipermineralizacija te površinskih prebojenosti gleĊi. Metoda je
kontraindikovana kod postojanja dubljih lezija gleĊi i dentina, kao što su amelogenesis i
dentinogenesis imperfecta, te kod tetraciklinskih diskoloracija. (29,30)

35
Pre postupka, neophodno je oĉistiti površinu zuba, te zube izolovati koferdamom. Finim
dijamantskim ili karbidnim svrdlima je moguće odstraniti deo površinskih lezija kako bi se
skratilo ukupno vreme postupka. Zatim se na zube nanosi mikroabrazivna pasta koja
predstavlja smesu hlorovodiĉne kiseline niske koncentracije i abrazivne paste sa sitnim
zrnima silicijum karbida. Poliranje se vrši gumicama sa malim brojem obrtaja u intervalu od
po 60 sekundi. Na kraju postupka, zubi se ispiraju i vrši se fluoridizacija, a naredna poseta se
zakazuje na 4-6 nedelja.

2.5. BIOLOŠKI ASPEKTI IZBELJIVANJA ZUBA

2.5.1. Postoperativna preosetljivost zuba

Zubna preosetljivost je najĉešća nuspojava vezana za tretman izbeljivanja zuba. Javlja se kod
50% sluĉajeva izbeljivanja vitalnih zuba. Preosetljivost je uglavnom reverzibilnog karaktera i
prolazi spontano nakon 2-3 dana. Pacijenti se ţale na spontani, slab do umeren, prodoran ili
iznenadni bol koji moţe zahvatiti sve zube ili biti ograniĉen na jedan ili nekoliko zuba na
kojima je vršeno izbeljivanje. (31)

Predisponirajući faktori mogu biti neadekvatna aplikacija (lokalizacija ili frekvencija),

upotreba neadekvatnog preparata za izbeljivanje te preterano korištenje over-the-counter
preparata bez kontrole stomatologa. Osim toga, potencijalni rizik za razvoj preosetljivosti je i
svakodnevno korištenje preparata, dodatna upotreba toplote ili aktivacija svetlošću. (31,32)
Pojedini autori kao moguće faktore rizika navode i dob, spol, sam rastvor za izbeljivanje i
dizajn nosaĉa preparata (udlage).

Postoperativna osetljivost se povezuje sa pojavom mikroskopskih gleĊnih defekata i ispod

površinskih pora koji omogućavaju da molekule vodonik peroksida, zbog svoje male
molekulske mase, prodru do pulpe i pritom uzrokuju reverzibilni pulpitis, poslediĉnu toplotnu
osetljivost pulpe ali ne i trajno oštećenje pulpe. (33)

Reverzibilni pulpitis (Slika 18.) je kliniĉko stanje vezano uz subjektivni i objektivni nalaz
blage inflamacije pulpe. Rastresito vezivno tkivo je inflamirano do te mere da termiĉki
podraţaji uzrokuju brz i oštar odgovor u vidu preosetljivosti, odnosno bola. Taj odgovor
prestaje ubrzo nakon što se ukloni podraţaj koji ga je uzrokovao i u ovom stadijumu pulpnih

36
promena bol se nikada ne javlja spontano. Histološki se u pulpi vidi promenjena morfologija
odontoblasta, pojaĉana dentinogeneza kao odgovor na iritaciju, te slaba inflamatorna reakcija
koja se oĉituje hiperemijom i vazodilatacijom pulpnih kapilara s poslediĉnim edemom koji
rezultira povećanim pulpnim pritiskom što se zbog pritiska na nervne završetke kliniĉki
oĉituje kao bol.

Slika 18. Histološki prikaz pulpe sa reverzibilnim pulpitisom – dilatacija krvnih sudova

Smatra se da su odgovori pulpe na nadraţaje u korelaciji sa koncentracijom peroksida,

vremenom izloţenosti, uĉestalosti aplikacije materijala za izbeljivanje, korišćenjem
promotora izbeljivanja (toplota, svetlost). Preosetljivost se javlja pri upotrebi veće koliĉine i
koncentracije agensa, porasta temperature, te kod dugotrajne primene sredstava za
izbeljivanje kod kuće. Koliĉina vodonik peroksida koja difunduje prema pulpi i uzrokuje
odgovor pulpe je veća kod restauriranih zuba.

Dokazano je da je potrebna doza vodonik peroksida za inhibiciju pulpnih enzima 50.000 μg.
Primenom gela sa 12% karbamid peroksida u komoru pulpe dospeva manje od 30 μg vodonik
peroksida. Prema tome, barem kada je reĉ o kućnom beljenju zuba, mala je šansa da doĊe do
znaĉajnijeg i dugotrajnog oštećenja pulpe. Bez obzira na malu mogućnost komplikacija, treba
izbegavati izbeljivanje u sluĉaju postojanja eksponiranog dentina i neadekvatnih restauracija
na zubima. (34)

Podaci iz razliĉitih studija o 10% karbamid peroksidu pokazuju da se 15-65% pacijenata

prijavilo povećanu osetljivost zuba nakon tretmana. Veća incidencija preosetljivosti (67-78%)

37
zabeleţena je nakon izbeljivanja u ordinaciji sa 35% vodonik peroksidom u kombinaciji sa
toplotom. (32,35)

Leonard i sar. su dokazali da mnogi preoperativni dogaĊaji mogu potaknuti nastanak

preosteljivosti za vreme i nakon izbeljivanja. Jedan od takvih je i postojanje dentinske
preosetljivosti i pre provoĊenja postupka izbeljivanja. (32)

Moghadam i sar. su uporedili pojavu preosetljivosti nakon tretmana kod izbeljivanja u

ordinaciji sa izbeljivanjem kod kuće i nisu dobili znaĉajnu razliku u ove dve grupe
(izbeljivanje u ordinaciji 57,1%, izbeljivanje kod kuće 42,9%). Kao supstrat za izbeljivanje
kod kuće korišten je 15% karbamid peroksid, što je ekvivalent 4,2% vodonik peroksidu, u
trajanju od 2 nedelje po 4 sata dnevno. Za izbeljivanje u ordinaciji primenjivan je 38%
vodonik peroksid. (36)

Osim koncentracije sredstva za izbeljivanje, veća propustljivost se povezuje i sa niskim pH

vrednostima sredstava. Niski pH uzrokuje mikroskopske površinske i ispod površinske
defekte gleĊi, promene koje poslediĉno smanjuju gleĊnu mikrotvrdoću. Smatra se da ti defekti
omogućavaju brţu i veću difuziju sredstava za izbeljivanje prema pulpi, uzrokujući
inflamatornu reakciju. Istraţivanjem Reisa i sar. uoĉeno je da razlaganjem vodonik peroksida
tokom vremena, gel za izbeljivanje poprima niţi pH. U sluĉaju navedenog istraţivanja gel
koji je na poĉetku imao pH 7, nakon 45 minuta izbeljivanja se spustio na pH 5 uzrokujući
veću preosetljivost nego kod izbeljivanja 3 x 15 minuta, s tim da je nova koliĉina gela
postavljena nakon svakih 15 minuta. To bi znaĉilo da kraće vreme aplikacije gela na zube u
više ciklusa neće znatno sniziti pH vrednost sredstva za izbeljivanje, a samim tim bi i
preosetljivost trebala biti manja. (37,38)

Iako se preosetljivost javlja kod velikog broja pacijenata, uglavnom spontano prolazi,
najkasnije 4 dana nakon tretmana, ali treba imati u vidu da je u istraţivanjima zabeleţeno i
trajanje do ĉak 39 dana od tretmana.

