FORM 1-SCC REPUBLIC OF THE PHILIPPINES METROPOLITAN “TRIAL Looky Gry oF wy wTIN LY ga, Plaintiff, For: (atecn 0p) OF Sum of money ENT INC. Defendant. Kew nee nee x STATEMENT OF CLAIM (HABLA NG PAGSINGIL) 1. The personal circumstances of the parties are as follows: (Ang bawat panig ay ang mga sumusunod) RAL Sewuprty macacy = _N/n Wa vA NAME OF PLAINTIFF/S SEX AGE CIVIL STATUS (Pangalan ng Naghahabla) — (Kasarian) (Edad) (Katayuang Sibil) (Put a check on any of the following) (Pumili sa mga sumusunod at lagyan ng tsek) LJ INDIVIDUAL []_ CORPORATION PARTNERSHIP (Tao/Indibidwal) (Korporasyon) (Bakasan) L\coopEraTIVE © SOLE PROPRIETORSHIP (Kooperatiba) (Solong Pagmamay-ari)NATURE OF BUSINESS: (Uri ng Negosyo) _] BANKING (1) LENDING (Bangko) (Pagpapautang) OTHERS/PLEASE INDICATE _S€weaty _sepuiceS _PROVIVER (Iba pang uri ng negosyo) PLAINTIFF’S HOME ADDRESS: (Pahatirang Sulat sa Bahay ng Naghahabla, (City) 4 Bue (2 Vv Je An) 182 (Lungsod) Zip Code (Province, if applicable) ANTI POW, R4 2AC. (Lalawigan, kung meron) Zip Code Telephone No. _ 634-430 Cellphone No._ tarts Qp stef (Telepono Blg.) (Selpon Blg.) PLACE OF WORK: SANG aS PpwE (Lugar ng Pinagtatrabahuan) Telephone No. Cellphone No. (Telepono Ble.) (Selpon Blg.) NAME OF PLAINTIFF'S REPRESEN Rosenoo Ss. if applicable (must be a non- (Pangalan ng Kinatawan:) (kung meron) [dapat hindi abogado] lawyer) HOME ADDRESS: (City) é (Pahatirang Sulat sa Bahay) (Lungsod) Zip Code (Province, ifapplicable)___ Sw AS _ PON (Lalawigan, kung meron) Zip CodeTelephone No. Cellphone No. (Telepono Ble.) (Selpon Big.) (Selpon Big.) PLACE OF WORK: SPmé Spee (Lugar ng Pinagtatrabahuan) Telephone No. Cellphone No. (Telepono Big.) (Selpon Big.) SOOTHSPEM G DEVEUWMENT INC Af lt fa NAME OF DEFENDANT/S. SEX AGE CIVIL STATUS (Pangalan ng Hinahabla) (Kasarian) (Edad) (Katayuang Sibil) Ciinpivipuat {corporation | PARTNERSHIP (Tao/Indibidwal) (Korporasyon) (Bakasan) |_] COOPERATIVE [SOLE PROPRIETORSHIP (Kooperatiba) (Solong Pagmamay-ari) DEFENDANT’S HOME ADDRESS: (Pahatirang Sulat sa Bahay ng Hinahabla) (City) 0. $4 wenopac Reap, puraTaN MUNIN 197 (Lungsod) Zip Code (Province, if applicable) /& (Lalawigan, kung meron) Zip Code Telephone No. 886 - <2} Cellphone No._W. (Telepono Big.) » (Selpon Big.) PLACE OF WORK: __ Gane kS_ NPE. (Lugar ng Pinagtatrabahuan) Telephone No. Cellphone No. (Telepono Ble.) (Selpon Big.)NAME OF DEFENDANT’S REPRESENTATIVE: bA 2. if applicable (must be a non-lawyer) (Pangalan ng Kinatawan:) (kung meron) [dapat hindi abogado] HOME ADDRESS: (City) ) $4. NATNORAL AAD PUTA, UUTINLPA (Pahatirang Sulat sa Bahay) (Lungsod) Zip Code (Province, if applicable) (Lalawigan, kung meron) Zip Code Telephone No. Cellphone No. (Telepono Blg.) (Selpon Blg.) PLACE OF WORK: SAME Ag___ABOVE (Lugar ng Pinagtatrabahuan) Telephone No. Cellphone No. (Telepono Ble.) (Selpon Blg.) If more than one (1) defendant, list next defendant here: (Kung higit sa isa (1) ang Hinahabla, ilagay ang susunod na hinahabla Nik NAME OF DEFENDANT/S SEX AGE CIVIL STATUS (Pangalan ng Hinahabla) — (Kasarian) (Edad) —_ (Katayuang Sibil) CJINDIVIDUAL [[] CORPORATION _["] PARTNERSHIP (Tao/Indibidwal) (Korporasyon) (Bakasan) - {COOPERATIVE (1) SOLE PROPRIETORSHIP (Kooperatiba) (Solong Pagmamay-ari) DEFENDANT’S HOME ADDRESS: (Pahatirang Sulat sa Bahay ng Hinahabla) (City) eee ete Ee A es (Lungsod) =(Province, if applicable) (Lalawigan, kung meron) Zip Code Telephone No. Cellphone No. (Telepono Ble.) (Selpon Big.) PLACE OF WORK: (Lugar ng Pinagtatrabahuan) Telephone No. Cellphone No. (Telepono Blg.) (Selpon Blg.) NAME OF DEFENDANT’S REPRESENTATIVE: if applicable (must be a non-lawyer) (Pangalan ng Kinatawan:) (kung meron) [dapat hindi abogado] HOME ADDRESS: (City) (Pahatirang Sulat sa Bahay) (Lungsod) Zip