Ukoliko je preosetljivost uĉestala i jaka, moţe biti tretirana sredstvima za smanjenje

preosetljivosti (desenzibilizeri). OdreĊena istraţivanja ukazuju na smanjenje preosetljivosti
upotrebom preprata za izbeljivanje koji sadrţe desenzibilišuće tvari kao što su kalijum nitrat,
fluoridi i amorfni kalcijum-fosfat. Kalijum smanjuje podraţljivost nervnih završetaka pulpe i
na taj naĉin smanjuje preosetljivost, dok fluoridi i kalcijum remineralizuju defekte nastale

38
otapanjem i okludiraju dentinske tubule te na taj naĉin usporavaju prodor vodonik peroksida
do pulpe. (39)

Mogućnosti terapije preosetljivosti dele se na aktivne i pasivne.

Pasivna terapija podrazumeva modifikaciju tehnike izbeljivanja na sledeće naĉine:

- sav suvišan materijal je potrebno ukloniti

- pacijent moţe koristiti gel za izbeljivanje sa niţom koncentracijom
- pacijent moţe skratiti vreme nošenja udlage ili koristiti gel svake druge noći
- pacijent moţe primeniti tretman izbeljivanja svake druge ili treće noći
- sredstvo za izbeljivanje se ne sme menjati više od jednog puta tokom jednog dana
- terapeut mora osigurati stalnu kontrolu udlage
- upotreba manje koliĉine sredstva za izbeljivanje moţe pridoneti smanjenom curenju iz
udlage

Aktivno se deluje preparatima fluora i/ili kalijum nitrata. Oni mogu biti sastavni deo gelova za
izbeljivanje ili se primenjuju kao samostalni preparati. Najĉešće se koriste desenzibilirajuće
paste koje sadrţe soli kalijuma za koje se smatra da smanjuju ekscitaciju i odgovor
interdentalnih nervnih završetaka. Amorfni kalijum-fosfat moţe povećati gustoću minerala u
gleĊi smanjujući difuziju peroksida do nervnih završetaka.

Ukoliko u anamnezi postoji preostetljivost poznata od ranije, preporuĉuje se da se i 2-3

nedelje pre samog poĉetka izbeljivanja koriste preparati za desenzibilizaciju, odnosno zubne
paste koje imaju povećanu dozu fluora, kalijum-nitrata ili pak amorfnog kalcijum-fosfata.
Moguće je, takoĊe, pacijentu ponuditi dolazak na nekoliko tretmana topikalne fluoridizacije
pre zahvata.

Perzistirajuća osetljivost se moţe tretirati gelovima kalijum-nitrata s inkorporiranim

fluoridom unutar udlage, koji imaju smirujući uĉinak na nervne završetke u dentinskim
tubulima. U njima fluor sluţi kao blokator kako bi limitirao pomeranje dentinske teĉnosti, a
za kalijum je poznato da interferira s prenosom impulsa tako što depolarizuje A-𝛿 vlakna.

Ukoliko doĊe do pojave jakih bolova, mogu se prepisati analgetici.

Pre poĉetka postupka izbeljivanja, treba proceniti stanje postojećih ispuna, eventualno
postojanje cervikalnih erozija i infrakcija gleĊi, kao i predviĊeno trajanje i ponavljanje

39
izbeljivanja potrebno za dobijanje i odrţavanje ţeljenog efekta kako bismo smanjili faktore
koji omogućavaju prodor slobodnih radikala ka pulpi.

2.5.2. Dejstvo materijala za izbeljivanje na tvrda zubna tkiva

2.5.2.1. Dejstvo na gleĊ

Brojna istraţivanja ukazuju na promene u gleĊi koje ukljuĉuju povećanu poroznost, izgled
poput najetkanosti, gubitak prizmatiĉne strukture, gubitak kalcijuma, smanjenje mikrotvrdoće,
a moguće su i promene u organskom sastavu gleĊi (Slika 19., 20.) (40)

UtvrĊeno je da se tretiranjem površine gleĊi 30% vodonik peroksidom i 10% karbamid

peroksidom znatno menja odnos kalcijuma i fofata u gleĊi pritom dolazi do gubitka organskih
komponenti, najĉešće ugljenika, ugljikovodonika i tercijarnih aminogrupa koje zamenjuju
kiseonik, kalcijum i fosfor. TakoĊe, izbeljivanjem sa 10% karbamid peroksidom dolazi do
smanjenja gleĊne mikrotvrdoće za 30% što je znaĉajno više u odnosu na netretiranu gleĊ. (8)

Faktori kao što su sastav preparata, pH vrednost, uĉestalost i vremensko trajanje tretmana
izbeljivanja, debljina nanesenog sloja gela, prisustvo fluorida, te varijabilnost morfologije
gleĊi su usko povezani sa procesom demineralizacije gleĊi. Na nastanak promena pri
izbeljivanju znaĉajnu ulogu ima i pH vrednost sredstva, kao i kvalitet tvrdog zubnog tkiva.
(41,42)

Preparati sa većom kiselošću snaţnije deluju na smanjenje gleĊne mikrotvrdoće pogotovo

sredstva koja sniţavaju pH na kritiĉnu vrednost 4,4-5,5. Smatra se da su promene u gleĊi
proprocionalne sa vremenom izloţenosti i koncentracijom upotrebljenog sredstva. Iz toga
proizilazi da nakon primene niţih koncentracija karbamid peroksida površina gleĊi ostaje
netaknuta i nepromenjena. Uĉestalom primenom visokih koncentracija vodonik peroksida i
karbamid peroksida dolazi do površinskih promena u gleĊi. (43)

Smanjenje mikrotvrdoće gleĊi (Tabela 3.) je povezano sa demineralizacijom odnosno sa

gubitkom mineralnog sadrţaja. Efeglu i sar. su dokazali da primenom 10% karbamid
peroksida u trajanju od 2 nedelje dolazi do gubita male koliĉine fosfora i kalcijuma
(demineralizacije) u 50 μm gleĊi. TakoĊe, neka merenja su pokazala kako izlaganje zubne
gleĊi karbamid peroksidu kroz 6 sati izaziva proseĉni gubitak kalcijuma od 1 μg/mm2.
MeĊutim, izlaganje zuba 2 minuta dejstvu narandţinog ili jabuĉnog soka, te nekim gaziranim

40
pićima takoĊe uzrokuje jednak gubitak kalcijma. Prema tome taj odnos je zanemarljiv i nije
od kliniĉkog znaĉaja. (37,44)

Tabela 3. Promena tvrdoće gleĊi nakon beljenja zuba. Preuzeto iz (45)

Kao posledica porasta površinske hrapavosti, zubi postaju podloţniji ekstrinziĉnim

dikoloracijama nakon izbeljivanja. Posebnu pozoronost odvraćaju over-the-counter preparati
koji izazivaju površinsku eroziju labijalne površine zuba, rastvaranje gleĊi i gubitak
morfologije zuba, a glavni etiološki faktor je pacijentova slobodna procena i odreĊivanje doze
preparata za izbeljivanje.

Istraţivanja in vivo nisu dokazala znaĉajne i dugotrajne promene na strukturi gleĊi. TakoĊe
nije dokazana razlika izmeĊu gleĊi tretiranih i netretiranih zuba nakon 6 meseci od tretmana
10% karbamid peroksidom. Kod vitalnih zuba promene su reverzibilne i mogu se redukovati
aplikacijom fluorida pre ili tokom remineralizacije.

Remineralizacijsko dejstvo pljuvaĉke u usnoj šupljini moţe prevenirati demineralizacijski

efekat na gleĊ. Postoje i druga sredstva koja mogu doprineti remineralizaciji kao što su
fluoridi i amorfni kalcijum-sulfat. Amorfni kalcijum-sulfat (ACP) je direktni prekursor
stvaranja hirdroksiapatita kada se izloţi dejstvu vode, otpušta kalcijum i fosfatne jone koji se
precipitiraju na površini gleĊi i ugraĊuju se u nju.

41
 a. b.

Slika 19. Struktura površine gleĊi pre (a) i nakon (b) beljenja pri uvećanju od 500x.
Preuzeto iz (45)

a. b.

Slika 20. Struktura površine gleĊi pre (a) i nakon (b) beljenja pri uvećanju od 2000x. Preuzeto
iz (45)

2.5.2.2. Dejstvo na dentin

Nakon primene sredstava za izbeljivanje na bazi vodonik peroksida i karbamid peroksida, kao
i kod gleĊi, zapaţene su promene površinske morfolgije (demineralizacija) i smanjenje
mirkotvrdoće dentina (Slika 21.) Zapaţeno je da vodonik peroksid i karbamid peroksid
denaturišu proteine u sastavu dentina i time deluju na njegov organski sastav. (46)

Tam i sar. su dokazali da primena 10% karbamid peroksida aplikovanog direktno na dentin
dovodi do smanjenja modula elastiĉnosti, dok aplikacija sredstava za izbeljivanje preko gleĊi
intaktnog zuba ne dovodi do smanjenja snage veze i modula elastiĉnosti dentina. Napomenuli
su da izravnom primenom sredstava za izbeljivanje na dentin, npr. na izloţeni koren zuba i pri
pojavi okluzalne atricije, nastaju znaĉajne promene njegovih fiziĉkih svojstava. In vitro je
utvrĊeno da izravnom i produţenom primenom proizvoda za izbeljivanje na dentin dolazi do
smanjenja rezistencije na frakturu. (47)

42
Unatoĉ tome, remineralizacijski potencijal pljuvaĉke smanjuje ove negativne efekte, te ih ĉini
kratkotrajnim i reverzibilnim.

Izbeljivanje moţe uticati i na vezu izmeĊu dentina i ispuna kao posledica dejstva zaostalog
vodonik peroksida i kolagena na granici izmeĊu dentina i ispuna nakon beljenja. Zaostali
kiseonik na površini dovodi do inhibicije polimerizacije kompozitne smole. Ovo je
reverzibilno i stabilizuje se posle 24 sata od beljenja, ali nestaje tek nakoh 1-2 nedelje, pa se
preporuĉuje izbegavanje bilo kakvih adhezivnih postupaka 2 nedelje od izbeljivanja zuba.
(48)

Slika 21. Površina dentina nakon izbeljivanja zuba – otvoreni dentiski tubuli

2.5.2.3. Spoljašnja (cervikalna) resorpcija korena zuba

Spoljašnja cervikalna resorpcija korena je ozbiljna komplikaciju koja se viĊa kod 6-8%
sluĉajeva intrakoronarnog beljenja kod kojih je kao materijal za izbeljivanje korišćen 35%
vodonik peroksid i kod 18-25% gdje je korišćen vodonik peroksid aktiviran toplotom. (49)
Nadraţajna hemikalija, vodonik peroksid, difunduje kroz dentinske kanaliće i cementne
šupljine i dolazi do cervikalnog dela periodontalnog ligamenta uzrokujući inflamatornu
reakciju, nekrozu cementa i u konaĉnici do trajnog oštećenja, odnosno resorpcije korena zuba.
(Slika 32.) Proces se dodatno pojaĉava zagrevanjem i dejstvom bakterija.

Slika 22. Mehanizam nastanka spoljašnje cervikalne resorpcije korena. Preuzeto iz (16)

43
Pojam resorpcije korena predstavlja nestajanje korena zuba usled aktivnosti odontoklasta koji
ga razgraĊuju. (50) Patološki proces karakteriše ireverzibilni gubitak tvrdih zubnih tkiva.
Cervikalna resorpcija korena je specifiĉan oblik inflamatorno posredovane eksterne resorpcije
korena koja ukljuĉuje podruĉje gleĊno-cementne granice. Eksterna resorpcija je uzrokovana
delovanjem dentinoklasta, odnosno cementoklasta.

Za nastanak procesa eksterne resorpcije korena potrebno je stalno podraţivanje cementoklasta

triger faktorima (inflamacija, nekrotiĉni debris) koji deluju hemotaksiĉno na makrofage i
ostale inflamatorne ćelije te tako pokreću imunolški odgovor, što rezultuje poĉetkom
patoloških zbivanja na korenu zuba.

Etiološki se moţe pojaviti nakon povrede površine korena zuba u blizini epitelnog pripoja
gingive odnosno u ovom sluĉaj nakon primene hemijskih sredstava (preparata za unutrašnje
beljenje zuba).

Smatra se da nastaje kombinacijom visoke koncentracije vodonik peroksida i zagrevanja

(termokatalitiĉka tehnika beljenja). In vitro studije sprovedene na ekstrahovanim zubima
dokazale su da vodonik peroksid smešten u komoru pulpe prodire u dentin, a njegova
penetracija postaje još jaĉa uz prisustvo toplote, te kod zuba sa cervikalnim defektima
cementa. (51)

TakoĊe, smatra se da peroksid disfuzijom kroz dentinske kanaliće ujedno i denaturiše dentin
koji tada imunolški sistem prepoznaje kao strano telo i napada ga.