Code (Province, if applicable) (Lalawigan, kung meron) Zip Code Telephone No. Cellphone No. (Telepono Big.) (Selpon Bg.) PLACE OF WORK: (Lugar ng Pinagtatrabahuan) Telephone No. Cellphone No. (Telepono Ble.) (Selpon Big.) *Note: If you need more space, you can write at the back of this Form. (Tala: Kung kailangan mo ng karagdagang patlang, maaari mong isulat sa likod ng Form na ito.)2. Plaintiff claims the defendant owes him/her/it BR : : (Ang Hinahabla ay umutang sa Naghahabla ng halagang) (a) Why does the defendant owe plaintiff money? (Bakit ang Hinahabla ay nagkautang ng salapi sa Naghahabla?) UBPAID _ SEWRaty SERVICES RENWKED - Of you need more space, please use the back page). (Kung kailangan mo ng karagdagang patlang, maaaring gamitin ang likod ng pahinang ito.) (b) When did this happen? (Kailan ito nangyari?) Date: (Petsa) If no specific date, give the time period: (Kung walang tiyak na petsa, ibigay ang tantiyang panahon) Date started: __\JOUEMBER LOI, (Petsa nagsimula) Through: __JApofitey 99.9 (Hanggang) (c) How did you compute the money owed to you? (Do not include court costs or fees) Bi- MONTHLY _ SeTEWENT Aco (Paano mo kinuwenta ang salaping inutang sa iyo? ang bayad sa pagpapatala sa hukuman.] [Hindi kasama (a) Did you ask the defendant to pay you before you filed this case? (Siningil mo ba ang Hinahabla bago ka nagsampa ng kasong ito?) M Yes J No (00) (Hindi) If no, explain: (Kung hindi, ipaliwanag)(b) How did you ask the defendant? Paano mo siningil ang Hinahabla?) In person [] By phone (Sa kanya mismo) (Sa telepono) (A In writing _ LJ Others (please specify) (Sa sulat) (Iba pa) [pakisulat kung paano] (c). When did you do this? (Kailan mo ginawa ito?) What is your proof that defendant owes you money? (Ano ang iyong katibayan 0 pruweba na ang Hinahabla ay may utang na salapi sa iyo?) Did you attach your proof to this form? (lyo bang inilakip ang katibayan 0 pruweba sa Form na ito?) ( Yes [J No (Oo (Hindi) Was this claim referred to the barangay? (Dumaan ba sa barangay ang paniningil na ito?) Yes No [Not Covered (Oo) (Hindi) (Hindi sakop) State reason: \isulat ang dahilan) If yes, do you have a Certificate to File Action or a Compromise Agreement executed before the barangay? (Kung 00, meron ka bang Patunay sa Pagsampa ng Kaso 0 Kasunduan na isinagawa sa barangay?) 6-A. How many small claims cases have you filed within this calendar year prior to this present case, in this court station and in the entire country: (Pang ilang kaso na itong isinampa mo sa loob ng kasalakuyang Maan lsaIRETIO NAG alee Daou ibadea?))By the filing of this action, plaintiff hereby waives any amount in excess of P200.000.00, excluding interest and costs. (Sa pagsampa ng kasong ito, ang Naghahabla ay isinusuko ang anumang halaga na higit sa 220,000.00, hindi kasama ang tubo at gastos sa pagsampa ng kasong ito.) PRAYER (PAGSAMO) WHEREFORE. plaintiff respectfully prays for judgment ordering defen-dant to pay the amount of P 7G oF8-40 with interest at the rate of % per annum/per month from |. _until fully paid. (DAHIL DITO, ang Naghahabla ay magalang na sumasamo na igawad ang kapasiyahang utusan ang Hinahabla na magbayad sa Naghahabla ng halagang P- , pati ang tubo na % bawat taon/ buwan simula hanggang ganap o lubos na mabayaran ito.) a Se, AO, Ge gy FOR OFFICIAL USE ONLY (Para | (FF P sa Opisyal na gamit lamang) - To be accomplished by the Branch Clerk of Court- (Naghahabla) (Sasagutan ng Kawani ng Hukuman) 1. Cause of action (1 Cheek Promissory Note C1 Contract Cloral [1 Written oO Barangay Agreement ' Tothers (Please specify): 2.__ Barangay conciliation required. If yes, Certificate to File Action Compromise Agreement attached. Barangay conciliation not required Please state the reason):