Resorpcije se ĉesto viĊaju i kod pacijenata kod kojih je izbeljivanje vršeno u mlaĊem
ţivotnom uzrastu ili su ranije pretrpeli traumatsku povredu zuba. (52)

Preinflamatorni agensi aktiviraju redukovani NADPH (nikotinamid adenin dinukleotid fosfat

oksidazu) koji proizvode superoksid koji, u sluĉaju postojanja inflamacije, mogu reagovati sa
vodonik peroksidom, što omogućava stvaranje hlorovodiĉne kiseline, N-hloramina i
reaktivnih hidroksilnih jona i uzrokuje resorptivne procese. Vodonik peroksid preko
dentinskih kanalića, cementa i periodontalnog ligamenta moţe difundovati sve do kosti, a
unutar kosti zbog prisustva kisele sredine uzrokovati smanjenje pH vodonik peroksida, što
podstiĉe osteoklastiĉnu aktivnost. Slobodni kiseonik i njegovi radikali uzrokuju razgradnju
vezivnog tkiva, naroĉito kolagena i hijaluronske kseline što moţe takoĊe biti mehanizam
odgovoran za destrukciju periodontalnog ligamenta i resorpciju korena nakon unutrašnjeg

44
beljenja. dokazano je da oksidativni agensi uzrokuju denaturaciju proteina dentina lokalnom
promenom pH.

Kliniĉki, cervikalna resorpcija je najĉešće bezbolna i asimptomatska te proces prolazi

nezapaţeno od strane pacijenta. U kasnijem stadijumu resorpcije koronarnog dentina i gleĊi
kliniĉki se karakteriše ruţiĉastom prebojenošću zubne krune. Većinom se otkriva sluĉajno pri
rutinskom RTG. (Slika 23.)

Slika 23. Cervikalna resorpcija korena

Spoljašnju resorpciju kao neugodnu komplikaciju izbeljivanja avitalnih zuba moţemo lako
spreĉiti postavljanjem podloge glas-jonomer cementa, cink-fosfatnog cementa ili
kompozitnog materijala na dno kaviteta u visini cementno-gleĊne granice kako ne bi došlo do
resorpcije vratova zuba.

Intrakoronarno beljenje zahteva zdravo parodontalno tkivo i dobro opturisan ulaz u kanal
korena zuba u visini cementno-gleĊnog spoja. Agresivne hemikalije i postupke bi trebalo
izbegavati jer su istraţivanja pokazala da 30% vodonik peroksid nije neophodan za postizanje
prihvatljivog ishoda leĉenja.

Potencijal nastanka resorpcije se moţe smanjiti i upotrebom natrijum perborata sa vodom,

umesto vodonik peroksida, za unutrašnje beljenje. Dokazano je da daju sliĉne rezultate, ali
natrijum perborat ima manje toksiĉno dejstvo na periodonocijum od 30% vodonik peroksida,
te je manja mogućnost nastanka resorpcije korena.

45
 2.5.3. Dejstvo materijala za izbeljivanje zuba na meka tkiva usne duplje

Iritacija gingive (Slika 24.) i mekih tkiva usne šupljine je ĉesta, ali najĉešće prolazna
posledica izbeljivanja zuba. Uglavnom je blagog do umerenog intenziteta i nestaje spontano
posle 2-3 dana bez da uzrokuje veću nelagodu pacijentu. Vodonik peroksid je kaustiĉno
sredstvo koje moţe uzrokovati nastanak hemijskih opekotina i oštećenja gingive.

Slika 24. Opekotina i ulceracija cervikalne gingive iznad zuba 11, 12, 41, 42

Dejstvo na sluznicu zavisi od koncentracije vodonik peroksida. Niţe koncentracije uzrokuju

oštećenje epitela i inflamatornu reakciju u submukoznom vezivnom tkivu. To je ĉesta
nuspojava kod night-guard izbeljivanja zuba jer udlaga ne moţe u potpunosti spreĉiti kontakt
preparata za izbeljivanje sa gingivom. Visoke koncentracije vodonik peroksida korišćene kod
power-bleaching mogu delovati jako kaustiĉno na sluznicu i alveolarnu mukozu te su
opekotine koje nastaju, naţalost, uĉestale pri nepravilnom korištenju preparata.

Pacijent tokom izbeljivanja na gingivi moţe osetiti peĉenje. Kliniĉki, hemijska opekotina se
manifestuje kao beli trag na sluznici, nalik ishemiji, koji je bolan. Oralna sluzokoţa se brzo
regeneriše te nakon rehidracije ili primene antiseptika i masti, brzo se povlaĉi bez trajnih
posledica.

Ukoliko doĊe do opekotina, podruĉje treba obilno isprati vodom kako bi se neutralizovalo
kaustiĉno dejstvo. Preporuĉuje se da stomatolog pri ruci ima preparat vitamina E koji je
snaţan antioksidans sa trenutnim dejstvom i pruţa olakšanje. (53)

Uzroci nastanka iritacija su brojni, od komercijalno dostupnih over-the-counter proizvoda u

obliku folija za zube koje nisu individualizovane, do loše postavljene ili neuspostavljene

46
zaštitne barijere od akrilata kod tretmana u ordinaciji. Uzrok mogu biti i udlage koje zbog loše
obrade u laboratoriji ili oštećenja u transportu ne naleţu dobro u cervikalnom delu zuba pa
omogućavaju rubno propuštanje materijala za izbeljivanje. Ipak, treba napomenuti da niske
koncentracije vodonik peroksida koje se koriste za kućno beljenje mogu uzrokovati blagu
iritaciju, ali je ĉešće uzrok mehaniĉka iritacija gingive koja nastaje prilikom prilagoĊavanja
udlage.

Tretman izbeljivanja je potrebno sprovesti na što sigurniji naĉin i to tako da efikasno

zaštitimo zube, ali i meka tkiva (Slika 25.) Intrakoronarno beljenje bi uvek trebalo sprovesti
uz upotrebu gumenog štitnika. Kao dodatak se koriste i interproksimalni koĉići i zubni konac.
U svrhu zaštite sluznice koriste se i sredstva poput orobaze (Slika 26.) i vazelina kako bi se
spreĉilo dejstvo kaustika. Obavezno, pre vitalnog beljenja, treba proveriti kvalitet
endodontskog punjenja kliniĉki i radiološki. Jedna od preporuka je i upotreba zaštitnih
barijera kao osnovnog sredstva za zaustavljanje prodora sredstava za beljenje u pukotinu
izmeĊu gutaperke i zidova korenskog kanala, te spreĉavanje oštećenja parodontalnog
ligamenta. Isto tako poţeljno je izbeći kiselinsko jetkanje radi uklanjanja zaostalog sloja i
otvaranje dentinskih tubula jer to omogućava prodor oksidansu. (54) Kako bi se izbegle
komplikacije, moţe se koristiti i manja koliĉina gela s manjom koncentracijom vodonik
peroksida, izraditi individualna udlaga, te preporuĉiti njeno kraće nošenje. Podruĉje obraza,
usana i jezika neophodno je zaštiti pamuĉnim gazama. Pri postupku izbeljivanja ne bi trebalo
koristiti lokalnu anesteziju kako bi pacijent mogao da reaguje i da nas upozori u sluĉaju da
oseća neku nelagodu.

Slika 25. Zaštita gingive gelom Slika 26. Zaštita usana orobazom

47
Pri upotrebi sredstava za izbeljivanje moguća je i neugodna pojava promene ukusa. Pacijenta
treba upozoriti na moguću komplikaciju i objasniti mu da će one nestati za nekoliko sati.
TakoĊe, pacijent moţe imati osećaj gorućeg nepca ili upale grla te promene oralne flore, mada
retko i to uglavnom kod dugotrajne primene većih koncentracija preparata za izbeljivanje. (8)

2.5.4. Dejstvo materijala za izbeljivanje zuba na restaurativne materijale

Kod dentalnih amalgama je zabeleţeno pojaĉano otpuštanje ţive pri njegovoj izloţenosti
materijalima za izbeljivanje zuba kroz duţi vremenski period. Koliĉina otpuštene ţive varira
zavisno od vrste amalgama i sredstva za izbeljivanje. (55) Ovo se ĉesto moţe videti kod
primene night-guard tehnike izbeljivanja u vidu tankog mrviĉastog sloja na udlagama taĉno
iznad zuba koji imaju amalgamske ispune, a ispuni postaju svetliji.

Rotstein i sar. (58) su utvrdili da se u usporedbi sa kontrolnom grupom na kojoj je primenjen

fiziološki rastvor, do 30 puta više ţive se oslobodi iz amalgama koji je tretiran nekim od
sredstava za izbeljivanje zuba. Ĉini se da produţeni tretman izbeljivanja moţe proizvesti
mikrostrukturne promene na površini amalgama šro pacijente izlaţe većoj toksiĉnosti
nusprodukata, ali sve to još uvek nije dovoljno istraţeno. (56) Ţiva je toksiĉna i u visokim
koncentracijama moţe izazvati smrt, meĊutim nisu zapaţene veće posledice prilikom
izbeljivanja zuba. Zabeleţene su i promene boje amalgama, od crne do srebrne, zavisno od
tipa amalgama. Haywood i sar. (57) su zabeleţili i zelene diskoloracije na amalgamskim
ispunima pacijenata tretiranih sa 10% karbaid peroksidom.

Kod glas jonomera i drugih cemenata za vreme i nakon izbeljivanja, zabeleţena je povećana
rastvorljivost. Niţa pH vrednost gela za izbeljivanje dovodi do pojave erozija na površini glas
jonomer cementa. Taher i sar. (59) su dokazali da sredstva za beljenje dovode do razmekšanja
i smanjenja površinske mikrotvrdoće što moţe rezultirati postojanjem zraĉnih mehurića
unutar materijala za vreme samog postupka mešanja. Osim smanjenja tvrdoće, zabeleţeno je i
pojaĉano otpuštanje fluorida, te degradacija samog glas jonomer cementa kao i promena
koeficijenta termiĉke ekspanzije nakon postupka izbeljivanja niţim koncentracijama sredstva
za izbeljivanje kroz duţi vremenski period. (60)

Keramiĉke restauracije, kao i zlato, generalno ne pokazuju nikakve promene nastale za vreme
izbeljivanja zuba. (61)

48
Kod kompozitnih ispuna, neophodno je nakon sprovedenog postupka beljenja, površinska
mikrotvrdoća, izgled i struktura, te boja ostaju gotovo nedirnuti i nenarušeni. MeĊutim
osloboĊeni kiseonik reverzibilno slabi vezu adhezijskog sistema za dentin i gleĊ. Uzrok te
slabe veze je prisustvo rezidualnog kiseonika nastalog raspadom vodonik peroksida koji
inhibira polimerizaciju kompozita. Prema tome greška je izraditi kompozitni ispun
neposredno po sprovedenom postupku beljenja. Iz tog razloga se savetuje da se sa izradom
definitivnog ispuna saĉeka 2-3 nedelje. Ovaj efekat inhibicije se moţe poništiti topikalnom
primenom fluorida, adhezivnog sistema na bazi acetona ili alkohola ili uklanjanjem
površinskog sloja gleĊi, što omogućava neposrednu izradu definitivnog ispuna. U svrhu
neutralizacije oksidacijskog agensa mogu se koristiti i katalaza ili 10% Na-askorbat. Nedavno
in vitro istraţivanje dejstva karbamid peroksida na privremene krunice je pokazalo da su se
materijali koji sadrţe metakrilat prebojili u narandţasto. (62)

Neophodno je upozoriti pacijenta koji pre postupka beljenja imaju odgovarajuće boje ispuna
na to da će se boja zuba promeniti, te da će verovatno zahtevati izradu novih kompozitnih
ispuna svetlije boje kako bi se uspostavili ţeljeni estetski rezultati. (8)

2.5.5. Genotoksičnost i citotoksičnost materijala za izbeljivanje zuba

Genotoksiĉnost je sposobnost neke tvari da ošteti molekule DNK pri ĉemu nastaju mutacije.
Sam vodonik peroksid ne oštećuje DNK, meĊutim, kontaktom sa metalnim jonima u ćeliji
(ţeljezo i bakar) stupa u hemijsku rekciju te daje slobodne radikale kiseonika. Slobodni
radikali su ti koji mogu oštetiti ćelijske strukture i makromolekule, ukljuĉujući i DNK.
Slobodni radikali kiseonika sudeluju u patogenezi tumora, razvoju hroniĉnih degenerativnih
bolesti te procesima starenja, tako što hemijski menjaju baze u DNK. Promena dovodi do
pogrešnog sparivanja baza te prekida jednog ili oba DNK lanca. Kako bi se spreĉile štetne
posledice takvih oštećenja, ćelije poseduju razne mehanizme odbrane.

Slobodni radikali svakodnevno nastaju u organizmu u mnogim metaboliĉkim procesima, kao

što je oksidativna fosforilacija. Ţive ćelije i tkiva su zaštićeni od mogućih oštećenja
„fiziološkim koncentracijama“ slobodnih radikala. Jedan od mehanizama zaštite je vezivanje
radikala na ligandne molekule kao što su antioksidansi. U takve prirodne antioksidanse
spadaju vitamin K, A, C E, koenzim Q, tiolne molekule (cistein, cistamin, metionin, glutation)
i druge.

49
Drugi naĉin eliminacije slobodnih radikala iz organizma su enzimske reakcije u kojima se oni
pretvaraju u manje toksiĉne ili netoksiĉne molekule. Enzimi koji sudeluju u tim reakcijama su
superoksid-dismutaza koja pretvara supraoksidni anion u vodonik peroksid, te katalaza koja
pretvara vodonik peroksid u vodu i kiseonik. Patološke promene ovih enzima mogu rezultirati
oštećenjem lipida u ćelijskoj membrani, nukleotida u ćelijskoj DNK, sulfidrilnih grupa u
proteinima te poremećajem u sintezi RNK. (63)

Ovi prirodni mehanizmi su posebno efikasni pri fiziolškim koliĉinama slobodnih radikala u
organizmu. Svaka veća koncentracija endogenih ili egzogenih slobodnih radikala predstavlja
oksidacijski stres za organizam, javlja se oštećenje DNK, a time i mogućnost nastanka
mutacija u ćelijama.

Dosadašnja istraţivanja genotoksiĉnosti vodonik peroksida su raĊena u in vitro uslovima na

kulturama ćelija i in vivo animalnim metodama. Genotoksiĉnost vodonik peroksida dokazana
je u kulturama bakterijskih ćelija i u kulturama nekih eukariotskih ćelija. MeĊutim, dodatkom
katalaze spreĉen je genotoksiĉni efekat u ćelijskoj kulturi. Genotoksiĉno dejstvo vodonik
peroksida in vivo je dvojbeno. Brojne studije su ukazale da nema genotoksiĉno, kancerogeno
niti promotorsko dejstvo, dok je u nekoliko studija postojala povećana incidencija duodenalne
hiperplazije i njena maligna transformacija. (64)

Razlike u rezultatima in vivo i in vitro istraţivanja objašnjavaju se razliĉitim uslovima u

kojima su se nalazile eksperimentalne ćelije. Naime, ćelije in vitro dolaze u direktan kontakt
sa visokim koncentracijama vodonik peroksida, a uz to im nedostaju zaštitni mehanizmi
(katalaza i antioksidansi). DNK bakterijske ćelije je smeštena u citoplazmi i podloţnija je
oštećenju slobodnim radikalima nego eukariotska DNK koja je zaštićena jedrenom
membranom, a poseduje i uĉinkovite zaštitne mehanizme. Ćelije in vivo ne dolaze u direktan
kontakt sa visokim koncentracijama vodonik peroksida, a imaju i veće aktivnosti enzima koji
neutrališu slobodne radikale. Zvog svega navedenog, ćelije su u svom prirodnom in vivo
okruţenju mnogo sposobnije da se odupru genotoksiĉnom efektu slobodnih radikala nego one
u kulturi. (65)

Iako se ĉesto javljaju iritacije gingive, ne smatraju se faktorom rizika za razvoj karcinoma,
budući da je incidenca oralnog karcinoma lokalizovanog na gingivi u opštoj populaciji manja
od 1 : 100.000. Munro i sar. (65) tvrde kako se mesta izloţena vodonik peroksidu u usnoj

50
šupljini generalno ne smatraju riziĉnim mestima za razvoj oralnog karcinoma, ĉak ni kod
pušaĉa i osoba koje konzumiraju veće koliĉine alkohola.

Smatra se da je genotoksiĉnost vodonik peroksida pri izbeljivanju neznatna u poreĊenju sa

svakodnevnim izlaganjem genotoksiĉnim faktorima.

U vezi sa dostupnim podacima o genotoksiĉnosti i kancerogenosti vodonik peroksida

International agency for research on cancer (IARC) 1999. (66) donosi sledeće zakljuĉke:

1. Postoje ograniĉeni dokazi o genotoksiĉnosti i kancerogenosti dobijeni na

eksperimentalnim ţivotinjama
2. Postoje neadekvatni dokazi o genotoksiĉnosti na ljudima.

U skladu sa tim, IARC vodonik peroksid klasifikuje u skupinu 3 – „not classifiable as to its
carcinogenicity to humans“ odnosno nemoguće ga je klasifikovati prema kancerogenosti za
ljude.

2.5.6. Sistemska toksičnost materijala za izbeljivanje zuba

U pojedinim studijama se spominje povećana incidencija duodenalne hiperplazije i maligne

alteracije ćelija nakon dugotrajne ingestije vodonik peroksida. Akutni sistemski efekat
vodonik peroksida zavisi od koliĉine i koncentracije rastvora vodonik peroksida. S obzirom
da se power bleaching provodi u ambulanti uz pedantnu zaštitu, rizik od mogućeg gutanja
preparata za beljenje je mali. Kod kućnog beljenja koliĉina vodonik peroksida u gelu u
pravilno i individualno pripremnljenim udlagama iznosi svega 3,5 mg i zato nema razloga za
zabrinutost zbog mogućeg gutanja sredstava za izbeljivanje i štetnog efekta. Toksiĉnost
sredstva za izbeljivanje se više odnosi na ingestiju proizvoda kod male dece. Visoke
koncentracije karbamid peroksida kod pacova su pokazale izrazitu toksiĉnost koja se ispoljava
oteţanim i usporenim disanjem, porastom telesne temperature, te mogućim fatalnim ishodom.
Simptomi kod ljudi, nakon ingestije mogu biti nadutost, muĉnina, povraćanje, hemoragija u
ţelucu, zatajenje respiratornog sistema, konvulzije, neurološka oštećenja i smrt. (66,67,68)

51
 3. ZAKLJUČAK

„Holivudski osmeh“ je postao imperativ današnjeg modernog društva. Zahtevi trţišta su sve
veći, a s tim i sve veći broj komercijalno dostupnih preparata te nestruĉnih i nedovoljno
edukovanih lica koji pruţaju usluge tretmana izbeljivanja zuba. Samim tim raste i broj
sluĉajeva sa komplikacijama nakon tretmana. Iako je sam tretman izbeljivanja procenjen kao
relativno bezbedan, posledice koje mogu nastati neadekvatnom primenom preparata nisu
nimalo bezazlene. Zbog toga je veoma vaţno pre pristupanja samoj proceduri edukovati se i
posavetovati sa stomatologom kako bi se odredile indikacije i odgovarajući preparati koji će
pacijentu omogućiti postizanje ţeljenih estetskih rezultata, bez rizika od nastanka
komplikacija.

Pre samog postupka izbjeljivanja, neophodno je dobro razumeti pacijentove potrebe i ţelje
vezane uz njegove zube. Realnost pacijentovih oĉekivanja, kao i spremnost pacijenta na
pridrţavanje reţima ishrane, te iskljuĉivanje loših navika mogu nam posluţiti kao vodiĉ
prilikom procene za potrebom ovog zahvata. Pacijenti s velikim i neadekvatnim ispunima,
cervikalnim erozijama, infrakcijama gleĊi i sliĉnim stanjima, zahtevaju posebnu paţnju
prilikom tretmana. Preporuka je da se sa izbeljivanjem poĉne pre opseţnih restaurativnih
zahvata. Dobra komunikacija dovodi do lakšeg prihvatanja postupka i boljeg razumevanja
prednosti i rizika svakog postupka koji ĉe biti sproveden. Metode izbeljivanja zuba mogle bi
nepovoljno delovati na tvrda i meka tkiva u usnoj šupljini kao i na trajnost restaurativnih
materijala, s ĉime treba upoznati pacijenta pre pristanka na tretman. MeĊutim ako se izvode
pravilno većina nuspojava bi trebala biti samo privremena.

Kliniĉka pojava preosetljivosti je jedna od najĉešćih popratnih pojava delovanja vodikovog

peroksida na pulpu, a glavnim faktorima rizika se smatraju neadekvatna i preterana upotreba
proizvoda za izbeljivanje, naroĉito u kombinaciji sa zagrevanjem. Zbog toga bi se tretman
izbeljivanja trebao izbegavati kod pacijenata s oštećenim ili bolesnim mekim i tvrdim tkivima
usne šupljine. Uprkos štetnosti vodonik peroksida na pulpu, trajna oštećenja su iznimno retka
jer je koliĉina potrebna kako bi se ona izazvala mnogo veća nego što se koristi u
svakodnevnoj praksi. Kao prevencija ili nakon postupka izbeljivanja se mogu koristiti zubne
paste za osetljive zube kroz dve nedelje ili udlage sa gelom natrijum fluorida. Ako je
preosetljivost lokalizovana, prisustvo eventualnih lezija se moţe sanirati i privremeno
zatvoriti kompozitnim materijalom svetlije nijanse.
52
Promene na tvrdim tkivima su beznaĉajne i ukazuju samo na male promene u površinskoj
strukturi gleĊi koje ukljuĉuju povećanu poroznost, izgled poput najetkanosti kao i gubitak
prizmatske strukture, gubitak kalcijuma te smanjenu mikrotvrdoću. Kratkoroĉni efekti na
tvrda zubna tkiva i pulpu su reverzibilni, no i dalje preostaju pitanja kakve su posledice i
dejstva ĉestih i dugotrajnih primena sredstava za izbeljivanje zuba.

Dejstvo vodonik peroksida na obrambeni sistem oralne sluznice još nije u potpunosti
istraţen.

Postoji više tehnika izbeljivanja zuba - unutrašnje i spoljašnje. Temeljnim pregledom i

utvrĊivanjam indikacija i kontraindikacija se bira uvek individualno najbolja, najpogodnija
metoda izbeljivanja s najdugotrajnijim efektima. Danas se koriste tehnike sa što niţom
koncentracijom aktivnog sredstva za izbeljivanje, koje su se pokazale kao odliĉne neinvazivne
metode sa dugotrajnijim efektom. To se posebno odnosi na izbeljivanje udlagom kod kuće.

Poseban oprez zahtevaju tehnike avitalnog izbeljivanja i primena 35% vodonik peroksida. On
difunduje kroz dentinske tubule do cervikalnog dela parodontalnog ligamenta te izaziva
nekrozu i inflamatornu resorpciju. Cervikalnu resorpciju moţemo spreĉiti postavljanjem
razliĉitih vrsta podloga od glas-jonomer cementa ili kompozita.

Pravilna upotreba materijala za izbeljivanje zuba ne bi trebala rezultirati štetnim posledicama

niti na zube, niti na okolna meka tkiva.

Iako pojedina istraţivanja navode mogućnost toksiĉnosti i kancerogenosti delovanja

vodonikovog peroksida, te pojave nisu nauĉno potvrĊene.
Nisu svi pacijenti kandidati za izbeljivanje zuba te je stoga neophodno sprovesti detaljan
pregled i utvrditi postojanje indikacija i kontraindikacija pre pristupa samom tretmanu.
Kliniĉar osim uvida u opšte stanje pacijenta, mora biti svestan i psihološkog i emocionalnog
stanja pacijenta i duţan mu je ukazati na to da u odreĊenim situacijama sam postupak
izbeljivanja nije u njegovom najboljem interesu.

53
 3. LITERATURA

1. Rotstein I: Tooth discoloration and bleaching. In Ingle JIB, Bakland LK, editors,
Endodontics, ed 5, Hamilton, Ontario, Canada, 2002, BC Decker, pp
845-860
2. Feinmann RA, Goldstein RE, Garber DA. Bleaching teeth. Chicago. Quintessence:
1987
3. Hattab FN, Qudeimat MA, Al-Rimawi HS. Dental discoloration: an overview. J Esthet
Dent. 1999;11:291-310
4. Carranza FA, Newnian MG. Dental calculus. In: Carranza FA Jr., ed. Clinical
periodontology. 8th Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996
5. Dayan D, Heifferman A, Gorski M, Begleiter A. Tooth discoloration: extrinsic and
intrinsic factors. Quintessence Int. 1983;14:195-9.
6. Nathoo SA. The chemistry and mechanisms of extrinsic and intrinsic discoloration. J
Am Dent Assoc. 1997;128:6-10
7. Hayes PA, Full C, Pinkham J. The etiology and treatment of intrinsic discolorations. J
Can Dent Assoc. 1986;52:217-20
8. Greenwall L. Bleaching techniques in restorative dentistry: An illustrated guide.
London: Martin Dunitz Ltd; 2001
9. Tooth Whitening/Bleaching:Treatment Considerations for Dentists and Their Patients.
ADA Council on Scientific Affairs. September 2009 (revised November 2010)
10. Y. Li* 1 and L. Greenwall. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based
materials. British dental journal volume 215 no. 1 jul 13 2013
11. Fasanaro TS: Bleaching teeth: history, chemicals, and methods used for common tooth
discolorations, J Esthet Dent 4:71, 1992.
12. Lee GP, Lee MY,Lum SOY, Poh RSC,Lim KC. Extraradicular diffusion of hydrogen
peroxide and pH changes associated with intracoronal bleaching of discoloured teeth
using different bleaching agents. Int Endod J. 2004;37:500-6.
13. Knezović Zlatarić D. Osnove estetike u dentalnoj medicini. Zagreb: Hrvatska komora
dentalne medicine; 2013
14. Eimar H, Siciliano R, Abdallah MN, et al: Hydrogen peroxide whitens teeth by
oxidizing the organic structure, J Dent 40(suppl2):e25,2012
15. Walton RE, Torabinejad M. Endodontics: principles and practice. Philadelphia:
Saunders; 2002

54
16. Kwon S, Ko S, Greenwall L. Tooth whitening in esthetic dentistry : Principles and
techniques.London: Quintessence Publishing Co; 2009.
17. Attin TP, Paque F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status of tooth
whitening with the walking bleach technique. Int Endod J. 2003:36;313-29.
18. Frysh H, Baker FL, Wagner MJ. Patients perception of effectiveness of 3 vital tooth
bleaching systems. J Dent Res. 1991;70:570
19. Eriksen HM, Jemtland B, Finckenhagen HJ, Gjermo P. Evaluation of extrinsic tooth
discoloration. Acta Odontol Scand. 1979;37:371-5.
20. Li Y. Safety controversies in tooth bleaching. Dent Clin N Am 2011; 55: 255–263
21. Greenwall L H. The Dangers Of Chlorine Dioxide Bleaching. Aesthetic Dentistry
Today 2008; 2: 2022.
22. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent. 2006;34:412-9
23. Rezo V, Pavić A, Pavelić B. Uvod u izbjeljivanje zubi: I dio: Teoretske osnove.
Sonda. 2014;15(21):32-6
24. Cohen S, Burns C: Cohen’s pathways of the pulp, ed 8, Part III, Chapter 21, Fig. 21-1.
St. Louis, 2002, Mosby
25. Fearon J. Tooth whitening: concepts and controversies. International dentistry
SA.2007; 11(2): 24-38.
26. Auschill TM, Hellweg E, Schmidale S, Sculean A, Arweiler NB. Efficacy,side-effects
and patients' acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home).
Oper Dent. 30:156-6
27. Heymann HO. Bleaching of Vital Teeth. Quintessence Int.1997;28:420-7
28. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and research. J Am Dent
Assoc.1997;128:19-25.
29. Greenwall LH. Treatment consideration for bleaching and bonding white lesions in the
anterior dentition. Alpha Omegan. 2009;102:121-7
30. Budimir Z, Cerova M, Štambuk M, Klarić E. Prosudba uĉinka izbjeljivanja na
promjenu boje zuba i nastanak postoperativne preosjetljivosti. Sonda, 2016;3:252-8
31. Nathanson D. Vital tooth bleaching: sensitivity and pulpal considerations. J Am Dent
Assoc. 1997; 128:41-
32. Leonard RH, Haywood VB, Phillips C. Risk factors for developing tooth sensitivity
and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int.
1997;28:527-34.

55
33. Haywood VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and
applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int.
1992;23:471–88.
34. Halliwell B, Clement MV, Ramalingam J, Long LH: Hydrogen peroxide. Ubiquitous
in cell culture and in vivo? IUBMB Life 50:251, 2000
35. Tam L .Clinical trial of three 10% carbamide peroxide bleaching products. JCan Dent
Assoc 1999;65:201-5.
36. Moghadam FV, Majidinia S, Chasteen J, Ghavamnasiri M. The degree of color
change, rebound effect and sensitivity of bleached teeth associated with at-home and
power bleaching techniques: A randomized clinical trial. Eur J Dent. 2013;7:405-11
37. Goldberg M, Grootveld M, Lynch E. Undesirable and adverse effects of tooth-
whitening products: a review. Clin Oral Investig. 2010;14(1):1-10.
38. Loguercio AD, Tay LY, Herrera DR, Bauer J, Reis A. Effectiveness of nano-calcium
phosphate paste on sensitivity during and after bleaching: a randomized clinical trial.
Braz oral res. 2015;29(1):1-7
39. Fuss Z, Tsesisl, Lin S. Root resorption-diagnosis, classification and treatment choises
based on stimulation factors. Dent Traumatol. 2003; 19: 175-82
40. Klarić E, Janković B. Najĉešće pogreške prilikom izbjeljivanja zubi. Sonda. 2013;51-
3
41. Cardenaro M, Navarra CO, Mazzoni A, Nucci C, Matis BA, Di lenarda R, te al. An in
vivo study of the effect of a 38 percent hydrogen peroxide in-office whitening agent
on enamel. J Am Dent Assoc. 2010;141(4):449-54.
42. Sulieman M, Addy M, Macdonald E, Rees JS. A safety study in vitro for the effect of
an in-office bleaching system on the integritiy of enamel and dentine. J Dent.
2004;32(7):581-90.
43. Klarić E, Marcius M, Ristić M, Sever I, Prskalo K, Tarle Z. Surface changes of enamel
and dentin after two different bleaching procedures. Acta Clin Croat. 2013;52:419-28
44. Soares MUC, Araújo NC, Borges BC, Sales WS, Sobral AP. Impact of remineralizing
agents on enamel microhardness recovery after in-office tooth bleaching therapies.
Acta Odontol Scand. 2013;71(2):343-
45. Matvijenko V., Ţivković M.,Videnović G., Kostić-Šubarić Lj., Ţivković D., Perić D.,
Jovanović. Ispitivanje uticaja 16% karbamid-peroksida na strukturu i osobine gleĊi i
efekat povratnog prebojavanja zuba nakon njihovog izbeljivanja.
doi:10.5937/pramed1504025

56
46. Berger SB, Pazenhagen R, Martinelli N, Moura SK, Carvalho RV, Guiraldo RD.
Effect of bleaching agents on the flexural strength of bovine dentin. J Contemp Dent
Pract. 2014;15(5):552
47. Tam LE, Abdool R, El-Badrawy W. Flexural strength and modulus properties of
carbamide peroxide-treated bovine dentin. J Esthet Restor Dent. 2005;17(6):359-6
48. Kose C, Reis A, Baratieri LN, Loguercio AD. Clinical effects of at-home bleaching
along with desensitizing agent application. Am J Dent. 2011;24(6):379-8
49. Cvek M, Lindvall AM: External root resorption following bleaching of pulpless teeth
with oxygen peroxide, Endod Dent Traumatol 1:56, 1985
50. Njemirovskij V, Šinković A. Resorpcija korijenova mlijeĉnih zuba. Sonda.
2008;9(16);44
51. Rotstein I,Torek Y,Lewinstein.Effect of bleaching time and temperature on the
radicular penetration of hydrogen peroxide. Endod Dent Traumato l1991;7:196-8
52. Tredwin CJ, Naik S, Lewis NJ, Scully C: Hydrogen Peroxide tooth-whitening
(bleaching) products: review of adverse effects and safety issues, Br Dent J 200:371,
2006
53. Rotstein I, Wesselink PR, Bab I: Catalase protection against hydrogen peroxide-
induced injury in rat oral mucosa, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75:744, 199
54. Sulieman M. An overview of tooth discoloration: extrinsic, intrinsic and internalized
stains. Dent Update. 2005;32:463
55. Hummert TW, Osborne JW, Norling BK, Cardenas HL.Mercury in solution following
exposure of various amalgams to carbamide peroxides. Am J Dent. 1993;6:305-9.
56. Rotstein I, Mor C, Arwaz JR. Changes in surface levels of mercury, silver, tin, and
copper of dental amalgam treated with carbamide peroxide and hydrogen peroxide in
vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:506-9
57. Haywood VB. Greening of the tooth-amalgam inter-face during extended 10 %
carbamide peroxide bleaching of tetracycline-stained teeth: a case report. J Esthet
Restor Dent. 2002;14(1):12-7
58. Rotstein I, Mor C, Arwaz JR. Changes in surface levels of mercury, silver, tin, and
copper of dental amalgam treated with carbamide peroxide and hydrogen peroxide in
vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:506
59. Taher NM. The effect of bleaching agents on the surface hardness of tooth colored
restorative materials. J Contemp Dent Pract. 2005;6:18-26

57
60. Lee J, Kim H, Kim K, Kwon Y. Effect of bleaching agents on the fluoride release and
microhardness of dental materials. J Biomed Mater Res. 2002;63(5):535-41
61. Yu H, Li Q, Hussain M, Wang Y. Effects of bleaching gels on the surface
microhardness of tooth-colored restorative materials in situ. J Dent. 2008;36(4):261-7
62. Garcia EJ, Mena-Serrano A, de Andrade AM, Reis A, Grande RH, Loguercio AD.
Immediate bonding to bleached enamel treated with 10 % sodium ascorbate gel: a case
report with one-year follow-up. Eur J Esthet Dent. 2012;(2):154-62
63. Waris G, Haseeb A: Reactive oxygen species: Role in the development of cancer and
various chronic conditions. J Carcinogen. 2006;5(1):1-8
64. Ito A, Naito M, Naito Y, Watanabe H. Induction and characterization of gastro-
duodenal lesions in mice given continuous oral administration of hydrogen peroxide.
GANN. 1982;73:315-22.
65. Munro IC, Williams GM, Heymann HO, Kroes R. Tooth whitening products and the
risk of oral cancer. Food Chem Tox. 2006;44:301-15.
66. International Agency on Research on Cancer (IARC). Monographs on the evaluation
of carcinogenic risks to humans. Re-evaluation of some organic chemicals, hydrazine
and hydrogen peroxide. 1999;71
67. Leonard RH, Haywood VB, Phillips C. Risk factors for developing tooth sensitivity
and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int.
1997;28(8):527-34.
68. Li Y. Biological properties of peroxide- containing tooth whiteners. Food Chem
Toxicol. 1996;34:887-904

58